Ne doprinosi normalnom psihoseksualnom razvoju. Psihoseksualni poremećaji

Pravovremen i skladan psihoseksualni razvoj je prerogativ norme. Međutim, često uočavamo odstupanja u tempu i vremenu psihoseksualnog razvoja, koja su manifestacija dizontogeneze. Ovi poremećaji dolaze u obliku odgođenog psihoseksualnog razvoja (RDD) iu obliku preranog psihoseksualnog razvoja (PPD).

Uzroke, manifestacije i značaj poremećaja u tempu i vremenu psihoseksualnog razvoja opisuje V.M. Maslov, I.L. Botneva i G.S. Vasilčenko (1983, 1990).

Zastoj (retardacija) psihoseksualnog razvoja– najčešće kliničke varijante poremećaja psihoseksualnog razvoja. One se sastoje u kašnjenju u razvoju seksualnosti od djetetove dobi. Na osnovu njihovog nastanka i razvojnih mehanizama, razlikuju se tri vrste kašnjenja: somatogena, psihogena i sociogena.

Somatogene kašnjenja su povezana sa kašnjenjem u seksualnom razvoju. Ovo su najdublji i najteže ispravivi poremećaji koji imaju biološku osnovu povezanu sa endokrinim sistemom. Najteži poremećaji endokrinog sistema, na primjer, agonadizam, obično dovode do aseksualnosti, tj. do potpunog gubitka seksualnih komponenti u mentalnom razvoju pojedinca.

Psihogena kašnjenja su uzrokovana poremećajima u razvoju psihe i mogu se uočiti s općim zaostajanjem u mentalnom razvoju ili se mogu izolirati kada preostale komponente sazriju na vrijeme. Somatoseksualni razvoj se može odvijati pravilno i na vrijeme. Psihogena kašnjenja u psihoseksualnom razvoju najčešće nastaju zbog poremećaja ličnosti, posebno astenijskog, psihasteničkog, šizoidnog ili histeroidnog tipa. Inhibicijski utjecaj poremećaja ličnosti već može utjecati na fazu formiranja rodno-ulognog ponašanja i manifestuje se u najvećoj mjeri u fazi psihoseksualnih orijentacija.

Oštećena komunikacija kod ovih osoba dovodi do lošeg kvaliteta komunikacije, ograničenog kontakta sa vršnjacima i izolacije, što ne dozvoljava razvoj vještina ponašanja rodnih uloga. Kako neko odrasta, čini se da su ove vještine fiksirane i ostaju na istom ranijem nivou, podsjećajući na infantilni obrazac ponašanja rodnih uloga. Nerazvijenost stereotipa rodno-ulognog ponašanja stvara izuzetnu nesigurnost i ograničava ili isključuje mogućnost kontakta sa osobama suprotnog pola. U drugim slučajevima, pokušaji uspostavljanja kontakata sa vršnjacima suprotnog pola su neugodni, nisu prihvaćeni od strane druge strane i ne dovode do uspjeha ili se veza brzo raspada. Emocionalna labilnost, živo maštanje uz ograničenu komunikaciju stvaraju preduslove za formiranje i konsolidaciju zamjenskih i surogatnih oblika seksualne aktivnosti. Kod osoba sa histeričnim poremećajima emocionalna labilnost, živa fantazija i visok nivo aspiracija dovode do formiranja stavova u svim fazama razvoja seksualnosti koji su odvojeni od stvarnosti. Pokušaji implementacije ovih stavova u drugoj fazi, kada treba konsolidirati model ponašanja, izazivaju konflikte, kako interne, tako i interpersonalne. Sve to inhibira psihoseksualni razvoj.

Psihoseksualna sfera najteže pati kod ranih šizofrenih procesa. Faze, faze, faze psihoseksualnog razvoja mogu ispasti.

Sociogena kašnjenja u psihoseksualnom razvoju mogu se razviti na povoljnoj pozadini somatoseksualnog i mentalnog razvoja. U većini slučajeva uzrokovani su nepravilnim seksualnim odgojem od strane nastavnika i roditelja, koji usađuju stav izopačenosti u sve što je vezano za seks. Takvi roditelji kontrolišu komunikaciju svoje djece, ponekad ih izoluju, vide promiskuitet u dječjim seksualnim igrama i zaustavljaju ih, nameću zabranu kontakta ruku sa genitalijama, kao nešto neprihvatljivo i prljavo. Neadekvatne vaspitne mjere iskrivljuju faze psihoseksualnog razvoja.

Kašnjenja su jedna od varijanti asinhronije psihoseksualnog razvoja. Gore opisane retardacije su jednostavne asinhronije koje se rijetko opažaju izolovano. Češći su kombinovani asinhroniji, kada su zakašnjeli psihoseksualni razvoj uzrokovani dva ili tri faktora. Asinhronije odražavaju disharmoniju puberteta i manifestacija su dizontogeneze.

Manifestacija zakašnjelog psihoseksualnog razvoja u predškolskom uzrastu može biti nedostatak radoznalosti u vezi sa rodom i nezainteresovanost za igre rodnih uloga. Kao rezultat toga, nema učenja o komunikaciji između polova. Rezultat postaje najuočljiviji tokom puberteta. Ovdje nastaju poteškoće u uspostavljanju kontakata sa vršnjacima suprotnog spola, sličnih gore opisanim.

U nekim slučajevima se igre rodnih uloga „u porodici“, „majka-kći“, tipične za djecu od 5-7 godina, zbog poremećaja komunikacije u ovom uzrastu, prenose na školske godine. Ovu igru ​​dijete savladava u društvu mlađe djece. U nekim slučajevima, „podigrana“ deca se igraju lutkama ne samo u nižim, već i u starijim razredima. Međutim, ove igre se kvalitativno razlikuju od „pravovremenih“ igara predškolskog uzrasta, jer je svijest u ovom uzrastu veća, a hormonalni nivo već drugačiji. Obično samo djevojke učestvuju u takvim igrama. Ove igre mogu biti korisne jer zatvaraju „jaz“ u razvoju seksualnosti i formiraju stavove igranja uloga. Međutim, podudarnost igara s hormonskom aktivnošću može ih popraviti kao surogat oblik realizacije libida.

“Značajan dio kašnjenja u razvoju seksualnosti javlja se u fazi formiranja psihoseksualnih orijentacija. U ovim slučajevima, seksualna želja je odgođena u platonskoj ili erotskoj fazi. Njegovo ostvarenje odgovara fazi u kojoj je došlo do kašnjenja, a fantazije i snovi pripadaju sledećoj fazi.” Obično tokom puberteta, interesovanje za seksualne probleme u grupama tinejdžera naglo raste. Međutim, djeca koja zaostaju u formiranju seksualne želje ostaju neosjetljiva na razgovore svojih vršnjaka o seksualnim temama i ne vide smisao u njima. Često među pacijentima sa pritužbama na nedostatak seksualne želje ili averziju prema seksualnoj aktivnosti ima žena koje seksualno obrazovanje koji se sastojao u formiranju negativnog stava prema muškarcima i seksualnom životu. Kao rezultat toga, oni kasne u razvoju seksualne faze seksualne želje.

Prijevremeni psihoseksualni razvoj– predstavlja rani razvoj seksualnosti, ispred prosečnih starosnih normi i puberteta.

“Glavni uzroci preranog psihoseksualnog razvoja su somatski, mentalni i mikrosocijalni faktori. Među somatskim uzrocima, glavnu ulogu imaju urođeno ili rano oštećenje dubokih struktura mozga, koje se očituje smanjenjem praga ekscitabilnosti nervnih struktura koje osiguravaju ejakulaciju i orgazam. Ovo služi kao pozadina koja doprinosi konsolidaciji patogenih efekata mentalnih i društvenih faktora.” “Bez obzira na razloge, rano buđenje i dalji razvoj seksualnosti mogući su samo uz stalno pojačavanje orgazmom ili barem ugodnim osjećajima. Smanjenje pragova ekscitabilnosti nervnih struktura koje obezbeđuju ejakulaciju i orgazam omogućava dobijanje ovog pojačanja.”

Etiologija preranog psihoseksualnog razvoja često uključuje različite mentalne patologije, prvenstveno poremećaje ličnosti i šizofreniju. “Karakteristike mentalnog razvoja uzrokovane njima dovode do ranog fiksiranja interesa djece za seksualnu sferu. Čak i tokom perioda radoznalosti vezanog za rod, proučavanje genitalija postaje emocionalno značajno i poprima istinski seksualnu konotaciju.” Seksualnost najčešće pronalazi izlaz u surogat formama, jer... Gotovo je nemoguće u potpunosti ostvariti seksualne stavove u ovoj dobi, što može dovesti do njihove deformacije. Istovremeno, kršenje komunikacijskih funkcija koje raste u procesu mentalne bolesti, koje je često u kombinaciji s promjenama voljnih, emocionalnih i kognitivnih kvaliteta, može naknadno dovesti do zastoja u razvoju seksualnosti i obustaviti formiranje seksualnu želju. Iskrivljeni stereotipi koji su se razvili u pogledu ostvarivanja seksualne želje u ovoj dobi mogu se zadržati doživotno.

“Sociogeni uzroci preranog psihoseksualnog razvoja uključuju buđenje i formiranje seksualnosti kao rezultat ponekad jednokratnog, ali češće metodičnog i prilično dugotrajnog zlostavljanja i zavođenja djece od strane adolescenata ili odraslih, najčešće od strane onih koji se ne mogu adekvatno realizirati. njihovu seksualnu želju.” Koristeći radoznalost djece, odrasli ih upoznaju sa erotografskim materijalima, međusobno gledaju u genitalije, dodiruju ih i postepeno navikavaju djecu na sebi željene seksualne radnje, tj. voditi dijete kroz faze razvoja seksualnosti za kratko vrijeme. U svim slučajevima preranog psihoseksualnog razvoja dolazi do pomaka u fazi formiranja psihoseksualnih orijentacija na prethodnu fazu formiranja rodno-ulognog ponašanja i njihovog kombinovanja u stereotipu ostvarenja seksualne želje.

Kod djece sa preranim psihoseksualnim razvojem seksualna želja u velikoj mjeri može odrediti ponašanje djece. Već u dobi od 5-10 godina javljaju se seksualne fantazije, djeca su pokretači seksualnih igara koje za njih imaju erotski i seksualno značenje. Djeca mogu težiti seksualnom kontaktu sa starijima i aktivna su u tom pravcu.

Autori smatraju i ranu predpubertetsku masturbaciju kod dječaka i djevojčica kao manifestaciju preranog psihoseksualnog razvoja, što zahtijeva pažnju sa stanovišta dijagnoze i, ako je potrebno, korekciju stanja koja su je izazvala.

Redoslijed formiranja seksualnosti razlikuje se u sociogenim varijantama i u prijevremenom psihoseksualnom razvoju na osnovu mentalnih poremećaja. U prvom slučaju seksualna aktivnost naknadno dovodi do formiranja seksualne želje, au drugom slučaju se prvo javlja seksualna želja koja može dovesti do seksualne aktivnosti.

Putevi korekcije zavise od uzroka preranog psihoseksualnog razvoja. Uz liječenje mentalnih poremećaja, sve opcije zahtijevaju pažljiv i prijateljski odnos prema djetetu, koji vam omogućava da održavate kontakt s njim i adekvatnu kontrolu njegovih kontakata. U procesu porodične psihoterapije potrebno je voditi računa o specifičnim uslovima, kao io stepenu polne zrelosti i svijesti djeteta. Autori preporučuju da se u nekim slučajevima takva djeca svjesno uvode, pod odgovarajućim nadzorom, u uspostavljenu dječju grupu za igru; također istovremeno provoditi terapiju (lijek i refleks) usmjerenu na povećanje praga ekscitabilnosti nervnih struktura koje pružaju ejakulaciju i orgazam.

Uz psihogenu prirodu preranog psihoseksualnog razvoja, prognoza seksualnog funkcioniranja ovisit će o progresiji mentalne bolesti i o smjeru seksualne želje, koja može odstupati. Sociogeni put razvoja prerane seksualnosti prepun je deformacije djetetove ličnosti sa sklonošću ka delinkventnom ponašanju. Tome doprinosi zlostavljanje djeteta, njegova rana seksualna aktivnost i neadekvatne vaspitne mjere od strane odraslih.

Ovo je grupa poremećaja koja uključuje nekoliko tipova, različitih po etiopatogenezi i kliničkim manifestacijama poremećaja seksualnog ponašanja. To uključuje:

Kršenje tempa i vremena psihoseksualnog razvoja (odgođeni psihoseksualni razvoj, prerani psihoseksualni razvoj).

Devijacije psihoseksualnog razvoja.

Kršenje tempa i vremena psihoseksualnog razvoja.

Prijevremeni psihoseksualni razvoj. Seksualna želja je znatno ispred ostalih manifestacija seksualnosti i do 10. godine može dostići nivo seksualnih fantazija. Do iste dobi dolazi do formiranja sekundarnih polnih karakteristika. Takva djeca rano pokazuju interesovanje za seksualni život i često traže tinejdžere, a ponekad i odrasle koji su spremni na intimni kontakt. Jedna od manifestacija preranog psihoseksualnog razvoja može biti rana masturbacija prije puberteta.

Usporen psihoseksualni razvoj. Ova vrsta poremećaja manifestuje se kašnjenjem u razvoju seksualnosti od uzrasta deteta. Uzrok mogu biti somatski poremećaji: grubi endokrini poremećaji, psihogeni faktori - u patokarakterološkom formiranju ličnosti i psihopatije (posebno inhibiran krug), sociogeni, koji nastaju zbog uticaja mikrosocijalnog okruženja, nepravilan seksualni odgoj roditelja i nastavnika. Takve osobe kasnije započinju seksualnu aktivnost, a njihov izostanak se tolerira bezbolno.

Devijacije psihoseksualnog razvoja (seksualne perverzije).

Nazivaju se i seksualnim perverzijama - predstavljaju patološku orijentaciju seksualne želje i izobličenje oblika njenog provođenja.

Postoje prave perverzije, u kojima se seksualna želja ostvaruje samo na izopačen način, zamjenjujući normalan seksualni život. Kod lažnih perverzija, zadovoljenje seksualne želje na izopačen način vrši se zbog objektivnih prepreka normalnom seksualnom životu (izolacija u istospolnim grupama i sl.). Osim toga, postoje i seksualne perverzije u kojima je predmet seksualne želje narušen ili zamijenjen. Tu spadaju: homoseksualnost, pedofilija, gerontofilija, bestijalnost, nekrofilija, fetišizam, egzibicionizam, kao i sadizam i mazohizam.

Homoseksualnost– seksualna privlačnost je usmjerena prema osobama istog spola. Za žene se to zove lezbejstvo.

Pedofilija- seksualna privlačnost prema djeci.

Gerontophilia– seksualna privlačnost prema starijim i starim ljudima. Rijetko viđeno.

Bestiality– seksualna privlačnost prema životinjama.Češće se uočava u pubertetu kod muškaraca koji su u bliskom kontaktu sa životinjama.

Nekrofilija- seksualna privlačnost prema leševima. Javlja se rijetko, uglavnom kod teške mentalne patologije.

fetišizam– seksualna privlačnost prema određenim predmetima ili dijelovima tijela (odjeća, donji veš, noge, itd.).

Ekshibicionizam– privlačnost za izlaganje genitalija. Javlja se uglavnom kod muškaraca.

Sadizam– postizanje seksualnog zadovoljstva nanošenjem torture seksualnom partneru.

Mazohizam– postizanje seksualnog zadovoljstva uz torturu od seksualnog partnera.

Etiologija i patogeneza. U etiologiji i patogenezi seksualnih poremećaja određeno mjesto zauzimaju neuroendokrini poremećaji, konstitucijsko-genetski, psihogeni faktori i uslovi okoline.

Tretman. Mjere liječenja i korekcije psihoseksualnih poremećaja uključuju: različite vrste psihoterapija uz razgovore sa objašnjenjima, poboljšanje životne sredine, au nekim slučajevima i liječenje lijekovima.

Stručnost. Pacijenti su radno sposobni, mogu biti pozvani na služenje vojnog roka, a sudsko-psihijatrijski vještačenje ih priznaje kao uračunljive i sposobne.

RANI DJEČJI AUTIZAM. ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA. KLINIČKE MANIFESTACIJE. DIJAGNOSTIKA. LIJEČENJE. PREVENCIJA. PITANJA PREGLEDA I REHABILITACIJE

Relevantnost teme Zbog činjenice da se pacijentima s ranim dječjim autizmom često dijagnosticira kao pacijenti sa shizofrenijom ili oligofrenijom, poznavanje dijagnostičkih kriterija za ovaj oblik patologije neophodno je za liječnike bilo koje specijalnosti.

Teorijska pitanja:

1. Definicija pojma ranog djetinjstva i atipičnog autizma.

2. Kliničke manifestacije.

3. Dijagnostika.

4. Tretman. Principi korekcije i rehabilitacije.

Autizam je uranjanje u svijet ličnih iskustava sa slabljenjem ili gubitkom kontakta sa stvarnošću, gubitkom interesa za stvarnost, nedostatkom želje za komunikacijom s drugim ljudima i siromaštvom emocionalnih manifestacija.

Rani dječji autizam ili Kannerov sindrom je anomalija mentalnog razvoja, koja se uglavnom sastoji u subjektivnoj izolaciji djeteta od vanjskog svijeta.

Trenutno se sljedeći znakovi smatraju najznačajnijim u kliničkoj slici Kannerovog sindroma:

1. Autizam kao ekstremna („ekstremna”) usamljenost djeteta, koja predstavlja narušavanje njegovog društvenog razvoja bez obzira na stepen intelektualnog razvoja;

2. Želja za postojanošću koja se manifestuje kao stereotipne aktivnosti, prevelika sklonost različitim objektima, otpor promenama u okruženju;

3. Posebno karakterističan zastoj i poremećaj u razvoju govora, takođe nevezan za nivo intelektualnog razvoja deteta;

4. Rano ispoljavanje (do 2,5 godine) patologije mentalnog razvoja (a ova patologija je više povezana sa specifičnim poremećajem mentalnog razvoja nego sa njegovom regresijom).

Istorijski izlet. Svijet se relativno nedavno počeo baviti problemom autizma u ranom djetinjstvu. U literaturi s početka 20. stoljeća mogu se pronaći pojedinačni opisi autističnog ponašanja djece. Do sredine dvadesetog veka, broj publikacija o autizmu u ranom detinjstvu počeo je eksponencijalno da raste.

Termin autizam (od grčkog autos - ja) uveo je Bleuler 1912. godine kako bi označio posebnu vrstu razmišljanja koja je regulirana emocionalnim potrebama osobe i ne ovisi o stvarnosti.

Pod nazivom "sindrom ranog infantilnog autizma" prvi ga je opisao L. Kanner 1943. godine. Nezavisno od Kannera, sindrom je 1944. opisao G. Asperger i 1947. S. S. Mnukhin.

Razmotrene su mnoge varijacije skupa tipičnih dijagnostičkih karakteristika poremećaja. Još u 9. verziji Međunarodne klasifikacije mentalnih bolesti (MKB-9) smatrana je jednom od psihoza djetinjstva, au MKB-10 je uvedena kao jedan od sindroma grupe tzv. opšti poremećaji razvoja ličnosti.

Epidemiologija. Utvrđeno je da se dječji autizam javlja u otprilike 2-4 slučaja na 10 hiljada djece, i to češće kod dječaka nego kod djevojčica u omjeru 3-4:1, iako su slučajevi bolesti kod djevojčica teži i imaju izraženije znakove nasljednog opterećenja.Uprkos težini poremećaja mentalnog razvoja, u 1/3-1/4 slučajeva, s godinama, sklonost ka različitim stepenima spontano izglađivanje patoloških karakteristika.

Etiologija. Uzroci autizma u djetinjstvu nisu u potpunosti poznati.

Postoji niz klinički i eksperimentalno potvrđenih hipoteza o etiopatogenezi poremećaja.

1. Slabost nagona i afektivne sfere

2. Informacijska blokada povezana s poremećajima percepcije

3. Oštećena obrada slušnih utisaka, što dovodi do blokade kontakata;

4. Kršenje aktivirajućeg utjecaja retikularne formacije moždanog stabla

5. Poremećaj funkcionisanja frontalno-limbičkog kompleksa, što dovodi do poremećaja motivacije i planiranja ponašanja

6. Distorzije metabolizma serotonina i funkcionisanje erotoninergičkih sistema mozga

7. Poremećaji parnog funkcionisanja moždanih hemisfera.

Trenutno većina istraživača smatra da je autizam u ranom djetinjstvu posljedica posebne patologije, koja se zasniva na nedostatku centralnog nervnog sistema. Ovaj nedostatak može biti uzrokovan širokim spektrom razloga: kongenitalna abnormalna konstitucija, urođeni metabolički poremećaji, organsko oštećenje centralnog nervnog sistema kao rezultat patologije trudnoće i porođaja, rani početak šizofrenog procesa.

Moderna literatura ukazuje na više od 30 različitih patogenih faktora koji mogu dovesti do nastanka Kannerovog sindroma.

Postoje podaci koji potvrđuju ulogu organske patologije mozga: značajno veći nivo znakova patologije u prvoj polovini trudnoće, postnatalnih neuroloških infekcija, manifestacija konvulzivnog sindroma i raznih nespecifičnih abnormalnosti na EEG, CT i NMR mozga nego u stanovništva. Višestruke neurološke abnormalnosti (koreiformni pokreti, mioklonični trzaji, poremećaji tetivnih refleksa i hoda, klonus stopala) su odraz organske disfunkcije mozga.

Neuroanatomski korelati su stanične i strukturne morfološke promjene u subkortikalnim područjima i malom mozgu.

Kod većine djece s autizmom, deksametazonski test je pozitivan u 80% slučajeva. Tipično je povećanje nivoa serotonina u krvi, smanjenje kateholamina i njihovih metabolita u urinu i povećanje metabolita dopamina u cerebrospinalnoj tečnosti. Brojne studije su otkrile autoantitijela na specifične podgrupe neurotransmiterskih receptora koja inače nisu prisutna, što ukazuje na poremećaje autoimunog sistema.

Postoji hipoteza kognitivnog deficita, zasnovana na postulatu da je autizam posledica nerazvijenosti neuronskih struktura leve hemisfere neophodnih za obradu informacija. Otkrivena je smanjena ili izmijenjena sposobnost pacijenata da selektivno usmjeravaju informacije za njihovu naknadnu obradu i koncentraciju na njih.

Mora se naglasiti da, kao i kod svake druge razvojne anomalije, cjelokupna slika teškog mentalnog defekta ne može biti direktna posljedica samo negativnih bioloških faktora. Na osnovu ovog stava, glavne manifestacije autizma ranog djetinjstva mogu se smatrati sekundarnim, nastalim u procesu mentalne dizontogeneze.

Mehanizam nastanka sekundarnih poremećaja očigledan je kada se sagleda klinička slika autizma u djetinjstvu kroz prizmu abnormalnog mentalnog razvoja. Dijete s autizmom većinu situacija interakcije s drugima procjenjuje kao opasne. Autizam se u tom smislu može predstaviti kao kompenzacijski mehanizam koji ima za cilj zaštitu od traumatskog vanjskog okruženja. Autistički stavovi su najznačajniji u hijerarhiji razloga koji oblikuju vrlo nenormalan razvoj takvog djeteta.

Istovremeno, najviše pati razvoj onih aspekata psihe koji se formiraju u aktivnim društvenim kontaktima. U pravilu je poremećen razvoj psihomotoričkih sposobnosti. Period od 1,5 do 3 godine, što je inače vrijeme za ovladavanje vještinama urednosti, oblačenja, samostalnog jela i igre sa predmetima, za dijete oboljelo od autizma često se pokaže kao krizno i ​​teško ga je prevazići. Štoviše, za razliku od drugih kategorija djece s motoričkim defektima, autisti nemaju ili gotovo nemaju samostalne pokušaje da kompenziraju ove poteškoće.

Prema rezultatima genetskih studija, podudarnost autizma u djetinjstvu kod jednojajčanih blizanaca iznosi 36%. Kod braće i sestara pacijenata oboljevanje od dječjeg autizma je 50 puta veće nego u populaciji, povećana je i prevalencija razvojnih poremećaja, mentalne retardacije i urođenih fizičkih mana. Ovo ukazuje na prirodu autosomno recesivnog nasljeđivanja u nekim slučajevima bolesti.

Norveški doktor Karl Reichelt iznio je takozvanu opioidnu teoriju dječjeg autizma, koja je u osnovi korištenja eliminacijske dijete u korekciji autizma. Prema ovoj teoriji, kod djece s autizmom dva proteina, gluten i kazein, ne razgrađuju se u gastrointestinalnom traktu. Nesvareni ostaci kazeina i glutena su dva peptida - kaso - i glidil-morfin. Hemijska struktura ovih peptida je vrlo bliska visoko aktivnim supstancama sličnim morfiju koje destruktivno djeluju na centralni nervni sistem. Kod djece oboljele od autizma povećana je propusnost crijevnih zidova i kazo- i glidil-morfin prodiru kroz crijevni zid u krvotok i patološki djeluju na centralni nervni sistem.

Rani dječji autizam je polietiološke prirode. Najvjerojatnije kombinacija genetske predispozicije i perinatalnih komplikacija.

klasifikacija: Trenutno, najčešća klasifikacija autizma u djetinjstvu je ona koju je predložila Ruska akademija medicinskih nauka (RAMS) 1987. godine.

I. Varijante ranog dječjeg autizma

1.1. Kannerov sindrom ranog dječjeg autizma (klasična varijanta autizma u ranom djetinjstvu)

1.2. Autistična psihopatija Aspergerova

1.3. Endogeni, postiktalni (autizam zbog napada šizofrenije)

1.4 Rezidualno-organska varijanta autizma
1.5. Autizam zbog hromozomskih aberacija

1.6. Autizam kod Rettovog sindroma
1.7. Autizam nepoznatog porijekla.

II. Etiologija ranog dječjeg autizma

2.1. Endogeno-nasljedno (konstitucijsko, proceduralno), šizoidno, šizofreno

2.2. Egzogeni-organski

2.3. Zbog hromozomskih aberacija

2.4. Psihogena

2.5. Nejasno.

III. Patogeneza autizma u ranom djetinjstvu

3.1. Nasljedna konstitucijska dizontogeneza

3.2. Nasljedno-procesna dizontogeneza

3.3. Stečena-postnatalna dizontogeneza.

Klinička slika Karakteristično ponašanje autistične djece je da nikada ne gledaju u oči druge osobe (fenomen očnog autizma).

Takva djeca na bilo koji način izbjegavaju komunikaciju s ljudima. Izvana se čini da ne razumiju ili uopšte ne čuju šta im se govori. Takva djeca u pravilu uopće ne govore, a ako treba da komuniciraju s drugim ljudima, autistična djeca praktički ne koriste riječi. Ako govore, onda je njihov način govora vrlo specifičan - ne koriste lične zamjenice, autistično dijete govori o sebi u drugom ili trećem licu. Istovremeno, govor je fragmentiran, monoton i prepun neologizma. Intonacije koje se pojavljuju možda ne odgovaraju značenju iskaza, a značenje zamjenica se ne stiče. Kvaliteta izgovora eholalnih fragmenata, čiji sadržaj takva djeca ne percipiraju, može biti veća od njihovog vlastitog spontanog govora. Obično kažu više nego što razumiju. Njihove izjave su uvijek ograničene na specifičan kontekst situacije i uski okvir vlastitog interesa za tu temu. Čak i ako se pojavi tečan govor, autisti su nesposobni za istinski dijalog, održavanje razgovora o nečemu što ih ne zanima. Odaju utisak da razgovaraju sa nekim, ali ne i sa nekim.

Ponašanje djece s Kannerovim sindromom karakterizira veliko interesovanje za razne mehaničke predmete i izuzetna spretnost u rukovanju njima. Autistični ljudi, naprotiv, pokazuju očiglednu ravnodušnost prema društvu, nemaju potrebu da se upoređuju sa drugim ljudima ili sa svojim „ja“.

U ovom slučaju može doći do pretjerane selektivnosti kontakta: komunikacije samo s jednom osobom (najčešće s majkom), čak i potpune ovisnosti o njoj - takozvana „simbiotska veza“. Kontakt sa vanjskim svijetom, u ovom slučaju, ostvaruje se samo preko ove osobe (najčešće majke), dijete je u stalnom strahu da će ga izgubiti.

Poznato je da su u dojenačkoj dobi patologije fizičkog i mentalnog razvoja posebno blisko isprepletene. Mogu postojati poteškoće u hranjenju takve djece: usporeno sisanje, rano odbijanje grudi, selektivnost u uzimanju komplementarne hrane. Probavna funkcija je nestabilna, često poremećena, a postoji i sklonost ka zatvoru. Neka djeca, koja slabo reaguju na okolinu, sumnjaju na sljepoću i gluvoću, dok druga satima vrište na neobičan glasan zvuk i odbijaju svijetle igračke.

Kada takva djeca počnu hodati, obično ne prate roditelje po kući i ne pokazuju strah od same sebe ili susreta sa strancima. U starijoj dobi, elementi naklonosti se mogu pojaviti u odnosima sa porodicom, ali izbjegavaju vršnjake ili ne iskazuju interesovanje za komunikaciju s njima. U igricama i komunikaciji sa porodicom nema imitacije ponašanja drugih.

Međutim, ekstremna averzija autistične djece prema kontaktu s drugim ljudima ublažena je radošću koju često doživljavaju kada se prema njima postupa kao s djecom. U ovom slučaju, dijete se neće bježati od nježnih dodira sve dok ne insistirate da vas pogleda ili razgovara s vama. Vrlo često takva djeca imaju simbiotski odnos sa svojim roditeljima (najčešće majkom).

Autistična djeca se žale znatno rjeđe nego njihovi zdravi vršnjaci. Na konfliktnu situaciju po pravilu reaguju vikom, agresivnim akcijama ili zauzimanjem pasivno-odbrambenog položaja. Pribjegavanje starješinama za pomoć je izuzetno rijetko.

Disforični ispadi su stalna reakcija na najmanje promjene u vanjskom okruženju i dnevnoj rutini, na stimulaciju za savladavanje neke nove aktivnosti. Mnoga od ove djece pate od teških poremećaja u ishrani. Ponekad odbijaju da jedu, ali češće se suočavaju sa sklonošću prema određenoj vrsti hrane.

Sindrom dječjeg autizma karakterizira poremećaj ciklusa spavanja i buđenja. Takvoj djeci je jako teško zaspati, period spavanja se može svesti na minimum, a osim toga, nema redovnosti spavanja. Neka djeca ne mogu sama zaspati, otac ili majka moraju biti s njima. Neka djeca ne mogu zaspati u svom krevetu, zaspu na određenoj stolici i samo u pospanom stanju mogu se prebaciti u krevet. Ima i djece koja zaspu samo dodirujući roditelje.

Karakteristično za autizam ranog djetinjstva je i to da mnogi obični okolni predmeti, pojave i neki ljudi kod takve djece izazivaju stalni osjećaj straha. Znakovi intenzivnog straha često su uzrokovani razlozima koji se površnom posmatraču čine neobjašnjivim. Ako ipak pokušate da shvatite šta se dešava, ispostaviće se da se kao rezultat toga često javlja osećaj straha opsesija. Na primjer, autistična djeca su ponekad opsjednuta idejom da sve stvari treba da budu striktno poređane jedna u odnosu na drugu, da sve u prostoriji treba imati svoje specifično mjesto, a ako iznenada ne pronađu takav red, počinju doživljavati jak osećaj straha i panike.

Autistična djeca također imaju neobične ovisnosti, fantazije i nagone i potpuno zaokupljaju dijete, ne može se odvratiti od tih radnji. Raspon takvih akcija je vrlo širok. Neka djeca se ljuljaju, petljaju prstima, gutljaju žicom, trgaju papir, trče u krug ili od zida do zida. Drugi imaju neobične preferencije za obrasce saobraćaja, raspored ulica, električne instalacije itd. Neki imaju fantastične ideje transformacije u životinju ili lik iz bajke. Neka djeca teže čudnim, neugodnim radnjama na običan pogled: penju se u podrume i gomile smeća, stalno crtaju okrutne scene nasilja, pokazuju agresivnost u svojim postupcima i otkrivaju seksualnu privlačnost. Takve posebne radnje, ovisnosti i fantazije igraju važnu ulogu u patološkoj adaptaciji autistične djece na okolinu i na sebe same.

Stereotipno ponašanje se očituje kako u jednostavnim motoričkim činovima tako i u složenijim (na primjer, inzistiranje na određenoj strukturi prehrane, stalno nošenje igračke sa sobom, pamćenje vremenske prognoze, glavnih gradova različitih država, rođendana drugih itd.).

Iskrivljeni razvoj kod autistične djece može se manifestirati u paradoksalnoj kombinaciji: razvoj mentalnih operacija ispred starosnih normi i, na njihovoj osnovi, jednostranih sposobnosti i interesovanja (matematičkih, konstruktivnih itd.) i istovremeno neuspjeh u praktičnom životu. , u ovladavanju svakodnevnim vještinama, postupcima, kao i teškoćama u uspostavljanju odnosa sa drugima.

Za neku djecu s autizmom, pažljivo testiranje može dati rezultate koji su značajno izvan njihovog starosnog raspona; ali kod neke djece testiranje je jednostavno nemoguće. Na primjer, možete dobiti IQ između 30 i 140.

Zanimljiva je monotona i jednostrana priroda razvoja sposobnosti i hobija autistične djece: vole ponovno čitati iste knjige i skupljati monotone predmete. Prema prirodi i sadržaju odnosa ovih hobija prema stvarnosti, mogu se podijeliti u dvije grupe:

1. Razdvojeni od stvarnosti (sastavljanje besmislenih pjesama, „čitanje“ knjiga na nerazumljivom jeziku)

2. Povezan sa određenim aspektima stvarnosti, usmeren na produktivnu aktivnost (interesovanje za matematiku, jezike, šah, muziku) - što može dovesti do daljeg razvoja sposobnosti.

U bilo kojoj dobi autistična djeca se ne igraju priča sa vršnjacima, ne preuzimaju društvene uloge i ne reproduciraju situacije u igrama koje odražavaju odnose iz stvarnog života (profesionalne, porodične, itd.). Oni nemaju interesa ili sklonosti da reprodukuju ovu vrstu odnosa.

Nedostatak socijalne orijentacije uzrokovan autizmom kod ove djece očituje se u nezainteresovanosti ne samo za igranje uloga, već i za gledanje filmova i televizijskih emisija koje odražavaju međuljudske odnose.

Kod autizma se najjasnije manifestuju fenomeni asinhronije u formiranju funkcija i sistema: razvoj govora često nadmašuje razvoj motoričkih sposobnosti, apstraktno razmišljanje unapređuje razvoj vizuelno efektnog i konkretno figurativnog. Rani razvoj formalnog logičkog mišljenja poboljšava sposobnost apstrakcije i promoviše neograničene mogućnosti za mentalne vježbe, koje nisu ograničene društveno značajnim procjenama.

Karakteristična karakteristika je zaostajanje u fizičkom razvoju: u dobi od 2-7 godina autistična djeca zaostaju za svojim vršnjacima u rastu. Do školskog uzrasta njihova lateralizacija gornjih udova obično kasni. Anomalije fizičkog razvoja predstavljaju i povećana učestalost infekcija gornjih disajnih puteva i disfunkcija gastrointestinalnog trakta.

Također su vrijedne pažnje karakteristike razvoja motora. Do otprilike šest mjeseci, roditelji mogu početi brinuti o motoričkoj tromosti. Prepisana masaža, lekovi koji povećavaju mišićni tonus, po pravilu, uskoro daju priliku djetetu da sustigne svoje vršnjake u motoričkom razvoju (sjedne i ustane). Istovremeno, tipično je da dete, koje počinje da hoda u normalno vreme, brzo ustaje i uči da hoda uz pregradu ili zid, dugo vremena, često 3-4 meseca, ne može da se otrgne od podržavati i samostalno hodati. Ovo je očigledno uzrokovano činjenicom da se boji. Razvoj vještina hodanja koči i najmanji neuspjeh. Počevši hodati, dijete dugo zadržava nespretnost, nespretnost i kutne pokrete, javljaju se poteškoće u savladavanju trčanja i sposobnosti skakanja.

Općenito, sve ove karakteristike ranog razvoja ne izazivaju veliku zabrinutost za roditelje i pedijatre. Najčešće se percipiraju jednostavno kao djetetove individualne karakteristike, pogotovo jer može oduševiti voljene svojom inteligencijom u igricama, ljubavlju prema ozbiljnoj muzici i ranom pažnjom na poeziju i bajke. Pasivnoj (smirenoj) djeci je još ugodnije u svakodnevnom životu: rijetko traže nešto, mogu se satima igrati sami u igralištu, a da ne uznemiravaju majku i potpuno je poslušaju. Glavne poteškoće svakodnevnog života počinju nešto kasnije.

Kada dete počne da hoda, njegov karakter se menja: od smirenog postaje uzbuđeno, dezinhibirano, ne sluša odrasle, teško i sa velikim zakašnjenjem uči veštine samopomoći, teško se koncentriše na ono što se dešava oko njega, teško je da ga organizuje ili nečemu nauči.

Manifestacije autizma u ranom djetinjstvu mijenjaju se s godinama. Klinička slika se razvija postupno za 2,5-3 godine i ostaje najizraženija do 5-6 godina, predstavljajući složenu kombinaciju primarnih poremećaja uzrokovanih bolešću i sekundarnih poteškoća koje nastaju kao posljedica nepravilne, patološke adaptacije na njih kako djeteta tako i odrasli. Karakteristično je postepeno poboljšanje sa visokim stepenom nepravilnosti, moguće epizode regresije na pozadini situacionog stresa, interkurentnih bolesti, puberteta, kao i epizode brzog razvoja koje se ne objašnjavaju spoljnim uslovima.

U odrasloj dobi autistični ljudi zadržavaju kliničku prisutnost rezidualne organske disfunkcije mozga, najčešće u obliku opsesivnih simptoma i socijalne neprilagođenosti. Otprilike dvije trećine pacijenata u odrasloj dobi nije u stanju da vodi samostalnu egzistenciju. U lakšim slučajevima postiže se primitivna profesionalna adaptacija.

Posebno treba naglasiti da 10% autistične djece (u poređenju sa 1% njihovih zdravih vršnjaka) ima izvanredne sposobnosti. U svjetskoj nauci ima mnogo primjera za to.

Ajnštajn se kao dete držao odvojeno, nije se igrao sa vršnjacima, a do 7. godine kompulzivno je ponavljao iste rečenice. Do kraja života zadržao je čudo poštovanja koje je doživio sa 5 godina od kompasa i sa 12 godina iz geometrije. Nije se mogao uklopiti u kanone obrazovanja i karijere. Mrzeo je trpanje i napustio je školu sa 15 godina. Diplomirao je na univerzitetu, ali je izazvao takvo neprijateljstvo profesora da tamo nije mogao nastaviti svoj naučni rad. Tokom svog života nije znao kako da organizuje svoj život i zarađuje za život na opšteprihvaćen način.

Newton je bio potpuno zaokupljen svojim poslom, do te mjere da je zaboravio na hranu. Imao je poteškoće u svakodnevnoj komunikaciji, mogao je držati predavanja pred praznom publikom, imao je poteškoća u govoru i bio je spremniji da svoje misli izrazi u pisanom obliku.

Dijagnostički kriterijumi: Prema međunarodna klasifikacija bolesti (ICD-10), razlikuju se sljedeći dijagnostički kriteriji za autizam:

1. Kvalitativni poremećaji interakcije, koji se manifestuju u najmanje jednom od sljedećih područja:

A. nesposobnost da se na adekvatan način koristi kontakt očima, izraz lica i gestovi za regulisanje društvene interakcije;
B. nemogućnost uspostavljanja odnosa sa vršnjacima;

B. nedostatak socio-emocionalne zavisnosti, koja se manifestuje poremećenom reakcijom na druge ljude, nedostatkom modulacije ponašanja u skladu sa socijalnom situacijom;

D. nedostatak zajedničkih interesa ili postignuća sa drugim ljudima.

2. Kvalitativne anomalije u komunikaciji, manifestirane u najmanje jednom od sljedećih područja:

A. kašnjenje ili potpuno odsustvo spontanog govora, bez pokušaja da se ovaj nedostatak nadoknadi gestovima i izrazima lica (često čemu prethodi nedostatak komunikativnog pjevušenja);

B. relativna nemogućnost započinjanja ili održavanja razgovora (na bilo kom nivou razvoja govora);

B. ponavljajući i stereotipni govor;

D. nedostatak raznih spontanih igara uloga ili (u mlađoj dobi) imitativnih igara.

3. Ograničeno, ponavljajuće i stereotipno ponašanje, interesovanja i aktivnosti koje se manifestuje u najmanje jednoj od sledećih oblasti:
A. preokupacija stereotipnim i ograničenim interesima;

B. vanjska opsesivna vezanost za specifična, disfunkcionalna ponašanja ili rituale;

B. stereotipni i ponavljajući motorni pokreti;

D. povećana pažnja na dijelove predmeta ili nefunkcionalne elemente igračaka (na njihov miris, osjećaj površine, buku ili vibracije koje proizvode).

1. nemogućnost uspostavljanja punopravnih odnosa sa ljudima od početka života;

2. ekstremna izolacija od vanjskog svijeta, ignoriranje okolišnih stimulansa sve dok ne postanu bolni;

3. nedovoljna komunikativna upotreba govora;

4. odsustvo ili nedovoljno kontakta očima;

5. strah od promjena u okruženju („fenomen identiteta“ prema Kaneru);

6. trenutna i odgođena eholalija (“gramofonski papagajski govor” prema Kanneru);

7. odložen razvoj „ja“;

8. stereotipne igre sa objektima koji nisu u igri;

9. klinička manifestacija simptoma najkasnije 2-3 godine.

Diferencijalna dijagnoza. Dječji autizam se mora razlikovati od sljedećih bolesti:

Poremećaji razvoja receptivnog govora: za ovu patologiju obično nema poremećaja percepcije karakterističnih za dječji autizam - povećana ili smanjena osjetljivost; ovi pacijenti pokazuju veći interes za druge, sposobnost simboličkih igara i neverbalnih oblika kontakta. Manje ih karakteriziraju govorni stereotipi, a više poremećaji artikulacije.

Oštećenje sluha: takva djeca imaju tendenciju da budu bliska svojoj porodici i vole da ih drže. Autistična djeca rijetko brbljaju, dok gluha djeca brbljaju relativno normalno do navršene 1 godine. Audiogram i evocirani potencijali ukazuju na značajan gubitak sluha kod gluhe djece.

Mentalna retardacija: intelektualni pad je totalniji i kvalitativno različite prirode. Ovi pacijenti u većoj mjeri koriste značenje riječi, osim toga, posebno kod Downovog sindroma, pokazuju određenu sposobnost uspostavljanja emocionalnih odnosa s drugima.

Dječja shizofrenija: ovu bolest karakterizira kasniji početak. Pacijenti s autizmom imaju više raštrkani IQ profil i značajno niže rezultate na subtestu razumijevanja u poređenju sa pacijentima sa šizofrenijom. Pacijenti sa autizmom u djetinjstvu, po pravilu, ne ispoljavaju poremećaje mišljenja sa deluzijama i halucinacijama.

Rettov sindrom: kod ove patologije autistični poremećaji nastaju u dobi od 8-18 mjeseci nakon prethodnog perioda normalnog razvoja, u stadijumu 1 (autistički) bolesti. Karakteristike kliničke slike ovog stanja uključuju manje izraženu odvojenost, očuvanje očne reakcije i emocionalnu interakciju sa majkom. U fazi 2 (brzo propadanje stečenih vještina), autistični poremećaji se izravnavaju. Dodaju se motoričke smetnje u vidu pokreta „pranja“ ruku, a u dinamici se mogu uočiti progresivni neurološki poremećaji (dispraksija, ataksija, poremećaji gutanja itd.) neuobičajeni za dječji autizam.

Touretteov sindrom: pacijenti imaju bolje očuvane govorne vještine i svijest o bolnoj prirodi svojih poremećaja ponašanja, pokazuju anksioznost zbog nemogućnosti kontrole. U slučajevima dugotrajne psihosocijalne deprivacije, diferencijalna dijagnoza je olakšana brzim poboljšanjem komunikativnog ponašanja kada se pruži odgovarajuća stimulacija.

Hellerova bolest (dezintegrativna (regresivna) psihoza, lipoidoza ili leukodistrofija): obično počinje između 3. i 5. godine života. Bolest počinje nakon perioda normalnog razvoja i napreduje nekoliko mjeseci sa razvojem intelektualnih oštećenja, svih područja ponašanja sa stereotipima i manirizmom.

Tretman. Glavni fokusi programa liječenja su stimulacija govornog i socijalnog razvoja djeteta i kontrola neprilagođenog ponašanja. Modifikacija ponašanja i edukacija u strukturiranom okruženju provodi se u bliskom kontaktu sa porodicom pacijenta. Program bihevioralne terapije mora biti individualiziran jer tehnike koje su efikasne u jednom slučaju možda neće raditi u drugom. Kontinuitet njege je važan kako bi se osiguralo da pacijent i porodica i dalje koriste vještine stečene u kliničkom okruženju. Stoga boravak u bolnici ne bi trebao biti nepotrebno dug.

Korektivni rad treba da bude uglavnom usmeren na razvijanje emocionalnog kontakta i interakcije deteta sa odraslima i sa odraslima okruženje, formiranje adaptivnih mehanizama ponašanja, što zauzvrat povećava ukupnu socijalnu adaptaciju autističnog djeteta.

Najoptimalnija za korektivni rad s autističnom djecom je bihejvioralna terapija usmjerena na razvijanje djetetove samostalnosti i samostalnosti u njegovom svakodnevnom ponašanju. Postoje dvije oblasti unutar bihevioralne terapije: Operativni trening i TEACH trening.

Operativna obuka je usmjerena na osposobljavanje društvenog i svakodnevnog ponašanja kroz razvoj individualnih operacija uz njihovu kasniju integraciju. (I.Lovaas, 1981). U prvoj fazi obuke posebna pažnja se poklanja razvijanju sposobnosti djeteta da se fokusira na zadatak i slijedi upute odrasle osobe. Zahvaljujući fleksibilnom sistemu pojačanja, moguće je pojačati željeno ponašanje. Međutim, ostaju poteškoće u prenošenju razvijenih vještina u vannastavno okruženje i ovisnost o odrasloj osobi kako bi se ojačalo odgovarajuće ponašanje.

Obuka po programu TEACH (Tretman i edukacija autistične i srodne komunikacijske hendikepirane djece) ima za cilj olakšavanje socijalne i svakodnevne adaptacije autistične osobe kroz vizuelnu organizaciju vanjskog okruženja.

Prvi koraci u procesu učenja su uspostavljanje kontakta sa djetetom, istraživanje njegovih sposobnosti, osobina i interesovanja i rad na opštoj organizaciji njegovog ponašanja. Prilikom formiranja djetetovog stava prema ispunjavanju zahtjeva odrasle osobe i djetetovog interesovanja za to ispunjenje, u početku je često potrebno koristiti najjednostavnije prirodne potrebe djeteta; tako, na primjer, ako je žedan, možete ga zamoliti da prvo sjedne na stolicu.

Zapažanja bihejvioralnih terapeuta pokazuju da je ponašanje koje je najbolje ojačano ono koje se ne nagrađuje svaki put, već s vremena na vrijeme.

Kao što je ranije navedeno, teškoće u prilagođavanju autističnog djeteta na porodični život i njegovo odbijanje da nešto učini često su povezani sa strahovima. Dete se može plašiti da se opere ako mu voda jednom uđe u oči, ili da ide u šetnju jer se boji nepoznatih ljudi. U ovoj situaciji, prema ruskim autorima, poželjna je metoda „skrivene psihodrame“ (V. Lebedinski, O. Nikolskaya, 1990). Istovremeno, zastrašujući predmet izgleda smiješan ili apsolutno neophodan za postizanje važnog cilja za dijete u situaciji igre. Problem se postepeno može riješiti ako voljeni shvate šta se krije iza djetetovog odbijanja, strpljivo ga ohrabruju, daju mu priliku da se udobno smjesti u zastrašujućoj situaciji i osjeća se kao njen vlasnik. Na primjer, ako se dijete boji pranja, možete mu pustiti da eksperimentiše sa slavinom i zajedno opere kosu lutke.

Stereotipi, karakteristični za autistične osobe, mogu se dobro iskoristiti za formiranje svakodnevnih stereotipa. Prilikom podučavanja vještina govor treba biti jasan i sažet, a fraze treba osmisliti da prate radnje koje će se ponavljati iznova i iznova. Potrebno je prvo uključiti dijete u najlakše operacije, naglašavajući kako sve dobro i spretno radi, koliko je snažno, koliko se brzo oblači, pažljivo jede itd.

U pedijatrijskoj praksi djeca i adolescenti se često susreću sa nekim oblikom seksualne devijacije. Pravovremeno otkrivanje, pravilna kvalifikacija i određivanje mjera liječenja i prevencije važan su aspekt rada ne samo ljekara, već i vaspitača i nastavnika.

Posebna važnost ovog pitanja povezana je s ubrzanim formiranjem struktura i funkcija djetetovog tijela, često neujednačenog, karakterističnog za moderno doba, uz brzi razvoj psihoseksualne sfere. Uz biološke faktore, to je zbog urbanizacije, uslova života i ishrane, te obrazovnih metoda.

Seksualni razvoj često prethodi formiranju društveno prihvaćenih moralnih i etičkih standarda ponašanja, čineći adolescente posebno podložnim i zavisnim od seksualnih problema, što značajno otežava adekvatnu kontrolu nagona [Isaev D.N., Mikirtumov B.E., Bogdanova E.I., 1979]. U međuvremenu, do nedavno, patologija seksualne sfere u predpubertetu i adolescenciji u suštini nije bila podvrgnuta naučnoj analizi. Radovi najistaknutijih sovjetskih seksualnih terapeuta - G. S. Vasilčenka, N. V. Ivanova, A. M. Svyadoshcha i drugih posvećeni su isključivo seksopatologiji odraslih; pitanja seksualnog razvoja djeteta u njima se posebno ne razmatraju.

U mnogim naučnim i popularnim naučnim (medicinskim i pedagoškim) publikacijama može se naći u jednoj ili drugoj modifikaciji Moll-ova shema, predložena još 1909. godine, prema kojoj je rano djetinjstvo navodno neutralno u odnosu na seksualnu želju.

Prema D.N. Isaevu, V.E. Kaganu (1981), ova pitanja bi trebala postati predmet dječje seksologije, čiji sadržaj autori vide (za razliku od seksologije i seksopatologa odraslih) u sistematskom proučavanju dinamike i poremećaja psihoseksualnog razvoja, uključujući biološki, lično-socijalni, individualno-karakterološki aspekti.

Poremećaji psihoseksualnog razvoja spadaju u veliku grupu poremećaja želje. U općoj psihologiji, nagoni se nazivaju malim svjesnim ili nesvjesnim impulsima, čija su fiziološka osnova instinkti, odnosno složeni urođeni mehanizmi bezuvjetnih refleksa [Bogoslovsky V.V. et al., 1981].

Poremećaji želja, bez obzira na povezanost s jednim ili drugim instinktom, mogu se uslovno podijeliti na bolno povišene i oslabljene, izopačene i impulsivne (neodoljive) [Ushakov G.K., 1973; Kovalev V.V., 1979, itd.]. Upravo neraskidiva povezanost nagona sa sferom nagona određuje mogućnost poremećaja nagona počevši od ranog djetinjstva.

Među najčešćim seksualnim poremećajima kod djece i adolescenata koji se susreću u medicinskoj praksi izdvajamo sljedećih 5 grupa poremećaja:

1. prerani psihoseksualni razvoj;
2. povećana seksualna želja;
3. patologija ponašanja rodnih uloga;
4. kršenja rodne samoidentifikacije;
5. kršenje psihoseksualne orijentacije.

Međutim, psihopatološki fenomeni se rijetko javljaju izolovano. Češće su međusobno povezani u određenim kombinacijama, klinička slika. Na primjer, patologija psihoseksualne orijentacije može biti praćena povećanjem seksualne želje i kršenjem rodno-ulognog ponašanja. Štaviše, gore identificirani oblici poremećaja psihoseksualnog razvoja mogu se manifestirati u jednoj fazi, ustupajući mjesto drugom obliku u sljedećoj. Konkretno, patologija spolno-ulognog ponašanja, koja se obično manifestira u djetinjstvu ili ranoj školskoj dobi, može biti početna manifestacija (starosni rudiment) devijacija psihoseksualne orijentacije, koje se pojavljuju kasnije.

Ipak, iz dva razloga, čini nam se prikladnim da istaknemo ove opcije.

Prvo, identifikujemo vodeći radikal u distorziji psihoseksualnog razvoja (na primjer, patologija samosvijesti ili devijacija seksualne orijentacije itd.), a drugo, identificirane varijante poremećaja imaju određeni dobni tropizam, starosnu specifičnost, što je veoma važno za kliničku praksu.

P R E D E M E N N O E P S I C H O S E X S U A L D E V O L E N T S

Prijevremeni psihoseksualni razvoj je rani razvoj seksualnosti, ispred prosječnih starosnih normi i puberteta [Vasilchenko G.S., 1983].

Kliničke manifestacije ovog oblika patologije psihoseksualnog razvoja ovise uglavnom o dobi. Kod djece ranog i predškolskog uzrasta manifestira se u stereotipnim manipulacijama genitalija - čestim dodirivanjem, trljanjem i drugim oblicima mehaničke iritacije. Prilikom ovih manipulacija dijete, po pravilu, doživljava zadovoljstvo, crveni se, bučno diše i znoji se. Prema J. Ajuriaguerra (1970), G. Nissen (1977), takve manifestacije kod djece ne mogu se smatrati istinskom masturbacijom zbog nedostatka homo- i heteroseksualnih fantazija i razumijevanja da opisane radnje pripadaju seksualnoj sferi, a nedostatak erotskih iskustava. D.V. Kolesov, N.B. Selverova (1978) definira ove radnje kao “elementarne seksualno značajne reakcije”. U početku su nevoljni i nesvjesni. Ejakulacija i postorgastični refraktorni period obično se ne javljaju prije puberteta.

Statistički podaci A. Kinseya (1948) daju ideju o učestalosti masturbacije u ranom i osnovnoškolskom uzrastu. Od 5.000 ispitanih osoba, 16 je masturbiralo prije 3. godine života, 100 prije 5. godine života, a 600 prije 13. godine.U ovim starosnim periodima masturbacija je češće uočena kod dječaka. Treba imati na umu da uzrok samozadovoljavanja u nekim slučajevima može biti iritacija genitalija odjećom, bolni procesi, gliste, strani predmeti, izlučevine, posebno kada se ne vodi računa o higijeni. Fizičko kažnjavanje ponekad dovodi do seksualnog uzbuđenja, posebno ako zahvaća donji dio tijela.

Prijevremeni psihoseksualni razvoj kod dječaka može se manifestirati u vidu čestih erekcija (pod raznim mehaničkim iritacijama), ne praćenih genitalnim manipulacijama, koje također treba svrstati u elementarne seksualno značajne reakcije.

Ostali oblici preranog psihoseksualnog razvoja uključuju stereotipno ljuljanje u snu i budnosti, ljubomoru u djetinjstvu, imitaciju spolnog odnosa, seksualne igre u vidu želje za pokazivanjem svojih genitalija, gledanjem i opipanjem genitalija druge djece, zagrljaju, poljupcu, maziti djecu različitog spola, pritiskati noge i zadnjicu odraslih osoba suprotnog spola. Neke od ovih seksualnih radnji smatraju se starosnim rudimentima seksualnih perverzija - egzibicionizam, voajerizam, narcizam, itd. [Kovalev V.V., 1985].

Navedeni oblici preranog psihoseksualnog razvoja odnose se, kao što je već napomenuto, na elementarne seksualno značajne reakcije, jer kod njih nema razumijevanja da te radnje pripadaju seksualnoj sferi i nema erotskih iskustava. Međutim, u istoj dobi dolazi i do preranog seksualnog razvoja i povećanja same seksualne želje sa erotskom komponentom. Riječ je o pacijentima sa preranim seksualnim razvojem (PPD). Tako je N. Wallis (1954) promatrao 9-godišnjeg dječaka sa adenomom Leydigovih ćelija, koji je otvoreno masturbirao u školi i bio seksualno agresivan prema djevojčicama. U konstitutivnim oblicima PPD-a, postoje slučajevi povećane seksualne želje kod predškolske djece sa aktivnom masturbacijom i igrivim fantazijama seksualnog sadržaja [Money J., 1968]. Općenito, psihoseksualni razvoj djece sa preranim pubertetom nije dovoljno proučavan.

POVEĆANJE SEKSUALNE PRIVLAČNOSTI

Porast seksualne želje kod djece i adolescenata, za razliku od elementarnih seksualno značajnih reakcija (1985), karakterizira manje ili više izražena svijest da pojačana želja pripada seksualnoj sferi, homo- ili heteroseksualnim fantazijama i erotskim iskustvima.

U pubertetu se ovaj oblik seksualne disfunkcije manifestuje u samozadovoljavanju erotskim fantazijama, međusobnoj masturbaciji, želji da se posmatraju seksualni odnosi među odraslima, gledaju slike erotskog sadržaja, u bogohulnim (ciničnim) mislima, izjavama, gestovima (Kovaljev V.V., 1985. ]. Za povećanje seksualne privlačnosti u predpubertetu uključuje se i heteroseksualna ljubav.Kod djevojčica od 5-10 godina ona se manifestuje u pretjerano flertujućem ponašanju, zagrljajima, poljupcima sa dječacima, a ponekad i sa odraslima. Dječaci istog uzrasta su skloni dodirivanju genitalije, noge i pritisak na tijelo ženskih rođaka, stranaca žena.

U adolescenciji se najčešće javljaju i fiziološke i patološke seksualne manifestacije, što je povezano sa povećanom ekscitabilnosti karakterističnom za adolescenciju, kao i nepotpunošću seksualne identifikacije u psihološkom smislu. Najčešća manifestacija seksualne želje u ovom uzrastu je masturbacija, koja se kod 2/3 adolescenata kombinuje sa erotskim idejama i fantazijama, narcizmom i upotrebom pornografije [Isaeva D.N. et al., 1979].

Tinejdžerska masturbacija je prilično česta. Tako, prema A.E. Lichko (1983), najmanje 70% muških adolescenata i oko 15-20% ženskih adolescenata redovno se bavi masturbacijom. Čuveni američki seksolog A. Kinsey (1965) smatra da masturbacija postaje poticaj za prvu ejakulaciju kod 66% dječaka i prvi orgazam kod 37% djevojčica.

Trenutno se tinejdžerska masturbacija ne smatra patološkim fenomenom, već kompenzacijskim fenomenom koji omogućava ublažavanje fiziološke nelagode povezane s nemogućnošću prirodnog zadovoljenja seksualnih osjećaja [Vasilchenko G. S., 1977.]. S tim u vezi, uobičajeno je govoriti o „masturbaciji u periodu mladenačke hiperseksualnosti“ [Lichko A.E., 1983].

Prema A.E. Lichku (1983), „grupna”, „zajednička”, „imitativna” masturbacija, kada se dva ili više tinejdžera istovremeno bave samozadovoljavanjem jedan pred drugim, ne treba smatrati patološkom pojavom, jer ovaj oblik seksualnog aktivnost je usko povezana sa adolescentnom reakcijom grupisanja i imitacije ponašanja.

Uprkos činjenici da je mišljenje o bezazlenosti i „fiziologiji“ masturbacije postalo opšteprihvaćeno, pedijatar u svakom konkretnom slučaju mora utvrditi da li je masturbacija patološka, ​​da li je deo strukture bilo koje bolesti. D. N. Isaev (1984) daje sljedeće znakove na osnovu kojih se može formirati ideja o patologiji tinejdžerske masturbacije:

• visoka učestalost (više od jednom svakih 10-60 dana);
• kombinacija sa drugim oblicima seksualnih manifestacija (izlaganje genitalija, špijuniranje golih ljudi, erotske fantazije);
• učešće masturbacije u strukturi jedne ili druge neuropsihičke ili endokrine bolesti.

U ovim slučajevima neophodan je detaljan pregled tinejdžera kako bi se utvrdila osnovna bolest i pravovremeno liječenje.

Jedan oblik patološke masturbacije je impulsivna masturbacija; može biti komponenta paroksizmalnih stanja tokom psihomotornih („temporalnog režnja”) napadaja epilepsije [Kovalev V.V., 1985]. U tim slučajevima masturbacija se javlja u pozadini poremećene svijesti i praćena je raznim motoričkim automatizmima.

Česte seksualne manifestacije adolescencije uključuju erotske snove sa orgazmom ili vlažne snove, koji odražavaju formiranje heteroseksualnosti. Ova pojava takođe nije klasifikovana kao bolna manifestacija zbog svoje značajne učestalosti. Prema A. Kinsleyju (1965), erotski snovi sa mokrim snovima (kod dječaka) i orgazmom se javljaju kod 83% muških adolescenata i 37% adolescenata. Mokri snovi se mogu klasifikovati kao patološki fenomeni kada se na njih primenjuju kriterijumi za tinejdžersku masturbaciju (vidi gore).

Prema N. S. Peškovu (1969), koji je posebno proučavao ovo pitanje, patološke emisije su u 42% slučajeva praćene erotskim snovima, a u 33% erekcijom. Kod pacijenata sa patološkim emisijama, M.A. Zhukovsky je otkrio povećanu razdražljivost, smanjenu pažnju, smanjeno pamćenje, poremećaje spavanja i glavobolje. Podaci neurološkog pregleda ukazuju u ovim slučajevima na prevlast parasimpatičkog odjela autonomnog nervnog sistema.

Patološko intenziviranje seksualne želje, koje se manifestuje u obliku erotskih i mokrih snova, javlja se kod pacijenata sa rezidualnim organskim oštećenjem mozga, kod adolescenata sa asteničkim ili histeričnim karakternim osobinama [Isaev D.N., Mikirtumov B.E., Bogdanova E.I., 1979].

Nesumnjivo patološki oblici seksualnih manifestacija u adolescenciji uključuju rani početak seksualne aktivnosti, koja je ispred fizičkog sazrijevanja, i tinejdžerski promiskuitet. Rani početak seksualna aktivnost se najčešće javlja sa hipertimičnom akcentuacijom (dobar, raspoložen, društvenost, lakoća uspostavljanja kontakata, nedostatak stidljivosti). Tinejdžerski promiskuitet odnosi se na česte seksualne odnose maloljetnika uz stalnu promjenu partnera. Kod djevojaka je promiskuitet kao oblik seksualnog ponašanja često konsolidovan, dajući želji za stalnom promjenom partnera karakter privlačnosti, odnosno osobine lažne perverzije [Lichko A. E., 1983].

Posebno se zadržimo na specifičnostima seksualnih poremećaja kod pacijenata sa ubrzanim seksualnim razvojem i adrenogenitalnim sindromom. Ovo pitanje je detaljno proučavao K.S. Lebedinskaya (1960, 1962, 1969), koja primjećuje da je povećanje seksualne želje s poremećajima u pubertetu i adrenogenitalnog sindroma gotovo uvijek uključeno u strukturu složenih psihopatoloških sindroma, uključujući (zajedno sa stvarnim seksualnim manifestacijama) paroksizmalne diencefalne poremećaje. (poremećaji spavanja, jake afektivne fluktuacije, povećana razdražljivost sa eksplozivnim reakcijama u vidu agresivnih ispada i nasilnih afektivnih pražnjenja).

Povećanje seksualne želje, prema K. S. Lebedinskaya, je „organsko, neodoljivo po prirodi“, a njegove manifestacije u određenoj mjeri zavise od spola pacijenata. Kod dječaka predškolskog uzrasta to se izražava upornom masturbacijom, povećano interesovanje na genitalije, seksualne igre. Vrlo rano masturbacija počinje biti praćena erotskim fantazijama. Kod nekih pacijenata ne postoji samo povećanje želje, već i perverznost: sklonost skitnji, privlačnost vatri, agresivno-sadističke sklonosti.

Povećanje seksualne želje javlja se i kod djevojčica sa ubrzanim pubertetom. Međutim, uz to, tinejdžerke ispoljavaju neke karakteristike histerične psihopatije - sklonost fikciji i fantazijama, koje uglavnom odražavaju njihovu povećanu seksualnost. Radnja fikcije i fantazije obično se svodi na optužbe (ponekad uporne) oca, brata, drugih rođaka ili učitelja za silovanje. Često se seksualne fantazije i fikcije svode na izjave o trudnoći, a pacijentice o tome govore tako otvoreno i uporno da ih roditelji dovode ginekologu. Ponekad fantazije poprimaju oblik vrlo karakterističnih samooptuživanja: pacijenti tvrde da su članovi lopovskih kompanija, bandi razbojnika, u koje su upleteni zbog privlačnog izgleda ili ljubavnog sukoba. Sve ove fikcije i fantazije su usko povezane sa povećanom seksualnošću, često se pojavljuju u talasima, poklapajući se s predmenstrualnim periodom.

Povećanje seksualne želje kod pacijenata sa ubrzanim seksualnim razvojem vrlo često se konsoliduje kroz mehanizam patološke navike, pretvarajući se u način života sa izraženim asocijalnim prizvukom [Lebedinskaya K.S., 1969.]. To zahtijeva što raniju identifikaciju poremećaja psihoseksualnog razvoja u patologiji stope puberteta za pravovremenu medicinsku i pedagošku intervenciju.

Gore su razmotreni glavni klinički oblici povećane seksualne želje u djetinjstvu i adolescenciji. Za razliku od povećane, smanjene seksualne želje praktički se ni na koji način ne manifestira (do kasne adolescencije), te nema potrebe za posebnim razmatranjem ovog pitanja.

PATOLOGIJA POLOROLOGIJE

Ova grupa psihoseksualnih poremećaja uključuje prolazne ili relativno uporne smetnje u formiranju rodnog identiteta pojedinca u djetinjstvu i adolescenciji, izražene uglavnom suprotnog pola manifestacije u ponašanju uz ispravnu seksualnu samosvijest (adekvatna rodna samoidentifikacija).

Suština patologije seksualnog ponašanja (kao i drugih oblika psihoseksualnih poremećaja opisanih u nastavku) je kršenje seksualne socijalizacije u širem smislu riječi.

Povrede stereotipa rodno-ulognog ponašanja, koje u nekim slučajevima predstavljaju jedan od prvih elemenata pojavljivanja devijacija psihoseksualne orijentacije, obično ostaju neprimijećene ili potcijenjene od strane ljekara, roditelja i nastavnika. Otkrivaju se samo tokom anamnestičkog pregleda odraslih pacijenata sa seksualnim devijacijama. U međuvremenu, na efikasnost terapijskih i preventivnih mjera u odnosu na psihoseksualne devijacije – vrlo uporna patološka stanja – može se računati samo ako se identifikuju u najranijoj fazi, u fazi formiranja.

D.N. Isaev, V.E. Kagan (1981), koji je posebno proučavao devijacije rodno-ulognog ponašanja, napominje da njihova identifikacija zahtijeva analizu općeg obrasca ponašanja djeteta ili adolescenta. Posebnu pažnju treba posvetiti dječjim igrama, njihovoj komunikaciji sa odraslima, preferiranim aktivnostima i fantazijama. Dječija igra je "igra" u doslovnom smislu riječi samo u glavama odraslih; Za dijete je igra glavna vrsta specifične aktivnosti. Čuveni psiholog A. Vallon (1967) definiše igru ​​kao sredstvo društvenog porijekla, kroz koje dijete ovladava svijetom predmeta i društvenih odnosa oko sebe. Kroz igru ​​se formira djetetova samosvijest i razvija njegova ličnost. U igri se prije svega otkrivaju i devijacije rodno-ulognog ponašanja: dječaci preferiraju „ženske“ igre – s lutkama, „majke-kćerke“, „učiteljice“ itd., a djevojčice preferiraju „muške“ igre – s ratom, građevinske igračke, vojnici itd.

Povrede polno-ulognog ponašanja, koje se manifestuju u igračkim aktivnostima, javljaju se, prema našim podacima, vrlo često kod pacijenata sa sindromom nepotpune testikularne feminizacije u dobi od 3-4 godine. Tako majka 14-godišnje djevojčice sa sindromom nepotpune feminizacije testisa kaže da se njena kćerka sa 4 godine igrala isključivo “dječačke” igre: rat, građevinske igračke itd. Roditelji su bili pomalo iznenađeni ovim, ali su nije pridavao veliki značaj djetetovim sklonostima, nije uticao na djevojčicu. U dobi od 5 godina, pacijentkinja je, prema riječima njene majke, počela da igra igrice tipične za djevojčice.

Pored igračkih aktivnosti, devijacije rodno-ulognog ponašanja se vrlo često manifestuju u preferencijama uloga. Neka djeca, održavajući ponašanje primjereno svom spolu, teže da budu među djecom suprotnog spola; drugi, ostajući među vršnjacima istog pola, ponašaju se kao predstavnici suprotnog spola; treći su orijentisani na suprotni pol kako u svom ponašanju tako iu odabiru društvenog kruga [Isaev D.N., 1984]. Ovakva kršenja ponašanja rodnih uloga susreću se kod pacijenata sa transseksualizmom. Tako je jedna pacijentica izjavila da je u dobi od 11-13 godina sve svoje slobodno vrijeme provodila samo sa djevojčicama, ali je istovremeno stalno pokušavala da se ponaša kao momak. Druga pacijentkinja sa transseksualizmom, u društvu devojaka svojih godina, imala je želju da se povremeno „dokaže kao dečak”. K.S. Lebedinskaya (1969) je uočila kršenje rodno-ulognog ponašanja kod adolescenata od 13-15 godina sa odgođenim pubertetom, što se manifestiralo u ljubavi prema vezenju, pažnji prema modi, kuhanju i posluživanju hrane itd.

U životu djece, posebno predškolskog i ranog školskog uzrasta, veliko mjesto pripada komunikaciji sa odraslima, u kojoj mogu biti i devijacije rodnih uloga: ženstveni dječaci vole biti među ženama, slušajući njihove razgovore satima, muževne djevojčice preferiraju da budete među muškarcima, udubite se u suštinu "muških poslova".

Djeca i adolescenti sa devijacijama u rodno-ulogovnom ponašanju vrlo često u svojim snovima i fantazijama otkrivaju želju da budu predstavnici drugog spola u sadašnjosti ili budućnosti, što se izražava u snovima, dnevnicima, esejima, pričama, želja da budu poput ovog ili onog književnog junaka ili filmskog lika [Isaev D N., 1984].

Konačno, opći obrazac ponašanja je od velike važnosti: ženstvene dječake odlikuju mekana zaobljenost i glatkoća hoda, gestikulacija, izrazi lica, govor, muževne djevojke odlikuju se uglatnošću, naglošću, zamašnim pokretima.

Prema D.N. Isaeva, V.E. Kagan (1981), D.N. Isaeva (1984), svaka od navedenih manifestacija devijacije rodne uloge vjerojatnije je patološka, ​​što se ranije pojavi, što je stabilnija tijekom vremena, to je izraženija, sklonija progresiji i kombinaciji s drugim sličnim simptomima. Zbog preovlađujućih ideja koje pred muškarce postavljaju strože zahtjeve, žensko ponašanje dječaka dovodi do izraženije neurotične neprilagođenosti nego muško ponašanje djevojčica.

Razmatrani oblici kršenja rodno-ulognog ponašanja povezani su s manifestacijama karakterističnim za suprotni spol u ponašanju. Uz to, neki autori [Vasilchenko G.S., 1983] kao devijacije rodno-ulognog ponašanja svrstavaju tzv. ženske karakteristike rodna uloga. U djetinjstvu i adolescenciji, ovi oblici kršenja rodnih uloga u suštini se ne manifestiraju i stoga se ovdje ne razmatraju.

PSIHO SEKSUALNA KRŠENJA

Poremećaji psihoseksualne orijentacije (seksualna perverzija) su izobličenja pravca seksualne želje i oblika njenog provođenja [Vasilchenko G.S., 1983.]. Ova grupa seksualnih poremećaja u cjelini je veoma opsežna. Međutim, u starosnom periodu koji nas zanima, predstavlja ga gotovo isključivo takozvana prolazna tinejdžerska homoseksualnost, u kojoj, za razliku od prave homoseksualnosti, objekat suprotnog pola uvijek ostaje privlačan; u prisustvu predstavnika suprotnog pola iste dobi, homoseksualne sklonosti su smanjene. Prema A.E. Lichku (1983), ova psihoseksualna devijacija je zbog činjenice da je tokom perioda formiranja seksualna želja još uvijek malo diferencirana. I. S. Kon (1976, 1978), koji je proučavao psihologiju mladalačke homoseksualnosti, napominje da je period puberteta kritičan u odnosu na psihoseksualnu orijentaciju. Prema njegovom mišljenju, rasprostranjenost različitih devijacija u tranzicionom periodu, uključujući prolaznu homoseksualnost, posljedica je teškoća psihoseksualnog razvoja i kontradiktornosti seksualne socijalizacije pojedinca.

Prevalencija tinejdžerske prolazne homoseksualnosti, čak i uzimajući u obzir značajne razlike u podacima dobijenim na osnovu nejednakih dijagnostičkih kriterijuma za ovu seksualnu devijaciju, veoma je visoka: od 30 do 48% među muškim adolescentima i od 16 do 28% kod adolescenata. Faktori koji doprinose razvoju homoseksualne orijentacije uključuju seksualnu izolaciju – odsustvo vršnjaka suprotnog spola, sociokulturne tradicije koje zabranjuju blisku komunikaciju adolescenata različitog spola do određene dobi, kao i zavođenje od strane odraslih homoseksualaca.

Uočili smo posebnu homoseksualnu orijentaciju kod pacijenata sa sindromom testikularne feminizacije tokom puberteta. Kao i kod prolazne adolescentne homoseksualnosti, ona nije trajna, obično traje od jedne do dvije godine i javlja se tokom puberteta. Kod pacijenata sa sindromom testikularne feminizacije, često nepotpunog oblika, izražena je homoseksualna privlačnost, sa obilježjima prave ljubavi, ne nestaje u prisustvu osoba suprotnog spola (kao što je obično slučaj kod prolazne tinejdžerske homoseksualnosti). Homoseksualna orijentacija postoji samo u obliku želje bez traženja i ostvarivanja direktnih homoseksualnih kontakata. Nakon završetka puberteta, homoseksualne sklonosti se više ne javljaju kod pacijenata sa sindromom testikularne feminizacije.

Uz tinejdžersku homoseksualnost, poremećaji psihoseksualne orijentacije kod djece i adolescenata uključuju sadističko i mazohističko ponašanje. Sadističku perverziju seksualne želje kod djece i adolescenata karakterizira želja da se drugima nanese fizička i moralna patnja, a pritom se dobije zadovoljstvo; mazohistička perverzija seksualne želje, naprotiv, određuje sklonost doživljavanju bola, fizičkih i moralnih muka. Češće, ovi oblici seksualne perverzije, kako pokazuju zapažanja, djeluju kao jedna od manifestacija mentalnih bolesti (šizofrenija, psihopatija); njihov opis je dat u specijalizovanoj literaturi [Kovalev V.V., 1979, 1985].

KRŠENJA SEKSUALNE AUTOI D E N T I F I C A T I O N

Povrede seksualne samoidentifikacije (seksualne samosvijesti) manifestiraju se raznim varijantama transseksualizma.

Transseksualizam je trajna svijest o svojoj pripadnosti suprotnom spolu, uprkos pravilnom (koje odgovara genetskom polu) formiranju genitalija, spolnih žlijezda i sekundarnih spolnih karakteristika. Prevalencija transseksualizma, prema različitim autorima, iznosi 1-3 slučaja na 100 hiljada muške populacije, a omjer muških i ženskih pacijenata varira u ovim studijama od 2:1 do 8:1.

Etiologija i patogeneza transseksualizma su u suštini nepoznati. Možemo samo reći da su u genezi ovog vrlo misterioznog fenomena, koji, prema figurativnom izrazu L. Moneua (1979), predstavlja „direktan izazov prirodi“, uključeni mnogi nasljedni, hormonalni i socio-psihološki faktori.

Kliničke manifestacije transseksualizma sastoje se uglavnom od poremećaja ponašanja uzrokovanih pripadnošću drugom spolu, a u velikoj mjeri zavise od težine bolesti (dubine narušavanja seksualnog identiteta) i dobi pacijenta. Pacijenti sa transseksualizmom obraćaju se liječnicima tek u odrasloj dobi (obično u dobi od 23-25 ​​godina).

Analizirajući bolest, u gotovo svim slučajevima moguće je ustanoviti bilo kakav poremećaj ponašanja u daljoj prošlosti. U djetinjstvu se transseksualizam manifestuje uglavnom kršenjem rodno-ulognog ponašanja. Međutim, za razliku od kršenja rodno-ulognog ponašanja u igricama, izjavama, fantazijama i odjeći, rodno-ulogno ponašanje kod pacijenata sa transseksualizmom je potpuno poremećeno. Takvi pacijenti igraju igrice tipične za djecu suprotnog pola, traže da ih nazivaju imenom suprotnog spola i oblače se u skladu s tim, traže od odraslih da pričaju o njima kao da nisu dječaci, već djevojčice, ili obrnuto. Ove pacijente karakteriše neobična upornost u sprovođenju svoje linije ponašanja. U nekim slučajevima, u ranom predškolskom uzrastu, igre pacijenata sa transseksualizmom mogu biti normalne. Međutim, kako istraživanja pokazuju [Adiganov M. M., Nemirinsky O. V., 1985], suptilne devijacije u ponašanju rodnih uloga već su skrivene iza vanjske uređenosti. Tako su se, čak i sa lutkama, djevojčice u suštini igrale neženske igre („igranje kćeri i majki“, „igranje učiteljice“ itd.). Lutke su ih zanimale samo kao predmeti koji se mogu rastaviti da se vidi šta je unutra, kako rade, tj. igre su imale "mušku" konotaciju.

U starijoj dobi pacijenti traže pravo na nošenje neutralne odjeće koja skriva rodne karakteristike figure, odnosno odjeće suprotnog spola. Često odlaze od kuće, tamo gdje ih niko ne poznaje, i tamo provode većinu vremena. Već u dobi od 5-7 godina seksualni identitet kod pacijenata sa transseksualizmom se formira prilično jasno i od tog vremena cijeli njihov život je stalna potraga (oblici ove potrage zavise od starosti) za harmonijom između vlastitog seksualnog identiteta i percepcija o njima od strane drugih.

Simptomi transseksualizma dostižu najveću težinu tokom puberteta. Kao što je poznato, kod adolescenata, s početkom funkcioniranja spolnih žlijezda, dovršava se formiranje psihoseksualne orijentacije i stereotipa rodno-ulognog ponašanja. Kod pacijenata sa transseksualizmom se u tom periodu naglo povećava osjećaj pripadnosti suprotnom spolu, a život u „stranom“ spolu za njih postaje bolan. Odjeća suprotnog pola više nije samo želja, već i oslobađanje od muke koju doživljavaju u odjeći istog pola. Transseksualni tinejdžeri idu na sve kako bi (barem privremeno) ostali u željenoj poziciji. Tako je jedan od pacijenata sa transseksualizmom, koji je sa 16 godina počeo da radi u fabrici, putovao sve do radnog mesta u ženskoj odeći. U tu svrhu je napustio kuću 2-3 sata ranije od svih ostalih, kako ne bi na putu sreo kolege koje bi ga mogle prepoznati u ženskoj odjeći. U fabrici se presvlačio u mušku odjeću (unaprijed pripremljenu) i u njoj radio cijeli dan. Nakon diplomiranja radna smjena ostao je u fabrici 2-3 sata, presvukao se u žensku odjeću i u njoj otišao kući.

Pacijenti sa transseksualizmom izuzetno akutno percipiraju razvoj genitalija i sekundarnih polnih karakteristika, jer oni ne samo da ukazuju na pripadnost „vanzemaljskom” polu i služe kao dokaz „pogrešnog” ponašanja, već im znatno otežavaju boravak u željenom spolu, dodajući vrlo opterećujuće brige: djevojke moraju sakriti mlečne žlijezde u razvoju, mladići koriste sva sredstva (često pribjegavaju uklanjanju dlačica) za borbu protiv dlačica na licu.

Formiranje seksualne želje kod pacijenata sa transseksualizmom u većini slučajeva odgovara seksualnoj samosvijesti: kod žena s muškom samoidentifikacijom javlja se prema ženama, a kod muškaraca sa ženskom samoidentifikacijom - prema muškarcima. Izvana se takva orijentacija može percipirati kao homoseksualna, ali u stvarnosti nije. U vezi sa inverzijom seksualnog identiteta tokom transseksualizma, moramo sa određenim stepenom konvencije pretpostaviti da su interesi pacijenata sa transseksualizmom usmereni ka „suprotnom“ polu. Pacijenti s transseksualizmom kategorički odbacuju samu ideju homoseksualnosti u svojim seksualnim kontaktima. Većina pacijenata sa transseksualizmom zahteva formalnu promenu pola sa neverovatnom upornošću, postižući to na bilo koji način, čak i na prevaru.

U zaključku, treba napomenuti da su, uprkos prilično detaljnim opisima razvoja transseksualizma u specijalizovanoj literaturi, kliničke manifestacije ove bolesti uglavnom nejasne. Informacije o ranim periodima života transseksualaca dobijamo samo iz usta odraslih pacijenata, kada uporno traže promenu pola. Njihova priča o dječjoj i mladost, koji je obojen željom za promjenom pola, treba prihvatiti uz određeni amandman.

Opisujući glavne oblike poremećaja psihoseksualnog razvoja djece i adolescenata, u suštini se nismo zadržavali na etiologiji i patogenezi seksualnih devijacija. Ova pitanja su, naravno, od velikog praktičnog interesa, o čemu svjedoči neosporna pažnja prema njima od strane predstavnika različitih medicinskih (seksolozi, psihijatri, endokrinolozi) i drugih (sociolozi, psiholozi, pravnici) specijalnosti.

Ne postoje općeprihvaćene teorije o etiologiji i patogenezi seksualnih devijacija: jedni autori glavni značaj pridaju nasljednoj predispoziciji, drugi nastanak seksualnih devijacija povezuju s hormonskom neravnotežom u periodu intrauterinog razvoja, a treći glavni uzrok vide u socioefektima. -psihološki faktori.

Čak i tamo gdje su, čini se, patogenetski mehanizmi prilično očigledni (na primjer, poremećaji psihoseksualnog razvoja kod pacijenata sa seksualnom dizontogenijom), mnogo toga ostaje nejasno: zašto se, posebno, devijacije ponašanja spolne uloge češće uočavaju kod pacijenata sa nekompletan oblik sindroma testikularne feminizacije i praktički se ne javlja u punom obliku ovog sindroma? Koji je razlog formiranja perzistentnih homoseksualnih sklonosti kod osoba sa idiopatskom pubertetskom ginekomastijom i izostanka istih kod pacijenata sa tako izraženim promjenama u hormonskoj homeostazi kao kod adrenogenitalnog sindroma? Trenutno nema odgovora na pitanje zašto u slučajevima ubrzanog ili preranog puberteta pojačana seksualna želja određuje ponašanje nekih pacijenata, dok drugi, naprotiv, dugo ostaju aseksualni. Sva ova pitanja nesumnjivo zaslužuju pažnju i posebno istraživanje. Proučavanje pacijenata sa seksualnom dizontogenijom može dati mnogo ne samo u pogledu određenih devijacija, već i za razumijevanje temeljnih mehanizama formiranja tako važnih manifestacija ljudske ličnosti kao što su rodna autoidentifikacija, rodno-ulogno ponašanje, psihoseksualne orijentacije.

Prilikom obrađivanja pitanja prevencije ovih poremećaja razmatraju se neki društveni i biološki faktori koji su bliže povezani sa nastankom psihoseksualnih devijacija kod djece i adolescenata.

Sa 2 godine već zna svoj pol, iako to ne može opravdati. Na osnovu spoljašnjih znakova (odeća, izgled, glas, ime), dete od 2-3 godine razlikuje muškarce i žene. Otprilike od ovog uzrasta razvija interesovanje za telesne razlike među polovima, što se naziva seksualna radoznalost. U ovom periodu postoji povećano interesovanje za genitalije osoba istog i suprotnog pola, ispitivanje, opipavanje i pokazivanje vršnjacima.

Do 5-6 godina formira se i konsoliduje jedinstven sistem rodne uloge i identiteta koji funkcioniše u sistemu povratne sprege. Ovaj stabilan sistem pokazuje se kao jedna od najvažnijih komponenti jezgra ličnosti; direktno utiče na percepciju, učenje i učenje, na izgradnju odnosa sa drugima, formiranje preferencija, simpatija i ideala.

Adolescencija označava početak svijesti o sebi kao subjektu i objektu seksualne interakcije. Snažno oslobađanje polnih hormona, koje zapravo pokreće proces tjelesnog sazrijevanja, budi uspavane snage seksualne želje, što dovodi do pojave takozvanog perioda adolescentne hiperseksualnosti. Karakteriše ga pretjerana zaokupljenost pitanjima roda, ponekad totalna erotizacija okolnog svijeta, u kojoj se vide samo aspekti koji na ovaj ili onaj način ukazuju na seksualne manifestacije. Vlastita seksualna aktivnost adolescenata je očigledno eksperimentalne prirode, proces razumijevanja vlastitih tjelesnih funkcija, igrajući više opcija za interakciju s vršnjacima istog i suprotnog spola. Sve to dolazi do izražaja u tinejdžerskom samozadovoljavanju, nasilnom i ponekad nekontroliranom maštanju na erotske teme, lakoći uključivanja u „neduhovne“ seksualne kontakte, mogućnosti sudjelovanja u neuobičajenim (devijantnim) radnjama („grupni seks“, kontakti sa osobama istog pola). , razne opcije razvratnih radnji, čak i seksualno nasilje).

Psihoseksualni razvoj treba ocjenjivati ​​formiranjem rodnog identiteta, rodno-ulogom ponašanja, diferenciranim razvojem muškosti ili ženstvenosti, svijesti o rodnim pitanjima i seksualnim manifestacijama.

Glavne faze psihoseksualnog razvoja.

Cijeli proces formiranja roda može se podijeliti u dva perioda.

U prvom periodu djeluju genetski rigidno programirani mehanizmi koji dovode do sekvencijalne, strogo fiksirane u vremenu i nepovratne promjene jedne faze spolne diferencijacije drugom.

Drugi period obuhvata događaje od trenutka rođenja djeteta do formiranja nepovratne rodne samoidentifikacije, odnosno svjesne identifikacije pojedinca kao muškarca ili žene.

U dobi od 2-3 godine dolazi do primarne (dječje) polne identifikacije, odnosno ispravnog određivanja spola, djetetova ovladavanja vlastitom shemom tijela i izgledom. U dobi od 5-6 godina, sistem rodnog identiteta je dovoljno formiran. Nakon 5-6 godina, obrazovni uticaji na određene aspekte sistema rodnog identiteta su mnogo manje efikasni. Mlađe predškolsko doba smatra se najpodložnijim formiranju stavova prema svijetu, prema seksualnoj sferi osobe, uključujući i vlastiti spol.

2-3 godine prije očiglednih manifestacija puberteta, hipotalamus i hipofiza počinju stimulirati spolne žlijezde na intenzivnu proizvodnju muških (kod dječaka) i ženskih (kod djevojčica) spolnih hormona, formirajući pubertetski hormonski seks. Pod uticajem ovih hormona dolazi do seksualne metamorfoze.

Seksualna diferencijacija, koja u konačnici dovodi do polnog dimorfizma (razlika između polova), sastoji se ne samo od genetskih, hormonalnih, somatskih, već i od bihevioralnih i psiholoških razlika, kao i seksualne orijentacije.

Poremećaji psihoseksualnog razvoja.

Postoji 5 glavnih grupa seksualnih poremećaja kod djece i adolescenata koji se najčešće susreću u ljekarskoj praksi:

prerani psihoseksualni razvoj;

povećana seksualna želja;

patologija ponašanja rodnih uloga;

kršenje psihoseksualne orijentacije;

kršenja rodne samoidentifikacije.

1. Prerani psihoseksualni razvoj. Prijevremeni psihoseksualni razvoj je rani razvoj seksualnosti, ispred prosječnih starosnih normi i puberteta.

2. Povećana seksualna želja. Porast seksualne želje kod djece i adolescenata, za razliku od elementarnih seksualno značajnih reakcija, karakterizira manje ili više izražena svijest da pojačana želja pripada seksualnoj sferi, homo- ili heteroseksualnim fantazijama i erotskim iskustvima.

D. N. Isaev daje sljedeće znakove na osnovu kojih se može dobiti predodžbu o patologiji tinejdžerske masturbacije:

visoka učestalost (više od jednom svakih 10-60 dana);

kombinacija sa drugim oblicima seksualnih manifestacija (izlaganje genitalija, špijuniranje golih ljudi, erotske fantazije);

učešće masturbacije u strukturi jedne ili druge neuropsihičke ili endokrine bolesti.

U ovim slučajevima neophodan je detaljan pregled tinejdžera kako bi se utvrdila osnovna bolest i pravovremeno liječenje.

Povećanje seksualne želje zbog poremećaja u brzini puberteta gotovo je uvijek uključeno u strukturu složenih psihopatoloških sindroma, uključujući poremećaje spavanja, izražene afektivne fluktuacije, povećanu razdražljivost s reakcijama u obliku agresivnih ispada i nasilnih afektivnih pražnjenja.

3. Patologija rodno-ulognog ponašanja. To uključuje relativno uporna kršenja formiranja rodnog identiteta pojedinca u djetinjstvu i adolescenciji, izražena uglavnom manifestacijama ponašanja karakterističnim za suprotni spol s ispravnim rodnim identitetom. Suština patologije seksualno-ulognog ponašanja je kršenje seksualne socijalizacije u širem smislu riječi.

4. Poremećaji psihoseksualne orijentacije. Poremećaji psihoseksualne orijentacije (seksualne perverzije) su izobličenja pravca seksualne želje i oblika njene realizacije. Uz tinejdžersku homoseksualnost, poremećaji psihoseksualne orijentacije kod djece i adolescenata uključuju sadističko i mazohističko ponašanje. Češće, ovi oblici seksualne perverzije, kako pokazuju zapažanja, djeluju kao jedna od manifestacija mentalnih bolesti (šizofrenija, psihopatija).

5. Kršenja rodne samoidentifikacije (rodne samosvijesti). Oni se manifestuju u raznim varijantama transseksualizma. Transseksualizam je trajna svijest o svojoj pripadnosti suprotnom spolu, uprkos pravilnom (koje odgovara genetskom polu) formiranju genitalija, spolnih žlijezda i sekundarnih spolnih karakteristika.