Ne doprinosi normalnom psihoseksualnom razvoju. Psihoseksualni poremećaji
Pravovremenost i skladnost psihoseksualnog razvoja prerogativ je norme. Međutim, često je potrebno promatrati odstupanja u tempu i vremenu psihoseksualnog razvoja, koja su manifestacija dizontogeneze. Ovi poremećaji su u obliku usporenog psihoseksualnog razvoja (ZPR) i u obliku preuranjenog psihoseksualnog razvoja (PPR).
Uzroke, manifestacije i značaj kršenja tempa i vremena psihoseksualnog razvoja opisao je V.M. Maslov, I.L. Botneva i G.S. Vasilčenko (1983, 1990).
Kašnjenja (retardacija) psihoseksualnog razvoja- najčešće kliničke varijante poremećaja psihoseksualnog razvoja. Sastoje se u kašnjenju u formiranju spolnosti od dobi djeteta. Prema nastanku i mehanizmima razvoja postoje tri vrste kašnjenja: somatogena, psihogena i sociogena.
Somatogena kašnjenja povezana su sa zaostatkom u spolnom razvoju. To su najdublji i najteže ispravljivi poremećaji koji imaju biološku osnovu povezanu s endokrinim sustavom. Najteže povrede endokrinog sustava, kao što je agonadizam, obično dovode do aseksualnosti, tj. do potpunog gubitka spolnih komponenti u mentalnom razvoju pojedinca.
Psihogena kašnjenja uzrokovana su poremećajima u formiranju psihe i mogu se promatrati s općim zaostajanjem u mentalnom razvoju ili se mogu izolirati s pravodobnim sazrijevanjem preostalih komponenti. Somatoseksualni razvoj u ovom slučaju može se dogoditi ispravno i pravodobno. Psihogena kašnjenja u psihoseksualnom razvoju najčešće se javljaju zbog poremećaja osobnosti, posebno asteničnog, psihasteničnog, shizoidnog ili histeroidnog tipa. Inhibicijski učinak poremećaja ličnosti može se osjetiti već u fazi formiranja ponašanja spolnih uloga i manifestira se u najvećoj mjeri u fazi psihoseksualnih orijentacija.
Poremećena komunikacija kod ovih osoba dovodi do osiromašenja kvalitete komunikacije, ograničenih kontakata s vršnjacima, do izolacije, što ne dopušta razvijanje vještina rodno-ulognog ponašanja. Tijekom odrastanja čini se da su te vještine fiksirane, ostaju na istoj ranijoj razini, nalikujući infantilnom obrascu ponašanja prema rodnim ulogama. Nerazvijenost stereotipa o rodno-ulognom ponašanju stvara izrazitu neizvjesnost i ograničava ili isključuje mogućnost kontakta s osobama suprotnog spola. U drugim slučajevima pokušaji uspostavljanja kontakta s vršnjacima suprotnog spola su neugodni, ne percipiraju ih druga strana i ne dovode do uspjeha ili se veza brzo raspada. Emocionalna labilnost, živo fantaziranje uz ograničenu komunikaciju stvaraju preduvjete za formiranje i konsolidaciju supstitucijskih i surogatnih oblika seksualne aktivnosti. Kod osoba s histeroidnim poremećajima emocionalna labilnost, živo fantaziranje i visoka razina tvrdnji dovode do formiranja stavova odsječenih od stvarnosti u svim fazama formiranja seksualnosti. Pokušaji implementacije ovih stavova u drugoj fazi, kada treba učvrstiti model ponašanja, izazivaju sukobe, kako unutarnje tako i međuljudske. Sve to koči psihoseksualni razvoj.
Psihoseksualna sfera najviše pati u ranoj pojavi shizofrenog procesa. Faze, stupnjevi, stupnjevi psihoseksualnog razvoja mogu ispasti.
Sociogeni zastoji u psihoseksualnom razvoju mogu se razviti u povoljnoj pozadini somatoseksualnog i mentalnog razvoja. U većini slučajeva uzrokovane su neispravnim seksualnim odgojem od strane nastavnika i roditelja, usađivanjem zloće svega što je povezano sa seksom. Takvi roditelji kontroliraju komunikaciju djece, ponekad ih izoliraju, vide razuzdanost u dječjim seksualnim igrama i zaustavljaju ih, nameću zabranu dodira ruku s genitalijama, kao nešto nedopustivo i prljavo. Neadekvatne odgojne mjere iskrivljuju stupnjeve psihoseksualnog razvoja.
Kašnjenja su jedna od mogućnosti za asinkroniju psihoseksualnog razvoja. Gore opisane retardacije odnose se na jednostavnu asinkroniju, koja se rijetko promatra izolirano. Češće postoji kombinirana asinkronija, kada je kašnjenje u psihoseksualnom razvoju uzrokovano dva ili tri čimbenika. Asinkronija odražava disharmoniju puberteta i manifestacija je dizontogeneze.
Manifestacija zakašnjelog psihoseksualnog razvoja u predškolskoj dobi može biti nedostatak znatiželje vezane uz spol i nedostatak interesa za igre rodnih uloga. Kao rezultat toga, nema učenja komunikacije između spolova. Rezultat postaje najvidljiviji u pubertetu. Ovdje postoje poteškoće u uspostavljanju kontakata s vršnjacima suprotnog spola, slične gore opisanim.
U nekim slučajevima, igre spolnih uloga "u obitelji", "kćeri-majke", karakteristične za djecu u dobi od 5-7 godina, prenose se u školske godine zbog komunikacijskih poremećaja u ovoj dobi. Dijete ovu igru uči u društvu mlađe djece. U nekim slučajevima "nedovršena" djeca igraju se lutkama ne samo u nižim razredima, već iu starijima. Međutim, te se igre kvalitativno razlikuju od "pravovremenih" igara predškolske dobi, budući da je svijest u ovoj dobi viša, a razina hormona već drugačija. Obično u takvim igrama sudjeluju samo djevojke. Ove igre mogu biti korisne, jer zatvaraju "jaz" u razvoju seksualnosti, formiraju stavove igranja uloga. Međutim, podudarnost igara s hormonskom aktivnošću može ih popraviti kao surogat oblika ostvarenja libida.
„Značajan udio kašnjenja u formiranju seksualnosti pada na fazu formiranja psihoseksualnih orijentacija. U tim slučajevima seksualna želja ostaje u platonskoj ili erotskoj fazi. Njegovo ostvarenje odgovara fazi u kojoj je došlo do kašnjenja, a fantazije i snovi pripadaju sljedećoj fazi.” Obično se u razdoblju puberteta interes za seksualne probleme u adolescentskim skupinama naglo povećava. Međutim, djeca koja zaostaju u formiranju seksualne želje ostaju netaknuta na razgovore svojih vršnjaka o seksualnim temama, ne vide smisao u njima. Vrlo često među pacijentima s pritužbama na nedostatak seksualne želje ili averziju prema seksualnom životu postoje žene čije se seksualno obrazovanje sastojalo u formiranju negativnog stava prema muškarcima i prema seksualnom životu. Kao rezultat toga, razvoj spolnog stadija spolne želje kod njih je odgođen.
Preuranjeni psihoseksualni razvoj- predstavlja rano formiranje spolnosti, ispred prosječnih dobnih normi i puberteta.
“Glavni uzroci preuranjenog psihoseksualnog razvoja su somatski, psihički i mikrosocijalni čimbenici. Među somatskim uzrocima glavnu ulogu igraju kongenitalna ili rana oštećenja dubinskih struktura mozga, koja se očituju smanjenjem pragova ekscitabilnosti živčanih struktura koje osiguravaju ejakulaciju i orgazam. To služi kao pozadina pogodna za konsolidaciju patogenih učinaka mentalnih i društvenih čimbenika.” “Bez obzira na razloge, rano buđenje i daljnji razvoj seksualnosti mogući su samo uz stalno potkrepljivanje orgazmom ili barem ugodnim osjećajima. Smanjenje praga ekscitabilnosti živčanih struktura koje osiguravaju ejakulaciju i orgazam omogućuje vam da dobijete ovo pojačanje.”
Etiologija preuranjenog psihoseksualnog razvoja često uključuje različite mentalne patologije, prvenstveno poremećaje ličnosti, shizofreniju. „Osobitosti mentalnog razvoja uzrokovane njima dovode do rane fiksacije dječjeg interesa u seksualnoj sferi. Čak i u razdoblju radoznalosti povezanom sa seksom, proučavanje genitalija postaje emocionalno značajno i poprima istinski seksualnu konotaciju.” Najčešće seksualnost pronalazi izlaz u surogatnim oblicima, jer. gotovo je nemoguće u ovoj dobi ostvariti seksualne stavove u potpunosti, što može dovesti do njihove deformacije. Istodobno, kršenje komunikacijskih funkcija koje raste u procesu mentalne bolesti, koje se često kombinira s promjenom voljnih, emocionalnih i kognitivnih kvaliteta, može kasnije dovesti do kašnjenja u razvoju seksualnosti i obustaviti formiranje seksualne želje. Prevladavajući iskrivljeni stereotipi o ostvarenju seksualne želje u ovoj dobi mogu trajati cijeli život.
„Sociogeni uzroci preuranjenog psihoseksualnog razvoja uključuju buđenje i formiranje seksualnosti zbog ponekad jednokratnog, a češće metodičnog i prilično dugotrajnog zlostavljanja i zavođenja djece od strane adolescenata ili odraslih, obično od strane onih koji ne mogu adekvatno ostvariti svoju seksualnu želju. .” Koristeći radoznalost djece, odrasli ih upoznaju s erotografskim materijalima, međusobno pregledavaju genitalije, dodiruju ih, postupno navikavaju djecu na spolne radnje koje su za njih poželjne, tj. u kratkom vremenu provesti dijete kroz faze formiranja spolnosti. U svim slučajevima prijevremenog psihoseksualnog razvoja dolazi do pomaka u fazi formiranja psihoseksualnih orijentacija na prethodnu fazu formiranja ponašanja spolnih uloga i njihove kombinacije u stereotipu ostvarenja seksualne želje.
U djece s preuranjenim psihoseksualnim razvojem spolna želja uvelike može odrediti ponašanje djece. Već u dobi od 5-10 godina javlja se seksualno maštanje, djeca su inicijatori seksualnih igara koje za njih imaju erotski i seksualni značaj. Djeca mogu tražiti spolni odnos sa starijima i aktivna su u tom smjeru.
Autori također smatraju ranu pretpubertetsku masturbaciju kod dječaka i djevojčica kao manifestaciju preuranjenog psihoseksualnog razvoja, koja zahtijeva pažnju u smislu dijagnostike i, ako je potrebno, korekcije stanja koja su je uzrokovala.
Slijed formiranja seksualnosti razlikuje se u sociogenim varijantama iu preuranjenom psihoseksualnom razvoju na temelju mentalnih poremećaja. U prvom slučaju spolna aktivnost naknadno dovodi do stvaranja spolne želje, au drugom slučaju prvo se manifestira spolna želja koja može dovesti do spolne aktivnosti.
Načini korekcije ovise o uzrocima preuranjenog psihoseksualnog razvoja. Uz liječenje psihičkih poremećaja, sve mogućnosti zahtijevaju pažljiv i dobronamjeran odnos prema djetetu, koji omogućuje održavanje kontakta s njim i adekvatnu kontrolu njegovih kontakata. U procesu obiteljske terapije potrebno je uzeti u obzir specifične uvjete, kao i stupanj spolne zrelosti i osvještenosti djeteta. Autori preporučuju u nekim slučajevima svjesno uvođenje takve djece pod odgovarajućim nadzorom u formiranu dječju skupinu za igru; također istodobno provoditi terapiju (lijek i refleks), usmjerenu na povećanje pragova ekscitabilnosti živčanih struktura koje pružaju ejakulaciju i orgazam.
Uz psihogenu prirodu preuranjenog psihoseksualnog razvoja, prognoza spolnog funkcioniranja ovisit će o progresiji duševne bolesti io smjeru seksualne želje, koji može odstupati. Sociogeni put formiranja preuranjene seksualnosti prepun je deformacije djetetove osobnosti sa sklonošću delinkventnom ponašanju. Tome pogoduje zlostavljanje djeteta, njegova rana spolna aktivnost i neadekvatne odgojne mjere od strane odraslih.
To je skupina poremećaja koja uključuje nekoliko tipova, različitih po etiopatogenezi i kliničkim manifestacijama poremećaja spolnog ponašanja. To uključuje:
Kršenje tempa i vremena psihoseksualnog razvoja (kašnjenja u psihoseksualnom razvoju, preuranjeni psihoseksualni razvoj).
Devijacije psihoseksualnog razvoja.
Kršenje tempa i vremena psihoseksualnog razvoja.
Preuranjeni psihoseksualni razvoj. Seksualna želja daleko je ispred ostalih manifestacija seksualnosti i do dobi od 10 godina može doseći razinu seksualnih fantazija. Do iste dobi dolazi do formiranja sekundarnih spolnih karakteristika. Takva djeca rano pokazuju interes za spolni život, često traže tinejdžere, a ponekad i odrasle koji su spremni na intimni kontakt. Jedna od manifestacija preuranjenog psihoseksualnog razvoja može biti rana pretpubertetska masturbacija.
Odgođeni psihoseksualni razvoj. Ova vrsta poremećaja očituje se u kašnjenju u formiranju spolnosti od dobi djeteta. Razlog mogu biti somatski poremećaji: teški endokrini poremećaji, psihogeni čimbenici - u patokarakterološkom formiranju osobnosti i psihopatija (osobito inhibiranog kruga), sociogeni, koji nastaju kao posljedica utjecaja mikrosocijalnog okruženja, nepravilnog spolnog odgoja roditelja i učitelji. Takve osobe kasnije započinju spolnu aktivnost, a njen izostanak bezbolno se podnosi.
Devijacije psihoseksualnog razvoja (seksualne perverzije).
Nazivaju se i seksualnim perverzijama - predstavljaju patološku usmjerenost seksualne želje i iskrivljenje oblika njezine provedbe.
Postoje prave perverzije, u kojima se spolna želja ostvaruje samo na izopačen način, zamjenjujući normalan spolni život. Kod lažnih perverzija zadovoljenje spolne želje na izopačen način provodi se zbog objektivnih prepreka normalnom spolnom životu (izolacija u istospolnim skupinama i sl.). Osim toga, postoje spolne izopačenosti u kojima je predmet seksualne želje povrijeđen ili zamijenjen. Tu spadaju: homoseksualizam, pedofilija, gerontofilija, bestijalnost, nekrofilija, fetišizam, egzibicionizam, kao i sadizam i mazohizam.
Homoseksualnost- spolna privlačnost je usmjerena na osobe istog spola. Za žene se to zove lezbijstvo.
pedofilija- Seksualna privlačnost prema djeci.
gerontofilija- spolna privlačnost prema starijim i starijim osobama. Javlja se rijetko.
sodomija- seksualna privlačnost prema životinjama.Uočava se češće u pubertetu kod muškaraca koji su u bliskom kontaktu sa životinjama.
Nekrofilija- spolna privlačnost prema leševima. Rijetko je, uglavnom kod teške mentalne patologije.
Fetišizam- seksualna privlačnost prema određenim predmetima ili dijelovima tijela (odjeća, donje rublje, noge itd.).
Egzibicionizam- privlačnost za otkrivanje genitalija. Javlja se uglavnom kod muškaraca.
Sadizam- Stjecanje seksualnog zadovoljstva mučenjem seksualnog partnera.
Mazohizam- Dobivanje seksualnog zadovoljstva pri podvrgavanju mučenju od strane seksualnog partnera.
Etiologija i patogeneza. U etiologiji i patogenezi spolnih poremećaja određeno mjesto zauzimaju neuroendokrini poremećaji, konstitucionalno-genetski, psihogeni čimbenici i uvjeti okoline.
Liječenje. Mjere liječenja i korekcije psihoseksualnih poremećaja uključuju različite vrste psihoterapije s objašnjavajućim razgovorima, poboljšanje okoliša, au nekim slučajevima i liječenje lijekovima.
Stručnost. Bolesnici su vojno sposobni, mogu biti pozvani na služenje vojnog roka, a sudsko-psihijatrijskim vještačenjem priznati su uračunljivi i sposobni.
RANI AUTIZAM DJEČIJE. ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA. KLINIČKE MANIFESTACIJE. DIJAGNOSTIKA. LIJEČENJE. PREVENCIJA. PITANJA ISPITIVANJA I REHABILITACIJE
Relevantnost teme Zbog činjenice da se pacijentima s autizmom u ranom djetinjstvu često postavlja dijagnoza pacijenata sa shizofrenijom ili oligofrenijom, poznavanje dijagnostičkih kriterija za ovaj oblik patologije potrebno je liječnicima bilo koje specijalnosti.
Teorijska pitanja:
1. Definicija pojma ranog djetinjstva i atipičnog autizma.
2. Kliničke manifestacije.
3. Dijagnostika.
4. Liječenje. Načela korekcije i rehabilitacije.
Autizam je uranjanje u svijet osobnih iskustava sa slabljenjem ili gubitkom kontakta sa stvarnošću, gubitkom interesa za stvarnost, nedostatkom želje za komunikacijom s ljudima oko sebe, siromaštvom emocionalnih manifestacija.
Rani dječji autizam ili Kannerov sindrom je anomalija mentalnog razvoja, koja se uglavnom sastoji u subjektivnoj izolaciji djeteta od vanjskog svijeta.
Trenutno se sljedeći znakovi smatraju najznačajnijim u kliničkoj slici Kannerovog sindroma:
1. Autizam kao ograničavajuća ("ekstremna") usamljenost djeteta, koja čini kršenje njegovog društvenog razvoja bez obzira na razinu intelektualnog razvoja;
2. Želja za postojanošću, koja se očituje kao stereotipna zanimanja, pretjerana ovisnost o raznim predmetima, otpor promjenama u okolini;
3. Posebna karakteristika kašnjenja i poremećenog razvoja govora, također nije povezana s razinom intelektualnog razvoja djeteta;
4. Rana manifestacija (do 2,5 godine) patologije mentalnog razvoja (štoviše, ova patologija je više povezana s posebnim kršenjem mentalnog razvoja od njegove regresije).
Povijesna digresija. Problemom ranog dječjeg autizma u svijetu se počelo baviti relativno nedavno. U literaturi s početka 20. stoljeća mogu se pronaći zasebni opisi autističnog ponašanja kod djece. Do sredine dvadesetog stoljeća broj publikacija posvećenih autizmu u ranom djetinjstvu počeo je rasti poput lavine.
Pojam autizam (od grčkog autos - ja) uveo je 1912. godine Bleuler kako bi označio posebnu vrstu mišljenja, koja je regulirana emocionalnim potrebama osobe i ne ovisi o stvarnosti.
Pod nazivom "sindrom ranog infantilnog autizma" (early infantile autism) prvi je opisao L. Kanner 1943. godine. Bez obzira na Kannera, sindrom je 1944. opisao G. Asperger, a 1947. S. S. Mnukhin.
Razmotrene su mnoge varijante skupa tipičnih dijagnostičkih obilježja poremećaja. Još u 9. verziji Međunarodne klasifikacije mentalnih bolesti (ICD-9) smatran je jednom od psihoza dječje dobi, u ICD-10 uveden je kao jedan od sindroma skupine tzv. opći poremećaji razvoja ličnosti.
Epidemiologija. Utvrđeno je da se dječji autizam javlja u oko 2-4 slučaja na 10 tisuća djece, i to češće kod dječaka nego kod djevojčica u omjeru 3-4:1, iako su slučajevi bolesti kod djevojčica teži i izraženiji znakovi nasljednog opterećenja.Unatoč ozbiljnosti poremećaja mentalnog razvoja, u 1/3-1/4 slučajeva s godinama, postoji tendencija spontanog izglađivanja patoloških značajki u različitim stupnjevima.
Etiologija. Uzroci dječjeg autizma nisu u potpunosti poznati.
Postoji niz klinički i eksperimentalno potvrđenih hipoteza o etiopatogenezi poremećaja.
1. Slabost instinkata i afektivne sfere
2. Informacijska blokada povezana s perceptivnim poremećajima
3. Kršenje obrade slušnih dojmova, što dovodi do blokade kontakata;
4. Kršenje aktivirajućeg utjecaja retikularne formacije moždanog debla
5. Kršenje funkcioniranja fronto-limbičkog kompleksa, što dovodi do poremećaja motivacije i planiranja ponašanja
6. Poremećaji u razmjeni serotonina i funkcioniranju serotonin-ergičkih sustava mozga
7. Povrede u paru funkcioniranja cerebralnih hemisfera.
Trenutno većina istraživača vjeruje da je autizam u ranom djetinjstvu rezultat posebne patologije koja se temelji na insuficijenciji središnjeg živčanog sustava. Ova insuficijencija može biti uzrokovana širokim spektrom razloga: kongenitalnom abnormalnom konstitucijom, kongenitalnim metaboličkim poremećajima, organskim oštećenjem središnjeg živčanog sustava kao posljedicom patologije trudnoće i porođaja, ranim početkom shizofrenog procesa.
U suvremenoj literaturi navodi se više od 30 različitih patogenih čimbenika koji mogu dovesti do nastanka Kannerovog sindroma.
Postoje podaci koji potvrđuju ulogu organske patologije mozga: značajno viša razina znakova patologije u prvoj polovici trudnoće, postnatalne neurološke infekcije, manifestacije konvulzivnog sindroma, razne nespecifične anomalije na EEG, CT i MRI mozga nego u populacija. Multiple neurološke abnormalnosti (horeiformne kretnje, miokloni trzaji, poremećeni tetivni refleksi i hod, klonus stopala) odraz su organske disfunkcije mozga.
Neuroanatomski korelati su stanične i strukturne morfološke promjene u subkortikalnim područjima i malom mozgu.
Kod većine djece s autizmom deksametazon test je pozitivan u 80% slučajeva. Tipično je povećanje razine serotonina u krvi, smanjenje kateholamina i njihovih metabolita u mokraći, povećanje metabolita dopamina u cerebrospinalnoj tekućini. Niz studija otkrilo je autoantitijela na specifične podskupine neurotransmiterskih receptora kojih u normi nema, što ukazuje na poremećaje autoimunog sustava.
Postoji hipoteza kognitivnog deficita koja se temelji na postulatu da je autizam posljedica nerazvijenosti neuralnih struktura lijeve hemisfere nužnih za obradu informacija. Utvrđena je smanjena ili promijenjena sposobnost pacijenata da selektivno usmjeravaju informacije za njihovu kasniju obradu i koncentraciju na njih.
Valja naglasiti da, kao ni kod svake druge razvojne anomalije, ukupna slika teške duševne mane ne može biti izravna posljedica samo negativnih bioloških čimbenika. Na temelju ove pozicije, glavne manifestacije autizma u ranom djetinjstvu mogu se smatrati sekundarnim, nastalim u procesu mentalne disontogeneze.
Mehanizam nastanka sekundarnih poremećaja očit je kada se klinička slika dječjeg autizma promatra kroz prizmu abnormalnog mentalnog razvoja. Autistično dijete većinu situacija interakcije s drugima procjenjuje opasnima. Autizam se u tom pogledu može predstaviti kao kompenzacijski mehanizam usmjeren na zaštitu od traumatičnog vanjskog okruženja. Autistični stavovi su najznačajniji u hijerarhiji uzroka koji tvore sam abnormalni razvoj takvog djeteta.
Pritom najviše trpi razvoj onih aspekata psihe koji se formiraju u aktivnim društvenim kontaktima. U pravilu je poremećen razvoj psihomotorike. Razdoblje od 1,5 do 3 godine, koje je inače vrijeme za svladavanje vještina urednosti, odijevanja, samostalnog hranjenja, igranja predmetima, za dijete s autizmom često se pokaže krizom koju je teško prebroditi. Istodobno, za razliku od ostalih kategorija djece s motoričkim defektima, autistična djeca nemaju ili gotovo uopće ne pokušavaju samostalno kompenzirati ove poteškoće.
Prema rezultatima genetskih studija, podudarnost za dječji autizam kod jednojajčanih blizanaca je 36%. Kod braće i sestara bolesnika morbiditet od dječjeg autizma je 50 puta veći nego u općoj populaciji, a povećana je i zastupljenost razvojnih poremećaja, mentalne retardacije i urođenih tjelesnih mana. Ovo ukazuje na prirodu autosomno recesivnog nasljeđivanja u nekim slučajevima bolesti.
Norveški liječnik Carl Reichelt iznio je takozvanu opioidnu teoriju autizma u djetinjstvu, koja je u osnovi primjene eliminacijske dijete u liječenju autizma. Prema toj teoriji, dva proteina, gluten i kazein, ne razgrađuju se u gastrointestinalnom traktu kod djece s autizmom. Nerazdijeljeni ostaci kazeina i glutena su dva peptida - kazein i glidilmorfin. Kemijska struktura ovih peptida vrlo je bliska snažnim tvarima sličnim morfiju koje imaju destruktivan učinak na središnji živčani sustav. Kod djece s autizmom povećana je propusnost crijevnih stijenki i caso - a glidil-morfin prodire kroz crijevnu stijenku u krvotok i patološki djeluje na središnji živčani sustav.
Rani dječji autizam je polietiološke prirode. Najvjerojatnije kombinacija genetske predispozicije i perinatalnih komplikacija.
Klasifikacija: Trenutno je najčešća klasifikacija dječjeg autizma koju je predložila Ruska akademija medicinskih znanosti (RAMS) 1987. godine.
ja Varijante ranog dječjeg autizma
1.1. Kannerov sindrom ranog dječjeg autizma (klasična verzija ranog dječjeg autizma)
1.2. Autistična psihopatija Aspergerova
1.3. Endogeni, postnapadni (zbog napadaja autizma shizofrenije)
1.4 Rezidualna organska varijanta autizma
1.5. Autizam s kromosomskim aberacijama
1.6. Autizam u Rettovom sindromu
1.7. Autizam nepoznatog porijekla.
II. Etiologija ranog dječjeg autizma
2.1. Endogeni nasljedni (konstitucionalni, proceduralni), shizoidni, shizofreni
2.2. Egzogeni organski
2.3. Zbog kromosomskih aberacija
2.4. Psihogeni
2.5. nejasno.
III. Patogeneza ranog dječjeg autizma
3.1. Nasljedno-konstitucionalna dizontogeneza
3.2. Nasljedna proceduralna dizontogeneza
3.3. Stečena postnatalna dizontogeneza.
Klinička slika Karakteristično ponašanje autistične djece je da nikada ne gledaju drugu osobu u oči (fenomen očnog autizma).
Takva djeca na bilo koji način izbjegavaju komunikaciju s ljudima. Sa strane se čini da ne razumiju ili uopće ne čuju što im se govori. Takva djeca u pravilu uopće ne govore, ako trebaju komunicirati s drugim ljudima, autistična djeca praktički ne koriste riječi. Ako govore, onda je njihov način govora vrlo specifičan - ne koriste osobne zamjenice, autistično dijete o sebi govori u drugom ili trećem licu. Istodobno, govor je fragmentiran, monoton, prepun neologizama. Intonacije koje se pojavljuju možda ne odgovaraju značenju izjave, značenje zamjenica nije asimilirano. Kvaliteta izgovora eholalnih fragmenata, čiji sadržaj takva djeca ne percipiraju, može biti veća od vlastitog spontanog govora. Obično govore više nego što razumiju. Njihovi iskazi uvijek su ograničeni specifičnim kontekstom situacije i uskim granicama vlastitog interesa za temu. Čak i ako se pojavi tečan govor, autisti nisu sposobni za istinski dijalog, za održavanje razgovora o nečemu što ih ne zanima. Ostavljaju dojam da s nekim razgovaraju, ali s nekim ne.
Ponašanje djece s Kannerovim sindromom karakterizira veliki interes za različite mehaničke predmete i iznimna spretnost u rukovanju njima. Za društvo, autisti, naprotiv, pokazuju očiglednu ravnodušnost, nemaju potrebu uspoređivati se s drugim ljudima ili sa svojim "ja".
Pritom može postojati pretjerana selektivnost kontakta: komunikacija samo s jednom osobom (najčešće s majkom), čak i potpuna ovisnost o njoj - takozvani "simbiotski odnos". Kontakt s vanjskim svijetom, u ovom slučaju, odvija se samo preko te osobe (češće majke), dijete je u stalnom strahu da će ga izgubiti.
Poznato je da su u djetinjstvu patologije tjelesnog i mentalnog razvoja posebno blisko isprepletene. Mogu postojati poteškoće u hranjenju takve djece: tromo sisanje, rano odbijanje dojke, selektivnost u usvajanju komplementarne hrane. Funkcija probave je nestabilna, često poremećena, postoji sklonost zatvoru. Neka djeca koja malo reagiraju na okolinu sumnjaju na sljepoću i gluhoću, dok druga satima vrište kao odgovor na neobičan glasan zvuk, odbijaju svijetle igračke.
Kada takva djeca prohodaju, obično ne prate svoje roditelje po kući, ne pokazuju strah od samoće ili susreta sa strancima. U starijoj dobi mogu se pojaviti elementi naklonosti u odnosima s rodbinom, ali izbjegavaju vršnjake ili ne pokazuju interes za komunikaciju s njima. U igrama i komunikaciji s rodbinom nema oponašanja ponašanja drugih.
Međutim, pretjerana antipatija autistične djece prema kontaktu s drugim ljudima ublažena je radošću koju često osjećaju kada se prema njima postupa kao da su vrlo mladi. U tom slučaju dijete neće bježati od nježnih dodira sve dok ne počnete inzistirati da vas gleda ili razgovara s vama. Vrlo često takva djeca imaju simbiotski odnos sa svojim roditeljima (češće majkom).
Djeca s autizmom, u usporedbi sa zdravim vršnjacima, mnogo se rjeđe žale. Na konfliktnu situaciju u pravilu reagiraju krikom, agresivnim postupcima ili zauzimaju pasivno-obrambeni položaj. Traženje pomoći od starijih izuzetno je rijetko.
Disforični napadi stalna su reakcija na najmanje promjene u vanjskom okruženju i dnevnoj rutini, na poticaj za svladavanje neke nove aktivnosti. Mnoga od te djece pate od ozbiljnih poremećaja prehrane. Ponekad odbijaju uopće jesti, ali češće se moraju suočiti s preferencijom prema određenoj vrsti hrane.
Sindrom dječjeg autizma karakterizira poremećaj ciklusa spavanja i budnosti. Takva djeca vrlo teško zaspu, period spavanja se može svesti na minimum, a postoji i nedostatak redovitosti spavanja. Neka djeca ne mogu sama zaspati, s njima svakako moraju biti otac ili majka. Neka djeca ne mogu zaspati u vlastitom krevetu, zaspu u određenom stolcu, a tek u pospanom stanju mogu se prebaciti u krevet. Ima i djece koja zaspu samo dodirujući roditelje.
Također je za rani dječji autizam karakteristično da mnogi obični okolni predmeti, pojave i neki ljudi kod takve djece izazivaju stalni osjećaj straha. Znakovi intenzivnog straha često su uzrokovani uzrocima koji se površnom promatraču čine neobjašnjivima. Ako i dalje pokušavate razumjeti što se događa, ispada da se često osjećaj straha javlja kao posljedica opsesije. Na primjer, autistična djeca ponekad su opsjednuta idejom da sve stvari trebaju biti strogo poredane jedna u odnosu na drugu, da sve u sobi treba imati svoje određeno mjesto, a ako iznenada ne nađu takav red, počinju doživjeti snažan osjećaj straha, panike.
Autistična djeca također imaju neobične ovisnosti, maštarije, nagone i potpuno zarobe dijete, ne može ga se odvratiti od tih radnji. Raspon takvih akcija je vrlo širok. Neka se djeca njišu, vrte, petljaju po žici, trgaju papir, trče u krug ili od zida do zida. Drugi pokazuju neuobičajenu naklonost prometnim obrascima, planovima ulica, električnim ožičenjima i tako dalje. Neki imaju fantastične ideje za transformaciju u životinju ili lik iz bajke. Neka djeca teže čudnim, naizgled neugodnim postupcima: penju se u podrume na gomile smeća, neprestano crtaju okrutne scene nasilja, pokazuju agresivnost u svojim postupcima i otkrivaju seksualnu privlačnost. Takve posebne radnje, ovisnosti, fantazije igraju važnu ulogu u patološkoj prilagodbi autistične djece na okolinu i na sebe.
Stereotipi ponašanja očituju se kako u jednostavnim motoričkim radnjama tako iu složenijim (na primjer, inzistiranje na određenoj strukturi prehrane, stalno nošenje neke igračke sa sobom, pamćenje vremenske prognoze, glavnih gradova različitih država, rođendana drugih itd.). ).
Poremećaj razvoja autistične djece može se očitovati u paradoksalnoj kombinaciji: razvoj mentalnih operacija ispred dobnih normi i na njihovoj osnovi jednostranih sposobnosti i interesa (matematičkih, konstruktivnih itd.) i, u isto vrijeme , nedosljednost u praktičnom životu, u asimilaciji svakodnevnih vještina, radnji i poteškoće u uspostavljanju odnosa s drugima.
Neka djeca s autizmom, uz pažljivo testiranje, mogu dati rezultate koji su uvelike izvan normalnog raspona za njihovu dob; ali kod neke djece testiranje jednostavno nije moguće. Na primjer, možete dobiti IQ između 30 i 140.
Skreće se pozornost na monotonu i jednostranu prirodu razvoja sposobnosti i hobija autistične djece: oni vole ponovno čitati iste knjige, skupljati monotone predmete. Prema prirodi i sadržaju odnosa ovih hobija prema stvarnosti, oni se mogu podijeliti u dvije skupine:
1. Odsječenost od stvarnosti (sastavljanje besmislenih pjesama, "čitanje" knjiga na nerazumljivom jeziku)
2. Povezano s određenim aspektima stvarnosti, usmjereno na produktivnu aktivnost (interes za matematiku, jezike, šah, glazbu) - što može dovesti do daljnjeg razvoja sposobnosti.
Djeca s autizmom u bilo kojoj dobi ne igraju zapletne igre sa svojim vršnjacima, ne preuzimaju društvene uloge i ne reproduciraju u igrama situacije koje odražavaju stvarne životne odnose (profesionalne, obiteljske, itd.). Nemaju interesa i sklonosti reproducirati ovakav odnos.
Nedovoljna socijalna orijentacija, generirana autizmom, kod ove se djece očituje u nezainteresiranosti ne samo za igranje uloga, već i za gledanje filmova i TV emisija koje odražavaju međuljudske odnose.
U autizmu se najjasnije očituju fenomeni asinkronije u formiranju funkcija i sustava: razvoj govora često pretječe razvoj motoričkih sposobnosti, apstraktno mišljenje je ispred razvoja vizualno-učinkovitog i konkretno-figurativnog. Rani razvoj formalno-logičkog mišljenja pojačava sposobnost apstrahiranja i promiče neograničene mogućnosti za mentalne vježbe, koje nisu ograničene okvirom društveno značajnih procjena.
Karakteristično je zaostajanje u tjelesnom razvoju: u dobi od 2-7 godina autistična djeca zaostaju u rastu za svojim vršnjacima. Do školske dobi obično imaju odgođenu lateralizaciju gornjih ekstremiteta. Anomalije tjelesnog razvoja također su izražene povećanom učestalošću infekcija gornjih dišnih putova i disfunkcija gastrointestinalnog trakta.
Također treba spomenuti karakteristike motoričkog razvoja. Do otprilike šest mjeseci roditelje može početi uznemiravati motorička letargija. Propisana masaža, lijekovi koji povećavaju mišićni tonus, u pravilu, brzo omogućuju djetetu da sustigne vršnjake u motoričkom razvoju (sjedi i ustane). Pritom je karakteristično da dijete, koje normalno prohoda, brzo ustane i nauči hodati uz prepreku, zid, dugo, često 3-4 mjeseca, ne može se otrgnuti od podržavati i hodati samostalno. To je, očito, zbog činjenice da se boji. Razvoj vještina hodanja je inhibiran pri najmanjim zastojima. Počevši hodati, dijete dugo zadržava nespretnost, nespretnost, kutnost pokreta, nastaju poteškoće u svladavanju trčanja, sposobnosti skakanja.
Općenito, sve ove značajke ranog razvoja ne izazivaju veliku zabrinutost roditelja i pedijatara. Najčešće se percipiraju jednostavno kao individualne karakteristike djeteta, pogotovo jer ono može zadovoljiti voljene svojom dovitljivošću u igrama, ljubavlju prema ozbiljnoj glazbi i ranom pažnjom prema poeziji i bajkama. Pasivna (mirna) djeca još su ugodnija u svakodnevnom životu: rijetko traže nešto, mogu se satima igrati sama u dvorani bez ometanja majke, potpuno joj se pokoravaju. Glavne poteškoće domaćeg plana počinju malo kasnije.
Kad dijete prohoda, njegov se karakter mijenja: od smirenog postaje uzbuđeno, dezinhibirano, ne sluša odrasle, s teškoćama i s velikim zakašnjenjem usvaja vještine samoposluživanja, loše se koncentrira na ono što se oko njega događa, teško je organizirati, naučiti nešto.
Manifestacija ranog dječjeg autizma mijenja se s dobi. Klinička slika se formira postupno do 2,5-3 godine i ostaje najizraženija do 5-6 godina, predstavljajući složenu kombinaciju primarnih poremećaja uzrokovanih bolešću i sekundarnih poteškoća koje nastaju kao posljedica pogrešne, patološke prilagodbe na njih od strane oba dijete i odrasli. Tipično je postupno poboljšanje s visokim stupnjem njegove nepravilnosti, mogućim epizodama regresije na pozadini situacijskog stresa, interkurentnih bolesti, puberteta, kao i epizoda brzog razvoja, koje se ne objašnjavaju vanjskim uvjetima.
U odrasloj dobi autistični bolesnici zadržavaju kliničku prisutnost rezidualne organske moždane disfunkcije, češće u obliku opsesivnih simptoma i socijalne neprilagođenosti. Otprilike dvije trećine pacijenata u odrasloj dobi nije u stanju voditi samostalan život. U blagim slučajevima postiže se primitivna profesionalna akomodacija.
Mora se naglasiti da 10% autistične djece (u usporedbi s 1% njihovih zdravih vršnjaka) ima izuzetne sposobnosti. Primjera za to ima mnogo u svjetskoj znanosti.
Einstein se kao dijete držao po strani, nije se igrao s vršnjacima, do 7. godine opsesivno je ponavljao iste rečenice. Do kraja života zadržao je iznenađenje s poštovanjem koje je doživio u dobi od 5 godina od šestara i u dobi od 12 godina od geometrije. Nije se mogao uklopiti u kanone treninga i karijere. Mrzio je natrpavanje i napustio je školu s 15 godina. Diplomirao je na fakultetu, ali je izazvao takvo neprijateljstvo profesora da na njemu nije mogao nastaviti svoj znanstveni rad. Cijelog života nije znao organizirati život i zaraditi za život na općeprihvaćen način.
Newton je bio potpuno zaokupljen poslom, do te mjere da je zaboravio na hranu. Imao je teškoće u svakodnevnoj komunikaciji, mogao je predavati pred praznom publikom, teško je govorio i bio je spremniji izražavati svoje misli pisanim putem.
Dijagnostički kriteriji: Prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti (ICD-10) razlikuju se sljedeći dijagnostički kriteriji za autizam:
1. Kvalitativna oštećenja u interakciji koja se očituju u barem jednom od sljedećih područja:
A. nemogućnost adekvatnog korištenja kontakta očima, izraza lica, gesta za reguliranje socijalne interakcije;
B. nemogućnost uspostavljanja odnosa s vršnjacima;
B. odsutnost socio – emocionalne ovisnosti koja se očituje poremećenim reagiranjem na druge osobe, odsutnost modulacije ponašanja u skladu sa socijalnom situacijom;
D. nedostatak zajedničkih interesa ili postignuća s drugim ljudima.
2. Kvalitativne anomalije u komunikaciji koje se očituju u barem jednom od sljedećih područja:
A. kašnjenje ili potpuni izostanak spontanog govora, bez pokušaja da se ovaj nedostatak nadoknadi gestama i izrazima lica (često prethodi nedostatak komunikativnog gugutanja);
B. relativna nemogućnost započinjanja ili održavanja razgovora (na bilo kojoj razini govornog razvoja);
B. ponavljajući i stereotipni govor;
D. nepostojanje raznovrsnih spontanih igara uloga ili (u mlađoj dobi) imitacijskih igara.
3. Ograničena, ponavljajuća i stereotipna ponašanja, interesi i aktivnosti koje se očituju u barem jednom od sljedećih područja:
A. zaokupljenost stereotipnim i ograničenim interesima;
B. izvanjska opsesivna vezanost za specifične, nefunkcionalne radnje ili rituale;
B. stereotipni i repetitivni motorički pokreti;
D. povećana pozornost na dijelove predmeta ili nefunkcionalne elemente igračaka (na njihov miris, dodir površine, buku ili vibracije koje proizvode).
1. nemogućnost uspostavljanja punopravnih odnosa s ljudima od početka života;
2. ekstremna izolacija od vanjskog svijeta, ignoriranje okolišnih podražaja dok ne postanu bolni;
3. nedostatak komunikativne uporabe govora;
4. nedostatak ili nedostatnost kontakta očima;
5. strah od promjena u okolini (“fenomen identiteta” prema Kanneru);
6. neposredna i odgođena eholalija ("govor papagaja gramofona" po Kanneru);
7. usporeni razvoj "ja";
8. stereotipne igre s neigračkim predmetima;
9. klinička manifestacija simptoma najkasnije 2-3 godine.
Diferencijalna dijagnoza. Dječji autizam treba razlikovati od sljedećih bolesti:
Razvojni poremećaji receptivnog govora: za ovu patologiju obično izostaju perceptivne smetnje karakteristične za dječji autizam - povećana ili smanjena osjetljivost, ti su bolesnici više zainteresirani za druge, sposobnost simboličkih igara i neverbalnih oblika kontakta. Manje su karakteristični za govorne stereotipe, a više za artikulacijske poremećaje.
Oštećenje sluha: takva djeca imaju privlačnost prema rođacima, vole da ih se pokupi. Autistična djeca rijetko brbljaju, dok gluha djeca imaju relativno normalno brbljanje do 1 godine starosti. Audiogram i evocirani potencijali ukazuju na značajan gubitak sluha u gluhe djece.
Mentalna retardacija: intelektualni pad je totalniji i kvalitativno drugačiji. Ovi pacijenti u većoj mjeri koriste značenje riječi, osim toga, oni, osobito s Downovim sindromom, pokazuju određenu sposobnost uspostavljanja emocionalnih odnosa s drugima.
Shizofrenija u djetinjstvu: Ovu bolest karakterizira kasniji početak. Bolesnici s autizmom imaju difuzniji IQ profil i značajno niže rezultate na subtestu razumijevanja u usporedbi s pacijentima sa shizofrenijom. Bolesnici s dječjim autizmom u pravilu ne pokazuju poremećaje mišljenja s deluzijama i halucinacijama.
Rettov sindrom: kod ove patologije autistični poremećaji javljaju se u dobi od 8 do 18 mjeseci nakon prethodnog razdoblja normalnog razvoja, u 1. (autističkom) stadiju bolesti. Značajke kliničke slike ovog stanja uključuju manju težinu povlačenja, očuvanje reakcije očiju i emocionalnu interakciju s majkom. U fazi 2 (brzo propadanje stečenih vještina), autistični poremećaji su izravnani. Dodani su motorički poremećaji u vidu pokreta „pranja“ rukama, a u dinamici se prate progresivni neurološki poremećaji neuobičajeni za dječji autizam (dispraksija, ataksija, poremećaji gutanja i dr.).
Tourettov sindrom: Bolesnici imaju bolje jezične vještine i svijest o bolnoj prirodi svojih poremećaja u ponašanju, osjećaju tjeskobu zbog nemogućnosti da ih kontroliraju. U slučajevima dugotrajne psihosocijalne deprivacije, diferencijalnu dijagnozu olakšava brzo poboljšanje komunikacijskog ponašanja kada se pruži odgovarajuća stimulacija.
Hellerova bolest (dezintegrativna (regresivna) psihoza, lipoidoza ili leukodistrofija): obično počinje u dobi između 3 i 5 godina. Bolest počinje nakon razdoblja normalnog razvoja i napreduje tijekom nekoliko mjeseci s razvojem intelektualnog oštećenja, svih područja ponašanja sa stereotipima i manirama.
Liječenje. Glavni fokusi programa tretmana su poticanje govornog i socijalnog razvoja djeteta te kontrola neprilagodljivog ponašanja. Rad na modifikaciji ponašanja i edukaciji u strukturiranom okruženju provodi se u bliskom kontaktu s obitelji bolesnika. Program bihevioralne terapije mora biti individualiziran, jer tehnike koje su učinkovite u jednom slučaju možda neće djelovati u drugom. Važno je osigurati kontinuitet praćenja kako bi se osiguralo da pacijent i obitelj nastave koristiti vještine stečene u kliničkom okruženju. Stoga boravak u bolnici ne bi trebao biti nepotrebno dug.
Korektivni rad trebao bi biti uglavnom usmjeren na razvoj emocionalnog kontakta i interakcije djeteta s odraslima i okolinom, formiranje adaptivnih mehanizama ponašanja, što zauzvrat povećava ukupnu socijalnu prilagodbu autističnog djeteta.
Najoptimalniji za korektivni rad s djecom s autizmom je bihevioralna terapija usmjerena na razvoj samostalnosti i neovisnosti djeteta u njegovom svakodnevnom ponašanju. U okviru bihevioralne terapije mogu se razlikovati dva smjera: Operativni trening i Trening po programu TEACCH.
Operativni trening usmjeren je na treniranje socijalnog ponašanja kroz razvoj pojedinačnih operacija s njihovim naknadnim povezivanjem. (I.Lovaas, 1981). U prvoj fazi obuke posebna se pozornost posvećuje formiranju sposobnosti djeteta da se usredotoči na zadatak i slijedi upute odrasle osobe. Zahvaljujući fleksibilnom sustavu pojačanja, moguće je pojačati željeno ponašanje. Ipak, još uvijek postoje poteškoće u prijenosu stečenih vještina u izvannastavno okruženje i ovisnost o odrasloj osobi koja učvršćuje primjereno ponašanje.
Osposobljavanje u okviru programa TEACSN (Treatment and Education of Autistic and related Communication Handicapped Children) (Liječenje i obrazovanje djece s autizmom i komunikacijskim poremećajima) usmjereno je na olakšavanje socijalne i obiteljske prilagodbe autistične osobe korištenjem vizualne organizacije vanjskog okruženja. .
Prvi koraci u procesu učenja su uspostavljanje kontakta s djetetom, istraživanje njegovih mogućnosti, osobina i interesa te rad na općoj organizaciji ponašanja. Pri formiranju djetetovog stava za ispunjavanje zahtjeva odrasle osobe i interesa djeteta za to ispunjenje često je u početku potrebno koristiti se najjednostavnijim prirodnim potrebama djeteta; pa npr. ako je žedno, možete ga zamoliti da prvo sjedne na stolicu.
Promatranja bihevioralnih terapeuta pokazuju da su ponašanja koja se najbolje potkrepljuju ona koja se ne nagrađuju svaki put, već s vremena na vrijeme.
Kao što je ranije navedeno, poteškoće u prilagodbi autističnog djeteta na obiteljski život, njegovo odbijanje da nešto učini, često su povezani sa strahovima. Dijete se može bojati oprati ako mu je voda jednom ušla u oči, ići u šetnju, jer se boji stranaca. U ovoj situaciji, prema ruskim autorima, poželjna je metoda "skrivene psihodrame" (V. Lebedinsky, O. Nikolskaya, 1990). U isto vrijeme, zastrašujući predmet čini se smiješnim ili apsolutno nužnim za postizanje važnog cilja za dijete u situaciji igre. Problem se može postupno riješiti ako rodbina shvati što stoji iza djetetova odbijanja, strpljivo ga bodri, da mu da priliku da se udobno smjesti u zastrašujuću situaciju, da se osjeća kao njezin vlasnik. Na primjer, ako se dijete boji prati, možete ga pustiti da eksperimentira s slavinom, zajedno operite glavu lutke.
Stereotipi svojstveni autističnim osobama mogu se dobro iskoristiti za stvaranje svakodnevnih stereotipa. Pri poučavanju vještina govor treba biti jasan i koncizan, a fraze treba osmisliti tako da prate radnje koje će se uvijek iznova ponavljati. Dijete je potrebno najprije povezati s najlakšim operacijama, naglašavajući kako mu sve dobro i spretno ide, koliko je snažno, koliko se brzo oblači, pažljivo jede itd.
U praksi pedijatra djeca i adolescenti često se susreću s različitim oblicima spolnih devijacija. Pravovremeno otkrivanje, pravilna kvalifikacija i određivanje terapijskih i preventivnih mjera važan su aspekt rada ne samo liječnika, već i odgajatelja i učitelja.
Posebna aktualnost ove problematike povezana je s ubrzanim formiranjem struktura i funkcija dječjeg tijela, karakterističnim za moderno doba, često neujednačenim, s naprednim razvojem psihoseksualne sfere. Uz biološke čimbenike, to je posljedica urbanizacije, uvjeta života i prehrane te načina odgoja.
Seksualni razvoj često nadmašuje formiranje društveno prihvaćenih moralnih i etičkih normi ponašanja, čineći adolescente posebno osjetljivima i ovisnima o seksualnim problemima, značajno komplicirajući adekvatno upravljanje nagonima [Isaev D. N., Mikirtumov B. E., Bogdanova E. I., 1979.]. U međuvremenu, donedavno, patologija seksualne sfere u predpubertetu i adolescenciji u biti nije bila podvrgnuta znanstvenoj analizi. Radovi najistaknutijih sovjetskih seksologa - G. S. Vasilčenka, N. V. Ivanova, A. M. Svyadoshcha i drugih posvećeni su isključivo seksualnoj patologiji odraslih, pitanja spolnog razvoja djeteta u njima se posebno ne razmatraju.
U mnogim znanstvenim i popularnoznanstvenim (medicinsko-pedagoškim) publikacijama može se pronaći Mollova shema, predložena još 1909. godine, u ovoj ili onoj modifikaciji, prema kojoj je rano djetinjstvo navodno neutralno u odnosu na spolnu želju.
Prema D. N. Isaevu, V. E. Kaganu (1981.), ova bi pitanja trebala postati predmetom dječje seksologije, čiji sadržaj autori vide (za razliku od seksologije i odraslih seksualnih terapeuta) u sustavnom proučavanju dinamike i poremećaja psihoseksualnog razvoja, uključujući biološki, osobno-socijalni, individualno-karakterološki aspekti.
Psihoseksualni razvojni poremećaji pripadaju velikoj skupini poremećaja nagona. U općoj psihologiji, nagoni se nazivaju malim svjesnim ili nesvjesnim porivima, čija je fiziološka osnova instinkti, odnosno složeni urođeni bezuvjetni refleksni mehanizmi [Bogoslovsky VV et al., 1981].
Poremećaji nagona, bez obzira na povezanost s jednim ili drugim instinktom, mogu se uvjetno podijeliti na bolno pojačane i oslabljene, izopačene i impulzivne (neodoljive) [Ushakov GK, 1973; Kovalev V.V., 1979, itd.]. Upravo neraskidiva povezanost nagona sa sferom nagona određuje mogućnost poremećaja nagona od ranog djetinjstva.
Među najčešćim spolnim poremećajima u djece i adolescenata u liječničkoj praksi razlikujemo sljedećih 5 skupina poremećaja:
- preuranjeni psihoseksualni razvoj;
- povećana seksualna želja;
- patologija ponašanja spolnih uloga;
- kršenja seksualne samoidentifikacije;
- kršenje psihoseksualne orijentacije.
Međutim, psihopatološki fenomeni rijetko se javljaju izolirano. Češće su međusobno povezani u različitim kombinacijama, klinička slika. Tako, na primjer, patologija psihoseksualne orijentacije može biti popraćena povećanjem seksualne želje i kršenjem ponašanja spolnih uloga. Štoviše, gore navedeni oblici poremećaja psihoseksualnog razvoja mogu se manifestirati u jednoj fazi, au sljedećoj biti zamijenjeni drugim oblikom. Konkretno, patologija ponašanja prema spolnim ulogama, koja se obično očituje u djetinjstvu ili ranoj školskoj dobi, može biti početna manifestacija (dobni trag) devijacija psihoseksualne orijentacije koje se pojavljuju kasnije.
Ipak, iz dva razloga čini nam se primjerenim izdvojiti ove varijante.
Prvo, identificiramo vodeći radikal u distorziji psihoseksualnog razvoja (na primjer, patologija samosvijesti ili odstupanja u seksualnoj orijentaciji, itd.), I drugo, identificirane varijante poremećaja imaju određeni dobno specifičan tropizam, dob -specifičnost, što je vrlo važno za kliničku praksu.
E P E P I Č K O S EKSUALNI RAZVOJ
Preuranjeni psihoseksualni razvoj je rano formiranje seksualnosti, ispred prosječnih dobnih normi i puberteta [Vasilchenko G. S., 1983].
Kliničke manifestacije ovog oblika patologije psihoseksualnog razvoja ovise uglavnom o dobi. U djece rane i predškolske dobi očituje se stereotipnim manipulacijama spolnim organima - čestim dodirivanjem, trljanjem i drugim oblicima mehaničkog nadražaja. Tijekom ovih manipulacija dijete, u pravilu, doživljava zadovoljstvo, crvenilo, bučno diše i znoji se. Prema J. Ajuriaguerra (1970.), G. Nissenu (1977.), takve se manifestacije kod djece ne mogu smatrati pravom masturbacijom zbog nedostatka homo- i heteroseksualnog fantaziranja i shvaćanja da opisane radnje pripadaju seksualnoj sferi, odsutnosti erotskih iskustava. D.V. Kolesov, N.B. Selverova (1978) definira te radnje kao "elementarne seksualno značajne reakcije". U početku su nehotične i nesvjesne. Ejakulacija i postorgastrično refraktorno razdoblje obično se ne javljaju prije puberteta.
O učestalosti masturbacije u ranoj i osnovnoškolskoj dobi daju ideju statistički podaci A. Kinsey (1948). Među 5.000 ispitanih osoba masturbiralo je do 3 godine 16, do 5 godina - 100, do 13 godina - 600. U tim dobnim razdobljima masturbacija je češće uočena kod dječaka. Treba imati na umu da uzrok samozadovoljavanja u nekim slučajevima može biti iritacija genitalija odjećom, bolnim procesima, glistama, stranim predmetima, sekretom, osobito kod zanemarivanja higijene. Tjelesno kažnjavanje ponekad dovodi do seksualnog uzbuđenja, osobito ako uključuje donji dio tijela.
Preuranjeni psihoseksualni razvoj kod dječaka može se očitovati u vidu učestalih erekcija (s različitim mehaničkim nadražajima) koje nisu popraćene genitalnim manipulacijama, što također treba pripisati elementarnim spolno značajnim reakcijama.
Drugi oblici preuranjenog psihoseksualnog razvoja su stereotipno njihanje u snu i budnosti, dječja ljubomora, oponašanje spolnog odnosa, seksualne igre u obliku želje za pokazivanjem spolovila, pregledavanjem i opipavanjem spolovila druge djece, grljenjem, ljubljenjem, maženjem djece. različitog spola, drže se za noge i stražnjicu odraslih osoba suprotnog spola. Neke od ovih seksualnih aktivnosti smatraju se starosnim ostacima seksualnih perverzija - egzibicionizam, voajerizam, narcizam, itd. [Kovalev VV, 1985].
Navedeni oblici preuranjenog psihoseksualnog razvoja odnose se, kao što je već navedeno, na elementarne spolno značajne reakcije, budući da kod njih ne postoji shvaćanje pripadnosti tih radnji seksualnoj sferi i nema erotskih iskustava. No, u istoj dobi dolazi i do preuranjenog spolnog razvoja, te do povećanja stvarne seksualne želje s erotskom komponentom. Riječ je o bolesnicima s preuranjenim spolnim razvojem (PPR). Tako je N. Wallis (1954.) promatrao 9-godišnjeg dječaka s adenomom Leydigovih stanica, koji je otvoreno masturbirao u školi, bio je seksualno agresivan prema djevojčicama. S konstitucionalnim oblicima PPR-a postoje slučajevi povećane seksualne želje u djece predškolske dobi s aktivnom masturbacijom i seksualnim fantazijama [Money J., 1968]. Općenito, psihoseksualni razvoj djece s preuranjenim pubertetom nije dovoljno proučavan.
POVEĆAJTE SEKSUALNU PRIVLAČNOST
Porast seksualne želje kod djece i adolescenata, za razliku od elementarnih spolno značajnih reakcija (1985.), karakterizira više ili manje izražena svijest o pripadnosti pojačanoj privlačnosti prema seksualnoj sferi, homo- ili heteroseksualnim fantazijama i erotskim iskustvima.
U pubertetu se ovaj oblik seksualnih poremećaja očituje u samozadovoljavanju s erotskim fantaziranjem, uzajamnim onanizmom, željom za promatranjem seksualnih odnosa odraslih, gledanjem slika erotskog sadržaja, u bogohulnim (ciničnim) mislima, izjavama, gestama (Kovalev V.V., 1985.). ].Heteroseksualna ljubav također je uključena u spolnu želju prije puberteta. Kod djevojčica od 5-10 godina ona se očituje u pretjeranom koketiranju, zagrljajima, poljupcima s dječacima, a ponekad i s odraslima. Dječaci iste dobi skloni su dodirivanju genitalije, noge, priljubiti se uz tijelo rođaka, nepoznatih žena.
U adolescenciji se najčešće javljaju fiziološke i patološke spolne manifestacije, što je povezano s povećanom razdražljivošću karakterističnom za adolescenciju, kao i nepotpunošću spolne identifikacije u psihološkom smislu. Najčešća manifestacija seksualne želje u ovoj dobi je masturbacija, koja je u 2/3 adolescenata u kombinaciji s erotskim idejama i fantazijama, narcisoidnošću i korištenjem pornografije [Isaeva D. N. et al., 1979].
Tinejdžerska masturbacija prilično je raširena. Dakle, prema A. E. Lichku (1983), najmanje 70% muških adolescenata i oko 15-20% ženskih adolescenata redovito se bavi masturbacijom. Poznati američki seksolog A. Kinsey (1965.) smatra da masturbacija postaje poticaj za prvu ejakulaciju kod 66% dječaka i za prvi orgazam kod 37% djevojčica.
Trenutno se tinejdžerska masturbacija ne smatra patološkim fenomenom, već kompenzacijskim fenomenom koji vam omogućuje uklanjanje fiziološke nelagode povezane s nemogućnošću zadovoljenja seksualnog osjećaja na prirodan način [Vasilchenko G. S., 1977]. U tom smislu, uobičajeno je govoriti o "masturbaciji razdoblja mladenačke hiperseksualnosti" [Lichko AE, 1983].
Prema A.E. Lichku (1983), ne treba smatrati patološkim fenomenom i "grupnim", "zajedničkim", "imitativnim" onanizmom, kada dva ili više tinejdžera istovremeno masturbiraju jedan pred drugim, jer ovaj oblik spolne aktivnosti usko je povezana s adolescentnom reakcijom grupiranja, oponašanjem ponašanja.
Unatoč činjenici da je mišljenje o neškodljivosti, "fiziološkom" onanizma postalo općeprihvaćeno, pedijatar mora u svakom slučaju utvrditi je li masturbacija patološka, nalazi li se u strukturi bilo koje bolesti. D. N. Isaev (1984) daje sljedeće znakove, na temelju kojih se može dobiti ideja o patološkoj prirodi tinejdžerske masturbacije:
- visoka učestalost (više od jednom svakih 10-60 dana);
- kombinacija s drugim oblicima spolnih manifestacija (izlaganje genitalija, zavirivanje u golu, erotske fantazije);
- sudjelovanje masturbacije u strukturi jedne ili druge neuropsihijatrijske ili endokrine bolesti.
U tim slučajevima potrebno je temeljito ispitivanje tinejdžera kako bi se identificirala temeljna bolest i pravodobno liječenje.
Jedan oblik patološke masturbacije je impulzivna masturbacija; može biti komponenta paroksizmalnih stanja u psihomotornim ("temporalnim") napadajima epilepsije [Kovalev VV, 1985]. U tim slučajevima masturbacija se javlja u pozadini poremećene svijesti i praćena je različitim motoričkim automatizmima.
Među čestim seksualnim manifestacijama adolescencije su erotski snovi s orgazmom ili mokri snovi, koji odražavaju formiranje heteroseksualnosti. Ovaj fenomen se također ne naziva bolnim manifestacijama zbog svoje značajne učestalosti. Prema A. Kinsleyu (1965.), erotski snovi s mokrim snovima (u dječaka) i orgazmom javljaju se u 83% muških adolescenata i 37% ženskih adolescenata. Mokri snovi mogu se klasificirati kao patološki kada se primjenjuju kriteriji za tinejdžersku masturbaciju (vidi gore).
Prema N. S. Peškovu (1969), koji je posebno proučavao ovo pitanje, patološka zagađenja praćena su u 42% slučajeva erotskim snovima, au 33% erekcijom. U bolesnika s patološkim onečišćenjima M.A. Zhukovsky otkrio je povećanu razdražljivost, slabljenje pažnje, gubitak pamćenja, poremećaje spavanja i glavobolju. Podaci neurološkog pregleda svjedočili su u tim slučajevima o prevlasti parasimpatičkog odjela autonomnog živčanog sustava.
Patološka povećana seksualna želja, koja se očituje u obliku erotskih snova i vlažnih snova, javlja se u bolesnika s rezidualnim organskim oštećenjem mozga, u adolescenata s asteničnim ili histeričnim karakternim osobinama [Isaev D. N., Mikirtumov B. E., Bogdanova E. I. , 1979.].
Nedvojbeno patološki oblici spolnih manifestacija u adolescenciji uključuju rani početak spolne aktivnosti prije tjelesnog sazrijevanja i adolescentni promiskuitet. Rani početak spolne aktivnosti najčešće se javlja s hipertimičnom akcentuacijom (dobro raspoloženje, društvenost, lakoća uspostavljanja kontakata, nedostatak sramežljivosti). Adolescentni promiskuitet označava učestale spolne odnose maloljetnih osoba uz stalnu promjenu partnera. Kod djevojčica je promiskuitet kao oblik seksualnog ponašanja često fiksiran, dajući želji za stalnom promjenom partnera karakter privlačnosti, odnosno značajke lažne perverzije [Lichko A. E., 1983].
Zasebno se zadržimo na specifičnostima seksualnih poremećaja u bolesnika s ubrzanim spolnim razvojem i adrenogenitalnim sindromom. Ovo pitanje je detaljno proučio K.S. Lebedinskaya (1960, 1962, 1969), koji primjećuje da je povećanje seksualne želje s kršenjem stope puberteta i adrenogenitalnog sindroma gotovo uvijek uključeno u strukturu složenih psihopatoloških sindroma, uključujući (uz vlastite spolne manifestacije) paroksizmalne diencefalne poremećaje. (poremećaji spavanja, izražene afektivne fluktuacije, pojačana razdražljivost s eksplozivnim reakcijama u vidu agresivnih ispada i burnih afektivnih pražnjenja).
Povećanje seksualne želje je, prema K. S. Lebedinskaya, "organske, neodoljive prirode", a njegove manifestacije u određenoj mjeri ovise o spolu bolesnika. Kod dječaka predškolske dobi to se izražava u ustrajnom onanizmu, povećanom interesu za genitalije, seksualnim igrama. Vrlo rano onanizam počinje pratiti erotska fantazija. Kod nekih pacijenata ne samo da se opaža povećanje privlačnosti, već i perverznost: sklonost skitnici, privlačnost prema vatri i agresivno-sadističke sklonosti.
Porast spolne želje javlja se i kod djevojčica s ubrzanim pubertetom. Međutim, uz to, adolescentice imaju neke značajke histerične psihopatije - sklonost fikciji i fantazijama, što odražava uglavnom njihovu povećanu seksualnost. Zaplet fikcija i fantazija obično se svodi na klevete (ponekad uporne) oca, brata, drugih rođaka ili učitelja u silovanju. Često se seksualne fantazije i fikcije svode na izjave o trudnoći, a pacijentice o tome govore tako otvoreno i ustrajno da ih roditelji odvode ginekologu. Ponekad maštarije poprimaju oblik vrlo karakterističnih samooptuživanja: pacijenti tvrde da su članovi lopovskih društava, bandi razbojnika, u koje su uključeni zbog atraktivnog izgleda ili ljubavnog sudara. Sve ove fikcije i fantazije vrlo su usko povezane s povećanom seksualnošću, često se pojavljuju u valovima, poklapajući se s predmenstrualnim razdobljem.
Povećanje seksualne želje kod pacijenata s ubrzanim seksualnim razvojem vrlo je često fiksirano prema mehanizmu patološke navike, pretvarajući se u stil života s izraženom antisocijalnom bojom [Lebedinskaya KS, 1969]. To zahtijeva što ranije otkrivanje poremećaja psihoseksualnog razvoja u patologiji tempa puberteta za pravovremeni medicinski i pedagoški učinak.
Gore su razmotreni glavni klinički oblici povećane seksualne želje u djetinjstvu i adolescenciji. Za razliku od povećane, smanjena seksualna želja praktički se ne manifestira ni na koji način (sve do starije adolescencije), te nema potrebe posebno razmatrati ovo pitanje.
PATOLOGIJA
Ova skupina psihoseksualnih poremećaja uključuje prolazne ili relativno trajne poremećaje u formiranju spola pojedinca u djetinjstvu i adolescenciji, izražene uglavnom manifestacijama karakterističnim za suprotni spol u ponašanju s ispravnom seksualnom samosviješću (adekvatna autoidentifikacija spola).
Bit patologije ponašanja spolnih uloga (kao i drugih oblika psihoseksualnih poremećaja opisanih u nastavku) je kršenje seksualne socijalizacije u širem smislu riječi.
Povrede stereotipa ponašanja prema rodnim ulogama, koje u nizu slučajeva djeluju kao jedan od prvih elemenata nastajanja devijacija psihoseksualne orijentacije, obično ostaju nezapažene ili podcijenjene od strane liječnika, roditelja i učitelja. Nalaze se samo tijekom anamnestičkog pregleda odraslih bolesnika sa spolnim devijacijama. U međuvremenu, može se računati na učinkovitost terapijskih i preventivnih mjera u odnosu na psihoseksualne devijacije - vrlo uporna patološka stanja - samo ako se otkriju u najranijoj fazi, u fazi formiranja.
D.N. Isaev, V.E. Kagan (1981), koji je posebno proučavao devijacije u ponašanju spolnih uloga, napominje da njihova identifikacija zahtijeva analizu općeg obrasca ponašanja djeteta ili adolescenta. Posebnu pozornost treba posvetiti igranju djece, njihovoj komunikaciji s odraslima, preferiranim aktivnostima i maštarijama. Dječja igra je "igra" u doslovnom smislu riječi samo u glavama odraslih; za dijete je igra glavna vrsta specifične aktivnosti. Poznati psiholog A. Wallon (1967) definira igru kao sredstvo društvenog podrijetla, pomoću kojeg dijete ovladava svijetom predmeta oko sebe, društvenim odnosima. Kroz igru se odvija formiranje djetetove samosvijesti, razvoj njegove osobnosti. U igri se prije svega otkrivaju i devijacije u ponašanju spolnih uloga: dječaci više vole "ženske" igre - s lutkama, "kćeri-majke", "učiteljice" itd., a djevojčice - "muške" - s ratom, dizajneri, vojnici itd.
Povrede ponašanja spolnih uloga, koje se očituju u igrama, javljaju se, prema našim podacima, prilično često u bolesnika s nepotpunim sindromom testikularne feminizacije u dobi od 3-4 godine. Dakle, majka 14-godišnje djevojčice sa sindromom nepotpune testikularne feminizacije kaže da je njezina kćer u dobi od 4 godine igrala isključivo "dječačke" igre: rat, konstruktor itd. Roditelji su bili pomalo iznenađeni, ali nisu pridavali velika važnost za djetetove sklonosti, nije ni na koji način utjecala na djevojčicu. U dobi od 5 godina pacijentica je, prema riječima njezine majke, počela igrati igre karakteristične za same djevojčice.
Osim u igranju, devijacije ponašanja spolnih uloga vrlo se često očituju iu preferencijama uloga. Neka djeca, zadržavajući primjereno ponašanje za svoj spol, nastoje biti među djecom suprotnog spola; drugi, ostajući u krugu sebi ravnih, ponašaju se kao predstavnici suprotnosti; treći, kako u ponašanju tako iu izboru društvenog kruga, orijentirani su na suprotni spol [Isaev D.N., 1984]. Takva kršenja ponašanja spolnih uloga susreću se kod pacijenata s transseksualizmom. Tako je jedna pacijentica izjavila da je u dobi od 11-13 godina sve svoje slobodno vrijeme provodila samo s djevojkama, ali se u isto vrijeme stalno pokušavala ponašati kao muškarac. Kod drugog pacijenta s transseksualizmom, u društvu vršnjakinja, povremeno se javljala želja za "dječačkim dokazivanjem". K.S. Lebedinskaya (1969) primijetila je kršenja ponašanja spolnih uloga kod adolescenata u dobi od 13-15 godina s odgođenim pubertetom, što se očitovalo u ljubavi prema vezenju, pažnji prema modi, kuhanju i posluživanju hrane itd.
U životima djece, posebno one predškolske i rane školske dobi, veliko mjesto zauzima komunikacija s odraslima, u kojoj također može doći do odstupanja spolnih uloga: ženstveni dječaci vole biti među ženama, satima slušajući njihove razgovore, muževni djevojke više vole biti među muškarcima, proniknuti u bit "muških poslova".
Kod djece i adolescenata s odstupanjima u ponašanju spolnih uloga, snovi i fantazije vrlo često otkrivaju želju da se bude predstavnik suprotnog spola u sadašnjosti ili budućnosti, što se izražava u snovima, dnevnicima, esejima, pričama, želji da liče na sebe. jedan ili drugi književni junak ili filmski lik [Isaev D N., 1984].
Konačno, opći obrazac ponašanja je od velike važnosti: ženstveni dječaci odlikuju se mekom zaobljenošću i glatkoćom hoda, gestama, izrazima lica, govorom, muževnim djevojkama - uglatošću, impulzivnošću, brzim pokretima.
Prema D.N. Isaeva, V.E. Kagan (1981), D.N. Isaeva (1984), svaka od navedenih manifestacija odstupanja spolnih uloga vjerojatnije je da će biti patološka, što se ranije manifestira, stabilnija je u vremenu, izraženija, sklonija progresiji i kombinaciji s drugim sličnim znakovima. Zbog prevladavajućih ideja koje postavljaju strože zahtjeve prema muškarcima, ženstveno ponašanje dječaka dovodi do izraženije neurotične neprilagođenosti od muževnog ponašanja djevojčica.
Razmatrani oblici kršenja ponašanja rodnih uloga povezani su s manifestacijama karakterističnim za suprotni spol u ponašanju. Uz to, neki autori [Vasilchenko G. S., 1983] odstupanjima u ponašanju rodnih uloga nazivaju takozvanu hiper-ulogu - hiper-muško i hiper-žensko - ponašanje, koje se izražava u pretjeranom naglašavanju nekog muškarca ili žene. obilježja rodne uloge. U djetinjstvu i adolescenciji ovi se oblici kršenja rodnih uloga u biti ne manifestiraju i stoga se ovdje ne razmatraju.
IZABRAJTE SEKSUALNI KORIJENTACIJA
Povrede psihoseksualne orijentacije (seksualne perverzije) su iskrivljenja orijentacije seksualne želje i oblika njezine provedbe [Vasilchenko G. S., 1983]. Ova skupina seksualnih poremećaja općenito je vrlo opsežna. No, u dobnom razdoblju koje nas zanima predstavlja ga gotovo isključivo tzv. prolazna adolescentna homoseksualnost, u kojoj, za razliku od prave homoseksualnosti, objekt suprotnog spola uvijek ostaje privlačan; u prisutnosti predstavnika suprotnog spola njihove dobi, homoseksualne sklonosti su smanjene. Prema A. E. Lichku (1983), ovo psihoseksualno odstupanje je zbog činjenice da je u razdoblju formiranja seksualna želja još uvijek malo diferencirana. I. S. Kohn (1976, 1978), koji je proučavao psihologiju mladenačke homoseksualnosti, napominje da je razdoblje puberteta kritično u odnosu na psihoseksualne orijentacije. Po njegovom mišljenju, prevalencija različitih devijacija u prijelaznom razdoblju, uključujući i prolaznu homoseksualnost, posljedica je poteškoća psihoseksualnog razvoja i proturječja seksualne socijalizacije pojedinca.
Prevalencija adolescentne prolazne homoseksualnosti, čak i ako se uzmu u obzir značajne razlike u podacima dobivenim na temelju nejednakih kriterija za dijagnosticiranje ove spolne devijacije, vrlo je visoka: od 30 do 48% među adolescentima i od 16 do 28% među adolescenticama. . Čimbenici koji pridonose razvoju homoseksualne orijentacije uključuju seksualnu izolaciju - odsutnost vršnjaka suprotnog spola, sociokulturne tradicije koje zabranjuju blisku komunikaciju adolescenata različitog spola do određene dobi, kao i zavođenje od strane odraslih homoseksualaca.
Posebnu homoseksualnu orijentaciju uočili smo kod pacijenata sa sindromom testikularne feminizacije u pubertetu. Kao i kod prolazne adolescentne homoseksualnosti, ona je nedosljedna, obično traje jednu do dvije godine i javlja se u pubertetu. U bolesnika sa sindromom testikularne feminizacije, često nepotpunog oblika, izražena je homoseksualna privlačnost, s obilježjima istinske ljubavi, ne nestaje u prisutnosti osoba suprotnog spola (kao što je obično slučaj s prolaznom tinejdžerskom homoseksualnošću). Homoseksualna orijentacija postoji samo u obliku želje bez traženja i ostvarivanja izravnih homoseksualnih kontakata. Nakon završetka puberteta, homoseksualne sklonosti kod bolesnika sa sindromom testikularne feminizacije više se ne javljaju.
Uz adolescentnu homoseksualnost, poremećaji psihoseksualne orijentacije djece i adolescenata uključuju sadističko i mazohističko ponašanje. Sadističku izopačenost seksualne želje kod djece i adolescenata karakterizira želja za nanošenjem fizičke i moralne patnje drugima, uz primanje užitka; mazohistička izopačenost seksualne želje, naprotiv, uzrokuje sklonost doživljavanju boli, fizičkih i moralnih muka. Češće, ovi oblici seksualnih perverzija, kao što promatranja pokazuju, djeluju kao jedna od manifestacija mentalnih bolesti (shizofrenija, psihopatija); njihov opis je dan u posebnoj literaturi [Kovalev VV, 1979, 1985].
P O R O V O Y A U T I D E N T I F I C C I O
Povrede rodne autoidentifikacije (seksualne samosvijesti) očituju se različitim varijantama transseksualizma.
Transseksualizam je postojana svijest o vlastitoj pripadnosti suprotnom spolu, unatoč ispravnom (koje odgovara genetskom spolu) oblikovanju genitalija, spolnih žlijezda i sekundarnih spolnih obilježja. Prevalencija transseksualizma, prema različitim autorima, iznosi 1-3 slučaja na 100 tisuća muške populacije, a omjer muških i ženskih pacijenata u ovim studijama varira od 2:1 do 8:1.
Etiologija i patogeneza transseksualizma u biti je nepoznata. Može se samo tvrditi da su mnogi nasljedni, hormonski i socio-psihološki čimbenici uključeni u nastanak ove vrlo tajanstvene pojave, koja je, prema slikovitom izrazu L. Moneya (1979.), "izravan izazov prirodi".
Kliničke manifestacije transseksualizma sastoje se uglavnom od poremećaja ponašanja zbog pripadnosti suprotnom spolu, au velikoj mjeri ovise o težini bolesti (dubini povrede spolnog identiteta) i dobi bolesnika. Pacijenti s transseksualizmom obraćaju se liječnicima tek u odrasloj dobi (češće u 23-25 godina).
Analizom bolesti u gotovo svim slučajevima moguće je ustanoviti bilo kakve poremećaje u ponašanju u davnoj prošlosti. U djetinjstvu se transseksualizam očituje uglavnom kršenjem ponašanja spolnih uloga. Međutim, za razliku od kršenja ponašanja rodnih uloga u igricama, izjavama, fantazijama, odjeći, ponašanje rodnih uloga kod pacijenata s transseksualizmom potpuno je narušeno. Takvi bolesnici igraju igrice svojstvene djeci suprotnog spola, traže da ih se zove imenom suprotnog spola i da se odijevaju u skladu s tim, traže od odraslih da o njima govore kao da nisu dječaci, nego djevojčice, ili obrnuto. Ove pacijente karakterizira neuobičajena ustrajnost u provedbi svoje linije ponašanja. U nekim slučajevima, u ranoj predškolskoj dobi, igre pacijenata s transseksualizmom mogu biti normalne. Međutim, kao što studije pokazuju [M. M. Adiganov, O. V. Nemirinsky, 1985], suptilna odstupanja u ponašanju rodnih uloga već su skrivena iza vanjske uređenosti. Dakle, niti s lutkama djevojčice se u biti nisu igrale ženske igre ("igrati se mame-kćeri", "igrati se učiteljice" itd.). Zanimale su ih lutke samo kao predmeti koji se mogu rastaviti, vidjeti što je unutra, kako su raspoređene, tj. igre su imale prizvuk "muškosti".
U starijoj dobi pacijenti traže pravo na nošenje neutralne odjeće koja skriva spolne karakteristike figure ili odjeće suprotnog spola. Često odlaze daleko od kuće, gdje ih nitko ne poznaje, i tu provode najviše vremena. Već u dobi od 5-7 godina seksualna samosvijest kod pacijenata s transseksualizmom je sasvim jasno formirana i od tada je cijeli njihov život stalna potraga (oblici te potrage ovise o dobi) za skladom između vlastitih seksualnu samosvijest i percepciju istih od strane drugih.
Simptomi transseksualizma najizraženiji su u pubertetu. Kao što je poznato, kod adolescenata, s početkom funkcioniranja spolnih žlijezda, završava se formiranje psihoseksualnih orijentacija, stereotipa ponašanja spolnih uloga. U bolesnika s transseksualizmom u tom se razdoblju naglo povećava osjećaj pripadnosti suprotnom spolu, život u "stranom" polju za njih postaje bolan. Odijevanje suprotnog spola više nije samo želja, već i izbavljenje od muka koje proživljavaju u odjeći svog spola. Transseksualni tinejdžeri idu na sve kako bi (barem privremeno) ostali u željenoj pozi. Dakle, jedan od pacijenata s transseksualizmom, koji je počeo raditi u tvornici u dobi od 16 godina, došao je do radnog mjesta u ženskoj odjeći. U tu je svrhu izlazio iz kuće 2-3 sata ranije od svih ostalih, kako usput ne bi sreo kolege koji bi ga mogli prepoznati u ženskoj odjeći. U tvornici se presvukao u mušku (unaprijed pripremljenu) odjeću i u njoj radio cijeli dan. Nakon završetka radne smjene, ostao je na području tvornice 2-3 sata, presvukao se u žensku odjeću i otišao kući u njoj.
Pacijenti s transseksualizmom doživljavaju razvoj genitalija i sekundarnih spolnih karakteristika kao izuzetno akutan, jer ne samo da ukazuju na pripadnost "stranom" spolu i služe kao dokaz "pogrešnog" ponašanja, već i znatno otežavaju boravak u željeno polje, dodajući vrlo teške brige: djevojke moraju sakriti mliječne žlijezde u razvoju, mladići se na sve načine (često pribjegavaju epilaciji) bore s dlakama na licu.
Formiranje seksualne želje kod pacijenata s transseksualizmom u većini slučajeva odgovara seksualnoj samosvijesti: kod žena s muškom samoidentifikacijom javlja se kod žena, a kod muškaraca sa ženskom samoidentifikacijom kod muškaraca. Izvana se takva orijentacija može percipirati kao homoseksualna, ali u stvarnosti nije. U vezi s inverzijom spolne samosvijesti kod transseksualizma, potrebno je s određenim stupnjem konvencionalnosti pretpostaviti da su interesi pacijenata s transseksualizmom usmjereni prema "suprotnom" spolu. Pacijenti s transseksualizmom kategorički odbijaju samu ideju o homoseksualnosti svojih seksualnih kontakata. Većina pacijenata s transseksualizmom s nevjerojatnom upornošću zahtijeva formalnu promjenu spola, postižući to na bilo koji način, čak i prijevarom.
Zaključno, treba napomenuti da su, unatoč prilično detaljnim opisima razvoja transseksualizma u stručnoj literaturi, kliničke manifestacije ove bolesti uglavnom nejasne. Informacije o ranim razdobljima transseksualnog života dobivamo samo iz usta odraslih pacijenata, kada uporno traže promjenu spola. Njihovu priču o djetinjstvu i mladosti, obojenu željom za promjenom spola, treba prihvatiti s određenim amandmanom.
Opisujući glavne oblike poremećaja psihoseksualnog razvoja djece i adolescenata, u biti se nismo zadržali na etiologiji i patogenezi spolnih devijacija. Ova su pitanja svakako od velikog praktičnog interesa, o čemu svjedoči neprestana pozornost koju im posvećuju predstavnici različitih medicinskih (seksolozi, psihijatri, endokrinolozi) i drugih (sociolozi, psiholozi, pravnici) specijalnosti.
Ne postoje općeprihvaćene teorije o etiologiji i patogenezi spolnih devijacija: neki autori glavnu važnost pridaju nasljednoj sklonosti, drugi pojavu spolnih devijacija povezuju s hormonskom neravnotežom u razdoblju prenatalnog razvoja, a treći glavni uzrok vide u socio -psihološki faktori.
Čak i tamo gdje su, čini se, patogenetski mehanizmi prilično očiti (na primjer, poremećaji psihoseksualnog razvoja u bolesnika sa seksualnom disontogenijom), mnogo toga ostaje nejasno: zašto se, posebice, odstupanja u ponašanju spolnih uloga češće opažaju u bolesnika s nepotpuni oblik sindroma testikularne feminizacije i praktički se ne javljaju u punom obliku ovog sindroma? Koji je razlog nastanka trajnih homoseksualnih sklonosti kod osoba s idiopatskom pubertetskom ginekomastijom i izostanka takvih sklonosti kod bolesnika s tako izraženim promjenama hormonalne homeostaze kao kod adrenogenitalnog sindroma? Trenutno nema odgovora na pitanje zašto u slučajevima ubrzanog ili preuranjenog puberteta pojačana seksualna želja određuje ponašanje nekih pacijenata, dok drugi, naprotiv, dugo ostaju aseksualni. Sva ova pitanja nedvojbeno zaslužuju pozornost i zahtijevaju posebna istraživanja. Proučavanje pacijenata sa seksualnim disontogenijama može dati mnogo ne samo u smislu određenih odstupanja, već i za razumijevanje temeljnih mehanizama formiranja tako važnih manifestacija ljudske osobnosti kao što su rodna autoidentifikacija, ponašanje spolnih uloga, psihoseksualne orijentacije. .
Prilikom isticanja prevencije ovih poremećaja razmatraju se neki društveni i biološki čimbenici koji su uže povezani s nastankom psihoseksualnih devijacija u djece i adolescenata.
S 2 godine već zna svoj spol, iako ga ne može potkrijepiti. Po vanjskim znakovima (odjeća, izgled, glas, ime) dijete u dobi od 2-3 godine razlikuje muškarce i žene. Otprilike od ove dobi razvija interes za tjelesne razlike između spolova, što se naziva seksualna radoznalost. U ovom razdoblju javlja se pojačan interes za genitalije osoba istog i suprotnog spola, njihov pregled, palpaciju, demonstraciju vršnjacima.
Do dobi od 5-6 godina formira se i učvršćuje jedinstveni sustav rodne uloge i identiteta koji funkcionira u sustavu povratne sprege. Ovaj stabilni sustav pokazuje se kao jedna od najvažnijih komponenti jezgre osobnosti, izravno utječe na percepciju, učenje i učenje, izgradnju odnosa s drugima, formiranje preferencija, simpatija, ideala.
Adolescencija je početak osvještavanja sebe kao subjekta i objekta seksualne interakcije. Snažno oslobađanje spolnih hormona, koji zapravo pokreće proces tjelesnog sazrijevanja, budi uspavane snage seksualne želje, dovodi do pojave tzv. razdoblja tinejdžerske hiperseksualnosti. Karakterizira ga pretjerana zaokupljenost rodnom problematikom, ponekad i potpuna erotizacija svijeta koji ga okružuje, u kojem se vide samo aspekti koji na ovaj ili onaj način upućuju na seksualne manifestacije. Vlastita seksualna aktivnost adolescenata izrazito je eksperimentalne prirode, proces shvaćanja vlastitih tjelesnih funkcija, igranje višestrukih mogućnosti interakcije s vršnjacima vlastitog i suprotnog spola. Sve to dolazi do izražaja u tinejdžerskom samozadovoljavanju, burnom i ponekad nesputanom maštanju o erotskim temama, lakoći upuštanja u "duhovne" seksualne kontakte, mogućnosti sudjelovanja u neobičnim (devijantnim) aktivnostima ("grupni seks", kontakti s osobama istog spola). , razne opcije nedoličnih radnji, čak i seksualnog napada).
Psihoseksualni razvoj treba procjenjivati formiranjem rodnog identiteta, ponašanja u rodnim ulogama, diferenciranog razvoja muškosti ili ženstvenosti, svijesti o rodnoj problematici i spolnim manifestacijama.
Glavne faze psihoseksualnog razvoja.
Cijeli proces formiranja spola može se podijeliti u dva razdoblja.
U prvom razdoblju djeluju genetski rigidno programirani mehanizmi koji dovode do sekvencijalne, vremenski strogo fiksirane i nepovratne promjene jedne faze spolne diferencijacije drugom.
Drugo razdoblje obuhvaća događaje od trenutka rođenja djeteta do formiranja nepovratne spolne samoidentifikacije, odnosno svjesnog pripisivanja sebe muškom ili ženskom spolu.
U dobi od 2-3 godine dolazi do primarne (dječje) spolne identifikacije, odnosno do pravilnog određivanja vlastitog spola, razvoja vlastite tjelesne sheme i izgleda djeteta. Do dobi od 5-6 godina sustav rodnog identiteta je dovoljno formiran. Nakon 5-6 godina odgojni utjecaji na pojedine aspekte sustava rodnog identiteta već su znatno manje učinkoviti. Mlađa predškolska dob smatra se najpodložnijom formiranju odnosa prema svijetu, prema spolnoj sferi osobe, uključujući i vlastiti spol.
2-3 godine prije očitih manifestacija puberteta, hipotalamus i hipofiza počinju stimulirati spolne žlijezde na intenzivnu proizvodnju muških (u dječaka) i ženskih (u djevojčica) spolnih hormona, tvoreći pubertetski hormonalni spol. Pod utjecajem ovih hormona dolazi do spolne metamorfoze.
Spolnu diferencijaciju, koja u konačnici dovodi do spolnog dimorfizma (razlike među spolovima), ne čine samo genetske, hormonalne, somatske, već i bihevioralne i psihičke razlike, kao i spolna orijentacija.
Poremećaji psihoseksualnog razvoja.
Postoji 5 glavnih skupina seksualnih poremećaja u djece i adolescenata koji se najčešće susreću u praksi liječnika:
preuranjeni psihoseksualni razvoj;
povećana seksualna želja;
patologija ponašanja spolnih uloga;
kršenje psihoseksualne orijentacije;
poremećaji rodnog identiteta.
1. Preuranjeni psihoseksualni razvoj. Preuranjeni psihoseksualni razvoj je rano formiranje spolnosti, ispred prosječnih dobnih normi i puberteta.
2. Povećanje seksualne želje. Porast seksualne želje kod djece i adolescenata, za razliku od elementarnih spolno značajnih reakcija, karakterizira više ili manje izražena svijest o pripadnosti povećanoj privlačnosti prema seksualnoj sferi, homo- ili heteroseksualnim fantazijama i erotskim iskustvima.
D. N. Isaev daje sljedeće znakove, na temelju kojih se može dobiti ideja o patološkoj prirodi tinejdžerske masturbacije:
visoka učestalost (više od jednom svakih 10-60 dana);
kombinacija s drugim oblicima spolnih manifestacija (izlaganje genitalija, zavirivanje u golu, erotske fantazije);
sudjelovanje masturbacije u strukturi jedne ili druge neuropsihijatrijske ili endokrine bolesti.
U tim slučajevima potrebno je temeljito ispitivanje tinejdžera kako bi se identificirala temeljna bolest i pravodobno liječenje.
Povećana seksualna želja u suprotnosti s tempom puberteta gotovo je uvijek uključena u strukturu složenih psihopatoloških sindroma, uključujući poremećaje spavanja, izražene afektivne fluktuacije, povećanu razdražljivost s reakcijama u obliku agresivnih ispada i nasilnih afektivnih pražnjenja.
3. Patologija ponašanja spolnih uloga. To uključuje relativno trajna kršenja formiranja seksualnog identiteta pojedinca u djetinjstvu i adolescenciji, izražena uglavnom manifestacijama karakterističnim za suprotni spol u ponašanju s ispravnom seksualnom samosvijesti. Bit patologije ponašanja spolnih uloga je kršenje seksualne socijalizacije u širem smislu riječi.
4. Povrede psihoseksualnih orijentacija. Povrede psihoseksualne orijentacije (seksualne perverzije) su iskrivljenja orijentacije seksualne želje i oblika njezine realizacije. Uz adolescentnu homoseksualnost, poremećaji psihoseksualne orijentacije djece i adolescenata uključuju sadističko i mazohističko ponašanje. Češće ovi oblici seksualnih perverzija, kao što opažanja pokazuju, djeluju kao jedna od manifestacija mentalnih bolesti (shizofrenija, psihopatija).
5. Kršenja spolne samoidentifikacije (seksualna samosvijest). Manifestira se raznim varijantama transseksualizma. Transseksualizam je postojana svijest o vlastitoj pripadnosti suprotnom spolu, unatoč ispravnom (koje odgovara genetskom spolu) oblikovanju genitalija, spolnih žlijezda i sekundarnih spolnih obilježja.
