Kojoj skupini lijekova pripada metformin? Perioperativna terapija lijekovima i anestezija
metformin hidroklorid (metformin)
Sastav i oblik oslobađanja lijeka
Filmom obložene tablete bijela, duguljasta, bikonveksna, s rizikom na jednoj strani; na presjeku - homogena bijela ili gotovo bijela masa.
Profil nuspojava u djece u dobi od 10 godina i starije isti je kao i u odraslih.
interakcija s lijekovima
Uz istodobnu primjenu s derivatima sulfonilureje, akarbozom, inzulinom, salicilatima, MAO inhibitorima, oksitetraciklinom, ACE inhibitorima, s klofibratom, ciklofosfamidom, hipoglikemijski učinak metformina može se povećati.
Uz istovremenu primjenu s GCS, oralnim hormonskim kontraceptivima, danazolom, epinefrinom, glukagonom, hormonima štitnjače, derivatima fenotiazina, tiazidnim diureticima, derivatima, moguće je smanjiti hipoglikemijski učinak metformina.
U bolesnika koji primaju metformin, uporaba kontrastnih sredstava koja sadrže jod u svrhu provođenja dijagnostičkih studija (uključujući intravensku urografiju, intravensku kolangiografiju, angiografiju, CT) povećava rizik od razvoja akutne bubrežne disfunkcije i laktacidoze. Ove kombinacije su kontraindicirane.
Beta 2 -agonisti u obliku injekcija povećavaju koncentraciju glukoze u krvi zbog stimulacije β 2 -adrenergičkih receptora. U tom slučaju potrebno je kontrolirati koncentraciju glukoze u krvi. Ako je potrebno, preporuča se propisivanje inzulina.
Istodobna primjena cimetidina može povećati rizik od razvoja laktacidoze.
Istodobna primjena diuretika "petlje" može dovesti do razvoja laktacidoze zbog mogućeg funkcionalnog zatajenja bubrega.
Istodobna primjena s etanolom povećava rizik od razvoja laktacidoze.
Nifedipin povećava apsorpciju i Cmax metformina.
Kationski lijekovi (amilorid, digoksin, morfin, prokainamid, kinidin, kinin, ranitidin, triamteren, trimetoprim i vankomicin) koji se izlučuju u bubrežnim tubulima natječu se s metforminom za tubularni transportni sustav i mogu povećati njegovu Cmax.
posebne upute
Ne primjenjivati prije kirurških zahvata i unutar 2 dana nakon njihove provedbe.
Metformin treba primjenjivati s oprezom u starijih bolesnika i osoba koje obavljaju teške fizičke poslove, koji su povezani s povećanim rizikom od laktacidoze. Asimptomatska disfunkcija bubrega često se opaža u starijih bolesnika. Poseban je oprez potreban ako je oštećenje bubrežne funkcije izazvano uzimanjem bilo kojeg diuretika, kao i nesteroidnih protuupalnih lijekova.
Ako tijekom liječenja bolesnik ima grčeve u mišićima, probavne smetnje (bol u trbuhu) i jaku asteniju, onda treba imati na umu da ti simptomi mogu ukazivati na početak laktacidoze.
Tijekom razdoblja liječenja potrebno je pratiti funkciju bubrega; određivanje sadržaja laktata u plazmi treba provoditi najmanje 2 puta godišnje, kao i kod pojave mijalgije.
Kada se metformin koristi kao monoterapija u skladu s režimom doziranja, hipoglikemija se u pravilu ne javlja. Međutim, kada se kombinira s inzulinom ili derivatima sulfonilureje, postoji rizik od hipoglikemije. U takvim slučajevima potrebno je posebno pažljivo praćenje koncentracije glukoze u krvi.
Tijekom liječenja bolesnici trebaju izbjegavati alkohol zbog rizika od razvoja laktacidoze.
Pretkliničke studije su pokazale da metformin nema karcinogeni potencijal.
Trudnoća i dojenje
Nisu provedene adekvatne i dobro kontrolirane studije sigurnosti primjene metformina tijekom trudnoće. Primjena tijekom trudnoće moguća je u hitnim slučajevima, kada je očekivana korist terapije za majku veća od mogućeg rizika za fetus. Metformin prolazi placentnu barijeru.
Metformin se u malim količinama izlučuje u majčino mlijeko, dok koncentracija metformina u majčinom mlijeku može biti 1/3 koncentracije u majčinoj plazmi. Nuspojave u novorođenčadi tijekom dojenja tijekom uzimanja metformina nisu uočene. Međutim, zbog ograničenih podataka, uporaba tijekom dojenja se ne preporučuje. Odluku o prekidu dojenja treba donijeti uzimajući u obzir dobrobiti dojenja i potencijalni rizik od nuspojava u bebe.
Pretkliničke studije su pokazale da metformin nema teratogeni učinak u dozama koje su 2-3 puta veće od terapijskih doza koje se koriste u ljudi. Metformin nema mutageni potencijal i ne utječe na plodnost.
Za oštećenu funkciju bubrega
Kontraindicirano kod teškog oštećenja bubrega.
Za oštećenu funkciju jetre
Kontraindicirano u teškim poremećajima funkcije jetre.
Primjena kod starijih osoba
Ovaj materijal raspravlja mehanizam djelovanja metformina- popularni oralni antidijabetički lijek, koji se propisuje za liječenje dijabetesa tipa 2, kao i za osobe s prekomjernom tjelesnom težinom i pretilo. sprječava razvoj kardiovaskularnih bolesti i komplikacija dijabetesa, pomaže tijelu povećati osjetljivost na inzulin.
Unatoč popularnosti učinak metformina na ljudsko tijelo nije u potpunosti shvaćen. nazivaju i "najprodavanijim, ne pročitanim do kraja". Do danas se aktivno provode različite studije i znanstvenici otkrivaju nove aspekte ovog lijeka, otkrivajući njegova dodatna korisna svojstva i nuspojave.
Poznato je da je Svjetska zdravstvena organizacija prepoznala jedan od najučinkovitijih i najsigurnijih lijekova koji se koriste u zdravstvenom sustavu.
S druge strane, iako je metformin otkriven još 1922. godine, tek se 1995. počeo koristiti u Sjedinjenim Državama. A u Njemačkoj metformin još uvijek nije lijek na recept i Njemački liječnici to ne propisuju.
Mehanizam djelovanja metformina
metformin aktivira lučenje jetrenog enzima AMP-aktivirane protein kinaze (AMPK), koji je odgovoran za metabolizam glukoze i masti. AMPK aktivacija je potrebna za inhibicijski učinak metformina na glukoneogenezu u jetri.
Osim što potiskuje proces glukoneogeneze u jetri metformin povećava osjetljivost tkiva na inzulin, povećava periferni unos glukoze, povećava oksidaciju masnih kiselina, dok smanjuje apsorpciju glukoze iz gastrointestinalnog trakta.
Jednostavnije rečeno, nakon unosa obroka s visokim udjelom ugljikohidrata, inzulin gušterače počinje se lučiti kako bi razina šećera u krvi bila u granicama normale. Ugljikohidrati koji se nalaze u hrani probavljaju se u crijevima i pretvaraju u glukozu koja ulazi u krvotok. Uz pomoć inzulina on se isporučuje u stanice i postaje dostupan za energiju.
Jetra i mišići imaju sposobnost pohranjivanja viška glukoze, kao i lakog otpuštanja u krvotok ako je potrebno (na primjer, tijekom vježbanja). Osim toga, jetra može pohraniti glukozu iz drugih hranjivih tvari, kao što su masti i aminokiseline (građevinski blokovi proteina).
Najvažniji učinak metformina je inhibicija (supresija) proizvodnje glukoze u jetri, što je karakteristično za dijabetes tipa 2.
Izražen je još jedan učinak lijeka inhibicija apsorpcije glukoze u crijevima, što vam omogućuje snižavanje razine glukoze u krvi nakon jela (šećer u krvi nakon obroka), kao i povećanje osjetljivosti stanica na inzulin (ciljne stanice počinju brže reagirati na inzulin, koji se oslobađa kada se glukoza apsorbira).
Kako metformin djeluje kod trudnica s gestacijskim dijabetesom?
Propisivanje metformina trudnicama nije apsolutna kontraindikacija, nekompenzirani je puno štetniji za dijete. Međutim, Inzulin se češće propisuje za liječenje gestacijskog dijabetesa. To se objašnjava proturječnim rezultatima studija o učincima metformina na trudnice.
Jedna američka studija pokazala je da je metformin siguran tijekom trudnoće. Žene s gestacijskim dijabetesom koje su uzimale metformin imale su manje debljanja tijekom trudnoće nego pacijentice na inzulinu. Djeca rođena od žena liječenih metforminom imala su manje visceralne masnoće, što ih čini manje sklonim inzulinskoj rezistenciji kasnije u životu.
U pokusima na životinjama nije uočen štetni učinak metformina na razvoj fetusa.
Unatoč tome, u nekim se zemljama metformin ne preporučuje trudnicama. Primjerice, u Njemačkoj je službeno zabranjeno propisivanje ovog lijeka tijekom trudnoće i gestacijskog dijabetesa, a pacijenti koji ga žele preuzeti preuzimaju sve rizike i sami ga plaćaju. Prema njemačkim liječnicima, metformin može štetno djelovati na fetus i stvara njegovu predispoziciju za inzulinsku rezistenciju.
Tijekom dojenja, metformin treba napustiti., jer prelazi u majčino mlijeko. Liječenje metforminom tijekom dojenja treba prekinuti.
Kako metformin utječe na jajnike?
Metformin se najčešće koristi za liječenje dijabetesa tipa 2, ali se propisuje i za sindrom policističnih jajnika (PCOS) zbog povezanosti ovih bolesti, jer Sindrom policističnih jajnika često je povezan s inzulinskom rezistencijom.
Kliničke studije dovršene 2006.-2007. zaključile su da učinkovitost metformina u PCOS-u nije ništa bolja od placeba, a kombinacija metformina s klomifenom nije bolja od samog klomifena.
U Ujedinjenom Kraljevstvu, metformin se ne preporučuje kao terapija prve linije za sindrom policističnih jajnika. Kao preporuka, indiciran je klomifen i naglašena potreba za promjenom načina života, bez obzira na terapiju lijekovima.
Metformin za žensku neplodnost
Brojne kliničke studije pokazale su učinkovitost metformina u neplodnosti, zajedno s klomifenom. Metformin treba koristiti kao lijek druge linije ako se liječenje klomifenom pokazalo neučinkovitim.
Druga studija bez rezerve preporučuje metformin kao primarnu opciju liječenja, jer ima pozitivan učinak ne samo na anovulaciju, već i na , hirzutizam i pretilost, što se često opaža kod PCOS-a.
predijabetes i metformin
Metformin se može davati preddijabetičarima (onima u riziku od razvoja dijabetesa tipa 2), što smanjuje njihove šanse za razvoj bolesti, iako su intenzivna tjelovježba i prehrana s ograničenim unosom ugljikohidrata mnogo poželjniji u tu svrhu.
U SAD-u je provedena studija prema kojoj je jedna skupina ispitanika dobivala metformin, a druga se bavila sportom i držala dijetu. Kao rezultat toga, u skupini zdravog načina života, incidencija dijabetes melitusa bila je 31% manja nego u predijabetičara koji su uzimali metformin.
Evo što pišu o predijabetesu i metforminu u jednoj znanstvenoj recenziji objavljenoj na PubMed— Baza medicinskih i bioloških publikacija na engleskom jeziku ( PMC4498279):
"Ljudi s povišenom razinom šećera u krvi, a koji nemaju dijabetes, izloženi su riziku od razvoja kliničkog dijabetesa tipa 2, takozvanog" pred-dijabetesa". predijabetes obično primjenjivo na granična razina glukoze u plazmi natašte (poremećene razine glukoze natašte) i/ili na razinu glukoze u krvnoj plazmi, donirano 2 sata nakon oralnog testa tolerancije glukoze sa 75 g. šećer (poremećena tolerancija glukoze). U Sjedinjenim Državama čak se i gornja granična razina glikiranog hemoglobina (HbA1c) smatra predijabetesom.
Osobe s predijabetesom imaju povećan rizik od mikrovaskularnih ozljeda i makrovaskularnih komplikacija. slično kao dugotrajne komplikacije dijabetesa. Zaustavljanje ili preokretanje progresije smanjene osjetljivosti na inzulin i uništavanje funkcije β-stanica ključ je za postizanje prevencije dijabetesa tipa 2.Razvijene su mnoge intervencije za mršavljenje: farmakološko liječenje (metformin, tiazolidindioni, akarboza, injekcije bazalnog inzulina i lijekovi za mršavljenje) i barijatrijska kirurgija. Ove mjere imaju za cilj smanjiti rizik od razvoja dijabetesa tipa 2 u osoba s predijabetesom, iako se pozitivni rezultati ne postižu uvijek.
Metformin pojačava djelovanje inzulina u jetri i skeletnim mišićima, a njegova učinkovitost u odgađanju ili sprječavanju pojave dijabetesa dokazana je u raznim velikim, dobro osmišljenim, randomiziranim studijama,
uključujući programe za prevenciju dijabetesa. To su pokazala desetljeća kliničke uporabe Metformin se općenito dobro podnosi i siguran."
Može li se metformin uzimati za mršavljenje? Rezultati istraživanja
Prema istraživanju, metformin može pomoći nekim ljudima da izgube težinu. Međutim, još uvijek nije jasno kako metformin dovodi do gubitka težine.
Jedna teorija je da metformin smanjuje apetit, što dovodi do gubitka težine. Unatoč činjenici da metformin pomaže u gubitku težine, ovaj lijek nije izravno namijenjen za tu svrhu.
Prema randomizirana dugotrajna studija(cm.: PubMed, PMCID: PMC3308305), gubitak težine uslijed primjene metformina obično se događa postupno tijekom jedne do dvije godine. Broj izgubljenih kilograma također varira od osobe do osobe i povezan je s mnogim drugim čimbenicima – s konstitucijom tijela, s brojem kalorija koje se dnevno unose, sa načinom života. Prema rezultatima studije, ispitanici su u prosjeku izgubili od 1,8 do 3,1 kg nakon dvije ili više godina uzimanja metformina. U usporedbi s drugim metodama mršavljenja (dijeta s malo ugljikohidrata, visoka tjelesna aktivnost, post), to je više nego skroman rezultat.
Nepromišljena uporaba lijeka bez promatranja drugih aspekata zdravog načina života ne dovodi do gubitka težine. Ljudi koji jedu zdravu prehranu i vježbaju dok uzimaju metformin obično gube više na težini. To je zato što metformin povećava brzinu sagorijevanja kalorija tijekom vježbanja. Ako ne vježbate, vjerojatno nećete imati ovu korist.
Da li se metformin daje djeci?
Prijem metformina kod djece i adolescenata starijih od deset godina je prihvatljiv - to je potvrđeno raznim kliničkim studijama. Nisu otkrili nikakve specifične nuspojave vezane uz razvoj djeteta, ali liječenje treba provoditi pod nadzorom liječnika.
nalazima
- Metformin smanjuje proizvodnju glukoze u jetri (glukoneogeneza) i povećava osjetljivost tjelesnih tkiva na inzulin.
- Unatoč visokoj tržišnoj dostupnosti lijeka u svijetu, njegov mehanizam djelovanja nije u potpunosti shvaćen, a mnoga istraživanja proturječe jedna drugoj.
- Uzimanje metformina u više od 10% slučajeva uzrokuje probleme s crijevima. Za rješavanje ovog problema razvijen je dugodjelujući metformin (original - Glucophage Long), koji usporava apsorpciju djelatne tvari i čini njezino djelovanje na želudac nježnijim.
- Metformin se ne smije uzimati kod teških bolesti jetre (kronični hepatitis, ciroza) i bubrega (kronično zatajenje bubrega, akutni nefritis).
- U kombinaciji s alkoholom, metformin može uzrokovati smrtonosnu bolest laktacidozu, pa ga je strogo zabranjeno uzimati alkoholičarima i kod pijenja velikih doza alkohola.
- Dugotrajna primjena metformina uzrokuje nedostatak vitamina B12, pa je preporučljivo dodatno uzimati suplemente ovog vitamina.
- Metformin se ne preporučuje tijekom trudnoće i gestacijskog dijabetesa, kao ni tijekom dojenja, jer. prelazi u mlijeko.
- Metformin nije "čarobna pilula" za mršavljenje. Najbolji način za mršavljenje je zdrava prehrana (uključujući ograničenje ugljikohidrata) uz tjelesnu aktivnost.
Izvori:
- Petunina N.A., Kuzina I.A. Analozi metformina produljenog djelovanja // Liječnik. 2012. №3.
- Da li metformin uzrokuje laktacidozu? / Cochrane sustavni pregled: glavne odredbe // News of Medicine and Pharmacy. 2011. broj 11-12.
- Dugoročna sigurnost, podnošljivost i gubitak težine povezani s metforminom u studiji ishoda programa prevencije dijabetesa // Diabetes Care. travanj 2012.; 35 (4): 731-737. PMCID: PMC3308305.
za citiranje: Aleksandrov A.A. Metformin i kardiovaskularne komplikacije dijabetes melitusa: "Refleksije na ulaznim vratima" // RMJ. 2008. broj 11. S. 1544
Trenutno je metformin pozicioniran kao jedan od glavnih lijekova izbora u liječenju dijabetes melitusa tipa 2 (DM). Tako barem misle autori mnogih članaka temeljenih na preporukama IFD-a i ADA-e. Stječe se dojam da je metformin svojevrsna "ulazna vrata" dijabetesa tipa 2, kroz koja se preporuča proći gotovo svakom pacijentu u liječenju ove bolesti.
Nije čak ni da je hipoglikemijska sposobnost monoterapije metforminom sasvim usporediva s djelotvornošću drugih skupina hipoglikemijskih sredstava (slika 1.). A možda čak ni to da kombinacija metformina s većinom drugih hipoglikemijskih lijekova značajno ne proširuje mogućnosti postizanja ciljanih razina kompenzacije metabolizma ugljikohidrata u bolesnika s dijabetesom tipa 2.
Čini se da se mišljenje o metforminu kao lijeku prvog izbora prvenstveno temelji na podacima UKPDS studije o jedinstvenom svojstvu metformina (Glucophage®) za hipoglikemičke lijekove, da značajno smanjuje incidenciju infarkta miokarda i cerebrovaskularnih nesreća u bolesnika. kod dijabetes melitusa tipa 2 (tablica 2). jedan).
Ideje o jedinstvenim kardio-so-su-di-svojstvima metformina posebno su impresivne na pozadini podataka o posebnoj sigurnosti primjene metformina. To se očituje, s jedne strane, u gotovo potpunom izostanku opasne hipoglikemije pri korištenju, as druge strane, u činjenici da se tako ozbiljna komplikacija kao što je laktacidoza, koja se razvija u brojnih pacijenata kada uzimaju lijekove bigvanidna skupina, iznimno je rijetka kada se koristi metformin. Sve to nepobitno ukazuje na potrebu što šireg uvođenja ovog lijeka u terapijsku praksu bolesnika s dijabetesom tipa 2.
Međutim, medicinska praksa svaki put suočava liječnika s pojedinim, specifičnim pacijentom. I stoga, kada planirate koristiti preporuke temeljene na iskustvu provedenih studija, svaki put kada se ponovno pokušate sjetiti kod kojih su pacijenata dobiveni tako atraktivni rezultati. I, naravno, usporediti pacijenta koji se sada, danas obratio vama za pomoć, s onim pacijentima iz citirane studije.
Zapravo, suočeni ste s potrebom da odgovorite na nekoliko jednostavnih pitanja. Prije svega: dovodi li primjena metformina doista do željenih rezultata kod svih pacijenata bez iznimke? Hoće li svi oni koji čekaju pred ovim "ulaznim vratima" dobiti obećanu pogodnost? Ili se još uvijek ne isplati da neki od njih uđu na ovaj “ulaz”? Ima li ih mnogo? Kako ih prepoznati? I možemo li sada odgovoriti na ova pitanja?
U Europskim smjernicama za liječenje dijabetes melitusa, predijabetesa i kardiovaskularnih komplikacija, objavljenim u siječnju 2007., koje je razvila posebna zajednička skupina Europskog kardiološkog društva i Europskog društva za proučavanje dijabetes melitusa, metformin je predstavljen kao lijek prvog izbora.s prekomjernom težinom u bolesnika s dijabetesom tipa 2.
Poznato je da oko 60-80% bolesnika s dijabetesom tipa 2 ima prekomjernu tjelesnu težinu. To znači da samo u oko 20% dijabetičara primjena metformina kao lijeka prvog izbora nije baš opravdana. Istina, to nikako nije kontraindicirano. Jednostavno normalna i još manja težina u bolesnika s dijabetesom tipa 2 često ukazuje da već imaju prilično izražen nedostatak inzulina. U takvih je bolesnika, naravno, svrsishodnije započeti terapiju imenovanjem lijekova sulfonilureje.
Postoji mišljenje da dodatne indikacije za primjenu metformina u bolesnika s dijabetesom tipa 2 mogu biti prisutnost hiperinzulinemije ili hiperlipidemije. Zasad se radi o zasebnim, privatnim mišljenjima koja se nisu odrazila u službenim preporukama.
Kada se metformin propisuje osobama s prekomjernom tjelesnom težinom, iz njihovog broja treba isključiti one koji imaju ozbiljne kontraindikacije za uzimanje metformina. Evo kako stoji u posljednjim već spomenutim europskim preporukama: “Metformin je važna komponenta i mono- i kombinirane terapije, pod uvjetom da nema kontraindikacija za njegovu primjenu.”
Najozbiljnija kontraindikacija za primjenu metformina je visok rizik od razvoja laktacidoze.
Sa stajališta klinike, najvažniji dijagnostički kriteriji za gore navedene situacije su sljedeći pokazatelji:
- Nedostatak funkcije bubrega. Metformin je kontraindiciran pri razinama serumskog kreatinina >130 µmol/l u muškaraca i >120 µmol/l u žena i klirensu kreatinina<60 мл/мин. Известно, что введение йодированных рентгеноконтрастных средств больным с почечной недостаточностью может привести к острому функциональному ухудшению функции почек. Если больной при этом страдает диабетом и принимает метформин, велик риск развития лактат-ацидоза. Описаны случаи лактат-аци-доза с летальным исходом, развившиеся как следствие острой почечной недостаточности после введения йодсодержащего контраста. Поэтому существуют определенные правила терапии метформином в этой ситуации.
. U svakog bolesnika s dijabetesom mellitusom koji prima metformin potrebno je odrediti koncentraciju kreatinina u serumu prije intravenske primjene kontrastnih sredstava koja sadrže jod.
. Ako je razina kreatinina normalna, test se može napraviti, a metformin se suspendira na 48 sati i može se nastaviti ako funkcija bubrega/koncentracija kreatinina ostane normalna.
. Ako je bubrežna funkcija oštećena, metformin se obustavlja, a kontrastne studije mogu se provesti najkasnije 48 sati kasnije. Ponovno uvođenje metformina moguće je samo ako nema promjena u bubrežnoj funkciji/koncentraciji kreatinina (ESUR, 2006.).
S obzirom da se u 80-90% slučajeva laktacidoza razvija uz zatajenje bubrega, ovo je jedna od najvažnijih kontraindikacija.
- Kronična disfunkcija pluća. Vjeruje se da je metformin kontraindiciran ako postoje simptomi koji potvrđuju kršenje funkcije vanjskog disanja, izraženi radiološki znakovi patologije bronhopulmonalnog sustava, stalna terapija lijekovima, osim inhalacijskih bronhodilatatora.
- Zastoj srca. Frakcija izbacivanja manja od 50%, radiografski dokaz plućne kongestije, kronična terapija diureticima ili ACE inhibitorima.
- Kronična disfunkcija jetre. Više od 2 puta povećanje razine transaminaza i alkalne fosfataze.
- Alkoholizam.
- Akutne infekcije, ozljede, operacije u općoj anesteziji.
Dakle, strogo govoreći, apsolutno je sigurno koristiti metformin u prvom redu u bolesnika bez očitih kardiovaskularnih i bubrežnih komplikacija dijabetes melitusa tipa 2.
Istodobno, prema mnogim europskim studijama, metformin se u praksi mnogo više koristi. Dakle, više od polovice ambulantnih pacijenata koji primaju metformin zapravo ima jednu ili više kontraindikacija za njegovo uzimanje. Među hospitaliziranim pacijentima koji uzimaju metformin, udio bolesnika s barem jednom kontraindikacijom za njegovu primjenu doseže gotovo 75%. U stvarnosti, svaki deseti ambulantni i svaki drugi stacionar koji uzima metformin ima nekoliko kontraindikacija.
Situacija je objašnjena prilično jednostavno. Činjenica je da, iako gore navedena stanja dramatično povećavaju rizik od razvoja laktacidoze, sama se laktacidoza razvija vrlo rijetko kada se uzima metformin (u 0,03 slučaja / 1000 pacijent-godina). Dakle, u praksi se liječnik vrlo rijetko susreće sa sličnom situacijom. To nesumnjivo stvara osjećaj „imaginarne“ sigurnosti. "Imaginarni" zbog činjenice da liječnik nema u rukama točne kriterije za izračunavanje kojeg će konkretnog pacijenta s visokim rizikom od laktacidoze "nositi", a koji će je iznenada razviti. Smrtnost povezana s laktacidozom je 0-0,039 na 1000 pacijent-godina. To jest, ako se laktacidoza iznenada "neočekivano" razvije, tada je vjerojatnost smrti 40-50% za takvog određenog "gubitnika". Svojevrsni "ruski rulet" s velikim brojem praznih optužbi.
Međutim, potrebno je učiniti sve da se njegova opasnost svede na najmanju moguću mjeru. Prvo, redovitim i dosljednim procjenom mogućih kontraindikacija ne samo prije propisivanja metformina, već i tijekom uzimanja lijeka. Ponovnu procjenu kontraindikacija potrebno je provoditi najmanje jednom godišnje, kao i kada se dodaju popratne i interkurentne bolesti, osobito ako se pojave kardiovaskularne komplikacije. Drugo, potrebno je bezuvjetno otkazati primjenu metformina u situacijama koje su najčešće u svakodnevnoj praksi, kao što su nadolazeća opća anestezija (metformin se otkazuje najmanje 72 sata unaprijed), perioperativno razdoblje, akutne zarazne bolesti i egzacerbacije kronične, nadolazeće radionepropusne studije, akutni koronarni sindrom. Trebate biti svjesni da uzimanje brojnih kardioloških lijekova (digoksin, prokainamid, kinin, amilorid, triamteren, furosemid) može usporiti izlučivanje metformina i povećati razinu laktata u krvi.
Osim toga, tijekom terapije metforminom potrebno je redovito laboratorijsko praćenje hemoglobina (jednom svakih šest mjeseci) i najmanje jednom godišnje - uree, kreatinina, jetrenih enzima. Ako je moguće, tada se planira, dva puta godišnje, odrediti sadržaj laktata u krvi, a također i provesti ovu studiju kada se pojave pritužbe na bol u mišićima (!). Bolesnika također treba strogo upozoriti na opasnost od zlouporabe alkohola, koji, kada se uzima istodobno s metforminom, može povećati proizvodnju laktata, kao i pridonijeti razvoju hipoglikemije.
Slijedeći ova prilično jednostavna pravila, možete u potpunosti shvatiti potencijalnu sigurnost metformina.
Igra je definitivno vrijedna svijeće! Nijedan hipoglikemijski lijek ne smanjuje smrtnost od kardiovaskularnih bolesti i infarkta miokarda tako snažno kao što to može metformin. Potrebno je samo zapamtiti da liječnici imaju pravo očekivati tako impresivne rezultate u prvom redu kada koriste metformin kao monoterapija u bolesnika s prekomjernom tjelesnom težinom s novodijagnosticiranim dijabetesom tipa 2.
Od 2000. do 2010. broj oboljelih od dijabetesa u svijetu će se povećati sa 151 na 221 milijun, a potom na 300 milijuna do 2025. (povećanje od oko 6 milijuna pacijenata godišnje). Upravo te bolesnike prije svega treba liječiti monoterapijom metforminom. A više od polovice njih će ostati na snazi do 6 godina, a za 25% - do 9 godina. A svake iduće godine dodavat će se još 6 milijuna pacijenata. Ogroman, stalno rastući, jedva svjestan raspon metformina, koji već sada čini 25% svih hipoglikemijskih tableta.
Upravo s tim ogromnim povećanjem predviđene primjene metformina, po mom mišljenju, vezan je i poziv međunarodnih stručnjaka na upornije širenje znanja o kontraindikacijama za metformin i njihovo pažljivo poštivanje uvjeta za njegovu sigurnu primjenu. Uz tako masovnu primjenu metformina, njegova zanemariva sposobnost da stimulira laktacidozu može biti klinički značajna.
Primjena metformina u 65% slučajeva povezana je s njegovom primjenom u kombinaciji s drugim lijekovima za snižavanje šećera, prvenstveno s lijekovima sulfonilureje. I tu postoji jedan problem koji je nastao nakon objave rezultata UKPDS-a. Nije povezano s hipoglikemijskim potencijalom takvih kombinacija. Sulfanilamidi + metformin su hipoglikemijski klasik. Njezina učinkovitost u postizanju ciljane razine glukoze u krvi učinila je ovu kombinaciju najčešće korištenom u bolesnika s dijabetesom tipa 2.
Problem je drugačiji. Od 1998. naširoko se raspravlja o sljedećim podacima UKPDS-a: "U bolesnika s dijabetesom melitusom koji su intenzivno liječeni kombinacijom sulfonamida i metformina, ukupna smrtnost i smrtnost povezana sa dijabetesom su 96% odnosno 60% veći od onih pacijenata liječenih s sami sulfonamidi." Skupina takvih bolesnika u UKPDS-u bila je mala - 480 pacijenata. To je bilo jedno od objašnjenja dobivenih šokantnih rezultata.
Možda je kritika UKPDS-a utemeljena. Međutim, mogu se navesti i druge, manje poznate studije, u kojima je smrtnost među bolesnicima sa šećernom bolešću tipa 2 liječenih kombinacijom lijekova sulfonilureje i metformina veća nego među osobama na monoterapiji sulfonamidom. Tu se također mogu iznijeti brojne kritičke primjedbe. Plodnije je sumnjati u apsolutnu ispravnost kritike i tražiti mogući razlog za takve slučajnosti.
Sada, 2008. godine, moguće je objašnjenje prilično lako pronaći. U literaturi su prilično dostupni rezultati nekoliko dobro organiziranih studija o primjeni kombiniranih pripravaka koji sadrže i sulfonilureju i metformin. U velikoj većini ovih studija utvrđeno je da pri uzimanju određenih kombinacija doza glibenklamida i metformina broj zabilježenih hipoglikemijskih komplikacija nije mnogo, ali ipak značajno veći od istog pokazatelja pri uzimanju sličnih doza uz monoterapiju glibenklamida.
Bez sumnje, povećanje broja hipoglikemija je povećanje rizika od kardiovaskularne smrtnosti među dijabetičarima. Nisam siguran mogu li se dokazi o definitivnom povećanju rizika od hipoglikemije uz kombiniranu terapiju sulfonilureje i metformina upotrijebiti za objašnjenje gore opisanih rezultata UKPDS-a? Nešto drugo je važno. Sada kada je dokazano da je rizik od hipoglikemije kod takvih pacijenata zapravo povećan, svijest liječnika i pacijenata o tome pomoći će da se njezine posljedice minimiziraju. Još jednom potvrđeno: hipoglikemijska učinkovitost i djelotvornost u prevenciji kardiovaskularnih komplikacija nisu ista stvar.
Ipak, povećanje rizika od hipoglikemije u kombiniranoj terapiji s metfarminom i lijekovima sulfonilureje, očito, ako predstavlja stvarni kardiovaskularni rizik, postoji samo za malu skupinu bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2. O tome svjedoče rezultati kanadske retrospektivne studije koja je analizirala 5-godišnji unos hipoglikemijskih sredstava kod 12.000 pacijenata s dijabetesom tipa 2. Utvrđeno je da je, općenito, među bolesnicima sa šećernom bolešću tipa 2 koji su primali metformin kao monoterapiju ili u obliku njegove kombinacije s drugim antidijabeticima, ukupna i kardiovaskularna smrtnost bila približno 40% niža nego u bolesnika na terapiji lijekovima sulfonilureje. Europske preporuke iz 2007. godine, koje naglašavaju dobrobit primjene metformina u kombinaciji s drugim hipoglikemicima za suzbijanje razvoja kardiovaskularnih komplikacija u bolesnika s dijabetesom tipa 2, prilično objektivno odražavaju razinu današnjeg znanja o ovom problemu.
Međutim, postoji još jedan vrlo primamljiv izgled za korištenje metformina. To je perspektiva za ciljanu primjenu metformina u rješavanju problema interventnog liječenja koronarne bolesti srca u bolesnika sa šećernom bolešću.
Kao što je poznato, rezultati revaskularizacije koronarnih žila srca u bolesnika sa šećernom bolešću znatno su lošiji nego u osoba bez poremećenog metabolizma ugljikohidrata. Čak i uz potpunu obnovu lumena zahvaćenih koronarnih žila, obnavljanje kliničkih znakova koronarne bolesti srca u bolesnika sa šećernom bolešću javlja se češće i nakon kraćeg vremenskog razdoblja nakon intervencije. To je uvelike posljedica činjenice da u bolesnika s dijabetesom u velikom postotku slučajeva (do 40%), obnavljanje protoka krvi u velikim koronarnim žilama nije popraćeno potpunim poboljšanjem mikrovaskularne cirkulacije tkiva.
Početni poremećaj mikrovaskularnog krvotoka, koji nije povezan s procesom revaskularizacije, karakteristično je obilježje lezije koronarnog bazena kod dijabetes melitusa. Značajno - 30-40% smanjenje mikrovaskularne koronarne rezerve uočeno je u bolesnika s dijabetesom mnogo prije pojave hemodinamski značajnog suženja lumena velikih koronarnih arterija. Zbog toga se u mnogočemu nakon uspješne obnove lumena velikih koronarnih žila u bolesnika s dijabetesom češće perzistiraju ili se nakon kraćeg vremena ponovno pojavljuju klinički znakovi koronarne bolesti: angina pektoris, poremećaji srčanog ritma, znakovi kongestivnog srca neuspjeh.
Nažalost, do danas ne postoje jedinstvene općepriznate učinkovite metode koje mogu pozitivno riješiti ovaj problem. Zato veliku pozornost privlače rezultati studije PRESTO (Prevencija restenoze s Tranilastom i njezinim ishodima), objavljene u Kaliforniji 2004. godine.
PRESTO je najveća prospektivna, randomizirana studija u kojoj je provedeno dugotrajno pomno praćenje bolesnika koji su podvrgnuti perkutanoj intervenciji na koronarnim žilama. Studija je obuhvatila 11484 bolesnika. Analizirajući njihove povijesti bolesti, ustanovljeno je da 2772 od ovih pacijenata boluje od dijabetes melitusa. Specifična terapija za dijabetičare uključivala je lijekove sulfonilureje, metformin (Glucophage®), tiazolidindione ili injekcije inzulina. Istovremeno je 1110 bolesnika primalo metformin ili njegovu kombinaciju s drugim hipoglikemijskim lijekovima, a u 887 bolesnika metformin i tiazolidindioni su izostali u njihovoj hipoglikemijskoj terapiji.
Multivarijantna usporedba rezultata perkutane interventne revaskularizacije u bolesnika na sinsetizatorima inzulina (metformin + njegova kombinacija s drugim lijekovima) i bolesnika bez inzulinskih sinsetizatora pokazala je značajne razlike. Pokazalo se da je terapija metforminom (Glucophage®) praćena značajno rjeđim nastankom smrti u bolesnika sa šećernom bolešću u kasnom postrevaskularizacijskom razdoblju i značajno rjeđim razvojem infarkta miokarda u naknadnom razdoblju. Zanimljivo je da između ovih skupina bolesnika nije bilo značajne razlike u ponovljenim revaskularizacijama zainteresiranih žila.
Dobiveni podaci upućuju na to da mehanizam djelovanja metformina u ovih bolesnika nije povezan s njegovim učinkom na proliferaciju intime nakon revaskularizacije u zahvaćenoj koronarnoj žili. Umjesto toga, povoljan učinak metformina može se povezati s njegovom apsolutno jedinstvenom nedavno otkrivenom sposobnošću da dramatično smanji hemodinamske poremećaje na razini mikrovaskularne, osobito nastaju tijekom postishemične reperfuzije. S obzirom da se ova sposobnost metformina (Glucophage) očituje iu prisutnosti dijabetes melitusa i u njegovoj odsutnosti, mogući potencijal za njegovu primjenu u intervencijskim intervencijama može biti neobično širok.
No, da bi to postalo stvarnost, naravno, potrebno je više studija koje će potvrditi rezultate PRESTO-a. Ali ako se to dogodi, tada milijuni pacijenata koji su podvrgnuti intervencijskoj koronarnoj revaskularizaciji i, moguće, mnogi drugi pacijenti kod kojih pojava mikrocirkulacijskih poremećaja značajno doprinosi napredovanju njihove bolesti.
metformin(Engleski) metformin) je hipoglikemijski (snižavajući šećer) lijek iz klase bigvanida za liječenje šećerne bolesti tipa 2, osobito u bolesnika s prekomjernom tjelesnom težinom, kao i za liječenje pretilosti u bolesnika s dijabetesom tipa 2.
Metformin - kemijski spoj
Metformin, kao kemijska tvar, je N,N-dimetilimid dikarboimid diamid. Empirijska formula metformina je C 4 H 11 N 5 . Molekulska težina 129,164 g/mol. Metformin je lijek
Metformin je međunarodno nezaštićeno ime (INN) lijeka. Prema farmakološkom indeksu, metformin pripada skupini "Hipoglikemijska sintetička i druga sredstva". Prema ATC-u, metformin je uvršten u skupinu "A10 Lijekovi za liječenje dijabetesa" i ima šifru A10BA02.Metformin se koristi kao dio različitih kombiniranih hipoglikemijskih lijekova za oralnu primjenu. Brojnim kombinacijama dodijeljeni su zasebni ATX kodovi: 
Indikacije za primjenu metformina
Metformin je indiciran za dijabetes melitus (uključujući u kombinaciji s pretilošću):- neovisni o inzulinu (tip 2), uključujući bolesnike koji imaju prekomjernu tjelesnu težinu i ne reagiraju na liječenje zbog promjena u prehrani
- ovisni o inzulinu (tip 1), kao dodatak inzulinu, kako bi se spriječilo povećanje pretilosti
*Farmakološka terapija dijabetesa tipa 2: Sinopsis standarda medicinske skrbi za dijabetes iz 2017. American Diabetes Association // Ann Intern Med. 2017, DOI: 10.7326/M16-2937.
Indikacije za primjenu metformina u liječenju pretilosti
Svjetska gastroenterološka organizacija uključuje metformin na popis lijekova koji se koriste u liječenju pretilosti u bolesnika s indeksom tjelesne mase od najmanje 27 kg/m 2 (WGO. Obesity. Praktične preporuke):- bolesnika s pretilošću i dijabetesom
- žene s pretilošću i policističnim jajnicima
- pretili pacijenti koji primaju antipsihotike koji dovode do inzulinske rezistencije
Redoslijed i doza metformina
Metformin se uzima oralno tijekom ili nakon obroka, nekoliko puta dnevno. Doza se odabire ovisno o razini glukoze u krvi i uzimajući u obzir prima li pacijent inzulin ili ne.
Ako bolesnik ne prima inzulin, uzima se 500 mg metformina 3 puta dnevno ili 1 g 2 puta dnevno kao početna doza prva 3 dana. Sljedećih 10 dana - 1 g metformina 3 puta dnevno. Nadalje, doza se propisuje na temelju razine glukoze u krvi i urinu. Doza održavanja je 100-200 mg na dan. Nuspojave metformina
Nuspojave pri terapiji metforminom: metalni okus u ustima, anoreksija, proljev, mučnina, povraćanje, nadutost, bol u trbuhu, koji se smanjuje kada se uzima s hranom, osip, dermatitis, laktacidoza (rijetko).Metformin je opasan za pacijente s visokom razinom kreatinina
Metformin se preporučuje kao lijek prve linije za bolesnike s dijabetesom tipa 2. Međutim, kontraindiciran je u bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega zbog mogućeg rizika od laktacidoze. Metformin treba primjenjivati s oprezom u liječenju bolesnika s blagom do umjerenom kroničnom bubrežnom bolešću. Metformin u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2 i koncentracije kreatinina u serumu iznad 530 µmol/L povezani su sa značajno povećanim rizikom od smrtnosti iz bilo kojeg uzroka u usporedbi s rizikom smrtnosti kod pacijenata koji ne uzimaju metformin (Hung S-C, Chang Y-K, Liu J-S, et al. Upotreba metformina i smrtnost u bolesnika s uznapredovalom kroničnom bubrežnom bolešću: nacionalna, retrospektivna, opservacijska, kohortna studija. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:605–14).Stručne medicinske publikacije vezane uz primjenu metformina
- Polunina T.E. Patologija gastrointestinalnog trakta kod dijabetes melitusa // Učinkovita farmakoterapija. Gastroenterologija. 2011. broj 5. str. 36–42.
Metformin je jedan od glavnih lijekova u liječenju dijabetesa tipa 2.
Referenca za povijest
Metformin pripada bigvanidima. Prije metformina izumljeni su i drugi lijekovi ove skupine, ali u studijama su se pokazali nesigurnima i ubrzo su obustavljeni. Godine 1957. sintetiziran je metformin, a već 60-ih godina prošlog stoljeća počeo se aktivno koristiti za liječenje dijabetesa tipa 2.
U poznatoj i vrlo važnoj studiji UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study - a prospective multicenter randomized study of diabetes mellitus), koja je provedena u Velikoj Britaniji od 1977. do 1997. godine i uključivala je više od 11 tisuća sudionika, sigurnost njezine uporabe i pozitivan učinak na kardiovaskularni sustav, odnosno smanjenje rizika od infarkta miokarda.
Tijekom 50 godina proveden je ogroman broj studija (više od 5 tisuća) koje su proučavale različite učinke metformina, kao i sigurnost njegovog djelovanja. Nedavno se aktivno proučava njegov učinak na smanjenje rizika od razvoja raka kod osoba s dijabetesom tipa 2.
Kako djeluje metformin?
- Smanjuje apsorpciju glukoze u crijevima
- Smanjuje stvaranje glukoze u jetri. Jetra sadrži depo glukoze u obliku posebne tvari, glikogena. Osim toga, glukoza se može stvarati iz bjelančevina i masti, zbog čega se ujutro na glukometru može vidjeti veći broj šećera u krvi nego prije spavanja.
- Poboljšava osjetljivost na inzulin: stanice postaju aktivnije i bolje percipiraju inzulin – kako svoj tako i ubrizgan izvana. To znači da metformin smanjuje inzulinsku rezistenciju (otpornost na djelovanje inzulina), koja je u osnovi dijabetesa tipa 2.
- Ne utječe na proizvodnju inzulina, pa stoga ne može uzrokovati smanjenje razine glukoze ispod normale (hipoglikemija)
- Ne utječe niti pridonosi gubitku težine
Kome je propisan metformin?
- Svi bolesnici s dijabetesom tipa 2 u nedostatku kontraindikacija
- Osobe s predijabetesom
- Žene sa sindromom policističnih jajnika (PCOS)
Kada se metformin ne smije koristiti?
- Uz izraženo smanjenje funkcije bubrega. Liječnik određuje kako bubrezi rade po razini kreatinina u krvi i posebnom pokazatelju - brzini glomerularne filtracije.
- U slučaju teške bolesti srca, teškog zatajenja srca, uključujući i prvi put nakon infarkta miokarda, kao i nakon moždanog udara
- Anemija (smanjenje hemoglobina)
- Ako imate respiratornu bolest koja je dovela do zatajenja dišnog sustava
- S razvojem ketoacidoze
- Za tešku disfunkciju jetre
- Tijekom trudnoće
- Ako postoji individualna netolerancija (na primjer, teške nuspojave)
Posavjetujte se sa svojim liječnikom o svim kontraindikacijama, nemojte sami otkazivati Metformin! Na primjer, ako ste prije nekoliko godina imali infarkt miokarda, a sada nema znakova zatajenja srca, ili ako imate bronhijalnu astmu, ali dobro reagira na liječenje, to ne znači da trebate prestati s ovim lijekom.
Koje mogu biti nuspojave?
- Najčešći su mučnina, nelagoda i bolovi u trbuhu, učestala stolica, nadutost
- Kožni osip
- Prekomjerno nakupljanje mliječne kiseline - laktacidoza (moguća pri uzimanju metformina ako postoje kontraindikacije)
Kako uzimati metformin?
- Vjeruje se da uzimanje lijeka s hranom smanjuje rizik od nuspojava.
- Metformin se uzima 1 do 3 puta dnevno
- Postoji poseban oblik lijeka s dugim djelovanjem (produženi), u kojem slučaju je u nazivu prisutan prefiks "dugo". Ova vrsta metformina uzima se 1 put po kucanju
- Maksimalna dnevna doza za konvencionalne tablete je 3000 mg, a za dugodjelujući metformin - 2000 mg. Stoga se nemojte bojati ako vam je liječnik propisao tri ogromne tablete od po 1000 mg. Ali ne biste trebali više uzimati!
- Metformin se može proizvoditi u obliku gotovih kombinacija, odnosno dvije tvari mogu biti u jednoj tableti odjednom - metformin i neki drugi lijek. Takve tablete potrebno je uzimati prema uputama.
- Metformin se može uzimati s drugim tabletama osim ako nije izričito uputeno za njihovu upotrebu.
