V katero skupino zdravil spada metformin? Perioperativna terapija z zdravili in anestezija
Metformin hidroklorid (metformin)
Sestava in oblika sproščanja zdravila
Filmsko obložene tablete bela, podolgovata, bikonveksna, s tveganjem na eni strani; na prerezu - homogena bela ali skoraj bela masa.
Profil neželenih učinkov pri otrocih, starih 10 let in več, je enak kot pri odraslih.
interakcija z zdravili
Ob hkratni uporabi z derivati sulfonilsečnine, akarbozo, insulinom, salicilati, zaviralci MAO, oksitetraciklinom, zaviralci ACE, s klofibratom, ciklofosfamidom, je možno povečati hipoglikemični učinek metformina.
Ob hkratni uporabi z GCS, peroralnimi hormonskimi kontraceptivi, danazolom, epinefrinom, glukagonom, ščitničnimi hormoni, derivati fenotiazina, tiazidnimi diuretiki, derivati je mogoče zmanjšati hipoglikemični učinek metformina.
Pri bolnikih, ki prejemajo metformin, uporaba kontrastnih sredstev, ki vsebujejo jod, za namene izvajanja diagnostičnih študij (vključno z intravensko urografijo, intravensko holangiografijo, angiografijo, CT) poveča tveganje za razvoj akutne ledvične disfunkcije in laktacidoze. Te kombinacije so kontraindicirane.
Beta 2-agonisti v obliki injekcij povečajo koncentracijo glukoze v krvi zaradi stimulacije β2-adrenergičnih receptorjev. V tem primeru je treba nadzorovati koncentracijo glukoze v krvi. Če je potrebno, je priporočljivo predpisati insulin.
Sočasna uporaba cimetidina lahko poveča tveganje za razvoj laktacidoze.
Sočasna uporaba diuretikov "zanke" lahko privede do razvoja laktacidoze zaradi možne funkcionalne odpovedi ledvic.
Sočasna uporaba z etanolom poveča tveganje za razvoj laktacidoze.
Nifedipin poveča absorpcijo in Cmax metformina.
Kationska zdravila (amilorid, digoksin, morfin, prokainamid, kinidin, kinin, ranitidin, triamteren, trimetoprim in vankomicin), ki se izločajo v ledvičnih tubulih, tekmujejo z metforminom za tubularne transportne sisteme in lahko povečajo njegovo Cmax.
Posebna navodila
Ne nanašajte pred kirurškimi posegi in v 2 dneh po njihovi izvedbi.
Metformin je treba uporabljati previdno pri starejših bolnikih in osebah, ki opravljajo težka fizična dela, kar je povezano s povečanim tveganjem za laktacidozo. Pri starejših bolnikih pogosto opazimo asimptomatsko ledvično disfunkcijo. Posebna previdnost je potrebna, če jemanje diuretikov in nesteroidnih protivnetnih zdravil izzove okvaro ledvic.
Če ima bolnik med zdravljenjem mišične krče, prebavne motnje (bolečine v trebuhu) in hudo astenijo, potem je treba upoštevati, da lahko ti simptomi kažejo na nastanek laktacidoze.
V obdobju zdravljenja je treba spremljati delovanje ledvic; določanje vsebnosti laktata v plazmi je treba opraviti vsaj 2-krat na leto, pa tudi s pojavom mialgije.
Če se metformin uporablja kot monoterapija v skladu z režimom odmerjanja, se hipoglikemija praviloma ne pojavi. Vendar pa v kombinaciji z insulinom ali derivati sulfonilsečnine obstaja tveganje za hipoglikemijo. V takih primerih je potrebno posebno skrbno spremljanje koncentracije glukoze v krvi.
Med zdravljenjem naj se bolniki izogibajo alkoholu zaradi tveganja za razvoj laktacidoze.
Predklinične študije so pokazale, da metformin nima kancerogenega potenciala.
Nosečnost in dojenje
Ustrezne in dobro nadzorovane študije varnosti uporabe metformina med nosečnostjo niso bile izvedene. Uporaba med nosečnostjo je možna v nujnih primerih, ko pričakovana korist zdravljenja za mater odtehta možno tveganje za plod. Metformin prehaja placentno pregrado.
Metformin se v majhnih količinah izloča v materino mleko, medtem ko je koncentracija metformina v materinem mleku lahko 1/3 koncentracije v materini plazmi. Neželenih učinkov pri novorojenčkih med dojenjem med jemanjem metformina niso opazili. Vendar zaradi omejenih podatkov uporaba med dojenjem ni priporočljiva. Odločitev o prenehanju dojenja je treba sprejeti ob upoštevanju koristi dojenja in možnega tveganja neželenih učinkov pri otroku.
Predklinične študije so pokazale, da metformin nima teratogenega učinka pri odmerkih, ki so 2-3 krat višji od terapevtskih odmerkov, ki se uporabljajo pri ljudeh. Metformin nima mutagenega potenciala in ne vpliva na plodnost.
Za okvarjeno delovanje ledvic
Kontraindicirano pri hudi okvari ledvic.
Za okvarjeno delovanje jeter
Kontraindicirano pri hudi disfunkciji jeter.
Uporaba pri starejših
To gradivo obravnava mehanizem delovanja metformina- priljubljeno peroralno antidiabetično zdravilo, ki je predpisano za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2, pa tudi za ljudi s prekomerno telesno težo in debelostjo. preprečuje razvoj srčno-žilnih bolezni in zapletov sladkorne bolezni, pomaga telesu povečati občutljivost za inzulin.
Kljub priljubljenosti učinek metformina na človeško telo ni popolnoma razumljen. imenovan tudi "najbolj prodajana, ne prebrana do konca." Do danes se aktivno izvajajo različne študije in znanstveniki odkrivajo nove vidike tega zdravila, ki razkrivajo njegove dodatne koristne lastnosti in stranske učinke.
Znano je, da je Svetovna zdravstvena organizacija priznala eno najbolj učinkovitih in varnih zdravil, ki se uporabljajo v zdravstvenem sistemu.
Po drugi strani pa so metformin odkrili že leta 1922, vendar so ga v ZDA začeli uporabljati šele leta 1995. In v Nemčiji metformin še vedno ni zdravilo na recept in Nemški zdravniki ga ne predpisujejo.
Mehanizem delovanja metformina
metformin aktivira izločanje jetrnega encima AMP-aktivirana protein kinaza (AMPK), ki je odgovorna za presnovo glukoze in maščob. Aktivacija AMPK je potrebna za zaviralni učinek metformina na glukoneogenezo v jetrih.
Poleg zatiranja procesa glukoneogeneze v jetrih metformin poveča občutljivost tkiva na insulin, poveča periferni vnos glukoze, poveča oksidacijo maščobnih kislin, hkrati pa zmanjša absorpcijo glukoze iz prebavil.
Preprosteje povedano, po zaužitju obroka z visoko vsebnostjo ogljikovih hidratov se začne izločati inzulin trebušne slinavke, ki ohranja raven sladkorja v krvi v normalnih mejah. Ogljikovi hidrati, ki jih najdemo v hrani, se v črevesju prebavijo in pretvorijo v glukozo, ki vstopi v krvni obtok. S pomočjo inzulina se dostavi celicam in postane na voljo za energijo.
Jetra in mišice imajo sposobnost shranjevanja odvečne glukoze in jo po potrebi zlahka sproščajo v krvni obtok (na primer med vadbo). Poleg tega lahko jetra shranijo glukozo iz drugih hranil, kot so maščobe in aminokisline (gradniki beljakovin).
Najpomembnejši učinek metformina je zaviranje (supresija) proizvodnje glukoze v jetrih, kar je značilno za sladkorno bolezen tipa 2.
Izražen je še en učinek zdravila zaviranje absorpcije glukoze v črevesju, ki omogoča znižanje ravni glukoze v krvi po obrokih (krvni sladkor po obroku), pa tudi povečanje občutljivosti celic na inzulin (ciljne celice se začnejo hitreje odzivati na inzulin, ki se sprosti, ko se glukoza absorbira).
Kako metformin deluje pri nosečnicah z gestacijskim diabetesom?
Predpisovanje metformina nosečnicam ni absolutna kontraindikacija, nekompenzirano je veliko bolj škodljivo za otroka. Vendar pa Insulin se pogosteje predpisuje za zdravljenje gestacijske sladkorne bolezni. To pojasnjujejo nasprotujoči si rezultati študij o učinkih metformina na nosečnice.
Ena ameriška študija je pokazala, da je metformin med nosečnostjo varen. Ženske z gestacijskim diabetesom, ki so jemale metformin, so imele med nosečnostjo manjšo telesno maso kot bolniki na insulinu. Otroci, rojeni ženskam, zdravljenim z metforminom, so imeli manj pridobivanja visceralne maščobe, zaradi česar so pozneje v življenju manj nagnjeni k odpornosti proti insulinu.
V poskusih na živalih niso opazili nobenih škodljivih učinkov metformina na razvoj ploda.
Kljub temu v nekaterih državah metformin ni priporočljiv za nosečnice. Na primer, v Nemčiji je predpisovanje tega zdravila med nosečnostjo in gestacijskim diabetesom uradno prepovedano, bolniki, ki ga želijo prevzeti, pa tvegajo in plačajo sami. Po mnenju nemških zdravnikov lahko metformin škodljivo vpliva na plod in tvori njegovo nagnjenost k odpornosti proti insulinu.
Med dojenjem je treba metformin opustiti., Ker prehaja v materino mleko. Zdravljenje z metforminom med dojenjem je treba prekiniti.
Kako metformin vpliva na jajčnike?
Metformin se najpogosteje uporablja za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2, vendar se zaradi povezave med tema boleznima predpisuje tudi pri sindromu policističnih jajčnikov (PCOS), ker Sindrom policističnih jajčnikov je pogosto povezan z insulinsko rezistenco.
Klinične študije, zaključene v letih 2006–2007, so pokazale, da učinkovitost metformina pri PCOS ni nič boljša od placeba, kombinacija metformina in klomifena pa ni nič boljša od klomifena samega.
V Združenem kraljestvu metformin ni priporočljiv kot zdravljenje prve izbire za sindrom policističnih jajčnikov. Kot priporočilo je indiciran klomifen in poudarjena potreba po spremembi življenjskega sloga, ne glede na zdravljenje z zdravili.
Metformin za žensko neplodnost
Številne klinične študije so pokazale učinkovitost metformina pri neplodnosti, skupaj s klomifenom. Metformin je treba uporabiti kot zdravilo druge izbire, če se izkaže, da je zdravljenje s klomifenom neučinkovito.
Druga študija brez zadržkov priporoča metformin kot primarno možnost zdravljenja, saj ima pozitiven učinek ne le na anovulacijo, temveč tudi na , hirzutizem in debelost, kar pogosto opazimo pri PCOS.
prediabetes in metformin
Metformin se lahko daje preddiabetikom (tistim, ki jim grozi razvoj sladkorne bolezni tipa 2), kar zmanjša njihove možnosti za razvoj bolezni, čeprav sta v ta namen veliko boljša intenzivna vadba in dieta z omejeno vsebnostjo ogljikovih hidratov.
V Združenih državah Amerike so izvedli študijo, v skladu s katero je ena skupina preiskovancev dobivala metformin, druga pa se je ukvarjala s športom in dieto. Posledično je bila v skupini z zdravim življenjskim slogom incidenca sladkorne bolezni za 31 % manjša kot pri prediabetikih, ki so jemali metformin.
Tukaj je tisto, kar pišejo o prediabetesu in metforminu v enem znanstvenem pregledu, objavljenem na PubMed— zbirka medicinskih in bioloških publikacij v angleškem jeziku ( PMC4498279):
"Ljudje s povišanim krvnim sladkorjem, ki nimajo sladkorne bolezni, so v nevarnosti za razvoj klinične sladkorne bolezni tipa 2, tako imenovane" preddiabetesa ". prediabetes običajno velja za mejni nivo glukoze v plazmi na tešče (zmanjšane ravni glukoze na tešče) in/ali do ravni glukoze v krvni plazmi, darovane 2 uri po peroralnem testu tolerance za glukozo s 75 g. sladkorja (zmanjšana toleranca za glukozo). V Združenih državah se celo zgornja mejna raven glikiranega hemoglobina (HbA1c) šteje za preddiabetes.
Posamezniki s prediabetesom imajo povečano tveganje za mikrovaskularne poškodbe in makrovaskularne zaplete. podobno kot dolgotrajni zapleti sladkorne bolezni. Zaustavitev ali obrnitev napredovanja zmanjšane občutljivosti za inzulin in uničenje funkcije β-celic je ključnega pomena za doseganje preprečevanja sladkorne bolezni tipa 2.Razvitih je bilo veliko posegov za hujšanje: farmakološko zdravljenje (metformin, tiazolidindioni, akarboza, injekcije bazalnega insulina in zdravila za hujšanje) in bariatrična kirurgija. Cilj teh ukrepov je zmanjšati tveganje za razvoj sladkorne bolezni tipa 2 pri ljudeh s prediabetesom, čeprav pozitivni rezultati niso vedno doseženi.
Metformin poveča delovanje insulina v jetrih in skeletnih mišicah in njegova učinkovitost pri odlaganju ali preprečevanju nastanka sladkorne bolezni je bila dokazana v različnih velikih, dobro zasnovanih, randomiziranih preskušanjih,
vključno s programi za preprečevanje sladkorne bolezni. To so pokazala desetletja klinične uporabe Metformin se na splošno dobro prenaša in je varen."
Ali je mogoče metformin jemati za hujšanje? Rezultati raziskav
Glede na raziskave lahko metformin nekaterim ljudem pomaga pri izgubi teže. kljub temu še vedno ni jasno, kako metformin vodi do izgube teže.
Ena od teorij je, da metformin zmanjša apetit, kar vodi do izgube teže. Kljub dejstvu, da metformin pomaga pri izgubi teže, to zdravilo ni neposredno namenjeno za ta namen.
Po navedbah randomizirana dolgotrajna študija(cm.: PubMed, PMCID: PMC3308305), izguba teže zaradi uporabe metformina se običajno pojavi postopoma v enem do dveh letih. Tudi število izgubljenih kilogramov se od osebe do osebe razlikuje in je povezano s številnimi drugimi dejavniki – s konstitucijo telesa, s številom dnevno zaužitih kalorij, z življenjskim slogom. Glede na rezultate študije so preiskovanci v povprečju izgubili od 1,8 do 3,1 kg po dveh ali več letih jemanja metformina. V primerjavi z drugimi načini hujšanja (diete z nizko vsebnostjo ogljikovih hidratov, visoka telesna aktivnost, post) je to več kot skromen rezultat.
Nepremišljena uporaba zdravila brez upoštevanja drugih vidikov zdravega načina življenja ne vodi do izgube teže. Ljudje, ki se zdravo prehranjujejo in vadijo med jemanjem metformina, ponavadi izgubijo težo. To je zato, ker metformin poveča hitrost kurjenja kalorij med vadbo. Če ne telovadite, verjetno ne boste imeli te koristi.
Ali se metformin daje otrokom?
Sprejemanje metformina pri otrocih in mladostnikih, starejših od desetih let, je sprejemljivo - to so potrdile različne klinične študije. Niso odkrili posebnih stranskih učinkov, povezanih z razvojem otroka, vendar je treba zdravljenje izvajati pod nadzorom zdravnika.
sklepi
- Metformin zmanjša nastajanje glukoze v jetrih (glukoneogeneza) in poveča občutljivost telesnih tkiv na insulin.
- Kljub visoki tržnosti zdravila v svetu njegov mehanizem delovanja ni popolnoma razumljen in številne študije si nasprotujejo.
- Jemanje metformina v več kot 10 % primerov povzroči težave s črevesjem. Za rešitev tega problema je bil razvit dolgodelujoči metformin (original - Glucophage Long), ki upočasni absorpcijo učinkovine in naredi njen učinek na želodec bolj nežen.
- Metformina se ne sme jemati pri hudih boleznih jeter (kronični hepatitis, ciroza) in ledvic (kronična ledvična odpoved, akutni nefritis).
- V kombinaciji z alkoholom lahko metformin povzroči smrtonosno bolezen laktacidozo, zato ga je strogo prepovedano jemati alkoholikom in pri pitju velikih odmerkov alkohola.
- Dolgotrajna uporaba metformina povzroča pomanjkanje vitamina B12, zato je priporočljivo dodatno jemati dodatke tega vitamina.
- Metformin ni priporočljiv med nosečnostjo in gestacijskim diabetesom, pa tudi med dojenjem, ker. prehaja v mleko.
- Metformin ni "čarobna tableta" za hujšanje. Najboljši način za hujšanje je zdrava prehrana (vključno z omejevanjem ogljikovih hidratov) skupaj s telesno aktivnostjo.
Viri:
- Petunina N.A., Kuzina I.A. Analogi metformina s podaljšanim delovanjem // Zdravnik. 2012. №3.
- Ali metformin povzroča laktacidozo? / Cochrane sistematični pregled: glavne določbe // News of Medicine and Pharmacy. 2011. številka 11-12.
- Dolgoročna varnost, prenašanje in izguba teže, povezana z metforminom, v študiji rezultatov programa za preprečevanje sladkorne bolezni // Diabetes Care. april 2012; 35 (4): 731-737. PMCID: PMC3308305.
za citiranje: Aleksandrov A.A. Metformin in srčno-žilni zapleti sladkorne bolezni: "Odsevi na vhodnih vratih" // RMJ. 2008. št.11. S. 1544
Trenutno je metformin eno glavnih zdravil izbire pri zdravljenju sladkorne bolezni tipa 2 (DM). Vsaj tako menijo avtorji številnih člankov, ki temeljijo na priporočilih IFD in ADA. Dobimo vtis, da je metformin nekakšna »vhodna vrata« sladkorne bolezni tipa 2, skozi katera je priporočljivo iti skozi skoraj vsakega bolnika pri zdravljenju te bolezni.
Niti ne gre za to, da je hipoglikemična sposobnost monoterapije z metforminom povsem primerljiva z učinkovitostjo drugih skupin hipoglikemikov (slika 1). In morda niti to, da kombinacija metformina z večino drugih hipoglikemičnih zdravil bistveno razširi možnosti za doseganje ciljnih ravni kompenzacije presnove ogljikovih hidratov pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2.
Zdi se, da mnenje o metforminu kot zdravilu prve izbire temelji predvsem na podatkih študije UKPDS o edinstveni lastnosti metformina (Glucophage®) za hipoglikemična zdravila, da bistveno zmanjša pojavnost miokardnega infarkta in cerebrovaskularnih nesreč pri bolnikih. z diabetesom mellitusom tipa 2 (tabela 2). ena).
Ideje o edinstvenih kardio-so-su-di-z lastnostmi metformina so še posebej impresivne glede na podatke o posebni varnosti uporabe metformina. To se po eni strani kaže v skoraj popolni odsotnosti nevarne hipoglikemije pri njegovi uporabi, po drugi strani pa v dejstvu, da tako resen zaplet, kot je laktacidoza, se razvije pri številnih bolnikih pri jemanju zdravil. skupine bigvanidov, je pri uporabi metformina izjemno redka. Vse to neizpodbitno kaže na potrebo po čim širši uvedbi tega zdravila v terapevtsko prakso bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2.
Vendar pa medicinska praksa zdravnika vsakič sooči s posameznim, specifičnim pacientom. In zato, ko nameravate uporabiti priporočila, ki temeljijo na izkušnjah izvedenih študij, se vsakič znova spomnite, pri katerih bolnikih so bili doseženi tako privlačni rezultati. In seveda primerjati bolnika, ki se je zdaj, danes obrnil na vas po pomoč, s tistimi bolniki iz navedene študije.
Pravzaprav se soočate s potrebo po odgovoru na nekaj preprostih vprašanj. Najprej: ali uporaba metformina res vodi do želenih rezultatov pri vseh bolnikih brez izjeme? Bodo vsi, ki čakajo pred temi »vhodnimi vrati«, prejeli obljubljeno ugodnost? Ali pa se nekaterim še vedno ne splača vstopiti v ta »vhod«? Ali jih je veliko? Kako jih prepoznati? In ali lahko zdaj odgovorimo na ta vprašanja?
V evropskih smernicah za zdravljenje sladkorne bolezni, prediabetesa in srčno-žilnih zapletov, objavljenih januarja 2007, ki jih je razvila posebna skupna skupina Evropskega kardiološkega združenja in Evropskega združenja za preučevanje diabetesa mellitusa, je metformin predstavljen kot zdravilo. prve izbire s prekomerno telesno težo pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2.
Znano je, da ima približno 60-80% bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 prekomerno telesno težo. To pomeni, da le pri približno 20 % bolnikov s sladkorno boleznijo uporaba metformina kot zdravila prve izbire ni preveč upravičena. Res je, nikakor ni kontraindicirano. Ravno normalna in še manjša teža pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 pogosto kaže, da že imajo precej izrazito pomanjkanje inzulina. Pri takih bolnikih je seveda bolj smotrno začeti zdravljenje z imenovanjem zdravil sulfonilsečnine.
Obstaja mnenje, da je lahko dodatna indikacija za uporabo metformina pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 prisotnost hiperinzulinemije ali hiperlipidemije. Doslej so to ločena, zasebna mnenja, ki se niso odražala v uradnih priporočilih.
Pri predpisovanju metformina osebam s prekomerno telesno težo je treba iz njihovega števila izključiti tiste, ki imajo resne kontraindikacije za jemanje metformina. Takole je zapisano v zadnjih že omenjenih evropskih priporočilih: »Metformin je pomemben sestavni del tako mono- kot kombiniranega zdravljenja, pod pogojem, da za njegovo uporabo ni kontraindikacij.«
Najresnejša kontraindikacija za uporabo metformina je veliko tveganje za razvoj laktacidoze.
Z vidika klinike so najpomembnejša diagnostična merila za zgornje situacije naslednji kazalci:
- Pomanjkanje delovanja ledvic. Metformin je kontraindiciran pri vrednostih serumskega kreatinina >130 µmol/l pri moških in >120 µmol/l pri ženskah in očistka kreatinina<60 мл/мин. Известно, что введение йодированных рентгеноконтрастных средств больным с почечной недостаточностью может привести к острому функциональному ухудшению функции почек. Если больной при этом страдает диабетом и принимает метформин, велик риск развития лактат-ацидоза. Описаны случаи лактат-аци-доза с летальным исходом, развившиеся как следствие острой почечной недостаточности после введения йодсодержащего контраста. Поэтому существуют определенные правила терапии метформином в этой ситуации.
. Pri vsakem bolniku z diabetesom mellitusom, ki prejema metformin, je treba pred intravenskim dajanjem kontrastnih sredstev, ki vsebujejo jod, določiti koncentracijo kreatinina v serumu.
. Če je raven kreatinina normalna, se lahko izvede študija, metformin se prekine za 48 ur in se lahko nadaljuje, če delovanje ledvic/koncentracija kreatinina ostane normalna.
. Če je delovanje ledvic okvarjeno, se metformin prekine in kontrastne študije se lahko izvedejo najpozneje 48 ur pozneje. Ponovni uvedbo metformina je mogoče le, če ni sprememb ledvične funkcije/koncentracije kreatinina (ESUR, 2006).
Glede na to, da se laktacidoza v 80-90% primerov razvije z odpovedjo ledvic, je to ena najpomembnejših kontraindikacij.
- Kronična disfunkcija pljuč. Menijo, da je metformin kontraindiciran, če obstajajo simptomi, ki potrjujejo kršitev funkcije zunanjega dihanja, izrazite radiološke znake patologije bronhopulmonalnega sistema, stalno zdravljenje z zdravili, razen inhalacijskih bronhodilatatorjev.
- Odpoved srca. Iztisni delež manj kot 50 %, radiografski znaki pljučne kongestije, zdravljenje s kroničnimi diuretiki ali zaviralci ACE.
- Kronična disfunkcija jeter. Več kot 2-kratno povečanje ravni transaminaz in alkalne fosfataze.
- Alkoholizem.
- Akutne okužbe, poškodbe, operacije v splošni anesteziji.
Tako je strogo gledano popolnoma varno uporabljati metformin v prvi vrsti pri bolnikih brez očitnih srčno-žilnih in ledvičnih zapletov sladkorne bolezni tipa 2.
Hkrati se po številnih evropskih študijah metformin v praksi uporablja veliko širše. Tako ima več kot polovica ambulantnih bolnikov, ki prejemajo metformin, dejansko eno ali več kontraindikacij za njegovo jemanje. Med hospitaliziranimi bolniki, ki jemljejo metformin, je delež bolnikov z vsaj eno kontraindikacijo za njegovo uporabo skoraj 75 %. V resnici ima vsak deseti ambulantni in vsak drugi bolnik, ki jemlje metformin, več kontraindikacij.
Situacija je razložena precej preprosto. Dejstvo je, da čeprav zgornja stanja dramatično povečajo tveganje za razvoj laktacidoze, se laktacidoza pri jemanju metformina razvije zelo redko (v 0,03 primerih / 1000 bolnikov-let). Tako se v praksi lečeči zdravnik zelo redko sooča s podobno situacijo. To nedvomno ustvarja občutek »namišljene« varnosti. "Namišljeno" zaradi dejstva, da zdravnik nima natančnih meril v rokah, da bi izračunal, kateri pacient z visokim tveganjem za laktacidozo bo "nosil" in kateri jo bo nenadoma razvil. Smrtnost, povezana z laktacidozo, je 0-0,039 na 1000 bolnikov-let. To pomeni, da če se laktacidoza nenadoma "nepričakovano" razvije, je verjetnost smrti za tako določenega "poraženca" 40-50%. Nekakšna "ruska ruleta" z velikim številom praznih dajatev.
Vendar pa je treba storiti vse, da bi zmanjšali njegovo nevarnost. Prvič, z rednim in doslednim ocenjevanjem možnih kontraindikacij ne le pred predpisovanjem metformina, temveč tudi med jemanjem zdravila. Ponovno ovrednotenje kontraindikacij je treba opraviti vsaj enkrat letno, pa tudi v primeru spremljajočih in sočasnih bolezni, zlasti če se pojavijo srčno-žilni zapleti. Drugič, brezpogojno je treba opustiti uporabo metformina v takih situacijah, ki so najpogostejše v vsakdanji praksi, kot so prihajajoča splošna anestezija (metformin se odpove vsaj 72 ur vnaprej), perioperativno obdobje, akutne nalezljive bolezni in poslabšanja. kronične, prihajajoče rentgenske študije, akutni koronarni sindrom. Zavedati se morate, da lahko jemanje številnih srčnih zdravil (digoksin, prokainamid, kinin, amilorid, triamteren, furosemid) upočasni izločanje metformina in poveča raven laktata v krvi.
Poleg tega je med zdravljenjem z metforminom potrebno redno laboratorijsko spremljanje hemoglobina (enkrat na šest mesecev) in vsaj enkrat letno - sečnine, kreatinina, jetrnih encimov. Če je mogoče, je načrtovano dvakrat letno določiti vsebnost laktata v krvi in opraviti to študijo, ko se pojavijo pritožbe zaradi bolečin v mišicah (!). Bolnika je treba tudi strogo opozoriti na nevarnost zlorabe alkohola, ki lahko v kombinaciji z metforminom poveča proizvodnjo laktata in prispeva k razvoju hipoglikemije.
Z upoštevanjem teh dokaj preprostih pravil lahko v celoti spoznate potencialno varnost metformina.
Igra je vsekakor vredna sveče! Nobeno hipoglikemično zdravilo ne zmanjša umrljivost zaradi srčno-žilnega in miokardnega infarkta tako močno kot metformin. Ne smemo pozabiti le, da imajo zdravniki pravico pričakovati tako impresivne rezultate, ko uporabljajo metformin kot monoterapijo pri bolnikih s prekomerno telesno težo z na novo diagnosticiranim diabetesom mellitusom tipa 2.
Od leta 2000 do 2010 se bo število bolnikov s sladkorno boleznijo na svetu povečalo s 151 na 221 milijonov, nato pa na 300 milijonov do leta 2025 (povečanje za približno 6 milijonov bolnikov na leto). Te bolnike je treba najprej zdraviti z monoterapijo z metforminom. In več kot polovica jih bo ostala učinkovita do 6 let, 25% pa do 9 let. In vsako naslednje leto bo dodanih še 6 milijonov bolnikov. Ogromna, nenehno rastoča, komaj zavestna paleta metformina, ki že zdaj predstavlja 25 % vseh hipoglikemičnih tablet.
Prav s tem ogromnim porastom predvidene uporabe metformina je po mojem mnenju povezan poziv mednarodnih strokovnjakov k vztrajnejšemu širjenju znanja o kontraindikacijah za metformin in k njihovemu skrbnemu spoštovanju pogojev za njegovo varno uporabo. Pri tako množični uporabi metformina je lahko njegova zanemarljiva sposobnost spodbujanja laktacidoze klinično pomembna.
Uporaba metformina je v 65 % primerov povezana z njegovo uporabo v kombinaciji z drugimi zdravili za zniževanje sladkorja, predvsem s sulfonilsečnino. In tu je ena težava, ki se je pojavila po objavi rezultatov UKPDS. To ni povezano s hipoglikemičnim potencialom takšnih kombinacij. Sulfanilamidi + metformin so hipoglikemična klasika. Zaradi njegove učinkovitosti pri doseganju ciljne ravni glukoze v krvi je ta kombinacija postala najbolj uporabljena pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2.
Problem je drugačen. Od leta 1998 se veliko razpravlja o naslednjih podatkih UKPDS: »Pri bolnikih s sladkorno boleznijo, ki se intenzivno zdravijo s kombinacijo sulfonamidov in metformina, sta splošna umrljivost in umrljivost, povezana s sladkorno boleznijo, 96 % oziroma 60 % višji kot pri bolnikih, zdravljenih z samo sulfonamidi." Skupina takih bolnikov v UKPDS je bila majhna - 480 bolnikov. To je bila ena od razlag za dosežene šokantne rezultate.
Morda je kritika UKPDS utemeljena. Lahko pa navedemo druge, manj znane študije, v katerih je bila umrljivost pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, zdravljenih s kombinacijo zdravil sulfonilsečnine in metformina, višja kot med osebami na monoterapiji s sulfonamidi. Tam je mogoče podati tudi številne kritične pripombe. Bolj plodno je dvomiti o absolutni pravilnosti kritike in iskati možen razlog za takšna naključja.
Zdaj, leta 2008, je možno razlago dokaj enostavno najti. V literaturi so precej dostopni rezultati več dobro organiziranih študij o uporabi kombiniranih pripravkov, ki vsebujejo tako sulfonilsečnino kot metformin. V veliki večini teh študij je bilo ugotovljeno, da pri jemanju določenih kombinacij odmerkov glibenklamida in metformina število zabeleženih hipoglikemičnih zapletov ni veliko, vendar še vedno bistveno višje od enakega kazalnika pri jemanju podobnih odmerkov z monoterapijo z glibenklamidom.
Nedvomno je povečanje števila hipoglikemij povečanje tveganja srčno-žilne umrljivosti med diabetiki. Nisem prepričan, ali je mogoče za razlago zgoraj opisanih rezultatov UKPDS uporabiti dokaze o dokončnem povečanju tveganja za hipoglikemijo pri kombiniranem zdravljenju s sulfonilsečnino in metforminom? Nekaj drugega je pomembno. Zdaj, ko je dokazano, da je tveganje za hipoglikemijo pri takšnih bolnikih dejansko povečano, bo ozaveščenost zdravnikov in bolnikov o tem pripomogla k zmanjšanju njenih posledic. Še enkrat potrjeno: hipoglikemična učinkovitost in učinkovitost pri preprečevanju srčno-žilnih zapletov nista ista stvar.
Kljub temu pa je povečanje tveganja za hipoglikemijo pri kombiniranem zdravljenju z metfarminom in sulfonilsečnino, očitno, če predstavlja resnično srčno-žilno tveganje, le pri majhni skupini bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2. To dokazujejo rezultati kanadske retrospektivne študije, ki je analizirala 5-letni vnos hipoglikemikov pri 12.000 bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2. Ugotovljeno je bilo, da je bila na splošno med bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2, ki so prejemali metformin kot monoterapijo ali v obliki njegove kombinacije z drugimi antidiabetiki, splošna in srčno-žilna umrljivost približno 40 % nižja kot pri bolnikih na zdravljenju s sulfonilsečnino. Evropska priporočila iz leta 2007, ki poudarjajo prednosti uporabe metformina v kombinaciji z drugimi hipoglikemičnimi sredstvi za obvladovanje razvoja srčno-žilnih zapletov pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, tako precej objektivno odražajo raven današnjega znanja o tem problemu.
Vendar pa obstaja še ena zelo mamljiva možnost za uporabo metformina. To je obet za ciljno uporabo metformina pri reševanju problemov intervencijskega zdravljenja koronarne bolezni srca pri bolnikih s sladkorno boleznijo.
Kot je znano, so rezultati revaskularizacije koronarnih žil srca pri bolnikih z diabetesom mellitusom bistveno slabši kot pri osebah brez motene presnove ogljikovih hidratov. Tudi ob popolni obnovi lumna prizadetih koronarnih žil se ponovna vzpostavitev kliničnih znakov koronarne bolezni pri bolnikih s sladkorno boleznijo pojavlja pogosteje in po krajšem času po posegu. To je v veliki meri posledica dejstva, da pri bolnikih s sladkorno boleznijo v velikem odstotku primerov (do 40%) obnovitev pretoka krvi v velikih koronarnih žilah ne spremlja popolno izboljšanje mikrovaskularnega krvnega obtoka tkiva.
Začetna motnja mikrovaskularnega pretoka krvi, ki ni povezana s procesom revaskularizacije, je značilnost lezije koronarnega bazena pri diabetes mellitusu. Pomembno - 30-40% zmanjšanje mikrovaskularne koronarne rezerve opazimo pri bolnikih s sladkorno boleznijo že dolgo pred pojavom hemodinamsko pomembnega zožitve lumena velikih koronarnih arterij. V marsičem tudi zato po uspešni obnovi lumna velikih koronarnih žil pri bolnikih s sladkorno boleznijo pogosteje vztrajajo ali se po krajšem času ponovno pojavijo klinični znaki koronarne bolezni: angina pektoris, motnje srčnega ritma, znaki kongestivnega srčnega utripa. neuspeh.
Na žalost do danes ni enotnih splošno priznanih učinkovitih metod, ki bi lahko pozitivno rešile ta problem. Zato vzbujajo veliko pozornost rezultati študije PRESTO (Prevention of Restenosis with Tranilast and its Outcomes), ki je bila objavljena v Kaliforniji leta 2004.
PRESTO je največja prospektivna, randomizirana študija, v kateri je bilo opravljeno dolgotrajno natančno spremljanje bolnikov s perkutano intervencijo na koronarnih žilah. Študija je vključevala 11484 bolnikov. Pri analizi njihove zgodovine je bilo ugotovljeno, da 2772 teh bolnikov trpi za sladkorno boleznijo. Specifična terapija za diabetike je vključevala zdravila sulfonilsečnine, metformin (Glucophage®), tiazolidindione ali injekcije insulina. Hkrati je 1110 bolnikov prejemalo metformin ali njegovo kombinacijo z drugimi hipoglikemičnimi zdravili, pri 887 bolnikih pa metformin in tiazolidindioni niso bili pri zdravljenju hipoglikemičnih zdravil.
Multivariacijska primerjava rezultatov perkutane intervencijske revaskularizacije pri bolnikih na sinsetizatorjih insulina (metformin + njegova kombinacija z drugimi zdravili) in bolnikih brez insulinskih sinsetizatorjev je pokazala pomembne razlike. Izkazalo se je, da zdravljenje z metforminom (Glucophage®) spremlja bistveno redkejši nastop smrti pri bolnikih s sladkorno boleznijo v poznem obdobju po revaskularizaciji in bistveno redkejši razvoj miokardnega infarkta v kasnejšem obdobju. Zanimivo je, da med temi skupinami bolnikov ni bilo pomembne razlike v ponavljajočih se revaskularizacijah zainteresiranih žil.
Pridobljeni podatki kažejo, da mehanizem delovanja metformina pri teh bolnikih ni povezan z njegovim učinkom na postrevaskularizacijsko proliferacijo intime v prizadeti koronarni žili. Nasprotno, ugoden učinek metformina je mogoče povezati z njegovo popolnoma edinstveno nedavno odkrito sposobnostjo dramatičnega zmanjšanja hemodinamskih motenj na ravni mikrovaskulature, ki se zlasti razvijejo med postishemično reperfuzijo. Glede na to, da se ta sposobnost metformina (Glucophage) kaže tako v prisotnosti diabetesa mellitusa kot v njegovi odsotnosti, je možni potencial za njegovo uporabo pri intervencijskih posegih lahko nenavadno širok.
Da pa bi to postalo resničnost, je seveda potrebnih več študij za potrditev rezultatov PRESTO. Če pa se to zgodi, potem na milijone bolnikov z interventno koronarno revaskularizacijo in morda še veliko drugih bolnikov, pri katerih pojav mikrocirkulacijskih motenj pomembno prispeva k napredovanju njihove bolezni.
metformin(Angleščina) metformin) je hipoglikemično (hiperglikemično) zdravilo iz razreda bigvanidov za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2, zlasti pri bolnikih s prekomerno telesno težo, kot tudi za zdravljenje debelosti pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2.
Metformin - kemična spojina
Metformin je kot kemična snov N,N-dimetilimid dikarboimid diamid. Empirična formula metformina je C 4 H 11 N 5 . Molekulska masa 129,164 g/mol. Metformin je zdravilo
Metformin je mednarodno nelastniško ime (INN) zdravila. Po farmakološkem indeksu spada metformin v skupino "Hipoglikemična sintetična in druga sredstva". Po ATC je metformin vključen v skupino "A10 Zdravila za zdravljenje sladkorne bolezni" in ima oznako A10BA02.Metformin se uporablja kot del različnih kombiniranih hipoglikemičnih zdravil za peroralno uporabo. Številnim kombinacijam so bile dodeljene ločene kode ATX: 
Indikacije za uporabo metformina
Metformin je indiciran za diabetes mellitus (vključno v kombinaciji z debelostjo):- od inzulina neodvisni (tip 2), vključno pri bolnikih s prekomerno telesno težo in se ne odzivajo na zdravljenje zaradi sprememb v prehrani
- od inzulina odvisen (tip 1), kot dodatek insulinu, za preprečevanje povečanja debelosti
*Farmakološka terapija za sladkorno bolezen tipa 2: povzetek standardov zdravstvene oskrbe pri sladkorni bolezni Ameriškega združenja za sladkorno bolezen iz leta 2017 // Ann Intern Med. 2017, DOI: 10.7326/M16-2937.
Indikacije za uporabo metformina pri zdravljenju debelosti
Svetovna gastroenterološka organizacija vključuje metformin na seznam zdravil, ki se uporabljajo pri zdravljenju debelosti pri bolnikih z indeksom telesne mase najmanj 27 kg / m 2 (WGO. Debelost. Praktična priporočila):- bolniki z debelostjo in sladkorno boleznijo
- ženske z debelostjo in policističnimi jajčniki
- debelih bolnikov, ki prejemajo antipsihotike, ki vodijo do odpornosti proti insulinu
Vrstni red in odmerek metformina
Metformin se jemlje peroralno med ali po obroku, večkrat na dan. Odmerek je izbran glede na raven glukoze v krvi in ob upoštevanju, ali bolnik prejema insulin ali ne.
Če bolnik ne prejema insulina, se prve 3 dni kot začetni odmerek vzame 500 mg metformina 3-krat na dan ali 1 g 2-krat na dan. Naslednjih 10 dni - 1 g metformina 3-krat na dan. Poleg tega je odmerek predpisan glede na raven glukoze v krvi in urinu. Vzdrževalni odmerek je 100-200 mg na dan. Neželeni učinki metformina
Neželeni učinki pri zdravljenju z metforminom: kovinski okus v ustih, anoreksija, driska, slabost, bruhanje, napenjanje, bolečine v trebuhu, ki se zmanjšajo ob zaužitju s hrano, izpuščaj, dermatitis, laktacidoza (redko).Metformin je nevaren za bolnike z visokimi ravnmi kreatinina
Metformin se priporoča kot zdravljenje prve izbire pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2. Vendar pa je zaradi možnega tveganja za laktacidozo kontraindicirano pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic. Metformin je treba pri zdravljenju bolnikov z blago do zmerno kronično ledvično boleznijo uporabljati previdno. Metformin pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 in koncentracije kreatinina v serumu nad 530 µmol/L so povezane z znatno povečanim tveganjem umrljivosti zaradi katerega koli vzroka v primerjavi s tveganjem umrljivosti pri bolnikih, ki ne jemljejo metformina (Hung S-C, Chang Y-K, Liu J-S, et al Uporaba metformina in umrljivost pri bolnikih z napredovalo kronično ledvično boleznijo: nacionalna, retrospektivna, opazovalna, kohortna študija Lancet Diabetes Endocrinol 2015; 3:605–14).Strokovne medicinske publikacije v zvezi z uporabo metformina
- Polunina T.E. Patologija gastrointestinalnega trakta pri diabetes mellitusu // Učinkovita farmakoterapija. Gastroenterologija. 2011. št.5. str. 36–42.
Metformin je eno glavnih zdravil pri zdravljenju sladkorne bolezni tipa 2.
Sklic na zgodovino
Metformin spada v skupino bigvanidov. Pred metforminom so bila izumljena druga zdravila te skupine, vendar so se v študijah izkazala za nevarna in so jih kmalu ukinili. Leta 1957 je bil sintetiziran metformin, že v 60. letih prejšnjega stoletja pa se je začel aktivno uporabljati za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2.
V znameniti in zelo pomembni študiji UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study - a prospective multicentric randomized study of diabetes mellitus), ki je bila izvedena v Združenem kraljestvu od leta 1977 do 1997 in je vključevala več kot 11 tisoč udeležencev, je varnost njene uporabe in pozitiven učinek na srčno-žilni sistem, in sicer zmanjšanje tveganja za miokardni infarkt.
Več kot 50 let je bilo opravljenih ogromno študij (več kot 5 tisoč), ki so preučevale različne učinke metformina in varnost njegovega delovanja. V zadnjem času se aktivno preučuje njegov učinek na zmanjšanje tveganja za nastanek raka pri ljudeh s sladkorno boleznijo tipa 2.
Kako deluje metformin?
- Zmanjša absorpcijo glukoze v črevesju
- Zmanjša tvorbo glukoze v jetrih. Jetra vsebujejo depo glukoze v obliki posebne snovi, glikogena. Poleg tega se glukoza lahko tvori iz beljakovin in maščob, zato lahko zjutraj na glukometru opazite višjo vrednost krvnega sladkorja kot pred spanjem.
- Izboljša občutljivost za inzulin: celice postanejo bolj aktivne in bolje zaznavajo insulin – tako lasten kot vbrizgan od zunaj. To pomeni, da metformin zmanjša insulinsko rezistenco (odpornost proti delovanju insulina), ki je osnova sladkorne bolezni tipa 2.
- Ne vpliva na proizvodnjo insulina in zato ne more povzročiti znižanja ravni glukoze pod normalno (hipoglikemija)
- Ne vpliva in ne prispeva k izgubi teže
Komu je predpisan metformin?
- Vsi bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2 v odsotnosti kontraindikacij
- Ljudje s prediabetesom
- Ženske s sindromom policističnih jajčnikov (PCOS)
Kdaj se metformin ne sme uporabljati?
- Z izrazitim zmanjšanjem delovanja ledvic. Zdravnik določi, kako delujejo ledvice po ravni kreatinina v krvi in posebnem indikatorju - hitrosti glomerularne filtracije.
- V primeru hude bolezni srca, hudega srčnega popuščanja, tudi prvič po miokardnem infarktu, pa tudi po možganski kapi
- Anemija (zmanjšan hemoglobin)
- Če imate bolezen dihal, ki je povzročila odpoved dihanja
- Z razvojem ketoacidoze
- Za hudo okvaro jeter
- Med nosečnostjo
- Če obstaja posamezna nestrpnost (na primer hudi neželeni učinki)
O vseh kontraindikacijah se posvetujte s svojim zdravnikom, zdravila Metformin ne prekličite sami! Na primer, če ste pred nekaj leti imeli miokardni infarkt in zdaj ni znakov srčnega popuščanja ali če imate bronhialno astmo, vendar se dobro odziva na zdravljenje, to ne pomeni, da morate prenehati uporabljati zdravilo.
Kakšni so lahko stranski učinki?
- Najpogostejši so slabost, nelagodje in bolečine v trebuhu, pogosto blato, napenjanje
- Kožni izpuščaj
- Prekomerno kopičenje mlečne kisline - laktacidoza (možna pri jemanju metformina, če obstajajo kontraindikacije)
Kako jemati metformin?
- Menijo, da jemanje zdravila s hrano zmanjša tveganje za neželene učinke.
- Metformin se jemlje 1 do 3-krat na dan
- Obstaja posebna oblika zdravila z dolgim delovanjem (podaljšano), v tem primeru je v imenu prisotna predpona "dolgo". Ta vrsta metformina se vzame 1-krat na udarec
- Največji dnevni odmerek za običajne tablete je 3000 mg, za dolgodelujoči metformin pa 2000 mg. Zato se ne bojte, če vam je zdravnik predpisal tri ogromne tablete po 1000 mg. Ampak ne bi smeli jemati več!
- Metformin se lahko proizvaja v obliki že pripravljenih kombinacij, to pomeni, da sta lahko v eni tableti naenkrat dve snovi - metformin in kakšno drugo zdravilo. Takšne tablete je treba jemati v skladu z navodili.
- Metformin lahko jemljete skupaj z drugimi tabletami, razen če ni drugače navedeno.
