Ne prispeva k normalnemu psihoseksualnemu razvoju. Psihoseksualne motnje
Pravočasnost in usklajenost psihoseksualnega razvoja je prerogativ norme. Vendar pa je pogosto treba opaziti odstopanja v tempu in času psihoseksualnega razvoja, ki so manifestacija dizontogeneze. Te motnje so v obliki zapoznelega psihoseksualnega razvoja (ZPR) in v obliki prezgodnjega psihoseksualnega razvoja (PPR).
Vzroke, manifestacije in pomen kršitev tempa in časa psihoseksualnega razvoja opisuje V.M. Maslov, I.L. Botneva in G.S. Vasilčenko (1983, 1990).
Zakasnitev (zaostalost) psihoseksualnega razvoja- najpogostejše klinične različice motenj psihoseksualnega razvoja. Sestojijo iz zamude pri oblikovanju spolnosti od starosti otroka. Glede na nastanek in razvojne mehanizme obstajajo tri vrste zamud: somatogene, psihogene in sociogene.
Somatogene zamude so povezane z zaostankom v spolnem razvoju. To so najgloblje in težko popravljive motnje, ki imajo biološko osnovo, povezano z endokrinim sistemom. Najhujše motnje endokrinega sistema, kot je agonadizem, običajno vodijo v aseksualnost, t.j. do popolne izgube spolnih komponent v duševnem razvoju posameznika.
Psihogene zamude povzročajo motnje v oblikovanju psihe in jih je mogoče opaziti s splošnim zaostankom v duševnem razvoju ali pa jih je mogoče izolirati s pravočasnim zorenjem preostalih komponent. Somatoseksualni razvoj v tem primeru se lahko pojavi pravilno in pravočasno. Psihogene zamude v psihoseksualnem razvoju najpogosteje nastanejo zaradi osebnostnih motenj, zlasti asteničnih, psihasteničnih, shizoidnih ali histeroidnih tipov. Zaviralni učinek osebnostne motnje se lahko čuti že v fazi oblikovanja spolno-vloge in se v največji meri kaže v fazi psihoseksualnih usmeritev.
Oslabljena komunikacija pri teh posameznikih vodi v osiromašenje kakovosti komunikacije, omejene stike z vrstniki, v izolacijo, ki ne omogoča razvijanja veščin vedenja spolnih vlog. Ko odraščate, se zdi, da so te veščine fiksne, ostanejo na enaki prejšnji ravni in spominjajo na infantilni vzorec obnašanja spolnih vlog. Nerazvitost stereotipa spolno-vlog vedenja ustvarja izjemno negotovost in omejuje ali izključuje možnost stikov z osebami nasprotnega spola. V drugih primerih so poskusi navezovanja stikov z vrstniki nasprotnega spola nerodni, druga stran jih ne zazna in ne vodijo do uspeha ali pa odnos hitro razpade. Čustvena labilnost, živo fantaziranje z omejeno komunikacijo ustvarjajo predpogoje za nastanek in utrjevanje substitutivnih in nadomestnih oblik spolne aktivnosti. Pri osebah s histeroidnimi motnjami čustvena labilnost, živahno fantaziranje in visoka stopnja zahtev vodijo do oblikovanja stališč, ločenih od realnosti na vseh stopnjah oblikovanja spolnosti. Poskusi uveljavitve teh stališč v drugi fazi, ko je treba model vedenja utrditi, povzročajo konflikte, tako notranje kot medosebne. Vse to zavira psihoseksualni razvoj.
Psihoseksualna sfera najbolj trpi v zgodnjem začetku shizofreničnega procesa. Faze, stopnje, stopnje psihoseksualnega razvoja lahko izpadejo.
Sociogene zamude v psihoseksualnem razvoju se lahko razvijejo v ugodnem ozadju somatoseksualnega in duševnega razvoja. V večini primerov jih povzroča nepravilna spolna vzgoja učiteljev in staršev, ki vnašajo zlobnost vsega, kar je povezano s seksom. Takšni starši nadzorujejo komunikacijo otrok, jih včasih izolirajo, v otroških spolnih igrah vidijo razuzdanost in jih ustavljajo, uvajajo prepoved stika rok z genitalijami, kot nekaj nesprejemljivega in umazanega. Neustrezni vzgojni ukrepi izkrivljajo stopnje psihoseksualnega razvoja.
Zamude so ena od možnosti za asinhronost psihoseksualnega razvoja. Zgoraj opisane retardacije se nanašajo na preprosto asinhronost, ki jo le redko opazimo ločeno. Pogosteje se pojavlja kombinirana asinhronija, ko je zastoj v psihoseksualnem razvoju posledica dveh ali treh dejavnikov. Asinhronija odraža disharmonijo pubertete in je manifestacija dizontogeneze.
Manifestacija zapoznelega psihoseksualnega razvoja v predšolski dobi je lahko pomanjkanje radovednosti glede spola in pomanjkanje zanimanja za igre vlog spola. Posledično ni učenja komuniciranja med spoloma. Rezultat postane najbolj opazen v puberteti. Tu se pojavljajo težave pri vzpostavljanju stikov z vrstniki nasprotnega spola, podobne zgoraj opisanim.
V nekaterih primerih se igre spolnih vlog "v družini", "hčere-mame", značilne za otroke, stare 5-7 let, prenesejo v šolska leta zaradi motenj komunikacije v tej starosti. Otrok se te igre uči v družbi mlajših otrok. V nekaterih primerih se »nedokončani« otroci igrajo z lutkami ne le v nižjih razredih, ampak tudi v starejših. Vendar so te igre kvalitativno drugačne od »pravočasnih« iger predšolske starosti, saj je zavest do te starosti višja in je hormonska raven že drugačna. Običajno v takih igrah sodelujejo samo dekleta. Te igre so lahko koristne, saj zapolnijo "vrzel" v razvoju spolnosti, oblikujejo odnos do igranja vlog. Vendar jih lahko naključje iger s hormonsko aktivnostjo popravi kot nadomestno obliko realizacije libida.
»Precejšen delež zamud pri oblikovanju spolnosti pade na fazo oblikovanja psihoseksualnih usmeritev. V teh primerih se spolna želja zadrži v platonski ali erotični fazi. Njena realizacija ustreza fazi, v kateri je prišlo do zamude, fantazije in sanje pa pripadajo naslednji stopnji. Običajno se v pubertetni dobi zanimanje za spolne težave v skupinah mladostnikov močno poveča. Vendar pa otroci, ki zaostajajo pri oblikovanju spolne želje, ostanejo nedotaknjeni v pogovorih vrstnikov o spolnih temah, v njih ne vidijo smisla. Med bolniki, ki se pritožujejo zaradi pomanjkanja spolne želje ali odpora do spolnega življenja, so pogosto ženske, katerih spolna vzgoja je vključevala oblikovanje negativnega odnosa do moških in spolnega življenja. Posledično se razvoj spolne faze spolne želje pri njih upočasni.
Prezgodnji psihoseksualni razvoj- predstavlja zgodnje oblikovanje spolnosti, pred povprečnimi starostnimi normami in puberteto.
»Glavni vzroki za prezgodnji psihoseksualni razvoj so somatski, duševni in mikrosocialni dejavniki. Med somatskimi vzroki ima glavno vlogo prirojena ali zgodnja poškodba globokih struktur možganov, ki se kaže v znižanju pragov razdražljivosti živčnih struktur, ki zagotavljajo ejakulacijo in orgazem. To služi kot ozadje, ki vodi k utrjevanju patogenih učinkov duševnih in družbenih dejavnikov." »Ne glede na razloge sta zgodnje prebujanje in nadaljnji razvoj spolnosti mogoča le ob nenehnem krepitvi z orgazmom ali vsaj prijetnimi občutki. Zmanjšanje pragov razdražljivosti živčnih struktur, ki zagotavljajo ejakulacijo in orgazem, vam omogoča, da dobite to okrepitev.
Etiologija prezgodnjega psihoseksualnega razvoja pogosto vključuje različne duševne patologije, predvsem osebnostne motnje, shizofrenijo. "Posebnosti duševnega razvoja, ki jih povzročajo, vodijo v zgodnjo fiksacijo zanimanja otrok za spolno sfero. Tudi v obdobju radovednosti, povezane s seksom, postane preučevanje genitalij čustveno pomembno in dobi resnično spolno konotacijo. Najpogosteje spolnost najde izhod v nadomestnih oblikah, ker. v tej starosti je skoraj nemogoče v celoti uresničiti spolne odnose, kar lahko privede do njihove deformacije. Hkrati pa lahko kršitev komunikacijskih funkcij, ki raste v procesu duševne bolezni, ki je pogosto združena s spremembo voljnih, čustvenih in kognitivnih lastnosti, kasneje povzroči zamudo pri razvoju spolnosti in zaustavi nastanek spolne želje. Prevladujoči izkrivljeni stereotipi o uresničevanju spolne želje v tej starosti lahko vztrajajo vse življenje.
»Sociogeni vzroki prezgodnjega psihoseksualnega razvoja vključujejo prebujanje in oblikovanje spolnosti zaradi včasih enkratnega, a pogosteje metodičnega in dokaj dolgotrajnega nadlegovanja in zapeljevanja otrok s strani mladostnikov ali odraslih, običajno tistih, ki svoje spolne želje ne morejo ustrezno uresničiti. .” Odrasli jih z radovednostjo otrok seznanjajo z erotografskimi materiali, medsebojno pregledujejo genitalije, se jih dotikajo, otroke postopoma navadijo na spolna dejanja, ki so zaželena zase, t.j. v kratkem času vodi otroka skozi faze oblikovanja spolnosti. V vseh primerih prezgodnjega psihoseksualnega razvoja se stopnja oblikovanja psihoseksualnih orientacij premakne na prejšnjo stopnjo oblikovanja spolno-vloge in se združijo v stereotip uresničevanja spolne želje.
Pri otrocih s prezgodnjim psihoseksualnim razvojem lahko spolna želja v veliki meri vpliva na vedenje otrok. Že pri 5-10 letih se pojavi spolno fantaziranje, otroci so pobudniki spolnih iger, ki imajo zanje erotični in spolni pomen. Otroci lahko iščejo spolne odnose s starejšimi in so v tej smeri aktivni.
Avtorji obravnavajo tudi zgodnjo predpubertetno samozadovoljevanje pri fantih in deklicah kot manifestacijo prezgodnjega psihoseksualnega razvoja, ki zahteva pozornost pri diagnostiki in po potrebi korekciji pogojev, ki so jo povzročili.
Zaporedje oblikovanja spolnosti se razlikuje v sociogenih variantah in pri prezgodnjem psihoseksualnem razvoju na podlagi duševnih motenj. V prvem primeru spolna aktivnost nato vodi v nastanek spolne želje, v drugem primeru pa se najprej manifestira spolna želja, ki lahko vodi do spolne aktivnosti.
Načini korekcije so odvisni od vzrokov prezgodnjega psihoseksualnega razvoja. Vse možnosti poleg zdravljenja duševnih motenj zahtevajo pozoren in prijazen odnos do otroka, ki omogoča ohranjanje stika z njim in ustrezen nadzor njegovih stikov. V procesu družinske terapije je treba upoštevati specifične pogoje, pa tudi stopnjo spolne zrelosti in zavedanja otroka. Avtorji priporočata v nekaterih primerih zavestno uvajanje takšnih otrok pod ustreznim nadzorom v oblikovano otroško igralno skupino; hkrati izvajajo terapijo (zdravila in refleks), katere cilj je zvišanje pragov razdražljivosti živčnih struktur, ki zagotavljajo ejakulacijo in orgazem.
Zaradi psihogene narave prezgodnjega psihoseksualnega razvoja bo napoved spolnega delovanja odvisna od napredovanja duševne bolezni in od smeri spolne želje, ki lahko odstopa. Sociogena pot oblikovanja prezgodnje spolnosti je polna deformacije otrokove osebnosti s težnjo k prestopniškemu vedenju. K temu prispevajo nadlegovanje otroka, njegova zgodnja spolna aktivnost in neustrezni vzgojni ukrepi odraslih.
To je skupina motenj, ki vključuje več vrst, različnih po etiopatogenezi in kliničnih manifestacijah motenj spolnega vedenja. Tej vključujejo:
Kršitev tempa in časa psihoseksualnega razvoja (zamude v psihoseksualnem razvoju, prezgodnji psihoseksualni razvoj).
Deviacije psihoseksualnega razvoja.
Kršitev tempa in časa psihoseksualnega razvoja.
Prezgodnji psihoseksualni razvoj. Spolna želja je daleč pred drugimi manifestacijami spolnosti in lahko do 10. leta doseže raven spolnih fantazij. Do iste starosti se pojavijo sekundarne spolne značilnosti. Takšni otroci kažejo zgodaj zanimanje za spolno življenje, pogosto iščejo najstnike, včasih pa tudi odrasle, ki so pripravljeni vzpostaviti intimni stik. Ena od manifestacij prezgodnjega psihoseksualnega razvoja je lahko zgodnja masturbacija pred puberteto.
Zakasnjen psihoseksualni razvoj. Ta vrsta motnje se kaže v zamudi pri oblikovanju spolnosti od starosti otroka. Vzrok so lahko somatske motnje: hude endokrine motnje, psihogeni dejavniki - v patokarakterološkem oblikovanju osebnosti in psihopatije (zlasti zaviralni krog), sociogene, ki nastanejo kot posledica vpliva mikrosocialnega okolja, nepravilne spolne vzgoje staršev in učitelji. Takšne osebe začnejo spolno aktivnost pozneje, njena odsotnost pa se neboleče prenaša.
Deviacije psihoseksualnega razvoja (spolne perverzije).
Imenujejo jih tudi spolne perverzije - predstavljajo patološko usmerjenost spolne želje in izkrivljanje oblik njenega izvajanja.
Obstajajo resnične perverzije, pri katerih se spolna želja uresničuje le na sprevržen način, ki nadomesti normalno spolno življenje. Pri lažnih perverzijah se zadovoljevanje spolne želje na sprevržen način izvaja zaradi objektivnih ovir za normalno spolno življenje (izolacija v istospolnih skupinah ipd.). Poleg tega obstajajo spolne perverzije, pri katerih se predmet spolne želje krši ali zamenja. Sem spadajo: homoseksualnost, pedofilija, gerontofilija, zverstvo, nekrofilija, fetišizem, ekshibicionizem, pa tudi sadizem in mazohizem.
Homoseksualnost- spolna privlačnost je usmerjena na osebe istega spola. Za ženske se temu reče lezbijstvo.
Pedofilija- Spolna privlačnost do otrok.
Gerontofilija- spolna privlačnost do starejših in starejših. Pojavi se redko.
bestialnost- spolna privlačnost do živali.Pogosteje jo opazimo v puberteti pri moških, ki so v tesnem stiku z živalmi.
Nekrofilija- spolna privlačnost do trupel. Je redka, predvsem pri hudi duševni patologiji.
fetišizem- spolna privlačnost do določenih predmetov ali delov telesa (oblačila, spodnje perilo, noge itd.).
Ekshibicionizem- privlačnost do izpostavljenosti genitalij. Pojavlja se predvsem pri moških.
Sadizem- Pridobivanje spolnega zadovoljstva z mučenjem spolnega partnerja.
mazohizem- Pridobivanje spolnega zadovoljstva ob mučenju s strani spolnega partnerja.
Etiologija in patogeneza. V etiologiji in patogenezi spolnih motenj določeno mesto zasedajo nevroendokrine motnje, konstitucijsko-genetski, psihogeni dejavniki in okoljske razmere.
Zdravljenje. Ukrepi zdravljenja in korekcije psihoseksualnih motenj vključujejo različne vrste psihoterapije z razlagalnimi pogovori, izboljšanje okolja in v nekaterih primerih zdravljenje z zdravili.
Strokovno znanje. Bolniki so sposobni, so lahko vpoklicani na služenje vojaškega roka, sodnopsihiatrična preiskava pa jih priznava za zdrave in sposobne.
ZGODNJI OTROŠKI AVTIZEM. ETIOLOGIJA IN EPIDEMIOLOGIJA. KLINIČNE MANIFESTACIJE. DIAGNOSTIKA. ZDRAVLJENJE. PREPREČEVANJE. VPRAŠANJA PREGLEDOV IN REHABILITACIJE
Relevantnost teme Ker so bolniki z zgodnjim otroškim avtizmom pogosto diagnosticirani kot bolniki s shizofrenijo ali oligofrenijo, je poznavanje diagnostičnih meril za to obliko patologije potrebno za zdravnike katere koli specialnosti.
Teoretična vprašanja:
1. Opredelitev pojma zgodnjega otroštva in atipičnega avtizma.
2. Klinične manifestacije.
3. Diagnostika.
4. Zdravljenje. Načela korekcije in rehabilitacije.
Avtizem je potopitev v svet osebnih izkušenj s slabitvijo ali izgubo stika z realnostjo, izgubo zanimanja za resničnost, pomanjkanjem želje po komunikaciji z ljudmi okoli, revščino čustvenih manifestacij.
Zgodnji otroški avtizem ali Kanerjev sindrom je anomalija duševnega razvoja, ki sestoji predvsem v subjektivni izolaciji otroka od zunanjega sveta.
Trenutno veljajo za najpomembnejše v klinični sliki Kannerjevega sindroma naslednji znaki:
1. Avtizem kot omejujoča (»skrajna«) osamljenost otroka, ki tvori kršitev njegovega družbenega razvoja ne glede na stopnjo intelektualnega razvoja;
2. Želja po konstantnosti, ki se kaže kot stereotipni poklici, pretirana odvisnost od različnih predmetov, odpor do sprememb v okolju;
3. Posebna značilnost zamude in motenj v razvoju govora, ki tudi ni povezana s stopnjo intelektualnega razvoja otroka;
4. Zgodnja manifestacija (do 2,5 leta) patologije duševnega razvoja (poleg tega je ta patologija bolj povezana s posebno kršitvijo duševnega razvoja kot njena regresija).
Zgodovinska digresija. Problem zgodnjega otroškega avtizma v svetu se je začel ukvarjati relativno nedavno. V literaturi zgodnjega 20. stoletja lahko najdemo ločene opise avtističnega vedenja pri otrocih. Do sredine dvajsetega stoletja se je število publikacij, posvečenih zgodnjemu otroškemu avtizmu, začelo povečevati kot plaz.
Izraz avtizem (iz grščine avtos - sam) je leta 1912 uvedel Bleuler za označevanje posebne vrste razmišljanja, ki je regulirano s čustvenimi potrebami človeka in ni odvisno od realnosti.
Pod imenom "sindrom zgodnjega infantilnega avtizma" (early infantile autism) je prvi opisal L. Kanner leta 1943. Ne glede na Kannerja je sindrom leta 1944 opisal G. Asperger in leta 1947 S. S. Mnukhin.
Razpravljali so o številnih različicah nabora tipičnih diagnostičnih značilnosti motnje. Še v 9. različici Mednarodne klasifikacije duševnih bolezni (ICD-9) je veljala za eno od psihoz otroštva, v ICD-10 pa je bila uvedena kot eden od sindromov tako imenovane skupine. splošne motnje osebnostnega razvoja.
Epidemiologija. Ugotovljeno je bilo, da se otroški avtizem pojavlja v približno 2-4 primerih na 10 tisoč otrok, pogosteje pa se pojavlja pri dečkih kot pri deklicah v razmerju 3-4: 1, čeprav so primeri bolezni pri deklicah hujši in izrazitejši znaki dedne obremenitve.Kljub resnosti motenj v duševnem razvoju je v 1/3-1/4 primerov s starostjo nagnjenost k spontanemu glajenju patoloških značilnosti v različni meri.
Etiologija. Vzroki otroškega avtizma niso popolnoma znani.
Obstajajo številne klinično in eksperimentalno potrjene hipoteze o etiopatogenezi motnje.
1. Slabost nagonov in afektivne sfere
2. Informacijska blokada, povezana z motnjami zaznavanja
3. Kršitev obdelave slušnih vtisov, ki vodi v blokado stikov;
4. Kršitev aktivacijskega vpliva retikularne formacije možganskega debla
5. Kršitev delovanja fronto-limbičnega kompleksa, ki vodi v motnjo motivacije in načrtovanja vedenja
6. Motnje v izmenjavi serotonina in delovanju serotonin-ergičnih sistemov možganov
7. Kršitve parnega delovanja možganskih hemisfer.
Trenutno večina raziskovalcev meni, da je zgodnji otroški avtizem posledica posebne patologije, ki temelji na insuficienci osrednjega živčnega sistema. To pomanjkanje lahko povzročijo številni razlogi: prirojena nenormalna konstitucija, prirojene presnovne motnje, organska poškodba osrednjega živčnega sistema kot posledica patologije nosečnosti in poroda, zgodnji začetek shizofrenega procesa.
V sodobni literaturi je navedenih več kot 30 različnih patogenih dejavnikov, ki lahko vodijo do nastanka Kanerjevega sindroma.
Obstajajo podatki, ki potrjujejo vlogo organske možganske patologije: bistveno višja kot v populaciji, stopnja znakov patologije v prvi polovici nosečnosti, poporodne nevrološke okužbe, manifestacije konvulzivnega sindroma, različne nespecifične anomalije na EEG, CT in možganih. MRI. Več nevroloških nepravilnosti (koreiformni gibi, mioklonični trzi, oslabljeni refleksi tetiv in hoje, klonus stopala) so odraz organske disfunkcije možganov.
Nevroanatomski korelati so celične in strukturne morfološke spremembe v subkortikalnih predelih in malih možganih.
Pri večini otrok z avtizmom je deksametazonski test pozitiven v 80 % primerov. Značilno je zvišanje ravni serotonina v krvi, zmanjšanje kateholaminov in njihovih metabolitov v urinu, povečanje presnovkov dopamina v cerebrospinalni tekočini. Številne študije so odkrile avtoprotitelesa proti specifičnim podskupinam nevrotransmiterskih receptorjev, ki jih v normi ni, kar kaže na motnje avtoimunskega sistema.
Obstaja hipoteza kognitivnega primanjkljaja, ki temelji na postulatu, da je avtizem posledica nerazvitosti nevronskih struktur leve hemisfere, ki so potrebne za obdelavo informacij. Ugotovljena je bila zmanjšana ali spremenjena sposobnost pacientov, da selektivno usmerjajo informacije za njihovo nadaljnjo obdelavo in koncentracijo nanje.
Poudariti je treba, da tako kot pri vsaki drugi razvojni anomaliji celotna slika hude duševne okvare ne more biti neposredna posledica le negativnih bioloških dejavnikov. Na podlagi tega stališča lahko glavne manifestacije zgodnjega otroškega avtizma obravnavamo kot sekundarne, ki nastanejo v procesu duševne dizontogeneze.
Mehanizem nastanka sekundarnih motenj je očiten ob upoštevanju klinične slike otroškega avtizma skozi prizmo nenormalnega duševnega razvoja. Avtističen otrok večino situacij interakcije z drugimi ocenjuje kot nevarne. V zvezi s tem je avtizem mogoče predstaviti kot kompenzacijski mehanizem, ki je namenjen zaščiti pred travmatičnim zunanjim okoljem. Avtistična stališča so najpomembnejša v hierarhiji vzrokov, ki tvorijo zelo nenormalen razvoj takega otroka.
Hkrati najbolj trpi razvoj tistih vidikov psihe, ki se oblikujejo v aktivnih socialnih stikih. Praviloma je moten razvoj psihomotoričnih sposobnosti. Obdobje od 1,5 do 3 let, ki je običajno čas za osvajanje veščin urejenosti, oblačenja, samostojnega prehranjevanja, igranja s predmeti, se za otroka z avtizmom pogosto izkaže za krizo, ki jo je težko premagati. Hkrati pa avtistični otroci za razliko od drugih kategorij otrok z motoričnimi okvarami nimajo ali skoraj nič samostojnih poskusov kompenzacije teh težav.
Glede na rezultate genetskih študij je skladnost za otroški avtizem pri enojajčnih dvojčkih 36-odstotna. Pri bratih in sestrah bolnikov je obolevnost za otroškim avtizmom 50-krat večja kot v splošni populaciji, povečana je tudi zastopanost razvojnih motenj, duševne zaostalosti in prirojenih telesnih napak. To kaže na naravo avtosomno recesivnega dedovanja v nekaterih primerih bolezni.
Norveški zdravnik Carl Reichelt je predstavil tako imenovano opioidno teorijo otroškega avtizma, ki je osnova za uporabo eliminacijske diete pri zdravljenju avtizma. Po tej teoriji se pri otrocih z avtizmom v prebavilih ne razgradita dve beljakovini, gluten in kazein. Nerazcepljena ostanka kazeina in glutena sta dva peptida - kazein in glidilmorfin. Kemična struktura teh peptidov je zelo blizu močnim morfinu podobnim snovem, ki uničujoče vplivajo na centralni živčni sistem. Pri otrocih z avtizmom se poveča prepustnost črevesnih sten in caso, glidil-morfij pa prodre skozi črevesno steno v krvni obtok in ima patološki učinek na centralni živčni sistem.
Zgodnji otroški avtizem je polietiološke narave. Najverjetneje kombinacija genetske predispozicije in perinatalnih zapletov.
Razvrstitev: Trenutno je najpogostejša klasifikacija otroškega avtizma, ki jo je leta 1987 predlagala Ruska akademija medicinskih znanosti (RAMS).
JAZ. Različice zgodnjega otroškega avtizma
1.1. Kannerjev sindrom zgodnjega otroštva (klasična različica zgodnjega otroškega avtizma)
1.2. Avtistična psihopatija Aspergerjeva
1.3. Endogeni, po napadu (zaradi napadov shizofrenije avtizma)
1.4 Preostala organska varianta avtizma
1.5. Avtizem s kromosomskimi aberacijami
1.6. Avtizem pri Rettovem sindromu
1.7. Avtizem neznanega izvora.
II. Etiologija zgodnjega otroškega avtizma
2.1. Endogena dedna (konstitucijska, procesna), shizoidna, shizofrena
2.2. Eksogeni organski
2.3. Zaradi kromosomskih aberacij
2.4. Psihogena
2.5. Nejasno.
III. Patogeneza zgodnjega otroškega avtizma
3.1. Dedno-konstitucijska dizontogeneza
3.2. Dedna procesna dizontogeneza
3.3. Pridobljena postnatalna dizontogeneza.
Klinična slika Posebnost avtističnih otrok je, da nikoli ne pogledajo v oči druge osebe (fenomen očesnega avtizma).
Takšni otroci se kakor koli izogibajo komunikaciji z ljudmi. S strani se zdi, da ne razumejo ali sploh ne slišijo, kar jim je rečeno. Takšni otroci praviloma sploh ne govorijo, če morajo komunicirati z drugimi ljudmi, avtistični otroci praktično ne uporabljajo besed. Če govorijo, potem je njihov način govora zelo specifičen – ne uporabljajo osebnih zaimkov, avtističen otrok govori o sebi v drugi ali tretji osebi. Hkrati je govor razdrobljen, monoton, poln neologizmov. Pojavne intonacije morda ne ustrezajo pomenu izjave, pomen zaimkov ni asimiliran. Kakovost izgovorjave eholalnih fragmentov, katerih vsebine takšni otroci ne zaznajo, je lahko višja od njihovega lastnega spontanega govora. Ponavadi povedo več, kot razumejo. Njihove izjave so vedno omejene s specifičnim kontekstom situacije in ozkimi mejami lastnega interesa za to temo. Tudi če se pojavi tekoč govor, avtisti niso sposobni pravega dialoga, vzdrževanja pogovora o nečem, kar jih ne zanima. Dajo vtis, da se z nekom pogovarjajo, z nekom pa ne.
Za vedenje otrok s Kannerjevim sindromom je značilno veliko zanimanje za različne mehanske predmete in izredna spretnost pri rokovanju z njimi. Nasprotno, avtisti so do družbe očitno brezbrižni, ni jim treba primerjati sebe z drugimi ljudmi ali s svojim lastnim "jaz".
Hkrati lahko pride do prevelike selektivnosti stika: komunikacije samo z eno osebo (najpogosteje z mamo), celo popolna odvisnost od nje – tako imenovani »simbiotični odnos«. Stik z zunanjim svetom se v tem primeru izvaja le prek te osebe (pogosteje matere), otrok je v nenehnem strahu, da bi ga izgubil.
Znano je, da so v otroštvu patologije telesnega in duševnega razvoja še posebej tesno prepletene. Pri hranjenju takšnih otrok se lahko pojavijo težave: počasno sesanje, zgodnje zavračanje dojk, selektivnost pri sprejemanju dopolnilne hrane. Prebavna funkcija je nestabilna, pogosto motena, nagnjenost k zaprtju. Nekateri otroci, ki se malo odzivajo na okolico, so osumljeni slepote in gluhosti, drugi pa ure in ure kričijo na nenavaden glasen zvok, zavračajo svetle igrače.
Ko takšni otroci začnejo hoditi, običajno ne sledijo staršem po hiši, ne kažejo strahu pred osamljenostjo ali srečanjem s tujci. V starejši starosti se lahko v odnosih s sorodniki pojavijo elementi naklonjenosti, vendar se ti izogibajo vrstnikom ali ne izražajo interesa za komunikacijo z njimi. V igrah in komunikaciji s sorodniki ni posnemanja vedenja drugih.
Vendar pa je pretirana antipatija otrok z avtizmom do stika z drugimi ljudmi umirjena z veseljem, ki ga pogosto občutijo, ko se z njimi ravna, kot da bi bili zelo majhni. V tem primeru se otrok ne bo izogibal nežnim dotikom, dokler ne začnete vztrajati, da vas pogleda ali se pogovarja z vami. Zelo pogosto imajo takšni otroci simbiotični odnos s starši (pogosteje z materjo).
Otroci z avtizmom se v primerjavi z zdravimi vrstniki veliko manj pritožujejo. Praviloma se na konfliktno situacijo odzovejo s krikom, agresivnimi dejanji ali zavzamejo pasivno-obrambni položaj. Iskanje pomoči pri starejših je izjemno redko.
Disforični izbruhi so nenehna reakcija na najmanjše spremembe zunanjega okolja in dnevne rutine, na spodbudo za obvladovanje neke nove dejavnosti. Mnogi od teh otrok trpijo za hudimi motnjami hranjenja. Včasih sploh nočejo jesti, pogosteje pa se morajo soočiti s preferenco do določene vrste hrane.
Za sindrom otroškega avtizma je značilna motnja cikla spanja in budnosti. Takšni otroci zelo težko zaspijo, obdobje spanja se lahko zmanjša na minimum, manjka pa tudi rednost spanja. Nekateri otroci ne morejo zaspati sami, zagotovo morata biti z njimi oče ali mama. Nekateri otroci ne morejo zaspati v svoji postelji, zaspijo na določenem stolu in le v zaspanem stanju se lahko prestavijo v posteljo. Obstajajo tudi otroci, ki zaspijo le ob dotiku staršev.
Za zgodnji otroški avtizem je značilno tudi, da številni običajni okoliški predmeti, pojavi in nekateri ljudje povzročajo pri takih otrocih stalen občutek strahu. Znake intenzivnega strahu pogosto povzročajo vzroki, ki se površnemu opazovalcu zdijo nerazložljivi. Če še vedno poskušate razumeti, kaj se dogaja, se izkaže, da pogosto nastane občutek strahu kot posledica obsedenosti. Na primer, avtistični otroci so včasih obsedeni z idejo, da bi morale biti vse stvari strogo urejene med seboj, da bi moralo imeti vse v sobi svoje posebno mesto, in če nenadoma ne najdejo takšnega reda, začnejo doživite močan občutek strahu, paniko.
Otroci z avtizmom imajo tudi nenavadne odvisnosti, fantazije, zagone in otroka popolnoma zajamejo, od teh dejanj ga ni mogoče odvrniti. Obseg takšnih dejanj je zelo širok. Nekateri otroci se zibajo, vrtijo, goslijo z vrvicami, trgajo papir, tečejo v krogih ali od stene do stene. Drugi kažejo nenavadno naklonjenost prometnim vzorcem, načrtom ulic, električnim napeljavam itd. Nekateri imajo fantastične ideje za preobrazbo v žival ali pravljični lik. Nekateri otroci si prizadevajo za nenavadna, na videz neprijetna dejanja: plezajo v kleti na kupih smeti, nenehno rišejo krute prizore nasilja, v svojih dejanjih kažejo agresivnost in odkrivajo spolno privlačnost. Takšna posebna dejanja, odvisnosti, fantazije igrajo pomembno vlogo pri patološkem prilagajanju avtističnih otrok na okolje in nase.
Stereotipi vedenja se kažejo tako v preprostih motoričnih dejanjih kot v bolj zapletenih (na primer, vztrajanje pri določeni strukturi prehrane, nenehno nošenje kakšne igrače s seboj, pomnjenje vremenskih napovedi, prestolnic različnih držav, rojstnih dni drugih itd. ).
Izkrivljanje razvoja pri avtističnih otrocih se lahko kaže v paradoksalni kombinaciji: razvoj miselnih operacij pred starostnimi normami in na njihovi podlagi enostranskih sposobnosti in interesov (matematičnih, konstruktivnih itd.) in hkrati hkrati. , nedoslednost v praktičnem življenju, pri asimilaciji vsakdanjih veščin, dejanj in težav pri vzpostavljanju odnosov z drugimi.
Nekateri otroci z avtizmom lahko s skrbnim testiranjem dajo rezultate, ki so v veliki meri zunaj normalnega razpona za njihovo starost; pri nekaterih otrocih pa testiranje preprosto ni možno. Na primer, IQ lahko dobite med 30 in 140.
Pozornost pritegne monotona in enostranska narava razvoja sposobnosti in hobijev otrok z avtizmom: radi ponovno berejo iste knjige, zbirajo monotone predmete. Glede na naravo in vsebino odnosa teh hobijev do realnosti jih lahko razdelimo v dve skupini:
1. Odrezan od realnosti (sestavljanje nesmiselnih pesmi, "branje" knjig v nerazumljivem jeziku)
2. Povezan z določenimi vidiki realnosti, usmerjen v produktivno dejavnost (zanimanje za matematiko, jezike, šah, glasbo) – kar lahko vodi v nadaljnji razvoj sposobnosti.
Otroci z avtizmom v kateri koli starostni fazi se ne igrajo zapletov s svojimi vrstniki, ne prevzemajo družbenih vlog in v igrah ne reproducirajo situacij, ki odražajo resnične življenjske odnose (poklicne, družinske itd.). Nimajo interesa in nagnjenja k reproduciranju tovrstnega odnosa.
Nezadostna socialna usmerjenost, ki jo povzroča avtizem, se pri teh otrocih kaže v pomanjkanju zanimanja ne le za igranje vlog, temveč tudi za gledanje filmov in TV-oddaj, ki odražajo medosebne odnose.
Pri avtizmu se najbolj jasno kažejo pojavi asinhronosti pri oblikovanju funkcij in sistemov: razvoj govora pogosto prehiteva razvoj motoričnih sposobnosti, abstraktno mišljenje je pred razvojem vizualno-učinkovitega in konkretno-figurativnega. Zgodnji razvoj formalno-logičnega mišljenja krepi sposobnost abstrahiranja in spodbuja neomejene možnosti miselnih vaj, ki niso omejene z okvirom družbeno pomembnih ocen.
Značilen je zaostanek v telesnem razvoju: pri starosti 2-7 let avtistični otroci v rasti zaostajajo za vrstniki. Do šolske starosti imajo običajno zapoznelo lateralizacijo zgornjih okončin. Anomalije telesnega razvoja predstavljajo tudi povečana pogostnost okužb zgornjih dihal in motenj v delovanju prebavil.
Omembe vredne so tudi značilnosti motoričnega razvoja. Pri približno šestih mesecih lahko starše začne motiti motorična letargija. Predpisana masaža, zdravila, ki povečujejo mišični tonus, praviloma otroku kmalu omogočijo, da v motoričnem razvoju dohiti vrstnike (usedeti in vstati). Hkrati je značilno, da se otrok, ki začne ob običajnih časih hoditi, hitro vstane in se nauči hoditi ob pregradi, steni, dolgo časa, pogosto 3-4 mesece, ne more odtrgati od podpira in hodi sam. To je očitno posledica dejstva, da se boji. Razvoj spretnosti hoje se zavira ob najmanjših zastojih. Ko je začel hoditi, otrok dolgo časa ohranja okornost, nerodnost, kotnost gibov, pojavijo se težave pri obvladovanju teka, sposobnosti skakanja.
Na splošno vse te značilnosti zgodnjega razvoja staršem in pediatrom ne povzročajo velike skrbi. Najpogosteje jih zaznavajo preprosto kot individualne značilnosti otroka, še posebej, ker lahko ugaja ljubljenim s svojo iznajdljivostjo v igrah, ljubeznijo do resne glasbe in zgodnjo pozornostjo do poezije in pravljic. Pasivni (mirni) otroci so v vsakdanjem življenju še bolj prijetni: redko za kaj prosijo, lahko se ure in ure igrajo sami v areni, ne da bi motili mamo, popolnoma jo ubogajo. Glavne težave domačega načrta se začnejo nekoliko kasneje.
Ko otrok začne hoditi, se njegov značaj spremeni: iz umirjenega, postane vznemirjen, razdražljiv, ne uboga odraslih, s težavo in z dolgo zamudo se uči samopostrežnih veščin, slabo se osredotoča na dogajanje okoli sebe, težko je organizirati, nekaj naučiti.
Manifestacija zgodnjega otroškega avtizma se s starostjo spreminja. Klinična slika se oblikuje postopoma za 2,5-3 leta in je najbolj izrazita do 5-6 let, kar predstavlja kompleksno kombinacijo primarnih motenj, ki jih povzroča bolezen, in sekundarnih težav, ki nastanejo kot posledica nepravilne, patološke prilagoditve nanje obeh. otrok in odraslih. Značilno je postopno izboljšanje z visoko stopnjo njegove nepravilnosti, možne epizode regresije v ozadju situacijskega stresa, sočasnih bolezni, pubertete, pa tudi epizode hitrega razvoja, ki niso pojasnjene z zunanjimi pogoji.
V odrasli dobi avtistični posamezniki ohranijo klinično prisotnost preostale organske možganske disfunkcije, pogosteje v obliki obsesivnih simptomov in socialne neprilagojenosti. Približno dve tretjini bolnikov v odrasli dobi ne moreta samostojno živeti. V blagih primerih se doseže primitivna profesionalna akomodacija.
Poudariti je treba, da ima 10 % avtističnih otrok (v primerjavi z 1 % njihovih zdravih vrstnikov) izjemne sposobnosti. V svetovni znanosti je za to veliko primerov.
Einstein se je kot otrok držal narazen, se ni igral z vrstniki, do 7. leta je obsesivno ponavljal iste stavke. Do konca življenja je ohranil spoštljivo presenečenje, ki ga je pri petih letih doživel s kompasa in pri 12 letih iz geometrije. Ni se mogel umestiti v kanone treninga in kariere. Sovražil je stiskanje in je opustil šolo pri 15 letih. Diplomiral je na univerzi, vendar je povzročil takšno sovražnost profesorjev, da na njej ni mogel nadaljevati svojega znanstvenega dela. Vse življenje si ni znal urediti življenja in si na splošno sprejet način služiti za preživetje.
Newton je bil popolnoma zatopljen v delo, tako da je pozabil na hrano. Imel je težave pri vsakdanji komunikaciji, lahko je predaval pred praznim občinstvom, s težavo je govoril, svoje misli je bil bolj pripravljen pisno izražati.
Diagnostična merila: V skladu z Mednarodno klasifikacijo bolezni (ICD-10) ločimo naslednja diagnostična merila za avtizem:
1. Kvalitativne motnje v interakciji, ki se kažejo na vsaj enem od naslednjih področij:
A. nezmožnost ustrezne uporabe očesnega stika, izraza obraza, kretenj za uravnavanje socialne interakcije;
B. nezmožnost vzpostavljanja odnosov z vrstniki;
B. odsotnost socialno - čustvene odvisnosti, ki se kaže v moteni reakciji na druge ljudi, odsotnost modulacije vedenja v skladu s socialno situacijo;
D. pomanjkanje skupnih interesov ali dosežkov z drugimi ljudmi.
2. Kvalitativne anomalije v komunikaciji, ki se kažejo na vsaj enem od naslednjih področij:
A. zamuda ali popolna odsotnost spontanega govora, brez poskusov kompenzacije tega pomanjkanja gest in mimike (pogosto pred odsotnostjo komunikacijskega kukanja);
B. relativna nezmožnost začeti ali vzdrževati pogovor (na kateri koli stopnji razvoja govora);
B. ponavljajoči se in stereotipni govor;
D. odsotnost različnih spontanih iger vlog ali (v mlajši starosti) imitativnih iger.
3. Omejena, ponavljajoča se in stereotipna vedenja, interesi in dejavnosti, ki se kažejo na vsaj enem od naslednjih področij:
A. preokupacija s stereotipnimi in omejenimi interesi;
B. navzven obsesivno navezanost na specifična, nefunkcionalna dejanja ali rituale;
B. stereotipni in ponavljajoči se motorični gibi;
D. povečana pozornost do delov predmetov ali nefunkcionalnih elementov igrač (na njihov vonj, dotik površine, hrup ali vibracije, ki jih povzročajo).
1. nezmožnost vzpostavitve polnih odnosov z ljudmi od začetka življenja;
2. skrajna izolacija od zunanjega sveta, ignoriranje okoljskih dražljajev, dokler ne postanejo boleči;
3. pomanjkanje komunikativne rabe govora;
4. pomanjkanje ali nezadostnost stika z očmi;
5. strah pred spremembami v okolju (»fenomen identitete« po Kannerju);
6. takojšnja in zapoznela eholalija ("gramofonski papigaški govor" po Kannerju);
7. zapozneli razvoj "jaz";
8. stereotipne igre z neigranimi predmeti;
9. klinična manifestacija simptomov najkasneje v 2-3 letih.
Diferencialna diagnoza. Otroški avtizem je treba razlikovati od naslednjih bolezni:
Razvojne motnje receptivnega govora: za to patologijo so običajno odsotne motnje zaznavanja, značilne za otroški avtizem - povečana ali zmanjšana občutljivost, te bolnike bolj zanimajo drugi, sposobnost simbolnih iger in neverbalnih oblik stika. Manj so značilni za govorne stereotipe in bolj značilne za motnje artikulacije.
Okvara sluha: takšni otroci imajo privlačnost do sorodnikov, radi, da jih poberejo. Otroci z avtizmom redko brbljajo, medtem ko gluhi otroci do 1. leta starosti sorazmerno normalno brbljajo. Avdiogram in evocirani potenciali kažejo na znatno izgubo sluha pri gluhih otrocih.
Duševna zaostalost: intelektualni upad je bolj popoln in kvalitativno drugačen. Ti bolniki v večji meri uporabljajo pomen besed, poleg tega pa, zlasti z Downovim sindromom, kažejo določeno sposobnost vzpostavljanja čustvenih odnosov z drugimi.
Otroška shizofrenija: Za to bolezen je značilen kasnejši pojav. Bolniki z avtizmom imajo bolj razpršen profil IQ in bistveno nižje rezultate na podtestu razumevanja v primerjavi z bolniki s shizofrenijo. Bolniki z otroškim avtizmom praviloma ne kažejo motenj mišljenja z blodnjami in halucinacijami.
Rettov sindrom: pri tej patologiji se avtistične motnje pojavijo v starosti od 8 do 18 mesecev po predhodnem obdobju normalnega razvoja, v 1. stopnji (avtistična) bolezni. Značilnosti klinične slike tega stanja vključujejo manjšo resnost odtegnitve, ohranitev očesne reakcije in čustveno interakcijo z materjo. V 2. stopnji (hitro propadanje pridobljenih veščin) se avtistične motnje izravnajo. Dodane so motorične motnje v obliki »umivalnih« gibov z rokami, v dinamiki zasledimo progresivne nevrološke motnje, nenavadne za otroški avtizem (dispraksija, ataksija, motnje požiranja itd.).
Tourettov sindrom: Bolniki imajo boljše jezikovne spretnosti in se zavedajo boleče narave svojih vedenjskih motenj, najdejo tesnobo zaradi nezmožnosti nadzora nad njimi. V primerih dolgotrajne psihosocialne deprivacije je diferencialna diagnoza olajšana s hitrim izboljšanjem komunikacijskega vedenja ob ustrezni stimulaciji.
Hellerjeva bolezen (dezintegrativna (regresivna) psihoza, lipoidoza ali levkodistrofija): običajno se začne med 3. in 5. letom starosti. Bolezen se začne po obdobju normalnega razvoja in napreduje več mesecev z razvojem intelektualne okvare, vsa področja vedenja s stereotipi in manirizmom.
Zdravljenje. Glavna poudarka programa zdravljenja sta spodbujanje govornega in socialnega razvoja otroka ter obvladovanje neprilagojenega vedenja. Delo na spreminjanju vedenja in izobraževanju v strukturiranem okolju poteka v tesnem stiku s pacientovo družino. Program vedenjske terapije mora biti individualiziran, saj tehnike, ki so učinkovite v enem primeru, morda ne bodo delovale v drugem. Pomembno je zagotoviti kontinuiteto spremljanja, da zagotovimo, da pacient in družina še naprej uporabljajo veščine, pridobljene v kliničnem okolju. Zato bivanje v bolnišnici ne bi smelo biti po nepotrebnem dolgo.
Korektivno delo bi moralo biti usmerjeno predvsem v razvoj čustvenega stika in interakcije otroka z odraslim in z okoljem, oblikovanje adaptivnih vedenjskih mehanizmov, kar posledično poveča splošno socialno prilagoditev avtističnega otroka.
Najbolj optimalna za korektivno delo z otroki z avtizmom je vedenjska terapija, ki je namenjena razvijanju samostojnosti in samostojnosti otroka v njegovem vsakodnevnem vedenju. V okviru vedenjske terapije lahko ločimo dve smeri: Operativni trening in Usposabljanje po programu TEACCH.
Operativno usposabljanje je namenjeno usposabljanju družbenega vedenja z razvojem posameznih operacij z njihovim kasnejšim povezovanjem. (I.Lovaas, 1981). Na prvi stopnji usposabljanja je posebna pozornost namenjena oblikovanju otrokove sposobnosti, da se osredotoči na nalogo in sledi navodilom odrasle osebe. Zahvaljujoč prilagodljivemu sistemu ojačitve je mogoče okrepiti želeno vedenje. Vendar pa ostajajo težave pri prenosu pridobljenih veščin v izvenšolsko okolje in odvisnost od odrasle osebe, ki krepi ustrezno vedenje.
Izobraževanje v okviru programa TEACSN (Treatment and Education of Autiss and related Communication Handicapped Children) (Treatment and Education of Autissis and Communication Handicapped Children) (Obravnava in izobraževanje otrok z avtizmom in komunikacijskimi motnjami) je namenjeno olajšanju socialne in domače prilagoditve avtistične osebe z uporabo vizualne organizacije zunanjega okolje.
Prvi koraki v učnem procesu so vzpostavitev stika z otrokom, raziskovanje njegovih sposobnosti, lastnosti in interesov ter delo na splošni organizaciji njegovega vedenja. Pri oblikovanju otrokovega odnosa do izpolnjevanja zahtev odraslega in otrokovega zanimanja za to izpolnitev je sprva pogosto treba uporabiti najpreprostejše naravne potrebe otroka; če je na primer žejen, ga lahko prosite, naj najprej sede na stol.
Opažanja vedenjskih terapevtov kažejo, da so vedenja, ki se najbolje okrepijo, tista, ki se ne nagradijo vsakič, ampak občasno.
Kot smo že omenili, so težave pri prilagajanju avtističnega otroka družinskemu življenju, njegova zavrnitev nečesa, pogosto povezane s strahovi. Otrok se morda boji umiti, če mu je voda enkrat padla v oči, pojdi na sprehod, ker se boji tujcev. V tej situaciji je po mnenju ruskih avtorjev boljša metoda "skrite psihodrame" (V. Lebedinski, O. Nikolskaya, 1990). Hkrati se zdi strašljiv predmet smešen ali nujno potreben za dosego pomembnega cilja za otroka v igralni situaciji. Težavo je mogoče postopoma rešiti, če sorodniki razumejo, kaj je v ozadju otrokove zavrnitve, ga potrpežljivo spodbujajo, mu dajo priložnost, da se v zastrašujoči situaciji počuti udobno, da se počuti kot lastnik. Na primer, če se otrok boji umiti, mu lahko pustite, da eksperimentira s pipo, skupaj umije glavo lutke.
Stereotipi, ki so značilni za avtistične osebe, se lahko dobro uporabijo za oblikovanje vsakdanjih stereotipov. Pri poučevanju spretnosti mora biti govor jasen in jedrnat, fraze pa morajo biti premišljene, da spremljajo dejanja, ki se bodo vedno znova ponavljala. Otroka je treba najprej povezati z najlažjimi operacijami, pri tem pa poudariti, kako dobro in spretno mu vse uspe, kako močan je, kako hitro se oblači, skrbno jesti itd.
V praksi pediatra se otroci in mladostniki pogosto srečujejo z različnimi oblikami spolnih odstopanj. Pravočasno odkrivanje, pravilna usposobljenost in določitev terapevtskih in preventivnih ukrepov so pomemben vidik dela ne le zdravnikov, temveč tudi vzgojiteljev in učiteljev.
Poseben pomen tega vprašanja je povezan s pospešenim oblikovanjem struktur in funkcij otrokovega telesa, ki je značilno za sodobnost, pogosto neenakomerno, z naprednim razvojem psihoseksualne sfere. Poleg bioloških dejavnikov so to posledica urbanizacije, življenjskih razmer in prehrane ter načinov izobraževanja.
Spolni razvoj pogosto prehiteva oblikovanje družbeno sprejetih moralnih in etičnih norm vedenja, zaradi česar so mladostniki še posebej dovzetni in odvisni od spolnih težav, kar močno otežuje ustrezno obvladovanje nagonov [Isaev D. N., Mikirtumov B. E., Bogdanova E. I., 1979]. Medtem pa do nedavnega patologija spolne sfere v predpuberteti in adolescenci v bistvu ni bila podvržena znanstveni analizi. Dela najvidnejših sovjetskih seksologov - G. S. Vasilčenka, N. V. Ivanova, A. M. Svyadoshcha in drugih so posvečena izključno spolni patologiji odraslih, vprašanja spolnega razvoja otroka v njih niso posebej obravnavana.
V številnih znanstvenih in poljudnoznanstvenih (medicinsko-pedagoških) publikacijah je mogoče v takšni ali drugačni spremembi najti Mollovo shemo, predlagano že leta 1909, po kateri naj bi bilo zgodnje otroštvo nevtralno glede na spolno željo.
Po mnenju D. N. Isaeva, V. E. Kagana (1981) bi morala ta vprašanja postati predmet otroške seksologije, katere vsebino avtorji vidijo (za razliko od seksologije in odraslih spolnih terapevtov) v sistematičnem preučevanju dinamike in motenj psihoseksualnega razvoja, vključno z biološki, osebno-socialni, individualno-karakterološki vidiki.
Psihoseksualne razvojne motnje sodijo v veliko skupino motenj pogona. V splošni psihologiji se nagoni imenujejo majhni zavestni ali nezavedni nagoni, katerih fiziološka osnova so nagoni, torej zapleteni prirojeni brezpogojni refleksni mehanizmi [Bogoslovsky VV et al., 1981].
Motnje pogonov, ne glede na povezavo z enim ali drugim nagonom, lahko pogojno razdelimo na boleče povečane in oslabljene, sprevržene in impulzivne (neustavljive) [Ushakov GK, 1973; Kovalev V.V., 1979, itd.]. Prav neločljiva povezanost nagonov s sfero nagonov določa možnost motenj nagona že od zgodnjega otroštva.
Med najpogostejšimi spolnimi motnjami pri otrocih in mladostnikih v zdravniški praksi ločimo naslednjih 5 skupin motenj:
- prezgodnji psihoseksualni razvoj;
- povečana spolna želja;
- patologija vedenja spolne vloge;
- kršitve spolne samoidentifikacije;
- kršitev psihoseksualne usmerjenosti.
Vendar pa se psihopatološki pojavi redko pojavljajo ločeno. Pogosteje so med seboj povezani v različnih kombinacijah, klinična slika. Tako na primer patologijo psihoseksualne usmerjenosti lahko spremlja povečanje spolne želje in kršitve spolnih vlog. Poleg tega se lahko zgoraj opisane oblike motenj psihoseksualnega razvoja manifestirajo v eni fazi, na drugi pa jih nadomesti druga oblika. Zlasti patologija vedenja spolnih vlog, ki se običajno kaže v otroštvu ali zgodnji šolski dobi, je lahko začetna manifestacija (starostni ostanki) odstopanj psihoseksualne usmerjenosti, ki se pojavijo kasneje.
Kljub temu se nam iz dveh razlogov zdi primerno izpostaviti te različice.
Prvič, identificiramo vodilni radikal v izkrivljanju psihoseksualnega razvoja (na primer patologija samozavedanja ali odstopanja v spolni usmerjenosti itd.), In drugič, ugotovljene različice motenj imajo določen starostno specifičen tropizem, starost -specifičnost, ki je zelo pomembna za klinično prakso.
E P E P I C H O S E X U A L D E RAZVOJ
Prezgodnji psihoseksualni razvoj je zgodnje oblikovanje spolnosti, ki je pred povprečnimi starostnimi normami in puberteto [Vasilchenko G. S., 1983].
Klinične manifestacije te oblike patologije psihoseksualnega razvoja so odvisne predvsem od starosti. Pri otrocih zgodnje in predšolske starosti se kaže v stereotipnih manipulacijah z genitalijami - pogostim dotikom, drgnjenjem in drugimi oblikami mehanskega draženja. Med temi manipulacijami otrok praviloma doživlja užitek, zardi, hrupno diha in se poti. Po J. Ajuriaguerri (1970), G. Nissenu (1977) takšne manifestacije pri otrocih ne moremo šteti za pravo samozadovoljevanje zaradi pomanjkanja homo- in heteroseksualnega fantaziranja in razumevanja, da opisana dejanja spadajo v spolno sfero, odsotnost erotičnih izkušenj. D.V. Kolesov, N.B. Selverova (1978) opredeljuje ta dejanja kot "elementarne spolno pomembne reakcije". Sprva so neprostovoljni in nezavedni. Ejakulacija in postorgastrično refraktorno obdobje se običajno ne pojavita pred puberteto.
O pogostnosti samozadovoljevanja v zgodnji in osnovnošolski dobi dajejo predstavo statistični podatki A. Kinseyja (1948). Med 5.000 pregledanimi osebami je samozadovoljevalo do 3 leta 16, do 5 let - 100, do 13 let - 600. V teh starostnih obdobjih je bila masturbacija pogostejša pri dečkih. Upoštevati je treba, da je vzrok za samozadovoljevanje v nekaterih primerih lahko draženje genitalij z oblačili, boleči procesi, črvi, tuji predmeti, izločki, še posebej, če je higiena zanemarjena. Fizično kaznovanje včasih vodi v spolno vzburjenje, še posebej, če vključuje spodnji del telesa.
Prezgodnji psihoseksualni razvoj pri dečkih se lahko kaže v obliki pogostih erekcij (z različnimi mehanskimi dražljaji), ki jih ne spremljajo genitalne manipulacije, kar je treba pripisati tudi elementarnim spolno pomembnim reakcijam.
Druge oblike prezgodnjega psihoseksualnega razvoja vključujejo stereotipno zibanje v spanju in budnosti, otroško ljubosumje, posnemanje spolnih odnosov, spolne igre v obliki želje po razkazovanju svojih genitalij, pregledovanju in otipanju spolovil drugih otrok, objemanju, poljubljanju, crkljanju otrok. različnih spolov, se oprijemajo nog in zadnjice odraslih nasprotnega spola. Nekatere od teh spolnih dejavnosti veljajo za starostne ostanke spolnih perverzij – ekshibicionizma, voajerizma, narcizma itd. [Kovalev VV, 1985].
Naštete oblike prezgodnjega psihoseksualnega razvoja, kot že omenjeno, sodijo med elementarne spolno pomembne reakcije, saj pri njih ni razumevanja, da ta dejanja spadajo v spolno sfero in ni erotičnih izkušenj. Vendar pa se v isti starosti pojavlja tudi prezgodnji spolni razvoj in povečanje dejanske spolne želje z erotično komponento. Govorimo o bolnikih s prezgodnjim spolnim razvojem (PPR). Tako je N. Wallis (1954) opazil, da je bil 9-letni deček z adenomom Leydigovih celic, ki je odkrito masturbiral v šoli, spolno agresiven do deklet. Pri ustavnih oblikah PPR obstajajo primeri povečane spolne želje pri predšolskih otrocih z aktivno masturbacijo in spolnimi fantazijami [Money J., 1968]. Na splošno psihoseksualni razvoj otrok s prezgodnjo puberteto ni dovolj raziskan.
POVEČAJ SPOLNO PRIVLEČNOST
Za povečanje spolne želje pri otrocih in mladostnikih je v nasprotju z elementarnimi spolno pomembnimi reakcijami (1985) značilna bolj ali manj izrazita zavest o pripadnosti povečani privlačnosti do spolne sfere, homo- ali heteroseksualnih fantazij in erotičnih izkušenj.
V puberteti se ta oblika spolnih motenj kaže v samozadovoljevanju z erotičnim fantaziranjem, medsebojnim onanizmom, željo po opazovanju spolnih odnosov odraslih, gledanju slik erotične vsebine, v bogokletnih (ciničnih) mislih, izjavah, kretnjah (Kovalev V.V., 1985). ]. Heteroseksualna ljubezen se v predpubertalni dobi imenuje tudi spolna privlačnost. Pri deklicah, starih 5-10 let, se kaže v pretirano spogledljivem vedenju, objemih, poljubih s fanti in včasih z odraslimi. Fantje iste starosti so nagnjeni k dotikajte se genitalij, nog, stisnite se k telesu sorodnikov, tujk.
V adolescenci se najpogosteje pojavljajo tako fiziološke kot patološke spolne manifestacije, kar je povezano s povečano razdražljivostjo, značilno za adolescenco, pa tudi s nepopolnostjo identifikacije spola v psihološkem smislu. Najpogostejša manifestacija spolne želje v tej starosti je masturbacija, ki je pri 2/3 mladostnikov združena z erotičnimi idejami in fantazijami, narcizmom in uporabo pornografije [Isaeva D. N. et al., 1979].
Najstniška masturbacija je precej razširjena. Tako se po A. E. Lichko (1983) vsaj 70% mladostnikov in približno 15-20% mladostnic redno ukvarja z masturbacijo. Slavni ameriški seksolog A. Kinsey (1965) meni, da samozadovoljevanje postane spodbuda za prvo ejakulacijo pri 66 % fantov in prvi orgazem pri 37 % deklet.
Trenutno se najstniško samozadovoljevanje ne obravnava kot patološki pojav, ampak kot kompenzacijski pojav, ki vam omogoča lajšanje fiziološkega nelagodja, povezanega z nezmožnostjo zadovoljiti spolne občutke na naraven način [Vasilchenko G. S., 1977]. V zvezi s tem je običajno govoriti o "masturbaciji obdobja mladostne hiperseksualnosti" [Lichko AE, 1983].
Po A.E. Lichku (1983) se ne sme obravnavati kot patološki pojav in "skupinski", "skupni", "imitativni" onanizem, ko se dva ali več mladostnikov hkrati ukvarjata z masturbacijo drug pred drugim, saj je ta oblika spolne aktivnosti tesno povezana z mladostniško reakcijo združevanja, posnemanja vedenja.
Kljub temu, da je mnenje o neškodljivosti, "fiziološkosti" onanizma postalo splošno sprejeto, mora pediater v vsakem primeru ugotoviti, ali je samozadovoljevanje patološko, ali je v strukturi katere koli bolezni. D. N. Isaev (1984) daje naslednje znake, na podlagi katerih je mogoče dobiti predstavo o patološki naravi najstniške samozadovoljevanja:
- visoka pogostost (več kot enkrat na 10-60 dni);
- kombinacija z drugimi oblikami spolnih manifestacij (razkrivanje genitalij, kukanje v golo, erotične fantazije);
- sodelovanje masturbacije v strukturi ene ali druge nevropsihiatrične ali endokrine bolezni.
V teh primerih je potreben temeljit pregled najstnika za odkrivanje osnovne bolezni in pravočasno zdravljenje.
Ena od oblik patološke samozadovoljevanja je impulzivno samozadovoljevanje; lahko je sestavni del paroksizmalnih stanj pri psihomotoričnih (»časovnih«) epilepsijskih napadih [Kovalev VV, 1985]. V teh primerih se samozadovoljevanje pojavlja v ozadju motene zavesti in ga spremljajo različni motorični avtomatizmi.
Med pogoste spolne manifestacije adolescence so erotične sanje z orgazmom ali mokre sanje, ki odražajo nastanek heteroseksualnosti. Ta pojav se zaradi velike pogostosti tudi ne imenuje boleče manifestacije. Po A. Kinsleyju (1965) se erotične sanje z mokrimi sanjami (pri fantih) in orgazmom pojavljajo pri 83 % mladostnikov in 37 % mladostnic. Mokre sanje lahko označimo kot patološke, če veljajo merila za najstniško samozadovoljevanje (glej zgoraj).
Po mnenju N. S. Peshkova (1969), ki je posebej proučeval to vprašanje, patološko onesnaženje spremljajo v 42% primerov erotične sanje in v 33% erekcije. M.A. Zhukovsky je pri bolnikih s patološkimi onesnaženostmi ugotovil povečano razdražljivost, oslabitev pozornosti, izgubo spomina, motnje spanja in glavobol. Podatki nevrološkega pregleda so v teh primerih pričali o prevladi parasimpatičnega oddelka avtonomnega živčnega sistema.
Patološka povečana spolna želja, ki se kaže v obliki erotičnih in mokrih sanj, se pojavi pri bolnikih s preostalo organsko poškodbo možganov, pri mladostnikih z asteničnimi ali histeričnimi značajskimi lastnostmi [Isaev D. N., Mikirtumov B. E., Bogdanova E. I. , 1979].
Nedvomno patološke oblike spolnih manifestacij v adolescenci vključujejo zgodnji začetek spolne aktivnosti pred telesnim dozorevanjem in mladostniško promiskuiteto. Zgodnji začetek spolne aktivnosti se najpogosteje pojavi s hipertimično akcentuacijo (dobro, razpoloženje, družabnost, enostavno navezovanje stikov, pomanjkanje sramežljivosti). Mladostniški promiskuitet se nanaša na pogoste spolne odnose mladoletnih ob nenehni menjavi partnerjev. Pri dekletih je promiskuitetnost kot oblika spolnega vedenja pogosto fiksna, kar daje želji po nenehni menjavi partnerja značaj privlačnosti, torej značilnosti lažne perverzije [Lichko A. E., 1983].
Posebej se osredotočimo na posebnosti spolnih motenj pri bolnikih s pospešenim spolnim razvojem in adrenogenitalnim sindromom. To vprašanje je podrobno preučil K.S. Lebedinskaya (1960, 1962, 1969), ki ugotavlja, da je povečanje spolne želje zaradi kršitve tempa pubertete in adrenogenitalnega sindroma skoraj vedno vključeno v strukturo kompleksnih psihopatoloških sindromov, vključno (skupaj s pravimi spolnimi manifestacijami) paroksizmalne diencefalne motnje. (motnje spanja, izrazita afektivna nihanja, povečana razdražljivost z eksplozivnimi reakcijami v obliki agresivnih izbruhov in silovitih afektivnih izpustov).
Povečanje spolne želje je po besedah K. S. Lebedinskaya "organsko, neustavljivo po naravi", njegove manifestacije pa so v določeni meri odvisne od spola bolnikov. Pri dečkih predšolske starosti se to izraža v vztrajnem onanizmu, povečanem zanimanju za genitalije, spolnih igrah. Zelo zgodaj onanizem začne spremljati erotična fantazija. Pri nekaterih bolnikih opazimo ne le povečanje privlačnosti, temveč tudi perverznost: nagnjenost k potepuhi, privlačnost do ognja in agresivno-sadistične nagnjenosti.
Povečanje spolne želje se pojavi tudi pri dekletih s pospešeno puberteto. Vendar pa imajo mladostna dekleta poleg tega nekatere značilnosti histerične psihopatije - nagnjenost k fikciji in fantazijam, kar odraža predvsem njihovo povečano spolnost. Zaplet fikcij in fantazij se običajno spusti na klevetanje (včasih vztrajno) očeta, brata, drugih sorodnikov ali učiteljev pri posilstvu. Pogosto se spolne fantazije in fikcije zmanjšajo na izjave o nosečnosti, pacientke pa o tem govorijo tako odkrito in vztrajno, da jih starši odpeljejo k ginekologu. Včasih so fantazije v obliki zelo značilnih samoobtožb: pacienti trdijo, da so člani tatovskih družb, razbojniških združb, v katere so vpleteni zaradi privlačnega videza ali ljubezenskega konflikta. Vse te fikcije in fantazije so zelo tesno povezane s povečano spolnostjo, ki se pogosto pojavlja v valovih, ki sovpadajo s predmenstrualnim obdobjem.
Povečanje spolne želje pri bolnikih s pospešenim spolnim razvojem je zelo pogosto fiksirano z mehanizmom patološke navade, ki se spremeni v življenjski slog z izrazito antisocialno obarvanostjo [Lebedinskaya KS, 1969]. To zahteva čimprejšnje odkrivanje motenj psihoseksualnega razvoja v patologiji tempa pubertete za pravočasen medicinski in pedagoški vpliv.
Glavne klinične oblike povečane spolne želje v otroštvu in adolescenci so obravnavane zgoraj. Za razliko od povečane, zmanjšane spolne želje se praktično ne manifestira na noben način (do starejše adolescence), zato tega vprašanja ni treba posebej obravnavati.
P A T O L O G I A
Ta skupina psihoseksualnih motenj vključuje prehodne ali razmeroma vztrajne kršitve oblikovanja spola posameznika v otroštvu in adolescenci, ki se izražajo predvsem v manifestacijah, značilnih za nasprotni spol v vedenju s pravilno spolno samozavestjo (ustrezna spolna samoidentifikacija).
Bistvo patologije vedenja spolnih vlog (kot tudi drugih oblik psihoseksualnih motenj, opisanih spodaj) je kršitev spolne socializacije v širšem pomenu besede.
Kršitve stereotipa vedenja spolnih vlog, ki v številnih primerih delujejo kot eden prvih elementov nastajajočih deviacij psihoseksualne usmerjenosti, zdravniki, starši in učitelji običajno ostanejo neopaženi ali podcenjeni. Najdemo jih le pri anamnestičnem pregledu odraslih bolnikov s spolnimi odstopanji. Medtem pa lahko računamo na učinkovitost terapevtskih in preventivnih ukrepov v zvezi s psihoseksualnimi deviacijami - zelo vztrajnimi patološkimi stanji - le, če jih odkrijemo v najzgodnejši fazi, v fazi nastanka.
D.N. Isaev, V.E. Kagan (1981), ki je posebej proučeval odstopanja v vedenju spolnih vlog, ugotavlja, da je za njihovo prepoznavanje potrebna analiza splošnega vzorca vedenja otroka ali mladostnika. Posebno pozornost je treba nameniti igralnim dejavnostim otrok, njihovi komunikaciji z odraslimi, njihovih najljubših dejavnostih in fantazijah. Otroška igra je »igra« v dobesednem pomenu besede le v glavah odraslih; za otroka je igra glavna vrsta specifične dejavnosti. Znani psiholog A. Wallon (1967) opredeljuje igro kot sredstvo družbenega izvora, s katerim otrok obvladuje svet predmetov okoli sebe, družbene odnose. Skozi igro poteka oblikovanje otrokove samozavesti, razvoj njegove osebnosti. V igri se najprej odkrijejo tudi odstopanja v vedenju spolnih vlog: fantje imajo raje "ženske" igre - z lutkami, "hčere-mame", "učiteljico" itd., Dekleta - "moško" - z vojno, oblikovalci, vojaki itd.
Kršitve vedenja spolnih vlog, ki se kažejo v igralnih dejavnostih, se po naših podatkih pojavljajo precej pogosto pri bolnikih s sindromom nepopolne feminizacije testisov v starosti 3-4 let. Tako mama 14-letne deklice s sindromom nepopolne feminizacije testisov pravi, da se je njena hči pri 4 letih igrala izključno "fantovske" igre: vojno, konstruktor itd. Starši so bili nekoliko presenečeni, a so se otrokovim nagnjenjem ne pripisuje velikega pomena, na deklico nikakor ni vplival. Pri 5 letih je pacientka po besedah njene matere začela igrati igre, značilne za dekleta.
Poleg igralnih dejavnosti se odstopanja v vedenju spolnih vlog zelo pogosto kažejo v preferencah vlog. Nekateri otroci si ob ohranjanju primernega vedenja za svoj spol prizadevajo biti med otroki nasprotnega spola; drugi, ki ostanejo v krogu svojih vrstnikov, se obnašajo kot predstavniki nasprotja; tretji so tako v obnašanju kot pri izbiri družbenega kroga usmerjeni proti nasprotnemu spolu [Isaev D.N., 1984]. Takšne kršitve spolnih vlog se pojavljajo pri bolnikih s transseksualizmom. Tako je ena pacientka poročala, da je pri starosti 11-13 let preživela ves svoj prosti čas samo z dekleti, hkrati pa se je nenehno poskušala obnašati kot fant. Pri drugem bolniku s transseksualizmom se je v družbi deklet iste starosti občasno pojavljala želja, da bi se »po fantovskem dokazovanju«. K.S. Lebedinskaya (1969) je opazila kršitve vedenja spolnih vlog pri mladostnikih, starih 13-15 let z zapoznelo puberteto, ki so se kazale v ljubezni do vezenja, pozornosti do mode, kuhanju in strežbi hrane itd.
V življenju otrok, zlasti predšolskih in zgodnješolskih otrok, veliko mesto zavzema komunikacija z odraslimi, pri kateri lahko pride do odstopanj v vlogi spola: ženstveni fantje so radi med ženskami, ure in ure poslušajo njihove pogovore, moški dekleta so raje med moškimi, poglobijo se v bistvo "moških zadev".
Pri otrocih in mladostnikih z odstopanji v vedenju spolnih vlog sanje in fantazije zelo pogosto razkrivajo željo, da bi bili predstavnik nasprotnega spola v sedanjosti ali prihodnosti, ki se izraža v sanjah, dnevnikih, esejih, zgodbah, željo po podobni. enega ali drugega literarnega junaka ali filmskega junaka [Isaev D N., 1984].
Končno je zelo pomemben splošni vzorec vedenja: ženstvene fante odlikuje mehka zaokroženost in gladkost hoje, kretnje, mimika, govor, moška dekleta - oglata, impulzivnost, pometanje.
Po besedah D.N. Isaeva, V.E. Kagan (1981), D.N. Isaeva (1984), je vsaka od naštetih manifestacij deviacije spolne vloge bolj verjetno patološka, prej se manifestira, bolj časovno stabilna, bolj izrazita, bolj nagnjena k napredovanju in kombinaciji z drugimi podobnimi znaki. Zaradi prevladujočih idej, ki postavljajo strožje zahteve do moških, žensko vedenje fantov vodi v bolj izrazito nevrotično neprilagojenost kot moško vedenje deklet.
Obravnavane oblike kršitev vedenja spolnih vlog so povezane z manifestacijami, značilnimi za nasprotni spol v vedenju. Poleg tega nekateri avtorji [Vasilchenko G.S., 1983] na odstopanja spolno-vlog vedenja navajajo tako imenovano hiper-vlogo - hipermoško in hiper-žensko - vedenje, ki se izraža v pretiranem poudarjanju nekega moškega ali ženskega. značilnosti spolne vloge. V otroštvu in adolescenci se te oblike kršitev spolnih vlog v bistvu ne kažejo in zato tukaj niso obravnavane.
P I C H O S E X U A L C H O R I E N T A T I O N
Kršitve psihoseksualne usmerjenosti (spolne perverzije) so izkrivljanje usmerjenosti spolne želje in oblik njenega izvajanja [Vasilchenko G. S., 1983]. Ta skupina spolnih motenj je na splošno zelo obsežna. Vendar jo v nas zanimanju starostnega obdobja predstavlja skoraj izključno tako imenovana prehodna adolescentna homoseksualnost, pri kateri za razliko od prave homoseksualnosti objekt nasprotnega spola vedno ostaja privlačen; v prisotnosti predstavnikov nasprotnega spola njihove starosti se homoseksualne nagnjenosti zmanjšajo. Po mnenju A. E. Lichko (1983) je ta psihoseksualna deviacija posledica dejstva, da je v obdobju oblikovanja spolna želja še malo diferencirana. I. S. Kohn (1976, 1978), ki je preučeval psihologijo mladostne homoseksualnosti, ugotavlja, da je obdobje pubertete kritično glede na psihoseksualno usmerjenost. Po njegovem mnenju je razširjenost različnih deviacij v tranzicijskem obdobju, vključno s prehodno homoseksualnostjo, posledica težav psihoseksualnega razvoja in protislovij spolne socializacije posameznika.
Prevalenca prehodne homoseksualnosti pri mladostnikih je tudi ob upoštevanju pomembnih razlik v podatkih, pridobljenih na podlagi neenakih kriterijev za diagnosticiranje te spolne deviacije, zelo visoka: od 30 do 48 % med mladostniki in od 16 do 28 % pri ženskah. mladostniki. Dejavniki, ki prispevajo k razvoju homoseksualne usmerjenosti, vključujejo spolno izolacijo - odsotnost vrstnikov nasprotnega spola, sociokulturne tradicije, ki prepovedujejo tesen stik heteroseksualnih mladostnikov do določene starosti, pa tudi zapeljevanje s strani odraslih homoseksualcev.
Posebno homoseksualno usmerjenost smo opazili pri bolnicah s sindromom feminizacije testisov v pubertetni dobi. Tako kot pri prehodni mladostniški homoseksualnosti je nedosledna, običajno traja eno do dve leti in se pojavi v puberteti. Pri bolnikih s sindromom feminizacije testisov, pogosto nepopolne oblike, je homoseksualna privlačnost izrazita, z značilnostmi prave ljubezni, ne izgine v prisotnosti nasprotnega spola (kot je to običajno pri prehodni najstniški homoseksualnosti). Homoseksualna usmerjenost obstaja le v obliki želje brez iskanja in izvajanja neposrednih homoseksualnih stikov. Po končani puberteti se homoseksualne nagnjenosti pri bolnicah s sindromom feminizacije testisov ne pojavljajo več.
Poleg mladostniške homoseksualnosti so motnje psihoseksualne orientacije pri otrocih in mladostnikih sadistično in mazohistično vedenje. Za sadistično sprevrženost spolne želje pri otrocih in mladostnikih je značilna želja po povzročanju fizičnega in moralnega trpljenja drugim ob tem, da bi bili deležni užitka; mazohistična perverzija spolne želje, nasprotno, povzroča nagnjenost k doživljanju bolečine, fizičnih in moralnih muk. Pogosteje te oblike spolnih perverzij, kot kažejo opažanja, delujejo kot ena od manifestacij duševne bolezni (shizofrenija, psihopatija); njihov opis je podan v posebni literaturi [Kovalev VV, 1979, 1985].
P O R O V O Y A U T O I D E N T I F I K A T I O
Kršitve spolne samoidentifikacije (spolno samozavedanje) se kažejo v različnih različicah transseksualizma.
Transseksualizem je vztrajno zavedanje o svoji pripadnosti nasprotnemu spolu, kljub pravilni (odgovarjajoči genetskemu spolu) oblikovanju genitalij, spolnih žlez in sekundarnih spolnih značilnosti. Razširjenost transseksualizma je po mnenju različnih avtorjev 1-3 primere na 100 tisoč moške populacije, razmerje bolnikov in žensk v teh študijah pa se giblje od 2: 1 do 8: 1.
Etiologija in patogeneza transseksualizma je v bistvu neznana. Lahko samo trdimo, da je v nastanek tega zelo skrivnostnega pojava vpletenih veliko dednih, hormonskih in socialno-psiholoških dejavnikov, ki je po figurativnem izrazu L. Moneyja (1979) »neposreden izziv naravi«.
Klinične manifestacije transseksualizma so predvsem vedenjske motnje zaradi pripadnosti nasprotnemu spolu in so v veliki meri odvisne od resnosti bolezni (globine kršitve spolne identitete) in starosti bolnika. Bolniki s transseksualizmom se obrnejo na zdravnike šele v odrasli dobi (pogosteje pri 23-25 letih).
Pri analizi bolezni je skoraj v vseh primerih mogoče ugotoviti kakršne koli vedenjske motnje v daljni preteklosti. V otroštvu se transseksualnost kaže predvsem v kršitvah spolnih vlog. Vendar je za razliko od kršitev spolno-vlog v igrah, izjavah, fantazijah, oblačilih vedenje spolnih vlog pri bolnikih s transseksualnostjo popolnoma okrnjeno. Takšni bolniki igrajo igre, ki so značilne za otroke nasprotnega spola, prosijo, da jih pokličejo po imenu nasprotnega spola in se temu primerno oblečejo, prosijo odrasle, naj govorijo o njih, kot da niso fantje, ampak dekleta, ali obratno. Za te bolnike je značilna nenavadna vztrajnost pri izvajanju svojega vedenja. V nekaterih primerih so lahko v zgodnji predšolski dobi igre bolnikov s transseksualizmom normalne. Vendar, kot kažejo študije [M. M. Adiganov, O. V. Nemirinsky, 1985], se za zunanjo urejenostjo že skrivajo subtilna odstopanja v vedenju spolnih vlog. Torej tudi z lutkami dekleta v bistvu niso igrala ženskih iger ("igranje matere-hčerke", "igranje učiteljice" itd.). Lutke so jih zanimale le kot predmeti, ki jih je mogoče razstaviti, videti, kaj je notri, kako so razporejene, t.j. igre so imele pridih »moškosti«.
V starejši starosti pacienti iščejo pravico do nošenja nevtralnih oblačil, ki prikrivajo spolne značilnosti figure, ali oblačil nasprotnega spola. Pogosto gredo daleč stran od doma, kjer jih nihče ne pozna, in tam preživijo večino časa. Že pri starosti 5-7 let se spolno samozavedanje pri bolnikih s transseksualizmom oblikuje precej jasno in od takrat je vse njihovo življenje nenehno iskanje (oblike tega iskanja so odvisne od starosti) harmonije med svojimi. spolno samozavedanje in njihovo dojemanje s strani drugih.
Simptomi transseksualizma so najbolj izraziti v puberteti. Kot je znano, se pri mladostnikih z začetkom delovanja spolnih žlez zaključi oblikovanje psihoseksualnih orientacij, stereotipa vedenja spolnih vlog. Pri bolnikih s transseksualizmom se v tem obdobju močno poveča občutek pripadnosti nasprotnemu spolu, življenje na "tujem" področju zanje postane boleče. Oblačenje nasprotnega spola ni več le želja, ampak tudi odrešitev muk, ki jih doživljajo v oblačilih svojega spola. Transseksualni najstniki se potrudijo, da (vsaj začasno) ostanejo v želenem položaju. Tako se je eden od bolnikov s transseksualizmom, ki je začel delati v tovarni pri 16 letih, odpravil na delovno mesto v ženskih oblačilih. V ta namen je odšel od hiše 2-3 ure prej kot vsi, da na poti ne bi srečal kolegov, ki bi ga prepoznali v ženskih oblačilih. V tovarni se je preoblekel v moška (predpripravljena) oblačila in v njej delal ves dan. Po koncu delovne izmene je ostal na ozemlju tovarne 2-3 ure, se preoblekel v ženska oblačila in v njej odšel domov.
Bolniki s transseksualizmom dojemajo razvoj genitalij in sekundarnih spolnih značilnosti kot izredno akuten, saj ne kažejo le na pripadnost »tujemu« spolu in služijo kot dokaz »napačnega« vedenja, temveč tudi veliko težje otežujejo bivanje v želeno področje, kar dodaja zelo obremenjujoče skrbi: dekleta morajo skriti razvijajoče se mlečne žleze, mladeniči se z vsemi sredstvi (pogosto zatekajo k epilaciji) borijo z dlakami na obrazu.
Oblikovanje spolne želje pri bolnikih s transseksualizmom v večini primerov ustreza spolni samozavesti: pri ženskah z moško samoidentifikacijo se pojavi pri ženskah, pri moških z žensko samoidentifikacijo pa pri moških. Navzven se takšna usmerjenost lahko dojema kot homoseksualna, v resnici pa ni. V zvezi z inverzijo spolnega samozavedanja pri transseksualizmu je treba z določeno mero konvencionalnosti domnevati, da so interesi bolnikov s transseksualizmom usmerjeni proti »nasprotnemu« spolu. Bolniki s transseksualizmom kategorično zavračajo samo idejo o homoseksualnosti svojih spolnih stikov. Večina bolnikov s transseksualizmom z neverjetno vztrajnostjo zahteva formalno spremembo spola, pri čemer to doseže na kakršen koli način, tudi goljufivo.
Za zaključek je treba opozoriti, da so klinične manifestacije te bolezni kljub precej podrobnim opisom razvoja transseksualizma v specializirani literaturi večinoma nejasne. Informacije o zgodnjih obdobjih transseksualnega življenja prejemamo le iz ust odraslih pacientov, ko vztrajno iščejo spremembo spola. Njuno zgodbo o otroštvu in mladosti, ki je obarvana z željo po spremembi spola, je treba sprejeti z določenim amandmajem.
Ob opisu glavnih oblik psihoseksualnih razvojnih motenj pri otrocih in mladostnikih se v bistvu nismo ukvarjali z etiologijo in patogenezo spolnih deviacij. Ta vprašanja so vsekakor zelo praktična, kar dokazuje tudi neomejena pozornost predstavnikov različnih medicinskih (seksologi, psihiatri, endokrinologi) in drugih (sociologi, psihologi, pravniki) specialnosti.
Splošno sprejetih teorij o etiologiji in patogenezi spolnih deviacij ni: nekateri avtorji pripisujejo glavni pomen dedni nagnjenosti, drugi povezujejo pojav spolnih deviacij s hormonskim neravnovesjem v obdobju predporodnega razvoja, tretji vidijo glavni vzrok v -psihološki dejavniki.
Tudi tam, kjer se zdi, da so patogenetski mehanizmi precej očitni (na primer motnje psihoseksualnega razvoja pri bolnikih s spolno disontogenijo), ostaja veliko nejasnega: zakaj se zlasti pri bolnikih s spolno vlogo pogosteje opazijo odstopanja v vedenju spolnih vlog. nepopolna oblika sindroma feminizacije testisov in se praktično ne pojavljajo v polni obliki tega sindroma? Kaj je razlog za nastanek vztrajnih homoseksualnih nagnjenj pri osebah z idiopatsko pubertetno ginekomastijo in odsotnost teh nagnjenj pri bolnikih s tako izrazitimi spremembami hormonske homeostaze, kot je pri adrenogenitalnem sindromu? Trenutno ni odgovora na vprašanje, zakaj v primerih pospešene ali prezgodnje pubertete povečana spolna želja določa vedenje nekaterih bolnikov, drugi pa, nasprotno, dolgo časa ostanejo nespolni. Vsa ta vprašanja si nedvomno zaslužijo pozornost in zahtevajo posebne študije. Študija bolnikov s spolno disontogenijo lahko da veliko ne le v smislu določenih odstopanj, ampak tudi za razumevanje temeljnih mehanizmov oblikovanja tako pomembnih manifestacij človeške osebnosti, kot so samoidentifikacija spola, spolno-vlogno vedenje, psihoseksualne usmerjenosti. .
Pri izpostavljanju preprečevanja teh motenj so upoštevani nekateri socialni in biološki dejavniki, ki so tesneje povezani z nastankom psihoseksualnih deviacij pri otrocih in mladostnikih.
Pri 2 letih že pozna svoj spol, čeprav tega ne more utemeljiti. Po zunanjih znakih (oblačila, videz, glas, ime) otrok pri 2-3 letih razlikuje med moškimi in ženskami. Približno od te starosti se razvije zanimanje za telesne razlike med spoloma, imenovano spolna radovednost. V tem obdobju se poveča zanimanje za genitalije istega in nasprotnega spola, njihov pregled, palpacijo, demonstracijo vrstnikom.
Do 5-6 let se oblikuje in utrdi enoten sistem spolne vloge in identitete, ki deluje v sistemu povratnih informacij. Ta stabilen sistem se izkaže za eno najpomembnejših komponent osebnostnega jedra, neposredno vpliva na zaznavanje, učenje in učenje, izgradnjo odnosov z drugimi, oblikovanje preferenc, simpatij, idealov.
Adolescenca je začetek samozavedanja kot subjekta in objekta spolne interakcije. Močno sproščanje spolnih hormonov, ki dejansko sproži proces telesnega zorenja, prebuja speče sile spolne želje, vodi v pojav tako imenovanega obdobja najstniške hiperseksualnosti. Zanj je značilna pretirana obsedenost z vprašanji spola, včasih popolna erotizacija okoliškega sveta, v katerem se vidijo le vidiki, ki tako ali drugače nakazujejo spolne manifestacije. Lastna spolna aktivnost najstnikov je očitno eksperimentalne narave, proces razumevanja lastnih telesnih funkcij, igranja več možnosti za interakcijo z vrstniki svojega in nasprotnega spola. Vse to pride do izraza v najstniškem samozadovoljevanju, nasilnem in včasih neomejenem fantaziranju na erotične teme, lahkotnosti vključevanja v »duhovne« spolne stike, možnosti sodelovanja v nenavadnih (deviantnih) aktivnostih (»skupinski seks«, stiki z osebami istega spola). , različne možnosti nespodobnih dejanj, celo spolni napad).
Psihoseksualni razvoj je treba ocenjevati na podlagi oblikovanja spolne identitete, vedenja spolnih vlog, diferenciranega razvoja moškosti ali ženskosti, zavedanja o vprašanjih spola in spolnih manifestacij.
Glavne faze psihoseksualnega razvoja.
Celoten proces oblikovanja spola lahko razdelimo na dve obdobji.
V prvem obdobju delujejo genetsko togo programirani mehanizmi, ki vodijo do zaporedne, časovno strogo določene in nepovratne spremembe ene stopnje spolne diferenciacije v drugo.
Drugo obdobje zajema dogodke od trenutka rojstva otroka do oblikovanja ireverzibilne spolne samoidentifikacije, to je zavestnega pripisovanja samega sebe moškemu ali ženskemu spolu.
Pri 2-3 letih se pojavi primarna (otroška) spolna identifikacija, to je pravilna opredelitev spola, razvoj otrokove lastne telesne sheme in videza. Do 5-6 let je sistem spolne identitete dovolj oblikovan. Po 5-6 letih so vzgojni vplivi na določene vidike sistema spolne identitete že veliko manj učinkoviti. Mlajša predšolska starost velja za najbolj dovzetno za oblikovanje odnosa do sveta, do spolne sfere osebe, vključno z lastnim spolom.
2-3 leta pred očitnimi manifestacijami pubertete začneta hipotalamus in hipofiza spodbujati spolne žleze, da intenzivno proizvajajo moške (pri fantih) in ženske (pri deklicah) spolne hormone, ki tvorijo pubertetni hormonski spol. Pod vplivom teh hormonov pride do spolne metamorfoze.
Spolno diferenciacijo, ki na koncu vodi v spolni dimorfizem (razlika med spoloma), ne sestavljajo le genetske, hormonske, somatske, temveč tudi vedenjske in psihološke razlike ter spolna usmerjenost.
Motnje psihoseksualnega razvoja.
Obstaja 5 glavnih skupin spolnih motenj pri otrocih in mladostnikih, ki se najpogosteje srečujejo pri zdravniku:
prezgodnji psihoseksualni razvoj;
povečana spolna želja;
patologija vedenja spolne vloge;
kršitev psihoseksualne usmerjenosti;
motnje spolne identitete.
1. Prezgodnji psihoseksualni razvoj. Prezgodnji psihoseksualni razvoj je zgodnje oblikovanje spolnosti, pred povprečnimi starostnimi normami in puberteto.
2. Povečanje spolne želje. Za povečanje spolne želje pri otrocih in mladostnikih je v nasprotju z elementarnimi spolno pomembnimi reakcijami značilno bolj ali manj izrazito zavedanje pripadnosti povečani privlačnosti do spolne sfere, homo- ali heteroseksualnih fantazij in erotičnih izkušenj.
D. N. Isaev daje naslednje znake, na podlagi katerih je mogoče dobiti predstavo o patološki naravi najstniške samozadovoljevanja:
visoka pogostost (več kot enkrat na 10-60 dni);
kombinacija z drugimi oblikami spolnih manifestacij (razkrivanje genitalij, kukanje v golo, erotične fantazije);
sodelovanje masturbacije v strukturi ene ali druge nevropsihiatrične ali endokrine bolezni.
V teh primerih je potreben temeljit pregled najstnika za odkrivanje osnovne bolezni in pravočasno zdravljenje.
Povečanje spolne želje v nasprotju s tempom pubertete je skoraj vedno vključeno v strukturo kompleksnih psihopatoloških sindromov, vključno z motnjami spanja, izrazitimi afektivnimi nihanji, povečano razdražljivostjo z reakcijami v obliki agresivnih izbruhov in nasilnih afektivnih izpustov.
3. Patologija vedenja spolne vloge. Sem spadajo sorazmerno vztrajne kršitve oblikovanja spola posameznika v otroštvu in mladosti, ki se izražajo predvsem v manifestacijah, značilnih za nasprotni spol v vedenju s pravilnim spolnim samozavedanjem. Bistvo patologije vedenja spolnih vlog je kršitev spolne socializacije v širšem pomenu besede.
4. Kršitve psihoseksualne usmerjenosti. Kršitve psihoseksualne usmerjenosti (spolne perverzije) so izkrivljanje usmerjenosti spolne želje in oblik njenega uresničevanja. Poleg mladostniške homoseksualnosti so motnje psihoseksualne orientacije pri otrocih in mladostnikih sadistično in mazohistično vedenje. Pogosteje te oblike spolnih perverzij, kot kažejo opažanja, delujejo kot ena od manifestacij duševne bolezni (shizofrenija, psihopatija).
5. Kršitve spolne samoidentifikacije (spolno samozavedanje). Manifestira se z različnimi različicami transseksualizma. Transseksualizem je vztrajno zavedanje o svoji pripadnosti nasprotnemu spolu, kljub pravilni (odgovarjajoči genetskemu spolu) oblikovanju genitalij, spolnih žlez in sekundarnih spolnih značilnosti.
