Kronik ağrı sendromlu hastalarda antidepresan venlafaksin kullanımı. Antidepresanlar: hangisi daha iyi? Çözümlere genel bakış Antidepresanlar kas ağrısını hafifletir mi?

8938 0

Amitriptilm
Antidepresanlar (trisiklik bileşikler)

Salım formu

Draje 25 mg
büyük harf. 50 miligram
Çözüm d / inç. 20mg/2ml
Sekme 5 mg, 10 mg
Tablet, p.o., 10 mg, 25 mg

Hareket mekanizması

Amitriptilinin antidepresan etkisinin mekanizması, sinaptik yarıkta adrenalin ve serotonin konsantrasyonunu artıran ve postsinaptik impulsları aktive eden sinir uçlarının presinaptik membranları tarafından nörotransmitterlerin nöronal geri alımının inhibisyonu ile ilişkilidir. Uzun süreli kullanımda amitriptilin, adrenerjik ve serotonerjik iletimi normalleştirir, depresif durumlarda bozulan bu sistemlerin dengesini geri kazandırır. Ek olarak, amitriptilin histamin ve M-kolinerjik reseptörleri bloke eder. M-kolinerjik reseptörler için yüksek afinite, amitriptilinin hem merkezi hem de güçlü periferik antikolinerjik etkisine neden olur.

Amitriptilin yatıştırıcı özelliklere sahiptir.

Ana Etkiler

■ Psikotrop etkisi kullanıma başlandıktan sonra 2-3 hafta içinde gelişir: anksiyete-depresif durumlarda anksiyete, ajitasyon ve depresif belirtiler azalır.
■ Yatak ıslatma için ilaçların etkinliği, bariz bir şekilde birincil olarak periferik antikolinerjik aktivite ile ilişkilidir.
■ Amitriptilinin, CNS'deki monoaminlerin (özellikle serotonin) konsantrasyonundaki değişikliklerle ve endojen opioid sistemleri üzerindeki etkileriyle ilişkili olduğuna inanılan merkezi bir analjezik etkisi vardır. Opioid analjeziklerin etkisini güçlendirir.
■ gerçekleştirirken Genel anestezi amitriptilin kan basıncını ve vücut ısısını düşürür.
■ Tükürük bezlerinin salgılanmasını azaltır.
■ İlaçların bulimia hastalarında hem depresyonu olmayan hem de varlığında net bir etkisi gösterilmiştir.

Farmakokinetik

Emilim yüksektir. Amitriptilinin çeşitli uygulama yollarıyla biyoyararlanımı %30-60, ana metaboliti olan nortriptilin ise %46-70'tir. -% 96'ya kadar plazma proteinleri ile iletişim, 0.04-0.16 μg / ml'lik maksimum plazma konsantrasyonu, alımdan 2.0-7.7 saat sonra elde edilir. Eşit dozlarda, kapsül alırken maksimum konsantrasyon, tablet kullanımına göre daha düşüktür, bu da daha düşük bir kardiyotoksik etkiye yol açar. Dağılım hacmi 5-10 l/kg'dır. Amitriptilin için kandaki terapötik konsantrasyonlar - 50-250 ng / ml, nortriptilin için - 50-150 ng / ml. Her iki bileşik de kan-beyin ve plasental dahil olmak üzere histohematojen bariyerlerden kolayca geçer ve anne sütü.

Amitriptilin, sitokrom CYP2C19, CYP2D6 enzim sisteminin katılımıyla karaciğerde metabolize edilir, aktif metabolitlerin (nortriptilin, 10-hidroksi-amitriptilin) ​​ve inaktif bileşiklerin oluşumu ile demetilasyon, hidroksilasyon ve N-oksidasyon süreçlerine tabi tutulur. Karaciğerden "ilk geçiş" etkisi vardır. 2 hafta içinde, uygulanan dozun %80'i esas olarak metabolitler şeklinde böbrekler tarafından kısmen feçesle atılır. T1 / 2 amitriptilin - 10-26 saat, nortriptilin - 18-44 saat.

Belirteçler

■ Amitriptilin, kronik hastalığı olan hastalarda etkilidir. ağrı sendromu(özellikle kronik nörojenik ağrıda: postherpetik nevralji, travma sonrası nöropati, diyabetik veya diğer periferik nöropatiler).
■ Baş ağrısı ve migren (önleme).
■ Depresyon, özellikle çeşitli yapıdaki anksiyete, ajitasyon ve uyku bozuklukları (endojen, involüsyonel, reaktif, nevrotik, uyuşturucu, organik beyin hasarı, alkol yoksunluğu), manik-depresif psikozun depresif aşaması, şizofrenik psikozlar, karma duygusal bozukluklar.

Dozaj ve uygulama

Amitriptilin oral, intramüsküler ve intravenöz olarak uygulanır.

Migrenin önlenmesi için, nörojenik nitelikteki kronik ağrı ile (uzun süreli baş ağrıları dahil) - günde 12.5-25 ila 100 mg (dozun maksimum kısmı gece alınır).

Kontrendikasyonlar

■ Aşırı duyarlılık.
■ Açı kapanması glokomu.
■ Epilepsi.
■ Prostat hiperplazisi.
■ Mesane atonisi.
■ Paralitik ileus, pilor stenozu.
■ Miyokard enfarktüsü öyküsü.
■ MAO inhibitörleri ile birlikte kullanım.
■ Hamilelik.
■ Emzirme dönemi.
■ 6 yaşına kadar olan çocuklar (enjekte edilebilir formlar için - 12 yaş).

Uygulama kısıtlamaları:
■ taşikardi zemininde koroner kalp hastalığı;
■ arteriyel hipertansiyon;
■ ülser mide ve duodenum;
■ depresyonda anksiyete-paranoyak sendrom (intihar riskinden dolayı).

Önlemler, terapi kontrolü

Tedaviye başlamadan önce kan basıncının belirlenmesi gerekir (düşük veya değişken tansiyonu olan hastalarda daha da düşebilir).

Tedavi süresi boyunca, periferik kanın resmi izlenmelidir (bazı durumlarda agranülositoz gelişebilir), uzun süreli tedavi ile - karaciğerin fonksiyonel durumunun izlenmesi.

Yaşlılarda ve kardiyovasküler hastalıkları olan hastalarda, kalp hızı (HR), kan basıncı ve elektrokardiyografi okumalarının izlenmesi endikedir. Elektrokardiyogramda klinik olarak önemsiz değişiklikler görülebilir (T dalgasında düzleşme, S-T segmentinde depresyon, QRS kompleksinde genişleme).

Parenteral kullanım, tedavinin ilk günlerinde yatak istirahati ile sadece doktor gözetiminde bir hastanede yapılmalıdır. Yatar veya oturur pozisyondan aniden dik pozisyona geçerken dikkatli olunmalıdır.

Tedavi süresi boyunca etanol kullanımı kabul edilemez.

Amitriptilini, monoamin oksidaz inhibitörlerinin kaldırılmasından en geç 14 gün sonra atayın. Amitriptilinin terapötik aktivitesinin ve advers reaksiyonlarının şiddetinin birçok farmakolojik grubun ilaçlarından etkilendiği unutulmamalıdır (bkz. "Etkileşim").

Uzun süreli tedaviden sonra aniden kesilmesi ile bir "iptal" sendromunun gelişmesi mümkündür.

Amitriptilin yatkın hastalarda ve yaşlı hastalarda, özellikle geceleri olmak üzere ilaca bağlı psikozların gelişmesine neden olabilir (ilaç kesildikten sonra birkaç gün içinde kaybolur).

Amitriptilin, ağırlıklı olarak hastalarda paralitik ileusa neden olabilir. kronik kabızlık, yaşlılarda veya yatak istirahatine uymak zorunda kalan hastalarda.

Genel veya lokal anestezi uygulamadan önce anestezi uzmanı hastanın amitriptilin aldığı konusunda uyarılmalıdır.

Antikolinerjik etki, tükürük salgılanmasında azalmaya, ağız boşluğunda kuruluğa yol açar. Uzun süreli kullanımda diş çürüğü insidansında artış vardır. Kontakt lens kullanan hastalarda, lakrimasyonda azalma ve lakrimal sıvının bileşimindeki mukus miktarında nispi bir artış vardır, bu da kornea epitelinde hasara yol açabilir.

Riboflavin ihtiyacı artabilir.

Amitriptilin anne sütüne geçer ve bebeklerde uyuşukluğa neden olabilir.

Çocuklar, onlar için tehlikeli ve potansiyel olarak ölümcül olan akut doz aşımına karşı daha hassastır.
Tedavi süresi boyunca, araç kullanırken ve potansiyel olarak başka faaliyetlerde bulunurken dikkatli olunmalıdır. tehlikeli türler artan dikkat konsantrasyonu ve psikomotor reaksiyonların hızını gerektiren faaliyetler.

Aşağıdaki durumlarda dikkatli kullanın:
■ kronik alkolizm;
■ bronşiyal astım;
■ kemik iliği hematopoezinin baskılanması;
■ inme;
■ şizofreni (psikozun aktivasyonu mümkündür);
■ karaciğer ve/veya böbrek yetmezliği;
■ tirotoksikoz.

Yan etkiler

Antikolinerjik antikolinerjik etkiler:
■ ağız kuruluğu;
■ bulanık görme;
■ konaklama felci;
■ midriyazis;
■ artan göz içi basıncı (sadece lokal anatomik yatkınlığı olan kişilerde - ön kamaranın dar bir açısı);
■ taşikardi;
■ karışıklık;
■ deliryum veya halüsinasyonlar;
■ kabızlık, paralitik ileus;
■ idrar yapmada zorluk;
■ azaltılmış terleme.

Yandan gergin sistem:
■ uyuşukluk;
■ asteni;
■ bayılma;
■ kaygı;
■ yönelim bozukluğu;
■ halüsinasyonlar (özellikle yaşlı hastalarda ve Parkinson hastalığı olan hastalarda);
■ kaygı;
■ heyecan;
■ huzursuzluk;
■ manik durum, hipomanik durum;
■ saldırganlık;
■ hafıza bozukluğu, duyarsızlaşma;
■ artan depresyon;

■ uykusuzluk, "kabus" rüyalar;
■ esneme;
■ asteni;
■ psikoz semptomlarının aktivasyonu;
■ baş ağrısı;
■ miyoklonus;
■ dizartri;
■ özellikle kollar, eller, baş ve dil olmak üzere küçük kaslarda titreme;
■ periferik nöropati (parestezi);
■ miyastenia gravis;
■ ataksi;
■ ekstrapiramidal sendrom;
■ konvülsif nöbetlerin sıklığında ve şiddetinde artış;
■ elektroensefalogramdaki değişiklikler.

■ taşikardi;
■ kalp atışı;
■ baş dönmesi;
■ ortostatik hipotansiyon;
■ kalp hastalığı olmayan hastalarda elektrokardiyogramda (S-T aralığı veya T dalgası) spesifik olmayan değişiklikler; aritmi; kan basıncının değişkenliği; intraventriküler iletimin ihlali (QRS kompleksinin genişlemesi, P-Q aralığındaki değişiklikler, His demetinin bacaklarının blokajı).

Sindirim sisteminden:
■ mide bulantısı.

Nadiren:
■ dilin kararması;
■ iştah ve vücut ağırlığında artış veya iştah ve vücut ağırlığında azalma;
■ stomatit, tat değişikliği (ağızda acı ve ekşi tat);
■ hepatit (karaciğer fonksiyon bozukluğu ve kolestatik sarılık dahil);
■ mide ekşimesi;
■ kusma;
■ gastralji;
■ ishal.

Endokrin sistemden:
■ hipo- veya hiperglisemi;
■ bozulmuş glukoz toleransı;
■ şeker hastalığı;
■ hiponatremi (azalmış vazopressin üretimi);
■ Antidiüretik hormonun uygunsuz salgılanması sendromu.

Üreme sisteminden:
■ testislerin boyutunda artış (ödem);
■ jinekomasti;
■ meme bezlerinin boyutunda bir artış;
■ boşalmada bozukluk veya gecikme;
■ libidoda azalma veya artış;
■ azaltılmış etki.

Kan sisteminden:
■ agranülositoz;
■ lökopeni;
■ trombositopeni;
■ purpura;
■ eozinofili.

Alerjik reaksiyonlar:
■ deri döküntüsü;
■ cilt kaşıntısı;
■ ürtiker;
■ ışığa duyarlılık;
■ yüz ve dilin şişmesi.

Diğer etkiler:
■ saç dökülmesi;
■ kulak çınlaması;
■ şişme;
■ hiperpireksi;
■ şişmiş lenf düğümleri;
■ idrar retansiyonu;
■ pollaküri;
■ hipoproteinemi.

Yerel reaksiyonlar (girişte bir / ile):
■ tromboflebit;
■ lenfanjit;
■ yanma hissi;
■ cilt reaksiyonları.

doz aşımı

Semptomlar: Etkiler doz aşımından 4 saat sonra ortaya çıkar, 24 saat sonra maksimuma ulaşır ve 4-6 gün sürer. Özellikle çocuklarda doz aşımından şüpheleniliyorsa hasta hastaneye yatırılmalıdır.

Merkezi sinir sisteminin yanından:
■ uyuşukluk;
■ sersemlik;
■ koma;
■ ataksi;
■ halüsinasyonlar;
■ kaygı;
■ psikomotor ajitasyon;
■ konsantre olma yeteneğinde azalma;
■ yönelim bozukluğu;
■ karışıklık;
■ dizartri;
■ hiperrefleksi;
■ kas sertliği;
■ koreoatetoz;
■ konvülsiyonlar.

Kardiyovasküler sistemin yanından:
■ kan basıncını düşürmek;
■ taşikardi;
■ aritmi;
■ intrakardiyak iletimin ihlali;
■ trisiklik antidepresanlarla zehirlenmenin karakteristik özelliği olan elektrokardiyogramdaki (özellikle QRS) değişiklikler;
■ şok, kalp yetmezliği; çok nadir durumlarda - kalp durması.

Diğerleri:
■ solunum depresyonu;
■ nefes darlığı;
■ siyanoz;
■ kusma;
■ midriyazis;
■ artan terleme;
■ oligüri veya anüri.

Tedavi: gastrik lavaj, randevu aktif karbon, laksatifler (ağızdan alındığında aşırı doz); semptomatik ve destekleyici tedavi; kolinerjik reseptörlerin blokajına bağlı şiddetli semptomlarla, kolinesteraz inhibitörlerinin kullanılması (artan nöbet riski nedeniyle fizostigmin kullanılması önerilmez); vücut sıcaklığının, kan basıncının ve su ve elektrolit dengesinin korunması.

5 gün boyunca kardiyovasküler sistem fonksiyonlarının kontrolünün gösterilmesi (48 saat ve sonrasında nüks meydana gelebilir), antikonvülsan tedavi, akciğerlerin suni ventilasyonu ve diğer resüsitasyon önlemleri. Hemodiyaliz ve zorlu diürez etkisizdir.

Etkileşim

Eş anlamlı

Amizol (Slovenya), Amirol (Kıbrıs), Adepren (Bulgaristan), Amineurin (Almanya), Amiton (Hindistan), Amitriptilin (Almanya, Endonezya, Polonya, Slovak Cumhuriyeti, Fransa, Çek Cumhuriyeti), Amitriptilin Lechiva (Çek Cumhuriyeti), Amitriptilin Nycomed (Norveç), Amitriptilin-AKOS (Rusya), Amitriptilin-Grindeks (L. atvia), Amitriptilin-LENS (Rusya), Ami triptyline-Slovakofarm (Slovak Cumhuriyeti), Amitriptyline-Ferein (Rusya), Apo-Amitriptyline (Kanada), Vero-Amitriptyline (Rusya), Novo-Triptin (Kanada), Saroten (Danimarka), Saroten retard (Danimarka), Triptisol (Hindistan), Elivel (Hindistan)

GM Barer, E.V. Zoryan

Herhangi bir köken. Analjezik etkileri, antidepresan etkisinin kendisiyle ilişkili değildir.

Verimlilik açısından karşılaştırılabilirler Halk ilaçları http://golovnieboli.ru/drugie-stati/narodnye-sredstva-ot-golovnoj-boli. En yaygın kullanılan antidepresanlar amitriptilin ve imipramindir (melipramin).

İmipramin önce 10 mg/gün olarak reçete edilir, ardından etki sağlanana kadar doz her hafta artırılır (maksimum 150 mg/gün'e kadar). İlaç, amitriptilinden daha az ölçüde sakinleştirici bir etki sağlar, ancak belirgin antikolinerjik etki ve olumsuz kardiyak etkiler nedeniyle birçok hasta uzun süre alamazlar.

Trisiklik antidepresanlar, özellikle amitriptilin, kalp hızı değişkenliğini azaltabilir, kardiyovasküler otonomik disfonksiyonu şiddetlendirebilir ve ortostatik hipotansiyonu artırabilir. Bu nedenle, kardiyovasküler sistem hastalıkları, otonomik nöropati olan kişilere dikkatle reçete edilirler.

Serotonin geri alım inhibitörleri (dikkat - seçici) sadece serotonin alımını bloke eder.

Sitalopram (Cipramil) ve Paxil, ancak fluoksetin değil, bazı nöropatik ağrı türlerinde - diyabetik polinöropatide bağımsız bir analjezik etkiye sahip olabilir.

Bazen baş ağrıları için, kısa yarılanma ömrüne sahip bazı seçici serotonin geri alım inhibitörleri (sitalopram) ile düşük dozda üç siklik antidepresanın tedavisinde bir kombinasyon mümkündür. Sitalopram, mikrozom ve karaciğer enzimlerinin aktivitesini inhibe etmez, bu nedenle trisiklik ilaçlarla kombinasyonu daha güvenlidir.

Bununla birlikte, genel olarak iyi bir toleransla, SSRI'lar genellikle mide ve bağırsak sisteminden yan etkilere neden olur ve hatta riski artırabilir. mide kanaması(özellikle NPS'yi paralel olarak alırken). Ayrıca cinsel işlev bozukluğuna (erkeklerde ereksiyon bozukluğu, kadınlarda anorgazmi) neden olabilirler, yalnızca baş ağrısını şiddetlendirirler ve otonom nöropatisi olan hastalar bu yan etkiye özellikle duyarlı olabilir.

Zayıf tolerans, yalnızca bir trisiklik antidepresanın etkisizliği ile, alım inhibitörleri ve serotonin ve norepinefrin, örneğin venlafaksin (effexor), 225 mg / gün'e kadar, duloksetin 60 mg / gün kullanmak mümkündür.

Makaleyi hazırlayan ve düzenleyen: cerrah

Video:

Sağlıklı:

İlgili Makaleler:

1. Neredeyse herkesin er ya da geç baş ağrısı olur. Baş ağrısı en çok ilk 20'de...
2. Başın ağrıyorsa o kadar özel görünüyor. Evet, her saniye acıtıyor. Ama acı...
3. Baş ağrısı (HA), çeşitli maddelerin tekrar tekrar alınmasıyla ortaya çıkabilir. Sözde...

Kanser dışı kaynaklı ağrı sendromları için farklılaştırılmış tedavi uygularken, akut ve kronik ağrı arasındaki temel farklılıkları hatırlamak önemlidir:

keskin acı evrimsel olarak savunma mekanizması eksojen veya endojen hasara ve nosiseptif sistem tarafından iletilir

kronik ağrı daha sık olarak, belirli zarar verici faktörlere yetersiz derecede yüksek, uzun süreli ve kalıcı bir yanıttır ve hem nosiseptif olarak iletilebilir hem de esas olarak merkezi düzeyde - nöropatik ağrı - dürtülerin patolojik internöronal dolaşımı temelinde var olabilir.

Bu kavramlardan yola çıkarak, geleneksel olarak nosiseptif ağrı tedavisinde kullanılır analjezikler veya steroidal olmayan anti-inflamatuar ilaçlar (NSAID'ler). Nöropatik ağrı tedavisinde kullanılır nörotransmiter sistemi üzerinde etkili olan antidepresanlar ve antiepileptik ilaçlar (AD ve AED'ler).

Nöropatik ağrı sendromu olan hastalarda:
var şikayetler Titreme, parestezi, uyuşma ile birlikte yanma, batma, ateş etme veya ağrıyan ağrılar için
karakteristik allodinia normal, ağrısız uyaranlarla ortaya çıkan bir ağrı hissi
ağrı genellikle kötüleşir gece veya fiziksel aktivite sırasında

Kronik bir ağrı sendromu (CPS) oluştururken (kanser kaynaklı CPS hariç), hastanın terapötik taktikleri etkileyecek ne tür bir ağrıya (periferik nöropatik ağrı, merkezi nöropatik ağrı veya nöropati ile ilişkili olmayan ağrı) sahip olduğunu belirlemek gerekir:

Periferik nöropatik ağrı
Karmaşık lokal ağrı sendromu
HIV nöropatisi
İdiopatik periferik nöropati
enfeksiyon
metabolik bozukluklar
alkol, toksinler
Diyabetik nöropati
Besin eksikliği
Sinir sıkışması
hayali uzuv ağrısı
postherpetik nevralji
Trigeminal nevralji vb.

Merkezi nöropatik ağrı
Multipl skleroz
Miyelopati
Parkinson hastalığı
İnme sonrası ağrı vb.

Nöropati ile ilişkili olmayan veya nöropatik olmayan ağrı (nöropatik ağrının unsurları altta yatan semptomlarla örtüşebilir)
Artrit
Kireçlenme
Kronik bel ağrısı
Kronik boyun ağrısı
fibromiyalji
Travma sonrası ağrı vb.

Not!!!Ağrı impulslarının omurilik ve beyin yoluyla iletilmesi:
uyarıcı ve inhibe edici nörotransmitterlerin katılımıyla gerçekleştirilir
sodyum ve kalsiyum kanallarının aktivite derecesi ile sınırlıdır.

norepinefrin, serotonin ve büyük ölçüde Gama-aminobütirik asit(GABA) ağrı iletiminin fizyolojik inhibitörleridir.

antidepresanlar Ve antiepileptik ilaçlar bu nörotransmiterler ve iyon kanalları üzerinde etki ederek ağrının şiddetini azaltır.

Trisiklik antidepresanlar (TCA'lar):
omurilik seviyesinde ağrı iletimini etkiler, ağrı impulslarının iletimini biriktiren ve engelleyen norepinefrin ve serotoninin geri alımını inhibe eder
H1-histamin reseptör agonizmi ve ilişkili sedasyon, TCA'ların analjezik etkisi ile ilişkilidir.

Amitriptilin akut ağrılı hastalarda da etkilidir.

TCA'lar uygun şekilde ikincil ve üçüncül amin türevlerine ayrılır:
ikincil aminler(nortriptilin, desipramin) oldukça seçici bir şekilde norepinefrinin nöronal alımını bloke eder
üçüncül aminler(amitriptilin, imipramin) norepinefrin ve serotonin alımını hemen hemen eşit şekilde inhibe eder ve ayrıca belirgin bir antikolinerjik etkiye sahiptir.

"Yeni antidepresanlar" venlafaksin ve duloksetin:
diğer nöroreseptörleri etkilemeden norepinefrin ve serotoninin geri alımını inhibe eder
antikolinerjik etkisi yoktur

Bupropionun etki mekanizması dopamin geri alımının blokajı ile ilişkili (ilacın diğer etki mekanizmaları tam olarak anlaşılmamıştır).

Antiepileptik ilaçlar (AED'ler):
nöronlarda uyarımı inhibe eder
inhibisyonu geliştirmek

Bu ilaçlar şunları etkiler:
voltaj bağımlı sodyum ve kalsiyum iyon kanalları
ligand kapılı iyon kanalları
spesifik glutamat ve N-metil-D-aspartat reseptörleri
glisin ve GABA reseptörlerini uyarır

KKH'de AD ve AED'nin klinik etkinliği

nöropatik ağrı

1. TCA'ların nöropatik ağrı tedavisindeki etkinliği klinik çalışmalarda doğrulanmıştır.

2. Diğer AD'ler bu patolojide değişken bir etki gösterir.
Seçici olmayan AD'ler veya noradrenerjik aktiviteye sahip AD'ler, nöropatik ağrıda en etkilidir.
Amitriptilin ve nortriptilin, nöropatik ve nöropatik olmayan ağrı sendromlarının tedavisinde tüm AD'ler arasında en geniş kanıt tabanına sahiptir.
TCA'ların etkisi, antidepresan etkileri ile ilişkilidir.
Serotonerjik aktiviteye sahip ilaçlar (fluoksetin gibi) genellikle KKH tedavisinde etkisizdir.

3. Geleneksel olarak, nöropatik ağrılı hastaların tedavisinde AED'ler kullanılır ve özellikle aşağıdakilerin varlığında birinci kuşak ilaç karbamazepin diğerlerinden daha sık kullanılır:
trigeminal
postherpetik nevralji
diyabetik nöropatinin arka planında ağrı sendromu

Karbamazepin alırken trigeminal nevraljide ağrının azalma sıklığı farklı yazarlara göre %58-90 arasında değişmektedir ve diyabetik nöropatide %63'e ulaşmaktadır; bu, ekonomik mevcudiyet ile birlikte ilacın bu hastalıklarda yaygın olarak kullanılmasını belirlemektedir.

4. İkinci kuşak AED'ler, nöropatik ağrıda etkinlik açısından da ikna edici bir temele sahiptir. Klinik çalışmalarda, diyabetik nöropati ve postherpetik nevralji hastalarında gabapentin plasebodan daha etkili olmuştur. Pregabalin benzer özelliklere sahiptir.

5. Lamotrijinin aşağıdaki durumlarda etkili olduğu gösterilmiştir:
trigeminal nöralji
HIV enfeksiyonu ile ilişkili nevralji
inme sonrası ağrı sendromu
spesifik olmayan refrakter nöropatik ağrı

Lamotrijinin uzun süreli kullanımı, yaşamı tehdit eden cilt reaksiyonları riski nedeniyle büyük ölçüde sınırlıdır.

6. AD ve AEİ'ler genellikle KKH'deki etkinlik açısından karşılaştırılabilir, tek fark bu gruplar içindeki ilaçların kullanımı ve tolere edilebilirliğidir.

Nöropatik olmayan ağrı

1. Çoğu durumda, çeşitli nöropatik olmayan ağrı sendromları için TCA'lar etkilidir (etkilerinin şiddeti zamanla azalsa da), diğer AD ve AED'ler bu koşullarda aktivite göstermezler.

2. AD, ağrı ve kaygı şiddetini azaltmada, uykuyu iyileştirmede ve fibromiyalji hastalarının genel durumunu iyileştirmede ortalama bir etkililik derecesine sahiptir.

3. Fluoksetinin 80 mg/gün dozunda fibromiyaljiye bağlı ağrı üzerinde belirgin etkisi vardır ve 20 mg/gün dozunda etkisi yoktur.

4. PEP'ten Etkili araçlar duloksetin ve pregabalin fibromiyalji için düşünülür.

5. AD, kronik bel ağrısında önemli (ama zayıf) bir etkiye sahiptir. En az etki, baskın serotonerjik aktiviteye sahip AD tarafından uygulanır.

HBS'de kullanılabilecek ilaçlar hakkında bilgi

antidepresanlar

1. Sayıştay
Olumsuz reaksiyonlar (ADR'ler): ağız kuruluğu, kabızlık, idrar retansiyonu, sedasyon, kilo alımı

Amitriptilin, imipramin 10–25 mg; 10 ila 25 mg/hafta artarak geceleri 75 ila 150 mg'a çıkar
NPR: Belirgin antikolinerjik etki, yaşlılıkta kullanılamaz

desipramin, nortriptilin Sabah veya gece 25 mg; 25 mg/hafta artışla 150 mg/gün'e
NPR: Daha az belirgin antikolinerjik etki

2. SSRI'lar (Seçici Serotonin Geri Alım İnhibitörleri)

fluoksetin, paroksetin 10–20 mg/gün, fibromiyalji için 80 mg/gün'e kadar
NDP: mide bulantısı, sedasyon, libido azalması, baş ağrısı, kilo alımı; HBS ile etki zayıftır

3. "Yeni" antidepresanlar

Bupropion 100 mg/gün, 100 mg/hafta artarak 200 mg bid'e
ADR: anksiyete, uykusuzluk veya sedasyon, kilo kaybı, nöbetler (450 mg/gün üzerindeki dozlarda)

Venlafaksin 37,5 mg/gün, 37,5 mg/hafta artarak 300 mg/gün oldu
NDP: baş ağrısı, mide bulantısı, terleme artışı, sedasyon, arteriyel hipertansiyon, nöbetler; 150 mg/gün altındaki dozlarda serotonerjik etkiler; 150 mg/gün üzerindeki dozlarda serotonin ve noradrenerjik etkiler

Duloksetin 20-60 mg/gün 1-2 doz depresyon için, 60 mg/gün fibromiyalji için
NDP: mide bulantısı, ağız kuruluğu, kabızlık, baş dönmesi, uykusuzluk

Antiepileptik ilaçlar

1. nesil

Karbamazepin (Finlepsin) 200 mg/gün, 200 mg/hafta artırılarak günde 3 kez 400 mg'a (1200 mg/gün)
NDR: baş dönmesi, diplopi, mide bulantısı, aplastik anemi

Geceleri 100 mg fenitoin, haftalık olarak geceleri 500 mg'a yükseltildi
NDR: mide bulantısı, baş dönmesi, ataksi, geveleyerek konuşma, huzursuzluk, hematopoez, hepatotoksisite

2. nesil

Gabapentin 100–300 mg gece, 3 günde bir 100 mg artırılarak 3 doza bölünmüş olarak 1800–3600 mg/gün
ADR: uyuşukluk, yorgunluk, baş dönmesi, mide bulantısı, sedasyon, kilo alımı

Diyabetik nöropati için gece 150 mg pregabalin; Postherpetik nevralji için 300 mg 2 r / gün
ADR: uyuşukluk, yorgunluk, sedasyon, baş dönmesi, mide bulantısı, kilo alımı

Lamotrijin 50 mg/gün, 2 haftada bir 50 mg artırılarak 400 mg/gün
NDP: uyuşukluk, kabızlık, mide bulantısı, nadiren hayatı tehdit eden cilt reaksiyonları

I. Akut, kronik ve patolojik ağrı. Kronik ağrının patofizyolojik ve klinik özellikleri. Kronik ağrı sendromlarının ana türleri. Kronik ağrının nörokimyası.

akut ağrı- herhangi bir ani başlangıçlı patoloji veya doku hasarı belirtisi. Akut ağrı sendromu, belirli bir koruyucu işlevi yerine getirdiği ve dokularda patolojik süreçlerin gelişimini işaret ettiği için vücutta adaptif karmaşık reaksiyonların gelişmesine katkıda bulunduğu için fizyolojik olarak adlandırılabilir. Akut ağrı tedavisi genellikle bu ağrıya neden olan nedeni ortadan kaldırmayı veya algojenik etkisini (blokajı) azaltmayı amaçlar.
Kronik veya tekrarlayan ağrı sadece patofizyolojik değil, aynı zamanda yakından etkileşen psikolojik ve sosyal faktörlere dayanan çok bileşenli bir kökene sahiptir. Kronik ağrı, vücut için patojenik bir öneme sahip olması ve merkezi sinir sisteminin işlev bozukluğuna, zihinsel ve duygusal bozukluklara neden olması nedeniyle iç organlarda hasara yol açması nedeniyle patolojik ağrı olarak da adlandırılır.

Kronik (patolojik) ağrı, somatik alanda birincil patolojik süreç ve periferik ve merkezi sinir sisteminin ikincil işlev bozukluğu olan bağımsız bir hastalıktır.

Kronik (patolojik) ağrıdaki temel farklılıklar:

u süresi (en az 3 - 6 ay),

Hastanın devam eden tedaviye direncini arttırmak,

u buna neden olan nedenin tanımlanmasına ve ortadan kaldırılmasına doğrudan bağımlılığın olmaması.

Kronik ağrı türleri:

1) Sürekli uzun süreli maruz kalmanın bir sonucu olarak ağrı (fıtıklaşmış disk).

2) Akut bir yaralanmadan sonra ağrı, ancak normal iyileşme döneminden çok daha uzun sürüyor (nedensel ağrı, bölgesel ağrı sendromu, hayali ağrı).

3) Spesifik, gözle görülür, kayda değer bir nedeni olmayan ağrı (kas gerginliği baş ağrıları, migren).

§ kronik ağrı patogenezinde psiko-duygusal ve sosyal faktörlerin başrol oynadığı bağımsız bir hastalıktır. Bu tür ağrılarda, ağrı ile altta yatan neden arasında doğrudan bir ilişki olmayabilir.

§ Ortak aracı sistemler, kronik ağrı ve depresyonun gelişim mekanizmalarında yatmaktadır.

§ Epidemiyolojik çalışmalara göre, depresyon ve kronik ağrı arasında güçlü bir bağlantı vardır.

Kronik ağrının çeşitli sınıflandırmaları bilinmektedir.

Çoğu, ağrı sendromunun lokalizasyonuna dayanmaktadır.:

o baş ağrısı,

Ö boyun ve sırt ağrısı,

o yüz ağrısı,

Ö uzuv ağrısı,

o göğüs ağrısı,

o karın ağrısı,

Ö pelviste ağrı.

acı da var somatik Menşei, nörojenik Ve psikojenik ağrı.Kronik ağrının gelişim mekanizmalarında, yeri ve kaynağı ne olursa olsun, beyin ve omuriliğin aracı sistemleri büyük önem taşır:

v serotonerjik

v Noradrenerjik

v Dopaminerjik

v GABAerjik

v Peptiderjik (opioid ve opioid olmayan).

Çok sayıda klinik ve deneysel çalışma şunları ortaya koymuştur:

1. İntratekal serotonin uygulaması analjeziye neden olur ve ağrı uyarısının neden olduğu omuriliğin dorsal boynuzlarındaki nöronların aktivitesini inhibe eder.
2. Serotonin geri alım inhibitörleri, sinaptik terminallerden serotonin salınımını destekleyen beynin belirli bölgelerine (büyük rafe çekirdeği) enjekte edildiğinde, analjezik bir etki gelişir.
3. Azalan serotonerjik yolların seçici yıkımı, ağrı yanıtını artırır.

Adrenerjik aracı sistemin etkisini incelerken benzer sonuçlar elde edildi. Norepinefrinin hem suprasegmental hem de spinal seviyelerde ağrı sinyallerini modüle ettiği bulundu. Sonuç olarak, adrenerjik reseptör blokerleri ağrı duyarlılığını arttırır ve agonistler (klofelin), ağrı uyarısına yanıt olarak nosiseptif nöronların aktivitesini inhibe eder.

II. Kronik ağrı ve depresyon.

Çok sayıda klinik ve epidemiyolojik çalışmanın sonuçlarına göre, kronik ağrı ile depresyon arasında yakın bir ilişki olduğu tespit edilmiştir. Kronik ağrısı olan hastalarda depresyon prevalansı %30 ile %87 arasında değişmektedir. Bazı araştırmacılara göre, depresyon, kronik ağrısı olan hastalarda çalışma yeteneğini azaltan ana faktör veya tıbbi yardım aramanın en önemli motivasyonudur.Depresif bozukluklar ile kronik ağrı arasındaki ilişki kesin görünmüyor ve neden-sonuç ilişkilerinin çeşitli alternatif versiyonları var:

1) Kronik ağrı, depresyonun nedenidir.

2) Depresyonu olan hastaların ağrıyı algılama olasılığı daha yüksektir.

3) Kronik ağrı ve depresyon dolaylı olarak diğer ara faktörlerle (sakatlık) ilişkilidir.

III. Kronik ağrı için ilaç tedavisi. adjuvan tedavi. Antidepresanların kronik ağrı tedavisinde kullanımı.

Kullanılan başlıca ilaç grupları ilaç tedavisi kronik ağrı sendromları:

1. Analjezikler

opioidler,

opioid olmayan

2. adjuvan analjezikler.

Adjuvan analjezikler (“koanaljezikler”) -heterojen grup ilaçlar, ya spesifik ağrı sendromları için analjezi sağlarlar ya da opioidlerin analjezik etkilerini uzatmalarına izin veren yan etkilerini nötralize ederler. Bunlar, doğrudan analjezik özelliklere sahip olmayan, ancak belirli koşullar altında (antihistaminikler, sakinleştiriciler, antikonvülzanlar vb.) Elde edilen ilaçları içerir. Kronik (patolojik) ağrı, tam olarak adjuvan ajan kullanımının olumlu bir etkiye yol açtığı koşullardır. İkincisi arasında önemli bir yer antidepresanlara aittir.
Geniş klinik uygulamada, ne yazık ki, doktorlar tarafından antidepresanların reçete edilmesi, yalnızca yatıştırıcı bir etkiye neden olma ve böylece ana tedavi (analjezikler) için uygun bir arka plan oluşturma arzusuyla motive edilir. Bu arada antidepresan kullanımının KKH hastalarının %50-60'ında olumlu etki yaptığı bilinmektedir. 60'tan fazla klinik çalışma, çoğu KKH'nin tedavisinde antidepresanların analjezik etkisini kanıtlamıştır.

Antidepresanlar, üç ana mekanizma ile analjezik etkiye sahiptir. :

1. Depresyonu azaltın.

2. Analjeziklerin veya endojen opiat peptitlerin etkisini güçlendirin.

3. Norepinefrin ve serotoninin sinaptik aktivitesinin uzun süreli uzamasından oluşan kendi analjezik özelliklerine sahiptirler.

Antidepresan kullanımının yaygın bir endikasyonu, HBS , ancak bazı ağrı sendromları, atanmaları için zorunlu bir göstergedir.

Bunlar şunları içerir: :

· nörojenik ağrı sendromları (diyabetik nöropati, herpetik nöropati, kozalji vb.),

· bazı birincil baş ağrıları türleri (kas gerginliği baş ağrısı, migren, kötüye kullanım baş ağrısı vb.).

IV. KKH antidepresanları ile farmakoterapi.

Kronik ağrı sendromu tedavisinde antidepresanlar kullanılmaktadır.

antidepresanlar - nörotransmitterlerin nöronal alımının inhibitörleri:

v gelişigüzel;

v seçim.

Sıradan olmayan antidepresanlar şunları içerir: trisiklik Ve dört zamanlı antidepresanlar.

1. Trisiklik antidepresanlar:

amitriptilin,

imipramin,

klomipramin.

Bu ilaç grubunun farmakolojik etkisi, reseptör alanında bu nörotransmiterlerin birikmesine yol açan norepinefrin ve serotoninin geri alımını engellemektir. Trisiklik antidepresanların başlangıç ​​dozu akşam, yatmadan önce 10 ila 25 mg'dır, ardından günlük doz her 3-7 günde bir 10-25 mg'lık bir artışla maksimum 75 mg'a (migren, gerilim tipi baş ağrıları) ila 150 mg'a (nöropatik ağrı) çıkarılır. İlk haftanın sonunda analjezik bir etki mümkündür, 2-3 hafta içinde psikotrop bir etki ortaya çıkar - ruh hali düzelir, çalışma kapasitesi artar, endişeli ağrı beklentisi ortadan kalkar. Tedavi, kademeli olarak geri çekilme ile birkaç ay sürer.

Yan etkiler:

A)kolinerjik:

o ağız kuruluğu,

o Bulanık ve bulanık görüş

kabızlık,

Ö idrar retansiyonu,

Ö sinüs taşikardisi,

o baş dönmesi

B)histaminerjik:

o uyuşukluk,

Ö kilo almak.

C)adrenerjik:

Ö ortostatik hipotansiyon,

Ö kardiyotoksisite.

2. Quadrisiklik antidepresanlar:

· maprotilin-ludiomil,

· mianserin-lerivon.

Noradrenerjik verici sistemi üzerinde baskın bir etki ile karakterize edilirler. Etkinlik verileri mevcut Mianserina (Lerivona) baş ağrısı tedavisinde kas gerginliği. İlaç yatıştırıcı bir etkiye sahiptir Mianserin, günde 10 ila 30 mg'lık bir dozda bel ağrısı için iyi bir etki ile kullanılır.

Bu gruptaki ilaçların minimal yan etkileri vardır:

o uyuşukluk,

Ö kilo almak,

Ö ortostatik hipotansiyon.

Seçici serotonin geri alım inhibitörleri:

§ fluoksetin-prozak,

§ venflaxin,

§ nefazodon,

§ sertralin-zoloft,

§ paroksetin-paxil.

Kronik ağrı tedavisinde selektif inhibitörlerin rolü tartışmalıdır ve bunların nörojenik ağrıdaki etkinliğini gösteren az sayıda klinik çalışma vardır. Fluoksetin (Prozac) baş ağrılarının tedavisinde en iyi bilinir: migren ve özellikle kronik gerilim baş ağrıları. 6-8 hafta süreyle günde 1 defa 1 kapsül (20 mg) alınması tavsiye edilir. Yerli yazarlara göre (A.M. Vein, T.G. Voznesenskaya ve diğerleri) hastaların %65'inde iyi bir etki elde edildi. Fluoksetin, nöbet sıklığında ve süresinde istatistiksel olarak anlamlı bir azalmaya neden olur.

Seçici inhibitörler minimal antikolinerjik ve a-drenerjiktir.

bazı engelleme faaliyetleri.

Yan etkiler:

mide bulantısı,

o kusma,

kaygı

ya endişe

Ö cinsel işlev bozukluğu,

o baş ağrısı,

o uyarılma

Tablo, etki mekanizmalarında farklılık gösteren çeşitli antidepresan gruplarını göstermektedir.

antidepresanlar (timoanaleptikler, timoleptikler)

Tablo 1.

A. Monoamin oksidaz (MAO) inhibitörleri
A) geri dönüşümsüz MAO inhibitörleri: § Nialamid, § fenelsin	B) geri dönüşümlü MAO inhibitörleri: § befolum, § Feprosidin HCL
B. Nöronal alım inhibitörleri:
A) seçici olmayan nöronal alım inhibitörleri:	B) seçici nöronal alım inhibitörleri:
trisiklik antidepresanlar: amitriptilin, klomipramin desipramin doksepin, nortriptilin 2. dört zamanlı antidepresanlar : § haritarotilin, § Mianserin	§ Burtriptilin, § fluoksetin § nefazodon, § Paroksetin § sertralin, § Venflaxin.
İÇİNDE. antidepresanlar farklıgruplar: § cephe, § sitalopram, § Triptofan.
D. Antidepresan etkiye sahip diğer farmakolojik grupların ilaçları: § Ademetionin.

V. KKH tedavisinde antidepresan kullanımının etkinliğinin değerlendirilmesi.

Plasebo kontrollü çalışmalarda analjezi için antidepresanların kullanımına ilişkin mevcut literatürün gözden geçirilmesinde (Onghena, Van Houdenhove, 1992), şunlar bilinmektedir:

1. Antidepresan alan kronik böbrek hastalığı olan hasta popülasyonunda, etki ortalama olarak %74 oranında görülür.

2. antidepresanlar kullanıldığında analjezik etkinin büyüklüğü, ağrının ağırlıklı olarak organik veya psikolojik temelinden bağımsızdır.

3. Analjezik etkinin büyüklüğü, ilacın antidepresan aktivitesine, maskelenmiş depresyonun varlığına ve antidepresanların sakinleştirici olarak kullanılmasına bağlı değildir. Sonuç olarak, uyku bozukluğu olan hastalarda hipnotiklere bağımlılık riskini azaltmak için sedatif etkisi daha belirgin olan antidepresanlar kullanılmalıdır.

4. seçici antidepresanları (serotonin veya norepinefrin) seçmenin belirgin bir avantajı yoktur. Monoamin geri alımının inhibisyonunda seçiciliği düşük olan antidepresanlar, büyük bir analjezik etkiye sahiptir.

Antidepresanların etkinlik ve komplikasyon oranları (McQuay ve ark. 1996)

Kronik ağrı sendromları	NNT (tedavi edilmesi gereken sayı) NNT - belirli bir etkiyi elde etmek için tedavi edilmesi gereken hasta sayısı)
	Ağrı azaltma (>%50)	Küçük yan etkiler	Büyük Yan Etkiler
Diyabetik nöropati			19,6
postherpetik nevralji			19,6
atipik yüz ağrısı
Merkezi ağrı
imipramin
desipramin
Birleşik TCA'lar
Paroksetin
fluoksetin	15,3
Mianserin

Ağrı, hastaların tıbbi yardım istemesinin bir numaralı nedenidir. Çoğu hastalığa ve patolojik duruma eşlik eder. Bir yandan ağrı, vücudun savunmasını harekete geçirmeyi amaçlayan adaptif bir reaksiyondur, ancak yoğun akut veya kronik ağrının kendisi güçlü bir patojenik faktör haline gelir ve aktivitede keskin bir sınırlamaya, uyku bozukluğuna yol açarak hastanın yaşam kalitesini önemli ölçüde azaltır.

17-19 Mayıs tarihlerinde Uzhgorod, nöroloji ve strokolojide ağrı sendromlarının tanı ve tedavisine adanmış bir klinik nörobilimler okulunun düzenlendiği VI bilimsel ve uygulamalı konferansı "Karpat Okuması"na ev sahipliği yaptı.

"İnme sonrası ağrı sendromu" raporu V.N. Mishchenko (Nöroloji, Psikiyatri ve Narkoloji Enstitüsü, Kharkov).

İÇİNDE modern dünya Beynin damar hastalıkları çok büyük bir tıbbi ve sosyal sorundur. Bu, nüfusun yüksek düzeyde morbidite, mortalite ve sakatlığından kaynaklanmaktadır. Vasküler hastalıkların yapısında önde gelen yer beyin felcine aittir - nüfusun 100 bini başına 150-200 vaka. Her yıl yaklaşık 16 milyon insan ilk kez felç geçiriyor ve bunun sonucunda yaklaşık 7 milyon insan ölüyor. İnmeden kurtulanların sadece %10-20'si işe geri dönüyor ve hastaların %20-43'ü dışarıdan yardıma ihtiyaç duyuyor.

Serebral inmenin oldukça yaygın bir sonucu, hastaların %11 ila 53'ünde görülen inme sonrası ağrıdır. İnme sonrası en sık görülen kronik ağrı türleri kas-iskelet ağrısıdır - vakaların %40'ında, omuz ekleminde ağrı - %20, baş ağrısı - %10, merkezi inme sonrası ağrı (CPBP) - %10, ağrılı spastisite - %7.

Santral inme sonrası ağrı, akut serebrovasküler olaydan sonra gelişen bir ağrı sendromudur. Beynin vasküler odaktan zarar gören bölgesine karşılık gelen vücudun bu kısımlarında ağrı ve duyusal rahatsızlıklar ile karakterizedir. İnme sonrası merkezi ağrı, "merkezi nöropatik ağrı" kavramında birleştirilen kronik ağrı bozuklukları grubuna aittir (Henriett K., Nanna B. ve diğerleri, 2009).

Merkezi nöropatik ağrı, merkezi somatosensoriyel sistemi etkileyen hasar veya hastalığın doğrudan bir sonucu olduğu kadar, merkezi sinir sisteminin spinotalamokortikal yolakları üzerindeki patolojik etkilerin bir sonucu olarak ortaya çıkar.

Santral nöropatik ağrının en yaygın nedenleri şunlardır: iskemik ve hemorajik inmeler, multipl skleroz, omurilik yaralanması, vasküler malformasyonlar, siringomiyeli, beyin ve omuriliğin hacimsel oluşumları, epilepsi, enfeksiyöz beyin hasarı (ensefalit). Sinir sistemine verilen tüm nozolojik hasar biçimleri arasında, serebral inmede nöropatik ağrı prevalansı% 8-10'dur (Yakhno N.N., Kukushkin M.L., Davydov O.S., 2008).

Merkezi inme sonrası ağrı kavramı ilk olarak 1891'de Edinger tarafından önerildi. 15 yıl sonra, Dejerine ve Roussy ünlü çalışmaları "Talamik Sendrom"da inme sonrası merkezi ağrıyı tanımladılar. Ağrı kesicilerle tedavinin bir etki vermediği hemipleji tarafında ortaya çıkan, güçlü, inatçı, paroksismal, genellikle dayanılmaz olarak karakterize edildi. Patolojik incelemede 8 hastanın 3'ünde talamusta ve internal kapsülün arka tüberkülünde lezyon saptandı. 1911'de Head ve Holmes, klinik semptomları talamusta hasara işaret eden ve merkezi ağrının eşlik ettiği inmeli 24 hastada duyu ve ağrı kaybını ayrıntılı olarak tanımladılar. 1938'de Riddoch, talamik ve ekstratalamik kökenli ağrının klinik belirtilerini tanımladı.

Patofizyoloji açısından, merkezi nöropatik ağrı, nosiseptif nöronlarda bir değişikliğe ve ayrıca antinosiseptif azalan etkilerin aktivitesinde bir azalmaya yol açan nosiseptif yapıların katılımıyla CNS hasar gördüğünde ortaya çıkar. İnme sonrası merkezi ağrının gelişmesi için olası bir mekanizma, nosiseptif sistemin lateral ve medial kısımları arasındaki fonksiyonel bir dengesizliğin yanı sıra gelen ağrı bilgisi üzerindeki kortikal ve talamik yapıların kontrolünün ihlalidir. CPIB, medulla oblongata, talamus ve serebral korteks dahil olmak üzere beynin somatosensoriyel yolları herhangi bir seviyede etkilendiğinde ortaya çıkabilir.

Böylece, inme sonrası merkezi ağrının patofizyolojisinde önemli bir rol oynar:

1. Kronik ağrıya neden olan merkezi duyarlılaşma.

2. Spinotalamik yoldaki aşırı uyarılabilirlik ve aktivite şeklinde ihlal.

3. Lateral talamusta inhibitör yolları kesintiye uğratan ve medial talamusta disinhibisyona neden olan bir lezyon (disinhibisyon teorisi).

4. Talamustaki değişiklikler, çünkü talamus bir ağrı üreteci rolü oynar ve inhibe edici GABA içeren nöronların kaybı ve mikroglia aktivasyonu vardır.

MacCoulan ve arkadaşlarına göre, 1997, inme sonrası merkezi ağrı insidansı inmenin yerine bağlıdır. Kural olarak, medulla oblongata'nın (Wallenberg sendromu) lateral enfarktüsü ve talamusun posteroventral kısmının hasar görmesi ile ortaya çıkar.

Talamik enfarktüs, bir üçlü semptomla karakterize edilir: ileriye dönük amnezi, bozulmuş bilgi algısı ve uzamsal rahatsızlıklar. Paramedian talamik-subtalamik arterlerin kan temini alanında bir kalp krizi ile akut bir bilinç bozukluğu görülür. Hipersomni mümkündür: hastalar uyanıktır, ancak stimülasyonun kesilmesinden hemen sonra derin bir uykuya dalabilirler. Kayıtsızlık, ilgisizlik, motivasyon eksikliği yaşarlar. Okülomotor vertikal parezi ortaya çıkar.

Paramedial talamusta büyük bir enfarktüs odağı ile afazi, geçici veya kalıcı demans birleşir. Paramedial talamusta simetrik olarak yerleşmiş lezyonlar, manik deliryum, infantilizm veya Kluver-Bucy sendromu dahil olmak üzere bir disinhibisyon sendromuna neden olur.

CPIB'nin klinik tablosu, felçten hemen sonra veya birkaç ay sonra ortaya çıkması ile karakterize edilir. Ağrı vücudun sağ veya sol tarafında oluşur, ancak bazı hastalarda lokal olabilir: bir kol, bacak veya yüzde. Kronik, şiddetli, kalıcıdır. Bazen kendiliğinden oluşur veya tahriş edici bir maddenin etkisinden kaynaklanır. Hastalar bunu yanma, sızlama, ürperme, sıkma, delici, vurucu, dayanılmaz, güçten düşürücü olarak nitelendirirler. CPIB'nin zorunlu bir semptomu, duyarlılığın ihlalidir: hipestezi veya hiperestezi tipine göre sıcaklık, ağrı, daha az sıklıkla dokunma veya titreşim. Ağrı, hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde etkiler, uykularını bozar ve rehabilitasyonun etkinliğini bozar.

Nöropatik ağrı sendromu, allodini (ağrılı olmayan bir uyarana yanıt olarak ağrının ortaya çıkması), hiperaljezi ( aşırı duyarlılık ağrılı bir uyarana), hiperestezi (dokunsal bir uyarana artan tepki), hipestezi (dokunsal duyarlılık kaybı), hipaljezi (ağrı duyarlılığında azalma), uyuşma, tüylerin diken diken olması.

Santral inme sonrası ağrı için tanı kriterleri arasında zorunlu ve yardımcı olanlar ayırt edilir.

CPIB'nin zorunlu teşhis kriterleri şunları içerir:

1. Santral sinir sistemindeki lezyona göre ağrının lokalizasyonu.

2. İnme öyküsü ve inme ile aynı zamanda veya daha sonra ağrı başlangıcı.

3. Görüntülemede bir CNS lezyonunun varlığının doğrulanması veya lezyona karşılık gelen alanla sınırlı negatif veya pozitif duyusal semptomlar.

4. Nosiseptif veya periferik nöropatik ağrı gibi diğer ağrı nedenleri göz ardı edilir veya olası görülmez.

Yardımcı teşhis kriterleri:

1. Hareket, iltihaplanma veya diğer yerel doku hasarı türleri arasında nedensel bir ilişki yok.

2. Ağrı duyumları yanıyor, ağrıyor, baskı yapıyor, karıncalanıyor. Böcek ısırığına benzer bir ağrı, elektrik boşalması, ağrılı bir soğuk algınlığı olabilir.

3. Soğuğa veya dokunmaya maruz kaldığında allodini veya disestezi varlığı.

CPIB kriterlerine uygunluk açısından klinik vakaların değerlendirilmesinde aşağıdaki sistem kullanılır:

1. Diğer potansiyel ağrı nedenlerinin dışlanması. Ağrının başka bariz nedenleri yoktur.

2. Ağrının net ve anatomik olarak haklı bir lokalizasyonu vardır. Vücutta ve/veya yüzde MSS odağına tek taraflı olarak veya yüzün kontralateral tutulumu ile vücutta tek taraflı olarak lokalizedir.

3. İnme öyküsü. Ani gelişen nörolojik semptomlar; ağrı inme ile aynı anda veya daha sonra ortaya çıktı.

4. Klinik nörolojik muayene sırasında açık ve anatomik olarak haklı bozuklukların tanımlanması. Hastanın bu muayenesi sırasında ağrılı bölgede hassasiyet ihlali (pozitif veya negatif işaretli) tespit edilir. Ağrı, hassas bozukluklar bölgesinde lokalizedir ve lokasyonu, lezyonun merkezi sinir sistemindeki lokalizasyonu ile anatomik olarak doğrulanabilir.

5. Nörogörüntüleme yöntemleri kullanılarak karşılık gelen vasküler odağın tanımlanması. CT veya MRI yapılırken, duyarlılık bozukluklarının lokalizasyonunu açıklayabilen patolojik bir odak görselleştirilir.

Bu nedenle, CPIB tanısı, hastalığın öyküsüne, klinik ve nörolojik muayene sonuçlarına dayanır. Ağrının başlangıcı, doğası, dizestezi veya allodini varlığı ve duyusal bozukluklar hakkındaki bilgiler dikkate alınır. Ağrının yanı sıra nörogörüntüleme verilerini (beynin CT veya MRI) değerlendirmek için görsel bir analog ölçek kullanılır.

Avrupa Nörolojik Dernekler Federasyonu'nun nöropatik ağrı sendromunun farmakoterapisine ilişkin tavsiyelerine göre (2010), CPIB tedavisinde aşağıdaki ilaç grupları kullanılmaktadır: antidepresanlar, antikonvülsanlar (Ca kanal agonistleri - gabapentin, pregabalin; Na kanal blokerleri - karbamazepin), opioid analjezikler, lokal ilaçlar (lidokain, vb.), NMDA reseptör antagonistleri (ketamin, mem antitin, amantadin) ) yanı sıra nörostimülasyon.

Bu sorunla ilgilenen doktorların geniş deneyimlerine ve plasebo kontrollü çalışmalardan elde edilen verilere dayanarak, CPIB tedavisinde en etkili yaklaşımın antidepresanların reçetelenmesi olduğu tespit edilmiştir.

Antidepresanların etki mekanizması, merkezi sinir sisteminde nöronal monoaminlerin (serotonin, norepinefrin) geri alımını bloke etmektir. En büyük analjezik etki amitriptilinde gözlendi. Belirgin analjezik özellikler duloksetin, venlafaksin, paroksetin içerir. Ağrı sendromlu hastaların antidepresanlarla tedavisinde analjezik etkinin geliştirilmesi, presinaptik uçlarla monoamin geri alımının inhibisyonu nedeniyle nosiseptif nöronların serotonin ve noradrenerjik inhibisyonunun bir sonucu olarak ortaya çıkan antinosiseptif sistemin tonik aktivitesinde bir artış ile ilişkilidir. Bu, sinaptik yarıkta aracıların birikmesine ve monoaminerjik sinaptik iletimin etkinliğinin artmasına yol açar. Gerçek analjezik etkiye ek olarak, antidepresanlar, opioid reseptörlerine afinitelerini artırarak narkotik analjeziklerin etkisini güçlendirir.

Nöropatik ağrı sendromunun tedavisinde 10 antidepresanın etkinliğini ve güvenliğini inceleyen 17 çalışma vardı. Bu çalışmalar sırasında, farklı etki mekanizmalarına sahip antidepresanların etkinliğinde anlamlı bir fark olmadığı bulunmuştur. Hem serotonin hem de norepinefrin geri alım inhibitörleri olan venlafaksin ve duloksetinin diyabetik polinöropati tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir. Trazodon (Trittico) 50-300 mg/gün dozunda fibromiyalji (Molina-Barea R. ve ark., 2008), diyabetik nöropati (Wilson R.C., 1999), migren ağrısı (Brewett T.D. ve ark., 1988), kronik ağrı (Ventaf ridda V. ve ark., 1988, Şekil 1).

Bu nedenle, 225 mg/gün'e kadar bir dozda, Trittiko, onkolojik uygulamada ağrı tedavisinde analjezik etki açısından amitriptilinden daha aşağı değildi. Aynı zamanda, Trittiko'nun alımı ciddi onkolojik hastalar için önemli ölçüde daha kısa hastanede kalış süresi, ağrısız ve aktif bir yaşam tarzı sürdürme yeteneği sağladı. yan etkiler amitriptilin alırken ortaya çıkanlar (Şekil 1).

Trazodon, kronik ağrı sendromlu hastaların karmaşık tedavisinde amitriptiline modern bir alternatiftir.

Dünya Nöropsikofarmakoloji Kongresi Kurulu (Kanada, Montreal, 2002), trazodone'u (Trittico), baskın sedatif ve anksiyolitik etkiye sahip atipik bir antidepresan, tip 2 serotonin reseptör antagonistleri ve serotonin geri alım inhibitörlerinin (SARI) Ukrayna'daki ilk ve tek temsilcisi olarak tanımladı. Farmakolojik parametrelerine göre trazodon, serotonin reseptör antagonistleri (5-HT) ve seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI'ler) grubuna aittir. Kendine özgü tüm tıbbi etki türleri arasında, serotonin reseptörlerinin blokajı, serotonin geri alımının inhibisyonundan daha belirgindir. Trazodon (Trittico), serotonin 2A reseptör alt tipinde bir antagonist ve 5-HT1A reseptöründe kısmi bir agonist olarak etki eder. Bu da depresyon, uyku bozukluğu, anksiyete, cinsel işlev bozukluklarında kullanılmasına yol açar. İlaç ayrıca alfa-1-adrenerjik reseptörler üzerinde belirgin bir etkiye sahiptir ve serotoninin geri alımını daha az güçlü bir şekilde inhibe eder (Stephen M., Stahl M., Şekil 2).

Bu nedenle, reseptör profili üzerindeki benzersiz kompleks çok işlevli etki nedeniyle trazodon, SSRI'ların neden olduğu olanlar da dahil olmak üzere uyku bozukluklarının restorasyonu ile kombinasyon halinde güçlü bir antidepresan ve anksiyolitik etki sağlar.

Trazodon (Trittico), inme sonrası hastalar için çok önemli olan kanıtlanmış güçlü bir antidepresan etkiye sahiptir. Farklı yazarlara göre inme sonrası depresyon insidansı %25 ila %79 arasında değişmektedir. Ayrıca, iskemik inmenin iyileşme döneminde maksimum depresif atak sıklığı kaydedilmesine rağmen, gelişiminin inme sonrası hem erken hem de geç dönemlerde mümkün olduğuna dikkat etmek önemlidir.

Trazodon (Trittico), tedavinin ilk günlerinden itibaren belirgin bir anti-anksiyete etkisi ile karakterizedir. 230 hasta üzerinde yapılan çift kör, plasebo kontrollü, randomize bir çalışmada, trazodonun yaygın anksiyete bozukluğunda etkili olduğu ve iyi tolere edildiği gösterilmiştir. Hastalar 3 gruba ayrıldı. Grup 1'e imipramin 143 mg/gün, grup 2'ye trazodon 225 mg/gün ve grup 3'e diazepam 26 mg/gün verildi. 8 haftalık tedaviden sonra, imipramin grubundaki hastaların %73'ü, trazodon grubundaki hastaların %69'u, diazepam grubunda %66'sı ve plasebo grubundaki hastaların yalnızca %47'si durumlarında orta veya önemli bir iyileşme kaydetti (Şekil 3).

Çalışma, trazodonun oldukça etkili olduğunu ve diğer ilaçlardan önemli ölçüde daha iyi tolere edildiğini doğruladı.

Frontotemporal demansı olan hastaların tedavisinde Trittico'nun etkinliği kanıtlanmıştır. İlacın 9 hafta boyunca maksimum 250 mg / gün dozunda kullanılması (doz titrasyonu 50 mg ile başlar) semptomlarda gözle görülür bir iyileşmeye yol açar: uyarılma, tahriş, depresyon, yeme davranışının normalleşmesi.

Trittiko, felçli hastalar için çok önemli olan ve bu tedaviye yüksek düzeyde uyum sağlayan SSRI'lara kıyasla mükemmel tolere edilebilirlik ile karakterize edilir. İlaç antikolinerjik etkiye, ajitasyona, uyku bozukluğuna, cinsel işlev bozukluğuna, ortostatik hipotansiyona, kilo alımına, EKG değişikliklerine, trombosit agregasyonunun inhibisyonuna neden olmaz. Mide bulantısı, kusma, ishal ve olası uyuşukluk gibi küçük mide-bağırsak rahatsızlıkları olabilir.

Trittiko'nun dozajı aşağıdaki gibi yapılır. 1-3 gün boyunca, uykuyu iyileştiren yatmadan önce (tablonun 1/3'ü) 50 mg reçete edilir. 4-6. günde, doz yatmadan önce 100 mg'dır (tablo 2/3), bu da anksiyolitik bir etkiye neden olur. Antidepresan etki için 7. günden 14. güne kadar, yatmadan önce doz 150 mg'a çıkarılır (tablo 1). 15. günden itibaren ise antidepresan etkiyi pekiştirmek için 150 mg doz korunur veya 300 mg'a çıkarılır (Tablo 2).

Böylece, Trittico (trazodon), dünyanın en büyük kanıt tabanına sahip olan ve kendisini depresyon, anksiyete, uyku bozuklukları semptomlarının ortadan kaldırılması ve kronik ağrı sendromu olan hastaların tedavisinde etkili bir antidepresan olarak kanıtlamış olan Ukrayna'daki SARI sınıfının ilk ve tek temsilcisidir.

Hazırlayan Tatyana Chistik