Neprispieva k normálnemu psychosexuálnemu vývoju. Psychosexuálne poruchy
Včasnosť a harmónia psychosexuálneho vývoja je výsadou normy. Často je však potrebné pozorovať odchýlky v tempe a načasovaní psychosexuálneho vývoja, ktoré sú prejavom dysontogenézy. Tieto poruchy sú vo forme oneskoreného psychosexuálneho vývoja (ZPR) a vo forme predčasného psychosexuálneho vývoja (PPR).
Príčiny, prejavy a význam porušení tempa a načasovania psychosexuálneho vývoja popisuje V.M. Maslov, I.L. Botneva a G.S. Vasiľčenko (1983, 1990).
Oneskorenie (retardácia) psychosexuálneho vývoja- najčastejšie klinické varianty porúch psychosexuálneho vývinu. Spočívajú v oneskorení formovania sexuality od veku dieťaťa. Podľa mechanizmov vzniku a vývoja existujú tri typy oneskorení: somatogénne, psychogénne a sociogénne.
Somatogénne oneskorenia sú spojené s oneskorením sexuálneho vývoja. Ide o najhlbšie a ťažko opraviteľné poruchy, ktoré majú biologický základ spojený s endokrinným systémom. Najzávažnejšie porušenia endokrinného systému, ako je agonadizmus, zvyčajne vedú k asexualite, t.j. k úplnej strate sexuálnych zložiek v duševnom vývoji jedinca.
Psychogénne oneskorenia sú spôsobené poruchami vo formovaní psychiky a možno ich pozorovať so všeobecným oneskorením duševného vývoja alebo ich možno izolovať včasným dozrievaním zostávajúcich zložiek. Somatosexuálny vývoj v tomto prípade môže nastať správne a včas. Psychogénne oneskorenia v psychosexuálnom vývoji sa najčastejšie vyskytujú v dôsledku porúch osobnosti, najmä astenického, psychastenického, schizoidného alebo hysteroidného typu. Inhibičný účinok poruchy osobnosti sa prejavuje už v štádiu formovania rodovo-rolového správania a v najväčšej miere sa prejavuje v štádiu psychosexuálnych orientácií.
Zhoršená komunikácia u týchto jedincov vedie k ochudobneniu kvality komunikácie, obmedzeným kontaktom s rovesníkmi, k izolácii, ktorá neumožňuje rozvíjať zručnosti rodovo-rolového správania. Keď vyrastáte, tieto zručnosti sa zdajú byť zafixované, zostávajú na rovnakej skoršej úrovni, pripomínajúc infantilný vzorec správania podľa rodových rolí. Nedostatočný rozvoj stereotypu správania na základe rodovej roly vytvára extrémnu neistotu a obmedzuje alebo vylučuje možnosť kontaktov s osobami opačného pohlavia. V iných prípadoch sú pokusy o nadviazanie kontaktov s rovesníkmi opačného pohlavia nešikovné, druhá strana ich nevníma a nevedie k úspechu, prípadne sa vzťah rýchlo rozpadne. Emocionálna labilita, živé fantazírovanie s obmedzenou komunikáciou vytvárajú predpoklady pre formovanie a upevňovanie substitučných a náhradných foriem sexuálnej aktivity. U osôb s hysteroidnými poruchami vedie emocionálna labilita, živé fantazírovanie a vysoká úroveň nárokov k vytváraniu postojov odtrhnutých od reality vo všetkých štádiách formovania sexuality. Pokusy o implementáciu týchto postojov v druhej fáze, kedy by sa mal model správania upevniť, spôsobujú konflikty, vnútorné aj medziľudské. To všetko brzdí psychosexuálny vývoj.
Psychosexuálna sféra trpí najhrubšie na začiatku schizofrenického procesu. Fázy, štádiá, štádiá psychosexuálneho vývoja môžu vypadnúť.
Sociogénne oneskorenie v psychosexuálnom vývoji sa môže vyvinúť na priaznivom pozadí somatosexuálneho a duševného vývoja. Vo väčšine prípadov sú spôsobené nesprávnou sexuálnou výchovou zo strany učiteľov a rodičov, vštepovaním zhubnosti všetkému, čo so sexom súvisí. Takíto rodičia kontrolujú komunikáciu detí, niekedy ich izolujú, vidia v sexuálnych hrách detí neslušnosť a zastavujú ich, ukladajú zákaz kontaktu rúk s pohlavnými orgánmi ako niečo neprijateľné a špinavé. Neadekvátne výchovné opatrenia deformujú štádiá psychosexuálneho vývoja.
Oneskorenia sú jednou z možností asynchrónnosti psychosexuálneho vývoja. Vyššie opísané retardácie sa týkajú jednoduchej asynchrónie, ktorá sa zriedka pozoruje izolovane. Častejšie dochádza ku kombinovanej asynchrónii, keď oneskorenie psychosexuálneho vývoja je spôsobené dvoma alebo tromi faktormi. Asynchrónia odráža disharmóniu puberty a je prejavom dysontogenézy.
Prejavom oneskoreného psychosexuálneho vývinu v predškolskom veku môže byť nedostatočná zvedavosť súvisiaca s pohlavím a nezáujem o rodové rolové hry. V dôsledku toho sa medzi pohlaviami nenaučia komunikovať. Výsledok je najvýraznejší v puberte. Tu sú ťažkosti pri nadväzovaní kontaktov s rovesníkmi opačného pohlavia, podobné tým, ktoré sú opísané vyššie.
V niektorých prípadoch sa hry s sexuálnymi rolami „v rodine“, „dcéry-matky“, charakteristické pre deti vo veku 5-7 rokov, prenášajú do školských rokov v dôsledku porúch komunikácie v tomto veku. Dieťa sa túto hru učí v spoločnosti mladších detí. V niektorých prípadoch sa „nedokončené“ deti hrajú s bábikami nielen v nižších ročníkoch, ale aj v tých starších. Tieto hry sú však kvalitatívne odlišné od „včasných“ hier v predškolskom veku, pretože informovanosť je v tomto veku vyššia a hormonálna hladina je už iná. Zvyčajne sa takýchto hier zúčastňujú iba dievčatá. Tieto hry môžu byť užitočné, pretože uzatvárajú „medzeru“ vo vývoji sexuality, formujú postoje pri hraní rolí. Zhoda hier s hormonálnou aktivitou ich však môže zafixovať ako náhradná forma realizácie libida.
„Významná časť oneskorení vo formovaní sexuality pripadá na štádium formovania psychosexuálnych orientácií. V týchto prípadoch sexuálna túžba pretrváva v platonickom alebo erotickom štádiu. Jeho realizácia zodpovedá štádiu, v ktorom došlo k oneskoreniu, a predstavy a sny patria do ďalšieho štádia.“ Zvyčajne v období puberty prudko stúpa záujem o sexuálne problémy v skupinách dospievajúcich. Deti, ktoré vo formovaní sexuálnej túžby zaostávajú, však ostávajú neporušené rozhovormi svojich rovesníkov na sexuálne témy, nevidia v nich zmysel. Pomerne často sa medzi pacientkami so sťažnosťami na nedostatok sexuálnej túžby alebo averziu k sexuálnemu životu vyskytujú ženy, ktorých sexuálna výchova spočívala vo vytváraní negatívneho postoja k mužom a k sexuálnemu životu. V dôsledku toho sa u nich oneskoruje vývoj sexuálneho štádia sexuálnej túžby.
Predčasný psychosexuálny vývoj- predstavuje rané formovanie sexuality, pred priemerným vekovým štandardom a pubertou.
„Hlavnými príčinami predčasného psychosexuálneho vývoja sú somatické, duševné a mikrosociálne faktory. Zo somatických príčin zohráva hlavnú úlohu vrodené alebo skoré poškodenie hlbokých štruktúr mozgu, ktoré sa prejavuje znížením prahov dráždivosti nervových štruktúr zabezpečujúcich ejakuláciu a orgazmus. Toto slúži ako pozadie vedúce ku konsolidácii patogénnych účinkov mentálnych a sociálnych faktorov.“ „Bez ohľadu na dôvody, skoré prebudenie a ďalší rozvoj sexuality je možný len s neustálym posilňovaním orgazmom alebo aspoň príjemnými pocitmi. Zníženie prahov dráždivosti nervových štruktúr, ktoré poskytujú ejakuláciu a orgazmus, vám umožňuje získať toto posilnenie.“
Etiológia predčasného psychosexuálneho vývoja často zahŕňa rôzne duševné patológie, predovšetkým poruchy osobnosti, schizofréniu. „Osobitosti duševného vývoja, ktoré spôsobujú, vedú k skorej fixácii záujmu detí o sexuálnu sféru. Dokonca aj v období zvedavosti spojenej so sexom sa štúdium pohlavných orgánov stáva emocionálne významným a nadobúda skutočne sexuálnu konotáciu.“ Najčastejšie si sexualita nachádza východisko v náhradných formách, pretože. realizovať sexuálne postoje v plnom rozsahu je v tomto veku prakticky nemožné, čo môže viesť k ich deformácii. Porušenie komunikačných funkcií, ktoré narastá v procese duševnej choroby, ktoré je často kombinované so zmenou vôľových, emocionálnych a kognitívnych vlastností, môže neskôr viesť k oneskoreniu vývoja sexuality a pozastaveniu formovania. sexuálnej túžby. Prevládajúce skreslené stereotypy o realizácii sexuálnej túžby v tomto veku môžu pretrvávať po celý život.
„Sociogénne príčiny predčasného psychosexuálneho vývinu zahŕňajú prebudenie a formovanie sexuality v dôsledku niekedy jednorázového, ale častejšie metodického a pomerne dlhodobého obťažovania a zvádzania detí dospievajúcimi alebo dospelými, zvyčajne tými, ktorí nedokážu primerane realizovať svoju sexuálnu túžbu. .“ S využitím zvedavosti detí ich dospelí zoznamujú s erotografickými materiálmi, vzájomne si skúmajú pohlavné orgány, dotýkajú sa ich, postupne deti privykajú na sexuálne úkony, ktoré sú pre nich žiaduce, t.j. v krátkom čase previesť dieťa fázami formovania sexuality. Vo všetkých prípadoch predčasného psychosexuálneho vývinu sa štádium formovania psychosexuálnych orientácií posúva do predchádzajúceho štádia formovania rodovo-rolového správania a spájajú sa v stereotype realizácie sexuálnej túžby.
U detí s predčasným psychosexuálnym vývojom môže sexuálna túžba do značnej miery určovať správanie detí. Už vo veku 5-10 rokov dochádza k sexuálnemu fantazírovaniu, deti sú iniciátormi sexuálnych hier, ktoré majú pre ne erotický a sexuálny význam. Deti môžu vyhľadávať pohlavný styk so staršími ľuďmi a sú v tomto smere aktívne.
Autori považujú včasnú predpubertálnu masturbáciu u chlapcov a dievčat aj za prejav predčasného psychosexuálneho vývinu, ktorý si vyžaduje pozornosť z hľadiska diagnostiky a v prípade potreby aj nápravu stavov, ktoré ju spôsobili.
Postupnosť formovania sexuality sa líši v sociogénnych variantoch a v predčasnom psychosexuálnom vývoji na základe duševných porúch. V prvom prípade sexuálna aktivita následne vedie k vytvoreniu sexuálnej túžby a v druhom prípade sa najskôr prejavuje sexuálna túžba, ktorá môže viesť k sexuálnej aktivite.
Spôsoby nápravy závisia od príčin predčasného psychosexuálneho vývoja. Spolu s liečbou duševných porúch si všetky možnosti vyžadujú pozorný a benevolentný prístup k dieťaťu, ktorý umožňuje udržiavať s ním kontakt a primerane kontrolovať jeho kontakty. V procese rodinnej terapie je potrebné brať do úvahy špecifické podmienky, ako aj úroveň sexuálnej zrelosti a uvedomelosti dieťaťa. Autori odporúčajú v niektorých prípadoch takéto deti vedome zaviesť pod primeraným dohľadom do vytvorenej detskej hernej skupiny; tiež súčasne vykonávať terapiu (liek a reflex), zameranú na zvýšenie prahov excitability nervových štruktúr, ktoré poskytujú ejakuláciu a orgazmus.
Pri psychogénnej povahe predčasného psychosexuálneho vývoja bude prognóza sexuálneho fungovania závisieť od progresie duševnej choroby a od smeru sexuálnej túžby, ktorý sa môže odchýliť. Sociogénna cesta formovania predčasnej sexuality je spojená s deformáciou osobnosti dieťaťa so sklonom k delikventnému správaniu. Tomu napomáha týranie dieťaťa, jeho skorá sexuálna aktivita a neadekvátne výchovné opatrenia zo strany dospelých.
Ide o skupinu porúch, ktorá zahŕňa niekoľko typov, ktoré sa líšia etiopatogenézou a klinickými prejavmi porúch sexuálneho správania. Tie obsahujú:
Porušenie tempa a načasovania psychosexuálneho vývoja (oneskorenie psychosexuálneho vývoja, predčasný psychosexuálny vývoj).
Odchýlky v psychosexuálnom vývoji.
Porušenie tempa a načasovania psychosexuálneho vývoja.
Predčasný psychosexuálny vývoj. Sexuálna túžba je ďaleko pred ostatnými prejavmi sexuality a vo veku 10 rokov môže dosiahnuť úroveň sexuálnych fantázií. V rovnakom veku dochádza k tvorbe sekundárnych sexuálnych charakteristík. Takéto deti prejavujú skorý záujem o sexuálny život, často vyhľadávajú tínedžerov a niekedy aj dospelých, ktorí sú ochotní nadviazať intímny kontakt. Jedným z prejavov predčasného psychosexuálneho vývoja môže byť skorá predpubertálna masturbácia.
Oneskorený psychosexuálny vývoj. Tento typ poruchy sa prejavuje oneskorením formovania sexuality od veku dieťaťa. Príčinou môžu byť somatické poruchy: hrubé endokrinné poruchy, psychogénne faktory – pri patologickom utváraní osobnosti a psychopatia (najmä inhibovaný kruh), sociogénne, ktoré vznikajú v dôsledku vplyvu mikrosociálneho prostredia, nesprávnej sexuálnej výchovy rodičmi a pod. učitelia. Takéto osoby začínajú sexuálnu aktivitu neskôr a jej absencia je bezbolestne tolerovaná.
Odchýlky psychosexuálneho vývoja (sexuálne zvrátenosti).
Nazývajú sa aj sexuálne zvrátenosti – predstavujú patologickú orientáciu sexuálnej túžby a skresľovanie foriem jej realizácie.
Existujú skutočné zvrátenosti, v ktorých sa sexuálna túžba realizuje iba zvráteným spôsobom a nahrádza normálny sexuálny život. Pri falošných zvrátenostiach sa uspokojenie sexuálnej túžby zvráteným spôsobom uskutočňuje z dôvodu objektívnych prekážok normálneho sexuálneho života (izolácia v skupinách rovnakého pohlavia a pod.). Okrem toho existujú sexuálne zvrátenosti, pri ktorých dochádza k porušovaniu alebo nahrádzaniu objektu sexuálnej túžby. Patria sem: homosexualita, pedofília, gerontofília, beštialita, nekrofília, fetovanie, exhibicionizmus, ale aj sadizmus a masochizmus.
homosexualita- sexuálna príťažlivosť smeruje k osobám rovnakého pohlavia. U žien sa tomu hovorí lesbizmus.
pedofília- Sexuálna príťažlivosť pre deti.
Gerontofília- sexuálna príťažlivosť k starším a starším ľuďom. Vyskytuje sa zriedkavo.
beštiálnosť- sexuálna príťažlivosť k zvieratám.Častejšie sa pozoruje v období puberty u mužov, ktorí sú v blízkom kontakte so zvieratami.
Nekrofília- sexuálna príťažlivosť k mŕtvolám. Je zriedkavé, hlavne pri ťažkej duševnej patológii.
Fetišizmus- sexuálna príťažlivosť k určitým predmetom alebo častiam tela (oblečenie, spodná bielizeň, nohy atď.).
Exhibicionizmus- príťažlivosť k odhaleniu pohlavných orgánov. Vyskytuje sa hlavne u mužov.
Sadizmus- Získanie sexuálneho uspokojenia mučením sexuálneho partnera.
masochizmus- Získanie sexuálneho uspokojenia pri mučení od sexuálneho partnera.
Etiológia a patogenéza. V etiológii a patogenéze sexuálnych porúch zaujímajú určité miesto neuroendokrinné poruchy, konštitucionálno-genetické, psychogénne faktory a podmienky prostredia.
Liečba. Liečebné a korekčné opatrenia pre psychosexuálne poruchy zahŕňajú rôzne druhy psychoterapie s vysvetľujúcimi rozhovormi, zlepšovanie životného prostredia a v niektorých prípadoch aj liečbu drogami.
Odbornosť. Pacienti sú telesne zdatní, môžu byť povolaní na vojenskú službu a sú uznaní ako príčetní a schopní súdnym psychiatrickým vyšetrením.
AUTIZMUS RANEHO DETSTVA. ETIOLÓGIA A EPIDEMIOLÓGIA. KLINICKÉ PREJAVY. DIAGNOSTIKA. LIEČBA. PREVENCIA. OTÁZKY VYŠETRENIA A REHABILITÁCIE
Relevantnosť témy Vzhľadom na to, že pacienti s autizmom v ranom detstve sú často diagnostikovaní ako pacienti so schizofréniou alebo oligofréniou, znalosť diagnostických kritérií pre túto formu patológie je nevyhnutná pre lekárov akejkoľvek špecializácie.
Teoretické otázky:
1. Vymedzenie pojmu rané detstvo a atypický autizmus.
2. Klinické prejavy.
3. Diagnostika.
4. Liečba. Zásady nápravy a rehabilitácie.
Autizmus je ponorenie sa do sveta osobných skúseností s oslabením alebo stratou kontaktu s realitou, stratou záujmu o realitu, nedostatkom túžby komunikovať s ľuďmi okolo, chudobou emocionálnych prejavov.
Autizmus v ranom detstve alebo Kannerov syndróm je anomáliou duševného vývinu, spočívajúcej najmä v subjektívnej izolácii dieťaťa od okolitého sveta.
V súčasnosti sa za najvýznamnejšie v klinickom obraze Kannerovho syndrómu považujú tieto príznaky:
1. Autizmus ako obmedzujúca („extrémna“) osamelosť dieťaťa, ktorá je narušením jeho sociálneho vývinu bez ohľadu na úroveň intelektuálneho rozvoja;
2. Túžba po stálosti, prejavujúca sa ako stereotypné povolania, nadmerná závislosť na rôznych predmetoch, odpor k zmenám prostredia;
3. Zvláštne charakteristické oneskorenie a narušený vývoj reči, ktoré tiež nesúvisia s úrovňou intelektuálneho rozvoja dieťaťa;
4. Skorý prejav (do 2,5 roka) patológie duševného vývoja (navyše táto patológia je viac spojená so zvláštnym porušením duševného vývoja ako jeho regresia).
Historická odbočka. Problém autizmu v ranom detstve vo svete sa začal riešiť pomerne nedávno. V literatúre zo začiatku 20. storočia možno nájsť samostatné opisy autistického správania u detí. V polovici dvadsiateho storočia sa počet publikácií venovaných autizmu v ranom detstve začal zvyšovať ako lavína.
Pojem autizmus (z gréckeho autos - self) zaviedol v roku 1912 Bleuler na označenie špeciálneho druhu myslenia, ktoré je regulované emocionálnymi potrebami človeka a nezávisí od reality.
Pod názvom „syndróm raného infantilného autizmu“ (raný infantilný autizmus) prvýkrát popísal L. Kanner v roku 1943. Bez ohľadu na Kannera bol syndróm opísaný v roku 1944 G. Aspergerom a v roku 1947 S. S. Mnukhinom.
Diskutovalo sa o mnohých variantoch súboru typických diagnostických znakov poruchy. Ešte v 9. verzii Medzinárodnej klasifikácie duševných chorôb (MKCH-9) bola považovaná za jednu z psychóz detstva, v MKN-10 bola zavedená ako jeden zo syndrómov skupiny tzv. celkové poruchy vývinu osobnosti.
Epidemiológia. Zistilo sa, že detský autizmus sa vyskytuje asi v 2-4 prípadoch na 10 tisíc detí a vyskytuje sa častejšie u chlapcov ako u dievčat v pomere 3-4:1, hoci prípady ochorenia u dievčat sú závažnejšie a výraznejšie známky dedičnej záťaže.Napriek závažnosti porúch duševného vývinu je v 1/3-1/4 prípadoch s vekom tendencia k spontánnemu vyhladzovaniu patologických znakov v rôznej miere.
Etiológia. Príčiny detského autizmu nie sú úplne známe.
Existuje množstvo klinicky a experimentálne potvrdených hypotéz o etiopatogenéze poruchy.
1. Slabosť inštinktov a afektívnej sféry
2. Informačná blokáda spojená s poruchami vnímania
3. Porušenie spracovania sluchových dojmov, čo vedie k blokáde kontaktov;
4. Porušenie aktivačného vplyvu retikulárnej formácie mozgového kmeňa
5. Porušenie fungovania fronto-limbického komplexu vedúce k poruche motivácie a plánovania správania
6. Poruchy výmeny serotonínu a fungovania serotonín-ergických systémov mozgu
7. Porušenie párového fungovania mozgových hemisfér.
V súčasnosti sa väčšina vedcov domnieva, že autizmus v ranom detstve je výsledkom špeciálnej patológie, ktorá je založená na nedostatočnosti centrálneho nervového systému. Táto nedostatočnosť môže byť spôsobená širokou škálou príčin: vrodená abnormálna konštitúcia, vrodené metabolické poruchy, organické poškodenie centrálneho nervového systému v dôsledku patológie tehotenstva a pôrodu, skorý nástup schizofrenického procesu.
V modernej literatúre sa uvádza viac ako 30 rôznych patogénnych faktorov, ktoré môžu viesť k vzniku Kannerovho syndrómu.
Existujú údaje potvrdzujúce úlohu organickej mozgovej patológie: výrazne vyššia ako v populácii, úroveň príznakov patológie v prvej polovici tehotenstva, postnatálne neurologické infekcie, prejavy konvulzívneho syndrómu, rôzne nešpecifické anomálie na EEG, CT a mozgu MRI. Viacnásobné neurologické abnormality (choreiformné pohyby, myoklonické zášklby, poruchy šľachových reflexov a chôdze, klonus chodidla) sú odrazom organickej dysfunkcie mozgu.
Neuroanatomické koreláty sú bunkové a štrukturálne morfologické zmeny v subkortikálnych oblastiach a cerebellum.
U väčšiny detí s autizmom je dexametazónový test pozitívny v 80 % prípadov. Typické je zvýšenie hladiny sérotonínu v krvi, zníženie katecholamínov a ich metabolitov v moči, zvýšenie metabolitov dopamínu v likvore. Množstvo štúdií našlo autoprotilátky proti špecifickým podskupinám neurotransmiterových receptorov, ktoré v norme chýbajú, čo poukazuje na poruchy autoimunitných systémov.
Existuje hypotéza kognitívneho deficitu, založená na postuláte, že autizmus je dôsledkom nedostatočného rozvoja nervových štruktúr ľavej hemisféry nevyhnutných na spracovanie informácií. Zistila sa znížená alebo zmenená schopnosť pacientov selektívne smerovať informácie na ich následné spracovanie a sústrediť sa na ne.
Je potrebné zdôrazniť, že ako pri každej inej vývojovej anomálii, celkový obraz ťažkej mentálnej chyby nemôže byť priamym dôsledkom len negatívnych biologických faktorov. Na základe tejto pozície možno hlavné prejavy autizmu v ranom detstve považovať za sekundárne, vznikajúce v procese mentálnej dysontogenézy.
Mechanizmus vzniku sekundárnych porúch je zrejmý pri posudzovaní klinického obrazu detského autizmu cez prizmu abnormálneho duševného vývoja. Autistické dieťa hodnotí väčšinu situácií interakcie s ostatnými ako nebezpečné. Autizmus v tomto smere možno reprezentovať ako kompenzačný mechanizmus zameraný na ochranu pred traumatickým vonkajším prostredím. Autistické postoje sú najvýznamnejšie v hierarchii príčin, ktoré tvoria veľmi abnormálny vývoj takéhoto dieťaťa.
Zároveň tým najviac trpí rozvoj tých stránok psychiky, ktoré sa formujú v aktívnych sociálnych kontaktoch. Spravidla je narušený vývoj psychomotorických schopností. Obdobie od 1,5 do 3 rokov, čo je pre dieťa s autizmom bežne čas na osvojenie si zručností úhľadnosti, obliekania, samostatného jedenia, hry s predmetmi, sa často ukazuje ako krízové, ťažko prekonateľné. Zároveň, na rozdiel od iných kategórií detí s motorickými poruchami, autistické deti nemajú žiadne alebo takmer žiadne samostatné pokusy kompenzovať tieto ťažkosti.
Podľa výsledkov genetických štúdií je zhoda pre detský autizmus u jednovaječných dvojčiat 36 %. U súrodencov pacientov je chorobnosť na detský autizmus 50-krát vyššia ako v bežnej populácii, zvýšené je aj zastúpenie vývinových porúch, mentálnej retardácie, vrodených telesných chýb. To naznačuje povahu autozomálne recesívnej dedičnosti v niektorých prípadoch ochorenia.
Nórsky lekár Carl Reichelt predložil takzvanú opioidnú teóriu detského autizmu, ktorá je základom používania eliminačnej diéty pri liečbe autizmu. Podľa tejto teórie sa u detí s autizmom dva proteíny, lepok a kazeín, nerozkladajú v gastrointestinálnom trakte. Neštiepené zvyšky kazeínu a gluténu sú dva peptidy – kazeín a glydylmorfín. Chemická štruktúra týchto peptidov je veľmi blízka účinným látkam podobným morfínu, ktoré majú deštruktívny účinok na centrálny nervový systém. U detí s autizmom je zvýšená priepustnosť črevných stien a caso – a glydyl-morfín preniká cez črevnú stenu do krvného obehu a pôsobí patologicky na centrálny nervový systém.
Autizmus v ranom detstve má polyetiologický charakter. S najväčšou pravdepodobnosťou ide o kombináciu genetickej predispozície a perinatálnych komplikácií.
Klasifikácia: V súčasnosti je najbežnejšia klasifikácia detského autizmu navrhnutá Ruskou akadémiou lekárskych vied (RAMS) v roku 1987.
ja Varianty autizmu v ranom detstve
1.1. Kannerov syndróm autizmu v ranom detstve (klasická verzia autizmu v ranom detstve)
1.2. Autistická psychopatia Aspergerova
1.3. Endogénne, po útoku (v dôsledku záchvatov schizofrénie, autizmu)
1.4 Reziduálny organický variant autizmu
1.5. Autizmus s chromozomálnymi aberáciami
1.6. Autizmus pri Rettovom syndróme
1.7. Autizmus neznámeho pôvodu.
II. Etiológia autizmu v ranom detstve
2.1. Endogénne dedičné (ústavné, procedurálne), schizoidné, schizofrenické
2.2. Exogénne organické
2.3. V dôsledku chromozomálnych aberácií
2.4. Psychogénne
2.5. Nejasné.
III. Patogenéza autizmu v ranom detstve
3.1. Dedično-konštitučná dysontogenéza
3.2. Dedičná procedurálna dysontogenéza
3.3. Získaná postnatálna dysontogenéza.
Klinický obraz Charakteristické správanie autistických detí je, že sa nikdy nepozerajú do očí inej osoby (fenomén očného autizmu).
Takéto deti sa akýmkoľvek spôsobom vyhýbajú komunikácii s ľuďmi. Zo strany sa zdá, že nerozumejú alebo vôbec nepočujú, čo sa im hovorí. Takéto deti spravidla nehovoria vôbec, ak potrebujú komunikovať s inými ľuďmi, autistické deti prakticky nepoužívajú slová. Ak hovoria, tak ich spôsob rozprávania je veľmi špecifický – nepoužívajú osobné zámená, autistické dieťa o sebe hovorí v druhej alebo tretej osobe. Reč je zároveň roztrieštená, monotónna, plná neologizmov. Zjavné intonácie nemusia zodpovedať významu výpovede, význam zámen nie je asimilovaný. Kvalita výslovnosti echolických fragmentov, ktorých obsah takéto deti nevnímajú, môže byť vyššia ako ich vlastná spontánna reč. Väčšinou hovoria viac, ako rozumejú. Ich vyjadrenia sú vždy limitované špecifickým kontextom situácie a úzkymi hranicami vlastného záujmu o danú tému. Aj keď sa objaví plynulá reč, autisti nie sú schopní skutočného dialógu, viesť rozhovor o niečom, čo ich nezaujíma. Vyvolávajú dojem, že sa s niekým rozprávajú, ale s niekým nie.
Správanie detí s Kannerovým syndrómom sa vyznačuje veľkým záujmom o rôzne mechanické predmety a mimoriadnou obratnosťou pri manipulácii s nimi. Naopak, autisti prejavujú voči spoločnosti zjavnú ľahostajnosť, nemajú potrebu porovnávať sa s inými ľuďmi ani s vlastným „ja“.
Zároveň môže dochádzať k prílišnej selektivite kontaktu: komunikácia len s jednou osobou (najčastejšie s matkou), až úplná závislosť na nej – takzvaný „symbiotický vzťah“. Kontakt s vonkajším svetom sa v tomto prípade uskutočňuje iba prostredníctvom tejto osoby (častejšie matky), dieťa má neustály strach, že ho stratí.
Je známe, že v detstve sú patológie fyzického a duševného vývoja obzvlášť úzko prepojené. Pri kŕmení takýchto detí sa môžu vyskytnúť ťažkosti: pomalé sanie, skoré odmietnutie prsníka, selektivita pri prijímaní doplnkových potravín. Tráviaca funkcia je nestabilná, často narušená, je tu sklon k zápche. Niektoré deti, ktoré málo reagujú na svoje okolie, sú podozrivé zo slepoty a hluchoty, zatiaľ čo iné kričia celé hodiny ako odpoveď na nezvyčajný hlasný zvuk, odmietajú svetlé hračky.
Keď takéto deti začnú chodiť, zvyčajne nechodia za rodičmi po dome, neprejavujú strach zo samoty alebo zo stretnutia s cudzími ľuďmi. Vo vyššom veku sa môžu objaviť prvky náklonnosti vo vzťahoch s príbuznými, ale vyhýbajú sa rovesníkom alebo neprejavujú záujem s nimi komunikovať. V hrách a komunikácii s príbuznými nedochádza k napodobňovaniu správania iných.
Nadmernú antipatiu autistických detí ku kontaktu s inými ľuďmi však zmierňuje radosť, ktorú často pociťujú, keď sa k nim správa ako k veľmi mladým. V tomto prípade sa dieťa nebude vyhýbať jemným dotykom, kým nezačnete trvať na tom, aby sa na vás pozrelo alebo sa s vami rozprávalo. Veľmi často majú takéto deti so svojimi rodičmi (častejšie s matkou) symbiotický vzťah.
Deti s autizmom sa v porovnaní so zdravými rovesníkmi oveľa menej sťažujú. Na konfliktnú situáciu reagujú spravidla plačom, agresívnymi akciami, prípadne zaujmú pasívno-obranný postoj. Hľadanie pomoci od starších je mimoriadne zriedkavé.
Dysforické záchvaty sú neustálou reakciou na najmenšie zmeny vonkajšieho prostredia a denného režimu, na stimuláciu k zvládnutiu nejakej novej činnosti. Mnohé z týchto detí trpia vážnymi poruchami príjmu potravy. Niekedy odmietajú jesť vôbec, no častejšie sa musia vysporiadať s preferenciou určitého druhu jedla.
Syndróm detského autizmu je charakterizovaný narušením cyklu spánku a bdenia. Takéto deti len veľmi ťažko zaspávajú, doba spánku sa môže skrátiť na minimum a chýba aj pravidelnosť spánku. Niektoré deti nedokážu zaspať samé, určite s nimi musí byť otec alebo mama. Niektoré deti nedokážu zaspať vo vlastnej postieľke, zaspia na určitom kresle a len v ospalom stave sa dajú preložiť do postieľky. Sú aj deti, ktoré zaspávajú len dotykom rodičov.
Pre autizmus v ranom detstve je charakteristické aj to, že mnohé bežné okolité predmety, javy a niektorí ľudia spôsobujú, že takéto deti majú neustály pocit strachu. Príznaky intenzívneho strachu sú často spôsobené príčinami, ktoré sa povrchnému pozorovateľovi zdajú nevysvetliteľné. Ak sa stále snažíte pochopiť, čo sa deje, ukáže sa, že často vzniká pocit strachu v dôsledku posadnutosti. Napríklad autistické deti sú niekedy posadnuté myšlienkou, že všetky veci by mali byť striktne usporiadané vo vzťahu k sebe, že všetko v miestnosti by malo mať svoje špecifické miesto, a ak zrazu takýto poriadok nenájdu, začnú zažiť silný pocit strachu, paniky.
Autistické deti majú tiež nezvyčajné závislosti, fantázie, pudy a dieťa úplne vystihujú, nedá sa odviesť od týchto činov. Rozsah takýchto akcií je veľmi široký. Niektoré deti sa kývajú, krútia, fičia na šnúrke, trhajú papier, behajú v kruhoch alebo od steny k stene. Iní prejavujú nezvyčajnú záľubu v dopravných schémach, plánoch ulíc, elektrických rozvodoch atď. Niektorí majú fantastické nápady na premenu na zvieratko alebo rozprávkovú postavičku. Niektoré deti sa usilujú o zvláštne, zdanlivo nepríjemné činy: lezú do pivníc na smetiská, neustále kreslia kruté násilné scény, prejavujú vo svojich činoch agresivitu a objavujú sexuálnu príťažlivosť. Takéto špeciálne činy, závislosti, fantázie zohrávajú dôležitú úlohu v patologickej adaptácii autistických detí na prostredie a na seba.
Stereotypy správania sa prejavujú tak v jednoduchých motorických úkonoch, ako aj v zložitejších (napríklad trvanie na určitej štruktúre stravy, neustále nosenie nejakej hračky so sebou, zapamätanie si predpovedí počasia, hlavných miest rôznych štátov, narodenín iných atď. ).
Skreslenie vývoja u autistických detí sa môže prejaviť v paradoxnej kombinácii: rozvoj mentálnych operácií pred vekovými normami a na ich základe jednostranné schopnosti a záujmy (matematické, konštruktívne atď.) a súčasne , nedôslednosť v praktickom živote, v asimilácii každodenných zručností, činov a ťažkostí pri nadväzovaní vzťahov s ostatnými.
Niektoré deti s autizmom môžu pri starostlivom testovaní produkovať výsledky, ktoré sú značne mimo normálneho rozsahu pre ich vek; ale pri niektorych detoch testovanie jednoducho nie je mozne. Napríklad môžete získať IQ medzi 30 a 140.
Upozorňuje sa na monotónnosť a jednostrannosť rozvoja schopností a záľub autistických detí: radi čítajú tie isté knihy, zbierajú monotónne predmety. Podľa povahy a obsahu vzťahu týchto koníčkov k realite ich možno rozdeliť do dvoch skupín:
1. Odrezaní od reality (skladanie nezmyselných básní, „čítanie“ kníh v nezrozumiteľnom jazyku)
2. Spojená s určitými aspektmi reality, zameraná na produktívnu činnosť (záujem o matematiku, jazyky, šach, hudbu) – ktorá môže viesť k ďalšiemu rozvoju schopností.
Deti s autizmom v akomkoľvek veku nehrajú dejové hry so svojimi rovesníkmi, neprijímajú sociálne roly a nereprodukujú v hrách situácie, ktoré odrážajú skutočné životné vzťahy (profesionálne, rodinné atď.). Nemajú záujem a sklon reprodukovať tento druh vzťahu.
Nedostatočná sociálna orientácia, generovaná autizmom, sa u týchto detí prejavuje nezáujmom nielen o hranie rolí, ale aj o sledovanie filmov a televíznych relácií, ktoré odrážajú medziľudské vzťahy.
Pri autizme sa najzreteľnejšie prejavujú javy asynchrónnosti pri formovaní funkcií a systémov: vývin reči často predbieha vývin motoriky, abstraktné myslenie predbieha vývin vizuálne efektívne a konkrétno-figuratívne. Včasný rozvoj formálno-logického myslenia zvyšuje schopnosť abstrakcie a podporuje neobmedzené možnosti mentálnych cvičení, ktoré nie sú obmedzené rámcom spoločensky významných hodnotení.
Charakteristické je zaostávanie vo fyzickom vývoji: vo veku 2-7 rokov autistické deti zaostávajú v raste za svojimi rovesníkmi. Do školského veku majú väčšinou oneskorenú lateralizáciu horných končatín. Anomálie fyzického vývoja sú reprezentované aj zvýšenou frekvenciou infekcií horných dýchacích ciest a dysfunkciou gastrointestinálneho traktu.
Pozoruhodné sú aj vlastnosti motorického vývoja. Približne do šiestich mesiacov môže rodičov začať rušiť motorická letargia. Predpísaná masáž, lieky na zvýšenie svalového tonusu, spravidla čoskoro umožnia dieťaťu dohnať rovesníkov v motorickom vývoji (sadnúť a vstať). Zároveň je charakteristické, že dieťa, ktoré začína chodiť v normálnom čase, rýchlo vstáva a učí sa chodiť popri bariére, stene, sa dlhodobo, často 3-4 mesiace, nevie odtrhnúť od podporovať a kráčať po vlastných. Je to zrejme spôsobené tým, že sa bojí. Rozvoj zručností chôdze je brzdený pri najmenších neúspechoch. Po začatí chôdze si dieťa dlhodobo zachováva nemotornosť, nemotornosť, uhlovosť pohybov, vznikajú ťažkosti pri zvládaní behu, schopnosti skákať.
Vo všeobecnosti všetky tieto znaky raného vývoja nespôsobujú veľké obavy rodičom a pediatrom. Najčastejšie sú vnímané jednoducho ako individuálne vlastnosti dieťaťa, najmä preto, že môže potešiť svojich blízkych rýchlym rozumom v hrách, láskou k vážnej hudbe a včasnou pozornosťou k poézii a rozprávkam. Pasívne (pokojné) deti sú v bežnom živote ešte pohodlnejšie: málokedy si niečo pýtajú, dokážu sa celé hodiny hrať samé v aréne bez toho, aby matku rušili, úplne ju poslúchajú. Hlavné ťažkosti domáceho plánu začínajú o niečo neskôr.
Keď dieťa začne chodiť, jeho povaha sa zmení: z pokoja je vzrušené, dezinterpretované, neposlúcha dospelých, ťažko a s veľkým oneskorením sa učí sebaobslužným zručnostiam, zle sa sústreďuje na dianie okolo seba, je ťažké niečo zorganizovať, naučiť.
Manifestácia autizmu v ranom detstve sa mení s vekom. Klinický obraz sa vytvára postupne po 2,5-3 rokoch a najvýraznejší zostáva do 5-6 rokov, pričom predstavuje komplexnú kombináciu primárnych porúch spôsobených ochorením a sekundárnych ťažkostí vznikajúcich v dôsledku nesprávnej, patologickej adaptácie na ne zo strany oboch. dieťa a dospelí. Typické je postupné zlepšovanie s vysokou mierou jeho nepravidelnosti, možné epizódy regresie na pozadí situačného stresu, interkurentných ochorení, puberty, ako aj epizódy rýchleho vývoja, nevysvetliteľného vonkajšími podmienkami.
V dospelosti si autisti zachovávajú klinickú prítomnosť reziduálnej organickej mozgovej dysfunkcie, častejšie vo forme obsedantných symptómov a sociálnej maladaptácie. Približne dve tretiny pacientov v dospelosti nie sú schopné samostatnej existencie. V miernych prípadoch sa dosiahne primitívne profesionálne ubytovanie.
Je potrebné zdôrazniť, že 10 % autistických detí (v porovnaní s 1 % ich zdravých rovesníkov) má vynikajúce schopnosti. Vo svetovej vede je na to veľa príkladov.
Einstein sa ako dieťa držal od seba, nehral sa so svojimi rovesníkmi, až do 7 rokov obsedantne opakoval tie isté vety. Po zvyšok svojho života si zachoval pietne prekvapenie, ktoré zažil vo veku 5 rokov z kompasu a v 12 rokoch z geometrie. Nemohol zapadnúť do kánonov výcviku a kariéry. Neznášal napchávanie sa a vo veku 15 rokov odišiel zo školy. Vyštudoval univerzitu, ale vyvolal takú nevraživosť profesorov, že na nej nemohol pokračovať vo vedeckej práci. Celý život si nevedel zorganizovať život a zarobiť si na živobytie všeobecne uznávaným spôsobom.
Newton bol úplne pohltený prácou, až zabudol na jedlo. Mal ťažkosti v každodennej komunikácii, mohol prednášať pred prázdnym publikom, hovoril s ťažkosťami a ochotnejšie vyjadroval svoje myšlienky písomne.
Diagnostické kritériá: Podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb (ICD-10) sa rozlišujú tieto diagnostické kritériá pre autizmus:
1. Kvalitatívne poruchy v interakcii, ktoré sa prejavujú aspoň v jednej z nasledujúcich oblastí:
A. neschopnosť adekvátne využívať očný kontakt, výraz tváre, gestá na reguláciu sociálnej interakcie;
B. neschopnosť nadviazať vzťahy s rovesníkmi;
B. absencia sociálno - emocionálnej závislosti, ktorá sa prejavuje narušenou reakciou na iných ľudí, absencia modulácie správania v súlade so sociálnou situáciou;
D. nedostatok spoločných záujmov alebo úspechov s inými ľuďmi.
2. Kvalitatívne anomálie v komunikácii, prejavujúce sa aspoň v jednej z týchto oblastí:
A. oneskorenie alebo úplná absencia spontánnej reči bez pokusov kompenzovať tento nedostatok gest a mimiky (často mu predchádza nedostatok komunikatívneho vrčania);
B. relatívna neschopnosť začať alebo udržiavať konverzáciu (na akejkoľvek úrovni vývinu reči);
B. opakujúca sa a stereotypná reč;
D. absencia rôznych spontánnych hier na hranie rolí alebo (v mladšom veku) napodobňujúcich hier.
3. Obmedzené, opakujúce sa a stereotypné správanie, záujmy a činnosti, ktoré sa prejavujú aspoň v jednej z nasledujúcich oblastí:
A. zaujatie stereotypnými a obmedzenými záujmami;
B. navonok obsedantné pripútanie k špecifickým, nefunkčným úkonom alebo rituálom;
B. stereotypné a opakujúce sa pohybové pohyby;
D. zvýšená pozornosť na časti predmetov alebo nefunkčné prvky hračiek (na ich vôňu, dotyk s povrchom, hluk alebo vibrácie, ktoré vydávajú).
1. neschopnosť nadviazať plnohodnotné vzťahy s ľuďmi od začiatku života;
2. extrémna izolácia od vonkajšieho sveta, ignorovanie environmentálnych podnetov, kým sa nestanú bolestivé;
3. nedostatok komunikačného používania reči;
4. nedostatok alebo nedostatočnosť očného kontaktu;
5. strach zo zmien v prostredí („fenomén identity“ podľa Kannera);
6. okamžitá a oneskorená echolália („reč gramofónových papagájov“ podľa Kannera);
7. oneskorený vývoj „ja“;
8. stereotypné hry s nehernými predmetmi;
9. klinická manifestácia príznakov najneskôr do 2-3 rokov.
Odlišná diagnóza. Detský autizmus treba odlíšiť od nasledujúcich chorôb:
Vývinové poruchy receptívnej reči: pre túto patológiu väčšinou chýbajú percepčné poruchy charakteristické pre detský autizmus – zvýšená alebo znížená citlivosť, títo pacienti sa viac zaujímajú o druhých, o schopnosť symbolických hier a neverbálnych foriem kontaktu. Sú menej charakteristické pre rečové stereotypy a viac charakteristické pre poruchy artikulácie.
Poruchy sluchu: takéto deti sú príťažlivé pre príbuzných, milujú byť vyzdvihnuté. Autistické deti bľabotajú len zriedka, zatiaľ čo nepočujúce deti majú do 1 roka relatívne bežné bľabotanie. Audiogram a evokované potenciály poukazujú na významnú stratu sluchu u nepočujúcich detí.
Mentálna retardácia: intelektuálny úpadok je úplnejší a kvalitatívne odlišný. Títo pacienti vo väčšej miere využívajú význam slov, navyše sa u nich, najmä s Downovým syndrómom, prejavuje určitá schopnosť nadväzovať citové vzťahy s ostatnými.
Detská schizofrénia: Toto ochorenie sa vyznačuje neskorším nástupom. Pacienti s autizmom majú difúznejší profil IQ a výrazne nižšie skóre v subteste porozumenia v porovnaní s pacientmi so schizofréniou. Pacienti s detským autizmom spravidla nevykazujú poruchy myslenia s bludmi a halucináciami.
Rettov syndróm: pri tejto patológii sa autistické poruchy vyskytujú vo veku 8-18 mesiacov po predchádzajúcom období normálneho vývoja, v štádiu 1 (autistické) choroby. Medzi znaky klinického obrazu tohto stavu patrí menšia závažnosť abstinenčného stavu, zachovanie očnej reakcie a emocionálna interakcia s matkou. V štádiu 2 (rýchly úpadok získaných zručností) sa autistické poruchy vyrovnávajú. Pridávajú sa motorické poruchy vo forme „umývacích“ pohybov rukami, v dynamike sa sledujú progresívne neurologické poruchy neobvyklé pre detský autizmus (dyspraxia, ataxia, poruchy prehĺtania atď.).
Tourettov syndróm: Pacienti majú lepšie jazykové znalosti a uvedomujú si bolestivú povahu svojich porúch správania, nachádzajú úzkosť kvôli neschopnosti ich ovládať. V prípadoch dlhodobej psychosociálnej deprivácie je diferenciálna diagnostika uľahčená rýchlym zlepšením komunikačného správania, ak je poskytnutá vhodná stimulácia.
Hellerova choroba (dezintegračná (regresívna) psychóza, lipoidóza alebo leukodystrofia): zvyčajne začína vo veku od 3 do 5 rokov. Choroba začína po období normálneho vývoja a postupuje niekoľko mesiacov s rozvojom intelektuálneho postihnutia, všetky oblasti správania so stereotypmi a maniermi.
Liečba. Hlavným zameraním liečebného programu je stimulácia reči a sociálneho rozvoja dieťaťa a kontrola maladaptívneho správania. Práca na úprave správania a edukácii v štruktúrovanom prostredí prebieha v úzkom kontakte s rodinou pacienta. Program behaviorálnej terapie musí byť individualizovaný, pretože techniky, ktoré sú účinné v jednom prípade, nemusia fungovať v inom. Je dôležité zabezpečiť kontinuitu sledovania, aby sa zaistilo, že zručnosti získané v klinickom prostredí budú naďalej používané pacientom a rodinou. Pobyt v nemocnici by preto nemal byť zbytočne dlhý.
Nápravná práca by mala byť zameraná najmä na rozvoj emocionálneho kontaktu a interakcie dieťaťa s dospelým a s okolím, formovanie adaptačných mechanizmov správania, čo následne zvyšuje celkovú sociálnu adaptáciu autistického dieťaťa.
Najoptimálnejšia pre korektívnu prácu s deťmi s autizmom je behaviorálna terapia zameraná na rozvoj samostatnosti a nezávislosti dieťaťa v jeho každodennom správaní. V rámci behaviorálnej terapie možno rozlíšiť dva smery: Tréning operátorov a Tréning v rámci programu TEACCH.
Operačný tréning je zameraný na nácvik sociálneho správania prostredníctvom rozvoja jednotlivých operácií s ich následnou asociáciou. (I.Lovaas, 1981). V prvej fáze výcviku sa osobitná pozornosť venuje formovaniu schopnosti dieťaťa sústrediť sa na úlohu a riadiť sa pokynmi dospelého. Vďaka flexibilnému systému výstuže je možné posilniť požadované správanie. Pretrvávajú však ťažkosti s prenosom nadobudnutých zručností do mimoškolského prostredia a závislosť na dospelom, ktorý upevňuje vhodné správanie.
Vzdelávanie v rámci programu TEACSN (Liečba a edukácia detí s autizmom a príbuzným komunikačne postihnutým deťom) (Liečba a vzdelávanie detí s autizmom a poruchami komunikácie) je zamerané na uľahčenie sociálnej a domácej adaptácie autistu s využitím vizuálnej organizácie vonkajšieho prostredia. životné prostredie.
Prvými krokmi v procese učenia je nadviazanie kontaktu s dieťaťom, skúmanie jeho schopností, vlastností a záujmov a práca na celkovej organizácii jeho správania. Pri formovaní postoja dieťaťa k napĺňaniu požiadaviek dospelého a záujmu dieťaťa o toto napĺňanie je často potrebné najskôr využívať najjednoduchšie prirodzené potreby dieťaťa; takže ak je napríklad smädný, môžete ho požiadať, aby si najprv sadol na stoličku.
Pozorovania behaviorálnych terapeutov ukazujú, že správanie, ktoré je najlepšie zosilnené, je také, ktoré je odmeňované nie vždy, ale z času na čas.
Ako už bolo uvedené, ťažkosti s adaptáciou autistického dieťaťa na rodinný život, jeho odmietnutie niečo urobiť, sú často spojené so strachom. Dieťa sa môže báť umyť, ak sa mu raz dostala voda do očí, ísť na prechádzku, pretože sa bojí cudzích ľudí. V tejto situácii je podľa ruských autorov výhodnejšia metóda „skrytej psychodrámy“ (V. Lebedinsky, O. Nikolskaya, 1990). Zároveň sa strašidelný predmet zdá smiešny alebo absolútne nevyhnutný na dosiahnutie dôležitého cieľa pre dieťa v hernej situácii. Problém možno postupne vyriešiť, ak príbuzní pochopia, čo je za odmietnutím dieťaťa, trpezlivo ho povzbudia, dajú mu príležitosť dostať sa do desivej situácie, cítiť sa ako jeho majiteľ. Napríklad, ak sa dieťa bojí umývať, môžete ho nechať experimentovať s kohútikom, umývať hlavu bábiky spoločne.
Stereotypy, ktoré sú autistickým ľuďom vlastné, sa dajú dobre využiť na vytváranie každodenných stereotypov. Pri výučbe zručností by reč mala byť jasná a stručná a frázy by mali byť premyslené, aby sprevádzali činnosti, ktoré sa budú opakovať znova a znova. Je potrebné najskôr dieťa napojiť na najľahšie operácie s dôrazom na to, ako mu všetko dobre a obratne vychádza, aké je silné, ako rýchlo sa oblieka, starostlivo jedáva atď.
V praxi detského lekára sa deti a dospievajúci často stretávajú s rôznymi formami sexuálnych deviácií. Včasné zistenie, správna kvalifikácia a stanovenie liečebno-preventívnych opatrení sú dôležitou súčasťou práce nielen lekárov, ale aj vychovávateľov a pedagógov.
Osobitná aktuálnosť tejto problematiky je spojená so zrýchleným formovaním štruktúr a funkcií detského tela, charakteristických pre modernú dobu, často nerovnomerných, s pokročilým vývojom psychosexuálnej sféry. Spolu s biologickými faktormi je to spôsobené urbanizáciou, životnými podmienkami a výživou a metódami výchovy.
Sexuálny vývoj často predstihuje formovanie spoločensky akceptovaných morálnych a etických noriem správania, vďaka čomu sú adolescenti obzvlášť náchylní a závislí na sexuálnych problémoch, čo výrazne komplikuje adekvátne zvládanie pudov [Isaev D. N., Mikirtumov B. E., Bogdanova E. I., 1979]. Medzitým až donedávna patológia sexuálnej sféry v predpubertálnom a adolescenčnom období v podstate nebola podrobená vedeckej analýze. Diela najvýznamnejších sovietskych sexuológov - G. S. Vasilčenka, N. V. Ivanova, A. M. Svyadoshcha a ďalších sa venujú výlučne sexuálnej patológii dospelých, problematike sexuálneho vývoja dieťaťa sa v nich konkrétne neuvažuje.
V mnohých vedeckých a populárno-vedeckých (medicínsko-pedagogických) publikáciách možno nájsť Mollovu schému navrhnutú už v roku 1909 v tej či onej modifikácii, podľa ktorej je rané detstvo údajne neutrálne vo vzťahu k sexuálnej túžbe.
Podľa D. N. Isaeva, V. E. Kagana (1981) by sa táto problematika mala stať predmetom detskej sexuológie, ktorej obsah autori vidia (na rozdiel od sexuológie a dospelých sexterapeutov) v systematickom štúdiu dynamiky a porúch psychosexuálneho vývinu, vrátane biologické , osobnostno-sociálne, individuálno-charakterologické aspekty.
Psychosexuálne vývinové poruchy patria do veľkej skupiny porúch pohonu. Vo všeobecnej psychológii sa pudy nazývajú malé vedomé alebo nevedomé nutkania, ktorých fyziologickým základom sú inštinkty, teda komplexné vrodené nepodmienené reflexné mechanizmy [Bogoslovsky VV et al., 1981].
Poruchy pudov, bez ohľadu na spojenie s jedným alebo druhým inštinktom, možno podmienečne rozdeliť na bolestivo zvýšené a oslabené, zvrátené a impulzívne (neodolateľné) [Ushakov GK, 1973; Kovalev V.V., 1979 atď.]. Práve neoddeliteľné spojenie pohonov so sférou inštinktov určuje možnosť porúch pohonu už od raného detstva.
Medzi najčastejšie sexuálne poruchy u detí a dospievajúcich v praxi lekára rozlišujeme 5 skupín porúch:
- predčasný psychosexuálny vývoj;
- zvýšená sexuálna túžba;
- patológia pohlavného správania;
- porušovanie sexuálnej sebaidentifikácie;
- porušenie psychosexuálnej orientácie.
Psychopatologické javy sa však ojedinele vyskytujú izolovane. Častejšie sú navzájom prepojené v rôznych kombináciách, klinický obraz. Takže napríklad patológia psychosexuálnej orientácie môže byť sprevádzaná zvýšením sexuálnej túžby a porušením rodového správania. Vyššie načrtnuté formy porúch psychosexuálneho vývoja sa navyše môžu prejaviť v jednej fáze a v ďalšej ich nahrádzajú inou formou. Predovšetkým patológia rodovo-rolového správania, ktorá sa zvyčajne prejavuje v detstve alebo ranom školskom veku, môže byť počiatočným prejavom (vekovým nánosom) neskôr sa prejavujúcich odchýlky v psychosexuálnej orientácii.
Napriek tomu sa nám z dvoch dôvodov zdá vhodné tieto varianty vyčleniť.
Po prvé identifikujeme vedúceho radikála v skreslení psychosexuálneho vývoja (napríklad patológiu sebauvedomenia alebo odchýlky v sexuálnej orientácii atď.), Po druhé, identifikované varianty porúch majú určitý vekovo špecifický tropizmus, vek -špecifickosť, ktorá je pre klinickú prax veľmi dôležitá.
E P E P I C H O S E X U Á L Ý VÝVOJ
Predčasný psychosexuálny vývoj je skorým formovaním sexuality, pred priemerným vekovým štandardom a pubertou [Vasilchenko G. S., 1983].
Klinické prejavy tejto formy patológie psychosexuálneho vývoja závisia najmä od veku. U detí raného a predškolského veku sa prejavuje stereotypnými manipuláciami s genitáliami – častým dotykom, trením a inými formami mechanického dráždenia. Počas týchto manipulácií dieťa spravidla zažíva potešenie, sčervená, hlučne dýcha a potí sa. Podľa J. Ajuriaguerra (1970), G. Nissena (1977) nemožno takéto prejavy u detí považovať za skutočnú masturbáciu z dôvodu nedostatku homo- a heterosexuálneho fantazírovania a pochopenia, že opísané činy patria do sexuálnej sféry, absencia erotických zážitkov. D.V. Kolesov, N.B. Selverová (1978) definuje tieto akcie ako „elementárne sexuálne významné reakcie“. Spočiatku sú nedobrovoľné a v bezvedomí. Ejakulácia a postorgastrické refraktérne obdobie sa zvyčajne nevyskytujú pred pubertou.
O frekvencii masturbácie v ranom a základnom školskom veku poskytujú predstavu štatistické údaje A. Kinseyho (1948). Spomedzi 5000 vyšetrených osôb masturbovalo do 3 rokov 16, do 5 rokov - 100, do 13 rokov - 600. V týchto vekových obdobiach bola masturbácia častejšie pozorovaná u chlapcov. Treba mať na pamäti, že príčinou masturbácie môže byť v niektorých prípadoch podráždenie pohlavného ústrojenstva odevom, bolestivé procesy, červy, cudzie predmety, sekréty, najmä pri zanedbaní hygieny. Fyzický trest niekedy vedie k sexuálnemu vzrušeniu, najmä ak sa týka spodnej časti tela.
Predčasný psychosexuálny vývoj u chlapcov sa môže prejaviť vo forme častých erekcií (s rôznymi mechanickými podráždeniami), ktoré nie sú sprevádzané genitálnymi manipuláciami, čo by sa malo pripísať aj elementárnym sexuálne významným reakciám.
Medzi ďalšie formy predčasného psychosexuálneho vývinu patrí stereotypné kolísanie v spánku a bdení, detská žiarlivosť, napodobňovanie pohlavného styku, sexuálne hry v podobe túžby ukázať svoje pohlavné orgány, preskúmať a ohmatať pohlavné orgány iných detí, objímať, bozkávať, maznať deti. rôzneho pohlavia, priľnú k nohám a zadku dospelých osôb opačného pohlavia. Niektoré z týchto sexuálnych aktivít sa považujú za vekové stopy sexuálnych zvráteností – exhibicionizmus, voyeurizmus, narcizmus atď. [Kovalev VV, 1985].
Uvedené formy predčasného psychosexuálneho vývoja, ako už bolo uvedené, patria k základným sexuálne významným reakciám, pretože s nimi nie je pochopiteľné, že tieto činy patria do sexuálnej sféry a neexistujú žiadne erotické zážitky. V rovnakom veku však dochádza aj k predčasnému sexuálnemu vývoju a zvýšeniu skutočnej sexuálnej túžby s erotickou zložkou. Hovoríme o pacientoch s predčasným sexuálnym vývojom (PPR). N. Wallis (1954) teda pozoroval 9-ročného chlapca s adenómom z Leydigových buniek, ktorý otvorene masturboval v škole, bol sexuálne agresívny voči dievčatám. Pri konštitučných formách PPR existujú prípady zvýšenej sexuálnej túžby u predškolských detí s aktívnou masturbáciou a sexuálnymi fantáziami [Money J., 1968]. Vo všeobecnosti nie je psychosexuálny vývoj detí s predčasnou pubertou dostatočne preskúmaný.
ZVÝŠTE SEXUÁLNU Príťažlivosť
Nárast sexuálnej túžby u detí a dospievajúcich, na rozdiel od elementárnych sexuálne významných reakcií (1985), je charakterizovaný viac či menej výrazným vedomím príslušnosti k zvýšenej príťažlivosti k sexuálnej sfére, homosexuálnym alebo heterosexuálnym fantáziám a erotickým zážitkom.
V puberte sa táto forma sexuálnych porúch prejavuje masturbáciou s erotickým fantazírovaním, vzájomným onanizmom, túžbou sledovať sexuálne vzťahy dospelých, pozerať sa na obrázky s erotickým obsahom, v rúhavých (cynických) myšlienkach, výrokoch, gestách (Kovalev V.V., 1985 Heterosexuálna láska sa v predpubertálnom veku označuje aj ako sexuálna príťažlivosť.U dievčat vo veku 5-10 rokov sa prejavuje nadmerne koketným správaním, objímaním, bozkami s chlapcami a niekedy aj s dospelými.Chlapci v rovnakom veku majú sklon dotýkať sa genitálií, nôh, túliť sa k telu príbuzných, cudzích žien.
V adolescencii sa najčastejšie vyskytujú fyziologické aj patologické sexuálne prejavy, čo súvisí so zvýšenou excitabilitou charakteristickou pre dospievanie, ako aj s neúplnosťou rodovej identifikácie v psychologickom zmysle. Najčastejším prejavom sexuálnej túžby v tomto veku je masturbácia, ktorá je u 2/3 adolescentov kombinovaná s erotickými predstavami a fantáziami, narcizmom a užívaním pornografie [Isaeva D. N. et al., 1979].
Dospievajúca masturbácia je pomerne rozšírená. Takže podľa A. E. Lichka (1983) najmenej 70% dospievajúcich mužov a asi 15-20% dospievajúcich žien pravidelne vykonáva masturbáciu. Slávny americký sexuológ A. Kinsey (1965) sa domnieva, že masturbácia sa stáva impulzom pre prvú ejakuláciu u 66 % chlapcov a prvý orgazmus u 37 % dievčat.
V súčasnosti sa masturbácia tínedžerov nepovažuje za patologický jav, ale za kompenzačný jav, ktorý vám umožňuje zmierniť fyziologické nepohodlie spojené s neschopnosťou uspokojiť sexuálne pocity prirodzeným spôsobom [Vasilchenko G. S., 1977]. V tejto súvislosti sa zvykne hovoriť o „masturbácii obdobia mladistvej hypersexuality“ [Lichko AE, 1983].
Podľa A.E. Lichka (1983) by sa nemalo považovať za patologický jav a „skupinový“, „spoločný“, „imitačný“ onanizmus, keď dvaja alebo viacerí adolescenti pred sebou súčasne masturbujú, keďže táto forma sexuálnej aktivity úzko súvisí s adolescentnou reakciou zoskupovania, napodobňovania správania.
Napriek tomu, že názor o neškodnosti, "fyziologickej" onanizmu sa stal všeobecne akceptovaným, musí pediater v každom prípade určiť, či je masturbácia patologická, či je v štruktúre akejkoľvek choroby. D. N. Isaev (1984) uvádza nasledujúce znaky, na základe ktorých možno získať predstavu o patologickej povahe masturbácie u dospievajúcich:
- vysoká frekvencia (viac ako raz za 10-60 dní);
- kombinácia s inými formami sexuálnych prejavov (odhaľovanie pohlavných orgánov, pokukovanie nahých, erotické fantázie);
- účasť masturbácie v štruktúre jedného alebo druhého neuropsychiatrického alebo endokrinného ochorenia.
V týchto prípadoch je potrebné dôkladné vyšetrenie tínedžera na identifikáciu základnej choroby a včasnú liečbu.
Jednou z foriem patologickej masturbácie je impulzívna masturbácia; môže byť súčasťou paroxyzmálnych stavov pri psychomotorických („temporálnych“) záchvatoch epilepsie [Kovalev VV, 1985]. V týchto prípadoch sa masturbácia vyskytuje na pozadí narušeného vedomia a je sprevádzaná rôznymi motorickými automatizmami.
Medzi časté sexuálne prejavy dospievania patria erotické sny s orgazmom alebo vlhké sny, odrážajúce formovanie heterosexuality. Tento jav sa tiež pre jeho výraznú frekvenciu neoznačuje ako bolestivé prejavy. Podľa A. Kinsleyho (1965) sa erotické sny s vlhkými snami (u chlapcov) a orgazmom vyskytujú u 83 % dospievajúcich mužov a 37 % dospievajúcich žien. Vlhké sny môžu byť klasifikované ako patologické, ak platia kritériá pre tínedžerskú masturbáciu (pozri vyššie).
Podľa N. S. Peshkova (1969), ktorý špecificky študoval túto problematiku, sú patologické znečistenia sprevádzané v 42 % prípadov erotickými snami a v 33 % erekciami. U pacientov s patologickým znečistením zistil M.A. Zhukovsky zvýšenú podráždenosť, oslabenie pozornosti, stratu pamäti, poruchy spánku a bolesti hlavy. Údaje neurologického vyšetrenia v týchto prípadoch svedčili o prevahe parasympatického oddelenia autonómneho nervového systému.
Patologická zvýšená sexuálna túžba, prejavujúca sa vo forme erotických snov a vlhkých snov, sa vyskytuje u pacientov s reziduálnym organickým poškodením mozgu, u dospievajúcich s astenickými alebo hysterickými charakterovými črtami [Isaev D. N., Mikirtumov B. E., Bogdanova E. I., 1979].
Medzi patologické formy sexuálnych prejavov v adolescencii patrí nepochybne skorý nástup sexuálnej aktivity pred fyzickým dozrievaním a promiskuita adolescentov. Skorý nástup sexuálnej aktivity sa najčastejšie vyskytuje s hypertymickým zvýraznením (dobrý, veselý duch, spoločenskosť, ľahké nadväzovanie kontaktov, nedostatok plachosti). Adolescentná promiskuita sa týka častého sexuálneho styku neplnoletých osôb s neustálym striedaním partnerov. U dievčat je často zafixovaná promiskuita ako forma sexuálneho správania, ktorá dáva túžbe po neustálej zmene partnera charakter príťažlivosti, teda črty falošnej perverznosti [Lichko A. E., 1983].
Zastavme sa osobitne pri špecifikách sexuálnych porúch u pacientov so zrýchleným sexuálnym vývojom a adrenogenitálnym syndrómom. Túto problematiku podrobne študoval K.S. Lebedinskaya (1960, 1962, 1969), ktorý poznamenáva, že zvýšenie sexuálnej túžby v rozpore s tempom puberty a adrenogenitálny syndróm je takmer vždy zahrnutý v štruktúre komplexných psychopatologických syndrómov, vrátane (spolu s vlastnými sexuálnymi prejavmi) paroxyzmálnych diencefalických porúch. (poruchy spánku, výrazné afektívne výkyvy, zvýšená podráždenosť s výbušnými reakciami v podobe agresívnych výbuchov a prudkých afektívnych výbojov).
Nárast sexuálnej túžby je podľa K. S. Lebedinskej „organický, svojou povahou neodolateľný“ a jeho prejavy do určitej miery závisia od pohlavia pacientov. U chlapcov v predškolskom veku sa to prejavuje pretrvávajúcim onanizmom, zvýšeným záujmom o pohlavné orgány, sexuálnymi hrami. Veľmi raný onanizmus začína byť sprevádzaný erotickou fantáziou. U niektorých pacientov sa pozoruje nielen zvýšenie príťažlivosti, ale aj zvrátenosť: sklon k tuláctvu, príťažlivosť k ohňu a agresívne-sadistické sklony.
Nárast sexuálnej túžby sa objavuje aj u dievčat so zrýchlenou pubertou. Spolu s tým však dospievajúce dievčatá majú niektoré črty hysterickej psychopatie - sklon k fikcii a fantázii, čo odráža najmä ich zvýšenú sexualitu. Zápletka fikcií a fantázií sa zvyčajne zvrhne na ohováranie (niekedy trvalé) otca, brata, iných príbuzných alebo učiteľov pri znásilnení. Sexuálne fantázie a výmysly sa často redukujú na vyhlásenia o tehotenstve a pacientky o ňom hovoria tak otvorene a nástojčivo, že ich rodičia berú ku gynekológovi. Niekedy majú fantázie podobu veľmi charakteristických sebaobviňovaní: pacienti tvrdia, že sú členmi zlodejských spoločností, banditských gangov, kde sú zapletení kvôli ich atraktívnemu vzhľadu alebo milostnému konfliktu. Všetky tieto fikcie a fantázie veľmi úzko súvisia so zvýšenou sexualitou, často sa objavujú vo vlnách, ktoré sa zhodujú s predmenštruačným obdobím.
Zvýšenie sexuálnej túžby u pacientov so zrýchleným sexuálnym vývojom je veľmi často fixované mechanizmom patologického zvyku, ktorý sa mení na životný štýl s výrazným antisociálnym sfarbením [Lebedinskaya KS, 1969]. To si vyžaduje čo najskoršie odhalenie porúch psychosexuálneho vývoja v patológii rýchlosti puberty pre včasný lekársky a pedagogický dopad.
Hlavné klinické formy zvýšenej sexuálnej túžby v detstve a dospievaní sú uvedené vyššie. Znížená sexuálna túžba sa na rozdiel od zvýšenej prakticky nijako neprejavuje (až do vyššieho dospievania) a nie je potrebné sa tejto problematike špeciálne venovať.
P A T O L O G I A
Do tejto skupiny psychosexuálnych porúch patria prechodné alebo relatívne pretrvávajúce porušenia formovania pohlavia jedinca v detstve a dospievaní, vyjadrené najmä prejavmi charakteristickými pre opačné pohlavie v správaní so správnym sexuálnym sebauvedomením (adekvátna rodová autoidentifikácia).
Podstatou patológie rodovo-rolového správania (ako aj iných foriem psychosexuálnych porúch popísaných nižšie) je narušenie sexuálnej socializácie v širšom zmysle slova.
Porušenia stereotypu rodovo-rolového správania, pôsobiace v mnohých prípadoch ako jeden z prvých prvkov vznikajúcich odchýlok v psychosexuálnej orientácii, ostávajú zo strany lekárov, rodičov a učiteľov zvyčajne nepovšimnuté alebo podceňované. Zisťujú sa len pri anamnestických vyšetreniach dospelých pacientov so sexuálnymi odchýlkami. Medzitým sa dá počítať s účinnosťou terapeutických a preventívnych opatrení vo vzťahu k psychosexuálnym odchýlkam - veľmi pretrvávajúcim patologickým stavom - iba vtedy, ak sú zistené v najskoršom štádiu, v štádiu formácie.
D.N. Isaev, V.E. Kagan (1981), ktorý špecificky študoval odchýlky v správaní na základe rodových rolí, poznamenáva, že ich identifikácia si vyžaduje analýzu všeobecného vzorca správania dieťaťa alebo dospievajúceho. Osobitná pozornosť by sa mala venovať herným činnostiam detí, ich komunikácii s dospelými, ich preferovaným činnostiam a fantáziám. Detská hra je „hrou“ v doslovnom zmysle slova len v mysliach dospelých; pre dieťa je hra hlavným druhom špecifickej činnosti. Známy psychológ A. Vallon (1967) definuje hru ako sociálny prostriedok, pomocou ktorého si dieťa osvojuje svet okolitých predmetov a sociálnych vzťahov. Prostredníctvom hry dochádza k formovaniu sebauvedomenia dieťaťa, k rozvoju jeho osobnosti. V hre sa najskôr zisťujú aj odchýlky v správaní rodových rolí: chlapci uprednostňujú „ženské“ hry – s bábikami, „dcéry-matky“, „učiteľky“ atď., a dievčatá – „mužské“ – s vojnou, konštruktérov, vojakov atď.
Porušovanie rodovo-rolového správania, prejavujúce sa v herných aktivitách, sa podľa našich údajov vyskytuje pomerne často u pacientov s neúplným syndrómom feminizácie semenníkov vo veku 3-4 rokov. Matka 14-ročného dievčaťa s neúplným syndrómom feminizácie semenníkov teda hovorí, že jej dcéra vo veku 4 rokov hrala výlučne „chlapské“ hry: vojnu, konštruktér atď. Rodičia boli trochu prekvapení, ale robili neprikladal veľký význam sklonom dieťaťa, nijako neovplyvnil dievča. Vo veku 5 rokov začala pacientka podľa matky sama hrať hry charakteristické pre dievčatá.
Popri herných činnostiach sa odchýlky rodovo-rolového správania veľmi často prejavujú v preferenciách rolí. Niektoré deti, pri zachovaní adekvátneho správania pre svoje pohlavie, sa snažia byť medzi deťmi opačného pohlavia; iní, ktorí zostávajú v kruhu svojich rovesníkov, sa správajú ako zástupcovia opaku; tretie, tak v správaní, ako aj vo výbere sociálneho okruhu, sú orientované na opačné pohlavie [Isaev D.N., 1984]. S takýmto porušovaním pohlavného správania sa stretávame u pacientov s transsexualizmom. Jedna pacientka teda uviedla, že vo veku 11-13 rokov trávila všetok svoj voľný čas len s dievčatami, no zároveň sa neustále snažila správať ako chlap. U ďalšieho pacienta s transsexualizmom sa v spoločnosti rovnako starých dievčat sporadicky objavila túžba „dokázať sa chlapsky“. K.S. Lebedinskaya (1969) pozorovala porušovanie rodovo-rolového správania u adolescentov vo veku 13-15 rokov s oneskorenou pubertou, ktoré sa prejavovali láskou k vyšívaniu, pozornosťou k móde, varením a podávaním jedál atď.
V živote detí, najmä detí predškolského a mladšieho školského veku, má veľké miesto komunikácia s dospelými, v ktorej môže dochádzať aj k odchýlkam rodových rolí: ženský chlapci sú radi medzi ženami, celé hodiny počúvajú ich rozhovory, mužskí dievčatá sú radšej medzi mužmi, ponoria sa do podstaty „mužských záležitostí“.
U detí a dospievajúcich s odchýlkami v správaní rodovej roly, sny a fantázie veľmi často odhaľujú túžbu byť zástupcom opačného pohlavia v súčasnosti alebo budúcnosti, čo sa prejavuje v snoch, denníkoch, esejach, príbehoch, túžbe podobať sa ten či onen literárny hrdina alebo filmová postava [Isaev D N., 1984].
Napokon, všeobecný vzorec správania je veľmi dôležitý: ženských chlapcov sa vyznačuje jemnou guľatosťou a hladkosťou chôdze, gestami, mimikou, rečou, mužskými dievčatami - hranatosťou, impulzívnosťou, prudkými pohybmi.
Podľa D.N. Isaeva, V.E. Kagan (1981), D.N. Isaeva (1984), každý z uvedených prejavov odchýlky rodovej roly je skôr patologický, čím skôr sa prejaví, je časovo stabilnejší, výraznejší, náchylnejší na progresiu a kombináciu s inými podobnými znakmi. V dôsledku prevládajúcich predstáv, ktoré kladú na mužov prísnejšie požiadavky, vedie ženské správanie chlapcov k výraznejšiemu neurotickému neprispôsobeniu ako mužské správanie dievčat.
Uvažované formy porušovania rodovo-rolového správania sú spojené s prejavmi charakteristickými pre opačné pohlavie v správaní. Spolu s tým niektorí autori [Vasilchenko G.S., 1983] uvádzajú odchýlky v správaní podľa rodovej roly tzv. črty rodovej roly. V detstve a dospievaní sa tieto formy porušovania rodových rolí v podstate neprejavujú, a preto sa tu neuvažujeme.
P I C H O S É X U A L C H O R I E N T I O N IE
Porušenia psychosexuálnej orientácie (sexuálne zvrátenosti) sú deformácie orientácie sexuálnej túžby a foriem jej realizácie [Vasilchenko G. S., 1983]. Táto skupina sexuálnych porúch je vo všeobecnosti veľmi rozsiahla. V pre nás zaujímavom vekovom období ju však predstavuje takmer výlučne takzvaná prechodná adolescentná homosexualita, v ktorej na rozdiel od skutočnej homosexuality zostáva objekt opačného pohlavia vždy atraktívny; v prítomnosti zástupcov opačného pohlavia v ich veku sa homosexuálne sklony znižujú. Podľa A. E. Lichka (1983) je táto psychosexuálna deviácia spôsobená tým, že v období formovania je sexuálna túžba ešte málo diferencovaná. I. S. Kohn (1976, 1978), ktorý študoval psychológiu homosexuality mládeže, poznamenáva, že obdobie puberty je kritické vo vzťahu k psychosexuálnym orientáciám. Podľa jeho názoru je výskyt rôznych odchýlok v prechodnom období, vrátane prechodnej homosexuality, spôsobený ťažkosťami psychosexuálneho vývoja a rozpormi sexuálnej socializácie jedinca.
Prevalencia prechodnej homosexuality u adolescentov, aj keď sa zohľadnia významné rozdiely v údajoch získaných na základe nerovnakých kritérií na diagnostikovanie tejto sexuálnej deviácie, je veľmi vysoká: od 30 do 48 % medzi dospievajúcimi mužmi a od 16 do 28 % medzi ženami. dospievajúcich. K faktorom prispievajúcim k rozvoju homosexuálnej orientácie patrí sexuálna izolácia – absencia rovesníkov opačného pohlavia, sociokultúrne tradície, ktoré do určitého veku zakazujú úzku komunikáciu adolescentov rôzneho pohlavia, ako aj zvádzanie zo strany dospelých homosexuálov.
Zvláštnu homosexuálnu orientáciu sme pozorovali u pacientok so syndrómom testikulárnej feminizácie v pubertálnom období. Rovnako ako prechodná homosexualita adolescentov je nekonzistentná, zvyčajne pretrváva jeden až dva roky a vyskytuje sa v puberte. U pacientok so syndrómom testikulárnej feminizácie, často neúplnej formy, je homosexuálna príťažlivosť výrazná, s črtami skutočnej lásky, nevytráca sa ani v prítomnosti opačného pohlavia (ako to väčšinou býva pri prechodnej tínedžerskej homosexualite). Homosexuálna orientácia existuje len vo forme túžby bez hľadania a uskutočňovania priamych homosexuálnych kontaktov. Po dovŕšení puberty sa u pacientov so syndrómom testikulárnej feminizácie už nevyskytujú homosexuálne sklony.
Spolu s homosexualitou adolescentov patrí medzi poruchy psychosexuálnej orientácie u detí a dospievajúcich sadistické a masochistické správanie. Sadistická zvrátenosť sexuálnej túžby u detí a dospievajúcich je charakterizovaná túžbou spôsobovať druhým fyzické a morálne utrpenie a zároveň prijímať potešenie; masochistická perverzia sexuálnej túžby, naopak, spôsobuje tendenciu prežívať bolesť, fyzické a morálne muky. Častejšie tieto formy sexuálnych zvráteností, ako ukazujú pozorovania, pôsobia ako jeden z prejavov duševných chorôb (schizofrénia, psychopatia); ich popis je uvedený v odbornej literatúre [Kovalev VV, 1979, 1985].
P O R O V O Y A U T O I D E N T I F I K A T I O
Porušovanie rodovej autoidentifikácie (sexuálneho sebauvedomenia) sa prejavuje rôznymi variantmi transsexualizmu.
Transsexualizmus je trvalé uvedomovanie si príslušnosti k opačnému pohlaviu, a to aj napriek správnemu (genetickému pohlaviu zodpovedajúcemu) formovaniu pohlavných orgánov, pohlavných žliaz a sekundárnych sexuálnych znakov. Prevalencia transsexualizmu je podľa rôznych autorov 1-3 prípady na 100 tisíc mužskej populácie a pomer mužských a ženských pacientov v týchto štúdiách sa pohybuje od 2:1 do 8:1.
Etiológia a patogenéza transsexualizmu je v podstate neznáma. Možno len namietať, že na genéze tohto veľmi záhadného javu, ktorý je podľa obrazného vyjadrenia L. Moneyho (1979) „priamou výzvou pre prírodu“, sa podieľa množstvo dedičných, hormonálnych a sociálno-psychologických faktorov.
Klinické prejavy transsexualizmu spočívajú najmä v poruchách správania v dôsledku príslušnosti k opačnému pohlaviu a do značnej miery závisia od závažnosti ochorenia (hĺbka narušenia sexuálnej identity) a veku pacienta. Pacienti s transsexualizmom sa obracajú na lekárov až v dospelosti (častejšie vo veku 23-25 rokov).
Pri analýze ochorenia je takmer vo všetkých prípadoch možné konštatovať akékoľvek poruchy správania v dávnej minulosti. V detstve sa transsexualizmus prejavuje najmä porušovaním rodovo-rolového správania. Avšak na rozdiel od porušovania rodového správania v hrách, výrokoch, fantáziách, oblečení je rodové správanie u pacientov s transsexualizmom úplne narušené. Takíto pacienti hrajú hry, ktoré sú vlastné deťom opačného pohlavia, žiadajú ich, aby ich volali menom opačného pohlavia a podľa toho sa obliekali, žiadajú dospelých, aby o nich hovorili, akoby to neboli chlapci, ale dievčatá, alebo naopak. Títo pacienti sa vyznačujú nezvyčajnou vytrvalosťou pri implementácii ich línie správania. V niektorých prípadoch v ranom predškolskom veku môžu byť hry pacientov s transsexualizmom normálne. Ako však ukazujú štúdie [M. M. Adiganov, O. V. Nemirinsky, 1985], za vonkajšou usporiadanosťou sa už skrývajú jemné odchýlky v správaní medzi pohlaviami. Takže ani s bábikami sa dievčatá v podstate nehrali ženské hry („hrajú sa na mamu a dcéry“, „hrajú sa na učiteľku“ atď.). Bábiky ich zaujímali len ako predmety, ktoré sa dali rozobrať, aby videli, čo je vo vnútri, ako sú usporiadané, t.j. hry mali nádych „mužnosti“.
Vo vyššom veku sa pacienti domáhajú práva nosiť neutrálne oblečenie, ktoré skrýva sexuálne vlastnosti postavy, alebo oblečenie opačného pohlavia. Často odchádzajú ďaleko od domova, kde ich nikto nepozná, a tam trávia väčšinu času. Už vo veku 5-7 rokov sa sexuálne sebauvedomenie u pacientov s transsexualizmom formuje celkom zreteľne a odvtedy je celý ich život neustálym hľadaním (formy tohto hľadania závisia od veku) po harmónii medzi ich sexuálne sebauvedomenie a ich vnímanie inými.
Príznaky transsexualizmu sú najvýraznejšie v období puberty. Ako je známe, u dospievajúcich sa so začiatkom fungovania pohlavných žliaz dokončuje formovanie psychosexuálnych orientácií, stereotypu správania sa podľa pohlavia. U pacientov s transsexualizmom sa práve v tomto období prudko zvyšuje pocit príslušnosti k opačnému pohlaviu, život na „cudzom“ poli sa pre nich stáva bolestivým. Oblečenie opačného pohlavia už nie je len túžbou, ale aj vyslobodením z múk, ktoré prežívajú v šatách vlastného pohlavia. Transsexuálni tínedžeri sa snažia (aspoň dočasne) zotrvať v želanej polohe. Takže jeden z pacientov s transsexualizmom, ktorý začal pracovať v továrni vo veku 16 rokov, sa dostal na miesto práce v ženských šatách. Za týmto účelom odišiel z domu o 2-3 hodiny skôr ako všetci ostatní, aby cestou nestretol kolegov, ktorí by ho mohli spoznať v ženských šatách. Vo fabrike sa prezliekol do pánskeho (vopred pripraveného) oblečenia a celý deň v ňom pracoval. Po skončení pracovnej zmeny zostal na území závodu 2-3 hodiny, prezliekol sa do ženských šiat a odišiel v ňom domov.
Pacienti s transsexualizmom vnímajú vývoj pohlavných orgánov a sekundárnych sexuálnych charakteristík ako mimoriadne akútny, pretože nielenže naznačujú príslušnosť k „mimozemskému“ pohlaviu a slúžia ako dôkaz „nesprávneho“ správania, ale tiež značne sťažujú pobyt v požadované pole, čo pridáva veľmi zaťažujúce starosti: dievčatá musia skrývať vyvíjajúce sa mliečne žľazy, mladí muži všetkými prostriedkami (často sa uchyľujú k epilácii) zápasia s ochlpením na tvári.
Formovanie sexuálnej túžby u pacientov s transsexualizmom vo väčšine prípadov zodpovedá sexuálnemu sebauvedomeniu: u žien s mužskou sebaidentifikáciou vzniká u žien a u mužov so ženskou sebaidentifikáciou u mužov. Navonok môže byť takáto orientácia vnímaná ako homosexuálna, no v skutočnosti to tak nie je. V súvislosti s inverziou sexuálneho sebauvedomenia pri transsexualizme je potrebné s istou mierou konvenčnosti predpokladať, že záujmy pacientov s transsexualizmom smerujú k „opačnému“ pohlaviu. Pacienti s transsexualizmom kategoricky odmietajú samotnú myšlienku homosexuality svojich sexuálnych kontaktov. Väčšina pacientov s transsexualizmom s úžasnou vytrvalosťou požaduje formálnu zmenu pohlavia, pričom to dosiahne akýmkoľvek spôsobom, dokonca aj podvodom.
Na záver treba poznamenať, že napriek pomerne podrobným popisom vývoja transsexualizmu v odbornej literatúre sú klinické prejavy tohto ochorenia do značnej miery nejasné. Informácie o raných obdobiach transsexuálneho života dostávame len z úst dospelých pacientov, keď vytrvalo hľadajú zmenu pohlavia. Ich príbeh o detstve a dospievaní, ktorý je podfarbený túžbou po zmene pohlavia, treba prijať s istou úpravou.
Pri popise hlavných foriem porúch psychosexuálneho vývinu u detí a dospievajúcich sme sa v podstate nezaoberali etiológiou a patogenézou sexuálnych deviácií. Tieto otázky sú určite veľmi praktické, o čom svedčí aj neutíchajúca pozornosť, ktorú im venujú predstavitelia rôznych medicínskych (sexuológovia, psychiatri, endokrinológovia) a iných (sociológovia, psychológovia, právnici) špecializácií.
Neexistujú žiadne všeobecne akceptované teórie etiológie a patogenézy sexuálnych deviácií: niektorí autori pripisujú hlavný význam dedičnej predispozícii, iní spájajú výskyt sexuálnych deviácií s hormonálnou nerovnováhou v období prenatálneho vývoja a iní vidia hlavnú príčinu v soc. -psychologické faktory.
Aj keď sa zdá, že patogenetické mechanizmy sú celkom zrejmé (napríklad poruchy psychosexuálneho vývoja u pacientov so sexuálnou dysontogéniou), zostáva veľa nejasností: prečo sa najmä odchýlky v správaní sexuálnych rolí častejšie pozorujú u pacientov so neúplná forma syndrómu testikulárnej feminizácie a prakticky sa nevyskytuje v plnej forme tohto syndrómu? Aký je dôvod vzniku pretrvávajúcich homosexuálnych sklonov u osôb s idiopatickou pubertálnou gynekomastiou a absencia takýchto sklonov u pacientov s takými výraznými zmenami hormonálnej homeostázy ako pri adrenogenitálnom syndróme? Na otázku, prečo v prípadoch zrýchlenej alebo predčasnej puberty rozhoduje o správaní niektorých pacientov zvýšená sexuálna túžba, iní, naopak, zostávajú dlhodobo asexuálni, v súčasnosti neexistuje. Všetky tieto otázky si nepochybne zaslúžia pozornosť a vyžadujú si špeciálne štúdie. Štúdium pacientov so sexuálnou dysontogéniou môže dať veľa nielen z hľadiska určitých odchýlok, ale aj pre pochopenie základných mechanizmov formovania takých dôležitých prejavov ľudskej osobnosti, akými sú rodová autoidentifikácia, pohlavné správanie, psychosexuálne orientácie. .
Pri zdôrazňovaní prevencie týchto porúch sa berú do úvahy niektoré sociálne a biologické faktory, ktoré sú užšie spojené s tvorbou psychosexuálnych deviácií u detí a dospievajúcich.
Vo veku 2 rokov už pozná svoje pohlavie, aj keď to nevie podložiť. Podľa vonkajších znakov (oblečenie, vzhľad, hlas, meno) dieťa vo veku 2-3 rokov rozlišuje medzi mužmi a ženami. Približne od tohto veku sa u neho rozvíja záujem o telesné rozdiely medzi pohlaviami, ktoré sa nazývajú sexuálna zvedavosť. V tomto období je zvýšený záujem o pohlavné orgány rovnakého a opačného pohlavia, ich vyšetrenie, prehmatanie, predvedenie rovesníkom.
Do veku 5-6 rokov sa formuje a upevňuje jednotný systém rodovej roly a identity, ktorý funguje v systéme spätnej väzby. Tento stabilný systém sa ukazuje ako jedna z najdôležitejších zložiek jadra osobnosti, priamo ovplyvňuje vnímanie, učenie a učenie, budovanie vzťahov s ostatnými, formovanie preferencií, sympatií, ideálov.
Dospievanie je začiatkom sebauvedomenia ako subjektu a objektu sexuálnej interakcie. Silné uvoľňovanie pohlavných hormónov, ktoré vlastne spúšťa proces telesného dozrievania, prebúdza spiace sily sexuálnej túžby, vedie k objaveniu sa takzvaného obdobia tínedžerskej hypersexuality. Charakterizuje ho prílišná zaujatosť rodovými otázkami, niekedy totálna erotizácia okolitého sveta, v ktorej sa vidia len aspekty, ktoré tak či onak naznačujú sexuálne prejavy. Vlastná sexuálna aktivita tínedžerov má jednoznačne experimentálny charakter, ide o proces chápania ich vlastných telesných funkcií, hranie viacerých možností interakcie s rovesníkmi vlastného a opačného pohlavia. To všetko nachádza svoje vyjadrenie v tínedžerskej masturbácii, násilnom a niekedy neviazanom fantazírovaní na erotické témy, ľahkom zapájaní sa do „duchovných“ sexuálnych kontaktov, v možnosti zúčastniť sa nezvyčajných (deviantných) aktivít („skupinový sex“, kontakty s osobami rovnakého pohlavia , rôzne možnosti neslušné činy, dokonca aj sexuálne útoky).
Psychosexuálny vývin by sa mal hodnotiť podľa formovania rodovej identity, správania v rámci rodovej roly, diferencovaného vývoja mužskosti alebo ženskosti, uvedomenia si rodových otázok a sexuálnych prejavov.
Hlavné fázy psychosexuálneho vývoja.
Celý proces formovania rodu možno rozdeliť do dvoch období.
V prvom období fungujú geneticky rigidne naprogramované mechanizmy, ktoré vedú k sekvenčnej, v čase striktne fixovanej a nezvratnej zmene jedného štádia pohlavnej diferenciácie druhým.
Druhé obdobie zahŕňa udalosti od okamihu narodenia dieťaťa až po vytvorenie nezvratnej sexuálnej sebaidentifikácie, t. j. vedomé pripisovanie sa mužskému alebo ženskému pohlaviu.
Vo veku 2-3 rokov dochádza k primárnej (detskej) sexuálnej identifikácii, to znamená k správnej definícii pohlavia, vývoju vlastnej telesnej schémy a vzhľadu dieťaťa. Do veku 5-6 rokov je systém rodovej identity dostatočne sformovaný. Po 5-6 rokoch sú výchovné vplyvy na určité aspekty systému rodovej identity už oveľa menej účinné. Mladší predškolský vek je považovaný za najviac náchylný na formovanie postojov k svetu, k sexuálnej sfére človeka, vrátane vlastného pohlavia.
2-3 roky pred zjavnými prejavmi puberty hypotalamus a hypofýza začnú stimulovať pohlavné žľazy, aby intenzívne produkovali mužské (u chlapcov) a ženské (u dievčat) pohlavné hormóny, čím sa vytvorí pubertálne hormonálne pohlavie. Pod vplyvom týchto hormónov dochádza k sexuálnej metamorfóze.
Sexuálna diferenciácia, ktorá v konečnom dôsledku vedie k sexuálnemu dimorfizmu (rozdielu medzi pohlaviami), je tvorená nielen genetickými, hormonálnymi, somatickými, ale aj behaviorálnymi a psychickými rozdielmi, ako aj sexuálnou orientáciou.
Poruchy psychosexuálneho vývoja.
Existuje 5 hlavných skupín sexuálnych porúch u detí a dospievajúcich, s ktorými sa v praxi lekára najčastejšie stretávame:
predčasný psychosexuálny vývoj;
zvýšená sexuálna túžba;
patológia pohlavného správania;
porušenie psychosexuálnej orientácie;
poruchy rodovej identity.
1. Predčasný psychosexuálny vývin. Predčasný psychosexuálny vývoj je skoré formovanie sexuality, pred priemerným vekom a pubertou.
2. Zvýšenie sexuálnej túžby. Nárast sexuálnej túžby u detí a dospievajúcich, na rozdiel od elementárnych sexuálne významných reakcií, je charakterizovaný viac či menej výrazným uvedomovaním si príslušnosti k zvýšenej príťažlivosti k sexuálnej sfére, homosexuálnym alebo heterosexuálnym fantáziám a erotickým zážitkom.
D. N. Isaev uvádza nasledujúce znaky, na základe ktorých možno získať predstavu o patologickej povahe masturbácie dospievajúcich:
vysoká frekvencia (viac ako raz za 10-60 dní);
kombinácia s inými formami sexuálnych prejavov (odhaľovanie pohlavných orgánov, pokukovanie nahých, erotické fantázie);
účasť masturbácie v štruktúre jedného alebo druhého neuropsychiatrického alebo endokrinného ochorenia.
V týchto prípadoch je potrebné dôkladné vyšetrenie tínedžera na identifikáciu základnej choroby a včasnú liečbu.
Zvýšenie sexuálnej túžby v rozpore s tempom puberty je takmer vždy zahrnuté v štruktúre komplexných psychopatologických syndrómov vrátane porúch spánku, výrazných afektívnych výkyvov, zvýšenej podráždenosti s reakciami vo forme agresívnych výbuchov a násilných afektívnych výbojov.
3. Patológia sexuálno-rolového správania. Patrí sem pomerne pretrvávajúce porušovanie utvárania pohlavia jedinca v detstve a dospievaní, vyjadrené najmä prejavmi charakteristickými pre opačné pohlavie v správaní so správnym sexuálnym sebauvedomením. Podstatou patológie rodovo-rolového správania je narušenie sexuálnej socializácie v širokom zmysle slova.
4. Porušovanie psychosexuálnych orientácií. Porušenia psychosexuálnej orientácie (sexuálne zvrátenosti) sú deformáciami orientácie sexuálnej túžby a foriem jej realizácie. Spolu s homosexualitou adolescentov patrí medzi poruchy psychosexuálnej orientácie u detí a dospievajúcich sadistické a masochistické správanie. Častejšie tieto formy sexuálnych zvráteností, ako ukazujú pozorovania, pôsobia ako jeden z prejavov duševných chorôb (schizofrénia, psychopatia).
5. Porušovanie sexuálnej sebaidentifikácie (sexuálne sebauvedomenie). Prejavuje sa rôznymi variantmi transsexualizmu. Transsexualizmus je trvalé uvedomovanie si príslušnosti k opačnému pohlaviu, a to aj napriek správnemu (genetickému pohlaviu zodpovedajúcemu) formovaniu pohlavných orgánov, pohlavných žliaz a sekundárnych sexuálnych znakov.
