Ne prispeva k normalnemu psihoseksualnemu razvoju. Psihoseksualne motnje
Pravočasnost in skladnost psihoseksualnega razvoja je prerogativ norme. Vendar pa je pogosto treba opaziti odstopanja v tempu in času psihoseksualnega razvoja, ki so manifestacija dizontogeneze. Te motnje so v obliki zapoznelega psihoseksualnega razvoja (ZPR) in v obliki prezgodnjega psihoseksualnega razvoja (PPR).
Vzroke, manifestacije in pomen motenj v tempu in času psihoseksualnega razvoja opisuje V.M. Maslov, I.L. Botneva in G.S. Vasilčenko (1983, 1990).
Zamude (zaostajanje) psihoseksualnega razvoja- najpogostejše klinične različice motenj psihoseksualnega razvoja. Sestavljeni so iz zamude pri oblikovanju spolnosti od starosti otroka. Glede na izvor in razvojne mehanizme ločimo tri vrste zamud: somatogene, psihogene in sociogene.
Somatogene zamude so povezane z zaostankom v spolnem razvoju. To so najgloblje in težko popravljive motnje, ki imajo biološko osnovo, povezano z endokrinim sistemom. Najhujše motnje endokrinega sistema, kot je agonadizem, običajno vodijo do aseksualnosti, tj. do popolne izgube spolnih komponent v duševnem razvoju posameznika.
Psihogene zamude so posledica motenj v oblikovanju psihe in jih je mogoče opaziti s splošnim zaostankom v duševnem razvoju ali jih je mogoče izolirati s pravočasnim zorenjem preostalih komponent. Somatoseksualni razvoj v tem primeru se lahko pojavi pravilno in pravočasno. Psihogene zamude v psihoseksualnem razvoju se najpogosteje pojavijo zaradi osebnostnih motenj, zlasti asteničnih, psihasteničnih, shizoidnih ali histeroidnih tipov. Zaviralni učinek osebnostne motnje se lahko čuti že na stopnji oblikovanja vedenja spolnih vlog in se v največji meri manifestira na stopnji psihoseksualnih usmeritev.
Motena komunikacija pri teh posameznikih vodi do osiromašenja kakovosti komunikacije, omejenih stikov z vrstniki, do izolacije, ki ne omogoča razvoja veščin vedenja vlog spola. Z odraščanjem se zdi, da so te veščine fiksne, ostajajo na enaki prejšnji ravni in spominjajo na infantilni vzorec vedenja glede na spolne vloge. Nerazvitost stereotipa vedenja po spolnih vlogah ustvarja izjemno negotovost in omejuje ali izključuje možnost stikov z osebami nasprotnega spola. V drugih primerih so poskusi navezovanja stikov z vrstniki nasprotnega spola nerodni, nasprotna stran jih ne zazna in ne vodijo do uspeha ali pa razmerje hitro razpade. Čustvena labilnost, živo fantaziranje z omejeno komunikacijo ustvarjajo predpogoje za nastanek in utrjevanje nadomestnih in nadomestnih oblik spolne aktivnosti. Pri osebah s histeroidnimi motnjami čustvena labilnost, živahno fantaziranje in visoka raven zahtevnosti vodijo do oblikovanja odnosov, odrezanih od realnosti, na vseh stopnjah oblikovanja spolnosti. Poskusi uveljavitve teh stališč v drugi fazi, ko je treba utrditi model obnašanja, povzročajo konflikte, tako notranje kot medosebne. Vse to zavira psihoseksualni razvoj.
Psihoseksualna sfera najbolj trpi v zgodnjem začetku shizofrenega procesa. Faze, stopnje, stopnje psihoseksualnega razvoja lahko izpadejo.
Sociogene zamude v psihoseksualnem razvoju se lahko razvijejo ob ugodnem ozadju somatoseksualnega in duševnega razvoja. V večini primerov so posledica napačne spolne vzgoje s strani učiteljev in staršev, vcepljanje zlobnosti vsega, kar je povezano s spolnostjo. Takšni starši nadzorujejo komunikacijo otrok, jih včasih izolirajo, v spolnih igricah otrok vidijo razuzdanost in jih ustavijo, prepovedujejo stik rok z genitalijami kot nekaj nesprejemljivega in umazanega. Neustrezni vzgojni ukrepi izkrivljajo stopnje psihoseksualnega razvoja.
Zamude so ena od možnosti za asinhronost psihoseksualnega razvoja. Zgoraj opisane retardacije se nanašajo na preprosto asinhronijo, ki jo redko opazimo ločeno. Pogosteje se pojavi kombinirana asinhronija, ko zaostanek v psihoseksualnem razvoju povzročita dva ali trije dejavniki. Asinhronost odraža disharmonijo pubertete in je manifestacija disontogeneze.
Manifestacija zapoznelega psihoseksualnega razvoja v predšolski dobi je lahko pomanjkanje radovednosti glede spola in pomanjkanje zanimanja za igre vlog spola. Posledično ni učenja komunikacije med spoloma. Rezultat postane najbolj opazen v puberteti. Tu se pojavljajo težave pri vzpostavljanju stikov z vrstniki nasprotnega spola, podobnimi zgoraj opisanim.
V nekaterih primerih se igre spolnih vlog "v družini", "hčerke-matere", značilne za otroke, stare 5-7 let, prenesejo v šolska leta zaradi komunikacijskih motenj v tej starosti. Otrok se te igre nauči v družbi mlajših otrok. V nekaterih primerih se "nedokončani" otroci igrajo s punčkami ne samo v nižjih razredih, ampak tudi v starejših. Vendar se te igre kvalitativno razlikujejo od "pravočasnih" iger predšolske starosti, saj je zavest do te starosti višja in je hormonska raven že drugačna. Običajno v takih igrah sodelujejo le dekleta. Te igre so lahko koristne, saj zapolnijo "vrzel" v razvoju spolnosti, oblikujejo odnos do igranja vlog. Vendar pa lahko sovpadanje iger s hormonsko aktivnostjo popravi kot nadomestno obliko uresničevanja libida.
»Pomemben delež zamud pri oblikovanju spolnosti pade na stopnjo oblikovanja psihoseksualnih usmeritev. V teh primerih se spolna želja zadržuje v platonski ali erotični fazi. Njena uresničitev ustreza stopnji, na kateri je prišlo do zamude, fantazije in sanje pa pripadajo naslednji stopnji.« Običajno se v obdobju pubertete zanimanje za spolne težave v mladostniških skupinah močno poveča. Vendar pa otroci, ki zaostajajo v oblikovanju spolne želje, ostajajo nedotaknjeni do pogovorov vrstnikov o spolnih temah, v njih ne vidijo smisla. Med bolniki, ki se pritožujejo zaradi pomanjkanja spolne želje ali odpora do spolnega življenja, so pogosto ženske, katerih spolna vzgoja je vključevala oblikovanje negativnega odnosa do moških in spolnega življenja. Zaradi tega je razvoj spolne stopnje spolne želje pri njih zakasnjen.
Prezgodnji psihoseksualni razvoj- predstavlja zgodnje oblikovanje spolnosti, pred povprečnimi starostnimi normami in puberteto.
»Glavni vzroki za prezgodnji psihoseksualni razvoj so somatski, duševni in mikrosocialni dejavniki. Med somatskimi vzroki ima glavno vlogo prirojena ali zgodnja poškodba globokih struktur možganov, ki se kaže v znižanju pragov razdražljivosti živčnih struktur, ki zagotavljajo ejakulacijo in orgazem. To služi kot ozadje, ki vodi do utrjevanja patogenih učinkov duševnih in socialnih dejavnikov. »Ne glede na razloge sta zgodnje prebujanje in nadaljnji razvoj spolnosti možna le ob nenehnem podkrepljevanju z orgazmom ali vsaj prijetnimi občutki. Zmanjšanje pragov razdražljivosti živčnih struktur, ki zagotavljajo ejakulacijo in orgazem, vam omogoča, da dobite to okrepitev.
Etiologija prezgodnjega psihoseksualnega razvoja pogosto vključuje različne duševne patologije, predvsem osebnostne motnje, shizofrenijo. »Posebnosti duševnega razvoja, ki jih povzročajo, vodijo k zgodnji fiksaciji otrokovega zanimanja za spolno sfero. Tudi v obdobju radovednosti, povezane s seksom, preučevanje genitalij postane čustveno pomembno in dobi resnično spolno konotacijo.« Najpogosteje spolnost najde izhod v nadomestnih oblikah, saj. v tej starosti je skoraj nemogoče v celoti uresničiti spolne odnose, kar lahko vodi v njihovo deformacijo. Hkrati lahko kršitev komunikacijskih funkcij, ki raste v procesu duševne bolezni, ki je pogosto povezana s spremembo voljnih, čustvenih in kognitivnih lastnosti, kasneje povzroči zamudo v razvoju spolnosti in prekine oblikovanje spolne želje. Prevladujoči izkrivljeni stereotipi o uresničitvi spolne želje v tej starosti lahko ostanejo vse življenje.
»Sociogeni vzroki prezgodnjega psihoseksualnega razvoja vključujejo prebujanje in oblikovanje spolnosti zaradi včasih enkratnega, pogosteje pa metodičnega in dokaj dolgotrajnega nadlegovanja in zapeljevanja otrok s strani mladostnikov ali odraslih, običajno tistih, ki svoje spolne želje ne morejo ustrezno uresničiti. .” Z radovednostjo otrok jih odrasli seznanjajo z erotografskimi materiali, medsebojno pregledujejo genitalije, se jih dotikajo, otroke postopoma navajajo na spolna dejanja, ki so zaželena zase, tj. v kratkem času vodijo otroka skozi stopnje oblikovanja spolnosti. V vseh primerih prezgodnjega psihoseksualnega razvoja pride do premika v fazi oblikovanja psihoseksualnih orientacij na prejšnjo stopnjo oblikovanja vedenja spolnih vlog in njihove kombinacije v stereotipu uresničevanja spolne želje.
Pri otrocih s prezgodnjim psihoseksualnim razvojem lahko spolna želja v veliki meri določa vedenje otrok. Že pri 5-10 letih se pojavi spolno fantaziranje, otroci so pobudniki spolnih iger, ki imajo zanje erotičen in spolni pomen. Otroci lahko iščejo spolne odnose s starejšimi in so v tej smeri aktivni.
Avtorji obravnavajo tudi zgodnjo predpubertetno masturbacijo pri dečkih in deklicah kot manifestacijo prezgodnjega psihoseksualnega razvoja, ki zahteva pozornost v smislu diagnoze in po potrebi korekcije pogojev, ki so jo povzročili.
Zaporedje oblikovanja spolnosti se razlikuje v sociogenih različicah in v prezgodnjem psihoseksualnem razvoju, ki temelji na duševnih motnjah. V prvem primeru spolna aktivnost nato povzroči nastanek spolne želje, v drugem primeru pa se spolna želja najprej manifestira, kar lahko vodi v spolno aktivnost.
Načini korekcije so odvisni od vzrokov prezgodnjega psihoseksualnega razvoja. Poleg zdravljenja duševnih motenj vse možnosti zahtevajo pozoren in dobrohoten odnos do otroka, ki omogoča vzdrževanje stika z njim in ustrezno kontrolo njegovih stikov. V procesu družinske terapije je potrebno upoštevati specifične pogoje, pa tudi stopnjo spolne zrelosti in ozaveščenosti otroka. Avtorji priporočajo v nekaterih primerih zavestno uvajanje takih otrok pod ustreznim nadzorom v oblikovano otroško igralno skupino; hkrati izvajajte terapijo (zdravilo in refleks), namenjeno povečanju pragov razdražljivosti živčnih struktur, ki zagotavljajo ejakulacijo in orgazem.
Glede na psihogeno naravo prezgodnjega psihoseksualnega razvoja bo napoved spolnega delovanja odvisna od napredovanja duševne bolezni in od smeri spolne želje, ki lahko odstopa. Sociogena pot oblikovanja prezgodnje spolnosti je polna deformacije otrokove osebnosti z nagnjenostjo k delinkventnemu vedenju. K temu prispeva zloraba otroka, njegova zgodnja spolna aktivnost in neustrezni vzgojni ukrepi s strani odraslih.
To je skupina motenj, ki vključuje več vrst, različnih po etiopatogenezi in kliničnih manifestacijah motenj spolnega vedenja. Tej vključujejo:
Kršitev hitrosti in časa psihoseksualnega razvoja (zamuda v psihoseksualnem razvoju, prezgodnji psihoseksualni razvoj).
Odstopanja psihoseksualnega razvoja.
Kršitev tempa in časa psihoseksualnega razvoja.
Prezgodnji psihoseksualni razvoj. Spolna želja je daleč pred drugimi manifestacijami spolnosti in do 10. leta lahko doseže raven spolnih fantazij. Do iste starosti se pojavijo sekundarne spolne značilnosti. Takšni otroci zgodaj pokažejo zanimanje za spolno življenje, pogosto iščejo najstnike, včasih pa tudi odrasle, ki so pripravljeni na intimne stike. Ena od manifestacij prezgodnjega psihoseksualnega razvoja je lahko zgodnja predpubertetna masturbacija.
Zakasnjen psihoseksualni razvoj. Ta vrsta motnje se kaže v zamudi pri oblikovanju spolnosti od starosti otroka. Razlog so lahko somatske motnje: hude endokrine motnje, psihogeni dejavniki - v patokarakterološkem oblikovanju osebnosti in psihopatije (zlasti inhibiranega kroga), sociogeni, ki nastanejo kot posledica vpliva mikrosocialnega okolja, nepravilne spolne vzgoje staršev in učitelji. Takšne osebe začnejo spolno aktivnost kasneje, njeno odsotnost pa prenašajo neboleče.
Odstopanja psihoseksualnega razvoja (spolne perverzije).
Imenujejo se tudi spolne perverzije - predstavljajo patološko usmerjenost spolne želje in izkrivljanje oblik njenega izvajanja.
Obstajajo prave perverzije, pri katerih se spolna želja uresničuje le na sprevržen način, ki nadomešča normalno spolno življenje. Z lažnimi perverzijami se zadovoljitev spolne želje na sprevržen način izvaja zaradi objektivnih ovir za normalno spolno življenje (izolacija v istospolnih skupinah itd.). Poleg tega obstajajo spolne perverzije, pri katerih je predmet spolne želje kršen ali nadomeščen. Sem spadajo: homoseksualnost, pedofilija, gerontofilija, bestialnost, nekrofilija, fetišizem, ekshibicionizem, pa tudi sadizem in mazohizem.
Homoseksualnost- spolna privlačnost je usmerjena na osebe istega spola. Pri ženskah se to imenuje lezbijstvo.
Pedofilija- Spolna privlačnost do otrok.
gerontofilija- spolna privlačnost do starejših in starejših. Pojavlja se redko.
bestialnost- spolna privlačnost do živali.Pogosteje se opazi v puberteti pri moških, ki so v tesnem stiku z živalmi.
Nekrofilija- spolna privlačnost do trupel. Redko je, predvsem pri hudi duševni patologiji.
Fetišizem- spolna privlačnost do določenih predmetov ali delov telesa (oblačila, spodnje perilo, noge itd.).
Ekshibicionizem- privlačnost do izpostavljenosti genitalij. Pojavlja se predvsem pri moških.
Sadizem- Pridobivanje spolnega zadovoljstva z mučenjem spolnega partnerja.
Mazohizem- Pridobivanje spolnega zadovoljstva ob mučenju spolnega partnerja.
Etiologija in patogeneza. V etiologiji in patogenezi spolnih motenj zavzemajo določeno mesto nevroendokrine motnje, konstitucionalno-genetski, psihogeni dejavniki in okoljske razmere.
Zdravljenje. Ukrepi zdravljenja in korekcije psihoseksualnih motenj vključujejo različne vrste psihoterapije z razlagalnimi pogovori, izboljšanje okolja in v nekaterih primerih zdravljenje z zdravili.
Strokovnost. Bolniki so sposobni za boj, lahko so vpoklicani na služenje vojaškega roka, s sodnopsihiatričnim pregledom so priznani kot prištevni in sposobni.
ZGODNJI OTROŠKI AVTIZEM. ETIOLOGIJA IN EPIDEMIOLOGIJA. KLINIČNE MANIFESTACIJE. DIAGNOSTIKA. ZDRAVLJENJE. PREPREČEVANJE. VPRAŠANJA PREGLEDA IN REHABILITACIJE
Relevantnost teme Zaradi dejstva, da so bolniki z zgodnjim otroškim avtizmom pogosto diagnosticirani kot bolniki s shizofrenijo ali oligofrenijo, je poznavanje diagnostičnih meril za to obliko patologije potrebno za zdravnike katere koli specialnosti.
Teoretična vprašanja:
1. Opredelitev pojma zgodnje otroštvo in atipični avtizem.
2. Klinične manifestacije.
3. Diagnostika.
4. Zdravljenje. Načela korekcije in rehabilitacije.
Avtizem je potopitev v svet osebnih izkušenj z oslabitvijo ali izgubo stika z resničnostjo, izgubo zanimanja za resničnost, pomanjkanjem želje po komunikaciji z ljudmi okoli sebe, pomanjkanjem čustvenih manifestacij.
Avtizem v zgodnjem otroštvu ali Kannerjev sindrom je anomalija duševnega razvoja, ki je sestavljena predvsem iz subjektivne izolacije otroka od zunanjega sveta.
Trenutno se naslednji znaki štejejo za najpomembnejše v klinični sliki Kannerjevega sindroma:
1. Avtizem kot omejevalna ("ekstremna") osamljenost otroka, ki tvori kršitev njegovega socialnega razvoja ne glede na stopnjo intelektualnega razvoja;
2. Želja po konstantnosti, ki se kaže kot stereotipni poklici, pretirana zasvojenost z različnimi predmeti, odpor do sprememb v okolju;
3. Posebna značilnost zamude in motenj v razvoju govora, ki tudi ni povezana s stopnjo intelektualnega razvoja otroka;
4. Zgodnja manifestacija (do 2,5 leta) patologije duševnega razvoja (poleg tega je ta patologija bolj povezana s posebno kršitvijo duševnega razvoja kot z njegovo regresijo).
Zgodovinska digresija. S problemom zgodnjega otroškega avtizma so se v svetu začeli ukvarjati relativno nedavno. V literaturi zgodnjega 20. stoletja je mogoče najti ločene opise avtističnega vedenja pri otrocih. Do sredine dvajsetega stoletja je število publikacij, posvečenih zgodnjemu otroškemu avtizmu, začelo naraščati kot plaz.
Izraz avtizem (iz grščine autos - jaz) je leta 1912 uvedel Bleuler, da bi označil posebno vrsto mišljenja, ki ga uravnavajo čustvene potrebe osebe in ni odvisno od realnosti.
Pod imenom "sindrom zgodnjega infantilnega avtizma" (zgodnji infantilni avtizem) je leta 1943 prvič opisal L. Kanner. Ne glede na Kanner je sindrom leta 1944 opisal G. Asperger in leta 1947 S. S. Mnukhin.
Razpravljali smo o številnih različicah niza tipičnih diagnostičnih značilnosti motnje. Že v 9. različici Mednarodne klasifikacije duševnih bolezni (ICD-9) je bila obravnavana kot ena od psihoz otroštva, v ICD-10 pa je bila uvedena kot eden od sindromov skupine ti. splošne motnje osebnostnega razvoja.
Epidemiologija. Ugotovljeno je bilo, da se otroški avtizem pojavi v približno 2-4 primerih na 10 tisoč otrok, in sicer pogosteje pri dečkih kot pri deklicah v razmerju 3-4: 1, čeprav so primeri bolezni pri deklicah težji in izrazitejši znaki dedne obremenitve.Kljub resnosti motenj duševnega razvoja je v 1/3-1/4 primerov s starostjo nagnjenost k spontanemu glajenju patoloških značilnosti v različni meri.
Etiologija. Vzroki za otroški avtizem niso povsem znani.
Obstajajo številne klinično in eksperimentalno potrjene hipoteze o etiopatogenezi bolezni.
1. Šibkost instinktov in afektivne sfere
2. Informacijska blokada, povezana z motnjami zaznavanja
3. Kršitev obdelave slušnih vtisov, ki vodi do blokade stikov;
4. Kršitev aktivacijskega vpliva retikularne tvorbe možganskega debla
5. Kršitev delovanja fronto-limbičnega kompleksa, ki vodi do motnje motivacije in načrtovanja vedenja
6. Motnje v izmenjavi serotonina in delovanju serotonin-ergičnih sistemov možganov
7. Kršitve parnega delovanja možganskih hemisfer.
Trenutno večina raziskovalcev meni, da je zgodnji otroški avtizem posledica posebne patologije, ki temelji na insuficienci centralnega živčnega sistema. To pomanjkanje je lahko posledica številnih razlogov: prirojene nenormalne konstitucije, prirojene presnovne motnje, organske poškodbe centralnega živčnega sistema kot posledica patologije nosečnosti in poroda, zgodnji shizofreni proces.
V sodobni literaturi je navedenih več kot 30 različnih patogenih dejavnikov, ki lahko povzročijo nastanek Kannerjevega sindroma.
Obstajajo podatki, ki potrjujejo vlogo organske možganske patologije: znatno višja stopnja znakov patologije v prvi polovici nosečnosti, poporodne nevrološke okužbe, manifestacije konvulzivnega sindroma, različne nespecifične anomalije na EEG, CT in MRI možganov kot v. prebivalstvo. Multiple nevrološke nepravilnosti (horeiformni gibi, mioklonični trzaji, motnje kitnih refleksov in hoje, klonus stopala) so odraz organske disfunkcije možganov.
Nevroanatomski korelati so celične in strukturne morfološke spremembe v subkortikalnih področjih in malih možganih.
Pri večini otrok z avtizmom je deksametazonski test pozitiven v 80% primerov. Značilno je zvišanje ravni serotonina v krvi, zmanjšanje kateholaminov in njihovih presnovkov v urinu, zvišanje dopaminskih presnovkov v cerebrospinalni tekočini. Številne študije so odkrile avtoprotitelesa proti določenim podskupinam nevrotransmiterjev receptorjev, ki jih v normi ni, kar kaže na motnje avtoimunskega sistema.
Obstaja hipoteza o kognitivnem primanjkljaju, ki temelji na postulatu, da je avtizem posledica nerazvitosti nevronskih struktur leve hemisfere, ki so potrebne za obdelavo informacij. Ugotovljena je bila zmanjšana ali spremenjena sposobnost pacientov za selektivno usmerjanje informacij za njihovo kasnejšo obdelavo in koncentracijo nanje.
Poudariti je treba, da tako kot pri vsaki drugi razvojni anomaliji celotna slika hude duševne okvare ne more biti neposredna posledica zgolj negativnih bioloških dejavnikov. Na podlagi tega stališča lahko glavne manifestacije avtizma v zgodnjem otroštvu štejemo za sekundarne, ki nastanejo v procesu duševne disontogeneze.
Mehanizem nastanka sekundarnih motenj je očiten, če pogledamo klinično sliko otroškega avtizma skozi prizmo nenormalnega duševnega razvoja. Avtističen otrok večino situacij interakcije z drugimi ocenjuje kot nevarne. Avtizem v zvezi s tem lahko predstavljamo kot kompenzacijski mehanizem, namenjen zaščiti pred travmatičnim zunanjim okoljem. Avtistična stališča so najpomembnejša v hierarhiji vzrokov, ki oblikujejo sam nepravilen razvoj takega otroka.
Hkrati najbolj trpi razvoj tistih vidikov psihe, ki se oblikujejo v aktivnih socialnih stikih. Praviloma je moten razvoj psihomotoričnih sposobnosti. Obdobje od 1,5 do 3 let, ki je običajno čas za osvajanje veščin urejenosti, oblačenja, samostojnega prehranjevanja, igranja s predmeti, se za otroka z avtizmom pogosto izkaže za krizo, ki jo je težko premagati. Hkrati pa za razliko od drugih kategorij otrok z motoričnimi okvarami avtistični otroci nimajo ali skoraj nič neodvisnih poskusov kompenzacije teh težav.
Glede na rezultate genetskih študij je skladnost otroškega avtizma pri enojajčnih dvojčkih 36-odstotna. Pri bratih in sestrah bolnikov je obolevnost za otroškim avtizmom 50-krat večja kot v splošni populaciji, povečana je tudi zastopanost motenj v razvoju, duševne zaostalosti in prirojenih telesnih napak. To kaže na naravo avtosomno recesivnega dedovanja v nekaterih primerih bolezni.
Norveški zdravnik Carl Reichelt je predstavil tako imenovano opioidno teorijo otroškega avtizma, ki je podlaga za uporabo izločitvene diete pri zdravljenju avtizma. Po tej teoriji se dve beljakovini, gluten in kazein, pri otrocih z avtizmom ne razgradita v prebavilih. Nerazcepljeni ostanki kazeina in glutena sta dva peptida - kazein in glidilmorfin. Kemična struktura teh peptidov je zelo podobna močnim morfiju podobnim snovem, ki imajo uničujoč učinek na centralni živčni sistem. Pri otrocih z avtizmom je povečana prepustnost črevesnih sten in caso - in glidil-morfin prodre skozi črevesno steno v krvni obtok in ima patološki učinek na centralni živčni sistem.
Zgodnji otroški avtizem je polietiološke narave. Najverjetneje gre za kombinacijo genetske predispozicije in perinatalnih zapletov.
Razvrstitev: Trenutno je najpogostejša klasifikacija otroškega avtizma, ki jo je leta 1987 predlagala Ruska akademija medicinskih znanosti (RAMS).
JAZ. Različice zgodnjega otroškega avtizma
1.1. Kannerjev sindrom zgodnjega otroškega avtizma (klasična različica zgodnjega otroškega avtizma)
1.2. Avtistična psihopatija Aspergerjeva
1.3. Endogeni, po napadu (zaradi napadov shizofreničnega avtizma)
1.4 Rezidualna organska varianta avtizma
1.5. Avtizem s kromosomskimi aberacijami
1.6. Avtizem pri Rettovem sindromu
1.7. Avtizem neznanega izvora.
II. Etiologija zgodnjega otroškega avtizma
2.1. Endogeno dedno (konstitucionalno, proceduralno), shizoidno, shizofreno
2.2. Eksogeni organski
2.3. Zaradi kromosomskih aberacij
2.4. Psihogena
2.5. Nejasno.
III. Patogeneza zgodnjega otroškega avtizma
3.1. Dedno-konstitucionalna dizontogeneza
3.2. Dedna procesna dizontogeneza
3.3. Pridobljena postnatalna dizontogeneza.
Klinična slika Posebnost avtističnih otrok je, da nikoli ne pogledajo druge osebe v oči (fenomen očesnega avtizma).
Takšni otroci se na kakršen koli način izogibajo komunikaciji z ljudmi. S strani se zdi, da ne razumejo ali sploh ne slišijo, kar jim je povedano. Takšni otroci praviloma sploh ne govorijo, če morajo komunicirati z drugimi ljudmi, avtistični otroci praktično ne uporabljajo besed. Če govorijo, potem je njihov način govora zelo specifičen - ne uporabljajo osebnih zaimkov, avtistični otrok o sebi govori v drugi ali tretji osebi. Hkrati je govor razdrobljen, monoton, poln neologizmov. Pojavne intonacije morda ne ustrezajo pomenu izjave, pomen zaimkov se ne asimilira. Kakovost izgovorjave eholaličnih fragmentov, katerih vsebine takšni otroci ne zaznajo, je lahko višja od njihovega lastnega spontanega govora. Ponavadi povedo več, kot razumejo. Njihove izjave so vedno omejene s specifičnim kontekstom situacije in ozkimi mejami lastnega zanimanja za predmet. Tudi če se pojavi tekoč govor, avtisti niso sposobni pravega dialoga, vzdrževanja pogovora o nečem, kar jih ne zanima. Dajejo vtis, kot da se z nekom pogovarjajo, z nekom pa ne.
Za vedenje otrok s Kannerjevim sindromom je značilno veliko zanimanje za različne mehanske predmete in izredna spretnost pri rokovanju z njimi. Do družbe avtisti, nasprotno, kažejo očitno brezbrižnost, nimajo potrebe po primerjanju z drugimi ljudmi ali s svojim "jaz".
Hkrati lahko pride do prevelike selektivnosti stikov: komunikacija samo z eno osebo (najpogosteje z materjo), celo popolna odvisnost od njega - tako imenovani "simbiotski odnos". Stik z zunanjim svetom v tem primeru poteka samo prek te osebe (pogosteje matere), otrok je v stalnem strahu, da bi ga izgubil.
Znano je, da so v otroštvu še posebej tesno prepletene patologije telesnega in duševnega razvoja. Pri hranjenju takšnih otrok se lahko pojavijo težave: počasno sesanje, zgodnja zavrnitev dojke, selektivnost pri sprejemanju dopolnilnih živil. Prebavna funkcija je nestabilna, pogosto motena, obstaja nagnjenost k zaprtju. Nekateri otroci, ki se malo odzivajo na okolico, so sumljivi na slepoto in gluhost, drugi pa več ur kričijo kot odgovor na nenavaden glasen zvok, zavračajo svetle igrače.
Ko takšni otroci začnejo hoditi, običajno ne sledijo staršem po hiši, ne kažejo strahu pred samoto ali srečanjem s tujci. V starejši starosti se lahko pojavijo elementi naklonjenosti v odnosih s sorodniki, vendar se izogibajo vrstnikom ali ne izražajo zanimanja za komunikacijo z njimi. V igrah in komunikaciji s sorodniki ni posnemanja vedenja drugih.
Vendar pa pretirano nestrpnost avtističnih otrok do stikov z drugimi ljudmi ublaži veselje, ki ga pogosto občutijo, ko z njimi ravnajo, kot da so zelo mladi. Otrok se v tem primeru ne bo ustrašil nežnih dotikov, dokler ne boste začeli vztrajati, da vas pogleda ali se pogovarja z vami. Zelo pogosto imajo takšni otroci simbiotski odnos s svojimi starši (pogosteje materjo).
Otroci z avtizmom se v primerjavi z zdravimi vrstniki veliko manj pritožujejo. Praviloma se na konfliktno situacijo odzovejo z jokom, agresivnimi dejanji ali zavzamejo pasivno-obrambni položaj. Iskanje pomoči pri starejših je zelo redko.
Disforični izbruhi so nenehna reakcija na najmanjše spremembe v zunanjem okolju in dnevni rutini, na stimulacijo za obvladovanje neke nove dejavnosti. Mnogi od teh otrok trpijo za hudimi motnjami hranjenja. Včasih sploh nočejo jesti, pogosteje pa se morajo soočiti s preferenco do določene vrste hrane.
Za sindrom otroškega avtizma je značilna motnja cikla spanja in budnosti. Takšni otroci zelo težko zaspijo, obdobje spanja se lahko skrajša na minimum, opazimo pa tudi pomanjkanje rednosti spanja. Nekateri otroci ne morejo zaspati sami, z njimi morata biti oče ali mama. Nekateri otroci ne morejo zaspati v svoji postelji, zaspijo na določenem stolu in le v zaspanem stanju jih je mogoče prenesti v posteljo. So tudi otroci, ki zaspijo le ob dotiku staršev.
Za zgodnji otroški avtizem je značilno tudi, da številni običajni okoliški predmeti, pojavi in nekateri ljudje pri takšnih otrocih povzročajo stalen občutek strahu. Znaki močnega strahu so pogosto posledica vzrokov, ki se površnemu opazovalcu zdijo nerazložljivi. Če še vedno poskušate razumeti, kaj se dogaja, se izkaže, da se pogosto občutek strahu pojavi kot posledica obsedenosti. Na primer, avtistični otroci so včasih obsedeni z idejo, da morajo biti vse stvari strogo urejene glede na drugo, da mora imeti vse v sobi svoje določeno mesto, in če nenadoma ne najdejo takšnega reda, začnejo doživite močan občutek strahu, panike.
Avtistični otroci imajo tudi nenavadne odvisnosti, fantazije, nagone in popolnoma ujamejo otroka, ne more ga odvrniti od teh dejanj. Obseg takih dejanj je zelo širok. Nekateri otroci se gugajo, vrtijo, igrajo z vrvico, trgajo papir, tekajo v krogu ali od stene do stene. Drugi kažejo nenavadno naklonjenost prometnim vzorcem, načrtom ulic, električnim napeljavam itd. Nekateri imajo fantastične ideje za preobrazbo v žival ali pravljični lik. Nekateri otroci si prizadevajo za nenavadna, na videz neprijetna dejanja: plezajo v kleti na smetiščih, nenehno rišejo krute prizore nasilja, kažejo agresivnost v svojih dejanjih in odkrivajo spolno privlačnost. Takšna posebna dejanja, zasvojenosti, fantazije igrajo pomembno vlogo pri patološkem prilagajanju avtističnih otrok okolju in sebi.
Stereotipi vedenja se kažejo tako v preprostih motoričnih dejanjih kot v bolj zapletenih (na primer vztrajanje pri določeni strukturi prehrane, nenehno nošenje kakšne igrače s seboj, pomnjenje vremenske napovedi, prestolnic različnih držav, rojstnih dni drugih itd.). ).
Izkrivljanje razvoja pri avtističnih otrocih se lahko kaže v paradoksni kombinaciji: razvoj miselnih operacij pred starostnimi normami in na njihovi podlagi enostranskih sposobnosti in interesov (matematičnih, konstruktivnih itd.) in hkrati , nedoslednost v praktičnem življenju, pri asimilaciji vsakodnevnih veščin, dejanj in težave pri vzpostavljanju odnosov z drugimi.
Nekateri otroci z avtizmom lahko s skrbnim testiranjem dajo rezultate, ki so v veliki meri zunaj običajnega obsega za njihovo starost; pri nekaterih otrocih pa testiranje enostavno ni možno. Na primer, IQ lahko dobite med 30 in 140.
Pozornost opozarja na monotono in enostransko naravo razvoja sposobnosti in hobijev avtističnih otrok: radi ponovno berejo iste knjige, zbirajo monotone predmete. Glede na naravo in vsebino odnosa teh hobijev do realnosti jih lahko razdelimo v dve skupini:
1. Odrezani od realnosti (sestavljanje nesmiselnih pesmi, "branje" knjig v nerazumljivem jeziku)
2. Povezano z določenimi vidiki realnosti, usmerjeno v produktivno dejavnost (zanimanje za matematiko, jezike, šah, glasbo) – kar lahko vodi k nadaljnjemu razvoju sposobnosti.
Otroci z avtizmom na kateri koli starostni stopnji se ne igrajo zapletov s svojimi vrstniki, ne prevzemajo družbenih vlog in v igrah ne reproducirajo situacij, ki odražajo resnične življenjske odnose (poklicne, družinske itd.). Nimajo interesa in nagnjenja za reprodukcijo tovrstnega odnosa.
Nezadostna socialna orientacija, ki jo povzroča avtizem, se pri teh otrocih kaže v pomanjkanju zanimanja ne le za igre vlog, temveč tudi za gledanje filmov in televizijskih oddaj, ki odražajo medosebne odnose.
Pri avtizmu se najbolj jasno kažejo pojavi asinhronosti pri oblikovanju funkcij in sistemov: razvoj govora pogosto prehiti razvoj motoričnih sposobnosti, abstraktno mišljenje je pred razvojem vizualno-učinkovitega in konkretno-figurativnega. Zgodnji razvoj formalno-logičnega mišljenja krepi sposobnost abstrahiranja in spodbuja neomejene možnosti za miselne vaje, ki niso omejene z okvirom družbeno pomembnih ocen.
Značilen je zaostanek v telesnem razvoju: v starosti 2-7 let avtistični otroci zaostajajo za svojimi vrstniki v rasti. Do šolske starosti imajo običajno zapoznelo lateralizacijo zgornjih okončin. Anomalije telesnega razvoja predstavljajo tudi povečana pogostnost okužb zgornjih dihalnih poti in motnje v delovanju prebavil.
Omeniti velja tudi značilnosti motoričnega razvoja. Približno šest mesecev lahko starše začne motiti motorična letargija. Predpisana masaža, zdravila, ki povečujejo mišični tonus, praviloma otroku kmalu omogočijo, da v motoričnem razvoju dohiti vrstnike (sedi in vstane). Hkrati je značilno, da se otrok, ki začne normalno hoditi, hitro vstane in se nauči hoditi ob oviri, steni, se dolgo časa, pogosto 3-4 mesece, ne more odtrgati od podpira in hodi sam. To je očitno posledica dejstva, da se boji. Razvoj sposobnosti hoje je oviran že ob najmanjših zastojih. Ko je začel hoditi, otrok dolgo časa ohranja okornost, nerodnost, kotnost gibov, težave se pojavijo pri obvladovanju teka, sposobnosti skakanja.
Na splošno vse te značilnosti zgodnjega razvoja ne povzročajo velike skrbi staršem in pediatrom. Najpogosteje jih dojemamo preprosto kot individualne značilnosti otroka, še posebej, ker lahko svoje ljubljene razveseli s hitrimi igrami, ljubeznijo do resne glasbe in zgodnjo pozornostjo do poezije in pravljic. Pasivni (mirni) otroci se v vsakdanjem življenju počutijo še bolj udobno: redko kaj prosijo, lahko se ure in ure igrajo sami v dvorani, ne da bi motili mamo, jo popolnoma ubogajo. Glavne težave domačega načrta se začnejo malo kasneje.
Ko otrok začne hoditi, se njegov značaj spremeni: iz umirjenega postane vznemirjen, razdražen, ne uboga odraslih, s težavo in z veliko zamudo se nauči veščin samopostrežnosti, se slabo osredotoči na dogajanje okoli sebe, je težko organizirati, nekaj naučiti.
Manifestacija zgodnjega otroškega avtizma se spreminja s starostjo. Klinična slika se oblikuje postopoma v 2,5-3 letih in ostane najbolj izrazita do 5-6 let, kar predstavlja zapleteno kombinacijo primarnih motenj, ki jih povzroča bolezen, in sekundarnih težav, ki nastanejo kot posledica nepravilne, patološke prilagoditve obeh. otrok in odrasli. Značilno je postopno izboljšanje z visoko stopnjo njegove nepravilnosti, možne epizode regresije v ozadju situacijskega stresa, sočasnih bolezni, pubertete, pa tudi epizode hitrega razvoja, ki jih zunanji pogoji ne pojasnjujejo.
V odrasli dobi avtistični bolniki ohranijo klinično prisotnost preostale organske možganske disfunkcije, pogosteje v obliki obsesivnih simptomov in socialne neprilagojenosti. Približno dve tretjini bolnikov v odrasli dobi ni sposobno samostojnega življenja. V blagih primerih je dosežena primitivna profesionalna akomodacija.
Poudariti je treba, da ima 10 % avtističnih otrok (v primerjavi z 1 % njihovih zdravih vrstnikov) izjemne sposobnosti. V svetovni znanosti je veliko primerov za to.
Einstein se je kot otrok držal ločeno, ni se igral z vrstniki, do 7. leta je obsedeno ponavljal iste stavke. Do konca življenja je ohranil spoštljivo presenečenje, ki ga je doživel pri 5 letih pred šestilom in pri 12 letih pri geometriji. Ni se mogel vklopiti v kanone usposabljanja in kariere. Sovražil je nabijanje in je opustil šolo pri 15 letih. Diplomiral je na univerzi, vendar je povzročil takšno sovražnost profesorjev, da na njej ni mogel nadaljevati svojega znanstvenega dela. Vse življenje si ni znal urediti življenja in se preživljati na splošno sprejet način.
Newton je bil popolnoma zatopljen v delo, do te mere, da je pozabil na hrano. Imel je težave pri vsakdanji komunikaciji, znal je predavati pred praznim občinstvom, težko je govoril, svoje misli je bil bolj pripravljen pisno izraziti.
Diagnostična merila: V skladu z Mednarodno klasifikacijo bolezni (ICD-10) se razlikujejo naslednji diagnostični kriteriji za avtizem:
1. Kvalitativne motnje v interakciji, ki se kažejo na vsaj enem od naslednjih področij:
A. nezmožnost ustrezne uporabe očesnega stika, obrazne mimike, gest za uravnavanje socialne interakcije;
B. nezmožnost vzpostavljanja odnosov z vrstniki;
B. odsotnost socialno – čustvene odvisnosti, ki se kaže z motenim reagiranjem na druge ljudi, odsotnost modulacije vedenja v skladu s socialno situacijo;
D. pomanjkanje skupnih interesov ali dosežkov z drugimi ljudmi.
2. Kvalitativne anomalije v komunikaciji, ki se kažejo na vsaj enem od naslednjih področij:
A. zamuda ali popolna odsotnost spontanega govora, brez poskusov nadomestitve tega pomanjkanja s kretnjami in izrazi obraza (pogosto pred pomanjkanjem komunikativnega guganja);
B. relativna nezmožnost začetka ali vzdrževanja pogovora (na kateri koli stopnji govornega razvoja);
B. ponavljajoči in stereotipni govor;
D. odsotnost različnih spontanih iger vlog ali (v mlajših letih) iger posnemanja.
3. Omejeno, ponavljajoče se in stereotipno vedenje, interesi in dejavnosti, ki se kažejo na vsaj enem od naslednjih področij:
A. preokupacija s stereotipnimi in omejenimi interesi;
B. navzven obsesivna navezanost na specifična, nefunkcionalna dejanja ali rituale;
B. stereotipni in ponavljajoči se motorični gibi;
D. povečana pozornost na dele predmetov ali nefunkcionalne elemente igrač (na njihov vonj, dotik površine, hrup ali tresljaje, ki ga povzročajo).
1. nezmožnost vzpostavitve polnopravnih odnosov z ljudmi od začetka življenja;
2. ekstremna izolacija od zunanjega sveta, ignoriranje okoljskih dražljajev, dokler ne postanejo boleči;
3. pomanjkanje komunikativne rabe govora;
4. pomanjkanje ali nezadosten očesni stik;
5. strah pred spremembami v okolju (»fenomen identitete« po Kannerju);
6. takojšnja in zapoznela eholalija ("govor papige gramofona" po Kannerju);
7. zapozneli razvoj "I";
8. stereotipne igre z neigrnimi predmeti;
9. klinična manifestacija simptomov najpozneje v 2-3 letih.
Diferencialna diagnoza. Otroški avtizem je treba razlikovati od naslednjih bolezni:
Razvojne motnje receptivnega govora: za to patologijo so običajno odsotne zaznavne motnje, značilne za otroški avtizem - povečana ali zmanjšana občutljivost, ti bolniki se bolj zanimajo za druge, sposobnost simboličnih iger in neverbalnih oblik stika. Manj so značilni za govorne stereotipe in bolj značilni za artikulacijske motnje.
Okvara sluha: takšni otroci so privlačni do sorodnikov, radi jih vzamejo. Otroci z avtizmom redko blebetajo, medtem ko imajo gluhi otroci razmeroma normalno blebetanje do 1. leta starosti. Avdiogram in evocirani potenciali kažejo na znatno izgubo sluha pri gluhih otrocih.
Duševna zaostalost: intelektualni upad je bolj popoln in kvalitativno drugačen. Ti bolniki v večji meri uporabljajo pomen besed, poleg tega pa, zlasti z Downovim sindromom, kažejo določeno sposobnost vzpostavljanja čustvenih odnosov z drugimi.
Otroška shizofrenija: Za to bolezen je značilen poznejši pojav. Bolniki z avtizmom imajo bolj razpršen IQ profil in znatno nižje rezultate na podtestu razumevanja v primerjavi z bolniki s shizofrenijo. Bolniki z otroškim avtizmom praviloma ne kažejo miselnih motenj z blodnjami in halucinacijami.
Rettov sindrom: pri tej patologiji se avtistične motnje pojavijo v starosti 8-18 mesecev po prejšnjem obdobju normalnega razvoja, v 1. (avtistični) fazi bolezni. Značilnosti klinične slike tega stanja vključujejo manjšo resnost odtegnitve, ohranitev očesne reakcije in čustveno interakcijo z materjo. V 2. stopnji (hitro propadanje pridobljenih veščin) se avtistične motnje izravnajo. Dodane so motorične motnje v obliki "umivanja" gibov z rokami, v dinamiki pa so zasledene progresivne nevrološke motnje, nenavadne za otroški avtizem (dispraksija, ataksija, motnje požiranja itd.).
Tourettov sindrom: Bolniki bolje govorijo in se zavedajo boleče narave svojih vedenjskih motenj, čutijo tesnobo zaradi nezmožnosti nadzora nad njimi. V primerih dolgotrajne psihosocialne deprivacije diferencialno diagnozo olajša hitro izboljšanje komunikacijskega vedenja ob ustrezni stimulaciji.
Hellerjeva bolezen (dezintegrativna (regresivna) psihoza, lipoidoza ali levkodistrofija): običajno se začne med 3. in 5. letom starosti. Bolezen se začne po obdobju normalnega razvoja in napreduje več mesecev z razvojem intelektualne okvare, vseh področij vedenja s stereotipi in manirami.
Zdravljenje. Glavni poudarki programa obravnave so spodbujanje govornega in socialnega razvoja otroka ter nadzor neprilagojenega vedenja. Delo na spremembi vedenja in izobraževanje v strukturiranem okolju poteka v tesnem stiku z bolnikovo družino. Program vedenjske terapije mora biti individualiziran, saj tehnike, ki so učinkovite v enem primeru, morda ne bodo delovale v drugem. Pomembno je zagotoviti kontinuiteto spremljanja, da bolnik in družina še naprej uporabljajo veščine, pridobljene v kliničnem okolju. Zato bivanje v bolnišnici ne sme biti po nepotrebnem dolgo.
Popravljalno delo mora biti usmerjeno predvsem v razvoj čustvenega stika in interakcije otroka z odraslimi in okoljem, oblikovanje adaptivnih vedenjskih mehanizmov, kar posledično poveča splošno socialno prilagoditev avtističnega otroka.
Najbolj optimalna za korektivno delo z otroki z avtizmom je vedenjska terapija, namenjena razvoju samostojnosti in neodvisnosti otroka v njegovem vsakodnevnem vedenju. V okviru vedenjske terapije ločimo dve smeri: Operativno usposabljanje in Usposabljanje po programu TEACCH.
Operativno usposabljanje je namenjeno usposabljanju socialnega vedenja z razvojem posameznih operacij z njihovo kasnejšo povezavo. (I.Lovaas, 1981). Na prvi stopnji usposabljanja je posebna pozornost namenjena oblikovanju otrokove sposobnosti, da se osredotoči na nalogo in sledi navodilom odraslega. Zahvaljujoč fleksibilnemu sistemu ojačitve je možno utrjevati želeno vedenje. Še vedno pa so prisotne težave pri prenosu pridobljenih veščin v obšolsko okolje in odvisnost od odraslega, ki utrjuje ustrezno vedenje.
Usposabljanje po programu TEACSN (Treatment and Education of Autistic and related Communication Handicapped Children) (Obravnava in izobraževanje otrok z avtizmom in komunikacijskimi motnjami) je namenjeno olajšanju socialne in domače prilagoditve avtistične osebe z uporabo vizualne organizacije zunanjega okolja. .
Prvi koraki v procesu učenja so vzpostavljanje stika z otrokom, raziskovanje njegovih zmožnosti, lastnosti in interesov ter delo na splošni organizaciji njegovega vedenja. Pri oblikovanju otrokovega odnosa do izpolnjevanja zahtev odraslega in otrokovega interesa za to izpolnitev je pogosto treba najprej uporabiti otrokove najpreprostejše naravne potrebe; če je na primer žejen, ga lahko prosite, naj se najprej usede na stol.
Vedenjski terapevti so opazili, da so vedenja, ki jih je najbolje okrepiti, tista, ki niso nagrajena vsakič, ampak občasno.
Kot smo že omenili, so težave pri prilagajanju avtističnega otroka na družinsko življenje, njegovo zavračanje nekaj narediti, pogosto povezane s strahovi. Otrok se morda boji umiti, če mu je voda enkrat prišla v oči, iti na sprehod, ker se boji tujcev. V tej situaciji je po mnenju ruskih avtorjev boljša metoda "skrite psihodrame" (V. Lebedinsky, O. Nikolskaya, 1990). Hkrati se zastrašujoči predmet zdi smešen ali nujno potreben za dosego za otroka pomembnega cilja v igralni situaciji. Težavo je mogoče postopoma rešiti, če svojci razumejo, kaj se skriva za otrokovim zavračanjem, ga potrpežljivo spodbujajo, mu dajo možnost, da se udobno znajde v grozljivi situaciji, da se počuti kot njen lastnik. Na primer, če se otrok boji umivanja, mu lahko dovolite, da eksperimentira s pipo, skupaj umijte glavo lutke.
Stereotipe, ki so značilni za avtiste, je mogoče dobro uporabiti za oblikovanje vsakodnevnih stereotipov. Pri poučevanju veščin mora biti govor jasen in jedrnat, fraze pa morajo biti premišljene, da spremljajo dejanja, ki se bodo ponavljala znova in znova. Otroka je treba najprej povezati z najlažjimi operacijami, pri čemer je treba poudariti, kako dobro in spretno mu vse uspeva, kako močan je, kako hitro se oblači, skrbno jé itd.
V praksi pediatra se otroci in mladostniki pogosto srečujejo z različnimi oblikami spolnih deviacij. Pravočasno odkrivanje, pravilna kvalifikacija in določitev terapevtskih in preventivnih ukrepov so pomemben vidik dela ne le zdravnikov, temveč tudi vzgojiteljev in učiteljev.
Poseben pomen tega vprašanja je povezan s pospešenim oblikovanjem struktur in funkcij otrokovega telesa, ki je značilno za sodobni čas, pogosto neenakomerno, z naprednim razvojem psihoseksualne sfere. Poleg bioloških dejavnikov je to posledica urbanizacije, življenjskih pogojev in prehrane ter načinov vzgoje.
Spolni razvoj pogosto presega oblikovanje družbeno sprejetih moralnih in etičnih norm vedenja, zaradi česar so mladostniki še posebej dovzetni in odvisni od spolnih težav, kar znatno otežuje ustrezno obvladovanje nagonov [Isaev D. N., Mikirtumov B. E., Bogdanova E. I., 1979]. Medtem pa do nedavnega patologija spolne sfere v predpuberteti in adolescenci v bistvu ni bila podvržena znanstveni analizi. Dela najvidnejših sovjetskih seksologov - G. S. Vasilčenka, N. V. Ivanova, A. M. Svyadoshcha in drugih so posvečena izključno spolni patologiji odraslih, vprašanja spolnega razvoja otroka v njih niso posebej obravnavana.
V številnih znanstvenih in poljudnoznanstvenih (medicinsko-pedagoških) publikacijah je mogoče najti Mollovo shemo, predlagano že leta 1909, v takšni ali drugačni modifikaciji, po kateri naj bi bilo zgodnje otroštvo nevtralno glede spolne želje.
Po mnenju D. N. Isaeva, V. E. Kagana (1981) bi morala ta vprašanja postati predmet otroške seksologije, katere vsebino avtorji vidijo (za razliko od seksologije in odraslih spolnih terapevtov) v sistematičnem preučevanju dinamike in motenj psihoseksualnega razvoja, vključno z biološki, osebno-socialni, individualno-karakterološki vidiki.
Psihoseksualne razvojne motnje spadajo v veliko skupino motenj nagona. V splošni psihologiji se nagoni imenujejo majhni zavestni ali nezavedni nagoni, katerih fiziološka osnova so instinkti, to je kompleksni prirojeni brezpogojni refleksni mehanizmi [Bogoslovsky VV et al., 1981].
Motnje nagonov, ne glede na povezavo z enim ali drugim instinktom, lahko pogojno razdelimo na boleče povečane in oslabljene, perverzne in impulzivne (neustavljive) [Ushakov GK, 1973; Kovalev V.V., 1979 itd.]. Neločljiva povezava nagonov s sfero nagonov določa možnost motenj nagona že od zgodnjega otroštva.
Med najpogostejšimi spolnimi motnjami pri otrocih in mladostnikih v zdravniški praksi ločimo naslednjih 5 skupin motenj:
- prezgodnji psihoseksualni razvoj;
- povečana spolna želja;
- patologija obnašanja spolne vloge;
- kršitve spolne samoidentifikacije;
- kršitev psihoseksualne usmerjenosti.
Vendar pa se psihopatološki pojavi redko pojavljajo izolirani. Pogosteje so med seboj povezani v različnih kombinacijah, klinični sliki. Tako lahko na primer patologijo psihoseksualne usmerjenosti spremlja povečanje spolne želje in kršitve vedenja spolnih vlog. Poleg tega se zgoraj opisane oblike motenj psihoseksualnega razvoja lahko manifestirajo na eni stopnji, na naslednji pa jih nadomesti druga oblika. Zlasti patologija vedenja spolnih vlog, ki se običajno kaže v otroštvu ali zgodnji šolski dobi, je lahko začetna manifestacija (starostni ostanek) odstopanj od psihoseksualne usmerjenosti, ki se pojavijo pozneje.
Kljub temu se nam zdi primerno iz dveh razlogov izpostaviti ti različici.
Prvič, identificiramo vodilni radikal v izkrivljanju psihoseksualnega razvoja (na primer patologija samozavedanja ali odstopanja v spolni usmerjenosti itd.), In drugič, identificirane različice motenj imajo določen starostno specifičen tropizem, starost -specifičnost, ki je za klinično prakso zelo pomembna.
E P E P I Č N O SPOLNI RAZVOJ
Prezgodnji psihoseksualni razvoj je zgodnja tvorba spolnosti pred povprečno starostjo in puberteto [Vasilchenko G. S., 1983].
Klinične manifestacije te oblike patologije psihoseksualnega razvoja so odvisne predvsem od starosti. Pri otrocih zgodnje in predšolske starosti se kaže v stereotipnih manipulacijah z genitalijami - pogostim dotikom, drgnjenjem in drugimi oblikami mehanskega draženja. Med temi manipulacijami otrok praviloma doživi užitek, zardi, hrupno diha in se znoji. Po mnenju J. Ajuriaguerra (1970), G. Nissena (1977) takih manifestacij pri otrocih ni mogoče šteti za pravo samozadovoljevanje zaradi pomanjkanja homo- in heteroseksualnega fantaziranja ter razumevanja, da opisana dejanja spadajo v spolno sfero, odsotnost erotičnih izkušenj. D.V. Kolesov, N.B. Selverova (1978) ta dejanja opredeljuje kot "elementarne spolno pomembne reakcije". Sprva so neprostovoljni in nezavedni. Ejakulacija in postorgastrično refraktorno obdobje običajno ne nastopita pred puberteto.
Statistični podatki A. Kinsey (1948) dajejo predstavo o pogostosti masturbacije v zgodnji in osnovni šoli. Med 5.000 pregledanimi osebami je masturbiralo do 3 let 16, do 5 let - 100, do 13 let - 600. V teh starostnih obdobjih so masturbacijo pogosteje opazili pri dečkih. Upoštevati je treba, da je vzrok masturbacije v nekaterih primerih lahko draženje genitalij z oblačili, bolečimi procesi, črvi, tujki, izločki, zlasti pri zanemarjanju higiene. Fizično kaznovanje včasih povzroči spolno vzburjenje, zlasti če vključuje spodnji del telesa.
Prezgodnji psihoseksualni razvoj pri dečkih se lahko kaže v obliki pogostih erekcij (z različnimi mehanskimi draženji), ki jih ne spremljajo genitalne manipulacije, kar je treba pripisati tudi elementarnim spolno pomembnim reakcijam.
Druge oblike prezgodnjega psihoseksualnega razvoja so stereotipno zibanje v spanju in budnosti, otroško ljubosumje, posnemanje spolnih odnosov, spolne igrice v obliki želje po razkazovanju svojih genitalij, pregledovanju in tipanju genitalij drugih otrok, objemu, poljubu, crkljanju otrok. različnega spola, se držijo nog in zadnjice odraslih oseb nasprotnega spola. Nekatere od teh spolnih dejavnosti veljajo za starostne ostanke spolnih perverzij - ekshibicionizem, voajerstvo, narcisizem itd. [Kovalev VV, 1985].
Naštete oblike prezgodnjega psihoseksualnega razvoja se, kot že omenjeno, nanašajo na elementarne spolno pomembne reakcije, saj pri njih ni razumevanja, da ta dejanja spadajo v spolno sfero, in ni erotičnih izkušenj. V isti starosti pa pride tudi do prezgodnjega spolnega razvoja in povečanja dejanske spolne želje z erotično komponento. Govorimo o bolnikih s prezgodnjim spolnim razvojem (PPR). Tako je N. Wallis (1954) opazil 9-letnega dečka z adenomom Leydigovih celic, ki je v šoli odkrito masturbiral, bil spolno agresiven do deklet. Pri konstitucionalnih oblikah PPR obstajajo primeri povečane spolne želje pri predšolskih otrocih z aktivno masturbacijo in spolnimi fantazijami [Money J., 1968]. Na splošno psihoseksualni razvoj otrok s prezgodnjo puberteto ni dovolj raziskan.
POVEČAJTE SPOLNO PRIVLAČNOST
Za povečanje spolne želje pri otrocih in mladostnikih je v nasprotju z osnovnimi spolno pomembnimi reakcijami (1985) značilna bolj ali manj izrazita zavest o pripadnosti povečani privlačnosti do spolne sfere, homo- ali heteroseksualnih fantazij in erotičnih izkušenj.
V puberteti se ta oblika spolnih motenj kaže v samozadovoljevanju z erotičnim fantaziranjem, medsebojnim onanizmom, željo po opazovanju spolnih odnosov odraslih, gledanju slik erotične vsebine, v bogokletnih (ciničnih) mislih, izjavah, gestah (Kovalev V.V., 1985). Heteroseksualna ljubezen je prav tako vključena v spolno željo pred puberto. genitalije, noge, stiskanje k telesu sorodnikov, tujk.
V adolescenci se najpogosteje pojavljajo tako fiziološke kot patološke spolne manifestacije, kar je povezano s povečano razdražljivostjo, značilno za adolescenco, pa tudi nepopolnostjo identifikacije spola v psihološkem smislu. Najpogostejša manifestacija spolne želje v tej starosti je masturbacija, ki je pri 2/3 mladostnikov kombinirana z erotičnimi idejami in fantazijami, narcisizmom in uporabo pornografije [Isaeva D. N. et al., 1979].
Najstniška masturbacija je precej razširjena. Torej, po A. E. Lichku (1983), se vsaj 70% moških mladostnikov in približno 15-20% žensk redno ukvarja z masturbacijo. Znani ameriški seksolog A. Kinsey (1965) meni, da masturbacija postane spodbuda za prvo ejakulacijo pri 66% fantov in prvi orgazem pri 37% deklet.
Trenutno se najstniška masturbacija ne obravnava kot patološki pojav, ampak kot kompenzacijski pojav, ki vam omogoča, da odstranite fiziološko nelagodje, povezano z nezmožnostjo zadovoljitve spolnega občutka na naraven način [Vasilchenko G. S., 1977]. V zvezi s tem je običajno govoriti o "masturbaciji obdobja mladostne hiperseksualnosti" [Lichko AE, 1983].
Po mnenju A. E. Lichka (1983) se ne sme obravnavati kot patološki pojav in "skupinski", "skupni", "posnemalni" onanizem, ko se dva ali več najstnikov hkrati ukvarjata z masturbacijo drug pred drugim, saj je ta oblika spolne aktivnosti je tesno povezana z mladostniško reakcijo združevanja, posnemanja vedenja.
Kljub dejstvu, da je mnenje o neškodljivosti, "fiziološkem" onanizmu postalo splošno sprejeto, mora pediater v vsakem primeru ugotoviti, ali je masturbacija patološka, ali je v strukturi katere koli bolezni. D. N. Isaev (1984) daje naslednje znake, na podlagi katerih lahko dobite idejo o patološki naravi najstniške masturbacije:
- visoka pogostost (več kot enkrat na 10-60 dni);
- kombinacija z drugimi oblikami spolnih manifestacij (razkrivanje genitalij, kukanje na golo, erotične fantazije);
- sodelovanje masturbacije v strukturi ene ali druge nevropsihiatrične ali endokrine bolezni.
V teh primerih je potreben temeljit pregled najstnika za odkrivanje osnovne bolezni in pravočasno zdravljenje.
Ena od oblik patološke masturbacije je impulzivna masturbacija; lahko je sestavni del paroksizmičnih stanj pri psihomotoričnih ("temporalnih") napadih epilepsije [Kovalev VV, 1985]. V teh primerih se masturbacija pojavi v ozadju motene zavesti in jo spremljajo različni motorični avtomatizmi.
Med pogostimi spolnimi manifestacijami adolescence so erotične sanje z orgazmom ali mokre sanje, ki odražajo nastanek heteroseksualnosti. Ta pojav se tudi ne imenuje boleče manifestacije zaradi svoje velike pogostosti. Po A. Kinsleyju (1965) se erotične sanje z mokrimi sanjami (pri dečkih) in orgazmom pojavljajo pri 83 % mladostnikov in 37 % mladostnic. Mokre sanje lahko označimo kot patološke, če veljajo merila za najstniško masturbacijo (glej zgoraj).
Po mnenju N. S. Peškova (1969), ki je posebej preučeval to vprašanje, patološke motnje spremljajo v 42% primerov erotične sanje in v 33% erekcije. Pri bolnikih s patološkimi onesnaženji je M.A. Zhukovsky ugotovil povečano razdražljivost, oslabitev pozornosti, izgubo spomina, motnje spanja in glavobol. Podatki nevrološkega pregleda so v teh primerih pričali o prevladi parasimpatičnega oddelka avtonomnega živčnega sistema.
Patološko povečana spolna želja, ki se kaže v obliki erotičnih sanj in mokrih sanj, se pojavi pri bolnikih s preostalo organsko poškodbo možganov, pri mladostnikih z asteničnimi ali histeričnimi značilnostmi [Isaev D. N., Mikirtumov B. E., Bogdanova E. I. , 1979].
Nedvomno patološke oblike spolnih manifestacij v adolescenci vključujejo zgodnji začetek spolne aktivnosti pred fizičnim dozorevanjem in mladostniško promiskuiteto. Zgodnji začetek spolne aktivnosti se najpogosteje pojavi s hipertimično poudarjenostjo (dobro, dobro razpoloženje, družabnost, enostavnost vzpostavljanja stikov, pomanjkanje sramežljivosti). Mladostniška promiskuiteta se nanaša na pogosto spolno občevanje mladoletnikov s stalnim menjavanjem partnerjev. Pri dekletih je promiskuiteta kot oblika spolnega vedenja pogosto fiksirana, kar daje želji po stalni spremembi partnerja značaj privlačnosti, to je lastnosti lažne perverzije [Lichko A. E., 1983].
Ločeno se osredotočimo na posebnosti spolnih motenj pri bolnikih s pospešenim spolnim razvojem in adrenogenitalnim sindromom. To vprašanje je podrobno preučil K.S. Lebedinskaya (1960, 1962, 1969), ki ugotavlja, da je povečanje spolne želje v nasprotju s tempo pubertete in adrenogenitalnega sindroma skoraj vedno vključeno v strukturo kompleksnih psihopatoloških sindromov, vključno (skupaj s spolnimi manifestacijami) paroksizmalne diencefalne motnje. (motnje spanja, izrazita afektivna nihanja, povečana razdražljivost z eksplozivnimi reakcijami v obliki agresivnih izbruhov in burnih afektivnih razelektritev).
Povečanje spolne želje je po K. S. Lebedinskaya "organske, neustavljive narave", njegove manifestacije pa so v določeni meri odvisne od spola bolnikov. Pri dečkih predšolske starosti se to izraža v vztrajnem onanizmu, povečanem zanimanju za genitalije, spolnih igrah. Že zelo zgodaj začne onanizem spremljati erotična fantazija. Pri nekaterih bolnikih opazimo ne le povečanje privlačnosti, temveč tudi perverznost: nagnjenost k potepuhu, privlačnost do ognja in agresivno-sadistične težnje.
Povečana spolna želja se pojavi tudi pri dekletih s pospešeno puberteto. Toda poleg tega imajo mladostnice nekatere značilnosti histerične psihopatije - nagnjenost k fikciji in fantazijam, kar odraža predvsem njihovo povečano seksualnost. Zaplet izmišljij in fantazij se običajno zmanjša na obrekovanje (včasih vztrajno) očeta, brata, drugih sorodnikov ali učiteljev v posilstvu. Pogosto se spolne fantazije in izmišljotine zmanjšajo na izjave o nosečnosti, pacientke o tem govorijo tako odkrito in vztrajno, da jih starši odpeljejo k ginekologu. Včasih fantazije prevzamejo obliko zelo značilnih samoobtožb: pacienti trdijo, da so člani tatovskih družb, razbojniških tolp, kamor so vpleteni zaradi svojega privlačnega videza ali ljubezenskega trka. Vse te fikcije in fantazije so zelo tesno povezane s povečano spolnostjo, pogosto se pojavljajo v valovih, kar sovpada s predmenstrualnim obdobjem.
Povečanje spolne želje pri bolnikih s pospešenim spolnim razvojem je zelo pogosto fiksirano v skladu z mehanizmom patološke navade, ki se spreminja v življenjski slog z izrazito antisocialno obarvanostjo [Lebedinskaya KS, 1969]. To zahteva čim zgodnejše odkrivanje motenj psihoseksualnega razvoja v patologiji tempa pubertete za pravočasen medicinski in pedagoški učinek.
Glavne klinične oblike povečane spolne želje v otroštvu in adolescenci so obravnavane zgoraj. Za razliko od povečane, zmanjšana spolna želja se praktično ne manifestira na noben način (do starejše adolescence) in ni potrebe po tem vprašanju.
PATOLOŠKA I
Ta skupina psihoseksualnih motenj vključuje prehodne ali relativno vztrajne kršitve oblikovanja spola posameznika v otroštvu in adolescenci, izražene predvsem z manifestacijami, značilnimi za nasprotni spol, v vedenju s pravilno spolno samozavestjo (ustrezna spolna samoidentifikacija).
Bistvo patologije vedenja spolnih vlog (kot tudi drugih oblik psihoseksualnih motenj, opisanih spodaj) je kršitev spolne socializacije v širšem pomenu besede.
Kršitve stereotipa vedenja vlog spola, ki v številnih primerih delujejo kot eden od prvih elementov nastajajočih odstopanj od psihoseksualne usmerjenosti, običajno ostanejo neopažene ali podcenjene s strani zdravnikov, staršev in učiteljev. Najdemo jih le pri anamnestičnem pregledu odraslih bolnikov s spolnimi odstopanji. Medtem pa je mogoče računati na učinkovitost terapevtskih in preventivnih ukrepov v zvezi s psihoseksualnimi odstopanji - zelo trdovratnimi patološkimi stanji - le, če so odkriti v najzgodnejši fazi, v fazi nastajanja.
D.N. Isaev, V.E. Kagan (1981), ki je posebej proučeval odstopanja v vedenju spolnih vlog, ugotavlja, da njihova identifikacija zahteva analizo splošnega vzorca vedenja otroka ali mladostnika. Posebno pozornost je treba nameniti igralnim dejavnostim otrok, njihovi komunikaciji z odraslimi, njihovim najljubšim dejavnostim in fantazijam. Otroška igra je »igra« v dobesednem pomenu besede le v glavah odraslih; za otroka je igra glavna vrsta specifične dejavnosti. Znani psiholog A. Wallon (1967) opredeljuje igro kot sredstvo družbenega izvora, s pomočjo katerega otrok obvladuje svet predmetov okoli sebe, družbene odnose. Skozi igro poteka oblikovanje otrokove samozavesti, razvoj njegove osebnosti. V igri se najprej odkrijejo tudi odstopanja v vedenju spolnih vlog: fantje imajo raje "ženske" igre - s punčkami, "hčerkami-mamami", "učiteljicami" itd., Dekleta pa - "moške" - z vojno, oblikovalci, vojaki itd.
Kršitve vedenja spolnih vlog, ki se kažejo v igralnih dejavnostih, se po naših podatkih pojavljajo precej pogosto pri bolnikih s sindromom nepopolne feminizacije testisov v starosti 3-4 let. Torej, mati 14-letne deklice s sindromom nepopolne testikularne feminizacije pravi, da je njena hčerka pri 4 letih igrala izključno "deške" igre: vojno, konstruktorja itd. Starši so bili nekoliko presenečeni, vendar niso pritrdili velikega pomena otrokovih nagnjenj, na deklico ni vplivalo na noben način. V starosti 5 let je bolnica po besedah njene matere začela igrati igre, značilne za deklice.
Poleg igralnih dejavnosti se odstopanja v vedenju spolnih vlog zelo pogosto kažejo v preferencah vlog. Nekateri otroci, medtem ko ohranjajo primerno vedenje za svoj spol, si prizadevajo biti med otroki nasprotnega spola; drugi, ki ostajajo v krogu vrstnikov, se obnašajo kot predstavniki nasprotja; tretji, tako v vedenju kot pri izbiri družbenega kroga, so usmerjeni proti nasprotnemu spolu [Isaev D.N., 1984]. Takšne kršitve vedenja spolne vloge se pojavljajo pri bolnikih s transseksualizmom. Tako je ena pacientka poročala, da je v starosti 11-13 let ves svoj prosti čas preživela samo z dekleti, hkrati pa se je nenehno poskušala obnašati kot fant. Pri drugem pacientu s transseksualizmom se je v družbi deklet iste starosti občasno pojavila želja po »fantovskem dokazovanju«. K.S. Lebedinskaya (1969) je opazila kršitve vedenja spolnih vlog pri mladostnikih, starih 13-15 let, z zapoznelo puberteto, ki so se kazale v ljubezni do vezenja, pozornosti do mode, kuhanju in strežbi hrane itd.
V življenju otrok, zlasti predšolskih in zgodnješolskih, ima veliko mesto komunikacija z odraslimi, v kateri lahko pride tudi do odstopanj med spolnimi vlogami: ženstveni fantje so radi med ženskami, ure in ure poslušajo njihove pogovore, moški dekleta so raje med moškimi, se poglobijo v bistvo "moških zadev".
Pri otrocih in mladostnikih z odstopanji v vedenju spolnih vlog sanje in fantazije zelo pogosto razkrivajo željo, da bi bili predstavnik nasprotnega spola v sedanjosti ali prihodnosti, kar se izraža v sanjah, dnevnikih, esejih, zgodbah, želji po podobnosti. enega ali drugega literarnega junaka ali filmskega lika [Isaev D N., 1984].
Nazadnje je zelo pomemben splošen vzorec vedenja: ženstvene fante odlikujejo mehka okroglost in gladkost hoje, kretnje, izrazi obraza, govor, moška dekleta - oglatost, impulzivnost, ostri gibi.
Po mnenju D.N. Isaeva, V.E. Kagan (1981), D.N. Isaeva (1984) je vsaka od naštetih manifestacij odstopanja spolne vloge verjetneje patološka, čim prej se manifestira, bolj stabilna v času, bolj izrazita, bolj nagnjena k napredovanju in kombinaciji z drugimi podobnimi znaki. Zaradi prevladujočih idej, ki postavljajo strožje zahteve do moških, žensko vedenje fantov vodi do izrazitejše nevrotične neprilagojenosti kot moško vedenje deklet.
Obravnavane oblike kršitev vedenja spolnih vlog so povezane z manifestacijami, značilnimi za nasprotni spol v vedenju. Poleg tega nekateri avtorji [Vasilchenko G. S., 1983] odstopanja od vedenja spolnih vlog imenujejo tako imenovana hiper-vloga - hiper-moško in hiper-žensko - vedenje, ki se izraža v pretiranem poudarjanju nekaterih moških ali žensk. značilnosti spolne vloge. V otroštvu in adolescenci se te oblike kršitev spolnih vlog v bistvu ne manifestirajo in zato tukaj niso obravnavane.
IZBERITE SPOLNO ZGODITEV
Kršitve psihoseksualne usmerjenosti (spolne perverzije) so izkrivljanja usmerjenosti spolne želje in oblike njenega izvajanja [Vasilchenko G. S., 1983]. Ta skupina spolnih motenj je na splošno zelo obsežna. Vendar jo v starostnem obdobju, ki nas zanima, predstavlja skoraj izključno tako imenovana prehodna mladostniška homoseksualnost, pri kateri za razliko od prave homoseksualnosti objekt nasprotnega spola vedno ostaja privlačen; v prisotnosti predstavnikov nasprotnega spola njihove starosti se homoseksualna nagnjenja zmanjšajo. Po mnenju A. E. Lichka (1983) je to psihoseksualno odstopanje posledica dejstva, da je v obdobju oblikovanja spolna želja še vedno malo diferencirana. I. S. Kohn (1976, 1978), ki je študiral psihologijo mladostniške homoseksualnosti, ugotavlja, da je obdobje pubertete kritično glede na psihoseksualne usmeritve. Po njegovem mnenju je razširjenost različnih deviacij v prehodnem obdobju, vključno s prehodno homoseksualnostjo, posledica težav v psihoseksualnem razvoju in protislovij spolne socializacije posameznika.
Razširjenost mladostniške prehodne homoseksualnosti je, tudi ob upoštevanju pomembnih razlik v podatkih, pridobljenih na podlagi neenakih kriterijev za diagnosticiranje te spolne deviacije, zelo visoka: od 30 do 48 % med mladostniki in od 16 do 28 % pri mladostnicah. . Dejavniki, ki prispevajo k razvoju homoseksualne usmerjenosti, vključujejo spolno izolacijo - odsotnost vrstnikov nasprotnega spola, družbeno-kulturne tradicije, ki prepovedujejo tesno komunikacijo mladostnikov različnih spolov do določene starosti, pa tudi zapeljevanje odraslih homoseksualcev.
Posebno istospolno usmerjenost smo opazili pri bolnicah s sindromom testikularne feminizacije v puberteti. Tako kot prehodna mladostniška homoseksualnost je nedosledna, običajno traja eno do dve leti in se pojavi v puberteti. Pri bolnikih s sindromom testikularne feminizacije, pogosto nepopolne oblike, je homoseksualna privlačnost izrazita, z značilnostmi prave ljubezni, ne izgine v prisotnosti oseb nasprotnega spola (kot je običajno pri prehodni najstniški homoseksualnosti). Homoseksualna usmerjenost obstaja le v obliki želje brez iskanja in izvajanja neposrednih istospolnih stikov. Po končani puberteti se istospolna nagnjenja pri bolnikih s sindromom testikularne feminizacije več ne pojavljajo.
Motnje psihoseksualne usmerjenosti pri otrocih in mladostnikih vključujejo poleg mladostniške homoseksualnosti tudi sadistično in mazohistično vedenje. Za sadistično perverzijo spolne želje pri otrocih in mladostnikih je značilna želja po povzročanju fizičnega in moralnega trpljenja drugim, ob prejemanju užitka; mazohistična perverzija spolne želje, nasprotno, povzroča nagnjenost k bolečini, fizičnim in moralnim mukam. Pogosteje te oblike spolnih perverzij, kot kažejo opazovanja, delujejo kot ena od manifestacij duševne bolezni (shizofrenija, psihopatija); njihov opis je podan v posebni literaturi [Kovalev VV, 1979, 1985].
P O R O V O Y A T I D E N T I F I C I O
Kršitve spolne samoidentifikacije (spolnega samozavedanja) se kažejo v različnih različicah transseksualizma.
Transseksualizem je vztrajno zavedanje svoje pripadnosti nasprotnemu spolu, kljub pravilni (gedno določenemu spolu) oblikovanosti genitalij, spolnih žlez in sekundarnih spolnih značilnosti. Razširjenost transseksualizma je po različnih avtorjih 1-3 primere na 100 tisoč moških prebivalcev, razmerje med moškimi in ženskami v teh študijah pa se giblje od 2: 1 do 8: 1.
Etiologija in patogeneza transseksualizma v bistvu nista znani. Trdimo lahko le, da so številni dedni, hormonski in socialno-psihološki dejavniki vpleteni v nastanek tega zelo skrivnostnega pojava, ki je po slikovitem izrazu L. Moneyja (1979) »neposreden izziv naravi«.
Klinične manifestacije transseksualizma sestavljajo predvsem vedenjske motnje zaradi pripadnosti nasprotnemu spolu in so v veliki meri odvisne od resnosti bolezni (globine kršitve spolne identitete) in starosti bolnika. Bolniki s transseksualizmom se obrnejo na zdravnike šele v odrasli dobi (pogosteje pri 23-25 letih).
Pri analizi bolezni je skoraj v vseh primerih mogoče ugotoviti kakršne koli vedenjske motnje v daljni preteklosti. V otroštvu se transseksualizem kaže predvsem s kršitvami vedenja spolnih vlog. Vendar pa je za razliko od kršitev vedenja spolnih vlog v igrah, izjavah, fantazijah, oblačilih vedenje spolnih vlog pri bolnikih s transseksualizmom popolnoma oslabljeno. Takšni bolniki se igrajo igre, značilne za otroke nasprotnega spola, zahtevajo, da jih kličejo po imenu nasprotnega spola in se temu primerno oblečejo, prosijo odrasle, naj o njih govorijo, kot da niso dečki, ampak dekleta, ali obratno. Za te bolnike je značilna nenavadna vztrajnost pri izvajanju njihove linije vedenja. V nekaterih primerih so lahko v zgodnji predšolski dobi igre bolnikov s transseksualizmom normalne. Vendar pa, kot kažejo študije [M. M. Adiganov, O. V. Nemirinsky, 1985], so subtilna odstopanja vedenja spolnih vlog že skrita za zunanjo urejenostjo. Torej, tudi s punčkami se dekleta v bistvu niso igrala ženskih iger ("igranje matere-hčere", "igranje učiteljice" itd.). Lutke so jih zanimale samo kot predmeti, ki jih je mogoče razstaviti, videti, kaj je notri, kako so urejene, t.j. igre so imele pridih "moškosti".
V starejši starosti bolniki iščejo pravico do nošenja nevtralnih oblačil, ki skrivajo spolne značilnosti figure, ali oblačil nasprotnega spola. Pogosto gredo daleč stran od doma, kjer jih nihče ne pozna, in tam preživijo največ časa. Že v starosti 5-7 let je spolno samozavedanje pri pacientih s transseksualizmom precej jasno oblikovano in od takrat je njihovo celotno življenje nenehno iskanje (oblike tega iskanja so odvisne od starosti) harmonije med lastnimi spolno samozavedanje in dojemanje drugih o njih.
Simptomi transseksualizma so najbolj izraziti v puberteti. Kot je znano, se pri mladostnikih z začetkom delovanja spolnih žlez konča oblikovanje psihoseksualnih orientacij, stereotipa vedenja spolnih vlog. Pri bolnikih s transseksualizmom se v tem obdobju močno poveča občutek pripadnosti nasprotnemu spolu, življenje na "tujem" področju zanje postane boleče. Oblačenje nasprotnega spola ni več le želja, ampak tudi odrešitev od muk, ki jih doživljajo v oblačilih svojega spola. Transseksualni najstniki se na vse pretege trudijo, da bi (vsaj začasno) ostali v želenem položaju. Tako je eden od pacientov s transseksualizmom, ki je začel delati v tovarni pri 16 letih, prišel na delovno mesto v ženskih oblačilih. V ta namen je zapustil hišo 2-3 ure prej kot vsi ostali, da na poti ne bi srečal kolegov, ki bi ga lahko prepoznali v ženskih oblačilih. V tovarni se je preoblekel v moška (predpripravljena) oblačila in v njih delal ves dan. Po koncu delovne izmene je ostal na ozemlju tovarne 2-3 ure, se preoblekel v ženska oblačila in v njih odšel domov.
Bolniki s transseksualizmom dojemajo razvoj genitalij in sekundarnih spolnih značilnosti kot izjemno akuten, saj ne le kažejo na pripadnost "tujemu" spolu in služijo kot dokaz "napačnega" vedenja, temveč tudi veliko otežujejo bivanje v želeno področje, kar dodaja zelo obremenjujoče skrbi: dekleta morajo skrivati razvijajoče se mlečne žleze, mladi moški se na vse načine (pogosto zatekajo k epilaciji) spopadajo z dlakami na obrazu.
Oblikovanje spolne želje pri bolnikih s transseksualizmom v večini primerov ustreza spolni samozavesti: pri ženskah z moško samoidentifikacija se pojavi pri ženskah, pri moških z žensko samoidentifikacija pa pri moških. Navzven se lahko takšna usmerjenost dojema kot homoseksualna, v resnici pa ni. V zvezi z inverzijo spolnega samozavedanja pri transseksualizmu je treba z določeno mero konvencionalnosti domnevati, da so interesi bolnikov s transseksualizmom usmerjeni k »nasprotnemu« spolu. Bolniki s transseksualizmom kategorično zavračajo samo idejo o homoseksualnosti svojih spolnih stikov. Večina pacientov s transseksualizmom z neverjetno vztrajnostjo zahteva formalno spremembo spola in to doseže na kakršen koli način, tudi goljufivo.
Na koncu je treba opozoriti, da so kljub precej podrobnim opisom razvoja transseksualizma v specializirani literaturi klinične manifestacije te bolezni večinoma nejasne. Informacije o zgodnjih obdobjih transseksualnega življenja dobimo le z ust odraslih pacientov, ko vztrajno iščejo spremembo spola. Njihovo zgodbo o otroštvu in mladosti, ki je obarvana z željo po spremembi spola, je treba sprejeti z določenim popravkom.
Pri opisovanju glavnih oblik motenj psihoseksualnega razvoja pri otrocih in mladostnikih se v bistvu nismo ukvarjali z etiologijo in patogenezo spolnih deviacij. Vsekakor so ta vprašanja zelo praktičnega pomena, kar dokazuje neomajna pozornost, ki jim jo namenjajo predstavniki različnih medicinskih (seksologi, psihiatri, endokrinologi) in drugih (sociologi, psihologi, pravniki) specialnosti.
Splošno sprejetih teorij o etiologiji in patogenezi spolnih deviacij ni: nekateri avtorji pripisujejo glavni pomen dedni nagnjenosti, drugi nastanek spolnih deviacij povezujejo s hormonskim neravnovesjem v obdobju prenatalnega razvoja, tretji vidijo glavni vzrok v socialnem - psihološki dejavniki.
Tudi tam, kjer se zdi, da so patogenetski mehanizmi precej očitni (na primer motnje psihoseksualnega razvoja pri bolnikih s spolno disontogenijo), ostaja veliko nejasnega: zakaj zlasti odstopanja v vedenju spolne vloge pogosteje opazimo pri bolnikih s spolno disontogenijo. nepopolna oblika sindroma testikularne feminizacije in se praktično ne pojavljajo v polni obliki tega sindroma? Kaj je razlog za nastanek vztrajnih homoseksualnih nagnjenj pri osebah z idiopatsko pubertetno ginekomastijo in odsotnost teh nagnjenj pri bolnikih s tako izrazitimi spremembami hormonske homeostaze, kot je pri adrenogenitalnem sindromu? Trenutno ni odgovora na vprašanje, zakaj v primerih pospešene ali prezgodnje pubertete povečana spolna želja določa vedenje nekaterih bolnikov, medtem ko drugi, nasprotno, dolgo časa ostanejo nespolni. Vsa ta vprašanja si nedvomno zaslužijo pozornost in zahtevajo posebne študije. Preučevanje bolnikov s spolno disontogenijo lahko veliko da ne le v smislu določenih odstopanj, temveč tudi za razumevanje temeljnih mehanizmov oblikovanja tako pomembnih manifestacij človeške osebnosti, kot so samoidentifikacija spola, vedenje spolnih vlog, psihoseksualne usmeritve. .
Pri izpostavljanju preprečevanja teh motenj so upoštevani nekateri socialni in biološki dejavniki, ki so tesneje povezani z nastankom psihoseksualnih deviacij pri otrocih in mladostnikih.
Pri 2 letih že pozna svoj spol, čeprav ga ne zna utemeljiti. Po zunanjih znakih (oblačila, videz, glas, ime) otrok pri 2-3 letih razlikuje med moškimi in ženskami. Približno od te starosti razvije zanimanje za telesne razlike med spoloma, imenovano spolna radovednost. V tem obdobju se poveča zanimanje za genitalije oseb istega in nasprotnega spola, njihov pregled, palpacijo, demonstracijo vrstnikom.
Do starosti 5-6 let se oblikuje in utrdi enoten sistem spolne vloge in identitete, ki deluje v sistemu povratnih informacij. Ta stabilen sistem se izkaže za eno najpomembnejših komponent osebnostnega jedra, neposredno vpliva na zaznavanje, učenje in učenje, vzpostavljanje odnosov z drugimi, oblikovanje preferenc, simpatij, idealov.
Mladostništvo je začetek zavedanja sebe kot subjekta in objekta spolne interakcije. Močno sproščanje spolnih hormonov, ki pravzaprav sproži proces telesnega zorenja, prebudi speče sile spolnega poželenja, vodi do pojava tako imenovanega obdobja najstniške hiperseksualnosti. Zanj je značilna pretirana obsedenost z vprašanji spola, včasih popolna erotizacija okoliškega sveta, v katerem so vidni le vidiki, ki tako ali drugače kažejo na spolne manifestacije. Mladostnikova lastna spolna aktivnost je izrazito eksperimentalne narave, proces razumevanja lastnih telesnih funkcij, preigravanje več možnosti interakcije z vrstniki svojega in nasprotnega spola. Vse to pride do izraza v najstniškem samozadovoljevanju, silovitem in včasih nebrzdanem fantaziranju o erotičnih temah, lahkotnosti vključevanja v »duhovne« spolne stike, možnosti sodelovanja v nenavadnih (deviantnih) dejavnostih (»skupinski seks«, stiki z istospolnimi ljudmi). , različne možnosti nespodobna dejanja, celo spolni napad).
Psihoseksualni razvoj je treba ocenjevati z oblikovanjem spolne identitete, vedenjem spolnih vlog, diferenciranim razvojem moškosti ali ženskosti, zavedanjem problematike spola in spolnimi manifestacijami.
Glavne stopnje psihoseksualnega razvoja.
Celoten proces oblikovanja spola lahko razdelimo na dve obdobji.
V prvem obdobju delujejo genetsko togo programirani mehanizmi, ki vodijo do zaporedne, strogo določene v času in nepopravljive spremembe ene stopnje spolne diferenciacije v drugo.
Drugo obdobje zajema dogodke od trenutka rojstva otroka do oblikovanja ireverzibilne spolne samoidentifikacije, to je zavestnega pripisovanja sebe moškemu ali ženskemu spolu.
Pri 2-3 letih se pojavi primarna (otrokova) identifikacija spola, to je pravilna opredelitev lastnega spola, razvoj lastne telesne sheme in videza otroka. Do starosti 5-6 let je sistem spolne identitete dovolj oblikovan. Po 5-6 letih so vzgojni vplivi na nekatere vidike sistema spolne identitete že veliko manj učinkoviti. Mlajša predšolska starost velja za najbolj dovzetno za oblikovanje odnosa do sveta, do spolne sfere osebe, vključno z lastnim spolom.
2-3 leta pred očitnimi manifestacijami pubertete hipotalamus in hipofiza začneta stimulirati spolne žleze, da intenzivno proizvajajo moške (pri dečkih) in ženske (pri deklicah) spolne hormone, ki tvorijo pubertetni hormonski spol. Pod vplivom teh hormonov pride do spolne metamorfoze.
Spolno diferenciacijo, ki na koncu vodi v spolni dimorfizem (razlika med spoloma), ne sestavljajo le genetske, hormonske, somatske, temveč tudi vedenjske in psihološke razlike ter spolna usmerjenost.
Motnje psihoseksualnega razvoja.
Obstaja 5 glavnih skupin spolnih motenj pri otrocih in mladostnikih, ki se najpogosteje srečujejo v praksi zdravnika:
prezgodnji psihoseksualni razvoj;
povečana spolna želja;
patologija obnašanja spolne vloge;
kršitev psihoseksualne usmerjenosti;
motnje spolne identitete.
1. Prezgodnji psihoseksualni razvoj. Prezgodnji psihoseksualni razvoj je zgodnje oblikovanje spolnosti pred povprečno starostjo in puberteto.
2. Povečanje spolne želje. Za povečanje spolne želje pri otrocih in mladostnikih je v nasprotju z osnovnimi spolno pomembnimi reakcijami značilno bolj ali manj izrazito zavedanje pripadnosti povečani privlačnosti do spolne sfere, homo- ali heteroseksualnih fantazij in erotičnih izkušenj.
D. N. Isaev daje naslednje znake, na podlagi katerih lahko dobite idejo o patološki naravi najstniške masturbacije:
visoka pogostost (več kot enkrat na 10-60 dni);
kombinacija z drugimi oblikami spolnih manifestacij (razkrivanje genitalij, kukanje na golo, erotične fantazije);
sodelovanje masturbacije v strukturi ene ali druge nevropsihiatrične ali endokrine bolezni.
V teh primerih je potreben temeljit pregled najstnika za odkrivanje osnovne bolezni in pravočasno zdravljenje.
Povečana spolna želja v nasprotju s tempom pubertete je skoraj vedno vključena v strukturo kompleksnih psihopatoloških sindromov, vključno z motnjami spanja, izrazitimi afektivnimi nihanji, povečano razdražljivostjo z reakcijami v obliki agresivnih izbruhov in nasilnih afektivnih izpustov.
3. Patologija vedenja spolne vloge. To vključuje relativno vztrajne kršitve oblikovanja spolne identitete posameznika v otroštvu in adolescenci, izražene predvsem z manifestacijami, značilnimi za nasprotni spol v vedenju s pravilnim spolnim samozavedanjem. Bistvo patologije vedenja spolnih vlog je kršitev spolne socializacije v širšem pomenu besede.
4. Kršitve psihoseksualnih usmeritev. Kršitve psihoseksualne usmerjenosti (spolne perverzije) so izkrivljanja usmerjenosti spolne želje in oblik njenega uresničevanja. Motnje psihoseksualne usmerjenosti pri otrocih in mladostnikih vključujejo poleg mladostniške homoseksualnosti tudi sadistično in mazohistično vedenje. Pogosteje te oblike spolnih perverzij, kot kažejo opazovanja, delujejo kot ena od manifestacij duševne bolezni (shizofrenija, psihopatija).
5. Kršitve spolne samoidentifikacije (spolno samozavedanje). Manifestira se z različnimi različicami transseksualizma. Transseksualizem je vztrajno zavedanje svoje pripadnosti nasprotnemu spolu, kljub pravilni (gedno določenemu spolu) oblikovanosti genitalij, spolnih žlez in sekundarnih spolnih značilnosti.
