A venlafaxin antidepresszáns alkalmazása krónikus fájdalom szindrómában szenvedő betegeknél. Antidepresszánsok: melyik a jobb? A gyógymódok áttekintése Az antidepresszánsok enyhítik-e az izomfájdalmat

8938 0

amitriptil
Antidepresszánsok (triciklusos vegyületek)

Kiadási űrlap

Dragee 25 mg
Caps. 50 mg
Megoldás d / in. 20 mg/2 ml
Tab. 5 mg, 10 mg
Tabletta, p.o., 10 mg, 25 mg

A cselekvés mechanizmusa

Az amitriptilin antidepresszáns hatásának mechanizmusa a neurotranszmitterek neuronális újrafelvételének gátlásával függ össze az idegvégződések preszinaptikus membránjai által, ami növeli az adrenalin és a szerotonin koncentrációját a szinaptikus hasadékban, és aktiválja a posztszinaptikus impulzusokat. Hosszan tartó használat esetén az amitriptilin normalizálja az adrenerg és szerotonerg transzmissziót, helyreállítja ezeknek a rendszereknek az egyensúlyát, depressziós állapotokban. Ezenkívül az amitriptilin blokkolja a hisztamin és az M-kolinerg receptorokat. Az M-kolinerg receptorokhoz való nagy affinitása az amitriptilin központi és erős perifériás antikolinerg hatását is okozza.

Az amitriptilin nyugtató hatású.

Fő hatások

■ A pszichotróp hatás a használat megkezdését követő 2-3 héten belül alakul ki: szorongásos-depressziós állapotban a szorongás, izgatottság és depressziós megnyilvánulások csökkennek.
■ Az ágybavizelésre szolgáló gyógyszerek hatékonysága nyilvánvalóan elsősorban a perifériás antikolinerg aktivitással függ össze.
■ Az amitriptilin központi fájdalomcsillapító hatással bír, amelyről feltételezik, hogy a központi idegrendszerben a monoaminok (különösen a szerotonin) koncentrációjának változásaival és az endogén opioidrendszerekre gyakorolt ​​hatásokkal függ össze. Erősíti az opioid fájdalomcsillapítók hatását.
■ Általános érzéstelenítés során az amitriptilin csökkenti a vérnyomást és a testhőmérsékletet.
■ Csökkenti a nyálmirigyek szekrécióját.
■ A gyógyszerek egyértelmű hatása kimutatható bulimiás betegeknél, mind depresszió nélkül, mind annak jelenlétében.

Farmakokinetika

A felszívódás magas. Az amitriptilin biohasznosulása különböző beadási módok esetén 30-60%, fő metabolitja, a nortriptilin 46-70%. A plazmafehérjékkel való kommunikáció legfeljebb - 96%, a maximális 0,04-0,16 μg / ml plazmakoncentráció 2,0-7,7 órával a bevétel után érhető el. Egyenlő dózisok esetén kapszulák bevétele esetén a maximális koncentráció alacsonyabb, mint a tabletták alkalmazásakor, ami alacsonyabb kardiotoxikus hatáshoz vezet. Az eloszlási térfogat 5-10 l/kg. Terápiás koncentrációk a vérben az amitriptilinnél - 50-250 ng / ml, a nortriptilinnél - 50-150 ng / ml. Mindkét vegyület könnyen átjut a hisztohematogén gáton, beleértve a vér-agyat és a placentát, és bejut az anyatejbe.

Az amitriptilin a májban metabolizálódik a citokróm CYP2C19, CYP2D6 enzimrendszerének részvételével, demetilációs, hidroxilezési és N-oxidációs folyamatokon megy keresztül, aktív metabolitok (nortriptilin, 10-hidroxi-amitriptilin) ​​és inaktív vegyületek képződésével. "Első áthaladás" a májon. 2 héten belül a beadott adag 80%-a főként metabolitok formájában ürül ki a vesén keresztül, részben a széklettel. T1 / 2 amitriptilin - 10-26 óra, nortriptilin - 18-44 óra.

Javallatok

■ Az amitriptilin hatásos krónikus fájdalom (különösen krónikus neurogén fájdalom: postherpeticus neuralgia, poszttraumás neuropátia, diabéteszes vagy egyéb perifériás neuropátia) esetén.
■ Fejfájás és migrén (megelőzés).
■ Depresszió, különösen szorongással, izgatottsággal és különféle természetű alvászavarokkal (endogén, involúciós, reaktív, neurotikus, gyógyszeres, szerves agykárosodással, alkoholelvonással), mániás-depressziós pszichózis depresszív fázisa, skizofrén pszichózisok, vegyes érzelmi zavarok.

Adagolás és adminisztráció

Az amitriptilint orálisan, intramuszkulárisan és intravénásan írják fel.

A migrén megelőzésére neurogén jellegű krónikus fájdalom esetén (beleértve az elhúzódó fejfájást is) - napi 12,5-25-100 mg (az adag maximális részét éjszaka kell bevenni).

Ellenjavallatok

■ Túlérzékenység.
■ Zárt szögű glaukóma.
■ Epilepszia.
■ Prosztata hiperplázia.
■ Hólyag atónia.
■ Paralyticus ileus, pylorus stenosis.
■ Szívinfarktus anamnézisében.
■ MAO-gátlókkal kombinált alkalmazás.
■ Terhesség.
■ Laktációs időszak.
■ Gyermekek 6 éves korig (injekciós formák esetén - 12 év).

Alkalmazási korlátozások:
■ koszorúér-betegség a tachycardia hátterében;
■ artériás magas vérnyomás;
■ gyomor- és nyombélfekély;
■ szorongásos-paranoid szindróma depresszióban (az öngyilkosság kockázata miatt).

Óvintézkedések, terápia ellenőrzése

A kezelés megkezdése előtt meg kell határozni a vérnyomást (alacsony vagy labilis vérnyomású betegeknél ez még jobban csökkenhet).

A kezelés ideje alatt ellenőrizni kell a perifériás vér képét (bizonyos esetekben agranulocitózis alakulhat ki), hosszú távú terápia mellett - a máj funkcionális állapotának monitorozása.

Időseknél és szív- és érrendszeri betegségekben szenvedő betegeknél a pulzusszám (HR), a vérnyomás és az elektrokardiográfiai értékek monitorozása javasolt. Az elektrokardiogramon klinikailag jelentéktelen változások jelenhetnek meg (a T-hullám kisimulása, az S-T szegmens depressziója, a QRS-komplexum kiterjedése).

A parenterális alkalmazást csak kórházban, orvos felügyelete mellett szabad alkalmazni, a kezelés első napjaiban ágynyugalom mellett. Óvatosan kell eljárni, amikor fekvő vagy ülő helyzetből hirtelen függőleges helyzetbe mozdul.

A kezelés ideje alatt az etanol használata elfogadhatatlan.

Az amitriptilint legkorábban 14 nappal a monoamin-oxidáz inhibitorok megszüntetése után rendelje hozzá. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az amitriptilin terápiás aktivitását és mellékhatásainak súlyosságát számos farmakológiai csoport gyógyszerei befolyásolják (lásd "Kölcsönhatás").

Hosszan tartó kezelés utáni hirtelen abbahagyással lehetséges a "megszakítási" szindróma kialakulása.

Hajlamos betegeknél és idős betegeknél az amitriptilin főként éjszaka provokálhatja a gyógyszer okozta pszichózisok kialakulását (a gyógyszer megvonása után néhány napon belül megszűnnek).

Az amitriptilin bénulásos ileust okozhat, főként krónikus székrekedésben szenvedő betegeknél, időseknél vagy olyan betegeknél, akiknek ágyban kell maradniuk.

Az általános vagy helyi érzéstelenítés végrehajtása előtt figyelmeztetni kell az aneszteziológust, hogy a beteg amitriptilint szed.

Az antikolinerg hatás a nyálkiválasztás csökkenéséhez, a szájüreg szárazságához vezet. Hosszan tartó használat esetén megnő a fogszuvasodás előfordulása. Csökken a könnyezés és relatíve megnövekszik a nyálka mennyisége a könnyfolyadék összetételében, ami kontaktlencsét használó betegeknél a szaruhártya epitéliumának károsodásához vezethet.

A riboflavin iránti igény megnőhet.

Az amitriptilin átjut az anyatejbe, és álmosságot okozhat a csecsemőknél.

A gyermekek érzékenyebbek az akut túladagolásra, ami veszélyes és potenciálisan végzetes is lehet számukra.
A kezelés ideje alatt óvatosan kell eljárni, ha gépjárművet vezet és olyan potenciálisan veszélyes tevékenységet folytat, amely fokozott figyelmet és a pszichomotoros reakciók sebességét igényli.

Óvatosan használja, ha:
■ krónikus alkoholizmus;
■ bronchiális asztma;
■ a csontvelő hematopoiesisének elnyomása;
■ stroke;
■ skizofrénia (a pszichózis aktiválása lehetséges);
■ máj- és/vagy veseelégtelenség;
■ thyreotoxicosis.

Mellékhatások

Antikolinerg antikolinerg hatások:
■ szájszárazság;
■ homályos látás;
■ akkomodációs bénulás;
■ mydriasis;
■ fokozott szemnyomás (csak helyi anatómiai hajlamú egyéneknél - az elülső kamra szűk szöge);
■ tachycardia;
■ zavartság;
■ delírium vagy hallucinációk;
■ székrekedés, bénulásos ileus;
■ vizelési nehézség;
■ csökkent izzadás.

Az idegrendszerből:
■ álmosság;
■ asthenia;
■ ájulás;
■ szorongás;
■ dezorientáció;
■ hallucinációk (különösen idős betegeknél és Parkinson-kórban szenvedő betegeknél);
■ szorongás;
■ izgalom;
■ nyugtalanság;
■ mániás állapot, hipomániás állapot;
■ agresszivitás;
■ memóriazavar, deperszonalizáció;
■ fokozott depresszió;

■ álmatlanság, "rémálom" álmok;
■ ásítás;
■ asthenia;
■ a pszichózis tüneteinek aktiválása;
■ fejfájás;
■ myoclonus;
■ dysarthria;
■ a kis izmok, különösen a karok, kezek, fej és nyelv remegése;
■ perifériás neuropátia (paresztézia);
■ myasthenia gravis;
■ ataxia;
■ extrapiramidális szindróma;
■ a görcsrohamok fokozott gyakorisága és felerősödése;
■ változások az elektroencefalogramban.

■ tachycardia;
■ szívverés;
■ szédülés;
■ ortosztatikus hipotenzió;
■ nem specifikus változások az elektrokardiogramban (S-T intervallum vagy T hullám) olyan betegeknél, akik nem szenvednek szívbetegségben; aritmia; a vérnyomás labilitása; az intraventrikuláris vezetés megsértése (a QRS komplex kiterjesztése, a P-Q intervallum változásai, a His köteg lábainak blokádja).

Az emésztőrendszerből:
■ hányinger.

Ritkán:
■ a nyelv sötétedése;
■ az étvágy és a testtömeg növekedése vagy az étvágy és a testtömeg csökkenése;
■ szájgyulladás, ízváltozás (keserű és savanyú íz a szájban);
■ hepatitis (beleértve a májműködési zavarokat és a kolesztatikus sárgaságot);
■ gyomorégés;
■ hányás;
■ gastralgia;
■ hasmenés.

Az endokrin rendszerből:
■ hipo- vagy hiperglikémia;
■ csökkent glükóztolerancia;
■ diabetes mellitus;
■ hyponatraemia (vazopresszin termelés csökkenése);
■ Az antidiuretikus hormon nem megfelelő szekréciójának szindróma.

A reproduktív rendszerből:
■ a herék méretének növekedése (ödéma);
■ gynecomastia;
■ az emlőmirigyek méretének növekedése;
■ az ejakuláció zavara vagy késése;
■ a libidó csökkenése vagy növekedése;
■ csökkent potencia.

A vérrendszerből:
■ agranulocitózis;
■ leukopenia;
■ thrombocytopenia;
■ purpura;
■ eozinofília.

Allergiás reakciók:
■ bőrkiütés;
■ bőrviszketés;
■ csalánkiütés;
■ fényérzékenység;
■ az arc és a nyelv duzzanata.

Egyéb hatások:
■ hajhullás;
■ fülzúgás;
■ duzzanat;
■ hyperpyrexia;
■ duzzadt nyirokcsomók;
■ vizeletvisszatartás;
■ pollakiuria;
■ hipoproteinémia.

Helyi reakciók (a / bevezetőben):
■ thrombophlebitis;
■ lymphangitis;
■ égő érzés;
■ bőrreakciók.

Túladagolás

Tünetek: a hatás a túladagolás után 4 órával alakul ki, maximum 24 óra múlva éri el és 4-6 napig tart. Ha túladagolás gyanúja merül fel, különösen gyermekeknél, a beteget kórházba kell helyezni.

A központi idegrendszer oldaláról:
■ álmosság;
■ kábulat;
■ kóma;
■ ataxia;
■ hallucinációk;
■ szorongás;
■ pszichomotoros izgatottság;
■ csökkent koncentrációs képesség;
■ dezorientáció;
■ zavartság;
■ dysarthria;
■ hiperreflexia;
■ izommerevség;
■ koreoathetózis;
■ görcsök.

A szív- és érrendszer oldaláról:
■ a vérnyomás csökkentése;
■ tachycardia;
■ aritmia;
■ az intrakardiális vezetés megsértése;
■ változások az elektrokardiogramban (különösen a QRS), amelyek jellemzőek a triciklikus antidepresszánsokkal való mérgezésre;
■ sokk, szívelégtelenség; nagyon ritka esetekben - szívmegállás.

Egyéb:
■ légzésdepresszió;
■ légszomj;
■ cianózis;
■ hányás;
■ mydriasis;
■ fokozott izzadás;
■ oliguria vagy anuria.

Kezelés: gyomormosás, aktív szén adása, hashajtók (szájon át történő túladagolás); tüneti és támogató terápia; a kolinerg receptorok blokádja miatt súlyos tünetekkel, kolinészteráz-gátlók bevezetése (a fizosztigmin alkalmazása nem javasolt a rohamok fokozott kockázata miatt); a testhőmérséklet, a vérnyomás és a víz-elektrolit egyensúly fenntartása.

Megjelenik a szív- és érrendszer funkcióinak ellenőrzése 5 napig (48 óra elteltével és később is előfordulhat relapszus), görcsoldó terápia, tüdő mesterséges lélegeztetése és egyéb újraélesztési intézkedések. A hemodialízis és az erőltetett diurézis hatástalanok.

Kölcsönhatás

Szinonimák

Amizol (Szlovénia), Amirol (Ciprus), Adepren (Bulgária), Amineurin (Németország), Amiton (India), Amitriptyline (Németország, Indonézia, Lengyelország, Szlovák Köztársaság, Franciaország, Cseh Köztársaság), Amitriptyline Lechiva (Csehország), Amitriptyline Nycomed (Norvégia), Amitriptyline-AKOS (Oroszország), Amitriptyline-Grindeks (Lettország), Amitriptyline-LENS (Oroszország), Amitriptyline-Slovakofarm (Szlovák Köztársaság), Amitriptyline-Ferein (Oroszország), Apo-Amitriptyline (Kanada), Vero- Amitriptyline (Oroszország), Novo-Triptin (Kanada), Saroten (Dánia), Saroten retard (Dánia), Triptizol (India), Elivel (India)

G.M. Barer, E.V. Zoryan

Bármilyen eredetű. Fájdalomcsillapító hatásuk nincs összefüggésben magával az antidepresszáns hatással.

Hatékonyságuk összehasonlítható a népi gyógymódokkal http://golovnieboli.ru/drugie-stati/narodnye-sredstva-ot-golovnoj-boli. A legszélesebb körben használt antidepresszánsok az amitriptilin és az imipramin (melipramin).

Az imipramint először napi 10 mg-ban írják fel, majd az adagot hetente emelik a hatás eléréséig (maximum 150 mg / nap). A gyógyszer, kisebb mértékben, mint az amitriptilin, nyugtató hatást fejt ki, de a kifejezett antikolinerg hatás és a káros szívhatások miatt sok beteg nem tudja sokáig szedni.

A triciklikus antidepresszánsok, különösen az amitriptilin, csökkenthetik a szívfrekvencia variabilitását, súlyosbíthatják a kardiovaszkuláris autonóm diszfunkciót és fokozhatják az ortosztatikus hipotenziót. Ezért óvatosan írják fel a szív- és érrendszeri betegségekben, az autonóm neuropátiában szenvedőknek.

A szerotonin újrafelvétel-gátlók (figyelem – szelektív) kizárólag a szerotonin felvételét gátolják.

A citalopram (Cipramil) és a Paxil, de a fluoxetin nem, független fájdalomcsillapító hatással bírhat a neuropátiás fájdalom bizonyos típusaiban - diabéteszes polyneuropathia.

Néha fejfájás esetén három ciklikus antidepresszáns alacsony dózisának kombinációja lehetséges néhány, rövid felezési idejű szelektív szerotonin-újrafelvétel-gátlóval (citalopram). A citalopram nem gátolja a mikroszóma és a májenzimek aktivitását, így a triciklusos gyógyszerekkel való kombinációja biztonságosabb.

Általános jó tolerancia mellett azonban az SSRI-k gyakran okoznak mellékhatásokat a gyomorból, a bélrendszerből, és még növelhetik a gyomorvérzés kockázatát is (főleg, ha párhuzamosan szedik az NPS-t). Emellett képesek szexuális zavart okozni (férfiaknál erekciózavar, nőknél anorgazmia), csak súlyosbítva a fejfájást, és az autonóm neuropátiában szenvedők különösen érzékenyek lehetnek erre a mellékhatásra.

Gyenge tolerancia, csak egy triciklikus antidepresszáns hatástalansága esetén lehetséges a felvétel gátlók, valamint a szerotonin és a noradrenalin alkalmazása, például a venlafaxin (effexor) legfeljebb 225 mg / nap, a duloxetin 60 mg / nap.

A cikket készítette és szerkesztette: sebész

Videó:

Egészséges:

Kapcsolódó cikkek:

1. Előbb-utóbb szinte mindenkinek megfájdul a feje. A fejfájás a legjobb 20-ban van...
2. Különlegesnek tűnik, ha a feje fáj. Igen, minden másodpercben fáj. De a fájdalom...
3. Fejfájás (HA) előfordulhat különféle anyagok ismételt bevitelekor. Az úgynevezett...

A nem rákos eredetű fájdalomszindrómák differenciált terápiája során fontos emlékezni az akut és krónikus fájdalom közötti alapvető különbségekre:

éles fájdalom evolúciósan védőmechanizmus az exogén vagy endogén károsodások ellen, és a nociceptív rendszer továbbítja

krónikus fájdalom gyakrabban nem kellően magas, elhúzódó és tartós válasz bizonyos károsító tényezőkre, és mind nociceptíven továbbítható, mind a kóros interneuronális impulzuskeringés alapján, főként központi szinten - neuropátiás fájdalom.

Ezen elképzelések alapján hagyományosan nociceptív fájdalom kezelésére használják fájdalomcsillapítók vagy nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok). Neuropátiás fájdalom kezelésére használják antidepresszánsok és antiepileptikumok (AD és AED), amelyek a neurotranszmitter rendszerre hatnak.

Neuropátiás fájdalom szindrómában szenvedő betegeknél:
vannak panaszokégő, szúró, lövöldözős vagy sajgó fájdalmak esetén, amelyeket remegés, paresztézia, zsibbadás kísér
jellegzetes allodynia normál, fájdalommentes ingerek által kiváltott fájdalomérzet
a fájdalom általában fokozódikéjszaka vagy fizikai aktivitás közben

Krónikus fájdalom szindróma (CPS) megállapításakor (a daganatos eredetű CPS kivételével) meg kell határozni, hogy milyen jellegű (perifériás neuropátiás fájdalom, centrális neuropátiás fájdalom vagy neuropátiával nem összefüggő fájdalom) van a páciensben, befolyásolja a terápiás taktikát:

Perifériás neuropátiás fájdalom
Komplex helyi fájdalom szindróma
HIV neuropátia
Idiopátiás perifériás neuropátia
Fertőzés
anyagcserezavarok
alkohol, toxinok
Diabéteszes neuropátia
Tápanyaghiány
Idegkompresszió
Fantom végtagfájdalom
Postherpetikus neuralgia
Trigeminus neuralgia stb.

Központi neuropátiás fájdalom
Sclerosis multiplex
myelopathia
Parkinson kór
Stroke utáni fájdalom stb.

Fájdalom, amely nem kapcsolódik neuropátiához vagy nem neuropátiás (a neuropátiás fájdalom elemei átfedhetik az alaptüneteket)
Ízületi gyulladás
Osteoarthritis
Krónikus derékfájás
Krónikus nyaki fájdalom
fibromiolgia
Poszttraumás fájdalom stb.

NB!!!Fájdalomimpulzusok átvitele a gerincvelőn és az agyon keresztül:
serkentő és gátló neurotranszmitterek részvételével végezzük
a nátrium- és kalciumcsatornák aktivitásának mértéke korlátozza.

Norepinefrin, szerotoninés a legnagyobb mértékben gamma-amino-vajsav(GABA) a fájdalom átvitelének fiziológiás gátlói.

Antidepresszánsokés antiepileptikumok csökkenti a fájdalom súlyosságát azáltal, hogy ezekre a neurotranszmitterekre és ioncsatornákra hat.

Triciklikus antidepresszánsok (TCA):
befolyásolja a fájdalom átvitelét a gerincvelő szintjén, gátolja a noradrenalin és szerotonin újrafelvételét, amelyek felhalmozódnak és gátolják a fájdalomimpulzusok átvitelét
A H1-hisztamin receptor agonizmus és a kapcsolódó szedáció korrelál a TCA-k fájdalomcsillapító hatásával

Az amitriptilin akut fájdalomban szenvedő betegeknél is hatásos.

A TCA-kat kényelmesen szekunder és tercier amin származékokra osztják:
szekunder aminok(nortriptilin, dezipramin) meglehetősen szelektíven blokkolják a noradrenalin neuronális felvételét
tercier aminok(amitriptilin, imipramin) szinte egyformán gátolják a noradrenalin és a szerotonin felvételét, emellett kifejezett antikolinerg hatásuk is van

"Új antidepresszánsok" venlafaxin és duloxetin:
gátolják a noradrenalin és a szerotonin újrafelvételét anélkül, hogy más neuroreceptorokat befolyásolnának
nincs antikolinerg hatásuk

A bupropion hatásmechanizmusa a dopamin újrafelvétel gátlásával jár (a gyógyszer egyéb hatásmechanizmusai nem teljesen ismertek).

Antiepileptikumok (AED):
gátolja a gerjesztést az idegsejtekben
fokozza a gátlást

Ezek a gyógyszerek befolyásolják:
feszültségfüggő nátrium- és kalciumioncsatornák
ligand-kapuzott ioncsatornák
specifikus glutamát és N-metil-D-aszpartát receptorok
gerjeszti a glicin és GABA receptorokat

Az AD és az AED klinikai hatékonysága CHD-ben

neuropátiás fájdalom

1. Klinikai vizsgálatok igazolták a TCA-k hatékonyságát a neuropátiás fájdalom kezelésében.

2. Más AD-k változó hatást mutatnak ebben a patológiában
A nem szelektív vagy noradrenerg aktivitású AD-k a leghatékonyabbak neuropátiás fájdalom esetén.
A neuropátiás és nem neuropátiás fájdalomszindrómák kezelésében az összes AD közül az amitriptilin és a nortriptilin rendelkezik a legnagyobb bizonyítékkal.
A TCA-k hatása korrelál antidepresszáns hatásukkal.
A szerotonerg hatású gyógyszerek (például a fluoxetin) általában hatástalanok a CHD kezelésében.

3. Hagyományosan a neuropátiás fájdalomban szenvedő betegek kezelésében AED-ket alkalmaznak, és az első generációs karbamazepin gyógyszert gyakrabban alkalmazzák, mint másokat, különösen akkor, ha:
trigeminus
posztherpetikus neuralgia
fájdalom szindróma a diabéteszes neuropátia hátterében

A fájdalomcsillapítás gyakorisága trigeminus neuralgiában karbamazepin szedése közben A különböző szerzők szerint 58-90%-on belül változik, diabéteszes neuropathiában pedig eléri a 63%-ot, ami a gazdasági elérhetőség mellett meghatározza a gyógyszer széleskörű alkalmazását ezekben a betegségekben.

4. A második generációs AED-ek is meggyőző alappal rendelkeznek a neuropátiás fájdalom hatékonyságát illetően. A klinikai vizsgálatok során a gabapentin hatékonyabbnak bizonyult, mint a placebó diabéteszes neuropátiában és posztherpetikus neuralgiában szenvedő betegeknél. A pregabalin hasonló tulajdonságokkal rendelkezik.

5. A lamotrigin hatásosnak bizonyult:
trigeminus neuralgia
HIV-fertőzéssel összefüggő neuralgia
post-stroke fájdalom szindróma
nem specifikus refrakter neuropátiás fájdalom

A lamotrigin hosszú távú alkalmazását nagymértékben korlátozza az életveszélyes bőrreakciók kockázata.

6. Az AD és az AED-k hatékonysága általában összehasonlítható CHD esetén, az egyetlen különbség a gyógyszerek használatában és tolerálhatóságában van e csoportokon belül.

Nem neuropátiás fájdalom

1. A legtöbb esetben a különféle nem neuropátiás fájdalomszindrómák esetében a TCA-k hatásosak (bár hatásuk súlyossága idővel csökkenhet), más AD és AED nem mutat aktivitást ezekben az állapotokban.

2. Az AD átlagos hatékonysággal csökkenti a fájdalom és a szorongás súlyosságát, javítja az alvást és a fibromyalgiában szenvedő betegek általános állapotát.

3. A fluoxetin napi 80 mg-os dózisban jelentős hatással van a fibromyalgiával összefüggő fájdalomra, napi 20 mg-os dózisban nincs hatása.

4. Az AED-k közül a duloxetint és a pregabalint tekintik a fibromyalgia hatékony kezelésének.

5. Az AD szignifikáns (de gyenge) hatást fejt ki krónikus derékfájás esetén. A legkevesebb hatást a túlnyomó szerotonerg aktivitású AD fejti ki.

Információk a HBS-ben használható gyógyszerekről

Antidepresszánsok

1. TCA
Mellékhatások (ADR): szájszárazság, székrekedés, vizeletvisszatartás, szedáció, súlygyarapodás

Amitriptilin, imipramin 10-25 mg; növelje 10-25 mg/hét 75-150 mg-ra éjszaka
NPR: Kifejezett antikolinerg hatás, idős korban nem alkalmazható

dezipramin, nortriptilin 25 mg reggel vagy este; heti 25 mg-mal 150 mg-ra emeljük
NPR: Kevésbé kifejezett antikolinerg hatás

2. SSRI-k (szelektív szerotonin-visszavétel-gátlók)

fluoxetin, paroxetin 10-20 mg/nap, legfeljebb 80 mg/nap fibromyalgia esetén
NDP: hányinger, szedáció, csökkent libidó, fejfájás, súlygyarapodás; HBS esetén a hatás gyenge

3. "Új" antidepresszánsok

Bupropion 100 mg/nap, heti 100 mg napi kétszeri 200 mg-ra növelve
ADR: szorongás, álmatlanság vagy szedáció, fogyás, görcsrohamok (450 mg/nap feletti adagok esetén)

Venlafaxin 37,5 mg/nap, heti 37,5 mg-mal 300 mg/napra emelve
NDP: fejfájás, hányinger, fokozott izzadás, szedáció, artériás magas vérnyomás, görcsrohamok; szerotonerg hatások 150 mg/nap alatti dózisoknál; szerotonin és noradrenerg hatások 150 mg/nap feletti dózisok esetén

Duloxetin 20-60 mg/nap 1-2 adagban depresszió esetén, 60 mg/nap fibromyalgia esetén
NDP: hányinger, szájszárazság, székrekedés, szédülés, álmatlanság

Antiepileptikumok

1. generáció

karbamazepin (finlepsin) 200 mg/nap, növelje heti 200 mg-mal napi 3-szor 400 mg-ra (1200 mg/nap)
NDR: szédülés, diplopia, hányinger, aplasztikus anémia

100 mg fenitoin éjszaka, hetente 500 mg-ra emelve éjszaka
NDR: hányinger, szédülés, ataxia, beszédzavar, nyugtalanság, vérképzés, hepatotoxicitás

II generáció

Gabapentin 100-300 mg éjszaka, 3 naponta 100 mg-mal emelve napi 1800-3600 mg-ra, 3 részre osztva
ADR: álmosság, fáradtság, szédülés, hányinger, szedáció, súlygyarapodás

Pregabalin 150 mg éjszaka diabéteszes neuropátia esetén; 300 mg 2 r / nap postherpetikus neuralgia esetén
ADR: álmosság, fáradtság, nyugtatás, szédülés, hányinger, súlygyarapodás

Lamotrigin 50 mg/nap, kéthetente 50 mg-mal emelve 400 mg/nap
NDP: álmosság, székrekedés, hányinger, ritkán életveszélyes bőrreakciók

I. Akut, krónikus és kóros fájdalom. A krónikus fájdalom patofiziológiai és klinikai jellemzői. A krónikus fájdalom szindrómák fő típusai. A krónikus fájdalom neurokémiája.

akut fájdalom- bármilyen hirtelen fellépő patológia vagy szövetkárosodás tünete. Az akut fájdalom szindrómát fiziológiásnak nevezhetjük, mivel bizonyos védelmi funkciót lát el, és jelezve a szövetekben a kóros folyamatok kialakulását, hozzájárul az adaptív komplex reakciók kialakulásához a szervezetben. Az akut fájdalom terápiája általában a fájdalmat kiváltó ok megszüntetésére, illetve algogén hatásának (blokád) csökkentésére irányul.
Krónikus vagy visszatérő fájdalom többkomponensű eredetű, amely nemcsak kórélettani, hanem szorosan kölcsönható pszichológiai és szociális tényezőkön is alapul. A krónikus fájdalmat kóros fájdalomnak is nevezik, mivel a szervezet számára kórokozó jelentőséggel bír, és a központi idegrendszer működési zavarait, mentális és érzelmi zavarokat okozva belső szervek károsodásához vezet.

A krónikus (kóros) fájdalom független betegség, amelynek elsődleges kóros folyamata a szomatikus szférában és a perifériás és központi idegrendszer másodlagos diszfunkciója.

Fő különbségek a krónikus (patológiás) fájdalomban:

u időtartam (legalább 3-6 hónap),

u növeli a páciens ellenállását a folyamatban lévő terápiával szemben,

u az azt okozó ok azonosításától és megszüntetésétől való közvetlen függőség hiánya.

A krónikus fájdalom típusai:

1) Folyamatos, hosszan tartó expozíció következtében fellépő fájdalom (porckorongsérv).

2) Fájdalom akut sérülés után, de a normál gyógyulási periódusnál jóval tovább tart (kauzalgia, regionális fájdalom szindróma, fantomfájdalom).

3) Konkrét, látható, észrevehető ok nélküli fájdalom (izomfeszültségi fejfájás, migrén).

§ krónikus fájdalom önálló betegség, melynek patogenezisében pszicho-érzelmi és szociális tényezők játszanak vezető szerepet. Az ilyen típusú fájdalom esetén előfordulhat, hogy nincs közvetlen kapcsolat a fájdalom és a kiváltó ok között.

§ A gyakori közvetítő rendszerek a krónikus fájdalom és depresszió kialakulásának mechanizmusaiban rejlenek.

§ Epidemiológiai vizsgálatok szerint erős kapcsolat van a depresszió és a krónikus fájdalom között.

A krónikus fájdalom különféle osztályozása ismert.

Legtöbbjük a fájdalom szindróma lokalizációján alapul.:

o fejfájás,

o nyak- és hátfájás,

o arcfájdalom,

o végtag fájdalom,

o mellkasi fájdalom,

o hasi fájdalom,

o fájdalom a medencében.

Vannak fájdalmak is szomatikus eredet, neurogén és pszichogén fájdalom.A krónikus fájdalom kialakulásának mechanizmusaiban, függetlenül annak helyétől és eredetétől, nagy jelentőséggel bírnak az agy és a gerincvelő mediátor rendszerei:

v Szerotonerg

v Noradrenerg

v Dopaminerg

v GABAergic

v Peptiderg (opioid és nem opioid).

Számos klinikai és kísérleti tanulmány megállapította:

1. A szerotonin intratekális beadása fájdalomcsillapítást okoz, és gátolja a gerincvelő hátsó szarvában a neuronok aktivitását, amelyet fájdalomstimuláció okoz.
2. Ha az agy bizonyos területeibe (nagy raphe magba) szerotonin újrafelvételt gátló szereket fecskendeznek be, ami elősegíti a szerotonin felszabadulását a szinaptikus terminálisokból, fájdalomcsillapító hatás alakul ki.
3. A leszálló szerotonerg utak szelektív elpusztítása fokozza a fájdalomreakciót.

Az adrenerg mediátor rendszer hatásának vizsgálatakor hasonló eredményeket kaptunk. Azt találták, hogy a noradrenalin modulálja a fájdalomjeleket, mind a szupraszegmentális, mind a spinális szinten. Ennek eredményeként az adrenerg receptor blokkolók növelik a fájdalomérzékenységet, az agonisták (klofelin) pedig gátolják a fájdalomstimuláció hatására a nociceptív neuronok aktivitását.

II. Krónikus fájdalom és depresszió.

Számos klinikai és epidemiológiai vizsgálat eredménye alapján megállapították, hogy szoros kapcsolat van a krónikus fájdalom és a depresszió között. A depresszió prevalenciája a krónikus fájdalomban szenvedő betegek körében 30-87%. Egyes kutatók szerint a depresszió a krónikus fájdalomban szenvedő betegek munkaképesség-csökkenésének vezető tényezője, illetve az orvosi segítség kérésének legjelentősebb motivációja.A depressziós rendellenességek és a krónikus fájdalom kapcsolata nem tűnik egyértelműnek, és vannak ok-okozati kapcsolatuk különböző alternatív változatai:

1) A krónikus fájdalom a depresszió oka.

2) A depresszióban szenvedő betegek nagyobb valószínűséggel érzékelik a fájdalmat.

3) A krónikus fájdalom és depresszió közvetve összefügg más köztes tényezőkkel (fogyatékosság).

III. Farmakoterápia krónikus fájdalom kezelésére. adjuváns terápia. Antidepresszánsok alkalmazása a krónikus fájdalom kezelésében.

A krónikus fájdalom szindrómák gyógyszeres terápiájában használt fő gyógyszercsoportok:

1. Fájdalomcsillapítók

opioidok,

nem opioid.

2. adjuváns fájdalomcsillapítók.

Adjuváns fájdalomcsillapítók ("koanalgetikumok") - a gyógyszerek egy heterogén csoportja, amelyek fájdalomcsillapítást biztosítanak vagy specifikus fájdalomszindrómák esetén, vagy semlegesítik az opioidok mellékhatásait, ami lehetővé teszi fájdalomcsillapító hatásuk meghosszabbítását. Ide tartoznak azok a gyógyszerek, amelyeknek nincs közvetlen fájdalomcsillapító tulajdonságuk, de bizonyos körülmények között beszerezhetők (antihisztaminok, nyugtatók, görcsoldók stb.). A krónikus (patológiás) fájdalom éppen az a körülmény, amely mellett az adjuváns szerek alkalmazása pozitív hatáshoz vezet. Ez utóbbiak között jelentős helyet foglalnak el az antidepresszánsok.
A széles körű klinikai gyakorlatban az antidepresszánsok orvosi felírását sajnos csak az a vágy motiválja, hogy nyugtató hatást váltsanak ki, és ezáltal kedvező hátteret teremtsenek a fő terápia (fájdalomcsillapítók) számára. Közben ismert, hogy az antidepresszánsok alkalmazása a szívelégtelenségben szenvedő betegek 50-60%-ánál pozitív hatást fejt ki. Több mint 60 klinikai vizsgálat bizonyította az antidepresszánsok fájdalomcsillapító hatását a legtöbb CHD kezelésében.

Az antidepresszánsok három fő mechanizmuson keresztül fejtik ki fájdalomcsillapító hatásukat. :

1. Csökkentse a depressziót.

2. Fájdalomcsillapítók vagy endogén opiát peptidek hatásának fokozása.

3. Megvannak a saját fájdalomcsillapító tulajdonságaik, amelyek a noradrenalin és a szerotonin szinaptikus aktivitásának hosszú távú meghosszabbításában állnak.

Az antidepresszánsok használatának gyakori indikációja az HBS , de egyes fájdalomszindrómák kötelező indikációi a kinevezésüknek.

Ezek tartalmazzák :

· neurogén fájdalom szindrómák (diabetikus neuropátia, herpetikus neuropátia, kauzalgia stb.),

· bizonyos típusú elsődleges fejfájás (izomfeszültség fejfájás, migrén, abúzus fejfájás stb.).

IV. Farmakoterápia a CHD antidepresszánsaival.

Az antidepresszánsokat krónikus fájdalom szindróma kezelésére használják.

Antidepresszánsok - a neurotranszmitterek neuronális felvételének gátlói:

v válogatás nélkül;

v választási.

A nem leírható antidepresszánsok közé tartozik triciklusosés négy ciklusú antidepresszánsok.

1. Triciklikus antidepresszánsok:

amitriptilin,

imipramin,

klomipramin.

Ennek a gyógyszercsoportnak a farmakológiai hatása az, hogy gátolja a noradrenalin és a szerotonin újrafelvételét, ami ezen neurotranszmitterek felhalmozódásához vezet a receptor területén. A triciklikus antidepresszánsok kezdő adagja 10-25 mg este, lefekvés előtt, majd a napi adag 10-25 mg-mal történő emelése 3-7 naponként maximum 75 mg-ra (migrén, tenziós fejfájás) 150 mg-ra. (neuropátiás fájdalom). Fájdalomcsillapító hatás az első hét végére lehetséges, pszichotróp hatás 2-3 hét múlva jelentkezik - javul a hangulat, nő a munkaképesség, megszűnik a fájdalomra való szorongó várakozás. A kezelés több hónapig tart, fokozatos visszavonással.

Mellékhatások:

a)kolinerg:

o szájszárazság,

o Homályos és homályos látás

o székrekedés,

o vizelet-visszatartás,

o sinus tachycardia,

o szédülés.

b)hisztaminerg:

o álmosság,

o hízás.

c)adrenerg:

o ortosztatikus hipotenzió,

o kardiotoxicitás.

2. Quadriciklusos antidepresszánsok:

· maprotilin-ludiomil,

· mianserin-lerivon.

Jellemzőjük a noradrenerg transzmitter rendszerre gyakorolt ​​domináns hatás. Hatékonysági adatok állnak rendelkezésre Mianserina (Lerivona) izomfeszültséges fejfájás kezelésében. A gyógyszer nyugtató hatású.A Mianserint jó hatással derékfájás esetén alkalmazzák napi 10-30 mg dózisban.

Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek minimális mellékhatásokkal rendelkeznek:

o álmosság,

o hízás,

o ortosztatikus hipotenzió.

Szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlók:

§ fluoxetin-prozac,

§ venflaxin,

§ nefazodon,

§ sertralin-zoloft,

§ paroxetin-paxil.

A krónikus fájdalom kezelésében a szelektív inhibitorok szerepe ellentmondásos, és kevés klinikai vizsgálat bizonyítja hatékonyságukat a neurogén fájdalom kezelésében. A fluoxetin (Prozac) legismertebb a fejfájás, a migrén és különösen a krónikus tenziós fejfájás kezelésére. Napi 1 alkalommal 1 kapszula (20 mg) bevétele javasolt 6-8 héten keresztül. A hazai szerzők (A.M. Vein, T.G. Voznesenskaya és mások) szerint a betegek 65% -ánál jó hatást értek el. A fluoxetin statisztikailag szignifikánsan csökkenti a rohamok gyakoriságát és időtartamát.

A szelektív inhibitoroknak minimális az antikolinerg és a-drenerg hatása

valamilyen blokkoló tevékenység.

Mellékhatások:

o hányinger,

o hányás,

o szorongás

ó aggódj,

o szexuális diszfunkció,

o fejfájás,

o izgalom.

A táblázat az antidepresszánsok különféle csoportjait mutatja be, amelyek hatásmechanizmusukban különböznek egymástól.

Antidepresszánsok (timoanaleptikumok, timoleptikumok)

Asztal 1.

A. Monoamin-oxidáz (MAO) inhibitorok
a) Irreverzibilis MAO-gátlók: § Nialamid, § Fenelsine	b) Reverzibilis MAO-gátlók: § befolum, § Feprosidnin HCL
B. Neuronális felvétel gátlók:
a) nem szelektív neuronális felvétel gátlók:	b) szelektív neuronális felvétel gátlók:
triciklikus antidepresszánsok: amitriptilin, Klomipramin Desipramin doxepin, Nortriptilin 2. négy ciklusú antidepresszánsok : § maprotilin, § Mianserin	§ Burtriptilin, § Fluoxetin § Nefazodon, § Paroxetin § Sertralin, § Venflaxin.
NÁL NÉL. Antidepresszánsok különbözőcsoportok: § cephedrinum, § citalopram, § triptofán.
D. Más farmakológiai csoportokba tartozó antidepresszáns hatású gyógyszerek: § Ademetionin.

V. Az antidepresszánsok alkalmazásának hatékonyságának értékelése a CHD kezelésében.

Az antidepresszánsok fájdalomcsillapításra való alkalmazásáról szóló jelenlegi szakirodalom áttekintése során (Onghena, Van Houdenhove, 1992) a placebo-kontrollos vizsgálatokban ismert:

1. az antidepresszánsokat szedő krónikus vesebetegek populációjában átlagosan 74%-ban jelentkezik a hatás.

2. antidepresszánsok alkalmazásakor a fájdalomcsillapító hatás nagysága független a fájdalom túlnyomóan organikus vagy pszichológiai alapjától.

3. A fájdalomcsillapító hatás mértéke nem függ a gyógyszer antidepresszáns hatásától, a maszkos depresszió jelenlététől és az antidepresszánsok nyugtatóként való alkalmazásától. Ennek eredményeként az alvászavarban szenvedő betegeknél erősebb nyugtató hatású antidepresszánsokat kell alkalmazni, hogy csökkentsék az altatóktól való függőség kockázatát.

4. nincs nyilvánvaló előnye a szelektív antidepresszánsok (szerotonin vagy noradrenalin) választásának. A monoamin-újrafelvétel gátlásában alacsony szelektivitással rendelkező antidepresszánsok nagy fájdalomcsillapító hatással rendelkeznek.

Az antidepresszánsok hatékonyságának és szövődményeinek aránya (McQuay et al. 1996)

Krónikus fájdalom szindrómák	NNT (kezeléshez szükséges szám) NNT - azoknak a betegeknek a száma, akiket kezelni kell egy bizonyos hatás elérése érdekében
	Fájdalomcsökkentés (>50%)	Kisebb mellékhatások	Nagy mellékhatások
Diabéteszes neuropátia			19,6
Postherpetikus neuralgia			19,6
Atipikus arcfájdalom
Központi fájdalom
Imipramin
Desipramin
Kombinált TCA-k
Paroxetin
fluoxetin	15,3
Mianserin

A fájdalom az első számú oka annak, hogy a betegek orvoshoz fordulnak. A legtöbb betegséget és kóros állapotot kíséri. A fájdalom egyrészt adaptív reakció, amelynek célja a szervezet védekezőképességének mozgósítása, de az intenzív akut vagy krónikus fájdalom önmagában is erőteljes patogén tényezővé válik, ami éles aktivitáskorlátozáshoz, alvászavarhoz vezet, jelentősen csökkenti a beteg életminőségét.

Május 17-19-én Ungváron rendezték meg a VI. Tudományos és Gyakorlati Konferenciát „Kárpát-olvasás”, melynek keretén belül a klinikai idegtudományok iskolája zajlott a fájdalom szindrómák diagnosztizálásával és kezelésével a neurológiában és a stroke-ban.

A "Post-stroke fájdalom szindróma" című jelentést V.N. Miscsenko (Ideggyógyászati, Pszichiátriai és Narkológiai Intézet, Harkov).

A modern világban az agyi érrendszeri betegségek óriási egészségügyi és társadalmi problémát jelentenek. Ennek oka a lakosság magas morbiditási, mortalitási és rokkantsági szintje. Az érrendszeri betegségek szerkezetében a vezető helyet az agyi stroke - 150-200 eset 100 ezer lakosra vetítve - foglalja el. Évente körülbelül 16 millió ember szenved először stroke-ban, és körülbelül 7 millió ember hal meg emiatt. A stroke-túlélők mindössze 10-20%-a tér vissza dolgozni, és a betegek 20-43%-a igényel külső segítséget.

Az agyi stroke meglehetősen gyakori következménye a stroke utáni fájdalom, amelyet a betegek 11-53% -a észlel. A stroke utáni krónikus fájdalom leggyakoribb típusai a mozgásszervi fájdalom - az esetek 40%-ában a vállízületi fájdalom - 20%, a fejfájás - 10%, a központi stroke utáni fájdalom (CPIB) - 10%, a fájdalmas görcsösség - 7 %.

A központi stroke utáni fájdalom fájdalom szindróma, amely akut cerebrovaszkuláris baleset után alakul ki. Fájdalom és érzékszervi zavarok jellemzik a test azon részein, amelyek megfelelnek a vaszkuláris fókusz által károsított agyterületnek. A centrális poszt-stroke fájdalom a krónikus fájdalomzavarok csoportjába tartozik, amelyek a „centrális neuropátiás fájdalom” fogalmába kapcsolódnak (Henriett K., Nanna B. et al., 2009).

A centrális neuropátiás fájdalom a központi szomatoszenzoros rendszert érintő károsodás vagy betegség közvetlen következményeként, valamint a központi idegrendszer spinothalamocorticalis pályáira gyakorolt ​​kóros hatások eredményeként jelentkezik.

A centrális neuropátiás fájdalom leggyakoribb okai: ischaemiás és vérzéses stroke, sclerosis multiplex, gerincvelő-sérülés, érrendszeri rendellenességek, syringomyelia, térfoglaló agy- és gerincvelő elváltozások, epilepszia, agyfertőzés (encephalitis). Az idegrendszer károsodásának összes nosológiai formája közül a neuropátiás fájdalom előfordulása agyi stroke esetén 8-10% (Yakhno N.N., Kukushkin M.L., Davydov O.S., 2008).

A központi stroke utáni fájdalom koncepcióját először Edinger javasolta 1891-ben. 15 év elteltével Dejerine és Roussy a "Thalamikus szindróma" című híres művükben leírták az agyvérzés utáni központi fájdalmat. Erős, tartós, paroxizmális, gyakran elviselhetetlen, hemiplegia oldalán jelentkezőként jellemezték, amelyben a fájdalomcsillapító kezelés nem járt eredménnyel. A patológiai vizsgálat 8 betegből 3-nál tárt fel elváltozásokat a thalamusban és a belső tok hátsó gumójában. Head és Holmes 1911-ben részletesen leírta 24 stroke-os beteg érzékelésének és fájdalmának elvesztését, melynek klinikai tünetei a thalamus károsodására utaltak, és központi fájdalom kísérte. 1938-ban Riddoch leírta a talamikus és extratalamikus eredetű fájdalom klinikai megnyilvánulásait.

Kórélettani szempontból centrális neuropátiás fájdalom akkor jelentkezik, ha a központi idegrendszer nociceptív struktúrák bevonásával károsodik, ami a nociceptív neuronok megváltozásához, valamint az antinociceptív leszálló hatások aktivitásának csökkenéséhez vezet. A centrális poszt-stroke fájdalom kialakulásának lehetséges mechanizmusa a nociceptív rendszer laterális és mediális része közötti funkcionális egyensúlyhiány, valamint a kérgi és talamikus struktúrák kontrolljának megsértése a bejövő fájdalominformációk felett. A CPIB akkor fordulhat elő, ha az agy szomatoszenzoros pályái bármilyen szinten érintettek, beleértve a medulla oblongata-t, a thalamust és az agykérget.

Így a központi stroke utáni fájdalom patofiziológiájában fontos szerepet játszanak:

1. Krónikus fájdalmat okozó központi szenzibilizáció.

2. Szabálysértés hiperingerlékenység és aktivitás formájában a spinothalamikus traktusban.

3. Az oldalsó thalamus elváltozása, amely megszakítja a gátló pályákat és a mediális thalamus gátlását okozza (diszinhibíciós elmélet).

4. Változások a thalamusban, mivel fájdalomgenerátor szerepet tölt be, és a gátló GABA-tartalmú neuronok elvesztése és a mikroglia aktiválódása következik be.

MacCoulan és munkatársai (1997) szerint a központi stroke utáni fájdalom előfordulása a stroke helyétől függ. Általában a medulla oblongata laterális infarktusával (Wallenberg-szindróma) és a thalamus posteroventralis részének károsodásával fordul elő.

A thalamus-infarktust a tünetek hármasa jellemzi: anterográd amnézia, információ-érzékelési zavarok és térbeli zavarok. Szívroham esetén a paramedián thalamicus-subthalamicus artériák vérellátásának területén a tudat akut károsodása figyelhető meg. Hiperszomnia lehetséges: a betegek ébren vannak, de a stimuláció megszűnése után hamarosan mély álomba merülhetnek. Apátiát, közömbösséget, motiváció hiányát tapasztalják. Felfedik az oculomotoros vertikális parézist.

A paramediális thalamusban nagy infarktusfókusz esetén afázia, átmeneti vagy tartós demencia társul. A paramedialis thalamusban szimmetrikusan elhelyezkedő léziók gátlási szindrómát okoznak, beleértve a mániás delíriumot, az infantilizmust vagy a Kluver-Bucy-szindrómát.

A CPIB klinikai képét az jellemzi, hogy közvetlenül a stroke után vagy több hónappal azután jelentkezik. A fájdalom a test jobb vagy bal oldalán jelentkezik, bár egyes betegeknél lokális lehet: az egyik karban, lábban vagy arcon. Krónikus, súlyos, tartós. Néha spontán fordul elő, vagy valamilyen irritáló hatás okozza. A betegek úgy jellemzik, hogy éget, fáj, fázik, szorít, áthatol, lövöldöz, gyötrelmes, legyengít. A CPIB kötelező tünete az érzékenység megsértése: hőmérséklet, fájdalom, ritkábban tapintható vagy vibráció, a hypesthesia vagy hiperesztézia típusától függően. A fájdalom jelentősen befolyásolja a betegek életminőségét, megzavarja az alvást, rontja a rehabilitáció hatékonyságát.

A neuropátiás fájdalomszindrómát specifikus érzékszervi rendellenességek tünetegyüttese jellemzi, mint például allodynia (fájdalom megjelenése nem fájdalmas ingerre adott válaszként), hiperalgézia (fájdalmas ingerekre való fokozott érzékenység), hiperesztézia (tapintási ingerre adott fokozott válasz). , hypesthesia (tapintási érzékenység elvesztése), hypalgesia (fájdalomérzékenység csökkenése), zsibbadás érzése, kúszás.

A központi stroke utáni fájdalom diagnosztikai kritériumai között megkülönböztetik a kötelező és a kiegészítő kritériumokat.

A CPIB kötelező diagnosztikai kritériumai a következők:

1. A fájdalom lokalizációja a központi idegrendszeri elváltozás szerint.

2. Az anamnézisben szereplő stroke és fájdalom a stroke-tal egy időben vagy később jelentkezett.

3. Központi idegrendszeri elváltozás jelenlétének igazolása a képalkotáson, vagy negatív vagy pozitív szenzoros tünetek, amelyek az elváltozásnak megfelelő területre korlátozódnak.

4. A fájdalom egyéb okai, mint például a nociceptív vagy perifériás neuropátiás fájdalom, kizártak vagy valószínűtlennek tekinthetők.

Kiegészítő diagnosztikai kritériumok:

1. Nincs ok-okozati összefüggés mozgással, gyulladással vagy más típusú helyi szövetkárosodással.

2. A fájdalom érzése égő, sajgó, nyomó, bizsergő. Előfordulhat rovarcsípéshez hasonló fájdalom, elektromos kisülés, fájdalmas megfázás.

3. Allodynia vagy dysesthesia jelenléte hidegnek vagy érintésnek kitéve.

A következő rendszert használják a klinikai esetek CPIB-kritériumainak való megfelelés értékelésére:

1. A fájdalom egyéb lehetséges okainak kizárása. A fájdalomnak nincs más nyilvánvaló oka.

2. A fájdalom egyértelmű és anatómiailag indokolt lokalizációval rendelkezik. Egyoldalúan lokalizálódik a központi idegrendszeri fókuszban a testen és/vagy az arcon, vagy egyoldalúan a testen, az arc ellenoldali érintettségével.

3. A stroke története. A neurológiai tünetek hirtelen alakultak ki; a fájdalom a stroke-tal egyidejűleg vagy később jelentkezett.

4. Egyértelmű és anatómiailag indokolt rendellenességek azonosítása klinikai neurológiai vizsgálat során. A páciens ezen vizsgálata során az érzékenység megsértését (pozitív vagy negatív előjellel) észlelik a fájdalmas területen. A fájdalom az érzékeny rendellenességek zónájában lokalizálódik, elhelyezkedése anatómiailag indokolható a lézió központi idegrendszeri lokalizációjával.

5. A megfelelő vaszkuláris fókusz azonosítása neuroimaging módszerekkel. A CT vagy MRI elvégzése során egy patológiás fókusz látható, amely megmagyarázhatja az érzékenységi rendellenességek lokalizációját.

Így a CPIB diagnózisa a betegség anamnézisén, a klinikai és neurológiai vizsgálat eredményein alapul. Figyelembe veszik a fájdalom kezdetére, annak természetére, a dysesthesia vagy allodynia jelenlétére és az érzékszervi zavarokra vonatkozó információkat. Vizuális analóg skálát használnak a fájdalom, valamint a neuroimaging adatok (CT vagy MRI az agyról) értékelésére.

Az Európai Neurológiai Társaságok Szövetségének a neuropátiás fájdalom-szindróma gyógyszeres terápiájára vonatkozó ajánlásai (2010) szerint a CPIB kezelésében a következő gyógyszercsoportokat alkalmazzák: antidepresszánsok, görcsoldók (Ca-csatorna agonisták - gabapentin, pregabalin; Na-csatorna-blokkolók) - karbamazepin), opioid fájdalomcsillapítók, helyi gyógyszerek (lidokain stb.), NMDA receptor antagonisták (ketamin, memantin, amantadin), valamint neurostimuláció.

A problémával foglalkozó orvosok széleskörű tapasztalatai, valamint a placebo-kontrollos vizsgálatok adatai alapján megállapították, hogy a CPIB kezelésében a leghatékonyabb megközelítés az antidepresszánsok felírása.

Az antidepresszánsok hatásmechanizmusa a neuronális monoaminok (szerotonin, noradrenalin) visszavételének blokkolása a központi idegrendszerben. A legnagyobb fájdalomcsillapító hatást az amitriptilinnél figyelték meg. Kifejezett fájdalomcsillapító tulajdonságok duloxetin, venlafaxin, paroxetin. A fájdalomcsillapító hatás kialakulása fájdalomszindrómás betegek antidepresszánsokkal történő kezelésében az antinociceptív rendszer tónusos aktivitásának növekedésével jár, ami a nociceptív neuronok szerotonin- és noradrenerg gátlása eredményeként következik be a monoamin újrafelvétel gátlása miatt. preszinaptikus végződésekkel. Ez a mediátorok felhalmozódásához vezet a szinaptikus hasadékban, és növeli a monoaminerg szinaptikus átvitel hatékonyságát. A tényleges fájdalomcsillapító hatás mellett az antidepresszánsok fokozzák a kábító fájdalomcsillapítók hatását azáltal, hogy növelik az opioid receptorokhoz való affinitását.

17 vizsgálatban 10 antidepresszáns hatásosságát és biztonságosságát vizsgálták a neuropátiás fájdalom szindróma kezelésében. E vizsgálatok során azt találták, hogy a különböző hatásmechanizmusú antidepresszánsok hatékonyságában nincs jelentős különbség. Mind a szerotonin, mind a noradrenalin újrafelvétel-gátlók, a venlafaxin és a duloxetin hatékonynak bizonyultak a diabéteszes polyneuropathia kezelésében. A trazodon (Trittico) 50-300 mg/nap dózisban számos tanulmányban kimutatta hatékonyságát a fájdalom kezelésében olyan állapotok esetén, mint a fibromyalgia (Molina-Barea R. et al., 2008), a diabéteszes neuropátia (Wilson). R.C., 1999), migrénes fájdalmak (Brewetton T.D. et al., 1988), krónikus fájdalom (Ventafridda V. et al., 1988, 1. ábra).

Így 225 mg/nap dózisig a Trittiko fájdalomcsillapító hatásában nem volt rosszabb, mint az amitriptilin az onkológiai gyakorlatban a fájdalom kezelésében. A Trittico szedése ugyanakkor a súlyos onkológiai betegek számára lényegesen rövidebb kórházi tartózkodást, az amitriptilin szedésekor fellépő fájdalom és mellékhatások nélküli aktív életmódot biztosította (1. ábra).

A trazodon az amitriptilin modern alternatívája a krónikus fájdalom szindrómában szenvedő betegek komplex kezelésében.

A Neuropszichofarmakológiai Világkongresszus Tanácsa (Kanada, Montreal, 2002) a trazodont (Trittico) atípusos antidepresszánsként határozta meg, amely túlnyomórészt nyugtató és szorongásoldó hatású, a 2-es típusú szerotoninreceptor antagonisták és szerotonin újrafelvétel-gátlók (SARI) első és egyetlen képviselője. Ukrajnában. Farmakológiai paraméterei szerint a trazodon a szerotonin receptor antagonisták (5-HT) és a szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlók (SSRI-k) csoportjába tartozik. A rá jellemző gyógyászati ​​hatások mindegyike közül a szerotoninreceptorok blokkolása hangsúlyosabb, mint a szerotonin újrafelvétel gátlása. A trazodon (Trittico) antagonistaként hat a szerotonin 2A receptor altípusára és részleges agonistaként az 5-HT1A receptorra. Ez depresszió, alvászavar, szorongás, szexuális zavarok esetén történő alkalmazásához vezet. A gyógyszer emellett kifejezett hatással van az alfa-1-adrenerg receptorokra, és kevésbé hatékonyan gátolja a szerotonin újrafelvételét (Stephen M., Stahl M., 2. ábra).

Így a receptorprofilra kifejtett egyedülálló komplex multifunkcionális hatás miatt a trazodon erőteljes antidepresszáns és szorongásoldó hatást biztosít az alvászavarok helyreállításával kombinálva, beleértve az SSRI-k által okozott alvászavarokat is.

A trazodon (Trittico) erős bizonyítottan antidepresszáns hatással rendelkezik, ami nagyon fontos a stroke utáni betegek számára. Különböző szerzők szerint a stroke utáni depresszió előfordulási gyakorisága 25 és 79% között mozog. Ezenkívül fontos megjegyezni, hogy kialakulása a stroke utáni korai és késői időszakban is lehetséges, bár a depressziós epizódok maximális gyakoriságát az ischaemiás stroke felépülési időszakában rögzítik.

A trazodont (Trittico) a terápia első napjaitól kezdve kifejezett szorongásoldó hatás jellemzi. Egy 230 beteg bevonásával végzett kettős vak, placebo-kontrollos, randomizált vizsgálatban a trazodon hatásosnak és jól tolerálhatónak bizonyult generalizált szorongásos zavarban. A betegeket 3 csoportra osztották. Az 1. csoport 143 mg/nap imipramint, a 2. csoport 225 mg/nap trazodont, a 3. csoport pedig 26 mg/nap diazepamot kapott. 8 hetes kezelés után az imipramin csoportban a betegek 73%-a, a trazodon csoport 69%-a, a diazepam csoport 66%-a, és a placebo csoportban csak 47%-a észlelt állapota mérsékelt vagy jelentős javulását (3. ábra). ).

A tanulmány megerősítette, hogy a trazodon rendkívül hatékony és lényegesen jobban tolerálható, mint más gyógyszerek.

A Trittico hatékonysága a frontotemporális demenciában szenvedő betegek kezelésében bizonyított. A gyógyszer napi 250 mg-os maximális adagban történő alkalmazása (a dózistitrálás 50 mg-mal kezdődik) 9 hétig a tünetek észrevehető javulásához vezet: csökken az izgalom, az irritáció, a depresszió és az étkezési viselkedés normalizálódik.

A Trittiko-t az SSRI-kkel összehasonlítható kiváló tolerálhatóság jellemzi, ami nagyon fontos a stroke-os betegek számára, és biztosítja a terápia magas szintű betartását. A gyógyszer nem okoz antikolinerg hatást, izgatottságot, alvászavart, szexuális diszfunkciót, ortosztatikus hipotenziót, súlygyarapodást, EKG-változásokat, nem gátolja a vérlemezke-aggregációt. Kisebb gyomor-bélrendszeri zavarok léphetnek fel, mint például hányinger, hányás, hasmenés és lehetséges álmosság.

A Trittiko adagolása a következőképpen történik. Az 1-3. napon 50 mg-ot írnak fel lefekvés előtt (a táblázat 1/3-a), ami javítja az alvást. A 4-6. napon az adag 100 mg lefekvés előtt (2/3. táblázat), ami szorongásoldó hatást vált ki. A 7. naptól a 14. napig az antidepresszáns hatás érdekében az adagot lefekvés előtt 150 mg-ra emelik (1. táblázat). A 15. naptól pedig az antidepresszáns hatás megszilárdítása érdekében a 150 mg-os adagot megtartják vagy 300 mg-ra emelik (2. táblázat).

Így a Trittico (trazodon) a SARI osztály első és egyetlen képviselője Ukrajnában, amely a világ legnagyobb bizonyítékbázisával rendelkezik, és hatékony antidepresszánsnak bizonyult a depresszió, a szorongás, az alvászavarok és az alvászavarok tüneteinek megszüntetésére. krónikus fájdalom szindrómában szenvedő betegek kezelésében.

Felkészítő: Tatyana Chistik