Acasă necunoscut

Tratament în etape pentru sindromul durerii Hron. Sindromul durerii

Funcția principală a durerii este semnalizarea. Sindromul durerii, care provoacă disconfort și, uneori, un chin destul de semnificativ, este în același timp o parte integrantă a funcționării normale a corpului uman. Răspunsul instantaneu la durerea acută evită rănile și arsurile. Durerea prelungită din ce în ce mai mare care însoțește multe boli obligă pe cineva să ia o postură forțată parțială. În procesele inflamatorii, fracturi, boli ale organelor interne, durerea contribuie la crearea condițiilor favorabile pentru o recuperare rapidă - imobilitatea și fluxul activ al proceselor de recuperare.

În mod normal, durerea este asociată cu o tulburare specifică. Slăbește și apoi dispare complet pe măsură ce se vindecă. Cu toate acestea, există cazuri când legătura dintre durere și cauze fizice se pierde. Sub influența unui complex de factori externi și interni pe fondul unui psihic instabil sau ca urmare a unui stres sever, se poate forma un sindrom de durere cronică, care nu este cauzat de nicio tulburare somatică.

Cele mai frecvente tipuri de durere cronică sunt:

Durere de cap;
Dureri de spate;
Durere în abdomen;
Dureri osteoarticulare.

2. Cauzele durerii cronice și factorii de risc

Durerea cronică nu este autohipnoză sau simulare. Este la fel de real ca orice semnal de durere. Este adesea chiar dificil de identificat o anumită ciclicitate sau relație între dezvoltarea unui atac de durere cronică și orice factori sau evenimente. Inițial, durerea într-o anumită parte a corpului poate fi asociată cu o anumită boală. În mod normal, ar trebui să fie limitat în timp la perioada de recuperare. Dacă continuă să se manifeste după tratament, atunci merită să vorbim despre dezvoltarea durerii cronice de natură psihogenă. Pacienții care suferă de următoarele boli sunt expuși riscului pentru acest fenomen:

depresie;
astenie;
psihoze, stări delirante, schizofrenie;
dependența de droguri și alcoolismul;
tip de personalitate isteric.

Deși vedem diagnostice destul de severe pe această listă, toată lumea este expusă riscului de a experimenta durere cronică. De exemplu, cefaleea cronică este foarte frecventă ca fenomen izolat, care nu este asociat cu nicio tulburare organică. O tendință de a dezvolta sindromul durerii cronice este arătată de persoanele care se află în anumite condiții, cum ar fi:

stres persistent sever (de exemplu, pierderea unei persoane dragi);
grad ridicat de responsabilitate;
condiții dificile de muncă sau muncă neinteresantă;
conflict prelungit;
dorința subconștientă de a evita participarea la orice;
dependenţă socială sau psihologică de o altă persoană.

În plus, o cauză comună a durerii cronice este însăși așteptarea unui nou atac de durere în prezența oricărei boli, mai ales periculoase sau care prezintă risc de invaliditate.

3. Semne și diagnostic de durere cronică

Este destul de dificil să distingem durerea cronică pe fondul unor adevărate boli somatice. Cu toate acestea, pe măsură ce încălcările reale sunt eliminate, semnele sale devin mai evidente.

Durerea cronică se caracterizează prin următoarele simptome:

durata peste 3 luni mai mult de jumătate din toate zilele fiecărei luni;
manifestări predominante în timpul zilei;
nevoia pacientului de a vorbi despre durerea sa și de a descrie în mod viu natura acesteia;
localizare adesea neclară sau combinație de durere în zone îndepărtate ale corpului neînrudite;
un sentiment de frică, așteptarea unui nou atac, atingerea restricțiilor în stilul de viață, cercul social, activitățile;
tendința de a calma durerea atunci când vizitați spitalul;
exacerbarea durerii în circumstanțele care au provocat-o (la locul de muncă, în prezența unei anumite persoane, când vizitează un loc).

Natura durerii poate fi foarte diferită: durerea este surdă, nelocalizată, strângătoare, arcuită, dureroasă. Sindromul durerii cronice poate include, de asemenea, o senzație obișnuită de cap de „bumbac”, „greutate” în abdomen, „compresie” toracelui, furnicături sau amorțeală în partea inferioară a spatelui, spasme vasculare.

Diagnosticul durerii cronice, în primul rând, ar trebui să vizeze excluderea conexiunii sindromului durerii cu orice tulburare organică. Forța durerii se măsoară doar prin suferința subiectivă a pacientului. Natura senzațiilor tulburătoare este descrisă și din cuvintele pacientului. Pentru a determina mai precis sursa morfologică a durerii și fondul psihologic care a servit ca bază pentru dezvoltarea acesteia, se aplică următoarele metode:

colectarea anamnezei și identificarea factorilor provocatori;
examinare fizică;
analiza stării neurologice generale;
evaluarea funcțiilor de coordonare, echilibru, sensibilitate, testarea reflexelor necondiționate;
Diagnosticare cu ultrasunete, RMN, ECG, EMG și ENMG, radiografie, teste de laborator (pentru a confirma absența durerii asociate oricăror boli și procese patologice).

4. Tratamentul durerii cronice

Deoarece fenomenul durerii cronice se află la intersecția dintre fiziologie și psihologie, abordarea tratamentului acestei serii de boli ar trebui să fie complexă. Un plan individual de tratament ar trebui să acopere trei domenii: întărirea generală a corpului, creșterea rezistenței la stresul fizic și mental, dezvoltarea abilităților de introspecție și autocontrol. În acest scop, se folosesc următoarele metode:

Tratament farmacologic (calmante și sedative). Trebuie înțeles că ameliorarea durerii cu medicamente are un efect secundar al dependenței. Tabletele și unguentele ameliorează durerea cronică, cu toate acestea, utilizarea pe termen lung a medicamentelor prezintă riscul de a dezvolta dependență, tulburări de somn, tulburări de memorie și scăderea performanței.
Metodele fizice de tratament includ terapia manuală, stimularea nervoasă electrică transcutanată, exercițiile de fizioterapie, masajul, procedurile termice, mai rar - stimularea electrică a măduvei spinării și a creierului. Eficacitatea lor depinde în mare măsură de motivele care au servit drept fundal pentru dezvoltarea durerii cronice.
Cele mai eficiente sunt tratamentele psihologice (terapie comportamentală, yoga, terapie cognitiv-comportamentală, ținerea unui jurnal de bunăstare). Se observă că la astfel de pacienți gradul de sindrom de durere este invers proporțional cu semnificația suferinței lor pentru ceilalți. În acest sens, orice asistență psihologică în sine dă un rezultat pozitiv, deoarece pacientul vede o atitudine serioasă față de problema sa. Din partea celor dragi, sprijinul poate consta într-o atitudine atentă la fiecare atac următor.

În niciun caz nu trebuie să puneți la îndoială realitatea durerii cronice și să convingeți pacientul că este rezultatul autohipnozei. Neglijarea nu face decât să agraveze durerea cronică. Dimpotrivă, pacienții care au posibilitatea de a împărtăși schimbările în starea lor au șanse mari să scape complet de această boală.

Pentru citare: Spirin N.N., Kasatkin D.S. Abordări moderne ale diagnosticului și tratamentului cefaleei cronice zilnice // BC. 2015. Nr. 24. S. 1459-1462

Articolul prezintă abordări moderne ale diagnosticului și tratamentului cefaleei cronice zilnice.

Pentru citare. Spirin N.N., Kasatkin D.S. Abordări moderne ale diagnosticului și tratamentului cefaleei cronice zilnice // BC. 2015. Nr 24. S. 1459–1462.

Cefaleea este unul dintre cele mai frecvente simptome în rândul populației, reducând semnificativ calitatea vieții și performanța. În 2007, au fost publicate date dintr-un studiu pe populație, realizat sub auspiciile Organizației Mondiale a Sănătății, pentru a identifica prevalența durerilor de cap în lume, care a inclus o meta-analiză a 107 publicații din 1982 până în 2011. Analiza prevalenței cefaleei în lume, s-a constatat că este semnificativ mai frecventă în populațiile țărilor dezvoltate din Europa și America de Nord (60%), comparativ cu media mondială (45%), în timp ce există o predominanță semnificativă a prevalenței cefaleei. la femei - 52% față de 37% la bărbați. În Rusia, prevalența durerilor de cap în rândul celor care au solicitat o programare la o policlinică este de aproximativ 37%.
Cea mai semnificativă și invalidantă din punct de vedere social este cefaleea cronică zilnică (CDAH), care combină diferite tipuri de dureri de cap care apar de 15 sau mai multe ori pe lună timp de mai mult de 3 luni. Prevalența acestui tip de durere în țările dezvoltate este de 5–9% din întreaga populație feminină și 1–3% din populația masculină. Un aspect important este faptul că 63% dintre pacienții cu cefalee cronică sunt nevoiți să ia analgezice timp de 14 sau mai multe zile pe lună, în timp ce în majoritatea cazurilor apar semne de supradozaj, ceea ce crește și mai mult riscul de complicații.
Pentru a simplifica diagnosticul diferențial, CEHD se împarte în durere de scurtă durată, care durează până la 4 ore, și durere de lungă durată, care durează mai mult de 4 ore. Primul grup include durerile de cap primare pe termen scurt și durerile de cap asociate cu implicarea sistemului nervos autonom al feței și capului. Al doilea grup, mai frecvent, include migrena, inclusiv cefaleea tensională cronică transformată (CHTN) și hemicrania continuă (hemicrania continua).
Cheia unui tratament eficient al CEHD este diagnosticul diferențial precis, care face posibilă excluderea naturii secundare a durerilor de cap și confirmarea afilierii nosologice a acestui tip de durere. La evaluarea anamnezei, a stării neurologice și somatice, trebuie acordată o atenție deosebită potențialilor predictori ai durerii secundare, numiți în mod convențional „steaguri roșii”.
Acestea includ, în special:
- o clara dependenta clino-ortostatica - aparitia sau intensificarea unei dureri de cap la trecerea in pozitie verticala sau orizontala;
- cefaleea este provocată de utilizarea testului Valsalva - expirație forțată cu nasul și gura închise;
- debut brusc de cefalee intensa sau neobisnuita;
- cefaleea a apărut pentru prima dată peste vârsta de 50 de ani;
- prezenta simptomelor neurologice focale;
- prezenta unui traumatism cranian în anamneza imediată;
- semne ale unei boli sistemice (febră, scădere în greutate, mialgie);
- edem al discului optic.
Cele mai frecvente cauze ale durerilor de cap secundare sunt o creștere a presiunii intracraniene din cauza unei încălcări a circulației LCR (anomalie Arnold-Chiari) sau a formării volumetrice, prezența apneei obstructive de somn, arterita cu celule gigantice, o afecțiune după o leziune cerebrală traumatică și vasculară. anomalii (anevrisme și malformații), mai rar hematoame intracraniene. Utilizarea unor metode suplimentare de diagnosticare este justificată doar dacă la pacienți sunt detectate „steaguri roșii”, în timp ce imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) este mai sensibilă în identificarea naturii secundare a durerii. În absența contraindicațiilor, se recomandă RMN cu creșterea contrastului pentru a îmbunătăți eficiența detectării proceselor volumetrice. Utilizarea metodelor de neuroimagistică în cazul durerilor de cap de natură evident primară este nepractică din cauza absenței simptomelor specifice de afectare a creierului. Utilizarea electroencefalografiei în diagnosticul durerilor de cap nu este, de asemenea, justificată.
După excluderea caracterului secundar al CEGB, se recomandă utilizarea criteriilor recomandate de Clasificarea Internațională pentru a confirma forma nosologică a cefaleei.
CEHD cu o durată scurtă sunt relativ rare, dar diagnosticarea corectă a acestor afecțiuni poate îmbunătăți semnificativ calitatea vieții pacientului. Durerile de cap asociate cu implicarea sistemului nervos autonom al feței și capului includ cefaleea cronică în cluster, hemicrania paroxistică și durerile de cap nevralgice unilaterale de scurtă durată cu injecție și lacrimare conjunctivală (SUNCT). Studiile experimentale și funcționale de neuroimagistică au arătat că aceste afecțiuni sunt însoțite de activarea reflexului trigemino-parasimpatic cu semne clinice de disfuncție simpatică secundară. O caracteristică distinctivă a acestui grup este prezența lateralizării (durerea este predominant unilaterală), localizarea în orbită, mai rar în frunte și tâmplă, precum și o combinație cu injectarea ipsilaterală a conjunctivei și/sau lacrimare, congestie nazală și /sau rinoree, edem pleoapelor, transpirație a frunții sau a feței, mioză și/sau ptoză.
Alte cefalee primare de scurtă durată sunt durerea hipnică (apare în timpul somnului, continuă după trezirea dimineața, mai des peste vârsta de 50 de ani), durerea de tuse (durerea de cap apare la tuse și la efectuarea unei manevre Valsalva), cefaleea fizică. tensiune (durere pulsantă, puternic agravată de efort fizic) și cefalee primară înjunghiată (durere acută în tâmplă, coroană sau orbită). Toate formele nosologice ale acestui grup au semne ale prezenței „steaguri roșii”, ceea ce înseamnă că pot fi stabilite ca „diagnostic de disperare” numai după excluderea completă a naturii secundare a procesului, dar chiar și în acest caz ele sunt supuse unei observații dinamice ulterioare.
HEGB cu o durată mai mare de 4 ore include principalele dureri de cap primare: cefalee tensională (THN), migrenă, hemicranie continuum și noua cefalee persistentă zilnică (nouă cefalee zilnică persistentă).
Migrena cronică se dezvoltă de obicei la pacienții cu o istorie lungă de migrenă care s-a transformat rapid sau treptat în CEHD. Pacienții în acest caz își descriu starea ca durere de cap moderată persistentă cu episoade intermitente de exacerbare a tipului migrenei clasice. Adesea, terapia inadecvată a migrenei duce la o astfel de situație, cu așa-numita „durere de cap abuzivă” asociată cu o schimbare a activității sistemelor analgezice pe fondul abuzului de analgezice.
Criteriile de diagnostic pentru această formă nosologică sunt: prezența unei cefalee care îndeplinește criteriile C și D de migrenă fără aură, caracterizată prin unul dintre următoarele semne: 1) localizare unilaterală, 2) caracter pulsatoriu, 3) intensitate moderată până la semnificativă, 4. ) se agravează de la activitatea fizică obişnuită ; în combinație cu unul dintre următoarele simptome: 1) greață și/sau vărsături, 2) fotofobie sau fonofobie; în același timp, durata și frecvența de apariție corespund CEHD (de 15 sau mai multe ori pe lună timp de mai mult de 3 luni). Un aspect important este excluderea prezenței unei cefalee prin suprasolicitare la un pacient prin întreruperea analgezicelor utilizate timp de 2 luni, dacă simptomele persistă și peste această perioadă, migrena cronică este diagnosticată, în timp ce prezența ameliorării indică o cefalee prin suprasolicitare.
Hemicrania continuum este o durere moderată, de natură unilaterală, fără schimbare de laturi, cu absența golurilor de lumină și o creștere periodică a durerii; ca şi forma parţială a hemicraniei, este însoţită de semne de activare autonomă: injecţie şi/sau lacrimare conjunctivală ipsilaterală, congestie nazală şi/sau rinoree, mioză şi/sau ptoză. Un criteriu de diagnostic suplimentar este eficacitatea bună a indometacinei.
O nouă cefalee persistentă zilnică este un tip de CEHD care decurge de la bun început fără remisiuni (cronizarea are loc nu mai târziu de 3 zile de la debutul durerii). Durerea, de regulă, este bilaterală, de natură apăsătoare sau strânsă, de intensitate ușoară sau moderată, nu este agravată de activitatea fizică obișnuită și este însoțită de foto- sau fonofobie ușoară, greață ușoară. Diagnosticul se stabilește dacă pacientul poate indica cu exactitate data de apariție a durerii de cap. În caz de dificultate a pacientului în determinarea timpului de apariție a simptomelor, se pune un diagnostic de CHTH.
CTH este cel mai frecvent tip de CTH la populație și reprezintă mai mult de 70% din toate durerile de cap. Durata durerii este de câteva ore, sau durerea este constantă, combinată cu prezența a 2 dintre următoarele simptome: 1) localizare bilaterală, 2) caracter compresiv sau apăsător (nepulsat), 3) intensitate ușoară până la moderată, 4) neagravat de sarcini fizice obișnuite; și este însoțită de foto- sau fonofobie ușoară, greață ușoară. În prezența utilizării excesive a analgezicelor în momentul diagnosticării, durerile de cap abuzive ar trebui excluse. În cazuri rare, un pacient poate avea o combinație de migrenă și cefalee tensională cronică, ceea ce poate fi o problemă în dezvoltarea tacticilor de gestionare a pacientului.
Tratamentul durerii de cap cronice este un indicator al calității muncii unui medic ca diagnosticist și, în același timp, ca psiholog și psihoterapeut, deoarece psihoterapie rațională adecvată, inclusiv sub forma informării pacientului cu privire la cauzele și factori de risc pentru dezvoltarea cefaleei sale, este o condiție importantă pentru reducerea severității și frecvenței convulsiilor, îmbunătățirea aderenței pacientului la tratament și îmbunătățirea calității vieții acestuia. În plus, în programul de tratament pentru un pacient cu CEHD ar trebui incluse o serie de măsuri non-farmacologice, care pot avea un efect semnificativ, în ciuda absenței unei baze de dovezi serioase în acest moment. Acestea, în special, includ o schimbare a regimului zilnic cu alocarea unui timp suficient pentru somnul nocturn: somnul complet este una dintre condițiile importante pentru restabilirea sistemelor antinociceptive ale creierului, precum și a sistemelor care reglează psiho- starea emoțională și sunt direct implicate în contracararea durerii cronice (nuclei de rafe, loc albastru). Al doilea aspect important al terapiei non-medicamentale este corectarea dietei: este necesar să se limiteze sau să se elimine complet consumul de alcool, cofeină, precum și alimente care pot cauza dureri de cap (care conțin monoglutamat de sodiu). Respectarea unei diete cu drepturi depline (cu evitarea perioadelor lungi de post) este, de asemenea, o condiție importantă pentru un tratament eficient. De asemenea, este necesar să se elimine complet fumatul.
Cefaleea este unul dintre efectele secundare comune ale terapiei medicamentoase cu aproape orice medicamente, cu toate acestea, unele grupuri de medicamente au un „efect cefalgic” specific asociat cu mecanismul de acțiune a acestora (în special, donatorii de NO și inhibitorii de fosfodiesteraza), care trebuie să fie luate în considerare la planificarea tratamentului comorbidităţilor .
O serie de studii au demonstrat un efect bun al efectelor osteopatice asupra zonei gâtului și utilizarea unui set de exerciții pentru mușchii gâtului, cu toate acestea, eficacitatea acestei metode este probabil determinată de prezența patologiei concomitente a coloanei cervicale și joncțiunea craniovertebrală. Utilizarea acupuncturii, conform meta-analizei, este eficientă dacă pacientul are HDN, în alte cazuri poate fi folosită ca parte a terapiei complexe.
Terapia medicamentoasă a CEHD prezintă diferențe semnificative în funcție de forma nosologică diagnosticată la pacient, dar cea mai semnificativă este utilizarea adecvată a terapiei analgezice (evitarea consumului de droguri, inclusiv administrarea strict la timp a medicamentelor, indiferent de prezența sau absența durerii de cap). , și utilizarea inadmisibilității drogului „la cerere”). O metodă eficientă poate fi o schimbare radicală a grupului de medicamente utilizate, mai ales dacă bănuiți natura de abuz a durerii.
Din punctul de vedere al medicinei bazate pe dovezi, cea mai justificată este utilizarea unor medicamente precum antidepresive, anticonvulsivante, agonişti ai receptorilor α2-adrenergici pentru tratamentul CEHD.
Antidepresivele sunt o componentă importantă a tratamentului sindroamelor dureroase cronice în neurologie, reumatologie și terapie. O caracteristică a acțiunii patogenetice a acestui grup de medicamente este efectul asupra metabolismului sistemelor de monoamine cerebrale direct implicate în antinocicepție, în special norepinefrina și serotonina. Studiile clinice au demonstrat o eficacitate clinică moderată a amitriptilinei în comparație cu placebo - o scădere a frecvenței durerii cu peste 50% față de cea inițială la 46% dintre pacienți după 4 luni. terapie, dar după 5 luni. nu a fost demonstrată semnificația statistică a diferențelor, ceea ce se poate datora naturii generale a populației studiate (orice tip de CEHD). Conform meta-analizei Cochrane, eficacitatea inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei (fluoxetină) nu a fost demonstrată.
Dintre anticonvulsivantele utilizate în tratamentul CEHD (migrenă cronică), acidul valproic, topiramatul și gabapentina au demonstrat cea mai mare eficacitate în reducerea frecvenței atacurilor cu 50% sau mai mult, conform RCT. În cazul unui pacient cu migrenă cronică, o tactică justificată este utilizarea injecțiilor locale cu toxină botulină A. Eficacitatea utilizării beta-blocantelor (propranolol) în tratamentul migrenei cronice nu este susținută de datele din studiile clinice.
Un alt grup important de medicamente pentru tratamentul CEHD sunt mioliticele cu acțiune centrală, care au efect asupra structurilor monoaminelor, în timp ce efectul medicamentelor este asociat cu activarea receptorilor presinaptici 2-adrenergici atât la nivel spinal, cât și supraspinal. Activitatea acestui tip de receptor este asociată cu reglarea eliberării norepinefrinei în sinapsă. Astfel, activarea lor duce la o scădere a eliberării norepinefrinei în fanta sinaptică și la o scădere a influenței sistemului noradrenergic descendent. Noradrenalina joacă un rol important în mecanismele de reglare a tonusului muscular: eliberarea sa excesivă crește amplitudinea potențialelor postsinaptice excitatorii ale neuronilor motori alfa ai coarnelor anterioare ale măduvei spinării, crescând tonusul muscular, în timp ce activitatea motorie spontană a motorului. neuronul nu se schimbă. Un factor suplimentar în acțiunea noradrenalinei este participarea acesteia la mecanismele antinocicepției, în timp ce efectul său direct asupra substanței gelatinoase a nucleului nervului trigemen și a coarnelor posterioare ale măduvei spinării și participarea la reglarea activității sistemul opiacee endogen: administrarea intratecală a unui antagonist al receptorilor α2-adrenergici care crește conținutul de norepinefrină în fanta sinaptică, duce la scăderea activității analgezice a morfinei.
Până în prezent, au fost obținute date dintr-un studiu clinic randomizat, simplu, orb, controlat cu placebo privind eficacitatea utilizării medicamentului agonist al receptorilor 2-adrenergici, tizanidina ( Sirdaluda) în tratamentul CEHD, care a demonstrat o bună eficacitate a medicamentului atât în raport cu migrena cronică, cât și cu CGTN. Durata acestui studiu a fost de 12 săptămâni.În total, au fost incluși 200 de pacienți cu migrenă cronică (77%) și CTHN (23%). Toți pacienții au suferit o titrare a dozei de tizanidină în primele 4 săptămâni. până la o doză de 24 mg sau doza maximă tolerată împărțită în 3 prize pe zi. Doza medie atinsă de pacienți a fost de 18 mg (interval de la 2 la 24 mg). Obiectivul principal al studiului a fost scorul indicelui de cefalee (HBI), egal cu produsul dintre numărul de zile cu durere de cap, severitatea medie și durata în ore, împărțit la 28 de zile (adică severitatea totală a CEHA în timpul lunii). ).
Tizanidina (Sirdalud) a demonstrat o reducere semnificativă a GPI comparativ cu placebo pe parcursul întregii perioade de urmărire. Astfel, s-au observat îmbunătățiri la 54% din grupul de tratament activ și la 19% din grupul de control (p=0,0144). În același timp, atât scăderea numărului de zile cu cefalee pe lună a fost semnificativă - 30% vs. 22%, respectiv (p=0,0193), cât și numărul de zile cu durere de cap severă pe lună - 55% vs. 21% (p=0,0331) și durata totală a durerii de cap - 35% față de 19% (p=0,0142). A existat, de asemenea, o scădere a intensității durerii medie (33% față de 20%, p=0,0281) și maximă (35% față de 20%, p=0,0106) în timpul utilizării tizanidinei. Pacienții din grupul de tratament activ au observat o scădere mai semnificativă a severității durerii pe o scară analogă vizuală (p=0,0069). Foarte semnificativ este faptul că nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește efectul tizanidinei atât asupra migrenei cronice, cât și asupra CTHN, ceea ce reflectă probabil caracteristicile efectului patogenetic al medicamentului. Cele mai frecvente efecte secundare ale terapiei au fost somnolența, observată în grade diferite (47% dintre respondenți), amețelile (24%), uscăciunea gurii (23%), astenia (19%), dar nu au existat diferențe semnificative în prevalența efecte secundare.în lotul cu tizanidină şi lotul martor. Astfel, tizanidina (Sirdalud) poate fi utilizată ca medicament de primă linie în tratamentul CEHD.
Diagnosticul diferențial precis de tip CEHD și utilizarea adecvată a terapiei analgezice complexe pot reduce severitatea și frecvența atacurilor de durere și pot îmbunătăți calitatea vieții la această categorie de pacienți. Dacă un pacient are migrenă cronică, este indicată utilizarea anticonvulsivantelor (acid valproic, topiramat, gabapentin) și a antidepresivelor (amitriptilină). În CTH și combinația sa cu alte tipuri de durere, agoniștii α2-adrenergici, în special, tizanidina (Sirdalud), au cel mai patogenetic și clinic efect dovedit în acest moment, ceea ce este confirmat atât de datele cercetării clinice, cât și de experiența clinică personală.

Literatură

1. Azimova Yu.E., Sergeev A.V., Osipova V.V., Tabeeva G.R. Diagnosticul și tratamentul durerilor de cap în Rusia: rezultatele unui sondaj de chestionar al medicilor // Jurnalul rusesc al durerii. 2010. Nr. 3–4. pp. 12–17.
2. Kasatkin D.S. Terapia patogenetică a spasticității // Journal of Neurology and Psychiatry. S.S. Korsakov. 2008. Nr. 108 (3). pp. 80–85.
3. Clasificarea internațională a durerilor de cap. Ediția a 2-a (versiunea completă în limba rusă). M., 2006. 380 p.
4. Castillo J., Munoz P., Guitera V., Pascual J. Epidemiology of Chronic Daily Headache in the General Population // Headache. 1999 Vol. 39. R. 190-194.
5. Canapea, J.R.; Grupul de studiu privind amitriptilina versus placebo. Amitriptilina în tratamentul profilactic al migrenei și cefaleei cronice zilnice // Cefalee. 2011 Vol. 51(1). R. 33–51.
6. Lașul D.M. Tizanidină: Neurofarmacologie și mecanism de acțiune // Neurologie. 1994 Vol. 44 (Supliment. 9). R. 6–11.
7. Dodick D.W. practica clinica. Cefalee cronică zilnică // N Engl J Med. 2006 Vol. 354. R. 158-165.
8. Guitera V., Munoz P., Castillo J., Pascual J. Quality of life in chronic daily headache: A study in a general population // Neurology. 2002 Vol. 58(7). R. 1062–1065.
9. Jackson J.L., Kuriyama A, Hayashino Y. Toxina botulină A pentru tratamentul profilactic al migrenei și durerilor de cap tensionale la adulți: o meta-analiză // JAMA. 2012. Vol. 307(16). R. 1736–1745.
10. Jull G., Trott P., Potter H. Un studiu randomizat controlat de exerciții și terapie manipulativă pentru cefaleea cervicogenă // Coloana vertebrală (Phila Pa 1976). 2002 Vol. 27 (17). R. 1835–1843.
11. Linde K., Allais G., Brinkhaus B., Manheimer E., Vickers A., White A.R. Acupunctură pentru cefaleea tensională // Cochrane Database Syst Rev. 2009 Vol. 1. CD007587.
12. Linde K., Rossnagel K. Propranolol pentru profilaxia migrenei // Cochrane Dabatase Syst Rev. 2004 Vol. 2. CD003225.
13. Moja P.L., Cusi C., Sterzi R.R., Canepari C. Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) pentru prevenirea migrenei și a durerilor de cap de tip tensional // Cochrane Database Syst Rev. 2005 Vol. 3. CD002919.
14. Mokha S.S., McMillan J.A., Iggo A. Descending control of spinal nociceptive transmission: actions produced on spinal multireceptive neurones from the nuclei locus coeruleus and raphe magnus // Exp Brain Res. 1985 Vol. 58. R. 213-226.
15. Mulleners W.M., Cronica E.P. Anticonvulsivante în profilaxia migrenei: o revizuire Cochrane // Cefalalgia. 2008 Vol. 28(6). R. 585–597.
16. Nash J.M., Park E.R., Walker B.B., Gordon N., Nicholson R.A. Tratament de grup cognitiv-comportamental pentru cefaleea invalidantă // Pain Med. 2004 Vol. 5(2). R. 178–186.
17. Proudfit H.K., Dovezi farmacologice pentru modularea nocicepției de către neuronii noradrenergici, Prog. Brain Res. 1988 Vol. 77. R. 357.
18. Saper J.R., Lake A.E. III, Cantrell D.T., Winner P.K., White J.R. Profilaxia zilnică a durerilor de cap cronice cu tizanidină: un studiu dublu-orb, controlat cu placebo, multicentric // Dureri de cap. 2002 Vol. 42(6). R. 470–482.
19. Scher A.I., Stewart W.F., Liberman J., Lipton R.B. Prevalența durerilor de cap frecvente într-un eșantion de populație // Cefalee. 1998 Vol. 38(7). R. 497–506.
20. Stovner L.J., Hagen K., Jensen R., Katsarava Z., Lipton R., Scher A.I. Steiner T.J., Zwart J.-A. Povara globală a durerii de cap: o documentare a prevalenței durerilor de cap și a dizabilității la nivel mondial // Cefalalgia. 2007 Vol. 27. R. 193-210.
21. Strahlendorf J.C., Strahlendorf H.K., Kingsley R.E., Gintautas J., Barnes C.D. Facilitarea reflexelor monosinaptice lombare prin stimularea locus coeruleus // Neurofarmacologie. 1980 Vol. 19. R. 225–230.
22. Thorn B.E., Pence L.B., Ward L.C. Un studiu clinic randomizat de tratament cognitiv comportamental țintit pentru a reduce catastrofizarea la cei care suferă de dureri de cap cronice // J Pain. 2007 Vol. 8 (12). R. 938–949.
23. Tsuruoka M., Matsutami K., Maeda M., Inoue T. Coeruleotrigeminal inhibition of nociception of nociceptive processing in the rat trigeminal subnucleus caudalis // Brain Res. 2003 Vol. 993. R. 146–153.
24. Wiendels N.J., Knuisting Neven A., Rosendaal F.R. Cefaleea cronică frecventă în populația generală: prevalență și factori asociați // Cefalalgia. 2006 Vol. 26(12). R. 1434–1442.

Disconfort în zona pieptului

Disconfort în timpul mersului

Dificultate la inghitire

Schimbarea culorii pielii în zona afectată

tulburare de mestecat

Umflare în zona afectată

simtindu-se fierbinte

Convulsii ale mușchilor faciali

Întunecarea urinei

Răspândirea durerii în alte zone

Faceți clic când deschideți gura

Sindromul durerii este o senzație incomodă pe care fiecare persoană a simțit-o cel puțin o dată în viață. Un astfel de proces neplăcut este însoțit de aproape toate bolile, astfel încât acest sindrom are multe varietăți, fiecare dintre acestea fiind caracterizată de propriile cauze, simptome, intensitatea, durata și metodele de tratament.

Foarte des, oamenii încearcă să scape ei înșiși de el și caută ajutor de la medici prea târziu, în timp ce necesită tratament imediat. De asemenea, este important să înțelegeți că manifestarea durerii nu este întotdeauna rea, ci, dimpotrivă, îi face clar unei persoane cu ce organ intern are probleme.

Soiuri

Sindromul durerii are o gamă largă de diversitate, deoarece corpul uman este un câmp favorabil pentru manifestarea lui. Există multe sindroame dureroase:

sindromul durerii miofasciale- tensiune musculară, din cauza căreia apare o durere ascuțită neașteptată. Nu are o localizare pronunțată, deoarece la om mușchii sunt localizați în tot corpul;
sindromul durerii abdominale- este cea mai frecventă expresie a problemelor cu tractul gastrointestinal și este însoțită de intensitate diferită a durerii. Adesea există un sindrom de durere abdominală la copii - absolut orice proces patologic din corpul copilului poate deveni cauze de exprimare - de la o răceală virală până la funcționarea defectuoasă a organelor interne;
sindrom de durere vertebrogenă- în acest caz se remarcă apariția durerii la nivelul coloanei vertebrale și a spatelui în ansamblu. Apare pe fundalul compresiei rădăcinilor nervilor măduvei spinării. În domeniul medical, are o a doua denumire - sindromul durerii radiculare. Apare mai des cu osteocondroza. Durerea poate deranja o persoană nu numai în spate, ci și în picioare și în piept;
sindromul durerii anococcigiane- pe baza numelui este localizat in coccis si perineu posterior. Pentru a diagnostica acest tip de durere, este necesar să se efectueze o examinare cuprinzătoare a pacientului;
femurul rotulian- caracterizată prin durere la nivelul articulației genunchiului. Dacă tratamentul nu este început la timp, poate duce la invaliditate a pacientului, deoarece cartilajul este șters;
neuropatic- se exprimă numai cu afectarea sistemului nervos central și indică o încălcare a structurii sau funcționării țesuturilor. Apare din diverse leziuni sau boli infecțioase.

Pe lângă această clasificare, fiecare dintre sindroame poate exista sub formă de:

acută - cu o singură manifestare a simptomelor;
sindromul durerii cronice - care se exprimă printr-o exacerbare periodică a simptomelor.

Sindroamele comune au propria lor denumire în sistemul internațional de clasificare a bolilor (ICD 10):

miofascial - M 79,1;
vertebrogen, M 54,5;
patellofemural - M 22.2.

Etiologie

Cauzele fiecăruia dintre sindroame depind de localizare. Deci, sindromul durerii miofasciale apare pe fundalul:

utilizarea prelungită a medicamentelor;
diverse boli de inimă și leziuni toracice;
postură incorectă (exprimată foarte des datorită aplecării);
purtarea hainelor strâmte și incomode, strângerea puternică cu curele;
efectuarea de exerciții fizice grele. Adesea, sportivii profesioniști suferă de o astfel de boală;
creșterea greutății corporale a unei persoane;
conditii de munca sedentare.

Motivul apariției tipului de sindrom abdominal, pe lângă bolile tractului digestiv, sunt:

retragerea de la consumul de droguri;
sistem nervos spart;

Sindromul durerii radiculare se manifestă atunci când:

hipotermia organismului;
patologia congenitală a structurii coloanei vertebrale;
stil de viata sedentar;
oncologia măduvei spinării;
impactul puternic al stresului fizic asupra coloanei vertebrale;
modificări hormonale care pot apărea din cauza sarcinii sau a îndepărtarii întregii sau a unei jumătăți a glandei tiroide;
diverse leziuni ale spatelui și coloanei vertebrale.

Apariția sindromului durerii cronice se datorează:

boli sau leziuni ale sistemului musculo-scheletic;
diverse leziuni articulare;
tuberculoză;
osteocondroză;
neoplasme oncologice la nivelul coloanei vertebrale.

Cauzele sindromului de durere anokopchikovy:

leziuni ale coccisului sau pelvisului, puternice o singură dată sau minore, dar regulate. De exemplu, conducerea unei mașini pe drumuri proaste;
complicații după intervenția medicală în anus;
diaree prelungită;
cronică .

Motivele pentru formarea durerii femurale patelo pot fi:

munca in picioare;
plimbări lungi sau drumeții;
sarcini sub formă de alergare și sărituri, foarte des efectuate de sportivi;
grupa de vârstă, destul de des această boală afectează persoanele în vârstă;
leziunile genunchiului, chiar și minore, duc la formarea acestui tip de durere, dar nu imediat, ci după o anumită perioadă de timp.

Provocatori ai sindromului neuropatic:

infecții care afectează funcționarea creierului;
procesele patologice care apar în acest organ, de exemplu, hemoragii sau formarea de tumori canceroase;
lipsa vitaminei B12 în organism;

Cauza sindromului vertebrogen este adesea osteocondroza.

Simptome

În funcție de tipul de manifestare a durerii, simptomele pot fi intense sau absente cu totul. Semnele sindromului durerii miofasciale sunt:

durere constantă fără localizare pronunțată;
clicuri la deschiderea gurii;
cavitatea bucală nu se deschide mai mult de doi centimetri (în stare normală - aproximativ cinci);
mestecat și înghițire problematică;
durere care se deplasează la urechi, dinți și gât;
zvâcniri incontrolabile ale mușchilor faciali;
nevoia frecventă de a urina;
disconfort în timpul mersului;
disconfort în zona pieptului.

Simptomele sindromului abdominal:

oboseală crescută a corpului;
amețeli severe;
vărsături frecvente;
ritmul cardiac este crescut, sunt posibile dureri în piept;
pierderea conștienței;
balonare;
durerea se poate extinde la spate și la membrele inferioare;
fecalele și urina devin mai închise la culoare.

Manifestarea sindromului de durere anokopchikovy:

în timpul defecării, anusul și rectul dor, iar în stare normală, un astfel de sentiment este localizat numai în coccis;
exacerbarea disconfortului pe timp de noapte și nu are nimic de-a face cu mersul la toaletă;
durata durerii de la câteva secunde la o oră;
o durere surdă poate radia către fese, perineu și coapse.

Simptomele sindromului durerii radiculare sunt:

apariția durerii în funcție de ce nerv a fost afectat. Astfel, se simte la gat, piept, spate, inima si picioare;
noaptea se poate manifesta prin transpirație crescută;
umflarea și modificarea nuanței pielii;
lipsa completă de sensibilitate la locul afectarii nervilor;
slabiciune musculara.

Simptomele acestui sindrom pot semăna cu semnele de osteocondroză.

Durerea femurului patello este exprimată într-un loc specific - genunchiul, iar simptomul principal este considerat a fi o crășnire sau o crăpătură destul de audibilă în timpul mișcărilor. Acest lucru se datorează faptului că oasele articulației sunt în contact din cauza subțierii cartilajului. În unele cazuri, apar simptome de osteocondroză.

Diagnosticare

Datorită faptului că pentru unele sindroame dureroase este dificil să se determine locul de localizare a durerii, studiile hardware devin principalul mijloc de diagnostic.

În diagnosticul sindromului durerii miofasciale se utilizează ECG, ecocardiografia, coronografia și biopsia miocardică. Pentru a confirma tipul abdominal, se efectuează analize și, și, FEGDS. Femeile sunt testate pentru sarcină.

În definiția sindromului de durere anokopchikovy, un loc important îl ocupă diagnosticul diferențial. Boala ar trebui să fie distinsă de alte boli ale anusului, care au simptome similare. Se efectuează radiografii și consultații suplimentare ale unui ginecolog, urolog și traumatolog.

Recunoașterea sindromului radicular are loc pe baza examinării și palpării, precum și RMN nu numai a spatelui, ci și a pieptului. În timpul diagnosticului, este important să excludem osteocondroza. Datorită locației clare a localizării, sindromul patellofemural este diagnosticat destul de simplu, folosind CT, RMN și ultrasunete. În stadiile incipiente ale bolii nu se efectuează radiografia, deoarece nu se vor găsi anomalii în structura genunchiului.

Tratament

Pentru fiecare tip individual de sindrom de durere, metodele personale de terapie sunt caracteristice.

Pentru tratamentul sindromului durerii miofasciale nu se utilizează o singură metodă, ci o întreagă gamă de măsuri terapeutice:

corectarea posturii și întărirea mușchilor spatelui și pieptului se realizează prin purtarea de corsete speciale;
injecții medicamentoase cu vitamine și analgezice;
metode fizioterapeutice, tratament cu lipitori, un curs de masaje si acupunctura.

Sindromul durerii abdominale este destul de dificil de tratat, mai ales dacă nu a fost posibil să-i determine cauza, așa că medicii trebuie să caute modalități de a scăpa de durere pe cont propriu. Pentru aceasta, pot fi prescrise antidepresive, diverse antispastice și medicamente care vizează relaxarea mușchilor.

Tratamentul sindromului de durere anokopchik constă în principal în fizioterapie, care include UHF, influența curenților, utilizarea de comprese terapeutice cu nămol, masajul mușchilor spasmodici. Dintre medicamentele prescrise substanțe antiinflamatoare și sedative.

Terapia sindromului radicular constă dintr-o gamă întreagă de măsuri - asigurarea odihnei complete pentru pacient, utilizarea medicamentelor care ameliorează durerea și inflamația și trecerea mai multor cursuri de masaje terapeutice. Terapia are caracteristici comune cu tratamentul osteocondrozei.

Pentru a vindeca sindromul patellofemural în stadiile incipiente, va fi suficient să se asigure pacea și imobilizarea completă a membrului afectat timp de o lună, folosind comprese pe care specialistul le va prescrie. În etapele ulterioare, poate fi necesară o intervenție chirurgicală, timp în care fie cartilajul este transplantat, fie oasele articulației sunt readuse la normal.

Cu cât începe tratamentul sindromului neuropatic mai devreme, cu atât prognosticul va fi mai bun. Terapia constă în administrarea de medicamente precum anestezicele. Se efectuează și terapia cu antidepresive și anticonvulsivante. Metodele non-medicamentale includ acupunctura și stimularea electrică a nervilor.

Prevenirea

Pentru a preveni apariția sindromului de durere, este necesar:

urmați întotdeauna poziția corectă și nu supraîncărcați mușchii spatelui (va ajuta la evitarea tipului radicular);
efectuați o activitate fizică moderată și duceți un stil de viață activ. Dar principalul lucru este să nu exagerăm, astfel încât să nu apară sindromul patellofemural;
menține greutatea corporală normală și previne obezitatea;
purtați numai haine confortabile și în niciun caz înguste;
evitați rănile, în special spatele, picioarele, pieptul și craniul.
la cea mai mică tulburare de sănătate, consultați imediat un medic;
de câteva ori pe an să se supună examinărilor preventive în clinică.

durere cronică este extrem de comună și subestimată. Potrivit Asociației Ruse pentru Studiul Durerii, prevalența sindroamelor dureroase cronice în Rusia variază de la 13,8% la 56,7%, cu o medie de 34,3 cazuri la 100 de persoane (Yakhno N.N. et al., 2008). Un pacient cu sindrom de durere cronică încetează adesea să acorde atenție durerii, începe să o perceapă ca pe ceva de la sine înțeles și inevitabil și continuă să-și desfășoare activitățile zilnice normale. În multe cazuri, pacienții cu durere cronică, dimpotrivă, devin excesiv de subordonați și dependenți: cer mai multă atenție, se simt grav bolnavi, încep să se odihnească mai mult și se eliberează de responsabilitatea îndeplinirii unor sarcini. Acest lucru împiedică procesul de vindecare și îl întârzie. Următoarele vor enumera trăsături caracteristice suplimentare ale sindromului de durere cronică: 1. atenția sa este concentrată constant asupra durerii; 2. el/ea se plânge constant de durere; 3. pacientul își dramatizează durerea și demonstrează cu toată înfățișarea că este bolnav (de exemplu, se strâmbă, geamă, geme, șchiopătează); 4. folosește o mare varietate de medicamente; 5. el/ea caută mai multă îngrijire medicală și 6. relațiile sale de familie se schimbă în rău. Soțul unui pacient CPS experimentează, de asemenea, anxietate, depresie și frică. Luați în considerare principiile de bază ale diagnosticării sindromului durerii cronice.

Diagnosticare sindromul durerii cronice include mai multe prevederi. Excluderea posibililor factori somatici (organici) care cauzează durere. Deci, în cazul durerii cronice în jumătatea stângă a toracelui, boala coronariană este exclusă. Cu durere în pelvis, sunt excluse cauzele ginecologice, urologice și alte dureri; în caz de dureri de cap - procese volumetrice în cavitatea craniană, anomalii ale joncțiunii craniovertebrale, patologia coloanei cervicale etc. În cazurile în care patologia organică este exclusă sau prezența acesteia nu poate explica durata și natura durerii, diagnosticul sindromului durerii cronice se realizează folosind următoarele criterii:

1. clarificarea caracteristicilor temporale ale durerii: timp de 3 (trei) luni sau mai mult, pacientul prezintă dureri care durează cea mai mare parte a zilei și cel puțin 15 zile în decurs de 1 lună;

2 . caracteristicile calitative ale durerii: 2.1. durere de natură monotonă, crescând periodic până la un atac; 2.2. folosirea altor termeni pentru a descrie durerea, de exemplu, „învechit”, cap „bumbac”, „congestie” în jumătatea stângă a pieptului, „greutate” în abdomen, „gâdilat neplăcut” în regiunea lombară etc. ; 2.3. colorarea senestopatică a durerii: atunci când sunt întrebați, pacienții raportează că simt „dificultăți în trecerea sângelui prin vase”, „ca și cum ceva se mișcă sau se revarsă în cap” și alte fenomene similare;

3 . localizarea dureriiîntotdeauna mult mai larg decât prezintă pacientul; astfel, la pacientii cu dureri cronice de spate se intalnesc adesea dureri de cap, dureri de inima, abdomen etc; la palpare, astfel de pacienti simt dureri mult mai ample decat in zona prezentata initial;

4 . comportament al durerii: în funcție de locația durerii, include diferite modele de comportament, de exemplu, marcarea organului „bolnav” - imobilizarea acestuia, frecarea constantă a pielii în regiunea inimii sau comportament restrictiv, de exemplu, evitarea activității fizice normale , o dietă rigidă pentru prevenirea durerilor abdominale, administrarea regulată de analgezice în absența efectului acestora, apelarea unei ambulanțe etc.);

5 . psihogeneza durerii: atunci când se studiază anamneza pacienților, se dovedește adesea că în copilărie una dintre rudele apropiate suferea de durere, mai des în aceeași localizare cu cea a pacientului; adesea pacientul însuși a experimentat durere sau le-a observat în situații emoționale intense, de exemplu, moartea unui părinte din infarct miocardic cu dureri severe sau dureri de cap care au dus la un accident vascular cerebral etc.;

6 . cărări bătute: debutul sau exacerbarea durerii cronice după leziuni, intervenții chirurgicale, boli infecțioase; de exemplu, dureri de cap cronice „post-traumatice” de mulți ani după o leziune cerebrală traumatică ușoară sau dureri abdominale cronice post-operatorii, care curg de obicei sub masca unei boli „adezive”;

7 . mediu sindromic include tulburări psihovegetative și motivaționale; cu întrebări active și direcționate la acești pacienți, este posibil să se identifice tulburări de somn, apetit, modificări ale greutății corporale, scăderea libidoului, slăbiciune și oboseală constantă, dificultăți de respirație, palpitații și alte simptome care indică o încălcare a sistemului nervos autonom.

Pentru a evalua sindromul durer multifactorial folosesc cel mai adesea un chestionar McGill special conceput. Acest chestionar conține 20 de grupuri de adjective care descriu durerea. Pacientului i se cere să sublinieze câte un cuvânt din fiecare grup care descrie cel mai bine durerea sa. Scala McGill vă permite să măsurați componentele senzoriale, emoționale și cantitative ale sindromului durerii; datele obținute, deși nu sunt exprimate în termeni absoluti (adică, nu sunt parametrice), totuși, sunt susceptibile de interpretare statistică. Dificultatea de a evalua chestionarul McGill apare doar atunci când pacientul nu este familiarizat cu limbajul.

Pentru a evalua componenta psihologică Pacienții cu durere cronică cu durere cronică folosesc cel mai frecvent Inventarul Personalizat Multifazic (MMPI) din Minnesota. Pacienții cu sindrom de durere cronică au scoruri ridicate în următoarele trei categorii ale scalei MMPI: ipocondrie, isterie și depresie. Combinația acestor stări patologice, care se numește triada nevrotică, reflectă destul de bine starea psihologică a pacienților cu sindrom de durere cronică.

În fazele inițiale ale examinării unui pacient cu sindrom de durere cronică, se evaluează uneori depresia (conform chestionarului și a scalei de depresie Beck) și anxietatea (conform chestionarului și a scalei de anxietate Spielberger). Atunci când se examinează pacienții cu sindrom de durere cronică, se acordă o atenție deosebită semnelor clinice precum atenția excesivă a individului față de starea sa somatică, starea de spirit depresivă și perspectiva neputincioasă/fără speranță asupra vieții. Mai jos sunt enumerate câteva caracteristici specifice ale durerii care indică o slabă toleranță psihologică la stimulii nociceptivi:

1 - durerea nu permite unei persoane să-și îndeplinească îndatoririle zilnice, dar totuși nu o împiedică să se culce liniștită;
2 - pacientul descrie viu și viu senzațiile dureroase trăite și demonstrează cu tot comportamentul că este bolnav;
3 - el/ea experimentează durere în mod constant, senzațiile de durere nu se schimbă;
4 - activitatea fizică crește durerea, iar atenția sporită și îngrijirea celorlalți o atenuează.

tratament Un pacient cu sindrom de durere cronică trebuie tratat de specialiști de diferite profiluri, deoarece durerea cronică este polietiologică. Dacă este luată cel puțin, atunci echipa de tratament și reabilitare ar trebui să fie reprezentată de un anestezist, psiholog, personal paramedical și un asistent social; în centrele mari de durere, această echipă include și un neurolog, ortoped, neurochirurg, acupuncturist și persoană autorizată de reabilitare profesională. Dacă este necesar, poate fi necesară asistența altor specialiști.