Kojoj grupi lijekova pripada metformin? Perioperativna terapija lijekovima i anestezija
metformin hidrohlorid (metformin)
Sastav i oblik oslobađanja lijeka
Filmom obložene tablete bijela, duguljasta, bikonveksna, sa rizikom na jednoj strani; na poprečnom presjeku - homogena bijela ili gotovo bijela masa.
Profil nuspojava kod djece od 10 godina i starije je isti kao i kod odraslih.
interakcija s lijekovima
Uz istovremenu primjenu s derivatima sulfonilureje, akarbozom, inzulinom, salicilatima, MAO inhibitorima, oksitetraciklinom, ACE inhibitorima, sa klofibratom, ciklofosfamidom, moguće je povećati hipoglikemijski učinak metformina.
Uz istovremenu primjenu s GCS, oralnim hormonskim kontraceptivima, danazolom, epinefrinom, glukagonom, hormonima štitnjače, derivatima fenotiazina, tiazidnim diureticima, derivatima, moguće je smanjiti hipoglikemijski učinak metformina.
Kod pacijenata koji primaju metformin, upotreba kontrastnih sredstava koja sadrže jod u svrhu provođenja dijagnostičkih studija (uključujući intravensku urografiju, intravensku holangiografiju, angiografiju, CT) povećava rizik od razvoja akutne bubrežne disfunkcije i laktacidoze. Ove kombinacije su kontraindicirane.
Beta 2-agonisti u obliku injekcija povećavaju koncentraciju glukoze u krvi zbog stimulacije β2-adrenergičkih receptora. U tom slučaju potrebno je kontrolirati koncentraciju glukoze u krvi. Ako je potrebno, preporučuje se prepisivanje insulina.
Istovremena primjena cimetidina može povećati rizik od razvoja laktacidoze.
Istovremena primjena diuretika "petlje" može dovesti do razvoja laktacidoze zbog mogućeg funkcionalnog zatajenja bubrega.
Istovremena primjena s etanolom povećava rizik od razvoja laktacidoze.
Nifedipin povećava apsorpciju i Cmax metformina.
Kationski lijekovi (amilorid, digoksin, morfin, prokainamid, kinidin, kinin, ranitidin, triamteren, trimetoprim i vankomicin) koji se izlučuju u bubrežnim tubulima nadmeću se s metforminom za tubularni transportni sistem i mogu povećati njegovu Cmax.
specialne instrukcije
Ne primjenjivati prije hirurških operacija i u roku od 2 dana nakon njihove primjene.
Metformin treba primjenjivati s oprezom kod starijih pacijenata i osoba koje obavljaju teške fizičke poslove, koji su povezani s povećanim rizikom od razvoja laktacidoze. Asimptomatska disfunkcija bubrega često se opaža kod starijih pacijenata. Poseban oprez je potreban ako je oštećenje bubrežne funkcije izazvano uzimanjem bilo kojeg diuretika, kao i nesteroidnih protuupalnih lijekova.
Ako tijekom liječenja pacijent ima grčeve u mišićima, probavne smetnje (bol u trbuhu) i izraženu asteniju, onda treba imati na umu da ovi simptomi mogu ukazivati na početak laktacidoze.
Tokom perioda liječenja potrebno je pratiti funkciju bubrega; Određivanje sadržaja laktata u plazmi treba provoditi najmanje 2 puta godišnje, kao i kod pojave mijalgije.
Kada se metformin koristi kao monoterapija u skladu s režimom doziranja, hipoglikemija se u pravilu ne javlja. Međutim, kada se kombinira s inzulinom ili derivatima sulfonilureje, postoji rizik od hipoglikemije. U takvim slučajevima potrebno je posebno pažljivo praćenje koncentracije glukoze u krvi.
Tokom terapije pacijenti treba da izbegavaju alkohol zbog rizika od razvoja laktacidoze.
Pretkliničke studije su pokazale da metformin nema karcinogeni potencijal.
Trudnoća i dojenje
Nisu sprovedene adekvatne i dobro kontrolisane studije bezbednosti upotrebe metformina tokom trudnoće. Upotreba tokom trudnoće moguća je u hitnim slučajevima, kada je očekivana korist terapije za majku veća od mogućeg rizika za fetus. Metformin prolazi placentnu barijeru.
Metformin se u malim količinama izlučuje u majčino mlijeko, dok koncentracija metformina u majčinom mlijeku može biti 1/3 koncentracije u plazmi majke. Neželjeni efekti kod novorođenčadi tokom dojenja tokom uzimanja metformina nisu uočeni. Međutim, zbog ograničenih podataka, upotreba tokom dojenja se ne preporučuje. Odluku o prekidu dojenja treba donijeti uzimajući u obzir prednosti dojenja i potencijalni rizik od nuspojava kod bebe.
Pretkliničke studije su pokazale da metformin nema teratogeno dejstvo u dozama koje su 2-3 puta veće od terapijskih doza koje se koriste kod ljudi. Metformin nema mutageni potencijal i ne utiče na plodnost.
Za oštećenu funkciju bubrega
Kontraindicirano kod teškog oštećenja bubrega.
Za oštećenu funkciju jetre
Kontraindicirano kod teške disfunkcije jetre.
Upotreba kod starijih osoba
Ovaj materijal razmatra mehanizam djelovanja metformina- popularan oralni antidijabetički lijek, koji se propisuje za liječenje dijabetesa tipa 2, kao i za osobe koje imaju prekomjernu težinu i gojaznost. sprječava razvoj kardiovaskularnih bolesti i komplikacija dijabetesa, pomaže tijelu da poveća osjetljivost na inzulin.
Uprkos popularnosti Učinak metformina na ljudski organizam nije u potpunosti shvaćen. nazivaju i "bestselerom, koji nije pročitan do kraja". Do danas se aktivno provode različite studije i znanstvenici otkrivaju nove aspekte ovog lijeka, otkrivajući njegova dodatna korisna svojstva i nuspojave.
Poznato je da je Svjetska zdravstvena organizacija prepoznala jedan od najefikasnijih i najsigurnijih lijekova koji se koriste u zdravstvenom sistemu.
S druge strane, iako je metformin otkriven još 1922. godine, tek 1995. je počeo da se koristi u Sjedinjenim Državama. A u Njemačkoj metformin još uvijek nije lijek koji se izdaje na recept i Njemački ljekari to ne propisuju.
Mehanizam djelovanja metformina
Metformin aktivira lučenje jetrenog enzima AMP-aktivirane protein kinaze (AMPK), koji je odgovoran za metabolizam glukoze i masti. AMPK aktivacija je potrebna za inhibitorni efekat metformina na glukoneogenezu u jetri.
Osim što suzbija proces glukoneogeneze u jetri metformin povećava osjetljivost tkiva na inzulin, povećava periferni unos glukoze, povećava oksidaciju masnih kiselina, dok smanjuje apsorpciju glukoze iz gastrointestinalnog trakta.
Jednostavnije rečeno, nakon što dijeta bogata ugljikohidratima uđe u tijelo, inzulin pankreasa počinje da se luči kako bi nivo šećera u krvi bio u granicama normale. Ugljikohidrati koji se nalaze u hrani probavljaju se u crijevima i pretvaraju u glukozu, koja ulazi u krvotok. Uz pomoć inzulina, on se isporučuje u ćelije i postaje dostupan za energiju.
Jetra i mišići imaju sposobnost skladištenja viška glukoze, kao i lakog otpuštanja u krvotok ako je potrebno (na primjer, tokom vježbanja). Osim toga, jetra može skladištiti glukozu iz drugih nutrijenata, kao što su masti i aminokiseline (građevinski blokovi proteina).
Najvažniji učinak metformina je inhibicija (supresija) proizvodnje glukoze u jetri, što je karakteristično za dijabetes tipa 2.
Još jedan efekat leka je izražen inhibicija apsorpcije glukoze u crijevima, što vam omogućava da postignete niži nivo glukoze u krvi nakon obroka (šećer u krvi nakon obroka), kao i da povećate osetljivost ćelija na insulin (ciljne ćelije počinju brže da reaguju na insulin, koji se oslobađa kada se glukoza apsorbuje).
Kako metformin djeluje kod trudnica s gestacijskim dijabetesom?
Prepisivanje metformina trudnicama nije apsolutna kontraindikacija, nekompenzirani je mnogo štetniji za dijete. Kako god, Inzulin se češće propisuje za liječenje gestacijskog dijabetesa. Ovo se objašnjava oprečnim rezultatima studija o učincima metformina na trudnice.
Jedna američka studija pokazala je da je metformin bezbedan tokom trudnoće. Žene sa gestacijskim dijabetesom koje su uzimale metformin imale su manji porast težine tokom trudnoće nego pacijentice na insulinu. Djeca rođena od žena liječenih metforminom imala su manje visceralne masnoće, što ih čini manje sklonim inzulinskoj rezistenciji kasnije u životu.
U eksperimentima na životinjama, nije uočen neželjeni efekat metformina na razvoj fetusa.
Uprkos tome, u nekim zemljama se metformin ne preporučuje trudnicama. Na primjer, u Njemačkoj je službeno zabranjeno propisivanje ovog lijeka u trudnoći i gestacijskom dijabetesu, a pacijenti koji žele da ga preuzmu preuzimaju sve rizike i sami ga plaćaju. Prema njemačkim ljekarima, metformin može štetno djelovati na fetus i formira njegovu predispoziciju za inzulinsku rezistenciju.
U periodu dojenja treba napustiti metformin., jer prelazi u majčino mleko. Liječenje metforminom tokom dojenja treba prekinuti.
Kako metformin utiče na jajnike?
Metformin se najčešće koristi za liječenje dijabetesa tipa 2, ali se propisuje i za sindrom policističnih jajnika (PCOS) zbog povezanosti ovih bolesti. Sindrom policističnih jajnika je često povezan s inzulinskom rezistencijom.
Kliničke studije završene 2006-2007. godine zaključile su da efikasnost metformina kod PCOS-a nije ništa bolja od placeba, a kombinacija metformina i klomifena nije bolja od samog klomifena.
U UK se metformin ne preporučuje kao terapija prve linije za sindrom policističnih jajnika. Kao preporuka je indiciran klomifen i naglašena je potreba za promjenom životnog stila, bez obzira na terapiju lijekovima.
Metformin za žensku neplodnost
Brojne kliničke studije su pokazale efikasnost metformina kod neplodnosti, zajedno sa klomifenom. Metformin treba koristiti kao lijek druge linije ako se pokazalo da je liječenje klomifenom neučinkovito.
Druga studija bez rezerve preporučuje metformin kao primarnu opciju liječenja, jer ima pozitivan učinak ne samo na anovulaciju, već i na , hirzutizam i gojaznost, što se često opaža kod PCOS-a.
predijabetes i metformin
Metformin se može davati preddijabetičarima (oni koji su u riziku od razvoja dijabetesa tipa 2), što smanjuje njihove šanse za razvoj bolesti, iako su intenzivne vježbe i dijeta s ograničenim unosom ugljikohidrata mnogo poželjniji u tu svrhu.
U Sjedinjenim Državama je sprovedena studija prema kojoj je jedna grupa ispitanika dobijala metformin, a druga se bavila sportom i držala dijetu. Kao rezultat toga, u grupi zdravog načina života, incidencija dijabetes melitusa bila je 31% manja nego kod predijabetičara koji su uzimali metformin.
Evo šta pišu o predijabetesu i metforminu u jednom naučnom pregledu objavljenom na PubMed— Baza medicinskih i bioloških publikacija na engleskom jeziku ( PMC4498279):
“Ljudi s povišenim šećerom u krvi koji nemaju dijabetes su u riziku od razvoja kliničkog dijabetesa tipa 2, takozvanog “preddijabetesa”. predijabetes obično primjenjivo na granični nivo glukoze u plazmi natašte (poremećeni nivoi glukoze natašte) i/ili do nivoa glukoze u krvnoj plazmi, donirani 2 sata nakon oralnog testa tolerancije glukoze sa 75 g. šećer (poremećena tolerancija glukoze). U Sjedinjenim Državama se čak i gornji granični nivo glikiranog hemoglobina (HbA1c) smatra preddijabetesom.
Osobe s predijabetesom imaju povećan rizik od mikrovaskularnih ozljeda i makrovaskularnih komplikacija. slične dugotrajnim komplikacijama dijabetesa. Zaustavljanje ili preokretanje progresije smanjene osjetljivosti na inzulin i uništavanje funkcije β-ćelija ključ je za postizanje prevencije dijabetesa tipa 2.Razvijene su mnoge intervencije za mršavljenje: farmakološko liječenje (metformin, tiazolidindioni, akarboza, injekcije bazalnog inzulina i lijekovi za mršavljenje) i barijatrijska hirurgija. Ove mjere imaju za cilj smanjenje rizika od razvoja dijabetesa tipa 2 kod osoba s predijabetesom, iako se pozitivni rezultati ne postižu uvijek.
Metformin pojačava djelovanje inzulina u jetri i skeletnim mišićima, a njegova učinkovitost u odgađanju ili sprječavanju pojave dijabetesa dokazana je u raznim velikim, dobro osmišljenim, randomiziranim studijama,
uključujući programe za prevenciju dijabetesa. To su pokazale decenije kliničke upotrebe Metformin se općenito dobro podnosi i bezbjedan."
Može li se metformin uzimati za mršavljenje? Rezultati istraživanja
Prema istraživanju, metformin može pomoći nekim ljudima da izgube težinu. Kako god, još uvijek nije jasno kako metformin dovodi do gubitka težine.
Jedna teorija je da metformin smanjuje apetit, što dovodi do gubitka težine. Unatoč činjenici da metformin pomaže u gubitku težine, ovaj lijek nije direktno namijenjen za tu svrhu.
Prema randomizirana dugoročna studija(cm.: PubMed, PMCID: PMC3308305), gubitak težine uslijed primjene metformina obično se javlja postepeno tijekom jedne do dvije godine. Broj izgubljenih kilograma takođe varira od osobe do osobe i povezan je sa mnogim drugim faktorima - sa konstitucijom tela, sa brojem kalorija koje se dnevno unose, sa načinom života. Prema rezultatima studije, ispitanici su u prosjeku izgubili od 1,8 do 3,1 kg nakon dvije ili više godina uzimanja metformina. U usporedbi s drugim metodama mršavljenja (dijeta s malo ugljikohidrata, visoka fizička aktivnost, post) ovo je više nego skroman rezultat.
Nepromišljena upotreba lijeka bez poštivanja drugih aspekata zdravog načina života ne dovodi do gubitka težine. Ljudi koji jedu zdravu ishranu i vježbaju dok uzimaju metformin teže gube na težini. To je zato što metformin povećava brzinu sagorevanja kalorija tokom vežbanja. Ako ne vježbate, vjerovatno nećete imati ovu korist.
Da li se metformin daje djeci?
Prijem metformina kod djece i adolescenata starijih od deset godina je prihvatljiv - to je potvrđeno različitim kliničkim studijama. Nisu otkrili nikakve specifične nuspojave vezane za razvoj djeteta, ali liječenje treba provoditi pod nadzorom ljekara.
nalazi
- Metformin smanjuje proizvodnju glukoze u jetri (glukoneogeneza) i povećava osjetljivost tjelesnih tkiva na inzulin.
- Unatoč visokoj tržišnoj dostupnosti lijeka u svijetu, njegov mehanizam djelovanja nije u potpunosti shvaćen, a mnoge studije su u suprotnosti jedna s drugom.
- Uzimanje metformina u više od 10% slučajeva uzrokuje probleme sa crijevima. Za rješavanje ovog problema razvijen je metformin dugog djelovanja (original - Glucophage Long), koji usporava apsorpciju aktivne tvari i čini njegovo djelovanje na želudac nježnijim.
- Metformin ne treba uzimati kod teških oboljenja jetre (hronični hepatitis, ciroza) i bubrega (hronična bubrežna insuficijencija, akutni nefritis).
- U kombinaciji sa alkoholom, metformin može izazvati smrtonosnu bolest laktacidozu, pa je strogo zabranjeno uzimanje alkoholičara i kod konzumiranja velikih doza alkohola.
- Dugotrajna upotreba metformina uzrokuje nedostatak vitamina B12, pa je preporučljivo dodatno uzimati suplemente ovog vitamina.
- Metformin se ne preporučuje tokom trudnoće i gestacionog dijabetesa, kao ni tokom dojenja, jer. prelazi u mleko.
- Metformin nije "čarobna pilula" za mršavljenje. Najbolji način za mršavljenje je zdrava prehrana (uključujući ograničenje ugljikohidrata) uz fizičku aktivnost.
Izvori:
- Petunina N.A., Kuzina I.A. Analogi metformina produženog djelovanja // Liječnik. 2012. №3.
- Da li metformin uzrokuje laktacidozu? / Cochrane sistematski pregled: glavne odredbe // News of Medicine and Pharmacy. 2011. br. 11-12.
- Dugoročna sigurnost, podnošljivost i gubitak težine povezani s metforminom u studiji ishoda programa prevencije dijabetesa // Diabetes Care. 2012 Apr; 35(4): 731-737. PMCID: PMC3308305.
Za citiranje: Aleksandrov A.A. Metformin i kardiovaskularne komplikacije dijabetes melitusa: "Refleksije na ulaznim vratima" // RMJ. 2008. br. 11. S. 1544
Trenutno je metformin pozicioniran kao jedan od glavnih lijekova izbora u liječenju dijabetes melitusa tipa 2 (DM). Tako barem smatraju autori mnogih članaka zasnovanih na preporukama IFD-a i ADA. Stiče se utisak da je metformin svojevrsna "ulazna vrata" dijabetesa tipa 2, kroz koja se preporučuje da prođe gotovo svaki pacijent u liječenju ove bolesti.
Ne radi se čak ni o tome da je hipoglikemijska sposobnost monoterapije metforminom sasvim uporediva sa efektivnošću drugih grupa hipoglikemijskih agenasa (slika 1). A možda čak ni to što kombinacija metformina s većinom drugih hipoglikemijskih lijekova značajno ne proširuje mogućnosti postizanja ciljanih razina kompenzacije metabolizma ugljikohidrata kod pacijenata sa dijabetesom mellitusom tipa 2.
Čini se da je mišljenje o metforminu kao lijeku prvog izbora prvenstveno zasnovano na podacima UKPDS studije o jedinstvenom svojstvu metformina (Glucophage®) za hipoglikemičke lijekove, da značajno smanjuje incidencu infarkta miokarda i cerebrovaskularnih nezgoda kod pacijenata. sa dijabetesom mellitusom tipa 2 (Tabela 2). jedan).
Ideje o jedinstvenim kardio-so-su-di-svojstvima metformina posebno su impresivne na pozadini podataka o posebnoj sigurnosti upotrebe metformina. To se očituje, s jedne strane, u gotovo potpunom odsustvu opasne hipoglikemije pri upotrebi, as druge strane, u činjenici da se može pojaviti tako ozbiljna komplikacija kao što je laktacidoza, koja se razvija kod određenog broja pacijenata kada uzimaju lijekove bigvanidna grupa, izuzetno je rijetka kada se koristi metformin. Sve ovo nepobitno ukazuje na potrebu što šireg uvođenja ovog lijeka u terapijsku praksu pacijenata sa dijabetesom mellitusom tipa 2.
Međutim, medicinska praksa svaki put suočava doktora sa pojedinačnim, specifičnim pacijentom. I stoga, kada planirate koristiti preporuke zasnovane na iskustvu provedenih studija, svaki put se pokušavate ponovo sjetiti kod kojih su pacijenata postignuti tako atraktivni rezultati. I, naravno, uporediti pacijenta koji se sada, danas obratio vama za pomoć, sa onim pacijentima iz citirane studije.
Zapravo, suočeni ste s potrebom da odgovorite na nekoliko jednostavnih pitanja. Prije svega: da li primjena metformina zaista dovodi do željenih rezultata kod svih pacijenata bez izuzetka? Hoće li svi oni koji čekaju pred ovim „ulaznim vratima“ dobiti obećanu beneficiju? Ili se ipak ne isplati da neki od njih uđu na ovaj “ulaz”? Ima li mnogo? Kako ih prepoznati? I možemo li sada odgovoriti na ova pitanja?
U Evropskim smjernicama za liječenje dijabetes melitusa, predijabetesa i kardiovaskularnih komplikacija, objavljenim u januaru 2007. godine, koje je razvila posebna zajednička grupa Evropskog kardiološkog društva i Evropskog društva za proučavanje dijabetes melitusa, metformin je predstavljen kao lijek. prvog izbora sa viškom kilograma kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2.
Poznato je da oko 60-80% pacijenata sa dijabetesom tipa 2 ima prekomjernu težinu. To znači da samo kod oko 20% dijabetičara upotreba metformina kao lijeka prvog izbora nije baš opravdana. Istina, to nikako nije kontraindicirano. Samo normalna i još manja težina kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2 često ukazuje na to da već imaju prilično izražen nedostatak inzulina. Kod takvih pacijenata je, naravno, svrsishodnije započeti terapiju imenovanjem lijekova sulfonilureje.
Postoji mišljenje da dodatne indikacije za primjenu metformina u bolesnika s dijabetesom tipa 2 mogu biti prisutnost hiperinzulinemije ili hiperlipidemije. Do sada se radi o odvojenim, privatnim mišljenjima koja nisu bila odražena u zvaničnim preporukama.
Prilikom propisivanja metformina osobama sa prekomjernom težinom, iz njihovog broja treba isključiti one koji imaju ozbiljne kontraindikacije za uzimanje metformina. Evo kako stoji u posljednjim već spomenutim evropskim preporukama: „Metformin je važna komponenta i mono- i kombinovane terapije, pod uslovom da nema kontraindikacija za njegovu primjenu.
Najozbiljnija kontraindikacija za upotrebu metformina je visok rizik od razvoja laktacidoze.
Sa stajališta klinike, najvažniji dijagnostički kriteriji za gore navedene situacije su sljedeći pokazatelji:
- Nedostatak funkcije bubrega. Metformin je kontraindiciran kod nivoa kreatinina u serumu >130 µmol/l kod muškaraca i >120 µmol/l kod žena i klirensa kreatinina<60 мл/мин. Известно, что введение йодированных рентгеноконтрастных средств больным с почечной недостаточностью может привести к острому функциональному ухудшению функции почек. Если больной при этом страдает диабетом и принимает метформин, велик риск развития лактат-ацидоза. Описаны случаи лактат-аци-доза с летальным исходом, развившиеся как следствие острой почечной недостаточности после введения йодсодержащего контраста. Поэтому существуют определенные правила терапии метформином в этой ситуации.
. Kod svakog bolesnika sa šećernom bolešću koji prima metformin, potrebno je odrediti koncentraciju kreatinina u serumu prije intravenske primjene kontrastnih sredstava koja sadrže jod.
. Ako je nivo kreatinina normalan, može se provesti studija, a metformin se suspendira na 48 sati i može se nastaviti ako funkcija bubrega/koncentracija kreatinina ostane normalna.
. Ako je bubrežna funkcija oštećena, metformin se obustavlja, a kontrastne studije se mogu izvesti najkasnije 48 sati kasnije. Ponovno uvođenje metformina moguće je samo ako nema promjene u funkciji bubrega/koncentraciji kreatinina (ESUR, 2006).
S obzirom da se u 80-90% slučajeva laktacidoza razvija uz zatajenje bubrega, ovo je jedna od najvažnijih kontraindikacija.
- Hronična disfunkcija pluća. Smatra se da je metformin kontraindiciran ako postoje simptomi koji potvrđuju kršenje funkcije vanjskog disanja, izraženi radiološki znaci patologije bronhopulmonalnog sistema, stalna terapija lijekovima, osim inhalacijskih bronhodilatatora.
- Otkazivanje Srca. Frakcija izbacivanja manja od 50%, radiografski dokazi plućne kongestije, hronična terapija diureticima ili ACE inhibitorima.
- Hronična disfunkcija jetre. Više od 2 puta povećanje nivoa transaminaza i alkalne fosfataze.
- Alkoholizam.
- Akutne infekcije, povrede, operacije u opštoj anesteziji.
Dakle, strogo govoreći, apsolutno je bezbedno koristiti metformin u prvom redu kod pacijenata bez očiglednih kardiovaskularnih i bubrežnih komplikacija dijabetes melitusa tipa 2.
Istovremeno, prema mnogim evropskim studijama, metformin se u praksi mnogo više koristi. Dakle, više od polovine ambulantnih pacijenata koji primaju metformin zapravo ima jednu ili više kontraindikacija za njegovo uzimanje. Među hospitaliziranim pacijentima koji uzimaju metformin, udio pacijenata s barem jednom kontraindikacijom za njegovu primjenu dostiže gotovo 75%. U stvarnosti, svaki deseti ambulantni i svaki drugi stacionar koji uzima metformin ima nekoliko kontraindikacija.
Situacija je vrlo jednostavno objašnjena. Činjenica je da iako gore navedena stanja dramatično povećavaju rizik od razvoja laktacidoze, sama laktacidoza se razvija vrlo rijetko kada se uzima metformin (u 0,03 slučaja / 1000 pacijent-godina). Dakle, u praksi se ljekar koji prisustvuje vrlo rijetko susreće sa sličnom situacijom. Nesumnjivo, to stvara osjećaj "imaginarne" sigurnosti. "Imaginarni" zbog činjenice da doktor nema tačne kriterijume u rukama da izračuna koji će pacijent sa visokim rizikom od laktacidoze "nositi", a koji će je iznenada razviti. Smrtnost povezana sa laktacidozom je 0-0,039 na 1000 pacijent-godina. Odnosno, ako se laktacidoza iznenada "neočekivano" razvije, tada je vjerovatnoća smrti 40-50% za takvog određenog "gubitnika". Neka vrsta "ruskog ruleta" sa velikim brojem praznih naplata.
Međutim, mora se učiniti sve da se njegova opasnost svede na minimum. Prvo, redovnim i dosljednim procjenom mogućih kontraindikacija ne samo prije propisivanja metformina, već iu procesu uzimanja lijeka. Ponovnu procjenu kontraindikacija potrebno je provoditi najmanje jednom godišnje, kao i kada su pridružene prateće i interkurentne bolesti, posebno ako se pojave kardiovaskularne komplikacije. Drugo, potrebno je bezuslovno otkazati primjenu metformina u situacijama koje su najčešće u svakodnevnoj praksi, kao što su nadolazeća opća anestezija (metformin se otkazuje najmanje 72 sata ranije), perioperativni period, akutne zarazne bolesti i egzacerbacije hronične, nadolazeće radionepropusne studije, akutni koronarni sindrom. Morate biti svjesni da uzimanje brojnih srčanih lijekova (digoksin, prokainamid, kinin, amilorid, triamteren, furosemid) može usporiti izlučivanje metformina i povećati nivo laktata u krvi.
Osim toga, tokom terapije metforminom, potrebno je redovno laboratorijsko praćenje hemoglobina (jednom u šest mjeseci) i najmanje jednom godišnje - uree, kreatinina, jetrenih enzima. Ako je moguće, tada je planirano, dva puta godišnje, da se odredi sadržaj laktata u krvi, kao i da se ova studija sprovede kada se pojave tegobe na bol u mišićima (!). Pacijenta također treba strogo upozoriti na opasnost od zloupotrebe alkohola, koji, kada se uzima s metforminom, može povećati proizvodnju laktata, a također doprinijeti razvoju hipoglikemije.
Slijedeći ova prilično jednostavna pravila, možete u potpunosti shvatiti potencijalnu sigurnost metformina.
Igra je definitivno vrijedna svijeća! Nijedan hipoglikemijski lijek ne smanjuje smrtnost od kardiovaskularnih bolesti i infarkta miokarda tako snažno kao što to može učiniti metformin. Potrebno je samo zapamtiti da liječnici imaju pravo očekivati prije svega tako impresivne rezultate kada koriste metformin kao monoterapiju kod pacijenata s prekomjernom tjelesnom težinom s novodijagnosticiranim dijabetes melitusom tipa 2.
Od 2000. do 2010. godine broj oboljelih od dijabetesa u svijetu će se povećati sa 151 na 221 milion, a zatim na 300 miliona do 2025. (povećanje od oko 6 miliona pacijenata godišnje). Upravo ovi pacijenti bi prije svega trebali biti liječeni monoterapijom metforminom. I više od polovine njih će ostati na snazi do 6 godina, a za 25% - do 9 godina. I svake naredne godine biće dodato još 6 miliona pacijenata. Ogroman, stalno rastući, jedva osviješteni raspon metformina, koji već sada čini 25% svih hipoglikemijskih tableta.
Upravo s ovim ogromnim povećanjem predviđene upotrebe metformina, po mom mišljenju, povezan je i poziv međunarodnih stručnjaka na upornije širenje znanja o kontraindikacijama za metformin i njihovo pažljivo poštovanje uslova za njegovu bezbednu upotrebu. Uz tako masovnu upotrebu metformina, njegova zanemariva sposobnost da stimulira laktacidozu može biti klinički značajna.
Primjena metformina u 65% slučajeva povezana je s njegovom primjenom u kombinaciji s drugim lijekovima za snižavanje šećera, prvenstveno s lijekovima sulfonilureje. I tu postoji jedan problem koji je nastao nakon objavljivanja rezultata UKPDS-a. Nije povezano sa hipoglikemijskim potencijalom takvih kombinacija. Sulfanilamidi + metformin je klasična hipoglikemija. Njegova efikasnost u postizanju ciljnih nivoa glukoze u krvi učinila je ovu kombinaciju najkorišćenijom kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2.
Problem je drugačiji. Od 1998. godine naširoko se raspravlja o sljedećim podacima UKPDS-a: „Kod pacijenata sa dijabetesom melitusom koji su intenzivno liječeni kombinacijom sulfonamida i metformina, ukupni mortalitet i mortalitet povezan sa dijabetesom su 96% odnosno 60% veći od onih pacijenata koji su liječeni sami sulfonamidi." Grupa takvih pacijenata u UKPDS-u je bila mala - 480 pacijenata. Ovo je bilo jedno od objašnjenja dobijenih šokantnih rezultata.
Možda je kritika UKPDS-a osnovana. Međutim, mogu se navesti i druge, manje poznate studije, u kojima je smrtnost među pacijentima sa dijabetesom mellitusom tipa 2 liječenih kombinacijom lijekova sulfonilureje i metformina bila veća nego među osobama na monoterapiji sulfonamidom. Tu se također može iznijeti niz kritičnih primjedbi. Plodnije je sumnjati u apsolutnu ispravnost kritike i tražiti mogući razlog za takve slučajnosti.
Sada, 2008. godine, moguće je objašnjenje prilično lako pronaći. U literaturi su prilično dostupni rezultati nekoliko dobro organizovanih studija o upotrebi kombinovanih preparata koji sadrže i sulfonilureju i metformin. U velikoj većini ovih studija utvrđeno je da pri uzimanju određenih kombinacija doza glibenklamida i metformina broj zabilježenih hipoglikemijskih komplikacija nije mnogo, ali ipak značajno veći od istog pokazatelja kada se uzimaju slične doze uz monoterapiju glibenklamida.
Bez sumnje, povećanje broja hipoglikemija je povećanje rizika od kardiovaskularne smrtnosti među dijabetičarima. Nisam siguran da li se dokazi o definitivnom povećanju rizika od hipoglikemije uz kombinovanu terapiju sulfonilureom i metforminom mogu koristiti za objašnjenje rezultata UKPDS-a opisanih gore? Nešto drugo je važno. Sada kada je dokazano da je rizik od hipoglikemije kod takvih pacijenata zapravo povećan, svijest liječnika i pacijenata o tome pomoći će da se njene posljedice minimiziraju. Još jednom potvrđeno: hipoglikemijska efikasnost i efikasnost u prevenciji kardiovaskularnih komplikacija nisu ista stvar.
Ipak, povećanje rizika od hipoglikemije u kombiniranoj terapiji metfarminom i lijekovima sulfonilureje, po svemu sudeći, ako predstavlja stvarni kardiovaskularni rizik, postoji samo za malu grupu pacijenata sa dijabetesom mellitusom tipa 2. O tome svjedoče rezultati kanadske retrospektivne studije koja je analizirala 5-godišnji unos hipoglikemijskih sredstava kod 12.000 pacijenata sa dijabetesom tipa 2. Utvrđeno je da je generalno, među pacijentima sa dijabetes melitusom tipa 2 koji su primali metformin kao monoterapiju ili u obliku njegove kombinacije sa drugim antidijabetičkim lijekovima, ukupni i kardiovaskularni mortalitet bio približno 40% manji nego kod pacijenata na terapiji lijekovima sulfonilureje. Europske preporuke iz 2007. godine, koje naglašavaju prednosti primjene metformina u kombinaciji sa drugim hipoglikemicima za kontrolu razvoja kardiovaskularnih komplikacija kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2, sasvim objektivno odražavaju nivo današnjeg znanja o ovom problemu.
Međutim, postoji još jedan vrlo primamljiv izgled za upotrebu metformina. Ovo je perspektiva za ciljanu primjenu metformina u rješavanju problema interventnog liječenja koronarne bolesti srca kod pacijenata sa dijabetes melitusom.
Kao što je poznato, rezultati revaskularizacije koronarnih sudova srca kod pacijenata sa šećernom bolešću značajno su lošiji nego kod osoba bez poremećenog metabolizma ugljikohidrata. Čak i uz potpunu restauraciju lumena zahvaćenih koronarnih žila, obnavljanje kliničkih znakova koronarne bolesti u bolesnika sa šećernom bolešću javlja se češće i nakon kraćeg vremenskog perioda nakon intervencije. To je najvećim dijelom posljedica činjenice da kod pacijenata sa dijabetesom u velikom postotku slučajeva (do 40%) obnavljanje protoka krvi u velikim koronarnim žilama nije praćeno potpunim poboljšanjem mikrovaskularne cirkulacije tkiva.
Početni poremećaj mikrovaskularnog krvotoka koji nije povezan s procesom revaskularizacije je karakteristična karakteristika koronarne bolesti kod dijabetes melitusa. Značajno - 30-40% smanjenje mikrovaskularne koronarne rezerve uočeno je kod dijabetičara mnogo prije pojave hemodinamski značajnog suženja lumena velikih koronarnih arterija. Na mnogo načina, zbog toga nakon uspješne obnove lumena velikih koronarnih žila kod pacijenata sa šećernom bolešću češće perzistiraju ili se ponovno pojavljuju nakon kraćeg vremena klinički znaci koronarne bolesti: angina pektoris, poremećaji srčanog ritma, znaci kongestivnog srca neuspjeh.
Nažalost, do danas ne postoje jedinstvene opštepriznate efikasne metode koje mogu pozitivno riješiti ovaj problem. Zato veliku pažnju privlače rezultati studije PRESTO (Prevencija restenoze sa Tranilastom i njenim ishodima), objavljene u Kaliforniji 2004. godine.
PRESTO je najveća prospektivna, randomizirana studija u kojoj je provedeno dugotrajno pomno praćenje pacijenata koji su podvrgnuti perkutanoj intervenciji na koronarnim žilama. Studija je obuhvatila 11484 pacijenata. Analizirajući njihove istorije bolesti, ustanovljeno je da 2772 od ovih pacijenata boluje od dijabetes melitusa. Specifična terapija za dijabetičare uključivala je uzimanje lijekova sulfonilureje, metformina (Glucophage®), tiazolidindiona ili injekcija inzulina. Istovremeno, 1110 pacijenata je primalo metformin ili njegovu kombinaciju s drugim hipoglikemijskim lijekovima, a kod 887 pacijenata metformin i tiazolidindioni su izostali u njihovoj hipoglikemijskoj terapiji.
Multivarijantno poređenje rezultata perkutane interventne revaskularizacije kod pacijenata na sinsetizatorima inzulina (metformin + njegova kombinacija sa drugim lijekovima) i pacijenata bez inzulinskih sinsetizatora otkrilo je značajne značajne razlike. Pokazalo se da je terapija metforminom (Glucophage®) praćena značajno rjeđim nastankom smrti kod pacijenata sa šećernom bolešću u kasnom postrevaskularizacijskom periodu i značajno rjeđim razvojem infarkta miokarda u narednom periodu. Zanimljivo je da nije bilo značajne razlike u ponovljenim revaskularizacijama zainteresovanih krvnih sudova između ovih grupa pacijenata.
Dobijeni podaci sugeriraju da mehanizam djelovanja metformina kod ovih pacijenata nije povezan s njegovim djelovanjem na postrevaskularizaciju proliferacije intime u zahvaćenom koronarnom sudu. Umjesto toga, povoljan učinak metformina može se povezati s njegovom apsolutno jedinstvenom nedavno otkrivenom sposobnošću da dramatično reducira hemodinamske poremećaje na nivou mikrovaskulature, posebno nastaju tokom postishemične reperfuzije. S obzirom da se ova sposobnost metformina (Glucophage) manifestuje iu prisustvu dijabetes melitusa i u njegovom odsustvu, mogući potencijal njegove upotrebe u interventnim intervencijama može biti neobično širok.
Međutim, da bi to postalo stvarnost, naravno, potrebno je više studija koje bi potvrdile rezultate PRESTO-a. Ali ako se to dogodi, tada milioni pacijenata koji su podvrgnuti interventnoj koronarnoj revaskularizaciji i, moguće, mnogi drugi pacijenti kod kojih pojava mikrocirkulacijskih poremećaja značajno doprinosi napredovanju njihove bolesti.
Metformin(engleski) metformin) je hipoglikemijski (hiperglikemijski) lijek iz klase bigvanida za liječenje dijabetes melitusa tipa 2, posebno kod pacijenata sa prekomjernom težinom, kao i za liječenje gojaznosti kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2.
Metformin - hemijsko jedinjenje
Metformin, kao hemijska supstanca, je N,N-dimetilimid dikarboimid diamid. Empirijska formula metformina je C 4 H 11 N 5 . Molekulska težina 129,164 g/mol. Metformin je lijek
Metformin je međunarodno nezaštićeno ime (INN) lijeka. Prema farmakološkom indeksu, metformin pripada grupi "Hipoglikemijski sintetički i drugi lijekovi". Prema ATC-u, metformin je uvršten u grupu "A10 lijekovi za liječenje dijabetesa" i ima šifru A10BA02.Metformin se koristi kao dio različitih kombiniranih hipoglikemijskih lijekova za oralnu primjenu. Brojnim kombinacijama su dodijeljeni zasebni ATX kodovi: 
Indikacije za primjenu metformina
Metformin je indiciran za dijabetes melitus (uključujući u kombinaciji s gojaznošću):- neovisni o inzulinu (tip 2), uključujući pacijente koji imaju prekomjernu težinu i ne reagiraju na liječenje zbog promjena u ishrani
- ovisni o inzulinu (tip 1), kao dodatak inzulinu, kako bi se spriječilo povećanje gojaznosti
*Farmakološka terapija dijabetesa tipa 2: Sinopsis standarda medicinske skrbi za dijabetes iz 2017. Američkog udruženja za dijabetes // Ann Intern Med. 2017, DOI: 10.7326/M16-2937.
Indikacije za upotrebu metformina u liječenju gojaznosti
Svjetska gastroenterološka organizacija uključuje metformin na listu lijekova koji se koriste u liječenju gojaznosti kod pacijenata sa indeksom tjelesne mase od najmanje 27 kg/m 2 (WGO. Obesity. Praktične preporuke):- pacijenata sa gojaznošću i dijabetesom
- žene sa gojaznošću i policističnim jajnicima
- gojazni pacijenti koji primaju antipsihotike koji dovode do inzulinske rezistencije
Redoslijed i doza metformina
Metformin se uzima oralno tokom ili nakon obroka, nekoliko puta dnevno. Doza se odabire ovisno o razini glukoze u krvi i uzimajući u obzir prima li pacijent inzulin ili ne.
Ako pacijent ne prima inzulin, kao početnu dozu u prva 3 dana, uzimati 500 mg metformina 3 puta dnevno ili 1 g 2 puta dnevno. Sljedećih 10 dana - 1 g metformina 3 puta dnevno. Nadalje, doza se propisuje na osnovu nivoa glukoze u krvi i urinu. Doza održavanja je 100-200 mg dnevno. Nuspojave metformina
Neželjeni efekti terapije metforminom: metalni ukus u ustima, anoreksija, dijareja, mučnina, povraćanje, nadimanje, bol u stomaku, koji se smanjuje kada se uzima sa hranom, osip, dermatitis, laktacidoza (retko).Metformin je opasan za pacijente sa visokim nivoom kreatinina
Metformin se preporučuje kao tretman prve linije za pacijente sa dijabetesom tipa 2. Međutim, kontraindiciran je kod pacijenata s oštećenom funkcijom bubrega zbog mogućeg rizika od laktacidoze. Metformin treba koristiti s oprezom u liječenju pacijenata sa blagom do umjerenom hroničnom bolešću bubrega. Metformin kod pacijenata sa dijabetesom mellitusom tipa 2 i koncentracije kreatinina u serumu iznad 530 µmol/L povezuju se sa značajno povećanim rizikom od smrtnosti iz bilo kojeg uzroka u poređenju sa rizikom od smrtnosti kod pacijenata koji ne uzimaju metformin (Hung S-C, Chang Y-K, Liu J-S, et al. Upotreba metformina i mortalitet kod pacijenata sa uznapredovalom hroničnom bolešću bubrega: nacionalna, retrospektivna, opservaciona, kohortna studija Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:605–14).Stručne medicinske publikacije vezane za upotrebu metformina
- Polunina T.E. Patologija gastrointestinalnog trakta kod dijabetes melitusa // Učinkovita farmakoterapija. Gastroenterologija. 2011. br. 5. str. 36–42.
Metformin je jedan od glavnih lijekova u liječenju dijabetesa tipa 2.
Istorijat
Metformin pripada bigvanidima. Prije metformina izmišljeni su i drugi lijekovi ove grupe, ali u studijama su se pokazali nesigurnim i ubrzo su obustavljeni. Godine 1957. sintetiziran je metformin, a već 60-ih godina prošlog stoljeća počeo se aktivno koristiti za liječenje dijabetesa tipa 2.
U poznatoj i veoma značajnoj UKPDS studiji (United Kingdom Prospective Diabetes Study - prospective multicentric randomized study of diabetes mellitus), koja je sprovedena u Velikoj Britaniji od 1977. do 1997. godine i uključivala je više od 11 hiljada učesnika, sigurnost njegove upotrebe i pozitivno utiče na kardiovaskularni sistem, odnosno smanjuje rizik od infarkta miokarda.
Preko 50 godina proveden je ogroman broj studija (više od 5 hiljada) koje su proučavale različite učinke metformina, kao i sigurnost njegovog djelovanja. Nedavno se aktivno proučava njegov učinak na smanjenje rizika od razvoja raka kod osoba s dijabetesom tipa 2.
Kako metformin djeluje?
- Smanjuje apsorpciju glukoze u crijevima
- Smanjuje stvaranje glukoze u jetri. Jetra sadrži depo glukoze u obliku posebne supstance, glikogena. Osim toga, glukoza se može formirati iz proteina i masti, zbog čega ujutro možete vidjeti veći broj šećera u krvi na glukometru nego prije spavanja.
- Poboljšava osjetljivost na inzulin: stanice postaju aktivnije i bolje percipiraju inzulin – kako svoj tako i ubrizgan izvana. To znači da metformin smanjuje inzulinsku rezistenciju (otpornost na djelovanje inzulina), koja je u osnovi dijabetesa tipa 2.
- Ne utječe na proizvodnju inzulina, pa stoga ne može uzrokovati smanjenje razine glukoze ispod normalnog (hipoglikemija)
- Ne utiče niti doprinosi gubitku težine
Kome je propisan metformin?
- Svi pacijenti sa dijabetesom tipa 2 u nedostatku kontraindikacija
- Osobe sa predijabetesom
- Žene sa sindromom policističnih jajnika (PCOS)
Kada se metformin ne smije koristiti?
- Uz izraženo smanjenje funkcije bubrega. Doktor određuje kako bubrezi rade po nivou kreatinina u krvi i posebnom indikatoru - brzini glomerularne filtracije.
- U slučaju teške srčane bolesti, teškog zatajenja srca, uključujući i prvi put nakon infarkta miokarda, kao i nakon moždanog udara
- Anemija (smanjenje hemoglobina)
- Ako imate respiratornu bolest koja je dovela do respiratorne insuficijencije
- Sa razvojem ketoacidoze
- Za tešku disfunkciju jetre
- Tokom trudnoće
- Ako postoji individualna netolerancija (na primjer, teške nuspojave)
Posavjetujte se sa svojim ljekarom o svim kontraindikacijama, nemojte sami otkazivati Metformin! Na primjer, ako ste prije nekoliko godina imali infarkt miokarda, a sada nema znakova zatajenja srca, ili ako imate bronhijalnu astmu, ali dobro reaguje na liječenje, to ne znači da morate prestati s ovim lijekom.
Šta mogu biti nuspojave?
- Najčešći su mučnina, nelagodnost i bolovi u stomaku, česta stolica, nadutost
- Osip
- Prekomjerno nakupljanje mliječne kiseline - laktacidoza (moguća pri uzimanju metformina ako postoje kontraindikacije)
Kako uzimati metformin?
- Vjeruje se da uzimanje lijeka s hranom smanjuje rizik od nuspojava.
- Metformin se uzima 1 do 3 puta dnevno
- Postoji poseban oblik lijeka s dugim djelovanjem (produženo), u kom slučaju je u nazivu prisutan prefiks "dugo". Ova vrsta metformina se uzima 1 put po udarcu
- Maksimalna dnevna doza za konvencionalne tablete je 3000 mg, a za dugodjelujući metformin - 2000 mg. Stoga, nemojte se plašiti ako vam je doktor prepisao tri ogromne tablete od po 1000 mg. Ali ne bi trebalo više!
- Metformin se može proizvoditi u obliku gotovih kombinacija, odnosno dvije supstance mogu biti u jednoj tableti odjednom - metformin i neki drugi lijek. Takve tablete je potrebno uzimati prema uputstvu.
- Metformin se može uzimati s drugim tabletama osim ako nije izričito uputeno za njihovu upotrebu.
