Към коя група лекарства принадлежи метформин? Периоперативна медикаментозна терапия и анестезия
Метформин хидрохлорид (метформин)
Състав и форма на освобождаване на лекарството
Филмирани таблетки бяла, продълговата, двойно изпъкнала, с риск от едната страна; на напречно сечение - хомогенна бяла или почти бяла маса.
Профилът на нежеланите реакции при деца на възраст 10 и повече години е същият като при възрастни.
лекарствено взаимодействие
При едновременна употреба със сулфонилурейни производни, акарбоза, инсулин, салицилати, МАО инхибитори, окситетрациклин, АСЕ инхибитори, с клофибрат, циклофосфамид, е възможно да се увеличи хипогликемичният ефект на метформин.
При едновременна употреба с GCS, перорални хормонални контрацептиви, даназол, епинефрин, глюкагон, хормони на щитовидната жлеза, фенотиазинови производни, тиазидни диуретици, производни, е възможно да се намали хипогликемичният ефект на метформин.
При пациенти, получаващи метформин, използването на йод-съдържащи контрастни вещества за провеждане на диагностични изследвания (включително интравенозна урография, интравенозна холангиография, ангиография, КТ) повишава риска от развитие на остра бъбречна дисфункция и лактатна ацидоза. Тези комбинации са противопоказани.
Бета 2-агонистите под формата на инжекции повишават концентрацията на глюкоза в кръвта поради стимулиране на β2-адренергичните рецептори. В този случай е необходимо да се контролира концентрацията на глюкоза в кръвта. Ако е необходимо, се препоръчва предписване на инсулин.
Едновременното приложение на циметидин може да увеличи риска от развитие на лактатна ацидоза.
Едновременната употреба на диуретици с "примка" може да доведе до развитие на лактатна ацидоза поради възможна функционална бъбречна недостатъчност.
Едновременната употреба с етанол повишава риска от развитие на лактатна ацидоза.
Нифедипин повишава абсорбцията и Cmax на метформин.
Катионните лекарства (амилорид, дигоксин, морфин, прокаинамид, хинидин, хинин, ранитидин, триамтерен, триметоприм и ванкомицин), секретирани в бъбречните тубули, се конкурират с метформин за тубулните транспортни системи и могат да повишат неговата Cmax.
специални инструкции
Да не се прилага преди хирургични операции и в рамките на 2 дни след извършването им.
Метформин трябва да се използва с повишено внимание при пациенти в напреднала възраст и лица, извършващи тежка физическа работа, която е свързана с повишен риск от развитие на лактатна ацидоза. При пациенти в напреднала възраст често се наблюдава асимптоматична бъбречна дисфункция. Особено внимание е необходимо, ако нарушената бъбречна функция се провокира от приема на диуретици, както и на НСПВС.
Ако по време на лечението пациентът има мускулни крампи, лошо храносмилане (коремна болка) и тежка астения, тогава трябва да се има предвид, че тези симптоми могат да показват началото на лактатна ацидоза.
По време на периода на лечение е необходимо да се следи бъбречната функция; определянето на съдържанието на лактат в плазмата трябва да се извършва най-малко 2 пъти годишно, както и при поява на миалгия.
Когато метформин се използва като монотерапия в съответствие с режима на дозиране, хипогликемия, като правило, не настъпва. Въпреки това, когато се комбинира с инсулин или производни на сулфонилурея, съществува риск от хипогликемия. В такива случаи е необходимо особено внимателно проследяване на концентрацията на глюкоза в кръвта.
По време на лечението пациентите трябва да избягват алкохола поради риск от развитие на лактатна ацидоза.
Предклиничните проучвания показват, че метформинът няма канцерогенен потенциал.
Бременност и кърмене
Не са провеждани адекватни и добре контролирани проучвания за безопасност на употребата на метформин по време на бременност. Приложението по време на бременност е възможно в спешни случаи, когато очакваната полза от терапията за майката надвишава възможния риск за плода. Метформин преминава през плацентарната бариера.
Метформин се екскретира в малки количества в кърмата, докато концентрацията на метформин в кърмата може да бъде 1/3 от концентрацията в плазмата на майката. Не са наблюдавани странични ефекти при новородени по време на кърмене при прием на метформин. Въпреки това, поради ограничените данни, употребата по време на кърмене не се препоръчва. Решението за спиране на кърменето трябва да се вземе, като се вземат предвид ползите от кърменето и потенциалния риск от нежелани реакции при бебето.
Предклиничните проучвания показват, че метформин няма тератогенен ефект при дози, които са 2-3 пъти по-високи от терапевтичните дози, използвани при хора. Метформинът няма мутагенен потенциал и не повлиява фертилитета.
При нарушена бъбречна функция
Противопоказан при тежко бъбречно увреждане.
При нарушена чернодробна функция
Противопоказан при тежка чернодробна дисфункция.
Използвайте при възрастни хора
Този материал обсъжда Механизъм на действие на метформин- популярно перорално антидиабетно лекарство, което се предписва за лечение на диабет тип 2, както и за хора с наднормено тегло и затлъстяване. предотвратява развитието на сърдечно-съдови заболявания и усложнения на диабета, помага на организма да повиши чувствителността към инсулин.
Въпреки популярността ефектът на метформин върху човешкото тяло не е напълно изяснен. наричан още „бестселърът, който не е прочетен до края“. И до днес се провеждат активно различни изследвания и учените откриват нови аспекти на това лекарство, разкривайки допълнителните му полезни свойства и странични ефекти.
Известно е, че Световната здравна организация е признала за едно от най-ефективните и безопасни лекарства, използвани в здравната система.
От друга страна, въпреки че метформинът е открит още през 1922 г., едва през 1995 г. той започва да се използва в Съединените щати. А в Германия метформинът все още не е лекарство с рецепта и Немските лекари не го предписват.
Механизмът на действие на метформин
Метформинактивира секрецията на чернодробния ензим AMP-активирана протеин киназа (AMPK), която е отговорна за метаболизма на глюкозата и мазнините. Изисква се активация на AMPK за инхибиторен ефект на метформин върху глюконеогенезата в черния дроб.
В допълнение към потискането на процеса на глюконеогенеза в черния дроб метформин повишава чувствителността на тъканите към инсулин, увеличава периферното усвояване на глюкоза, повишава окисляването на мастните киселини, като същевременно намалява абсорбцията на глюкоза от стомашно-чревния тракт.
По-просто казано, след поглъщане на храна с високо съдържание на въглехидрати, панкреатичният инсулин започва да се секретира, за да поддържа нивата на кръвната захар в нормални граници. Въглехидратите, намиращи се в храните, се усвояват в червата и се превръщат в глюкоза, която навлиза в кръвния поток. С помощта на инсулин той се доставя до клетките и става достъпен за енергия.
Черният дроб и мускулите имат способността да съхраняват излишната глюкоза, както и лесно да я освобождават в кръвния поток, ако е необходимо (например по време на тренировка). В допълнение, черният дроб може да съхранява глюкоза от други хранителни вещества, като мазнини и аминокиселини (градивните елементи на протеините).
Най-важният ефект на метформин е инхибирането (потискането) на производството на глюкоза от черния дроб, което е характерно за диабет тип 2.
Изразен е и друг ефект на лекарството инхибиране на абсорбцията на глюкоза в червата, което ви позволява да получите по-ниски нива на кръвната захар след хранене (постпрандиална кръвна захар), както и да увеличите чувствителността на клетките към инсулин (целевите клетки започват да реагират по-бързо на инсулин, който се освобождава, когато глюкозата се абсорбира).
Как действа метформин при бременни жени с гестационен диабет?
Предписването на метформин на бременни жени не е абсолютно противопоказание, некомпенсираният е много по-вреден за детето. Въпреки това, Инсулинът се предписва по-често за лечение на гестационен диабет.Това се обяснява с противоречивите резултати от проучвания за ефектите на метформин върху бременни пациентки.
Едно американско проучване установи, че метформинът е безопасен по време на бременност. Жените с гестационен диабет, които са приемали метформин, са имали по-малко наддаване на тегло по време на бременност, отколкото пациентите на инсулин. Децата, родени от жени, лекувани с метформин, имат по-малко натрупване на висцерална мазнина, което ги прави по-малко склонни към инсулинова резистентност по-късно в живота.
При опити с животни не се наблюдава неблагоприятен ефект на метформин върху развитието на плода.
Въпреки това в някои страни метформин не се препоръчва за бременни жени. Например в Германия предписването на това лекарство по време на бременност и гестационен диабет е официално забранено и пациентите, които искат да го поемат, поемат всички рискове и го плащат сами. Според немски лекари метформинът може да има вредно въздействие върху плода и да формира неговата предразположеност към инсулинова резистентност.
По време на кърмене метформин трябва да се изостави., защото преминава в кърмата. Лечението с метформин по време на кърмене трябва да се преустанови.
Как метформинът влияе на яйчниците?
Метформин най-често се използва за лечение на диабет тип 2, но се предписва и при синдром на поликистозни яйчници (PCOS) поради връзката между тези заболявания, т.к. Синдромът на поликистозните яйчници често се свързва с инсулинова резистентност.
Клиничните проучвания, завършени през 2006-2007 г., стигат до заключението, че ефикасността на метформин при СПКЯ не е по-добра от плацебо, а комбинацията от метформин с кломифен не е по-добра от кломифен самостоятелно.
В Обединеното кралство метформин не се препоръчва като терапия от първа линия за синдром на поликистозните яйчници. Като препоръка е показан кломифен и се подчертава необходимостта от промени в начина на живот, независимо от лекарствената терапия.
Метформин за женско безплодие
Редица клинични проучвания показват ефективността на метформин при безплодие, заедно с кломифен. Метформин трябва да се използва като лекарство от втора линия, ако лечението с кломифен се окаже неефективно.
Друго проучване препоръчва метформин без резерви като основен вариант за лечение, тъй като има положителен ефект не само върху ановулацията, но и върху хирзутизма и затлъстяването, което често се наблюдава при СПКЯ.
преддиабет и метформин
Метформин може да се дава на преддиабетици (тези, които са изложени на риск от развитие на диабет тип 2), което намалява шансовете им за развитие на заболяването, въпреки че интензивните упражнения и диетата с ограничени въглехидрати са много за предпочитане за тази цел.
В Съединените щати е проведено проучване, според което на една група субекти е даван метформин, а на другата е спортувала и е спазвала диета. В резултат на това в групата на здравословен начин на живот, честотата на захарен диабет е с 31% по-малка, отколкото при преддиабетиците, приемащи метформин.
Ето какво пишат за преддиабет и метформин в един научен преглед, публикуван на PubMed— англоезична база данни с медицински и биологични публикации ( PMC4498279):
„Хората с повишени нива на кръвната захар, които нямат диабет, са изложени на риск от развитие на клиничен диабет тип 2, така наречения „преддиабет“. преддиабетобикновено приложимо за гранично нивоплазмена глюкоза на гладно (нарушени нива на глюкоза на гладно) и/или до нивото на глюкоза в кръвната плазма, дарена 2 часа след оралния тест за глюкозен толеранс със 75 g. захар (нарушен глюкозен толеранс). В Съединените щати дори горното гранично ниво на гликирания хемоглобин (HbA1c) се счита за преддиабет.
Хората с преддиабет имат повишен риск от микроваскуларни наранявания и макросъдови усложнения.подобни на дългосрочните усложнения на диабета. Спирането или обръщането на прогресията на намалената инсулинова чувствителност и разрушаването на функцията на β-клетките е ключът към постигане на превенция на диабет тип 2.Разработени са много интервенции за отслабване: фармакологично лечение (метформин, тиазолидиндиони, акарбоза, базални инсулинови инжекции и лекарства за отслабване) и бариатрична хирургия. Тези мерки целят намаляване на риска от развитие на диабет тип 2 при хора с преддиабет, въпреки че не винаги се постигат положителни резултати.
Метформин засилва инсулиновото действие в черния дроб и скелетните мускулии неговата ефективност при забавяне или предотвратяване на появата на диабет е доказана в различни големи, добре проектирани, рандомизирани проучвания,
включително програми за превенция на диабет. Десетилетия на клинична употреба показват това Метформин обикновено се понася добре и безопасен."
Може ли метформин да се приема за отслабване? Резултати от изследванията
Според изследвания метформин може да помогне на някои хора да отслабнат. въпреки това, все още не е ясно как метформин води до загуба на тегло.
Една от теориите е, че метформинът намалява апетита, което води до загуба на тегло. Въпреки факта, че метформинът помага за отслабване, това лекарство не е пряко предназначено за тази цел.
Според рандомизирано дългосрочно проучване(см.: PubMed, PMCID: PMC3308305), загубата на тегло от употребата на метформин обикновено се случва постепенно в продължение на една до две години. Броят на свалените килограми също варира от човек на човек и е свързан с много други фактори – с конституцията на тялото, с броя на калориите, приемани дневно, с начина на живот. Според резултатите от проучването субектите са загубили средно от 1,8 до 3,1 кг след две или повече години прием на метформин. В сравнение с други методи за отслабване (диети с ниско съдържание на въглехидрати, висока физическа активност, гладуване), това е повече от скромен резултат.
Безмислената употреба на лекарството без спазване на други аспекти на здравословния начин на живот не води до загуба на тегло. Хората, които се хранят здравословно и спортуват, докато приемат метформин, са склонни да губят повече тегло. Това е така, защото метформинът увеличава скоростта, с която се изгарят калории по време на тренировка. Ако не тренирате, вероятно няма да имате тази полза.
Дава ли се метформин на деца?
Приемането на метформин от деца и юноши над десет години е приемливо - това е потвърдено от различни клинични проучвания. Те не разкриват никакви специфични странични ефекти, свързани с развитието на детето, но лечението трябва да се провежда под наблюдението на лекар.
заключения
- Метформин намалява производството на глюкоза в черния дроб (глюконеогенеза) и повишава чувствителността на телесните тъкани към инсулин.
- Въпреки високата продаваемост на лекарството в света, неговият механизъм на действие не е напълно разбран и много изследвания си противоречат.
- Приемането на метформин в повече от 10% от случаите причинява проблеми с червата. За решаването на този проблем е разработен дългодействащ метформин (оригинал - Glucophage Long), който забавя усвояването на активното вещество и прави ефекта му върху стомаха по-нежен.
- Метформин не трябва да се приема при тежки чернодробни заболявания (хроничен хепатит, цироза) и бъбреци (хронична бъбречна недостатъчност, остър нефрит).
- В комбинация с алкохол метформин може да причини смъртоносната болест лактатна ацидоза, затова е строго забранено да се приема на алкохолици и при пиене на големи дози алкохол.
- Дългосрочната употреба на метформин причинява липса на витамин В12, така че е препоръчително да се приемат допълнителни добавки от този витамин.
- Метформин не се препоръчва по време на бременност и гестационен диабет, както и по време на кърмене, т.к. преминава в млякото.
- Метформин не е „вълшебно хапче“ за отслабване. Най-добрият начин да отслабнете е като следвате здравословна диета (включително ограничаване на въглехидратите) заедно с физическа активност.
Източници:
- Петунина Н.А., Кузина И.А. Аналози на метформин с удължено действие // Лекуващият лекар. 2012. №3.
- Дали метформинът причинява лактатна ацидоза? / Cochrane систематичен преглед: основни положения // News of Medicine and Pharmacy. 2011. No 11-12.
- Дългосрочна безопасност, поносимост и загуба на тегло, свързани с метформин в проучването на резултатите от програмата за превенция на диабет // Грижа за диабета. април 2012 г.; 35(4): 731-737. PMCID: PMC3308305.
за цитиране:Александров A.A. Метформин и сърдечно-съдови усложнения при захарен диабет: "Отражения на входната врата" // RMJ. 2008. бр.11. С. 1544 г
Понастоящем метформинът се позиционира като едно от основните лекарства на избор при лечението на захарен диабет тип 2 (ЗД). Поне това е мнението на авторите на много статии въз основа на препоръките на IFD и ADA. Създава се впечатлението, че метформинът е един вид „входна врата” на диабет тип 2, през която се препоръчва да премине почти всеки пациент при лечението на това заболяване.
Дори не става дума, че хипогликемичната способност на монотерапията с метформин е сравнима с ефективността на други групи хипогликемични средства (фиг. 1). И може би дори не е, че комбинацията от метформин с повечето други хипогликемични лекарства значително разширява възможностите за постигане на целеви нива на компенсация на въглехидратния метаболизъм при пациенти със захарен диабет тип 2.
Изглежда, че мнението за метформин като лекарство на първи избор се основава преди всичко на данните от проучването UKPDS за уникалното свойство на метформин (Glucophage®) за хипогликемични лекарства, да намалява значително честотата на миокарден инфаркт и мозъчно-съдови инциденти при пациенти със захарен диабет тип 2 (Таблица 2). едно).
Идеите за уникалните кардио-со-су-ди-със свойства на метформин са особено впечатляващи на фона на данните за специалната безопасност на употребата на метформин. Това се проявява, от една страна, в почти пълната липса на опасна хипогликемия при употребата му, а от друга страна, във факта, че такова сериозно усложнение като лактатна ацидоза, което се развива при редица пациенти, когато приемат лекарства от бигуанидната група, е изключително рядка при използване на метформин. Всичко това неопровержимо показва необходимостта от възможно най-широко въвеждане на това лекарство в терапевтичната практика на пациенти със захарен диабет тип 2.
Въпреки това, медицинската практика всеки път изправя лекаря пред индивидуален, конкретен пациент. И следователно, когато планирате да използвате препоръки въз основа на опита от проведените проучвания, всеки път, когато се опитвате да си спомните отново при кои пациенти са получени такива атрактивни резултати. И, разбира се, да сравним пациента, който сега, днес се обърна към вас за помощ, с тези пациенти от цитираното проучване.
Всъщност вие сте изправени пред необходимостта да отговорите на няколко прости въпроса. Първо: дали употребата на метформин наистина води до желаните резултати при всички пациенти без изключение? Ще получат ли всички, които чакат пред тази „входна врата“, обещаната полза? Или все пак не си струва някои от тях да влизат в този „вход”? много ли са? Как да ги разпознаем? И можем ли да отговорим на тези въпроси сега?
В Европейските насоки за лечение на захарен диабет, преддиабет и сърдечносъдови усложнения, публикувани през януари 2007 г., разработени от специална съвместна група на Европейското кардиологично дружество и Европейското дружество за изследване на захарен диабет, метформинът е представен като лекарство на първи избор.с наднормено тегло при пациенти с диабет тип 2.
Известно е, че около 60-80% от пациентите с диабет тип 2 са с наднормено тегло. Това означава, че само при около 20% от пациентите с диабет използването на метформин като лекарство на първи избор не е много оправдано. Вярно е, че в никакъв случай не е противопоказано. Просто нормалното и дори по-малко тегло при пациенти с диабет тип 2 често показва, че те вече имат доста изразен инсулинов дефицит. При такива пациенти, разбира се, е по-целесъобразно терапията да се започне с назначаването на сулфонилурейни лекарства.
Има мнение, че допълнителни индикации за употребата на метформин при пациенти с диабет тип 2 могат да бъдат наличието на хиперинсулинемия или хиперлипидемия. Досега това са отделни, частни мнения, които не са отразени в официални препоръки.
Когато се предписва метформин на лица с наднормено тегло, тези, които имат сериозни противопоказания за прием на метформин, трябва да бъдат изключени от техния брой. Ето как се казва в последните вече споменати европейски препоръки: „Метформин е важен компонент както на моно-, така и на комбинирана терапия, при условие че няма противопоказания за употребата му.
Най-сериозното противопоказание за употребата на метформин е високият риск от развитие на лактатна ацидоза.
От гледна точка на клиниката, най-важните диагностични критерии за горните ситуации са следните показатели:
- Липса на бъбречна функция. Метформин е противопоказан при нива на серумен креатинин >130 µmol/l при мъже и >120 µmol/l при жени и креатининов клирънс<60 мл/мин. Известно, что введение йодированных рентгеноконтрастных средств больным с почечной недостаточностью может привести к острому функциональному ухудшению функции почек. Если больной при этом страдает диабетом и принимает метформин, велик риск развития лактат-ацидоза. Описаны случаи лактат-аци-доза с летальным исходом, развившиеся как следствие острой почечной недостаточности после введения йодсодержащего контраста. Поэтому существуют определенные правила терапии метформином в этой ситуации.
. При всеки пациент със захарен диабет, приемащ метформин, е необходимо да се определи серумната концентрация на креатинин преди интравенозно приложение на йодсъдържащи контрастни вещества.
. Ако нивото на креатинина е нормално, тестът може да се извърши и метформинът се преустановява за 48 часа и може да се възобнови, ако бъбречната функция/концентрацията на креатинин остане нормална.
. Ако бъбречната функция е нарушена, метформинът се преустановява и контрастните изследвания могат да се извършват не по-рано от 48 часа по-късно. Рестартирането на метформин е възможно само ако няма промяна в бъбречната функция/концентрацията на креатинин (ESUR, 2006).
Като се има предвид, че в 80-90% от случаите лактатната ацидоза се развива с бъбречна недостатъчност, това е едно от най-важните противопоказания.
- Хронична дисфункция на белите дробове. Смята се, че метформин е противопоказан, ако има симптоми, потвърждаващи нарушение на функцията на външното дишане, изразени рентгенологични признаци на патология на бронхопулмоналната система, постоянна лекарствена терапия, с изключение на инхалаторни бронходилататори.
- Сърдечна недостатъчност. Фракция на изтласкване под 50%, рентгенови данни за белодробна конгестия, хроничен диуретик или терапия с ACE инхибитори.
- Хронична чернодробна дисфункция. Повече от 2 пъти повишаване на нивото на трансаминазите и алкалната фосфатаза.
- Алкохолизъм.
- Остри инфекции, наранявания, операции под обща анестезия.
Следователно, строго погледнато, е абсолютно безопасно да се използва метформин на първо място при пациенти без явни сърдечно-съдови и бъбречни усложнения на захарен диабет тип 2.
В същото време, според много европейски проучвания, метформинът се използва много по-широко на практика. По този начин повече от половината от амбулаторните пациенти, получаващи метформин, всъщност имат едно или повече противопоказания за приемането му. Сред хоспитализираните пациенти, приемащи метформин, делът на пациентите с поне едно противопоказание за употребата му достига почти 75%. Реално всеки десети амбулаторен и всеки втори болничен, който приема метформин, има няколко противопоказания.
Ситуацията се обяснява доста просто. Факт е, че въпреки че горните състояния драстично увеличават риска от развитие на лактатна ацидоза, самата лактатна ацидоза се развива много рядко при прием на метформин (в 0,03 случая / 1000 пациенто-години). По този начин на практика лекуващият лекар се сблъсква с подобна ситуация много рядко. Несъмнено това създава усещане за "въображаема" сигурност. „Въображаем“ поради факта, че лекарят няма точни критерии в ръцете си, за да изчисли кой конкретен пациент с висок риск от лактатна ацидоза ще „пренесе“ и кой внезапно ще я развие. Смъртността, свързана с лактатна ацидоза, е 0-0,039 на 1000 пациенто-години. Тоест, ако лактатната ацидоза внезапно се развие "неочаквано", тогава вероятността за смърт е 40-50% за такъв конкретен "губещ". Един вид "руска рулетка" с голям брой празни такси.
Трябва обаче да се положат всички усилия, за да се сведе до минимум опасността от него. Първо, чрез редовно и последователно оценяване на възможните противопоказания не само преди предписването на метформин, но и в процеса на приемане на лекарството. Преоценка на противопоказанията трябва да се извършва най-малко веднъж годишно, както и при добавяне на съпътстващи и интеркурентни заболявания, особено ако възникнат сърдечно-съдови усложнения. Второ, необходимо е безусловно да се отмени употребата на метформин в такива ситуации, които са най-често срещани в ежедневната практика, като предстояща обща анестезия (метформин се отменя най-малко 72 часа предварително), периоперативния период, остри инфекциозни заболявания и обостряния на хронични, предстоящи рентгеноконтрастни изследвания, остър коронарен синдром. Трябва да сте наясно, че приемът на редица сърдечни лекарства (дигоксин, прокаинамид, хинин, амилорид, триамтерен, фуроземид) може да забави екскрецията на метформин и да повиши нивата на лактат в кръвта.
Освен това по време на терапията с метформин е необходимо редовно лабораторно проследяване на хемоглобина (веднъж на всеки шест месеца) и поне веднъж годишно - урея, креатинин, чернодробни ензими. Ако е възможно, тогава се планира два пъти годишно да се определи съдържанието на лактат в кръвта, а също и да се проведе това изследване, когато се появят оплаквания от мускулна болка (!). Пациентът също трябва да бъде стриктно предупреден за опасността от злоупотреба с алкохол, който, когато се приема едновременно с метформин, може да увеличи производството на лактат, както и да допринесе за развитието на хипогликемия.
Като следвате тези доста прости правила, можете напълно да осъзнаете потенциалната безопасност на метформин.
Играта определено си заслужава свещта! Никое хипогликемично лекарство не намалява така силно смъртността от сърдечно-съдови и миокардни инфаркти, както метформин. Необходимо е само да се помни, че лекарите могат да очакват толкова впечатляващи резултати преди всичко, когато използват метформин като монотерапия при пациенти с наднормено тегло с новодиагностициран захарен диабет тип 2.
От 2000 до 2010 г. броят на пациентите с диабет в света ще се увеличи от 151 на 221 милиона, а след това до 300 милиона до 2025 г. (увеличение с около 6 милиона пациенти годишно). Именно тези пациенти трябва преди всичко да бъдат лекувани с монотерапия с метформин. И повече от половината от тях ще останат ефективни до 6 години, а за 25% - до 9 години. И всяка следваща година ще се добавят още 6 милиона пациенти. Огромен, непрекъснато нарастващ, едва съзнателен диапазон от метформин, който вече представлява 25% от всички хипогликемични таблетки.
Именно с това огромно увеличение на прогнозираната употреба на метформин, според мен, е свързан призивът на международни експерти за по-упорито разпространение на знания за противопоказанията за метформин и внимателното им спазване на условията за безопасната му употреба. При такава масова употреба на метформин, неговата незначителна способност да стимулира лактатната ацидоза може да бъде клинично значима.
Употребата на метформин в 65% от случаите е свързана с употребата му в комбинация с други лекарства за понижаване на захарта, предимно със сулфонилурейни лекарства. И тук има един проблем, който възникна след публикуването на резултатите от UKPDS. Това не е свързано с хипогликемичния потенциал на такива комбинации. Сулфаниламиди + метформин е класика за хипогликемия. Неговата ефективност при постигане на целеви нива на кръвната захар направи тази комбинация най-използваната при пациенти с диабет тип 2.
Проблемът е различен. От 1998 г. насам следните данни на UKPDS са широко обсъждани: „При пациенти със захарен диабет, лекувани интензивно с комбинация от сулфонамиди и метформин, общата смъртност и смъртност, свързани с диабета, са съответно 96% и 60% по-високи от тези пациенти, лекувани с самостоятелно сулфонамиди." Групата на такива пациенти в UKPDS е малка – 480 пациенти. Това беше едно от обясненията за получените шокиращи резултати.
Може би критиките към UKPDS са основателни. Въпреки това, могат да се цитират други, по-малко известни проучвания, в които смъртността сред пациентите със захарен диабет тип 2, лекувани с комбинация от сулфонилурейни лекарства и метформин, е по-висока, отколкото сред хората на монотерапия със сулфонамиди. Там могат да се направят и редица критични забележки. По-плодотворно е да се съмняваме в абсолютната коректност на критиката и да търсим възможна причина за подобни съвпадения.
Сега, през 2008 г., е доста лесно да се намери възможно обяснение. В литературата са налице резултатите от няколко добре организирани проучвания за употребата на комбинирани препарати, съдържащи както сулфонилурея, така и метформин. В по-голямата част от тези проучвания е установено, че при прием на определени дозови комбинации от глибенкламид и метформин, броят на регистрираните хипогликемични усложнения не е много, но все пак значително по-висок от същия показател при прием на подобни дози с монотерапия с глибенкламид.
Несъмнено увеличаването на броя на хипогликемията е повишаване на риска от сърдечно-съдова смъртност сред диабетиците. Не съм сигурен дали доказателствата за определено повишаване на риска от хипогликемия при комбинирана терапия с сулфонилурея и метформин могат да се използват за обяснение на резултатите от UKPDS, описани по-горе? Важно е нещо друго. Сега, когато е доказано, че рискът от хипогликемия при такива пациенти действително е повишен, информираността на лекарите и пациентите за това ще помогне да се сведат до минимум последствията от нея. Още веднъж потвърдено: хипогликемичната ефикасност и ефикасността при предотвратяване на сърдечно-съдови усложнения не са едно и също нещо.
Въпреки това, увеличаването на риска от хипогликемия при комбинирана терапия с метфармин и сулфонилурейни лекарства, очевидно, ако представлява реален сърдечно-съдов риск, е само за малка група пациенти със захарен диабет тип 2. Това се доказва от резултатите от канадско ретроспективно проучване, което анализира 5-годишния прием на хипогликемични средства при 12 000 пациенти с диабет тип 2. Установено е, че като цяло сред пациентите със захарен диабет тип 2, които са получавали метформин като монотерапия или под формата на неговата комбинация с други антидиабетни лекарства, общата и сърдечно-съдовата смъртност е приблизително 40% по-ниска, отколкото при пациентите на терапия със сулфонилурейни лекарства. Европейските препоръки от 2007 г., подчертаващи ползите от използването на метформин в комбинация с други хипогликемични средства за контрол на развитието на сърдечносъдови усложнения при пациенти с диабет тип 2, по този начин съвсем обективно отразяват нивото на днешните познания по този проблем.
Има обаче още една много примамлива перспектива за употребата на метформин. Това е перспектива за целенасочено използване на метформин при решаване на проблемите на интервенционалното лечение на коронарна болест на сърцето при пациенти със захарен диабет.
Както е известно, резултатите от реваскуларизацията на коронарните съдове на сърцето при пациенти със захарен диабет са значително по-лоши, отколкото при лица без нарушен въглехидратен метаболизъм. Дори при пълно възстановяване на лумена на засегнатите коронарни съдове, възобновяването на клиничните признаци на коронарна болест на сърцето при пациенти със захарен диабет настъпва по-често и след по-кратък период от време след интервенцията. Това до голяма степен се дължи на факта, че при пациенти с диабет в голям процент от случаите (до 40%), възстановяването на притока на кръв в големите коронарни съдове не е придружено от пълно подобряване на тъканното микроваскуларно кръвообращение.
Първоначалното нарушение на микроваскуларния кръвоток, което не е свързано с процеса на реваскуларизация, е характерна особеност на коронарната болест при захарен диабет. Значително - 30-40% намаление на микроваскуларния коронарен резерв се наблюдава при пациенти с диабет много преди появата на хемодинамично значимо стесняване на лумена на големите коронарни артерии. В много отношения това е причината след успешно възстановяване на лумена на големите коронарни съдове при пациенти със захарен диабет клиничните признаци на коронарна болест на сърцето по-често персистират или се появяват отново след по-кратко време: ангина пекторис, нарушения на сърдечния ритъм, признаци на конгестивно сърце провал.
За съжаление, към днешна дата няма единни общопризнати ефективни методи, които могат да решат положително този проблем. Ето защо резултатите от проучването PRESTO (Превенция на рестеноза с траниласт и неговите резултати), публикувано в Калифорния през 2004 г., привличат голямо внимание.
PRESTO е най-голямото проспективно, рандомизирано проучване, при което е извършено дългосрочно внимателно проследяване на пациенти, подложени на перкутанна интервенция на коронарните съдове. Проучването включва 11484 пациенти. При анализиране на техните истории на заболяването е установено, че 2772 от тези пациенти страдат от захарен диабет. Специфичната терапия за пациенти с диабет включва сулфонилурейни лекарства, метформин (Glucophage®), тиазолидиндиони или инсулинови инжекции. В същото време 1110 пациенти са получавали метформин или неговата комбинация с други хипогликемични лекарства, а при 887 пациенти метформин и тиазолидиндиони отсъстват при тяхната хипогликемична терапия.
Многовариантното сравнение на резултатите от перкутанната интервенционална реваскуларизация при пациенти на инсулинови синтезатори (метформин + комбинацията му с други лекарства) и пациенти без инсулинови синтезатори разкрива значими значими разлики. Оказа се, че терапията с метформин (Glucophage®) е придружена от значително по-рядко настъпване на смърт при пациенти със захарен диабет в късния постреваскуларизационен период и значително по-рядко развитие на миокарден инфаркт в последващия период. Интересно е, че няма значителна разлика в повтарящите се реваскуларизации на заинтересовани съдове между тези групи пациенти.
Получените данни предполагат, че механизмът на действие на метформин при тези пациенти не е свързан с ефекта му върху пролиферацията на интимата след реваскуларизация в засегнатия коронарен съд. По-скоро благоприятният ефект на метформин може да се свърже с неговата абсолютно уникална наскоро открита способност да намалява драстично хемодинамичните нарушения на нивото на микроваскулатурата, особено развиващи се по време на постисхемична реперфузия. Като се има предвид, че тази способност на метформин (Glucophage) се проявява както при наличие на захарен диабет, така и при отсъствието му, възможният потенциал за неговото използване при интервенционни интервенции може да бъде необичайно широк.
Въпреки това, за да стане това реалност, разбира се, са необходими още изследвания, които да потвърдят резултатите от PRESTO. Но ако това се случи, тогава милиони пациенти, подложени на интервенционална коронарна реваскуларизация, и вероятно много други пациенти, при които появата на микроциркулаторни нарушения има значителен принос за прогресирането на тяхното заболяване.
Метформин(Английски) метформин) е хипогликемично (хипергликемично) лекарство от клас бигуаниди за лечение на захарен диабет тип 2, особено при пациенти с наднормено тегло, както и за лечение на затлъстяване при пациенти с диабет тип 2.
Метформин - химично съединение
Метформинът, като химично вещество, е N,N-диметилимид дикарбоимид диамид. Емпиричната формула на метформин е C 4 H 11 N 5 . Молекулно тегло 129,164 g/mol. Метформинът е лекарство
Метформин е международното непатентно наименование (INN) на лекарството. Според фармакологичния индекс метформин принадлежи към групата "Хипогликемични синтетични и други средства". Според ATC метформинът е включен в групата "А10 лекарства за лечение на диабет" и има код A10BA02.Метформин се използва като част от различни комбинирани хипогликемични лекарства за перорално приложение. На редица комбинации са присвоени отделни ATX кодове: 
Показания за употреба на метформин
Метформин е показан за захарен диабет (включително комбиниран със затлъстяване):- неинсулинозависим (тип 2), включително при пациенти с наднормено тегло и не отговарящи на лечението поради промени в диетата
- инсулинозависим (тип 1), като допълнение към инсулина, за предотвратяване на увеличаване на затлъстяването
*Фармакологична терапия за диабет тип 2: Резюме на стандартите на Американската диабетна асоциация за медицински грижи при диабет от 2017 г. // Ann Intern Med. 2017, DOI: 10.7326/M16-2937.
Показания за употребата на метформин при лечение на затлъстяване
Световната гастроентерологична организация включва метформин в списъка на лекарствата, използвани за лечение на затлъстяване при пациенти с индекс на телесна маса най-малко 27 kg / m 2 (WGO. Затлъстяване. Практически препоръки):- пациенти със затлъстяване и диабет
- жени със затлъстяване и поликистозни яйчници
- пациенти със затлъстяване, приемащи антипсихотици, водещи до инсулинова резистентност
Ред и доза на метформин
Метформин се приема през устата по време на или след хранене, няколко пъти на ден. Дозата се избира в зависимост от нивото на глюкозата в кръвта и като се вземе предвид дали пациентът получава инсулин или не.
Ако пациентът не получава инсулин, като начална доза през първите 3 дни се приема 500 mg метформин 3 пъти дневно или 1 g 2 пъти дневно. Следващите 10 дни - 1 g метформин 3 пъти на ден. Освен това дозата се предписва въз основа на нивото на глюкозата в кръвта и урината. Поддържащата доза е 100-200 mg на ден. Странични ефекти на метформин
Странични ефекти при терапия с метформин: метален вкус в устата, анорексия, диария, гадене, повръщане, метеоризъм, коремна болка, намаляваща при прием с храна, обрив, дерматит, лактатна ацидоза (рядко).Метформин е опасен за пациенти с високи нива на креатинин
Метформин се препоръчва като лечение на първа линия при пациенти с диабет тип 2. Въпреки това, той е противопоказан при пациенти с увредена бъбречна функция поради възможен риск от лактатна ацидоза. Метформин трябва да се използва с повишено внимание при лечение на пациенти с леко до умерено хронично бъбречно заболяване. Метформин при пациенти със захарен диабет тип 2 и серумните концентрации на креатинин над 530 µmol/L се свързват със значително повишен риск от смъртност поради каквато и да е причина в сравнение с риска от смъртност при пациенти, които не приемат метформин (Hung S-C, Chang Y-K, Liu J-S, и др. Употреба на метформин и смъртност при пациенти с напреднало хронично бъбречно заболяване: национално, ретроспективно, наблюдателно, кохортно проучване. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:605–14).Професионални медицински публикации, свързани с употребата на метформин
- Полунина Т.Е. Патология на стомашно-чревния тракт при захарен диабет // Ефективна фармакотерапия. Гастроентерология. 2011. бр.5. с. 36–42.
Метформин е едно от основните лекарства за лечение на диабет тип 2.
Справка по история
Метформин принадлежи към бигуанидите. Преди метформина бяха изобретени други лекарства от тази група, но в проучванията те се оказаха опасни и скоро бяха прекратени. През 1957 г. е синтезиран метформин и още през 60-те години на миналия век той започва да се използва активно за лечение на диабет тип 2.
В известното и много важно проучване UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study - проспективно многоцентрово рандомизирано проучване на захарния диабет), което е проведено в Обединеното кралство от 1977 до 1997 г. и включва повече от 11 хиляди участници, безопасността на употребата му и положителен ефект върху сърдечно-съдовата система, а именно намаляване на риска от инфаркт на миокарда.
В продължение на 50 години са проведени огромен брой проучвания (повече от 5 хиляди), които изследват различните ефекти на метформин, както и безопасността на неговото действие. Напоследък активно се проучва ефектът му върху намаляването на риска от развитие на рак при хора с диабет тип 2.
Как действа метформин?
- Намалява абсорбцията на глюкоза в червата
- Намалява образуването на глюкоза в черния дроб. Черният дроб съдържа депо от глюкоза под формата на специално вещество, гликоген. В допълнение, глюкозата може да се образува от протеини и мазнини, поради което сутрин можете да видите по-висока стойност на кръвната захар на глюкомер, отколкото преди лягане.
- Подобрява инсулиновата чувствителност: клетките стават по-активни и по-добре възприемат инсулин – както собствен, така и инжектиран отвън. Това означава, че метформин намалява инсулиновата резистентност (резистентност към действието на инсулина), която е в основата на диабет тип 2.
- Той не влияе върху производството на инсулин и следователно не може да причини намаляване на нивата на глюкоза под нормалните (хипогликемия)
- Не влияе и не допринася за загуба на тегло
На кого е предписан метформин?
- Всички пациенти с диабет тип 2 при липса на противопоказания
- Хора с преддиабет
- Жени със синдром на поликистозни яйчници (PCOS)
Кога не трябва да се използва метформин?
- С изразено намаляване на бъбречната функция. Лекарят определя как функционират бъбреците по нивото на креатинина в кръвта и специален индикатор - скоростта на гломерулна филтрация.
- При тежко сърдечно заболяване, тежка сърдечна недостатъчност, включително за първи път след инфаркт на миокарда, както и след инсулт
- Анемия (понижен хемоглобин)
- Ако имате респираторно заболяване, което е довело до дихателна недостатъчност
- С развитието на кетоацидоза
- При тежка чернодробна дисфункция
- По време на бременност
- Ако има индивидуална непоносимост (например тежки нежелани реакции)
Консултирайте се с Вашия лекар за всички противопоказания, не отменяйте Метформин сами! Например, ако сте имали инфаркт на миокарда преди няколко години и сега няма признаци на сърдечна недостатъчност или ако имате бронхиална астма, но се повлиява добре от лечението, това не означава, че трябва да спрете това лекарство.
Какви могат да бъдат страничните ефекти?
- Най-честите са гадене, дискомфорт и болка в корема, чести изпражнения, подуване на корема
- Кожен обрив
- Прекомерно натрупване на млечна киселина - лактатна ацидоза (възможно при прием на метформин, ако има противопоказания)
Как да приемате метформин?
- Смята се, че приемането на лекарството с храна намалява риска от странични ефекти.
- Метформин се приема 1 до 3 пъти на ден
- Има специална форма на лекарството с продължително действие (продължително), като в този случай в името присъства представката "дълго". Този вид метформин се приема 1 път на почукване
- Максималната дневна доза за конвенционалните таблетки е 3000 mg, а за дългодействащия метформин - 2000 mg. Ето защо, не се страхувайте, ако лекарят е предписал три огромни таблетки от 1000 mg всяка. Но не трябва да приемате повече!
- Метформин може да се произвежда под формата на готови комбинации, тоест две вещества могат да бъдат в една таблетка наведнъж - метформин и някакво друго лекарство. Необходимо е да приемате такива таблетки според инструкциите.
- Метформин може да се приема с други таблетки, освен ако не е изрично инструктирано да ги използвате.
