Ne doprinosi normalnom psihoseksualnom razvoju. Psihoseksualni poremećaji
Pravovremenost i usklađenost psihoseksualnog razvoja je prerogativ norme. Međutim, često je potrebno uočiti odstupanja u tempu i vremenu psihoseksualnog razvoja, koja su manifestacija dizontogeneze. Ovi poremećaji su u obliku odgođenog psihoseksualnog razvoja (ZPR) iu obliku preranog psihoseksualnog razvoja (PPR).
Uzroke, manifestacije i značaj kršenja tempa i vremena psihoseksualnog razvoja opisuje V.M. Maslov, I.L. Botneva i G.S. Vasilčenko (1983, 1990).
Zastoj (retardacija) psihoseksualnog razvoja- najčešće kliničke varijante poremećaja psihoseksualnog razvoja. Sastoje se u kašnjenju u formiranju seksualnosti od djetetove dobi. Po poreklu i mehanizmima razvoja, razlikuju se tri vrste kašnjenja: somatogeno, psihogeno i sociogeno.
Somatogene kašnjenja su povezana sa zaostajanjem u seksualnom razvoju. Ovo su najdublji i najteže ispravivi poremećaji koji imaju biološku osnovu povezanu sa endokrinim sistemom. Najteži poremećaji endokrinog sistema, poput agonadizma, obično dovode do aseksualnosti, tj. do potpunog gubitka seksualnih komponenti u mentalnom razvoju pojedinca.
Psihogena kašnjenja uzrokovana su poremećajima u formiranju psihe i mogu se uočiti s općim zaostajanjem u mentalnom razvoju ili se mogu izolirati s pravovremenim sazrijevanjem preostalih komponenti. Somatoseksualni razvoj u ovom slučaju može se dogoditi ispravno i na vrijeme. Psihogena kašnjenja u psihoseksualnom razvoju najčešće nastaju zbog poremećaja ličnosti, posebno asteničnih, psihasteničnih, šizoidnih ili histeroidnih tipova. Inhibicijski učinak poremećaja ličnosti može se osjetiti već u fazi formiranja rodno-ulognog ponašanja i u najvećoj mjeri se manifestira u fazi psihoseksualnih orijentacija.
Narušena komunikacija kod ovih osoba dovodi do osiromašenja kvaliteta komunikacije, ograničenih kontakata sa vršnjacima, do izolacije, što ne dozvoljava razvijanje vještina rodno-ulognog ponašanja. Tokom odrastanja, ove vještine izgledaju kao da su fiksirane, ostaju na istom ranijem nivou, nalik na infantilni obrazac ponašanja rodnih uloga. Nerazvijenost stereotipa rodno-ulognog ponašanja stvara izuzetnu nesigurnost i ograničava ili isključuje mogućnost kontakta sa osobama suprotnog pola. U drugim slučajevima, pokušaji uspostavljanja kontakata sa vršnjacima suprotnog pola su neugodni, ne percipiraju se od strane druge strane i ne dovode do uspjeha ili se veza brzo raspada. Emocionalna labilnost, živo maštanje uz ograničenu komunikaciju stvaraju preduslove za formiranje i konsolidaciju supstitutivnih i surogatnih oblika seksualne aktivnosti. Kod osoba s histeroidnim poremećajima, emocionalna labilnost, živo maštanje i visok nivo tvrdnji dovode do formiranja stavova odvojenih od stvarnosti u svim fazama formiranja seksualnosti. Pokušaji implementacije ovih stavova u drugoj fazi, kada treba konsolidirati model ponašanja, izazivaju konflikte, kako interne, tako i interpersonalne. Sve to inhibira psihoseksualni razvoj.
Psihoseksualna sfera najviše pati u ranom početku šizofrenog procesa. Faze, faze, faze psihoseksualnog razvoja mogu ispasti.
Sociogena kašnjenja u psihoseksualnom razvoju mogu se razviti na povoljnoj pozadini somatoseksualnog i mentalnog razvoja. U većini slučajeva uzrokovane su nepravilnim seksualnim odgojem od strane nastavnika i roditelja, ubacujući opaku sve što je povezano sa seksom. Takvi roditelji kontrolišu komunikaciju djece, ponekad ih izoluju, u dječjim seksualnim igricama vide razuzdanost i zaustavljaju ih, nameću zabranu kontakta ruku sa genitalijama, kao nešto neprihvatljivo i prljavo. Neadekvatne vaspitne mjere iskrivljuju faze psihoseksualnog razvoja.
Kašnjenja su jedna od opcija za asinhroniju psihoseksualnog razvoja. Gore opisana retardacija se odnose na jednostavnu asinhroniju, koja se rijetko opaža izolovano. Češće se javlja kombinovana asinhronija, kada je kašnjenje u psihoseksualnom razvoju uzrokovano dva ili tri faktora. Asinhronija odražava disharmoniju puberteta i manifestacija je dizontogeneze.
Manifestacija usporenog psihoseksualnog razvoja u predškolskom uzrastu može biti nedostatak radoznalosti u vezi sa spolom i nedostatak interesa za rodne igre uloga. Kao rezultat toga, nema učenja o komunikaciji između polova. Rezultat postaje najuočljiviji u pubertetu. Ovdje postoje poteškoće u uspostavljanju kontakata sa vršnjacima suprotnog spola, sličnih gore opisanim.
U nekim slučajevima se polno-ulogne igre „u porodici“, „kćerke-majke“, karakteristične za djecu od 5-7 godina, prenose u školske godine zbog poremećaja komunikacije u ovom uzrastu. Ovu igru dijete uči u društvu mlađe djece. U nekim slučajevima, "nedovršena" deca se igraju lutkama ne samo u nižim razredima, već i u starijim. Međutim, ove igre se kvalitativno razlikuju od „pravovremenih“ igara predškolskog uzrasta, jer je svijest do ovog uzrasta veća, a hormonalni nivo je već drugačiji. Obično samo djevojke učestvuju u takvim igrama. Ove igre mogu biti korisne, jer zatvaraju "jaz" u razvoju seksualnosti, formiraju stavove igranja uloga. Međutim, podudarnost igara s hormonskom aktivnošću može ih popraviti kao surogat oblik realizacije libida.
“Značajan dio kašnjenja u formiranju seksualnosti pada na fazu formiranja psihoseksualnih orijentacija. U tim slučajevima, seksualna želja ostaje u platonskoj ili erotskoj fazi. Njegovo ostvarenje odgovara fazi u kojoj je došlo do kašnjenja, a fantazije i snovi pripadaju sledećoj fazi.” Obično, u periodu puberteta, interesovanje za seksualne probleme u grupama adolescenata naglo raste. Međutim, djeca koja zaostaju u formiranju seksualne želje ostaju netaknuta na razgovore svojih vršnjaka na seksualne teme, ne vide smisao u njima. Nerijetko među pacijentima sa pritužbama na nedostatak seksualne želje ili averziju prema seksualnom životu ima žena čija se seksualna edukacija sastojala u formiranju negativnog stava prema muškarcima i prema seksualnom životu. Kao rezultat toga, kod njih je odgođen razvoj seksualne faze seksualne želje.
Prijevremeni psihoseksualni razvoj- predstavlja rano formiranje seksualnosti, ispred prosečnih starosnih normi i puberteta.
“Glavni uzroci preranog psihoseksualnog razvoja su somatski, mentalni i mikrosocijalni faktori. Među somatskim uzrocima, glavnu ulogu imaju urođeno ili rano oštećenje dubokih struktura mozga, koje se očituje smanjenjem praga ekscitabilnosti nervnih struktura koje osiguravaju ejakulaciju i orgazam. Ovo služi kao pozadina pogodna za konsolidaciju patogenih efekata mentalnih i društvenih faktora.” “Bez obzira na razloge, rano buđenje i dalji razvoj seksualnosti mogući su samo uz stalno pojačavanje orgazmom, ili barem ugodnim osjećajima. Smanjenje praga razdražljivosti nervnih struktura koje obezbeđuju ejakulaciju i orgazam omogućava vam da dobijete ovo pojačanje.”
Etiologija preranog psihoseksualnog razvoja često uključuje različite mentalne patologije, prvenstveno poremećaje ličnosti, šizofreniju. „Osebnosti mentalnog razvoja koje su uzrokovane njima dovode do ranog fiksiranja interesa djece za seksualnu sferu. Čak i u periodu radoznalosti povezanih sa seksom, proučavanje genitalija postaje emocionalno značajno i poprima istinski seksualnu konotaciju.” Najčešće seksualnost pronalazi izlaz u surogatnim oblicima, jer. gotovo je nemoguće u potpunosti ostvariti seksualne stavove u ovoj dobi, što može dovesti do njihove deformacije. Istovremeno, narušavanje komunikacijskih funkcija koje raste u procesu mentalne bolesti, a koje je često u kombinaciji s promjenom voljnih, emocionalnih i kognitivnih kvaliteta, može kasnije dovesti do zastoja u razvoju seksualnosti i obustaviti formiranje seksualne želje. Preovlađujući iskrivljeni stereotipi o ostvarenju seksualne želje u ovoj dobi mogu se zadržati doživotno.
“Sociogeni uzroci preranog psihoseksualnog razvoja uključuju buđenje i formiranje seksualnosti zbog ponekad jednog, ali češće metodičnog i prilično dugotrajnog zlostavljanja i zavođenja djece od strane adolescenata ili odraslih, najčešće onih koji ne mogu adekvatno ostvariti svoju seksualnu želju. .” Koristeći radoznalost djece, odrasli ih upoznaju sa erotografskim materijalima, međusobno pregledavaju genitalije, dodiruju ih, postepeno navikavaju djecu na seksualne radnje koje su za njih poželjne, tj. za kratko vrijeme vodi dijete kroz faze formiranja seksualnosti. U svim slučajevima preranog psihoseksualnog razvoja dolazi do pomaka u fazi formiranja psihoseksualnih orijentacija na prethodnu fazu formiranja rodno-ulognog ponašanja i njihovog kombinovanja u stereotipu ostvarenja seksualne želje.
Kod djece sa preranim psihoseksualnim razvojem, seksualna želja u velikoj mjeri može odrediti ponašanje djece. Već u dobi od 5-10 godina dolazi do seksualnog maštanja, djeca su pokretači seksualnih igara koje za njih imaju erotski i seksualni značaj. Djeca mogu tražiti seksualne odnose sa starijima i aktivna su u tom pravcu.
Autori smatraju i ranu predpubertetsku masturbaciju kod dječaka i djevojčica kao manifestaciju preranog psihoseksualnog razvoja, što zahtijeva pažnju u pogledu dijagnoze i, po potrebi, korekcije stanja koja su je izazvala.
Redoslijed formiranja seksualnosti razlikuje se u sociogenim varijantama i u prijevremenom psihoseksualnom razvoju na osnovu mentalnih poremećaja. U prvom slučaju seksualna aktivnost naknadno dovodi do formiranja seksualne želje, au drugom slučaju se prvo manifestira seksualna želja koja može dovesti do seksualne aktivnosti.
Načini korekcije zavise od uzroka preranog psihoseksualnog razvoja. Uz liječenje mentalnih poremećaja, sve opcije zahtijevaju pažljiv i dobronamjeran odnos prema djetetu, što omogućava održavanje kontakta s njim i adekvatnu kontrolu njegovih kontakata. U procesu porodične terapije potrebno je voditi računa o specifičnim uslovima, kao io stepenu polne zrelosti i svijesti djeteta. Autori preporučuju u nekim slučajevima svjesno uvođenje takve djece pod odgovarajućim nadzorom u formiranu dječju grupu za igru; također istovremeno provodi terapiju (lijek i refleks), usmjerenu na povećanje pragova ekscitabilnosti nervnih struktura koje pružaju ejakulaciju i orgazam.
Uz psihogenu prirodu preranog psihoseksualnog razvoja, prognoza seksualnog funkcioniranja ovisit će o progresiji mentalne bolesti i o smjeru seksualne želje, koja može odstupati. Sociogeni put formiranja prerane seksualnosti prepun je deformacije djetetove ličnosti sa sklonošću ka delinkventnom ponašanju. Tome doprinosi zlostavljanje djeteta, njegova rana seksualna aktivnost i neadekvatne vaspitne mjere od strane odraslih.
Ovo je grupa poremećaja koja uključuje nekoliko tipova, različitih po etiopatogenezi i kliničkim manifestacijama poremećaja seksualnog ponašanja. To uključuje:
Kršenje tempa i vremena psihoseksualnog razvoja (kašnjenja u psihoseksualnom razvoju, prerani psihoseksualni razvoj).
Devijacije psihoseksualnog razvoja.
Kršenje tempa i vremena psihoseksualnog razvoja.
Prijevremeni psihoseksualni razvoj. Seksualna želja je daleko ispred ostalih manifestacija seksualnosti i do 10. godine može dostići nivo seksualnih fantazija. Do iste dobi dolazi do formiranja sekundarnih spolnih karakteristika. Takva djeca rano pokazuju interesovanje za seksualni život, često traže tinejdžere, a ponekad i odrasle koji su spremni na intimni kontakt. Jedna od manifestacija preranog psihoseksualnog razvoja može biti rana masturbacija prije puberteta.
Usporen psihoseksualni razvoj. Ova vrsta poremećaja se manifestuje u kašnjenju u formiranju seksualnosti od uzrasta deteta. Razlog mogu biti somatski poremećaji: grubi endokrini poremećaji, psihogeni faktori - u patokarakterološkom formiranju ličnosti i psihopatije (posebno inhibiran krug), sociogeni, koji nastaju kao rezultat uticaja mikrosocijalnog okruženja, nepravilan seksualni odgoj roditelja i nastavnici. Takve osobe kasnije započinju seksualnu aktivnost, a njen izostanak se tolerira bezbolno.
Devijacije psihoseksualnog razvoja (seksualne perverzije).
Nazivaju se i seksualnim perverzijama - predstavljaju patološku orijentaciju seksualne želje i izobličenje oblika njenog provođenja.
Postoje prave perverzije, u kojima se seksualna želja ostvaruje samo na izopačen način, zamjenjujući normalan seksualni život. Kod lažnih perverzija, zadovoljenje seksualne želje na izopačen način vrši se zbog objektivnih prepreka normalnom seksualnom životu (izolacija u istospolnim grupama i sl.). Osim toga, postoje i seksualne perverzije u kojima je predmet seksualne želje narušen ili zamijenjen. Tu spadaju: homoseksualnost, pedofilija, gerontofilija, bestijalnost, nekrofilija, fetišizam, egzibicionizam, kao i sadizam i mazohizam.
Homoseksualnost- seksualna privlačnost je usmjerena na osobe istog spola. Za žene se to zove lezbejstvo.
Pedofilija- Seksualna privlačnost prema djeci.
Gerontofilija- seksualna privlačnost prema starima i starima. Javlja se rijetko.
bestijalnost- seksualna privlačnost prema životinjama.Češće se uočava u pubertetu kod muškaraca koji su u bliskom kontaktu sa životinjama.
Nekrofilija- seksualna privlačnost prema leševima. Rijetka je, uglavnom kod teške mentalne patologije.
fetišizam- seksualna privlačnost prema određenim predmetima ili dijelovima tijela (odjeća, donji veš, noge, itd.).
Ekshibicionizam- privlačnost prema izloženosti genitalija. Javlja se uglavnom kod muškaraca.
Sadizam- Dobijanje seksualnog zadovoljstva nanošenjem torture seksualnom partneru.
Mazohizam- Dobijanje seksualnog zadovoljstva prilikom torture od seksualnog partnera.
Etiologija i patogeneza. U etiologiji i patogenezi seksualnih poremećaja određeno mjesto zauzimaju neuroendokrini poremećaji, konstitucijsko-genetski, psihogeni faktori i uslovi okoline.
Tretman. Mjere liječenja i korekcije psihoseksualnih poremećaja uključuju različite vrste psihoterapije uz razgovore s objašnjenjima, poboljšanje okoliša, au nekim slučajevima i liječenje lijekovima.
Stručnost. Pacijenti su vojno sposobni, mogu biti pozvani na služenje vojnog roka, a sudsko-psihijatrijskim vještačenjem se priznaju kao uračunljivi i sposobni.
RANI DJEČJI AUTIZAM. ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA. KLINIČKE MANIFESTACIJE. DIJAGNOSTIKA. LIJEČENJE. PREVENCIJA. PITANJA PREGLEDA I REHABILITACIJE
Relevantnost teme Zbog činjenice da se često pacijenti s autizmom u ranom djetinjstvu dijagnosticiraju kao pacijenti sa shizofrenijom ili oligofrenijom, poznavanje dijagnostičkih kriterija za ovaj oblik patologije neophodno je za liječnike bilo koje specijalnosti.
Teorijska pitanja:
1. Definicija pojma ranog djetinjstva i atipičnog autizma.
2. Kliničke manifestacije.
3. Dijagnostika.
4. Tretman. Principi korekcije i rehabilitacije.
Autizam je uranjanje u svijet ličnih iskustava sa slabljenjem ili gubitkom kontakta sa stvarnošću, gubitkom interesa za stvarnost, nedostatkom želje za komunikacijom s ljudima oko sebe, siromaštvom emocionalnih manifestacija.
Rani dječji autizam ili Kanerov sindrom je anomalija mentalnog razvoja, koja se uglavnom sastoji u subjektivnoj izolaciji djeteta od vanjskog svijeta.
Trenutno se sljedeći znakovi smatraju najznačajnijim u kliničkoj slici Kannerovog sindroma:
1. Autizam kao ograničavajuća („ekstremna“) usamljenost djeteta, koja čini narušavanje njegovog društvenog razvoja bez obzira na stepen intelektualnog razvoja;
2. Želja za postojanošću koja se manifestuje kao stereotipna zanimanja, preterana zavisnost od raznih predmeta, otpor promenama u okruženju;
3. Posebno je karakteristično kašnjenje i poremećen razvoj govora, takođe nevezano za nivo intelektualnog razvoja deteta;
4. Rana manifestacija (do 2,5 godine) patologije mentalnog razvoja (štaviše, ova patologija je više povezana s posebnim kršenjem mentalnog razvoja nego njegovom regresijom).
Istorijska digresija. Problem ranog dječjeg autizma u svijetu se počeo baviti relativno nedavno. U literaturi s početka 20. vijeka mogu se pronaći odvojeni opisi autističnog ponašanja djece. Sredinom dvadesetog veka, broj publikacija posvećenih autizmu u ranom detinjstvu počeo je da raste kao lavina.
Termin autizam (od grčkog autos - ja) uveo je 1912. Bleuler da označi posebnu vrstu mišljenja, koja je regulirana emocionalnim potrebama osobe i ne ovisi o stvarnosti.
Pod nazivom "sindrom ranog infantilnog autizma" (early infantile autism) prvi je opisao L. Kanner 1943. godine. Bez obzira na Kannera, sindrom je 1944. opisao G. Asperger i 1947. S. S. Mnukhin.
Razmotrene su mnoge varijante skupa tipičnih dijagnostičkih karakteristika poremećaja. Još u 9. verziji Međunarodne klasifikacije mentalnih bolesti (MKB-9) smatrana je za jednu od psihoza djetinjstva, u MKB-10 je uvedena kao jedan od sindroma grupe tzv. opšti poremećaji razvoja ličnosti.
Epidemiologija. Utvrđeno je da se dječji autizam javlja u oko 2-4 slučaja na 10 hiljada djece, i to češće kod dječaka nego kod djevojčica u omjeru 3-4:1, iako su slučajevi bolesti kod djevojčica teži i izraženiji znaci naslednog opterećenja.Uprkos težini poremećaja mentalnog razvoja, u 1/3-1/4 slučajeva sa godinama, postoji tendencija spontanog izglađivanja patoloških karakteristika u različitom stepenu.
Etiologija. Uzroci autizma u djetinjstvu nisu u potpunosti poznati.
Postoji niz klinički i eksperimentalno potvrđenih hipoteza o etiopatogenezi poremećaja.
1. Slabost nagona i afektivne sfere
2. Informacijska blokada povezana s perceptivnim poremećajima
3. Kršenje obrade slušnih utisaka, što dovodi do blokade kontakata;
4. Kršenje aktivirajućeg utjecaja retikularne formacije moždanog stabla
5. Kršenje funkcionisanja fronto-limbičkog kompleksa, što dovodi do poremećaja motivacije i planiranja ponašanja
6. Distorzije u razmjeni serotonina i funkcionisanju serotonin-ergičkih sistema mozga
7. Povrede parnog funkcioniranja moždanih hemisfera.
Trenutno većina istraživača vjeruje da je autizam u ranom djetinjstvu rezultat posebne patologije, koja se temelji na insuficijenciji centralnog nervnog sistema. Ova insuficijencija može biti uzrokovana raznim razlozima: kongenitalna abnormalna konstitucija, urođeni metabolički poremećaji, organsko oštećenje centralnog nervnog sistema kao rezultat patologije trudnoće i porođaja, rani šizofreni proces.
U savremenoj literaturi se navodi više od 30 različitih patogenih faktora koji mogu dovesti do nastanka Kannerovog sindroma.
Postoje podaci koji potvrđuju ulogu organske moždane patologije: značajno veći nivo znakova patologije u prvoj polovini trudnoće, postnatalnih neuroloških infekcija, manifestacija konvulzivnog sindroma, raznih nespecifičnih anomalija na EEG, CT i MRI mozga nego u stanovništva. Višestruke neurološke abnormalnosti (koreiformni pokreti, mioklonični trzaji, poremećeni refleksi tetiva i hoda, klonus stopala) odraz su organske disfunkcije mozga.
Neuroanatomski korelati su stanične i strukturne morfološke promjene u subkortikalnim područjima i malom mozgu.
Kod većine djece s autizmom, deksametazonski test je pozitivan u 80% slučajeva. Tipično je povećanje nivoa serotonina u krvi, smanjenje kateholamina i njihovih metabolita u urinu, povećanje metabolita dopamina u cerebrospinalnoj tečnosti. Brojne studije su otkrile autoantitijela na specifične podgrupe neurotransmiterskih receptora koja su odsutna u normi, što ukazuje na poremećaje autoimunog sistema.
Postoji hipoteza kognitivnog deficita zasnovana na postulatu da je autizam posljedica nerazvijenosti neuralnih struktura lijeve hemisfere neophodnih za obradu informacija. Utvrđena je smanjena ili izmijenjena sposobnost pacijenata da selektivno usmjeravaju informaciju za njenu naknadnu obradu i koncentraciju na nju.
Mora se naglasiti da, kao i kod svake druge razvojne anomalije, cjelokupna slika teškog mentalnog defekta ne može biti direktna posljedica samo negativnih bioloških faktora. Na osnovu ovog stava, glavne manifestacije autizma ranog djetinjstva mogu se smatrati sekundarnim, nastalim u procesu mentalne dizontogeneze.
Mehanizam nastanka sekundarnih poremećaja očigledan je kada se sagleda klinička slika autizma u djetinjstvu kroz prizmu abnormalnog mentalnog razvoja. Dijete s autizmom većinu situacija interakcije s drugima procjenjuje kao opasne. Autizam se u tom smislu može predstaviti kao kompenzacijski mehanizam koji ima za cilj zaštitu od traumatskog vanjskog okruženja. Autistički stavovi su najznačajniji u hijerarhiji uzroka koji formiraju sam nenormalan razvoj takvog djeteta.
Istovremeno, najviše pate razvoj onih aspekata psihe koji se formiraju u aktivnim društvenim kontaktima. Po pravilu je poremećen razvoj psihomotoričkih sposobnosti. Period od 1,5 do 3 godine, koji je inače vrijeme za ovladavanje vještinama urednosti, oblačenja, samostalnog jela, igre sa predmetima, za dijete sa autizmom se često pokaže kao kriza koju je teško prebroditi. Istovremeno, za razliku od drugih kategorija djece s motoričkim defektima, autistična djeca nemaju ili gotovo nemaju samostalne pokušaje da nadoknade ove teškoće.
Prema rezultatima genetskih studija, podudarnost autizma u djetinjstvu kod jednojajčanih blizanaca iznosi 36%. Kod braće i sestara oboljelih, morbiditet s dječjim autizmom je 50 puta veći nego u općoj populaciji, povećana je i zastupljenost razvojnih poremećaja, mentalne retardacije i urođenih fizičkih mana. Ovo ukazuje na prirodu autosomno recesivnog nasljeđivanja u nekim slučajevima bolesti.
Norveški liječnik Carl Reichelt iznio je takozvanu opioidnu teoriju dječjeg autizma, koja je u osnovi upotrebe eliminacijske dijete u liječenju autizma. Prema ovoj teoriji, dva proteina, gluten i kazein, ne razgrađuju se u gastrointestinalnom traktu kod djece s autizmom. Nerazdvojeni ostaci kazeina i glutena su dva peptida - kazein i glidilmorfin. Hemijska struktura ovih peptida je veoma bliska moćnim supstancama sličnim morfiju koje imaju destruktivni efekat na centralni nervni sistem. Kod dece sa autizmom povećana je propusnost crevnih zidova i kaso - a glidil-morfijum prodire kroz crevni zid u krvotok i patološki deluje na centralni nervni sistem.
Rani dječji autizam je polietiološke prirode. Najvjerojatnije kombinacija genetske predispozicije i perinatalnih komplikacija.
klasifikacija: Trenutno je najčešća klasifikacija dječjeg autizma koju je predložila Ruska akademija medicinskih nauka (RAMS) 1987. godine.
I. Varijante ranog dječjeg autizma
1.1. Kannerov sindrom ranog dječjeg autizma (klasična verzija autizma u ranom djetinjstvu)
1.2. Autistična psihopatija Aspergerova
1.3. Endogeni, nakon napada (zbog napadaja autizma šizofrenije)
1.4 Rezidualna organska varijanta autizma
1.5. Autizam sa hromozomskim aberacijama
1.6. Autizam u Rettovom sindromu
1.7. Autizam nepoznatog porijekla.
II. Etiologija ranog dječjeg autizma
2.1. Endogeno nasledno (konstitucijsko, proceduralno), šizoidno, šizofreno
2.2. Egzogeni organski
2.3. Zbog hromozomskih aberacija
2.4. Psihogena
2.5. Nejasno.
III. Patogeneza autizma u ranom djetinjstvu
3.1. Nasljedno-konstitucijska dizontogeneza
3.2. Nasljedna proceduralna dizontogeneza
3.3. Stečena postnatalna dizontogeneza.
Klinička slika Karakteristično ponašanje autistične djece je da nikada ne gledaju u oči druge osobe (fenomen očnog autizma).
Takva djeca na bilo koji način izbjegavaju komunikaciju s ljudima. Sa strane se čini da ne razumiju ili uopšte ne čuju šta im se govori. Takva djeca u pravilu uopće ne govore, ako treba da komuniciraju s drugim ljudima, autistična djeca praktički ne koriste riječi. Ako govore, onda je njihov način govora vrlo specifičan - ne koriste lične zamjenice, autistično dijete govori o sebi u drugom ili trećem licu. Istovremeno, govor je fragmentiran, monoton, prepun neologizma. Intonacije koje se pojavljuju možda ne odgovaraju značenju iskaza, značenje zamjenica nije asimilirano. Kvaliteta izgovora eholalnih fragmenata, čiji sadržaj takva djeca ne percipiraju, može biti veća od njihovog vlastitog spontanog govora. Obično kažu više nego što razumiju. Njihove izjave su uvijek ograničene specifičnim kontekstom situacije i uskim granicama vlastitog interesa za temu. Čak i ako se pojavi tečan govor, autisti su nesposobni za istinski dijalog, za održavanje razgovora o nečemu što ih ne zanima. Odaju utisak da razgovaraju sa nekim, ali ne i sa nekim.
Ponašanje djece s Kannerovim sindromom karakterizira veliko interesovanje za razne mehaničke predmete i izuzetna spretnost u rukovanju njima. Prema društvu, autisti, naprotiv, pokazuju očiglednu ravnodušnost, nemaju potrebu da se porede sa drugim ljudima ili sa svojim „ja“.
Istovremeno, može doći do prevelike selektivnosti kontakta: komunikacije samo sa jednom osobom (najčešće sa majkom), čak i potpune zavisnosti od njega - tzv. "simbiotski odnos". Kontakt sa vanjskim svijetom, u ovom slučaju, ostvaruje se samo preko ove osobe (češće majke), dijete je u stalnom strahu da će ga izgubiti.
Poznato je da su u dojenačkoj dobi patologije fizičkog i mentalnog razvoja posebno blisko isprepletene. Mogu postojati poteškoće u hranjenju takve djece: usporeno sisanje, rano odbijanje dojki, selektivnost u usvajanju komplementarne hrane. Probavna funkcija je nestabilna, često poremećena, postoji sklonost ka zatvoru. Neka djeca koja slabo reaguju na okolinu su osumnjičena za sljepoću i gluvoću, dok druga satima vrište kao odgovor na neobičan glasan zvuk, odbijaju svijetle igračke.
Kada takva djeca počnu hodati, obično ne prate roditelje po kući, ne pokazuju strah od samoće ili susreta sa strancima. U starijoj dobi, elementi naklonosti se mogu pojaviti u odnosima sa rođacima, ali oni izbjegavaju vršnjake ili ne iskazuju interes za komunikaciju s njima. U igricama i komunikaciji sa rođacima nema imitacije ponašanja drugih.
Međutim, pretjerana antipatija autistične djece prema kontaktu s drugim ljudima ublažena je radošću koju često osjećaju kada ih tretiraju kao da su vrlo mala. U ovom slučaju, dijete se neće bježati od nježnih dodira sve dok ne počnete insistirati da vas pogleda ili razgovara s vama. Vrlo često takva djeca imaju simbiotski odnos sa roditeljima (češće majkom).
Djeca sa autizmom, u poređenju sa zdravim vršnjacima, mnogo se manje žale. U pravilu na konfliktnu situaciju reagiraju povikom, agresivnim akcijama ili zauzimaju pasivno-odbrambeni položaj. Traženje pomoći od starijih je izuzetno rijetko.
Disforični napadi su stalna reakcija na najmanje promjene u vanjskom okruženju i dnevnoj rutini, na stimulaciju za savladavanje neke nove aktivnosti. Mnoga od ove djece pate od teških poremećaja u ishrani. Ponekad odbijaju da jedu, ali češće se moraju suočiti sa sklonošću prema određenoj vrsti hrane.
Sindrom dječjeg autizma karakterizira poremećaj ciklusa spavanja i buđenja. Takvoj djeci je jako teško zaspati, period spavanja se može svesti na minimum, a javlja se i neredovnost spavanja. Neka djeca ne mogu sama zaspati, otac ili majka svakako moraju biti s njima. Neka djeca ne mogu zaspati u svom krevetu, zaspu u određenoj stolici, a samo u pospanom stanju mogu se prebaciti u krevet. Ima i djece koja zaspu samo dodirujući roditelje.
Za autizam ranog djetinjstva također je karakteristično da mnogi obični okolni predmeti, pojave i neki ljudi izazivaju kod takve djece stalni osjećaj straha. Znakovi intenzivnog straha često su uzrokovani uzrocima koji se površnom promatraču čine neobjašnjivim. Ako ipak pokušate da shvatite šta se dešava, ispostaviće se da često osećaj straha nastaje kao posledica opsesije. Na primjer, autistična djeca su ponekad opsjednuta idejom da sve stvari treba da budu striktno poređane jedna u odnosu na drugu, da sve u prostoriji treba da ima svoje specifično mjesto, a ako iznenada ne pronađu takav red, počinju doživite snažan osjećaj straha, panike.
Autistična djeca imaju i neobične ovisnosti, fantazije, nagone i potpuno zarobe dijete, ne može se odvratiti od ovih radnji. Raspon takvih akcija je vrlo širok. Neka djeca se njišu, vrte, petljaju sa žicama, trgaju papir, trče u krug ili od zida do zida. Drugi pokazuju neobičnu naklonost prema obrascima saobraćaja, planovima ulica, električnim instalacijama i tako dalje. Neki imaju fantastične ideje za transformaciju u životinju ili lik iz bajke. Neka djeca teže čudnim, naizgled neugodnim radnjama: penju se u podrume na đubrištu, stalno crtaju okrutne scene nasilja, pokazuju agresivnost u svojim postupcima i otkrivaju seksualnu privlačnost. Ovakve posebne radnje, ovisnosti, fantazije igraju važnu ulogu u patološkoj adaptaciji autistične djece na okolinu i na sebe.
Stereotipi ponašanja se manifestiraju kako u jednostavnim motoričkim činovima tako i u složenijim (na primjer, insistiranje na određenoj strukturi prehrane, stalno nošenje neke igračke sa sobom, pamćenje vremenske prognoze, glavnih gradova različitih država, rođendana drugih itd. ).
Distorzija razvoja kod autistične djece može se manifestirati u paradoksalnoj kombinaciji: razvoj mentalnih operacija ispred starosnih normi i, na njihovoj osnovi, jednostranih sposobnosti i interesovanja (matematičkih, konstruktivnih itd.), a istovremeno i to. , nedosljednost u praktičnom životu, u usvajanju svakodnevnih vještina, postupaka i poteškoća u uspostavljanju odnosa s drugima.
Neka djeca s autizmom, uz pažljivo testiranje, mogu dati rezultate koji su uglavnom izvan normalnog raspona za njihovu dob; ali kod neke djece testiranje jednostavno nije moguće. Na primjer, možete dobiti IQ između 30 i 140.
Skreće se pažnja na monotonu i jednostranu prirodu razvoja sposobnosti i hobija autistične djece: vole ponovno čitati iste knjige, skupljati monotone predmete. Prema prirodi i sadržaju odnosa ovih hobija prema stvarnosti, mogu se podijeliti u dvije grupe:
1. Odsječeni od stvarnosti (sastavljanje besmislenih pjesama, "čitanje" knjiga na nerazumljivom jeziku)
2. Povezan sa određenim aspektima stvarnosti, usmeren na produktivnu aktivnost (interesovanje za matematiku, jezike, šah, muziku) - što može dovesti do daljeg razvoja sposobnosti.
Djeca s autizmom u bilo kojoj dobi ne igraju se sa svojim vršnjacima, ne preuzimaju društvene uloge i ne reproduciraju u igri situacije koje odražavaju stvarne životne odnose (profesionalne, porodične, itd.). Oni nemaju interesa i sklonosti da reprodukuju ovakvu vrstu odnosa.
Nedovoljna socijalna orijentacija, generisana autizmom, kod ove dece se manifestuje u nezainteresovanosti ne samo za igranje uloga, već i za gledanje filmova i TV emisija koje odražavaju međuljudske odnose.
Kod autizma se najjasnije očituju fenomeni asinhronije u formiranju funkcija i sistema: razvoj govora često nadmašuje razvoj motoričkih sposobnosti, apstraktno mišljenje je ispred razvoja vizualno-efikasnog i konkretno-figurativnog. Rani razvoj formalno-logičkog mišljenja pojačava sposobnost apstrakcije i promoviše neograničene mogućnosti mentalnih vježbi, koje nisu ograničene okvirom društveno značajnih procjena.
Karakteristično je zaostajanje u fizičkom razvoju: u dobi od 2-7 godina autistična djeca zaostaju za svojim vršnjacima u rastu. Do školskog uzrasta obično imaju odloženu lateralizaciju gornjih ekstremiteta. Anomalije fizičkog razvoja predstavljaju i povećana učestalost infekcija gornjih disajnih puteva i disfunkcija gastrointestinalnog trakta.
Također su vrijedne pažnje karakteristike razvoja motora. Otprilike do šest mjeseci roditelje može početi uznemiravati motorička letargija. Propisana masaža, lijekovi koji povećavaju mišićni tonus, po pravilu, ubrzo omogućavaju djetetu da sustigne vršnjake u motoričkom razvoju (sjedne i ustane). Istovremeno, karakteristično je da dete, koje počinje da hoda u normalnim vremenima, brzo ustaje i uči da hoda uz barijeru, zid, dugo vremena, često 3-4 meseca, ne može da se otrgne od podržavati i samostalno hodati. To je, očigledno, zbog činjenice da se plaši. Razvoj vještina hodanja koči se i kod najmanjih zastoja. Počevši hodati, dijete dugo zadržava nespretnost, nespretnost, ugaonost pokreta, pojavljuju se poteškoće u savladavanju trčanja, sposobnost skakanja.
Generalno, sve ove karakteristike ranog razvoja ne izazivaju veliku zabrinutost kod roditelja i pedijatara. Najčešće se percipiraju jednostavno kao individualne karakteristike djeteta, pogotovo zato što on može zadovoljiti voljene sa oštroumnošću u igricama, ljubavlju prema ozbiljnoj muzici i ranom pažnjom na poeziju i bajke. Pasivnoj (mirnoj) djeci je još ugodnije u svakodnevnom životu: rijetko traže nešto, mogu se satima igrati sami u areni, a da ne uznemiravaju majku, potpuno je slušaju. Glavne poteškoće domaćeg plana počinju nešto kasnije.
Kada dete počne da hoda, njegov karakter se menja: od smirenog, postaje uzbuđeno, dezinhibirano, ne sluša odrasle, s mukom i sa dugim zakašnjenjem uči veštine samoposluživanja, ne koncentriše se dobro na ono što se dešava oko njega, teško je organizovati, naučiti nešto.
Manifestacija autizma u ranom djetinjstvu mijenja se s godinama. Klinička slika se formira postepeno za 2,5-3 godine i ostaje najizraženija do 5-6 godina, predstavljajući složenu kombinaciju primarnih poremećaja uzrokovanih bolešću i sekundarnih poteškoća koje nastaju kao posljedica nepravilne, patološke adaptacije na njih oba dijete i odrasli. Tipično je postepeno poboljšanje sa visokim stepenom njegove nepravilnosti, moguće epizode regresije na pozadini situacionog stresa, interkurentnih bolesti, puberteta, kao i epizode brzog razvoja, koje nisu objašnjene spoljnim uslovima.
U odrasloj dobi, autistični pacijenti zadržavaju kliničku prisutnost rezidualne organske disfunkcije mozga, češće u obliku opsesivnih simptoma i socijalne neprilagođenosti. Otprilike dvije trećine pacijenata u odrasloj dobi nije u stanju da vodi samostalnu egzistenciju. U lakšim slučajevima postiže se primitivna profesionalna akomodacija.
Mora se naglasiti da 10% autistične djece (u poređenju sa 1% njihovih zdravih vršnjaka) ima izvanredne sposobnosti. U svjetskoj nauci ima mnogo primjera za to.
Ajnštajn se kao dete držao odvojeno, nije se igrao sa vršnjacima, sve do 7. godine opsesivno je ponavljao iste rečenice. Do kraja života zadržao je pobožno iznenađenje koje je doživio sa 5 godina od kompasa i sa 12 godina iz geometrije. Nije se mogao uklopiti u kanone treninga i karijere. Mrzeo je trpanje i napustio je školu sa 15 godina. Diplomirao je na univerzitetu, ali je izazvao takvo neprijateljstvo profesora da na njemu nije mogao nastaviti svoj naučni rad. Tokom svog života nije znao kako da organizuje svoj život i zarađuje za život na opšteprihvaćen način.
Newton je bio potpuno zaokupljen radom, do te mjere da je zaboravio na hranu. Imao je poteškoće u svakodnevnoj komunikaciji, mogao je držati predavanja pred praznom publikom, otežano je govorio i bio je spremniji da svoje misli izrazi pismeno.
Dijagnostički kriterijumi: Prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti (ICD-10), razlikuju se sljedeći dijagnostički kriteriji za autizam:
1. Kvalitativna oštećenja u interakciji koja se manifestiraju u najmanje jednom od sljedećih područja:
A. nesposobnost da se na adekvatan način koristi kontakt očima, izraz lica, gestovi za regulisanje društvene interakcije;
B. nemogućnost uspostavljanja odnosa sa vršnjacima;
B. odsustvo socio-emocionalne zavisnosti, koja se manifestuje poremećenom reakcijom na druge ljude, odsustvo modulacije ponašanja u skladu sa socijalnom situacijom;
D. nedostatak zajedničkih interesa ili postignuća sa drugim ljudima.
2. Kvalitativne anomalije u komunikaciji, manifestirane u najmanje jednom od sljedećih područja:
A. kašnjenje ili potpuno odsustvo spontanog govora, bez pokušaja da se nadoknadi nedostatak gestova i izraza lica (često čemu prethodi nedostatak komunikativnog gugutanja);
B. relativna nemogućnost započinjanja ili održavanja razgovora (na bilo kom nivou razvoja govora);
B. ponavljajući i stereotipni govor;
D. odsustvo raznih spontanih igara uloga ili (u mlađoj dobi) imitativnih igara.
3. Ograničena, ponavljajuća i stereotipna ponašanja, interesovanja i aktivnosti koje se manifestiraju u najmanje jednom od sljedećih područja:
A. preokupacija stereotipnim i ograničenim interesima;
B. vanjska opsesivna vezanost za specifične, nefunkcionalne radnje ili rituale;
B. stereotipni i ponavljajući motorni pokreti;
D. povećana pažnja na dijelove predmeta ili nefunkcionalne elemente igračaka (na njihov miris, dodir površine, buku ili vibracije koje proizvode).
1. nemogućnost uspostavljanja punopravnih odnosa sa ljudima od početka života;
2. ekstremna izolacija od vanjskog svijeta, ignoriranje okolišnih stimulansa sve dok ne postanu bolni;
3. nedostatak komunikativne upotrebe govora;
4. nedostatak ili nedovoljan kontakt očima;
5. strah od promjena u okruženju („fenomen identiteta“ prema Kaneru);
6. neposredna i odgođena eholalija ("gramofonski papagajski govor" prema Kaneru);
7. odložen razvoj "ja";
8. stereotipne igre sa predmetima koji nisu u igri;
9. klinička manifestacija simptoma najkasnije 2-3 godine.
Diferencijalna dijagnoza. Dječji autizam se mora razlikovati od sljedećih bolesti:
Razvojni poremećaji receptivnog govora: kod ove patologije obično izostaju perceptivni poremećaji karakteristični za dječji autizam - povećana ili smanjena osjetljivost, ovi pacijenti su više zainteresirani za druge, sposobnost simboličkih igara i neverbalnih oblika kontakta. Oni su manje karakteristični za govorne stereotipe, a više za poremećaje artikulacije.
Oštećenje sluha: takva djeca imaju privlačnost prema rođacima, vole da ih se pokupi. Deca sa autizmom retko brbljaju, dok gluva deca imaju relativno normalno brbljanje do prve godine života. Audiogram i evocirani potencijali ukazuju na značajan gubitak sluha kod gluhe djece.
Mentalna retardacija: intelektualni pad je totalniji i kvalitativno drugačiji. Ovi pacijenti u većoj mjeri koriste značenje riječi, osim toga, oni, posebno kod Downovog sindroma, pokazuju određenu sposobnost uspostavljanja emocionalnih odnosa s drugima.
Dječja šizofrenija: Ovu bolest karakterizira kasniji početak. Pacijenti s autizmom imaju difuzniji IQ profil i značajno niže rezultate na subtestu razumijevanja u poređenju sa pacijentima sa šizofrenijom. Pacijenti s dječjim autizmom u pravilu ne pokazuju poremećaje mišljenja sa deluzijama i halucinacijama.
Rettov sindrom: kod ove patologije autistični poremećaji se javljaju u dobi od 8-18 mjeseci nakon prethodnog perioda normalnog razvoja, u stadijumu 1 (autistički) bolesti. Karakteristike kliničke slike ovog stanja uključuju manju težinu apstinencije, očuvanje očne reakcije i emocionalnu interakciju s majkom. U fazi 2 (brzo propadanje stečenih vještina), autistični poremećaji se izravnavaju. Dodaju se motoričke smetnje u vidu pokreta „pranja“ rukama, a u dinamici se prate progresivni neurološki poremećaji neuobičajeni za dječji autizam (dispraksija, ataksija, poremećaji gutanja itd.).
Touretteov sindrom: Pacijenti imaju bolje jezične vještine i svijest o bolnoj prirodi svojih poremećaja u ponašanju, nalaze anksioznost zbog nemogućnosti da ih kontrolišu. U slučajevima dugotrajne psihosocijalne deprivacije, diferencijalna dijagnoza je olakšana brzim poboljšanjem komunikativnog ponašanja kada se pruži odgovarajuća stimulacija.
Hellerova bolest (dezintegrativna (regresivna) psihoza, lipoidoza ili leukodistrofija): obično počinje u dobi između 3 i 5 godina. Bolest počinje nakon perioda normalnog razvoja i napreduje nekoliko mjeseci sa razvojem intelektualnih oštećenja, svih područja ponašanja sa stereotipima i manirima.
Tretman. Glavni fokusi programa liječenja su stimulacija govornog i socijalnog razvoja djeteta i kontrola neprilagođenog ponašanja. Rad na modificiranju ponašanja i edukaciji u strukturiranom okruženju odvija se u bliskom kontaktu sa porodicom pacijenta. Program bihevioralne terapije mora biti individualiziran, jer tehnike koje su efikasne u jednom slučaju možda neće raditi u drugom. Važno je osigurati kontinuitet praćenja kako bi se osiguralo da pacijent i porodica i dalje koriste vještine stečene u kliničkom okruženju. Stoga boravak u bolnici ne bi trebao biti nepotrebno dug.
Korektivni rad treba da bude uglavnom usmjeren na razvoj emocionalnog kontakta i interakcije djeteta sa odraslima i okolinom, formiranje mehanizama adaptivnog ponašanja, što zauzvrat povećava ukupnu socijalnu adaptaciju autističnog djeteta.
Najoptimalnija za korektivni rad sa djecom s autizmom je bihejvioralna terapija usmjerena na razvijanje samostalnosti i samostalnosti djeteta u njegovom svakodnevnom ponašanju. U okviru bihevioralne terapije mogu se razlikovati dva pravca: Operativni trening i Trening po TEACCH programu.
Operativni trening ima za cilj treniranje društvenog ponašanja kroz razvoj individualnih operacija sa njihovim kasnijim udruživanjem. (I.Lovaas, 1981). U prvoj fazi obuke posebna pažnja se poklanja formiranju sposobnosti djeteta da se fokusira na zadatak i slijedi upute odrasle osobe. Zahvaljujući fleksibilnom sistemu ojačanja, moguće je pojačati željeno ponašanje. Međutim, ostaju poteškoće u prenošenju stečenih vještina u vannastavno okruženje i ovisnost o odrasloj osobi koja jača odgovarajuće ponašanje.
Edukacija u okviru programa TEACSN (Treatment and Education of Autiss and related Communication Handicapped Children) (Tretman i edukacija djece oboljele od autizma i komunikacijskih poremećaja) usmjerena je na olakšavanje socijalne adaptacije autistične osobe koristeći vizualnu organizaciju vanjskog okruženja.
Prvi koraci u procesu učenja su uspostavljanje kontakta sa djetetom, istraživanje njegovih sposobnosti, osobina i interesovanja i rad na opštoj organizaciji njegovog ponašanja. Prilikom formiranja djetetovog stava da ispunjava zahtjeve odrasle osobe i djetetovu zainteresovanost za to ispunjenje, u početku je često potrebno koristiti najjednostavnije prirodne potrebe djeteta; tako, na primjer, ako je žedan, možete ga zamoliti da prvo sjedne na stolicu.
Opažanja bihejvioralnih terapeuta pokazuju da su ponašanja koja se najbolje potkrepljuju ona koja se ne nagrađuju svaki put, već s vremena na vrijeme.
Kao što je ranije navedeno, poteškoće u prilagođavanju autističnog djeteta na porodični život, njegovo odbijanje da nešto učini, često su povezani sa strahovima. Dijete se može plašiti da se opere ako mu voda jednom uđe u oči, idite u šetnju, jer se boji nepoznatih ljudi. U ovoj situaciji, prema ruskim autorima, poželjna je metoda „skrivene psihodrame“ (V. Lebedinski, O. Nikolskaya, 1990). Istovremeno, zastrašujući predmet izgleda smiješan ili apsolutno neophodan za postizanje važnog cilja za dijete u situaciji igre. Problem se postepeno može riješiti ako rođaci shvate šta se krije iza djetetovog odbijanja, strpljivo ga ohrabruju, daju mu priliku da se udobno smjesti u zastrašujućoj situaciji, da se osjeća kao njen vlasnik. Na primjer, ako se dijete plaši da se pere, možete mu pustiti da eksperimentiše sa slavinom, da zajedno opere glavu lutke.
Stereotipi svojstveni autističnim osobama mogu se dobro iskoristiti za formiranje svakodnevnih stereotipa. Prilikom podučavanja vještina govor treba biti jasan i sažet, a fraze treba osmisliti da prate radnje koje će se ponavljati iznova i iznova. Potrebno je prvo povezati dijete sa najlakšim operacijama, naglašavajući kako mu sve dobro i spretno ide, koliko je snažno, koliko se brzo oblači, pažljivo jede itd.
U praksi pedijatra djeca i adolescenti se često susreću sa različitim oblicima seksualnih devijacija. Pravovremeno otkrivanje, pravilna kvalifikacija i određivanje terapijskih i preventivnih mjera važan su aspekt rada ne samo ljekara, već i vaspitača i nastavnika.
Posebna aktuelnost ovog pitanja povezana je sa ubrzanim formiranjem struktura i funkcija djetetovog tijela, karakterističnim za savremeno doba, često neujednačenim, uz napredan razvoj psihoseksualne sfere. Uz biološke faktore, to je zbog urbanizacije, uslova života i ishrane, te metoda obrazovanja.
Seksualni razvoj često nadmašuje formiranje društveno prihvaćenih moralnih i etičkih normi ponašanja, čineći adolescente posebno podložnim i zavisnim od seksualnih problema, što značajno otežava adekvatno upravljanje nagonima [Isaev D. N., Mikirtumov B. E., Bogdanova E. I., 1979]. U međuvremenu, do nedavno, patologija seksualne sfere u predpubertetu i adolescenciji u suštini nije bila podvrgnuta naučnoj analizi. Radovi najistaknutijih sovjetskih seksologa - G. S. Vasilčenka, N. V. Ivanova, A. M. Svyadoshcha i drugih posvećeni su isključivo seksualnoj patologiji odraslih, pitanja seksualnog razvoja djeteta nisu posebno razmatrana u njima.
U mnogim naučnim i popularno-znanstvenim (medicinsko-pedagoškim) publikacijama može se naći Mollova shema, predložena još 1909. godine, u jednoj ili drugoj modifikaciji, prema kojoj je rano djetinjstvo navodno neutralno u odnosu na seksualnu želju.
Prema D. N. Isaevu, V. E. Kaganu (1981), ova pitanja bi trebala postati predmet dječje seksologije, čiji sadržaj autori vide (za razliku od seksologije i seksoterapeuta odraslih) u sistematskom proučavanju dinamike i poremećaja psihoseksualnog razvoja, uključujući biološki, lično-socijalni, individualno-karakterološki aspekti.
Psihoseksualni razvojni poremećaji spadaju u veliku grupu poremećaja nagona. U općoj psihologiji, nagoni se nazivaju malim svjesnim ili nesvjesnim porivima, čija su fiziološka osnova instinkti, odnosno složeni urođeni mehanizmi bezuslovnog refleksa [Bogoslovsky VV et al., 1981].
Poremećaji nagona, bez obzira na povezanost s jednim ili drugim instinktom, uslovno se mogu podijeliti na bolno pojačane i oslabljene, izopačene i impulsivne (neodoljive) [Ushakov GK, 1973; Kovalev V.V., 1979, itd.]. Upravo neraskidiva povezanost nagona sa sferom nagona određuje mogućnost poremećaja nagona od ranog djetinjstva.
Među najčešćim seksualnim poremećajima kod djece i adolescenata u ljekarskoj praksi izdvajamo sljedećih 5 grupa poremećaja:
- prerani psihoseksualni razvoj;
- povećana seksualna želja;
- patologija ponašanja spolnih uloga;
- kršenja seksualne samoidentifikacije;
- kršenje psihoseksualne orijentacije.
Međutim, psihopatološki fenomeni se rijetko javljaju izolovano. Češće su međusobno povezani u različitim kombinacijama, klinička slika. Tako, na primjer, patologija psihoseksualne orijentacije može biti popraćena povećanjem seksualne želje i kršenjem rodno-ulognog ponašanja. Štaviše, gore navedeni oblici poremećaja psihoseksualnog razvoja mogu se manifestirati u jednoj fazi, a u sljedećoj bivaju zamijenjeni drugim oblikom. Konkretno, patologija rodno-ulognog ponašanja, koja se obično manifestira u djetinjstvu ili ranoj školskoj dobi, može biti početna manifestacija (starosni trag) devijacija psihoseksualne orijentacije koje se pojavljuju kasnije.
Ipak, iz dva razloga, čini nam se primjerenim izdvojiti ove opcije.
Prvo, identifikujemo vodeći radikal u distorziji psihoseksualnog razvoja (na primjer, patologija samosvijesti ili devijacije u seksualnoj orijentaciji, itd.), a kao drugo, identificirane varijante poremećaja imaju određeni dobno specifičan tropizam, starost -specifičnost, što je veoma važno za kliničku praksu.
E P E P I C H O S E X U A L D E RAZVOJ
Prevremeni psihoseksualni razvoj je rano formiranje seksualnosti, ispred prosečnih starosnih normi i puberteta [Vasilčenko G. S., 1983.].
Kliničke manifestacije ovog oblika patologije psihoseksualnog razvoja ovise uglavnom o dobi. Kod djece ranog i predškolskog uzrasta manifestira se u stereotipnim manipulacijama genitalija - čestim dodirivanjem, trljanjem i drugim oblicima mehaničke iritacije. Prilikom ovih manipulacija dijete, po pravilu, doživljava zadovoljstvo, crveni se, bučno diše i znoji se. Prema J. Ajuriaguerra (1970), G. Nissen (1977), ovakve manifestacije kod djece ne mogu se smatrati istinskom masturbacijom zbog nedostatka homo- i heteroseksualnog fantaziranja i razumijevanja da opisane radnje pripadaju seksualnoj sferi, odsustva erotskih iskustava. D.V. Kolesov, N.B. Selverova (1978) definira ove radnje kao "elementarne seksualno značajne reakcije". U početku su nevoljni i nesvjesni. Ejakulacija i postgastrični refraktorni period obično se ne javljaju prije puberteta.
O učestalosti masturbacije u ranom i osnovnoškolskom uzrastu daju ideju statistički podaci A. Kinsey (1948). Od 5.000 ispitanih osoba masturbira do 3 godine 16, do 5 godina - 100, do 13 godina - 600. U ovim starosnim periodima masturbacija je češće uočena kod dječaka. Treba imati na umu da uzrok samozadovoljavanja u pojedinim slučajevima može biti iritacija genitalija odjećom, bolni procesi, gliste, strani predmeti, izlučevine, posebno kada se zanemaruje higijena. Fizičko kažnjavanje ponekad dovodi do seksualnog uzbuđenja, posebno ako uključuje donji dio tijela.
Prijevremeni psihoseksualni razvoj kod dječaka može se manifestirati u obliku čestih erekcija (sa raznim mehaničkim iritacijama) koje nisu praćene genitalnim manipulacijama, što također treba pripisati elementarnim seksualno značajnim reakcijama.
Ostali oblici preranog psihoseksualnog razvoja uključuju stereotipno ljuljanje u snu i budnosti, djetinju ljubomoru, imitaciju spolnog odnosa, seksualne igre u vidu želje za pokazivanjem svojih genitalija, ispitivanjem i opipanjem genitalija druge djece, zagrljaju, poljupcu, maženju djece različitog spola, prianjaju za noge i zadnjicu odraslih osoba suprotnog spola. Neke od ovih seksualnih aktivnosti smatraju se starosnim ostacima seksualnih perverzija – egzibicionizam, voajerizam, narcizam, itd. [Kovalev VV, 1985].
Navedeni oblici preranog psihoseksualnog razvoja odnose se, kao što je već napomenuto, na elementarne seksualno značajne reakcije, jer kod njih nema razumijevanja da te radnje pripadaju seksualnoj sferi i nema erotskih iskustava. Međutim, u istoj dobi dolazi i do preranog seksualnog razvoja, te porasta stvarne seksualne želje sa erotskom komponentom. Riječ je o pacijentima sa preranim seksualnim razvojem (PPR). Tako je N. Wallis (1954) uočio da je 9-godišnji dječak sa adenomom Leydigovih ćelija, koji je otvoreno masturbirao u školi, bio seksualno agresivan prema djevojčicama. Kod konstitucijskih oblika PPR-a postoje slučajevi povećane seksualne želje kod predškolske djece sa aktivnom masturbacijom i seksualnim fantazijama [Money J., 1968]. Općenito, psihoseksualni razvoj djece s preranim pubertetom nije dovoljno proučavan.
POVEĆATI SEKSUALNU PRIVLAČNOST
Porast seksualne želje kod djece i adolescenata, za razliku od elementarnih seksualno značajnih reakcija (1985.), karakterizira manje ili više izražena svijest o pripadnosti pojačanoj privlačnosti seksualnoj sferi, homo- ili heteroseksualnim fantazijama i erotskim iskustvima.
U pubertetu se ovaj oblik seksualnih poremećaja manifestuje u masturbaciji sa erotskim fantaziranjem, uzajamnim onanizmom, željom da se posmatraju seksualni odnosi odraslih, da se gledaju slike erotskog sadržaja, u bogohulnim (ciničnim) mislima, izjavama, gestovima (Kovaljev V.V., 1985. ]. Heteroseksualna ljubav je takođe uključena u prepubertetsku seksualnu želju.Kod devojčica od 5-10 godina manifestuje se prekomernim flertovanjem, zagrljajima, poljupcima sa dečacima, a ponekad i sa odraslima.Dečaci istog uzrasta imaju tendenciju da dodiruju genitalije, noge, maženje uz telo rođaka, nepoznatih žena.
U adolescenciji se najčešće javljaju i fiziološke i patološke seksualne manifestacije, što je povezano s povećanom ekscitabilnosti karakterističnom za adolescenciju, kao i nepotpunošću identifikacije spola u psihološkom smislu. Najčešća manifestacija seksualne želje u ovom uzrastu je masturbacija, koja se kod 2/3 adolescenata kombinuje sa erotskim idejama i fantazijama, narcizmom i upotrebom pornografije [Isaeva D. N. et al., 1979].
Tinejdžerska masturbacija je prilično raširena. Dakle, prema A. E. Lichko (1983), najmanje 70% muških adolescenata i oko 15-20% ženskih adolescenata redovno se bavi masturbacijom. Čuveni američki seksolog A. Kinsey (1965) smatra da masturbacija postaje poticaj za prvu ejakulaciju kod 66% dječaka i prvi orgazam kod 37% djevojčica.
Trenutno se tinejdžerska masturbacija ne smatra patološkim fenomenom, već kompenzacijskim fenomenom koji vam omogućava da uklonite fiziološku nelagodu povezanu s nemogućnošću zadovoljavanja seksualnog osjećaja na prirodan način [Vasilchenko G. S., 1977]. S tim u vezi, uobičajeno je govoriti o „masturbaciji iz perioda mladalačke hiperseksualnosti“ [Lichko AE, 1983].
Prema A.E. Lichku (1983), ne treba ga smatrati patološkom pojavom i "grupnim", "zglobnim", "imitativnim" onanizmom, kada se dva ili više tinejdžera istovremeno bave samozadovoljavanjem jedan pred drugim, jer ovaj oblik seksualne aktivnosti usko je povezana sa adolescentnom reakcijom grupisanja, imitacijom ponašanja.
Uprkos činjenici da je mišljenje o bezazlenosti, "fiziološkosti" onanizma postalo opšteprihvaćeno, pedijatar u svakom slučaju mora utvrditi da li je masturbacija patološka, da li je u strukturi bilo koje bolesti. D. N. Isaev (1984) daje sljedeće znakove na osnovu kojih se može dobiti predodžbu o patološkoj prirodi tinejdžerske masturbacije:
- visoka učestalost (više od jednom svakih 10-60 dana);
- kombinacija sa drugim oblicima seksualnih manifestacija (izlaganje genitalija, virkanje u goli, erotske fantazije);
- učešće masturbacije u strukturi jedne ili druge neuropsihijatrijske ili endokrine bolesti.
U ovim slučajevima neophodan je detaljan pregled tinejdžera kako bi se utvrdila osnovna bolest i pravovremeno liječenje.
Jedan oblik patološke masturbacije je impulsivna masturbacija; može biti komponenta paroksizmalnih stanja kod psihomotornih (“temporalnih”) napadaja epilepsije [Kovalev VV, 1985]. U tim slučajevima masturbacija se javlja u pozadini poremećene svijesti i praćena je raznim motoričkim automatizmima.
Među čestim seksualnim manifestacijama adolescencije su erotski snovi sa orgazmom ili vlažni snovi, koji odražavaju formiranje heteroseksualnosti. Ova pojava se takođe ne naziva bolnim manifestacijama zbog svoje značajne učestalosti. Prema A. Kinsleyju (1965), erotski snovi sa mokrim snovima (kod dječaka) i orgazmom se javljaju kod 83% muških adolescenata i 37% adolescenata. Mokri snovi se mogu klasifikovati kao patološki kada se primenjuju kriterijumi za tinejdžersku masturbaciju (vidi gore).
Prema N. S. Peškovu (1969), koji je posebno proučavao ovo pitanje, patološka zagađenja su u 42% slučajeva praćena erotskim snovima, a u 33% erekcijom. Kod pacijenata sa patološkim zagađenjima, M.A. Zhukovsky je otkrio povećanu razdražljivost, slabljenje pažnje, gubitak pamćenja, poremećaje spavanja i glavobolju. Podaci neurološkog pregleda su u ovim slučajevima svjedočili o prevlasti parasimpatičkog odjela autonomnog nervnog sistema.
Patološka povećana seksualna želja, koja se manifestuje u obliku erotskih i mokrih snova, javlja se kod pacijenata sa rezidualnim organskim oštećenjem mozga, kod adolescenata sa asteničnim ili histeričnim karakternim osobinama [Isaev D. N., Mikirtumov B. E., Bogdanova E. I. , 1979].
Nesumnjivo patološki oblici seksualnih manifestacija u adolescenciji uključuju rani početak seksualne aktivnosti prije fizičkog sazrijevanja i adolescentski promiskuitet. Rani početak seksualne aktivnosti najčešće se javlja sa hipertimičnom akcentuacijom (dobar, raspoložen, društvenost, lakoća uspostavljanja kontakata, nedostatak stidljivosti). Adolescentni promiskuitet se odnosi na česte seksualne odnose maloljetnika uz stalnu promjenu partnera. Kod djevojaka je promiskuitet kao oblik seksualnog ponašanja često fiksiran, dajući želji za stalnom promjenom partnera karakter privlačnosti, odnosno karakteristike lažne perverzije [Lichko A. E., 1983.].
Zadržimo se posebno na specifičnostima seksualnih poremećaja kod pacijenata sa ubrzanim seksualnim razvojem i adrenogenitalnim sindromom. Ovo pitanje je detaljno proučavao K.S. Lebedinskaya (1960, 1962, 1969), koja primjećuje da je povećanje seksualne želje uz kršenje tempa puberteta i adrenogenitalnog sindroma gotovo uvijek uključeno u strukturu složenih psihopatoloških sindroma, uključujući (zajedno s pravim seksualnim manifestacijama) paroksizmalne diencefalne poremećaje (poremećaji spavanja, izražene afektivne fluktuacije, povećana razdražljivost sa eksplozivnim reakcijama u vidu agresivnih ispada i nasilnih afektivnih pražnjenja).
Porast seksualne želje je, prema K. S. Lebedinskaya, "organski, neodoljiv po prirodi", a njegove manifestacije u određenoj mjeri zavise od pola pacijenata. Kod dječaka predškolskog uzrasta to se izražava u upornom onanizmu, povećanom interesu za genitalije, seksualnim igrama. Vrlo rano onanizam počinje biti praćen erotskom fantazijom. Kod nekih pacijenata se opaža ne samo povećanje privlačnosti, već i perverznost: sklonost lutanju, privlačnost vatri i agresivno-sadističke sklonosti.
Povećanje seksualne želje javlja se i kod djevojčica sa ubrzanim pubertetom. Međutim, uz to, adolescentice imaju neke karakteristike histerične psihopatije - sklonost fikciji i fantazijama, što uglavnom odražava njihovu povećanu seksualnost. Radnja fikcija i fantazija obično se svodi na klevete (ponekad uporne) oca, brata, drugih rođaka ili učitelja u silovanju. Često se seksualne fantazije i fikcije svode na izjave o trudnoći, a pacijentice o tome govore tako iskreno i uporno da ih roditelji vode ginekologu. Ponekad fantazije poprimaju oblik vrlo karakterističnih samooptuživanja: pacijenti tvrde da su članovi lopovskih kompanija, razbojničkih bandi, u koje su upleteni zbog svog atraktivnog izgleda ili ljubavnog sudara. Sve ove fikcije i fantazije su usko povezane sa povećanom seksualnošću, često se pojavljuju u talasima, poklapajući se s predmenstrualnim periodom.
Povećanje seksualne želje kod pacijenata sa ubrzanim seksualnim razvojem vrlo se često fiksira prema mehanizmu patološke navike, pretvarajući se u način života s izraženom antisocijalnom obojenošću [Lebedinskaya KS, 1969]. To zahtijeva što ranije otkrivanje poremećaja psihoseksualnog razvoja u patologiji tempa puberteta radi pravovremenog medicinskog i pedagoškog utjecaja.
Gore su razmotreni glavni klinički oblici povećane seksualne želje u djetinjstvu i adolescenciji. Za razliku od povećane, smanjena seksualna želja se praktički ne manifestira ni na koji način (sve do starije adolescencije), te nema potrebe za posebnim razmatranjem ovog pitanja.
P A T O L O G I A
Ova grupa psihoseksualnih poremećaja uključuje prolazna ili relativno uporna kršenja formiranja spola pojedinca u djetinjstvu i adolescenciji, izražena uglavnom manifestacijama karakterističnim za suprotni spol u ponašanju s pravilnom seksualnom samosviješću (adekvatna rodna autoidentifikacija).
Suština patologije rodno-ulognog ponašanja (kao i drugih oblika psihoseksualnih poremećaja opisanih u nastavku) je kršenje seksualne socijalizacije u širem smislu riječi.
Povrede stereotipa rodno-ulognog ponašanja, koje u nizu slučajeva djeluju kao jedan od prvih elemenata pojavljivanja devijacija psihoseksualne orijentacije, obično ostaju neprimijećene ili potcijenjene od strane ljekara, roditelja i nastavnika. Nalaze se samo tokom anamnestičkog pregleda odraslih pacijenata sa seksualnim devijacijama. U međuvremenu, na efikasnost terapijskih i preventivnih mjera u odnosu na psihoseksualne devijacije – vrlo uporna patološka stanja – može se računati samo ako se otkriju u najranijoj fazi, u fazi formiranja.
D.N. Isaev, V.E. Kagan (1981), koji je posebno proučavao devijacije rodno-ulognog ponašanja, napominje da njihova identifikacija zahtijeva analizu općeg obrasca ponašanja djeteta ili adolescenta. Posebnu pažnju treba obratiti na aktivnosti u igri djece, njihovu komunikaciju sa odraslima, njihove omiljene aktivnosti i fantazije. Dječija igra je "igra" u bukvalnom smislu riječi samo u glavama odraslih; za dijete je igra glavna vrsta specifične aktivnosti. Poznati psiholog A. Wallon (1967) definira igru kao sredstvo društvenog porijekla, pomoću kojeg dijete ovladava svijetom predmeta oko sebe, društvenim odnosima. Kroz igru se odvija formiranje djetetove samosvijesti, razvoj njegove ličnosti. U igri se prije svega otkrivaju i odstupanja rodno-ulognog ponašanja: dječaci preferiraju "ženske" igre - s lutkama, "ćerke-majke", "učiteljice" itd., a djevojčice - "muške" - s ratom, dizajneri, vojnici itd.
Povrede rodno-ulognog ponašanja, koje se manifestuju u igračkim aktivnostima, javljaju se, prema našim podacima, vrlo često kod pacijenata sa sindromom nepotpune testikularne feminizacije u dobi od 3-4 godine. Dakle, majka 14-godišnje djevojčice sa sindromom nepotpune feminizacije testisa kaže da je njena kćerka sa 4 godine igrala isključivo "dječačke" igre: rat, konstruktor, itd. Roditelji su bili pomalo iznenađeni, ali nisu pristali veliki značaj za djetetove sklonosti, ni na koji način nije utjecao na djevojčicu. U dobi od 5 godina, pacijentkinja je, prema riječima njene majke, počela da igra igrice karakteristične za same djevojčice.
Pored igračkih aktivnosti, devijacije rodno-ulognog ponašanja se vrlo često manifestuju u preferencijama uloga. Neka djeca, uz održavanje adekvatnog ponašanja za svoj spol, teže da budu među djecom suprotnog spola; drugi, ostajući u krugu svojih vršnjaka, ponašaju se kao predstavnici suprotnosti; treći su, kako u ponašanju, tako iu izboru društvenog kruga, orijentisani na suprotni pol [Isaev D.N., 1984]. Ovakva kršenja ponašanja spolnih uloga susreću se kod pacijenata sa transseksualizmom. Tako je jedna pacijentica izjavila da je u dobi od 11-13 godina sve svoje slobodno vrijeme provodila samo sa djevojkama, ali se u isto vrijeme stalno trudila da se ponaša kao momak. Kod drugog pacijenta sa transseksualizmom, u društvu djevojaka istog uzrasta, epizodično se javljala želja da se „dokažeš na dječački način“. K.S. Lebedinskaya (1969) je uočila kršenje rodno-ulognog ponašanja kod adolescenata od 13-15 godina sa odgođenim pubertetom, što se manifestiralo u ljubavi prema vezenju, pažnji prema modi, kuhanju i posluživanju hrane itd.
U životu djece, posebno djece predškolskog i ranog školskog uzrasta, veliko mjesto zauzima komunikacija sa odraslima, u kojoj može doći i do devijacija rodnih uloga: ženstveni dječaci vole biti među ženama, satima slušaju njihove razgovore, muški devojke više vole da budu među muškarcima, udubljuju se u suštinu "muških poslova".
Kod djece i adolescenata sa devijacijama u rodno-ulogovnom ponašanju snovi i maštarije vrlo često otkrivaju želju da budu predstavnici suprotnog spola u sadašnjosti ili budućnosti, što se izražava u snovima, dnevnicima, esejima, pričama, želja da se liči na jedan ili drugi književni heroj ili filmski lik [Isaev D N., 1984].
Konačno, opći obrazac ponašanja je od velike važnosti: ženstvene dječake odlikuju mekana zaobljenost i uglađenost hoda, gestikulacija, izrazi lica, govora, muževne djevojke - uglatost, impulsivnost, zamašni pokreti.
Prema D.N. Isaeva, V.E. Kagan (1981), D.N. Isaeva (1984), svaka od navedenih manifestacija devijacije rodne uloge vjerojatnije je patološka, što se ranije manifestira, vremenski stabilnija, izraženija, sklonija progresiji i kombinaciji s drugim sličnim znakovima. Zbog preovlađujućih ideja koje postavljaju strože zahtjeve prema muškarcima, žensko ponašanje dječaka dovodi do izraženije neurotične neprilagođenosti nego muško ponašanje djevojčica.
Razmatrani oblici kršenja rodno-ulognog ponašanja povezani su s manifestacijama karakterističnim za suprotni spol u ponašanju. Uz to, neki autori [Vasilchenko G. S., 1983] na devijacije rodno-ulognog ponašanja pominju tzv. hiperrolo – hiper-muško i hiper-žensko – ponašanje, koje se izražava u pretjeranoj akcentuaciji nekog muškog ili ženskog. karakteristike rodne uloge. U djetinjstvu i adolescenciji ovi oblici kršenja rodnih uloga se u suštini ne manifestiraju i stoga se ovdje ne razmatraju.
P I C H O S E X U A L C H O R I E N T A T I O N
Povrede psihoseksualne orijentacije (seksualne perverzije) su izobličenja orijentacije seksualne želje i oblika njenog provođenja [Vasilchenko G. S., 1983.]. Ova grupa seksualnih poremećaja općenito je vrlo opsežna. Međutim, u doba koje nas zanima, predstavlja ga gotovo isključivo takozvana prolazna adolescentna homoseksualnost, u kojoj, za razliku od prave homoseksualnosti, objekt suprotnog pola uvijek ostaje privlačan; u prisustvu predstavnika suprotnog pola njihove dobi, homoseksualne sklonosti su smanjene. Prema A. E. Lichku (1983), ova psihoseksualna devijacija je posljedica činjenice da je u periodu formiranja seksualna želja još uvijek malo diferencirana. I. S. Kohn (1976, 1978), koji je proučavao psihologiju mladalačke homoseksualnosti, napominje da je period puberteta kritičan u odnosu na psihoseksualne orijentacije. Prema njegovom mišljenju, rasprostranjenost različitih devijacija u tranzicionom periodu, uključujući prolaznu homoseksualnost, uzrokovana je teškoćama psihoseksualnog razvoja i kontradiktornostima seksualne socijalizacije pojedinca.
Prevalencija prolazne homoseksualnosti adolescenata, čak i uzimajući u obzir značajne razlike u podacima dobijenim na osnovu nejednakih kriterija za dijagnosticiranje ove seksualne devijacije, vrlo je visoka: od 30 do 48% među muškim adolescentima i od 16 do 28% među adolescentima . Faktori koji doprinose razvoju homoseksualne orijentacije uključuju seksualnu izolaciju – odsustvo vršnjaka suprotnog spola, sociokulturne tradicije koje zabranjuju blisku komunikaciju adolescenata različitog spola do određene dobi, kao i zavođenje od strane odraslih homoseksualaca.
Posebnu homoseksualnu orijentaciju uočili smo kod pacijenata sa sindromom testikularne feminizacije u pubertetskom periodu. Kao i kod prolazne adolescentne homoseksualnosti, ona je nedosljedna, obično traje jednu do dvije godine i javlja se u pubertetu. Kod pacijenata sa sindromom testikularne feminizacije, često nepotpune forme, izražena je homoseksualna privlačnost, sa odlikama prave ljubavi, ne nestaje u prisustvu osoba suprotnog pola (kao što je obično slučaj kod prolazne tinejdžerske homoseksualnosti). Homoseksualna orijentacija postoji samo u vidu želje bez traženja i ostvarivanja direktnih homoseksualnih kontakata. Nakon završetka puberteta više se ne javljaju homoseksualne sklonosti kod pacijenata sa sindromom testikularne feminizacije.
Uz adolescentnu homoseksualnost, poremećaji psihoseksualne orijentacije kod djece i adolescenata uključuju sadističko i mazohističko ponašanje. Sadističku perverziju seksualne želje kod djece i adolescenata karakterizira želja da se drugima nanese fizička i moralna patnja, a pritom se dobije zadovoljstvo; mazohistička perverzija seksualne želje, naprotiv, uzrokuje sklonost doživljavanju bola, fizičkih i moralnih muka. Češće, ovi oblici seksualnih perverzija, kako pokazuju zapažanja, djeluju kao jedna od manifestacija mentalnih bolesti (šizofrenija, psihopatija); njihov opis je dat u specijalnoj literaturi [Kovalev VV, 1979, 1985].
P O R O V O Y A U T O I D E N T I F I C A T I O
Kršenja rodne autoidentifikacije (seksualne samosvijesti) manifestiraju se različitim varijantama transseksualizma.
Transseksualizam je trajna svijest o svojoj pripadnosti suprotnom polu, uprkos pravilnom (koje odgovara genetskom polu) formiranju genitalija, spolnih žlijezda i sekundarnih spolnih karakteristika. Prevalencija transseksualizma, prema različitim autorima, iznosi 1-3 slučaja na 100 hiljada muške populacije, a omjer muških i ženskih pacijenata u ovim studijama varira od 2:1 do 8:1.
Etiologija i patogeneza transseksualizma je u suštini nepoznata. Može se samo tvrditi da su mnogi nasljedni, hormonski i socio-psihološki faktori uključeni u nastanak ovog vrlo misteriozne pojave, koja je, prema figurativnom izrazu L. Moneya (1979), "direktan izazov prirodi".
Kliničke manifestacije transseksualizma sastoje se uglavnom od poremećaja u ponašanju zbog pripadnosti suprotnom spolu, a u velikoj mjeri zavise od težine bolesti (dubine povrede seksualnog identiteta) i dobi pacijenta. Pacijenti sa transseksualizmom obraćaju se liječnicima samo u odrasloj dobi (češće u dobi od 23-25 godina).
Analizirajući bolest, u gotovo svim slučajevima moguće je ustanoviti bilo kakav poremećaj ponašanja u daljoj prošlosti. U djetinjstvu se transseksualizam manifestuje uglavnom kršenjem rodno-ulognog ponašanja. Međutim, za razliku od kršenja rodno-ulognog ponašanja u igricama, izjavama, fantazijama, odjeći, rodno-ulogno ponašanje kod pacijenata sa transseksualizmom je potpuno narušeno. Takvi pacijenti igraju igrice koje su svojstvene djeci suprotnog spola, traže od njih da ih nazivaju imenom suprotnog spola i oblače se u skladu s tim, traže od odraslih da pričaju o njima kao da nisu dječaci, već djevojčice, ili obrnuto. Ove pacijente karakteriše neuobičajena upornost u sprovođenju svoje linije ponašanja. U nekim slučajevima, u ranom predškolskom uzrastu, igre pacijenata sa transseksualizmom mogu biti normalne. Međutim, kako pokazuju studije [M. M. Adiganov, O. V. Nemirinsky, 1985], suptilne devijacije rodno-ulognog ponašanja već su skrivene iza spoljašnje uređenosti. Dakle, čak i sa lutkama, djevojčice se u suštini nisu igrale ženskih igara („igranje majke-ćerke“, „igranje učiteljice“ itd.). Lutke su ih zanimale samo kao predmeti koji se mogu rastaviti, da vide šta je unutra, kako su raspoređene, tj. igre su imale prizvuk "muževnosti".
U starijoj dobi pacijenti traže pravo na nošenje neutralne odjeće koja skriva seksualne karakteristike figure, odnosno odjeće suprotnog spola. Često odlaze daleko od kuće, gdje ih niko ne poznaje, i tamo provode većinu vremena. Već u dobi od 5-7 godina seksualna samosvijest kod pacijenata sa transseksualizmom se formira prilično jasno i od tada je cijeli njihov život neprestano traganje (oblici ove potrage zavise od starosti) za harmonijom između svojih seksualnu samosvijest i percepciju istih od strane drugih.
Simptomi transseksualizma su najizraženiji tokom puberteta. Kao što je poznato, kod adolescenata, s početkom funkcioniranja spolnih žlijezda, završava se formiranje psihoseksualnih orijentacija, stereotipa rodno-ulognog ponašanja. Kod pacijenata sa transseksualizmom se u tom periodu naglo povećava osjećaj pripadnosti suprotnom spolu, život u "stranom" polju za njih postaje bolan. Odjeća suprotnog pola više nije samo želja, već i oslobađanje od muke koju doživljavaju u odjeći svog spola. Transseksualni tinejdžeri idu na sve kako bi (barem privremeno) ostali u željenoj poziciji. Tako je jedan od pacijenata sa transseksualizmom, koji je počeo da radi u fabrici sa 16 godina, stigao do radnog mesta u ženskoj odeći. U tu svrhu je napustio kuću 2-3 sata ranije od svih ostalih, kako usput ne bi sreo kolege koje bi ga prepoznale u ženskoj odjeći. U fabrici se presvlačio u mušku (unapred pripremljenu) odeću i radio u njoj ceo dan. Po završetku radne smjene ostao je na teritoriji pogona 2-3 sata, presvukao se u žensku odjeću i u njoj otišao kući.
Pacijenti sa transseksualizmom doživljavaju razvoj genitalija i sekundarnih polnih karakteristika kao izuzetno akutne, jer ne samo da ukazuju na pripadnost „vanzemaljskom” polu i služe kao dokaz „pogrešnog” ponašanja, već i znatno otežavaju boravak u željeno polje, dodajući veoma opterećujuće brige: devojke moraju da sakriju mlečne žlezde u razvoju, mladići se svim sredstvima (često pribegavaju epilaciji) bore sa dlakama na licu.
Formiranje seksualne privlačnosti kod pacijenata sa transseksualizmom u većini slučajeva odgovara seksualnoj samosvijesti: kod žena s muškom samoidentifikacijom javlja se kod žena, a kod muškaraca sa ženskom samoidentifikacijom kod muškaraca. Izvana se takva orijentacija može percipirati kao homoseksualna, ali u stvarnosti nije. U vezi sa inverzijom seksualne samosvesti u transseksualizmu, potrebno je sa izvesnim stepenom konvencionalnosti pretpostaviti da su interesi pacijenata sa transseksualizmom usmereni ka „suprotnom“ polu. Pacijenti s transseksualizmom kategorički odbacuju samu ideju o homoseksualnosti svojih seksualnih kontakata. Većina pacijenata sa transseksualizmom sa neverovatnom upornošću zahteva formalnu promenu pola, postižući to na bilo koji način, čak i na prevaru.
U zaključku, treba napomenuti da su, unatoč prilično detaljnim opisima razvoja transseksualizma u stručnoj literaturi, kliničke manifestacije ove bolesti uglavnom nejasne. Informacije o ranim periodima transseksualnog života dobijamo samo sa usana odraslih pacijenata, kada uporno traže promenu pola. Njihovu priču o djetinjstvu i adolescenciji, koja je obojena željom za promjenom spola, treba prihvatiti sa određenim amandmanom.
Opisujući glavne oblike poremećaja psihoseksualnog razvoja kod djece i adolescenata, u suštini se nismo zadržavali na etiologiji i patogenezi seksualnih devijacija. Ova pitanja su svakako od velikog praktičnog interesa, o čemu svedoči neograničena pažnja predstavnika različitih medicinskih (seksolozi, psihijatri, endokrinolozi) i drugih (sociolozi, psiholozi, pravnici) specijalnosti.
Ne postoje općeprihvaćene teorije o etiologiji i patogenezi seksualnih devijacija: neki autori glavni značaj pridaju nasljednoj predispoziciji, drugi pojavu seksualnih devijacija povezuju s hormonskom neravnotežom u periodu prenatalnog razvoja, a treći glavni uzrok vide u socioefektima. -psihološki faktori.
Čak i tamo gdje su, čini se, patogenetski mehanizmi prilično očigledni (na primjer, poremećaji psihoseksualnog razvoja kod pacijenata sa seksualnom dizontogenijom), mnogo toga ostaje nejasno: zašto se, posebno, devijacije u ponašanju spolnih uloga češće uočavaju kod pacijenata sa nekompletan oblik sindroma testikularne feminizacije i praktično se ne javlja u punom obliku ovog sindroma? Koji je razlog za formiranje perzistentnih homoseksualnih sklonosti kod osoba sa idiopatskom pubertetskom ginekomastijom i odsustvo takvih sklonosti kod pacijenata sa tako izraženim promjenama hormonske homeostaze, kao kod adrenogenitalnog sindroma? Trenutno nema odgovora na pitanje zašto u slučajevima ubrzanog ili preranog puberteta pojačana seksualna želja određuje ponašanje nekih pacijenata, dok drugi, naprotiv, dugo ostaju aseksualni. Sva ova pitanja nesumnjivo zaslužuju pažnju i zahtijevaju posebne studije. Proučavanje pacijenata sa seksualnom dizontogenijom može dati mnogo ne samo u pogledu određenih devijacija, već i za razumijevanje temeljnih mehanizama formiranja tako važnih manifestacija ljudske ličnosti kao što su rodna autoidentifikacija, polno-ulogno ponašanje, psihoseksualne orijentacije. .
Prilikom isticanja prevencije ovih poremećaja razmatraju se i neki društveni i biološki faktori koji su bliže povezani sa nastankom psihoseksualnih devijacija kod djece i adolescenata.
Sa 2 godine već zna svoj pol, iako to ne može dokazati. Po vanjskim znakovima (odjeća, izgled, glas, ime) dijete od 2-3 godine razlikuje muškarce i žene. Otprilike od ovog uzrasta razvija interesovanje za telesne razlike među polovima, što se naziva seksualna radoznalost. U ovom periodu postoji povećan interes za genitalije istog i suprotnog pola, njihov pregled, palpaciju, demonstraciju vršnjacima.
Do 5-6 godina formira se i konsoliduje jedinstven sistem rodne uloge i identiteta koji funkcioniše u sistemu povratne sprege. Ovaj stabilan sistem se pokazuje kao jedna od najvažnijih komponenti jezgra ličnosti, direktno utiče na percepciju, učenje i učenje, izgradnju odnosa sa drugima, formiranje preferencija, simpatija, ideala.
Adolescencija je početak samosvijesti kao subjekta i objekta seksualne interakcije. Snažno oslobađanje polnih hormona, koje zapravo pokreće proces tjelesnog sazrijevanja, budi uspavane snage seksualne želje, dovodi do pojave takozvanog perioda tinejdžerske hiperseksualnosti. Karakteriše ga pretjerana zaokupljenost rodnim pitanjima, ponekad totalna erotizacija okolnog svijeta, u kojoj se vide samo aspekti koji na ovaj ili onaj način ukazuju na seksualne manifestacije. Vlastita seksualna aktivnost adolescenata je jasno eksperimentalne prirode, proces razumijevanja vlastitih tjelesnih funkcija, igranje više opcija za interakciju sa vršnjacima svog i suprotnog pola. Sve to dolazi do izražaja u tinejdžerskom samozadovoljavanju, nasilnom i ponekad neobuzdanom maštanju na erotske teme, lakoći uključivanja u „duhovne“ seksualne kontakte, mogućnosti sudjelovanja u neuobičajenim (devijantnim) aktivnostima („grupni seks“, kontakti sa osobama istog pola). , razne opcije nepristojnih radnji, čak i seksualni napad).
Psihoseksualni razvoj treba ocjenjivati formiranjem rodnog identiteta, rodno-ulogom ponašanja, diferenciranim razvojem muškosti ili ženstvenosti, svijesti o rodnim pitanjima i seksualnim manifestacijama.
Glavne faze psihoseksualnog razvoja.
Cijeli proces formiranja roda može se podijeliti u dva perioda.
U prvom periodu djeluju genetski rigidno programirani mehanizmi koji dovode do sekvencijalne, strogo fiksirane u vremenu i nepovratne promjene jedne faze spolne diferencijacije drugom.
Drugi period obuhvata događaje od trenutka rođenja djeteta do formiranja nepovratne seksualne samoidentifikacije, odnosno svjesnog pripisivanja sebe muškom ili ženskom spolu.
Sa 2-3 godine dolazi do primarne (dječje) polne identifikacije, odnosno do ispravnog određivanja spola, razvoja vlastite sheme tijela i izgleda djeteta. Do 5-6 godina, sistem rodnog identiteta je dovoljno formiran. Nakon 5-6 godina, obrazovni uticaji na određene aspekte sistema rodnog identiteta su već mnogo manje efikasni. Mlađe predškolsko doba smatra se najpodložnijim formiranju stavova prema svijetu, prema seksualnoj sferi osobe, uključujući i vlastiti spol.
2-3 godine prije očiglednih manifestacija puberteta, hipotalamus i hipofiza počinju stimulirati spolne žlijezde da intenzivno proizvode muške (kod dječaka) i ženske (kod djevojčica) polne hormone, formirajući pubertetski hormonski spol. Pod uticajem ovih hormona dolazi do seksualne metamorfoze.
Seksualna diferencijacija, koja u konačnici dovodi do polnog dimorfizma (razlike među spolovima), sastoji se ne samo od genetskih, hormonalnih, somatskih, već i od bihevioralnih i psiholoških razlika, kao i seksualne orijentacije.
Poremećaji psihoseksualnog razvoja.
Postoji 5 glavnih grupa seksualnih poremećaja kod djece i adolescenata sa kojima se najčešće susreću u ljekarskoj praksi:
prerani psihoseksualni razvoj;
povećana seksualna želja;
patologija ponašanja spolnih uloga;
kršenje psihoseksualne orijentacije;
poremećaji rodnog identiteta.
1. Prerani psihoseksualni razvoj. Prijevremeni psihoseksualni razvoj je rano formiranje seksualnosti, ispred prosječnih starosnih normi i puberteta.
2. Povećanje seksualne želje. Porast seksualne želje kod djece i adolescenata, za razliku od elementarnih seksualno značajnih reakcija, karakterizira manje ili više izražena svijest o pripadnosti pojačanoj privlačnosti seksualnoj sferi, homo- ili heteroseksualnim fantazijama i erotskim iskustvima.
D. N. Isaev daje sljedeće znakove na osnovu kojih se može dobiti predodžbu o patološkoj prirodi tinejdžerske samozadovoljavanja:
visoka učestalost (više od jednom svakih 10-60 dana);
kombinacija sa drugim oblicima seksualnih manifestacija (izlaganje genitalija, virkanje u goli, erotske fantazije);
učešće masturbacije u strukturi jedne ili druge neuropsihijatrijske ili endokrine bolesti.
U ovim slučajevima neophodan je detaljan pregled tinejdžera kako bi se utvrdila osnovna bolest i pravovremeno liječenje.
Povećanje seksualne želje uz kršenje tempa puberteta gotovo je uvijek uključeno u strukturu složenih psihopatoloških sindroma, uključujući poremećaje spavanja, izražene afektivne fluktuacije, povećanu razdražljivost s reakcijama u obliku agresivnih ispada i nasilnih afektivnih pražnjenja.
3. Patologija ponašanja spolnih uloga. To uključuje relativno uporna kršenja formiranja seksualnog identiteta pojedinca u djetinjstvu i adolescenciji, izražena uglavnom manifestacijama karakterističnim za suprotni spol u ponašanju s pravilnom seksualnom samosviješću. Suština patologije rodno-ulognog ponašanja je kršenje seksualne socijalizacije u širem smislu riječi.
4. Kršenja psihoseksualne orijentacije. Povrede psihoseksualne orijentacije (seksualne perverzije) su izobličenja orijentacije seksualne želje i oblika njenog ostvarivanja. Uz adolescentnu homoseksualnost, poremećaji psihoseksualne orijentacije kod djece i adolescenata uključuju sadističko i mazohističko ponašanje. Češće ovi oblici seksualnih perverzija, kako pokazuju zapažanja, djeluju kao jedna od manifestacija mentalnih bolesti (šizofrenija, psihopatija).
5. Kršenja seksualne samoidentifikacije (seksualna samosvijest). Manifestira se raznim varijantama transseksualizma. Transseksualizam je trajna svijest o svojoj pripadnosti suprotnom polu, uprkos pravilnom (koje odgovara genetskom polu) formiranju genitalija, spolnih žlijezda i sekundarnih spolnih karakteristika.
