Главная Непознанное

Хрон болевой синдром поэтапное лечение. Болевой синдром

Основная функция боли – сигнальная. Болевой синдром, вызывающий дискомфорт, а порой и довольно существенные мучения, вместе с тем является неотъемлемой частью нормального функционирования человеческого организма. Мгновенная реакция на острую боль позволяет избежать травм и ожогов. Нарастающая продолжительная боль, сопровождающая многие заболевания, заставляет принимать щадящую вынужденную позу. При воспалительных процессах, переломах, болезнях внутренних органов боль способствует созданию благоприятных условий для скорейшего выздоровления – неподвижности и активному протеканию восстановительных процессов.

В норме боль связана с конкретным нарушением. Она ослабевает, а затем полностью исчезает по мере излечения. Однако нередки случаи, когда связь боли с физическими причинами утрачивается. Под действием комплекса внешних и внутренних факторов на фоне неустойчивой психики или как следствие сильного стресса может формироваться синдром хронической боли, не обусловленный каким- либо соматическим расстройством.

Наиболее распространённые виды хронической боли:

Головная боль;
Боль в спине;
Боль в брюшной полости;
Костно-суставная боль.

2. Причины хронической боли и факторы риска

Хроническая боль не является следствием самовнушения или симуляцией. Она так же реальна, как любая сигнальная боль. Нередко даже сложно выявить определённую цикличность или связь развития приступа хронической боли с какими-либо факторами или событиями. Изначально боль в той или иной части тела может быть сопряжена с определённым заболеванием. В норме она должна быть ограничена во времени периодом выздоровления. Если же она продолжает проявляться и после излечения, то стоит говорить о развитии хронической боли психогенного характера. В группе риска по этому явлению находятся пациенты, страдающие следующими заболеваниями:

депрессия;
астения;
психозы, бредовые состояния, шизофрения;
наркомания и алкоголизм;
истерический тип личности.

Хотя в этом списке мы видим достаточно тяжёлые диагнозы, риск столкнуться с хронической болью имеет каждый. Например, хроническая головная боль весьма распространена как обособленное явление, не связанное с какими-либо органическими нарушениями. Склонность к развитию синдрома хронической боли показывают люди, находящиеся в рамках определённых условий, таких как:

тяжёлый непроходящий стресс (например, потеря близкого человека);
высокая степень ответственности;
тяжёлые условия труда или неинтересная работа;
затянувшийся конфликт;
подсознательное желание избегать участия в чём-либо;
социальная или психологическая зависимость от другого человека.

Кроме того, частой причиной хронификации боли является само ожидание нового болевого приступа при наличии какого-либо заболевания, особенно опасного или несущего риск инвалидизации.

3. Признаки и диагностика хронической боли

Отличить хроническую боль на фоне истинных соматических заболеваний довольно сложно. Однако по мере устранения фактических нарушений, её признаки становятся более очевидными.

Для хронической боли характерны следующие признаки:

продолжительности свыше 3х месяцев более половины всех дней каждого месяца;
преимущественное проявления в дневное время;
потребность больного говорить о своей боли и ярко описывать её характер;
зачастую неясная локализация или сочетание болевого синдрома в несвязанных отдалённых областях организма;
чувство страха, ожидание нового приступа, доходящее до ограничений в образе жизни, круге общения, деятельности;
тенденция к купированию боли при посещении больницы;
обострение боли в обстоятельствах, её вызвавших (на работе, в присутствии определённого человека, при посещении какого-либо места).

Характер боли может быть очень разным: боль тупая, нелокализованная, сдавливающая, распирающая, ноющая. К синдрому хронической боли также можно отнести регулярное чувство «ватной» головы, «тяжести» в животе, «сдавления» грудной клетки, покалывания или онемения в пояснице, сосудистые спазмы.

Диагностика хронической боли, прежде всего, должна быть направлена на исключение связи болевого синдрома с каким-либо органическим нарушением. Сила боли измеряется только субъективными страданиями пациента. Характер беспокоящих ощущений также описывается со слов больного. Для более точного определения морфологического источника боли и психологического фона, послужившего почвой для её развития применимы следующие методики:

сбор анамнеза и выявление провоцирующих факторов;
физикальное обследование;
анализ общего неврологического статуса;
оценка функций координации, равновесия, чувствительности, проверка безусловных рефлексов;
УЗ-диагностика, МРТ, ЭКГ, ЭМГ и ЭНМГ, рентгенография, лабораторные исследования (для подтверждения отсутствия связи боли с какими-либо заболеваниями и патологическими процессами).

4. Лечение хронической боли

Поскольку явление хронической боли стоит на стыке физиологии и психологии, поход к лечению этого ряда заболеваний должен носить комплексный характер. Индивидуальный лечебный план должен охватывать три направления: общее укрепление организма, повышение выносливости к физическим и психическим нагрузкам, развитие навыков самоанализа и самоконтроля. С этой целью применяются следующие методики:

Фармакологическое лечении (болеутоляющие и успокаивающие препараты). Стоит понимать, что медикаментозное купирование боли имеет побочный эффект привыкания. Таблетки и мази хроническую боль снимают, однако длительный приём лекарственных препаратов несёт риск развития зависимости, нарушений сна, ослабления памяти, снижения работоспособности.
Физические методы лечения включают мануальную терапию, чрескожную электронейростимуляцию, лечебную физкультуру, массаж, тепловые процедуры реже – электростимуляцию спинного и головного мозга. Их эффективность во многом зависит от причин, послуживших фоном для развития хронической боли.
Психологические методы лечения наиболее эффективны (поведенческая терапия, йога, когнитивно-поведенческая терапия, ведение дневника самочувствия). Замечено, что у таких больных степень болевого синдрома обратно пропорциональна значимости их страданий для окружающих. В связи с этим сама по себе любая психологическая помощь даёт положительный результат, поскольку пациент видит серьёзное отношение к своей проблеме. Со стороны близких поддержка может заключаться во внимательном отношении к каждому очередному приступу.

Ни в коем случае нельзя ставить под сомнение реальность хронической боли и убеждать больного в том, что она является результатом самовнушения. Пренебрежительное отношение лишь усиливает хронический болевой синдром. Напротив же, больные имеющие возможность делиться изменениями в своём состоянии, имеют неплохой шанс полностью избавиться от этого недуга.

Для цитирования: Спирин Н.Н., Касаткин Д.С. Современные подходы к диагностике и лечению хронической ежедневной головной боли // РМЖ. 2015. №24. С. 1459-1462

В статье приведены современные подходы к диагностике и лечению хронической ежедневной головной боли

Для цитирования. Спирин Н.Н., Касаткин Д.С. Современные подходы к диагностике и лечению хронической ежедневной головной боли // РМЖ. 2015. No 24. С. 1459–1462.

Головная боль – один из самых распространенных в популяции симптомов, значимо снижающих качество жизни и работоспособность . В 2007 г. были опубликованы данные популяционного исследования, проводимого под эгидой Всемирной организации здравоохранения, по выявлению распространенности головной боли в мире , включившие в себя метаанализ 107 публикаций с 1982 по 2011 г. Анализируя распространенность головной боли в мире, было установлено, что она значимо чаще встречается в популяциях развитых стран Европы и Северной Америки (60%), по сравнению со среднемировой (45%), при этом отмечается существенное преобладание распространенности головной боли у женщин – 52% против 37% у мужчин. В России распространенность головной боли среди обратившихся на прием в поликлинику составляет около 37% .
Наиболее социально значимой и инвалидизирующей является хроническая ежедневная головная боль (ХЕГБ), объединяющая различные типы головной боли, которые возникают 15 и более раз в месяц на протяжении более 3 мес. Распространенность такого типа боли в развитых странах составляет 5–9% от всей женской популяции и 1–3% от популяции мужчин . Важным аспектом является и тот факт, что 63% пациентов с хронической головной болью вынуждены в течение 14 и более дней в месяц принимать анальгетические средства , при этом в большинстве случаев наблюдаются признаки передозировки лекарственных средств, что дополнительно повышает риск развития осложнений .
Для упрощения дифференциальной диагностики ХЕГБ разделяется на боль с короткой продолжительностью, длящуюся до 4 ч, и длительную боль – продолжительностью свыше 4 ч . К 1-й группе относят собственно первичные кратковременные головные боли и головные боли, связанные с вовлечением вегетативной нервной системы лица и головы. Ко 2-й, более распространенной группе, относят мигрень, в т. ч. трансформированную, хроническую головную боль напряжения (ХГБН) и гемикранию континуа (hemicrania continua).
Залогом эффективного лечения ХЕГБ является точно проведенная дифференциальная диагностика, позволяющая исключить вторичный характер головных болей и подтвердить нозологическую принадлежность данного типа боли. При оценке анамнеза, неврологического и соматического статуса следует обращать особое внимание на потенциальные предикторы вторичных болей, условно называемые «красными флагами».
К таковым, в частности, относятся:
– четкая клино-ортостатическая зависимость – появление или усиление головной боли при переходе в вертикальное или горизонтальное положение;
– головная боль провоцируется использованием пробы Вальсальвы – форсированным выдохом при закрытом носе и рте;
– внезапно впервые развившаяся интенсивная либо необычная головная боль;
– впервые появившаяся головная боль в возрасте старше 50 лет;
– наличие очаговой неврологической симптоматики;
– наличие травмы головы в ближайшем анамнезе;
– признаки системного заболевания (лихорадка, потеря массы тела, миалгии);
– отек диска зрительного нерва.
Наиболее частыми причинами вторичных головных болей являются повышение внутричерепного давления вследствие нарушения ликвородинамики (аномалия Арнольда – Киари) или объемного образования, наличие обструктивных апное сна, гигантоклеточный артериит, состояние после черепно-мозговой травмы и сосудистые аномалии (аневризмы и мальформации), реже внутричерепные гематомы. Использование дополнительных методов диагностики оправданно только в случае выявления у пациентов «красных флагов» , при этом более чувствительным в выявлении вторичного характера болей является метод магнитно-резонансной томографии (МРТ). При отсутствии противопоказаний рекомендовано проведение МРТ с контрастным усилением для повышения эффективности выявления объемных процессов. Применение нейровизуализационных методов при заведомо первичном характере головных болей нецелесообразно в силу отсутствия специфических симптомов поражения мозга. Использование электроэнцефалографии в диагностике головной боли также не является оправданным.
После исключения вторичного характера ХЕГБ рекомендовано использование критериев, рекомендованных Международной классификацией , для подтверждения нозологической формы головной боли.
ХЕГБ с короткой длительностью встречаются относительно редко, однако правильная диагностика этих состояний позволяет существенно улучшить качество жизни пациента. Головные боли, связанные с вовлечением вегетативной нервной системы лица и головы, включают в себя хроническую кластерную головную боль, пароксизмальную гемикранию и кратковременные односторонние невралгические головные боли с инъецированием конъюнктивы и слезотечением (SUNCT). Экспериментальные и функциональные нейровизуализационные исследования показали, что данные состояния сопровождаются активацией тригемино-парасимпатического рефлекса с клиническими признаками вторичной симпатической дисфункции. Отличительной особенностью данной группы является наличие латерализации (боли премущественно односторонние), локализация в области глазницы, реже – в области лба и виска, а также сочетание с ипсилатеральным инъецированием конъюнктивы и/или слезотечением, заложенностью носа и/или ринореей, отечностью века, потливостью лба или лица, миозом и/или птозом.
Другие первичные головные боли с короткой длительностью представлены гипнической болью (возникает во время сна, продолжается после утреннего пробуждения, чаще в возрасте старше 50 лет), кашлевой болью (головная боль возникает при кашле и проведении пробы Вальсальвы), головной болью физического напряжения (пульсирующая боль, резко усиливающаяся при физической нагрузке) и первичной колющей головной болью (острая боль в виске, темени или в области орбиты). Все нозологические формы данной группы имеют признаки наличия «красных флагов», а значит, могут быть выставлены как «диагноз отчаяния» только после полного исключения вторичного характера процесса, но и в этом случае они подлежат дальнейшему динамическому наблюдению.
ХЕГБ с длительностью свыше 4 ч включают в себя основные первичные головные боли: головную боль напряжения (ГБН), мигрень, гемикранию континуа и новую ежедневную персистирующую головную боль (new daily-persistent headache) .
Хроническая мигрень обычно развивается у пациентов с длительной историей мигрени, быстро или постепенно трансформировавшейся в ХЕГБ. Пациенты в этом случае описывают свое состояние как персистирующую умеренную головную боль с периодически возникающими эпизодами усиления по типу классической мигрени. Часто к подобной ситуации приводит неадекватная терапия мигрени, при этом имеет место так называемая «абузусная головная боль», связанная с изменением активности анальгетических систем на фоне злоупотребления анальгетиками.
Диагностическими критериями данной нозологической формы являются: наличие головной боли, соответствующей критериям С и D мигрени без ауры, характеризующейся одним из признаков: 1) односторонняя локализация, 2) пульсирующий характер, 3) интенсивность от средней до значительной, 4) ухудшается от обычной физической активности; в сочетании с одним из симптомов: 1) тошнота и/или рвота, 2) фотофобия или фонофобия; при этом длительность и частота возникновения соответствуют ХЕГБ (15 и более раз в месяц на протяжении более 3 мес.). Важным аспектом является исключение наличия у пациента абузусной головной боли путем отмены используемых анальгетиков в течение 2 мес., при сохранении симптоматики свыше этого срока диагностируется хроническая мигрень, в то время как наличие улучшения свидетельствует об абузусной головной боли.
Гемикрания континуа представляет собой умеренную боль одностороннего характера, без смены стороны, с отсутствием светлых промежутков и периодическим усилением боли; как и парциальная форма геми-крании сопровождается признаками вегетативной активации: ипсилатеральным инъецированием конъюнктивы и/или слезотечением, заложенностью носа и/или ринореей, миозом и/или птозом. Дополнительным диагностическим критерием является хорошая эффективность индометацина.
Новая ежедневная персистирующая головная боль – разновидность ХЕГБ, с самого начала протекающая без ремиссий (хронизация происходит не позднее 3 дней от начала боли). Боль, как правило, носит двусторонний, давящий или сжимающй характер, легкой или умеренной интенсивности, не усиливается от обычной физической нагрузки и сопровождается легкой фото- или фонофобией, небольшой тошнотой. Диагноз устанавливается в том случае, если пациент может точно указать дату возникновения головной боли. В случае затруднения пациента в определении времени начала симптомов выставляется диагноз ХГБН.
ХГБН является наиболее распространенным в популяции видом ХЕГБ и составляет более 70% всех головных болей. Длительность боли составляет нескольких часов, или боль имеет постоянный характер, сочетается с наличием 2 из следующих симптомов: 1) двусторонняя локализация, 2) сжимающий или давящий (непульсирующий) характер, 3) интенсивность от легкой до умеренной, 4) не усиливается от обычной физической нагрузки; и сопровождается легкой фото- или фонофобией, небольшой тошнотой. При наличии избыточного употребления анальгетиков на момент постановки диагноза должна быть исключена абузусная головная боль. В редких случаях у пациента может иметь место сочетание мигрени и хронической головной боли напряжения, что может служить проблемой при разработке тактики ведения пациента .
Лечение хронической головной боли является показателем качества работы врача как диагноста и, в то же время, как психолога и психотерапевта, т. к. адекватная рациональная психотерапия, в т. ч. в виде информирования пациента о причинах и факторах риска развития его головной боли, является важным условием снижения выраженности и частоты приступов, улучшения приверженности пациента лечению и повышения качества его жизни . Помимо этого, в программу лечения пациента с ХЕГБ необходимо включать ряд немедикаментозных мероприятий, которые могут обладать значительным эффектом, несмотря на отсутствие на настоящий момент серьезной доказательной базы. К таковым, в частности, относится изменение режима дня с выделением достаточного времени для ночного сна: полноценный сон является одним из важных условий восстановления антиноцицептивных систем мозга, а также систем, регулирующих психоэмоциональный статус и принимающих непосредственное участие в противодействии хронизации боли (ядра шва, голубое место). Вторым важным аспектом немедикаментозной терапии является коррекция диеты: необходимо ограничить или полностью исключить употребление алкоголя, кофеина, а также потенциально вызывающих головную боль продуктов (содержащих моноглутамат натрия). Соблюдение полноценного режима питания (с избеганием длительных периодов голодания) также является важным условием эффективного лечения. Также необходимо полностью исключить табакокурение.
Головная боль является одним из частых побочных эффектов медикаментозной терапии практически любыми препаратами, однако некоторые группы лекарственных средств обладают специфическим «цефалгическим эффектом», связанным с механизмом их действия (в частности, донаторы NO и ингибиторы фосфодиэстеразы), что необходимо учитывать в планировании терапии сопутствующей патологии.
В ряде исследований продемонстрирован хороший эффект от остеопатических воздействий на область шеи и использования комплекса упражнений для мышц шеи , однако эффективность данного метода, вероятно, определяется наличием сопутствующей патологии шейного отдела позвоночника и краниовертебрального перехода. Использование акупунктуры, по данным проведенного метаанализа, является эффективным в случае наличия у пациента ГБН , в остальных случаях она может быть применима в составе комплексной терапии.
Медикаментозная терапия ХЕГБ имеет существенные различия в зависимости от диагностированной у пациента нозологической формы, но наиболее значимым является адекватное использование анальгетической терапии (избегание злоупотребления лекарственными средствами, в т. ч. приема препаратов строго по времени, независимо от наличия или отсутствия головной боли, и недопустимость использования препарата «по требованию»). Эффективным методом может являться радикальная смена группы используемых препаратов, особенно при подозрении на абузусный характер боли.
С позиций доказательной медицины наиболее оправданным является применение для терапии ХЕГБ таких препаратов, как антидепрессанты, антиконвульсанты, агонисты 2-адренергических рецепторов.
Антидепрессанты являются важной составляющей терапии хронических болевых синдромов в неврологии, ревматологии и терапии. Особенностью патогенетического действия препаратов данной группы является влияние на обмен моноаминовых систем мозга, непосредственно участвующих в антиноцицепции, в частности, норадреналина и серотонина. В клинических исследованиях продемонстрирована умеренная клиническая эффективность амитриптилина в сравнении с плацебо – уменьшение частоты болей более чем на 50% от первоначальной у 46% пациентов спустя 4 мес. терапии, однако через 5 мес. статистической значимости различий продемонстрировано не было , что может быть связано с общим характером исследуемой популяции (любые типы ХЕГБ). По данным Кохрановского метаанализа, не была продемонстрирована эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин) .
Среди антиконвульсантов, используемых в терапии ХЕГБ (хроническая мигрень), наибольшую эффективность в виде снижения частоты приступов на 50% и более, по данным РКИ, продемонстрировали вальпроевая кислота, топирамат и габапентин . В случае наличия у пациента хронической мигрени оправданной тактикой является использование локальных инъекций ботулотоксина А . Эффективность использования бета-блокаторов (пропранолол) в терапии хронической мигрени не подтверждается данными клинических исследований .
Еще одной важной группой препаратов для терапии ХЕГБ являются миолитики центрального действия, обладающие действием на моноаминовые структуры , при этом эффект препаратов связан с активацией пресинаптических 2-адренорецепторов как на спинальном, так и на супраспинальном уровне . Деятельность данного типа рецепторов связана с регуляцией выделения норадреналина в синапсе. Так, активация их приводит к снижению выброса норадреналина в синаптическую щель и уменьшению влияния нисходящей норадренергической системы. Норадреналин играет важную роль в механизмах регуляции мышечного тонуса: избыточное его выделение увеличивает амплитуду возбуждающих постсинаптических потенциалов альфа-мотонейронов передних рогов спинного мозга, повышая мышечный тонус, при этом спонтанная двигательная активность мотонейрона не изменяется . Дополнительным фактором воздействия норадреналина является его участие в механизмах антиноцицепции, при этом установлено как прямое его влияние на желатинозную субстанцию ядра тройничного нерва и задних рогов спинного мозга , так и участие в регуляции деятельности эндогенной опиатной системы: интратекальное введение антагониста 2-адренорецепторов, повышающего содержание норадреналина в синаптической щели, приводит к снижению анальгетической активности морфина .
К настоящему времени получены данные рандомизированного простого слепого плацебо-контролируемого клинического исследования по эффективности использования препарата агониста 2-адренорецепторов – тизанидина (Сирдалуда ) в терапии ХЕГБ, продемонстрировавшие хорошую эффективность препарата в отношении как хронической мигрени, так и ХГБН . Длительность данного исследования составила 12 нед., всего было включено 200 пациентов с хронической мигренью (77%) и ХГБН (23%). Всем пациентам проводилась титрация дозы тизанидина в течение первых 4 нед. до достижения дозы 24 мг или максимально переносимой дозы, разделенной на 3 приема в сутки. Средняя доза, достигнутая пациентами, составила 18 мг (от 2 до 24 мг). Первичной конечной точкой исследования был определен показатель индекса головной боли (ИГБ), равный произведению количества дней с головной болью, средней выраженности и длительности в часах, деленному на 28 дней (т. е. суммарная выраженность ХЕГБ в течение месяца).
Тизанидин (Сирдалуд) продемонстрировал достоверное снижение ИГБ по сравнению с таковым при применении плацебо в течение всего периода наблюдения. Так, улучшения наблюдались у 54% в группе активного лечения и у 19% в группе контроля (р=0,0144). При этом достоверным являлось как снижение числа дней с головной болью в месяц – 30% против 22% соответственно (р=0,0193), так и дней с выраженной головной болью в месяц – 55% против 21% (р=0,0331) и общей длительности головной боли – 35% против 19% (р=0,0142). Отмечено также уменьшение средней (33% против 20%, р=0,0281) и пиковой (35% против 20%, р=0,0106) выраженности интенсивности боли на фоне применения тизанидина. Пациенты в группе активного лечения отмечали более значимое снижение выраженности болевых ощущений по визуально-аналоговой шкале (р=0,0069). Весьма значимым является тот факт, что не было выявлено достоверных различий в действии тизанидина как на хроническую мигрень, так и на ХГБН, что, вероятно, отражает особенности патогенетического действия препарата. Наиболее частыми побочными эффектами терапии были сонливость, отмечаемая в разной степени (47% респондентов), головокружение (24%), сухость во рту (23%), астения (19%), но при этом не было выявлено достоверных различий в преобладании побочных эффектов в группе тизанидина и группе контроля. Таким образом, тизанидин (Сирдалуд) может быть использован как препарат первой линии терапии ХЕГБ.
Точная дифференциальная диагностика типа ХЕГБ и адекватное использование комплексной анальгетической терапии позволяют снизить выраженность и частоту приступов боли и добиться повышения качества жизни у данной категории пациентов. В случае наличия у пациента хронической мигрени показано использование антиконвульсантов (вальпроевая кислота, топирамат, габапентин) и антидепрессантов (амитриптилин). При ХГБН и ее сочетании с другими типами болей наиболее патогенетически и клинически доказанным эффектом на настоящий момент обладают агонисты 2-адренорецепторов, в частности, тизанидин (Сирдалуд), что подтверждается как данными клинических исследований, так и личным клиническим опытом.

Литература

1. Азимова Ю.Э., Сергеев А.В., Осипова В.В., Табеева Г.Р. Диагностика и лечение головных болей в России: результаты анкетного опроса врачей // Российский журнал боли. 2010. № 3–4. С. 12–17.
2. Касаткин Д.С. Патогенетическая терапия спастичности // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2008. № 108 (3). С. 80–85.
3. Международная классификация головных болей. 2-е изд-е (полная русскоязычная версия). М., 2006. 380 с.
4. Castillo J., Munoz P., Guitera V., Pascual J. Epidemiology of Chronic Daily Headache in the General Population // Headache. 1999. Vol. 39. Р. 190–194.
5. Couch J.R.; Amitriptyline Versus Placebo Study Group. Amitriptyline in the prophylactic treatment of migraine and chronic daily headache // Headache. 2011. Vol. 51 (1). Р. 33–51.
6. Coward D.M. Tizanidine: Neuropharmacology and mechanism of action // Neurology. 1994. Vol. 44 (Suppl. 9). Р. 6–11.
7. Dodick D.W. Clinical practice. Chronic daily headache // N Engl J Med. 2006. Vol. 354. Р. 158–165.
8. Guitera V., Munoz P., Castillo J., Pascual J. Quality of life in chronic daily headache: A study in a general population // Neurology. 2002. Vol. 58 (7). Р. 1062–1065.
9. Jackson J.L., Kuriyama A, Hayashino Y. Botulinum toxin A for prophylactic treatment of migraine and tension headaches in adults: a meta-analysis // JAMA. 2012. Vol. 307 (16). Р. 1736–1745.
10. Jull G., Trott P., Potter H. A randomized controlled trial of exercise and manipulative therapy for cervicogenic headache // Spine (Phila Pa 1976). 2002. Vol. 27 (17). Р. 1835–1843.
11. Linde K., Allais G., Brinkhaus B., Manheimer E., Vickers A., White A.R. Acupuncture for tension-type headache // Cochrane Database Syst Rev. 2009. Vol. 1. CD007587.
12. Linde K., Rossnagel K. Propranolol for migraine prophylaxis // Cochrane Dabatase Syst Rev. 2004. Vol. 2. CD003225.
13. Moja P.L., Cusi C., Sterzi R.R., Canepari C. Selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRIs) for preventing migraine and tension-type headaches // Cochrane Database Syst Rev. 2005. Vol. 3. CD002919.
14. Mokha S.S., McMillan J.A., Iggo A. Descending control of spinal nociceptive transmission: actions produced on spinal multireceptive neurones from the nuclei locus coeruleus and raphe magnus // Exp Brain Res. 1985. Vol. 58. Р. 213–226.
15. Mulleners W.M., Chronicle E.P. Anticonvulsants in migraine prophylaxis: a Cochrane review // Cephalalgia. 2008. Vol. 28 (6). Р. 585–597.
16. Nash J.M., Park E.R., Walker B.B., Gordon N., Nicholson R.A. Cognitive-behavioral group treatment for disabling headache // Pain Med. 2004. Vol. 5 (2). Р. 178–186.
17. Proudfit H.K., Pharmacologic evidence for the modulation of nociception by noradrenergic neurons // Prog. Brain Res. 1988. Vol. 77. Р. 357.
18. Saper J.R., Lake A.E. III, Cantrell D.T., Winner P.K., White J.R. Chronic daily headache prophylaxis with tizanidine: a double-blind, placebo-controlled, multicenter outcome study // Headache. 2002. Vol. 42 (6). Р. 470–482.
19. Scher A.I., Stewart W.F., Liberman J., Lipton R.B. Prevalence of frequent headache in a population sample // Headache. 1998. Vol. 38 (7). Р. 497–506.
20. Stovner L.J., Hagen K., Jensen R., Katsarava Z., Lipton R., Scher A.I. Steiner T.J., Zwart J.-A. The global burden of headache: a documentation of headache prevalence and disability worldwide // Cephalalgia. 2007. Vol. 27. Р. 193–210.
21. Strahlendorf J.C., Strahlendorf H.K., Kingsley R.E., Gintautas J., Barnes C.D. Facilitation of the lumbar monosynapticreflexes by locus coeruleus stimulation // Neuropharmacology. 1980. Vol. 19. Р. 225–230.
22. Thorn B.E., Pence L.B., Ward L.C. A randomized clinical trial of targeted cognitive behavioral treatment to reduce catastrophizing in chronic headache sufferers // J Pain. 2007. Vol. 8 (12). Р. 938–949.
23. Tsuruoka M., Matsutami K., Maeda M., Inoue T. Coeruleotrigeminal inhibition of nociception of nociceptive processing in the rat trigeminal subnucleus caudalis // Brain Res. 2003. Vol. 993. Р. 146–153.
24. Wiendels N.J., Knuistingh Neven A., Rosendaal F.R. Chronic frequent headache in the general population: prevalence and associated factors // Cephalalgia. 2006. Vol. 26 (12). Р. 1434–1442.

Дискомфорт в области грудной клетки

Дискомфорт во время ходьбы

Затруднение при глотании

Изменение цвета кожи в области поражения

Нарушение жевания

Отечность в пораженном месте

Ощущение жара

Подергивание мышц лица

Потемнение мочи

Распространение боли в другие области

Щелчки при открывании рта

Болевой синдром – дискомфортное ощущение, которое чувствовал каждый человек хотя бы раз в жизни. Таким неприятным процессом сопровождаются практически все заболевания, поэтому данный синдром имеет множество разновидностей, для каждого из которых характерны свои собственные причины возникновения, симптомы, их интенсивность, продолжительность и способы лечения.

Очень часто люди пытаются сами от него избавиться и обращаются за помощью к врачам слишком поздно, требуя при этом немедленного лечения. Также важно понимать, что проявление боли не всегда плохо, а, наоборот, даёт понять человеку с каким внутренним органом у него проблемы.

Разновидности

Болевой синдром обладает широким спектром разнообразия, так как человеческий организм благоприятное поле для его проявления. Различают множество болевых синдромов:

миофасциальный болевой синдром – напряжение мышц, из-за которого возникает неожиданная острая боль. Не имеет ярко выраженной локализации, так как у человека мышцы расположены по всему телу;
абдоминальный болевой синдром – является самым частым выражением проблем с ЖКТ и сопровождается разной интенсивностью болевых ощущений. Нередко встречается абдоминальный болевой синдром у детей – причинами выражения может стать абсолютно любой патологический процесс в детском организме - от вирусной простуды до неправильного функционирования внутренних органов;
вертеброгенный болевой синдром – в этом случае отмечается появление болезненных ощущений в позвоночном столбе и спине в целом. Появляется на фоне сжимания корешков нервов спинного мозга. В медицинской сфере имеет второе название – корешковый болевой синдром. Возникает чаще при остеохондрозе. Боль может беспокоить человека не только в спине, но и в ногах и грудной клетке;
анокопчиковый болевой синдром – исходя из названия, локализуется в зоне копчика и задней промежности. Для диагностики такого типа боли нужно проводить всестороннее обследование пациента;
пателлофеморальный – характеризуется болезненными ощущениями в коленном суставе. Если вовремя не начать лечение, может привести к инвалидности больного, так как происходит стирание хряща;
нейропатический – выражается только при поражении центральной нервной системы и свидетельствует о нарушении структуры или функционирования тканей. Возникает от различных травм или инфекционных заболеваний.

Кроме этой классификации, каждый из синдромов может существовать в виде:

острого – при одноразовом проявлении симптомов;
хронического болевого синдрома – который выражается периодическим обострением признаков.

Часто встречающиеся синдромы имеют собственное обозначение в международной системе классификации заболеваний (МКБ 10):

миофасцилярный – М 79.1;
вертеброгенный – М 54.5;
пателлофеморальный – М 22.2.

Этиология

Причины возникновения каждого из синдромов зависят от места локализации. Так, миофасциальный болевой синдром появляется на фоне:

продолжительного употребления медикаментов;
различных заболеваний сердца и травм грудной клетки;
неправильной осанки (очень часто выражается из-за сутулости);
ношения тесной и неудобной одежды, сильного сдавливания поясами;
выполнения тяжёлых физических упражнений. Нередко таким недугом страдают профессиональные спортсмены;
повышения массы тела человека;
сидячих условий труда.

Поводом для появления абдоминального типа синдрома, помимо заболеваний органов ЖКТ, служат:

ломка от употребления наркотических веществ;
расшатанная нервная система;

Корешковый болевой синдром проявляется при:

переохлаждении организма;
врождённой патологии строения позвоночника;
малоподвижном способе жизни;
онкологии спинного мозга;
сильном воздействии физических нагрузок на позвоночник;
гормональных перепадах, которые могут возникнуть из-за беременности или удаления всей или одной половины щитовидной железы;
различных травмах спины и позвоночника.

Появления хронического болевого синдрома обусловлено:

заболеваниями или повреждениями опорно-двигательного аппарата;
различными поражениями суставов;
туберкулёзом;
остеохондрозом;
онкологическими новообразованиями в позвоночнике.

Причины анокопчикового болевого синдрома:

травмы копчика или таза, сильные одноразовые или незначительные, но регулярные. Например, езда на автомобиле по плохим дорогам;
осложнения после врачебного вмешательства в зоне заднего прохода;
продолжительная диарея;
хронические .

Основаниями к формированию пателлофеморальной боли могут быть:

стоячая работа;
длительные пешие прогулки или походы;
нагрузки в виде бега и прыжков, очень часто выполняемые спортсменами;
возрастная группа, довольно часто такому недугу подвержены люди пожилого возраста;
травмы колена, даже незначительные приводят к образованию такого типа боли, но не сразу, а через некоторый период времени.

Провокаторы нейропатического синдрома:

инфекции, которые повлияли на работу головного мозга;
патологические процессы, протекающие в данном органе, например, кровоизлияния или образование раковых опухолей;
недостаток в организме витамина В12;

Причиной вертеброгенного синдрома зачастую является остеохондроз.

Симптомы

В зависимости от типа проявления болевых ощущений, симптомы могут быть выражены интенсивно или вовсе отсутствовать. Признаками миофасциального болевого синдрома бывают:

постоянная боль без ярко выраженной локализации;
щелчки при открывании рта;
ротовая полость не раскрывается более чем на два сантиметра (в нормальном состоянии – около пяти);
проблематичное жевание и глотание;
перемещение боли в уши, зубы и горло;
неконтролируемое подёргивание мышц лица;
частые позывы к мочеиспусканию;
дискомфорт во время ходьбы;
неприятные ощущения в области грудной клетки.

Симптомы абдоминального синдрома:

повышенная утомляемость организма;
сильные головокружения;
частые рвотные позывы;
ритм сердцебиения повышен, возможны боли в грудной клетке;
потеря сознания;
вздутие живота;
боль может распространиться на спину и нижние конечности;
кал и моча приобретают более тёмный оттенок.

Проявление анокопчикового болевого синдрома:

при дефекации болит задний проход и прямая кишка, а в обычном состоянии такое чувство локализируется только в копчике;
обострение дискомфорта в ночное время, причём не имеет никакого отношения к походам в туалетную комнату;
продолжительность боли от нескольких секунд до часа;
тупая боль может переместиться в ягодицы, промежность и бедра.

Для корешкового болевого синдрома характерны признаки:

появление боли в зависимости от того, какой нерв был повреждён. Так, она может ощущаться в шее, грудной клетке, спине, сердце и ногах;
ночью может проявляться повышенным потоотделением;
отёчность и изменение оттенка кожи;
полное отсутствие чувствительности в месте повреждения нерва;
мышечная слабость.

Симптомы такого синдрома могут напоминать признаки остеохондроза.

Пателлофеморальные боли выражены в одном определённом месте – колене, а основным симптомом считается довольно хорошо слышимый хруст или треск во время движений. Это объясняется тем, что косточки сустава соприкасаются вследствие истончения хряща. В некоторых случаях проявляются симптомы остеохондроза.

Диагностика

Из-за того, что для некоторых болевых синдромов место локализации боли определить затруднительно, основными средствами диагностики становятся аппаратные исследования.

При диагностике миофасциального болевого синдрома используют – ЭКГ, эхокардиографию, коронографию и биопсию миокарда. Для подтверждения абдоминального типа проводят анализы и , и , ФЭГДС. Женщинам проводится тест на беременность.

В определении анокопчикового болевого синдрома важное место занимает дифференциальная диагностика. Недуг следует отличить от других заболеваний анального отверстия, имеющих похожие признаки. Проводится рентгенография и дополнительные консультации гинеколога, уролога и травматолога.

Распознавание корешкового синдрома проходит на основе осмотра и пальпации, а также МРТ не только спины, но и грудной клетки. Во время диагностики важно исключить остеохондроз. Из-за чёткого места локализации пателлофеморальный синдром диагностируется довольно просто, при помощи КТ, МРТ и УЗИ. На ранних стадиях заболевания рентгенография не проводится, так как никаких нарушений в структуре колена обнаружено не будет.

Лечение

Для каждого отдельно взятого типа болевого синдрома характерны персональные методы терапии.

Для лечения миофасциального болевого синдрома применяют не один способ, а целый комплекс лечебных мероприятий:

исправление осанки и укрепление мышц спины и грудной клетки проводится при помощи ношения специальных корсетов;
медикаментозные инъекции витаминов и обезболивающих;
физиотерапевтические методики, лечение пиявками, курс массажей и иглоукалывание.

Абдоминальный болевой синдром лечится довольно затруднительно, особенно в случае, если не удалось определить его причину, так что врачам приходится самостоятельно искать способы избавления от боли. Для этого могут быть выписаны антидепрессанты, различные спазмолитики и препараты, направленные на расслабление мышц.

Лечение анокопчикового болевого синдрома в основном состоит из средств физиотерапии, которые включают в себя – УВЧ, влияние токов, использование лечебных грязевых компрессов, массаж спазмированных мышц. Из лекарственных препаратов назначают противовоспалительные и седативные вещества.

Терапия корешкового синдрома состоит из целого комплекса мероприятий – обеспечения полного покоя пациенту, применение медицинских препаратов, которые снимают боль и воспаление, прохождение нескольких курсов лечебных массажей. Терапия имеет общие черты с лечением остеохондроза.

Чтобы вылечить пателлофеморальный синдром на ранних стадиях, достаточно будет обеспечить покой и полное обездвиживание поражённой конечности на протяжении одного месяца, используя при этом компрессы, которые назначит специалист. На более поздних стадиях может понадобиться хирургическая операция, во время которой либо трансплантируется хрящ, либо приводят в нормальное состояние косточки сустава.

Чем раньше начнётся лечение нейропатического синдрома, тем лучший будет прогноз. Терапия состоит из введения лекарственных препаратов, таких как анестетики. Также проводится терапия антидепрессантами и антиконвульсантами. К нелекарственным методам относят иглоукалывание и электронейростимуляцию.

Профилактика

Для предотвращения появления болевого синдрома необходимо:

всегда следить за правильной осанкой и не перегружать мышцы спины (отлично поможет избежать корешкового типа);
выполнять умеренные физические нагрузки и вести подвижный образ жизни. Но главное - не преувеличить, чтобы не возник пателлофеморальный синдром;
держать в норме массу тела и не допускать ожирения;
носить только удобную одежду и ни в коем случае не узкую;
избегать травм, в особенности спины, ног, грудной клетки и черепа.
при малейших расстройствах состояния здоровья немедленно обращаться к врачам;
несколько раз в год проходить профилактические обследования в клинике.

Хроническая боль является чрезвычайно распространенным и недооцененным явлением. По данным Российской ассоциации по изучению боли распространенность хронических болевых синдромов в России варьируется от 13,8% до 56,7%, составляя в среднем 34,3 случая на 100 человек (Яхно Н.Н. и соавт., 2008). Пациент с хроническим болевым синдромом часто перестает обращать на боль внимание, начинает воспринимать ее как нечто должное и неизбежное и продолжает заниматься своей нормальной повседневной деятельностью. Во многих случаях пациенты с хроническим болевым синдромом наоборот становятся чрезмерно подчиненными и зависимыми: они требуют к себе большего внимания, чувствуют себя серьезно больными, начинают больше отдыхать и снимают с себя ответственность за выполнение некоторых обязанностей. Это препятствует процессу выздоровления и затягивает его. Далее будут перечислены дополнительные характерные признаки хронического болевого синдрома: 1. его/ее внимание постоянно сосредоточено на боли; 2. он/она постоянно жалуется на боль; 3. пациент драматизирует свои болевые ощущения и всем своим видом демонстрирует, что болен (например, гримасничает, охает, стонет, хромает); 4. он/она пользуется большим количеством самых разных лекарственных средств; 5. он/она начинает чаще обращаться за медицинской помощью и 6. его/ее семейные отношения меняются в худшую сторону. Супруг/супруга пациента с ХБС также испытывают беспокойство, депрессию и страх. Рассмотрим основные принципы диагностики хронического болевого синдрома.

Диагностика хронического болевого синдрома включает несколько положений. Исключение возможных соматических (органических) факторов, вызывающих боль. Так, в случае хронических болей в левой половине грудной клетки исключают ишемическую болезнь сердца. При болях в малом тазу исключают гинекологические, урологические и другие причины болевого синдрома; в случае головных болей - объемные процессы в полости черепа, аномалии краниовертебрального перехода, патологию шейного отдела позвоночника и т.д. В тех случаях, когда органическая патология исключена или ее наличие не может объяснить длительность и характер боли, диагностика хронического болевого синдрома проводится с использованием указанных далее критериев:

1. уточнение временных характеристик боли : в течение 3 (трех) месяцев и более больной испытывает боли, которые длятся большую часть дня и не менее 15 дней в течение 1 месяца;

2 . качественные характеристики боли : 2.1. боль монотонного характера, периодически усиливающаяся до приступа; 2.2. использование для описания боли других терминов, например, «несвежая», «ватная» голова, «заложенность» в левой половине грудной клетки, «тяжесть» в животе, «неприятное щекотание» в области поясницы и т.д.; 2.3. сенестопатическая окраска боли: при расспросе больные сообщают, что они ощущают «затруднения в прохождении крови по сосудам», «как будто что-то шевелится или переливается в голове» и другие подобные феномены;

3 . локализация боли всегда значительно шире, чем больной предъявляет; так, у больных с хроническими болями в пояснице часто обнаруживаются головные боли, боли в сердце, животе и др.; при пальпации такие больные испытывают болезненные ощущения значительно шире, чем в первично предъявляемой области;

4 . болевое поведение : в зависимости от локализации боли оно включает разные поведенческие паттерны, например, маркирование «больного» органа - его иммобилизация, постоянное растирание кожи в области сердца или ограничительное поведение, например, избегание обычной физической активности, жесткая диета для предотвращения болей в животе, регулярный прием анальгетиков при отсутствии эффекта от них, вызов «скорой помощи» и др.);

5 . психогенез боли : при изучении анамнеза больных нередко выясняется, что в детстве кто-либо из близких родственников страдал болями, причем чаще в той же локализации, что и у больного; нередко сам больной испытывал боли или наблюдал их в эмоционально насыщенных ситуациях, например, смерть родителя от инфаркта миокарда с выраженными болями или головные боли, приведшие к инсульту и т.д.;

6 . проторенные пути : дебют или обострение хронических болей после травм, оперативных вмешательств, инфекционных заболеваний; например, хронические «посттравматические» головные боли в течение многих лет после легкой черепно-мозговой травмы или хронические постоперационные абдоминалгии, обычно текущие под маской «спаечной» болезни;

7 . синдромальное окружение включает психовегетативные и мотивационные расстройства; при активном и целенаправленном расспросе у этих пациентов удается выявить неакцентируемые больным нарушения сна, аппетита, изменение массы тела, снижение либидо, постоянную слабость и утомляемость, трудности дыхания, сердцебиения и другие симптомы, свидетельствующие о нарушении вегетативной нервной системы.

Для оценки многофакторного болевого синдрома чаще всего пользуются специально разработанной анкетой McGill. Данная анкета содержит 20 групп прилагательных, которые описывают боль. Пациента просят подчеркнуть по одному слову из каждой группы, которое наиболее точно отражает его/ее болевые ощущения. Шкала McGill позволяет измерить сенсорную, эмоциональную и количественную составляющие болевого синдрома; полученные данные, хотя и не выражаются в абсолютных величинах (т.е. не являются параметрическими), однако поддаются статистической интерпретации. Затруднение при оценке по анкете McGill возникает лишь в том случае, когда пациент плохо знаком с языком.

Для оценки психологической составляющей хронической боли у пациентов с хроническим болевым синдромом чаще всего пользуются разработанным в Миннесоте «Многофазным персонифицированным опросником» (MMPI). Пациенты с хроническим болевым синдромом имеют повышенные показатели в следующих трех номинациях шкалы MMPI: ипохондрия, истерия и депрессия. Сочетание этих патологических состояний, которое носит название невротической триады, достаточно хорошо отражает психологический статус пациентов с хроническим болевым синдромом.

На начальных этапах обследования пациента с хроническим болевым синдромом иногда проводят оценку уровня депрессии (по анкете и шкале депрессии Beck) и тревоги (по анкете и шкале тревоги Spielberger ). При обследовании пациентов с хроническим болевым синдромом обращают особое внимание на такие клинические признаки, как чрезмерное внимание индивидуума к своему соматическому состоянию, подавленное настроение и беспомощный/безнадежный взгляд на жизнь. Ниже перечислены некоторые специфические характеристики боли, которые указывают на плохую психологическую переносимость ноцицептивных стимулов :

1 - боль не дает человеку возможности выполнять свои повседневные обязанности, но тем не менее не мешает ему спокойно лечь спать;
2 - пациент живо и ярко описывает испытываемые болевые ощущения и всем своим поведением демонстрирует, что он болен;
3 - он/она испытывает боль постоянно, болевые ощущения при этом не меняются;
4 - физическая нагрузка усиливает боль, а повышенное внимание и забота со стороны окружающих смягчают ее.

Лечением пациента с хроническим болевым синдромом должны заниматься специалисты самого разного профиля, поскольку хроническая боль полиэтиологична. Если брать по минимуму, то лечебно-реабилитационная команда должна быть представлена анестезиологом, психологом, средним медицинским персоналом и работником социальный сферы; в больших центрах по борьбе с болью в такую команду входят также невропатолог, ортопед, нейрохирург, специалист по акупунктуре и уполномоченное лицо, осуществляющее профессионально-техническую реабилитацию. При необходимости может потребоваться помощь и других специалистов.