Utilizarea venlafaxinei antidepresive la pacienții cu sindrom de durere cronică. Antidepresive: care sunt mai bune? Prezentare generală a remediilor Antidepresivele ameliorează durerile musculare

8938 0

Amitriptylme
Antidepresive (compuși triciclici)

Formular de eliberare

Dragee 25 mg
capace. 50 mg
Soluție d/in. 20 mg/2 ml
Tab. 5 mg, 10 mg
Tableta, p.o., 10 mg, 25 mg

Mecanism de acțiune

Mecanismul acțiunii antidepresive a amitriptilinei este asociat cu inhibarea recaptării neuronale a neurotransmițătorilor de către membranele presinaptice ale terminațiilor nervoase, ceea ce crește concentrația de adrenalină și serotonina în fanta sinaptică și activează impulsurile postsinaptice. Cu utilizarea prelungită, amitriptilina normalizează transmiterea adrenergică și serotoninergică, restabilește echilibrul acestor sisteme, perturbate în stările depresive. În plus, amitriptilina blochează receptorii histaminei și M-colinergici. Afinitatea mare pentru receptorii M-colinergici determină acțiune anticolinergică atât centrală, cât și periferică puternică a amitriptilinei.

Amitriptilina are proprietăți sedative.

Efecte principale

■ Efectul psihotrop se dezvolta in 2-3 saptamani de la inceperea utilizarii: in conditii anxio-depresive, anxietatea, agitatia si manifestarile depresive scad.
■ Eficacitatea medicamentelor pentru enurezis este în mod evident asociată în primul rând cu activitatea anticolinergică periferică.
■ Amitriptilina are un efect analgezic central, despre care se crede că este legat de modificările concentrației de monoamine din SNC (în special serotonina) și efectele asupra sistemelor opioide endogene. Potențiază acțiunea analgezicelor opioide.
■ La efectuarea anestezie generala amitriptilina scade tensiunea arterială și temperatura corpului.
■ Reduce secretia glandelor salivare.
■ Se arată un efect clar al medicamentelor la bolnavii de bulimie atât fără depresie, cât și în prezența acesteia.

Farmacocinetica

Absorbția este mare. Biodisponibilitatea amitriptilinei cu diferite căi de administrare este de 30-60%, principalul său metabolit, nortriptilina, este de 46-70%. Comunicarea cu proteinele plasmatice până la - 96%, concentrația plasmatică maximă de 0,04-0,16 μg/ml este atinsă la 2,0-7,7 ore după ingestie. La doze egale, la administrarea capsulelor, concentrația maximă este mai mică decât la utilizarea tabletelor, ceea ce duce la un efect cardiotoxic mai mic. Volumul de distributie este de 5-10 l/kg. Concentrații terapeutice în sânge pentru amitriptilină - 50-250 ng / ml, pentru nortriptilină - 50-150 ng / ml. Ambii compuși trec cu ușurință prin barierele histohematogene, inclusiv sânge-creier și placenta, pătrund în lapte matern.

Amitriptilina este metabolizată în ficat cu participarea sistemului enzimatic al citocromilor CYP2C19, CYP2D6, suferă procese de demetilare, hidroxilare și N-oxidare, cu formarea de metaboliți activi (nortriptilină, 10-hidroxi-amitriptilină) și compuși inactivi. Are efect de „prima trecere” prin ficat. În decurs de 2 săptămâni, 80% din doza administrată este excretată în principal sub formă de metaboliți prin rinichi, parțial în fecale. T1 / 2 amitriptilina - 10-26 ore, nortriptilina - 18-44 ore.

Indicatii

■ Amitriptilina este eficientă la pacienţii cu boli cronice sindrom de durere(mai ales în durerile neurogene cronice: nevralgie post-herpetică, neuropatie posttraumatică, neuropatii diabetice sau alte neuropatii periferice).
■ Cefalee şi migrenă (prevenire).
■ Depresie, în special cu anxietate, agitaţie şi tulburări de somn de natură variată (endogenă, involutivă, reactivă, nevrotică, medicamentoasă, cu afectare organică a creierului, cu sevraj alcoolic), faza depresivă a psihozei maniaco-depresive, psihoze schizofrenice, tulburări emoţionale mixte.

Dozaj si administrare

Amitriptilina se administrează pe cale orală, intramusculară și intravenoasă.

Pentru prevenirea migrenei, cu dureri cronice de natură neurogenă (inclusiv cu dureri de cap prelungite) - de la 12,5-25 la 100 mg pe zi (partea maximă a dozei se ia noaptea).

Contraindicații

■ Hipersensibilitate.
■ Glaucom cu unghi închis.
■ Epilepsie.
■ Hiperplazia de prostată.
■ Atonia vezicii urinare.
■ Ileus paralitic, stenoză pilorică.
■ Antecedente de infarct miocardic.
■ Utilizare combinată cu inhibitori MAO.
■ Sarcina.
■ Perioada de lactaţie.
■ Vârsta copiilor până la 6 ani (pentru formele injectabile - 12 ani).

Restricții de aplicare:
■ boală coronariană pe fondul tahicardiei;
■ hipertensiune arterială;
■ ulcer peptic stomac și duoden;
■ sindrom de anxietate-paranoid în depresie (datorită riscului de sinucidere).

Precauții, controlul terapiei

Înainte de a începe tratamentul, este necesar să se determine tensiunea arterială (la pacienții cu presiune scăzută sau labilă, aceasta poate scădea și mai mult).

În timpul perioadei de tratament, imaginea sângelui periferic trebuie monitorizată (în unele cazuri, se poate dezvolta agranulocitoză), cu terapie pe termen lung - monitorizarea stării funcționale a ficatului.

La vârstnici și la pacienții cu boli cardiovasculare este indicată monitorizarea frecvenței cardiace (FC), a tensiunii arteriale și a citirilor electrocardiografice. Pe electrocardiogramă pot apărea modificări nesemnificative clinic (netezirea undei T, deprimarea segmentului S-T, extinderea complexului QRS).

Utilizarea parenterală trebuie efectuată numai într-un spital, sub supravegherea unui medic, cu repaus la pat în primele zile de terapie. Trebuie avut grijă atunci când treceți brusc în poziție verticală dintr-o poziție întinsă sau așezată.

În timpul perioadei de tratament, utilizarea etanolului este inacceptabilă.

Atribuiți amitriptilină nu mai devreme de 14 zile după eliminarea inhibitorilor de monoaminoxidază. Trebuie avut în vedere faptul că activitatea terapeutică și severitatea reacțiilor adverse ale amitriptilinei sunt influențate de medicamentele din multe grupe farmacologice (vezi „Interacțiune”).

Cu o întrerupere bruscă după un tratament prelungit, este posibilă dezvoltarea unui sindrom de „anulare”.

La pacienții predispuși și la pacienții vârstnici, amitriptilina poate provoca dezvoltarea psihozelor induse de medicamente, în principal noaptea (după retragerea medicamentului, acestea dispar în câteva zile).

Amitriptilina poate provoca ileus paralitic, predominant la pacientii cu constipatie cronica, la vârstnici sau la pacienții care sunt nevoiți să respecte repausul la pat.

Înainte de a efectua anestezie generală sau locală, medicul anestezist trebuie avertizat că pacientul ia amitriptilină.

Acțiunea anticolinergică duce la scăderea secreției de salivă, uscăciune în cavitatea bucală. Cu utilizarea prelungită, există o creștere a incidenței cariilor dentare. Există o scădere a lacrimării și o creștere relativă a cantității de mucus în compoziția lichidului lacrimal, ceea ce poate duce la deteriorarea epiteliului corneean la pacienții care utilizează lentile de contact.

Nevoia de riboflavină poate crește.

Amitriptilina trece în laptele matern și poate provoca somnolență la sugari.

Copiii sunt mai susceptibili la supradozaj acut, ceea ce este periculos și potențial fatal pentru ei.
În timpul perioadei de tratament, trebuie avută grijă atunci când conduceți vehicule și vă angajați în alte potențiale specii periculoase activități care necesită o concentrare sporită a atenției și viteza reacțiilor psihomotorii.

Utilizați cu precauție atunci când:
■ alcoolism cronic;
■ astm bronşic;
■ oprimarea hematopoiezei măduvei osoase;
■ accident vascular cerebral;
■ schizofrenie (este posibilă activarea psihozei);
■ insuficienţă hepatică şi/sau renală;
■ tireotoxicoza.

Efecte secundare

Efecte anticolinergice anticolinergice:
■ gura uscată;
■ vedere încețoșată;
■ paralizia acomodarii;
■ midriaza;
■ creșterea presiunii intraoculare (numai la persoanele cu predispoziție anatomică locală - un unghi îngust al camerei anterioare);
■ tahicardie;
■ confuzie;
■ delir sau halucinaţii;
■ constipaţie, ileus paralitic;
■ dificultate la urinare;
■ transpiraţie redusă.

Din lateral sistem nervos:
■ somnolenţă;
■ astenie;
■ leșin;
■ anxietate;
■ dezorientare;
■ halucinatii (mai ales la pacientii varstnici si la pacientii cu boala Parkinson);
■ anxietate;
■ entuziasm;
■ nelinişte;
■ stare maniacal, stare hipomaniacal;
■ agresivitate;
■ tulburări de memorie, depersonalizare;
■ depresie crescută;

■ insomnie, vise „de coşmar”;
■ căscat;
■ astenie;
■ activarea simptomelor de psihoză;
■ durere de cap;
■ mioclon;
■ disartrie;
■ tremor al mușchilor mici, în special al brațelor, mâinilor, capului și limbii;
■ neuropatie periferică (parestezii);
■ miastenia gravis;
■ ataxie;
■ sindrom extrapiramidal;
■ frecvenţa crescută şi intensificarea crizelor convulsive;
■ modificări ale electroencefalogramei.

■ tahicardie;
■ bătăile inimii;
■ ameţeli;
■ hipotensiune arterială ortostatică;
■ modificări nespecifice ale electrocardiogramei (interval S-T sau undă T) la pacienţii care nu au boli de inimă; aritmie; labilitatea tensiunii arteriale; încălcarea conducerii intraventriculare (extinderea complexului QRS, modificări ale intervalului P-Q, blocarea picioarelor fasciculului His).

Din sistemul digestiv:
■ greaţă.

Rareori:
■ întunecarea limbii;
■ creșterea poftei de mâncare și a greutății corporale sau scăderea apetitului și a greutății corporale;
■ stomatită, modificarea gustului (gust amar și acru în gură);
■ hepatită (inclusiv disfuncţie hepatică şi icter colestatic);
■ arsuri la stomac;
■ vărsături;
■ gastralgie;
■ diaree.

Din sistemul endocrin:
■ hipo- sau hiperglicemie;
■ toleranţă afectată la glucoză;
■ diabet zaharat;
■ hiponatremie (scăderea producţiei de vasopresină);
■ Sindrom de secreţie inadecvată a hormonului antidiuretic.

Din sistemul reproductiv:
■ creșterea în dimensiune (edem) a testiculelor;
■ ginecomastie;
■ creșterea dimensiunii glandelor mamare;
■ perturbarea sau întârzierea ejaculării;
■ scăderea sau creșterea libidoului;
■ potenta redusa.

Din sistemul sanguin:
■ agranulocitoză;
■ leucopenie;
■ trombocitopenie;
■ purpură;
■ eozinofilie.

Reactii alergice:
■ erupție cutanată;
■ mâncărimi ale pielii;
■ urticarie;
■ fotosensibilitate;
■ umflarea feţei şi a limbii.

Alte efecte:
■ căderea părului;
■ tinitus;
■ umflare;
■ hiperpirexie;
■ ganglioni limfatici umflaţi;
■ retenţie urinară;
■ polakiurie;
■ hipoproteinemie.

Reacții locale (cu / în introducere):
■ tromboflebită;
■ limfangita;
■ senzaţie de arsură;
■ reacţii cutanate.

Supradozaj

Simptome: efectele se dezvoltă la 4 ore după supradozaj, ajung la maxim după 24 de ore și durează 4-6 zile. Dacă se suspectează un supradozaj, în special la copii, pacientul trebuie internat.

Din partea sistemului nervos central:
■ somnolenţă;
■ stupoare;
■ comă;
■ ataxie;
■ halucinaţii;
■ anxietate;
■ agitaţie psihomotorie;
■ capacitate redusă de concentrare;
■ dezorientare;
■ confuzie;
■ disartrie;
■ hiperreflexie;
■ rigiditate musculară;
■ coreoatetoza;
■ convulsii.

Din partea sistemului cardiovascular:
■ scăderea tensiunii arteriale;
■ tahicardie;
■ aritmie;
■ încălcarea conducerii intracardiace;
■ modificări ale electrocardiogramei (în special QRS) caracteristice intoxicaţiei cu antidepresive triciclice;
■ șoc, insuficiență cardiacă; în cazuri foarte rare – stop cardiac.

Alții:
■ depresie respiratorie;
■ dificultăţi de respiraţie;
■ cianoză;
■ vărsături;
■ midriaza;
■ transpirație crescută;
■ oligurie sau anurie.

Tratament: lavaj gastric, programare cărbune activ, laxative (supradozaj atunci când este administrat oral); terapie simptomatică și de susținere; cu simptome severe din cauza blocării receptorilor colinergici, introducerea inhibitorilor de colinesterază (utilizarea fizostigminei nu este recomandată din cauza riscului crescut de convulsii); menținerea temperaturii corpului, a tensiunii arteriale și a echilibrului hidric și electrolitic.

Arătarea controlului funcțiilor sistemului cardiovascular timp de 5 zile (recăderea poate apărea după 48 de ore și mai târziu), terapie anticonvulsivante, ventilație artificială a plămânilor și alte măsuri de resuscitare. Hemodializa și diureza forțată sunt ineficiente.

Interacţiune

Sinonime

Amizol (Slovenia), Amirol (Cipru), Adepren (Bulgaria), Amineurin (Germania), Amiton (India), Amitriptyline (Germania, Indonezia, Polonia, Republica Slovacă, Franța, Republica Cehă), Amitriptyline Lechiva (Republica Cehă), Amitriptyline Nycomed (Norvegia), Amitriptyline-AKOS (Rusia), Amitriptyline-Grindeks (Letonia), Amitriptyline-LENS (Rusia), Amitriptyline-Slovakofarm (Republica Slovacă), Amitriptyline-Ferein (Rusia), Apo-Amitriptyline- (Canada), Amitriptilină (Rusia), Novo-Triptin (Canada), Saroten (Danemarca), Saroten retard (Danemarca), Triptizol (India), Elivel (India)

G.M. Barer, E.V. Zoryan

Orice origine. Efectul lor analgezic nu este asociat cu efectul antidepresiv în sine.

Ele sunt comparabile ca eficiență cu remedii populare http://golovnieboli.ru/drugie-stati/narodnye-sredstva-ot-golovnoj-boli. Cele mai utilizate antidepresive sunt amitriptilina si imipramina (melipramina).

Imipramina se prescrie mai întâi la 10 mg / zi, apoi doza este crescută în fiecare săptămână până la obținerea efectului (maxim până la 150 mg / zi). Medicamentul, într-o măsură mai mică decât amitriptilina, dă un efect sedativ, dar datorită efectului anticolinergic pronunțat și efectelor adverse cardiace, mulți pacienți nu îl pot lua mult timp.

Antidepresivele triciclice, în special amitriptilina, pot reduce variabilitatea ritmului cardiac, pot exacerba disfuncția autonomă cardiovasculară și pot crește hipotensiunea ortostatică. Prin urmare, sunt prescrise cu precauție persoanelor cu boli ale sistemului cardiovascular, neuropatie autonomă.

Inhibitorii recaptării serotoninei (atenție – selectivi) blochează absorbția exclusiv a serotoninei.

Citalopramul (Cipramil) și Paxil, dar nu fluoxetina, pot avea un efect analgezic independent în unele tipuri de durere neuropatică - polineuropatia diabetică.

Uneori, pentru durerile de cap, este posibilă o combinație în tratamentul dozelor mici de trei antidepresive ciclice cu niște inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei cu un timp de înjumătățire scurt (citalopram). Citalopramul nu inhibă activitatea microzomului și a enzimelor hepatice, astfel încât combinația sa cu medicamente triciclice este mai sigură.

Cu toate acestea, cu o toleranță în general bună, ISRS provoacă adesea reacții adverse la nivelul stomacului, tractului intestinal și pot chiar crește riscul sângerare de stomac(mai ales când luați NPS în paralel). De asemenea, sunt capabili să provoace disfuncție sexuală (disfuncție de erecție la bărbați, anorgasmie la femei), doar agravând durerea de cap, iar pacienții cu neuropatie autonomă pot fi deosebit de sensibili la acest efect secundar.

Cu toleranță slabă, ineficacitatea unui singur antidepresiv triciclic, este posibil să se utilizeze inhibitori de absorbție și serotonine și norepinefrină, de exemplu, venlafaxină (effexor), până la 225 mg / zi, duloxetină 60 mg / zi.

Articolul a fost pregătit și editat de: chirurg

Video:

Sănătos:

Articole similare:

1. Aproape toată lumea are o durere de cap mai devreme sau mai târziu. Durerile de cap sunt în top 20 cele mai...
2. Pare atat de special daca doare capul. Da, în fiecare secundă doare. Dar durerea este...
3. Durerile de cap (HA) pot apărea la consumul repetat de diferite substanțe. Asa numitul...

Atunci când se efectuează terapie diferențiată pentru sindroamele dureroase de origine non-canceroasă, este important să ne amintim diferențele fundamentale dintre durerea acută și cea cronică:

durere ascuțită evolutiv este mecanism de aparare la leziuni exogene sau endogene şi se transmite prin sistemul nociceptiv

durere cronică de cele mai multe ori este un răspuns inadecvat de ridicat, prelungit și persistent la anumiți factori nocivi și poate fi transmis atât nociceptiv, cât și există pe baza circulației interneuronale patologice a impulsurilor în principal la nivel central - durerea neuropatică.

Pe baza acestor notiuni, utilizat în mod tradițional în tratamentul durerii nociceptive analgezice sau medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Folosit pentru a trata durerea neuropatică antidepresive și medicamente antiepileptice (AD și AED) care acționează asupra sistemului neurotransmițător.

La pacienții cu sindrom de durere neuropatică:
Sunt reclamații pentru dureri de arsură, înjunghiere, împușcatoare sau dureroase, însoțite de tremor, parestezii, amorțeală
caracteristică alodinie un sentiment de durere provocat de stimuli normali, nedureroși
durerea se înrăutățește de obicei noaptea sau în timpul activității fizice

La stabilirea unui sindrom de durere cronică (CPS) (cu excepția CPS de origine canceroasă), este necesar să se determine ce fel de acesta (durere neuropatică periferică, durere neuropatică centrală sau durere neasociată cu neuropatie) are pacientul, care va afectează tactica terapeutică:

Durerea neuropatică periferică
Sindrom de durere locală complexă
Neuropatia HIV
Neuropatie periferică idiopatică
Infecţie
tulburări metabolice
alcool, toxine
Neuropatie diabetică
Deficiență de nutrienți
Compresie nervoasă
Dureri ale membrelor fantomă
Postherpetică
Nevralgie de trigemen etc.

Durerea neuropatică centrală
Scleroză multiplă
Mielopatie
boala Parkinson
Dureri post-accident vascular cerebral etc.

Durerea care nu este asociată cu neuropatie sau non-neuropatică (elementele durerii neuropatice se pot suprapune cu simptomele de bază)
Artrită
Osteoartrita
Dureri lombare cronice
Dureri cronice de gât
fibromiolgie
Dureri post-traumatice etc.

NB!!!Transmiterea impulsurilor dureroase prin măduva spinării și creier:
efectuată cu participarea neurotransmițătorilor excitatori și inhibitori
limitat de gradul de activitate al canalelor de sodiu si calciu.

Noradrenalina, serotonina si in cea mai mare masura acid gama-aminobutiric(GABA) sunt inhibitori fiziologici ai transmiterii durerii.

Antidepresiveși medicamente antiepileptice reduce severitatea durerii acționând asupra acestor neurotransmițători și canale ionice.

Antidepresive triciclice (TCA):
afectează transmiterea durerii la nivelul măduvei spinării, inhibând recaptarea norepinefrinei și a serotoninei, care se acumulează și inhibă transmiterea impulsurilor dureroase
Agonismul receptorului H1-histaminic și sedarea asociată se corelează cu efectul analgezic al TCA

Amitriptilina este, de asemenea, eficientă la pacienții cu durere acută.

TCA-urile sunt împărțite convenabil în derivați de amine secundare și terțiare:
amine secundare(nortriptilină, desipramină) blochează destul de selectiv captarea neuronală a norepinefrinei
amine terțiare(amitriptilina, imipramină) inhibă absorbția norepinefrinei și a serotoninei aproape în mod egal și au, de asemenea, un efect anticolinergic pronunțat

„Noi antidepresive” venlafaxină și duloxetină:
inhibă recaptarea norepinefrinei și a serotoninei fără a afecta alți neuroreceptori
nu au efect anticolinergic

Mecanismul de acțiune al bupropionului asociat cu blocarea recaptării dopaminei (alte mecanisme de acțiune ale medicamentului nu sunt pe deplin înțelese).

Medicamente antiepileptice (AED):
inhiba excitația în neuroni
intensifica inhibitia

Aceste medicamente afectează:
canale de ioni de sodiu și calciu dependente de tensiune
canale ionice dependente de liganzi
receptori specifici de glutamat și N-metil-D-aspartat
excită receptorii de glicină și GABA

Eficacitatea clinică a AD și AED în CHD

durere neuropatică

1. Eficacitatea ATC în tratamentul durerii neuropatice a fost confirmată în studii clinice.

2. Alte AD prezintă un efect variabil în această patologie
AD neselective sau AD cu activitate noradrenergică sunt cele mai eficiente în durerea neuropatică.
Amitriptilina și nortriptilina au cea mai mare bază de dovezi din toate AD în tratamentul sindroamelor dureroase neuropatice și non-neuropatice.
Efectul TCA se corelează cu efectele lor antidepresive.
Medicamentele cu activitate serotoninergică (cum ar fi fluoxetina) sunt în general ineficiente în tratamentul CHD.

3. În mod tradițional, în tratamentul pacienților cu dureri neuropatice se folosesc FAE, iar carbamazepina de primă generație este utilizat mai des decât altele, mai ales în prezența:
trigemen
postherpetică
sindromul durerii pe fondul neuropatiei diabetice

Frecvența ameliorării durerii în nevralgia trigemenului în timpul tratamentului cu carbamazepină variază, conform diferiților autori, în intervalul 58–90%, iar în neuropatia diabetică ajunge la 63%, ceea ce, alături de disponibilitatea economică, determină utilizarea pe scară largă a medicamentului în aceste boli.

4. AED din a doua generație au și o bază convingătoare în ceea ce privește eficacitatea în durerea neuropatică. În studiile clinice, gabapentina a fost mai eficientă decât placebo la pacienții cu neuropatie diabetică și nevralgie postherpetică. Pregabalina are proprietăți similare.

5. Lamotrigina sa dovedit a fi eficientă în:
nevralgie de trigemen
nevralgie asociată cu infecția cu HIV
sindromul durerii post-accident vascular cerebral
durere neuropatică refractară nespecifică

Utilizarea pe termen lung a lamotriginei este limitată în mare măsură de riscul de reacții cutanate care pun viața în pericol.

6. AD și AED sunt în general comparabile în ceea ce privește eficacitatea în CHD, singurele diferențe sunt în utilizarea și tolerabilitatea medicamentelor în cadrul acestor grupuri.

Durere non-neuropatică

1. În majoritatea cazurilor, pentru diferite sindroame dureroase non-neuropatice, ATC sunt eficiente (deși severitatea acțiunii lor poate scădea în timp), alte AD și AED nu prezintă activitate în aceste condiții.

2. AD au un grad mediu de eficacitate în reducerea severității durerii și a anxietății, îmbunătățirea somnului și a stării generale a pacienților cu fibromialgie.

3. Fluoxetina are un efect semnificativ asupra durerii asociate fibromialgiei la o doză de 80 mg/zi și nu are efect la o doză de 20 mg/zi.

4. Din PEP mijloace eficiente duloxetina și pregabalina sunt luate în considerare pentru fibromialgie.

5. AD au un efect semnificativ (dar slab) în durerile lombare cronice. Cel mai mic efect este exercitat de AD cu activitate serotoninergică predominantă.

Informații despre medicamentele care pot fi utilizate în HBS

Antidepresive

1. TCA
Reacții adverse (ADR): gură uscată, constipație, retenție urinară, sedare, creștere în greutate

Amitriptilină, imipramină 10–25 mg; crește cu 10 până la 25 mg/săptămână până la 75 până la 150 mg noaptea
NPR: efect anticolinergic pronunțat, nu poate fi utilizat la bătrânețe

desipramină, nortriptilină 25 mg dimineața sau seara; creste cu 25 mg/saptamana la 150 mg/zi
NPR: efect anticolinergic mai puțin pronunțat

2. ISRS (inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei)

fluoxetină, paroxetină 10–20 mg/zi, până la 80 mg/zi pentru fibromialgie
NDP: greață, sedare, scădere a libidoului, cefalee, creștere în greutate; cu HBS, efectul este slab

3. „Noi” antidepresive

Bupropionă 100 mg/zi, se acumulează 100 mg/săptămână până la 200 mg bid
RAM: anxietate, insomnie sau sedare, pierdere în greutate, convulsii (la doze peste 450 mg/zi)

Venlafaxină 37,5 mg/zi, crescută cu 37,5 mg/săptămână la 300 mg/zi
NDP: cefalee, greață, transpirație crescută, sedare, hipertensiune arterială, convulsii; efecte serotoninergice la doze sub 150 mg/zi; efecte serotoninei și noradrenergice la doze peste 150 mg/zi

Duloxetina 20-60 mg/zi în 1-2 doze pentru depresie, 60 mg/zi pentru fibromialgie
NDP: greață, gură uscată, constipație, amețeli, insomnie

Medicamente antiepileptice

1-a generație

Carbamazepină (Finlepsin) 200 mg/zi, crește cu 200 mg/săptămână la 400 mg de 3 ori/zi (1200 mg/zi)
NDR: amețeli, diplopie, greață, anemie aplastică

Fenitoină 100 mg noaptea, crescută săptămânal la 500 mg noaptea
NDR: greață, amețeli, ataxie, vorbire tulbure, neliniste, hematopoieza, hepatotoxicitate

a II-a generație

Gabapentin 100–300 mg noaptea, crescută cu 100 mg la fiecare 3 zile până la 1800–3600 mg/zi în 3 prize
ADR: somnolență, oboseală, amețeli, greață, sedare, creștere în greutate

Pregabalin 150 mg noaptea pentru neuropatia diabetică; 300 mg 2 r/zi pentru nevralgie postherpetică
ADR: somnolență, oboseală, sedare, amețeli, greață, creștere în greutate

Lamotrigină 50 mg/zi, crescută cu 50 mg la fiecare 2 săptămâni la 400 mg/zi
NDP: somnolență, constipație, greață, rareori reacții cutanate care pun viața în pericol

I. Durere acută, cronică și patologică. Caracteristicile fiziopatologice și clinice ale durerii cronice. Principalele tipuri de sindroame dureroase cronice. Neurochimia durerii cronice.

durere acută- un simptom al oricărei patologii cu debut brusc sau leziuni tisulare. Sindromul durerii acute poate fi numit fiziologic, deoarece îndeplinește o anumită funcție de protecție și, semnalând dezvoltarea proceselor patologice în țesuturi, contribuie la dezvoltarea reacțiilor complexe adaptative în organism. Terapia durerii acute vizează de obicei eliminarea cauzei care provoacă această durere sau reducerea efectului algogenic al acesteia (blocare).
Durere cronică sau recurentă are o origine multicomponentă, care se bazează nu numai pe factori fiziopatologici, ci și pe factori psihologici și sociali în strânsă interacțiune. Durerea cronică se mai numește și durere patologică, datorită faptului că are o semnificație patogenă pentru organism și, provocând disfuncții ale sistemului nervos central, tulburări mentale și emoționale, duce la afectarea organelor interne.

Durerea cronică (patologică) este o boală independentă cu un proces patologic primar în sfera somatică și disfuncție secundară a sistemului nervos periferic și central.

Principalele diferențe în durerea cronică (patologică).:

durata u (cel puțin 3 - 6 luni),

u creșterea rezistenței pacientului la terapia în curs,

u absenţa dependenţei directe de identificarea şi eliminarea cauzei care a determinat-o.

Tipuri de durere cronică:

1) Durere ca urmare a expunerii continue prelungite (hernie de disc).

2) Durere după o leziune acută, dar care durează mult mai mult decât perioada normală de vindecare (causalgie, sindrom de durere regională, durere fantomă).

3) Durere fără o cauză anume, vizibilă, apreciabilă (dureri de cap de tensiune musculară, migrene).

§ durere cronică este o boală independentă, în patogeneza căreia factorii psiho-emoționali și sociali joacă un rol principal. Cu acest tip de durere, este posibil să nu existe o relație directă între durere și cauza de bază.

§ Sistemele mediatoare comune se află în mecanismele de dezvoltare a durerii cronice și a depresiei.

§ Potrivit studiilor epidemiologice, există o legătură puternică între depresie și durere cronică.

Sunt cunoscute diferite clasificări ale durerii cronice.

Cele mai multe dintre ele se bazează pe localizarea sindromului durerii.:

o dureri de cap,

o dureri de gât și spate,

o durere facială,

o durere la nivelul membrelor,

o durere în piept,

o dureri abdominale,

o durere în pelvis.

Există și dureri somatic origine, neurogenă și durere psihogenă.În mecanismele de dezvoltare a durerii cronice, indiferent de localizarea și originea acesteia, sistemele mediatoare ale creierului și măduvei spinării au o importanță deosebită:

v serotoninergic

v Noradrenergic

v Dopaminergice

v GABAergic

v Peptidergic (opioid și non-opioid).

Numeroase studii clinice și experimentale au stabilit:

1. Administrarea intratecală a serotoninei determină analgezie și inhibă activitatea neuronilor din coarnele dorsale ale măduvei spinării, cauzate de stimularea durerii.
2. Atunci când inhibitorii recaptării serotoninei sunt injectați în anumite zone ale creierului (nucleul rafeului mare), care promovează eliberarea serotoninei de la terminalele sinaptice, se dezvoltă un efect analgezic.
3. Distrugerea selectivă a căilor descendente serotoninergice îmbunătățește răspunsul la durere.

La studierea influenței sistemului mediator adrenergic, s-au obținut rezultate similare. S-a constatat că norepinefrina modulează semnalele durerii, atât la nivel suprasegmental, cât și la nivel spinal. Ca urmare, blocanții receptorilor adrenergici cresc sensibilitatea la durere, iar agoniştii (clofelina) inhibă activitatea neuronilor nociceptivi ca răspuns la stimularea durerii.

II. Durere cronică și depresie.

Conform rezultatelor a numeroase studii clinice și epidemiologice, s-a stabilit că există o relație strânsă între durerea cronică și depresie. Prevalența depresiei în rândul pacienților cu durere cronică variază de la 30 la 87%. Potrivit unor cercetători, depresia este factorul principal în reducerea capacității de a lucra la pacienții cu durere cronică, sau cea mai semnificativă motivație pentru a solicita ajutor medical.Relația dintre tulburările depresive și durerea cronică nu pare a fi neechivocă și există diverse versiuni alternative ale relațiilor lor cauză-efect:

1) Durerea cronică este cauza depresiei.

2) Pacienții cu depresie au mai multe șanse de a percepe durerea.

3) Durerea cronică și depresia sunt indirect legate de alți factori intermediari (dizabilitate).

III. Farmacoterapia durerii cronice. terapie adjuvantă. Utilizarea antidepresivelor în tratamentul durerii cronice.

Principalele grupe de medicamente utilizate în terapie medicamentoasă sindroame dureroase cronice:

1. Analgezice

opioide,

non-opioid.

2. analgezice adjuvante.

Analgezice adjuvante („coanalgezice”) -grup eterogen medicamente, care asigură analgezie fie pentru sindroame dureroase specifice, fie neutralizează efectele secundare ale opioidelor, ceea ce le permite să-și prelungească efectul analgezic. Acestea includ medicamente care nu au proprietăți analgezice directe, dar le dobândesc în anumite circumstanțe (antihistaminice, tranchilizante, anticonvulsivante etc.). Durerea cronică (patologică) este tocmai condițiile în care utilizarea agenților adjuvanți duce la un efect pozitiv. Printre acestea din urmă, un loc semnificativ aparține antidepresivelor.
În practica clinică largă, din păcate, prescrierea de antidepresive de către medici este motivată doar de dorința de a provoca un efect sedativ și, prin urmare, de a crea un fundal favorabil pentru terapia principală (analgezice). Între timp, se știe că utilizarea antidepresivelor are un efect pozitiv la 50-60% dintre pacienții cu CHD. Peste 60 de studii clinice au demonstrat efectul analgezic al antidepresivelor în tratamentul majorității CHD.

Antidepresivele au efect analgezic prin trei mecanisme principale. :

1. Reduce depresia.

2. Potențează acțiunea analgezicelor sau a peptidelor opiacee endogene.

3. Au proprietăți analgezice proprii, care constau într-o prelungire pe termen lung a activității sinaptice a norepinefrinei și a serotoninei.

O indicație comună pentru utilizarea antidepresivelor este HBS , dar unele sindroame dureroase sunt o indicație obligatorie pentru numirea lor.

Acestea includ :

· sindroame dureroase neurogenice (neuropatie diabetică, neuropatie herpetică, cauzalgie etc.),

· unele tipuri de dureri de cap primare (cefalee cu tensiune musculară, migrenă, cefalee abuzivă etc.).

IV. Farmacoterapia cu antidepresive ale CHD.

Antidepresivele sunt utilizate în tratamentul sindromului durerii cronice.

Antidepresive - inhibitori ai captării neuronale a neurotransmițătorilor:

v nediscriminatoriu;

v electoral.

Antidepresivele nedescrise includ tricicliceși cu patru cicluri antidepresive.

1. Antidepresive triciclice:

amitriptilina,

imipramină,

clomipramină.

Acțiunea farmacologică a acestui grup de medicamente este de a inhiba recaptarea norepinefrinei și a serotoninei, ceea ce duce la acumularea acestor neurotransmițători în zona receptorului. Doza inițială de antidepresive triciclice este de 10 până la 25 mg seara, la culcare, urmată de o creștere a dozei zilnice de 10-25 mg la fiecare 3-7 zile până la maximum 75 mg (migrenă, cefalee tensională) până la 150 mg. (durere neuropatică). Un efect analgezic este posibil până la sfârșitul primei săptămâni, un efect psihotrop apare în 2-3 săptămâni - starea de spirit se îmbunătățește, capacitatea de lucru crește, așteptarea anxioasă a durerii dispare. Tratamentul durează câteva luni cu retragere treptată.

Efecte secundare:

A)colinergic:

o gură uscată,

o Vedere încețoșată și încețoșată

o constipație,

o retenție urinară,

o tahicardie sinusală,

o amețeli.

b)histaminergice:

o somnolență,

o creștere în greutate.

c)adrenergic:

o hipotensiune arterială ortostatică,

o cardiotoxicitate.

2. Antidepresive padriciclice:

· maprotilina-ludiomil,

· mianserin-lerivon.

Ele se caracterizează printr-un efect predominant asupra sistemului transmițător noradrenergic. Date de eficacitate disponibile Mianserina (Lerivona)în tratamentul durerilor de cap tensiune musculară. Medicamentul are un efect sedativ.Mianserin este utilizat cu efect bun pentru durerea în partea inferioară a spatelui la o doză de 10 până la 30 mg pe zi.

Medicamentele din acest grup au efecte secundare minime:

o somnolență,

o creștere în greutate,

o hipotensiune arterială ortostatică.

Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei:

§ fluoxetină-prozac,

§ venflaxină,

§ nefazodon,

§ sertralină-zoloft,

§ paroxetina-paxil.

În tratamentul durerii cronice, rolul inhibitorilor selectivi este controversat și există puține studii clinice care să demonstreze eficacitatea acestora în durerea neurogenă. Fluoxetina (Prozac) este cel mai bine cunoscută pentru tratamentul durerilor de cap: migrene și, mai ales, dureri de cap tensionale cronice. Se recomandă să luați 1 capsulă (20 mg) 1 dată pe zi timp de 6-8 săptămâni. Un efect bun conform autorilor autohtoni (A.M. Vein, T.G. Voznesenskaya și alții) a fost obținut la 65% dintre pacienți. Fluoxetina determină o reducere semnificativă statistic a frecvenței convulsiilor și a duratei acestora.

Inhibitorii selectivi au anticolinergici și a-drenergici minime

unele activități de blocare.

Efecte secundare:

o greață,

o vărsături,

o anxietate

o ingrijorare,

o disfuncție sexuală,

o dureri de cap,

o excitare.

Tabelul prezintă diferite grupuri de antidepresive care diferă prin mecanismul lor de acțiune.

Antidepresive (timoanaleptice, timoleptice)

Tabelul 1.

A. Inhibitori de monoaminoxidază (MAO).
A) inhibitori ireversibili MAO: § Nialamid, § Fenelsină	b) inhibitori reversibili MAO: § înainte, § Feprosidnin HCL
B. Inhibitori ai captării neuronale:
A) inhibitori neselectivi ai captării neuronale:	b) inhibitori selectivi ai captării neuronale:
antidepresive triciclice: Amitriptilină, Clomipramină Desipramină doxepin, Nortriptilină 2. cu patru cicluri antidepresive : § maprotilina, § Mianserin	§ Burtriptilina, § Fluoxetină § Nefazodon, § paroxetină § Sertralin, § Venflaxină.
LA. Antidepresive diferitgrupuri: § cefedrină, § citalopram, § Triptofan.
D. Medicamente din alte grupe farmacologice cu acțiune antidepresivă: § Ademetionin.

V. Evaluarea eficacității utilizării antidepresivelor în tratamentul CHD.

Într-o revizuire a literaturii actuale privind utilizarea antidepresivelor pentru analgezie (Onghena, Van Houdenhove, 1992) în studiile controlate cu placebo, se știe:

1. în rândul populației de pacienți cu boală cronică de rinichi care primesc antidepresive, în medie, efectul apare în 74%.

2. atunci când se utilizează antidepresive, amploarea efectului analgezic este independentă de baza predominant organică sau psihologică a durerii.

3. Amploarea efectului analgezic nu depinde de activitatea antidepresivă a medicamentului, de prezența depresiei mascate și de utilizarea antidepresivelor ca sedative. Ca urmare, antidepresivele cu efect sedativ mai pronunțat ar trebui utilizate la pacienții cu tulburări de somn pentru a reduce riscul de dependență de hipnotice.

4. nu există un avantaj evident în alegerea antidepresivelor selective (serotonina sau norepinefrina). Antidepresivele cu selectivitate scăzută în inhibarea recaptării monoaminei au un efect analgezic mare.

Raportul eficacității versus complicații al antidepresivelor (McQuay și colab. 1996)

Sindroame dureroase cronice	NNT (numărul necesar pentru a trata) NNT - numărul de pacienți care trebuie tratați pentru a obține un anumit efect)
	Reducerea durerii (>50%)	Efecte secundare minore	Efecte secundare mari
Neuropatie diabetică			19,6
Postherpetică			19,6
Dureri faciale atipice
Durerea centrală
Imipramină
Desipramină
TCA combinate
paroxetină
fluoxetină	15,3
Mianserin

Durerea este principalul motiv pentru care pacienții solicită asistență medicală. Însoțește majoritatea bolilor și stărilor patologice. Pe de o parte, durerea este o reacție adaptativă care vizează mobilizarea apărării organismului, cu toate acestea, durerea intensă acută sau cronică devine însăși un puternic factor patogen, ducând la o limitare bruscă a activității, tulburări de somn, reducând semnificativ calitatea vieții pacientului.

În perioada 17-19 mai, Uzhgorod a găzduit a VI-a conferință științifică și practică „Lectura carpatică”, în cadrul căreia a avut loc o școală de neuroștiințe clinice, dedicată diagnosticului și tratamentului sindroamelor dureroase în neurologie și strokeologie.

Raportul „Post-stroke pain syndrome” a fost realizat de V.N. Mishchenko (Institutul de Neurologie, Psihiatrie și Narcologie, Harkov).

LA lumea modernă Bolile vasculare ale creierului sunt o problemă medicală și socială uriașă. Acest lucru se datorează nivelului ridicat de morbiditate, mortalitate și dizabilitate a populației. În structura bolilor vasculare, locul principal aparține accidentului vascular cerebral - 150-200 de cazuri la 100 de mii de populație. În fiecare an, aproximativ 16 milioane de oameni suferă pentru prima dată de un accident vascular cerebral și aproximativ 7 milioane de oameni mor din cauza acestuia. Doar 10-20% dintre supraviețuitorii accidentului vascular cerebral revin la muncă, iar 20-43% dintre pacienți au nevoie de ajutor extern.

O consecință destul de comună a unui accident vascular cerebral cerebral este durerea post-accident vascular cerebral, care este observată de 11 până la 53% dintre pacienți. Cele mai frecvente tipuri de durere cronică după un accident vascular cerebral sunt durerile musculo-scheletale - în 40% din cazuri, durerea la nivelul articulației umărului - 20%, durerea de cap - 10%, durerea centrală post-accident vascular cerebral (CPBP) - 10%, spasticitatea dureroasă - 7 %.

Durerea centrală post-accident vascular cerebral este un sindrom de durere care se dezvoltă după un accident vascular cerebral acut. Se caracterizează prin durere și tulburări senzoriale în acele părți ale corpului care corespund zonei creierului afectate de focarul vascular. Durerea centrală post-accident vascular cerebral aparține grupului de tulburări de durere cronică, care sunt combinate în conceptul de „durere neuropatică centrală” (Henriett K., Nanna B. și colab., 2009).

Durerea neuropatică centrală apare ca o consecință directă a leziunilor sau bolii care afectează sistemul somatosenzorial central, precum și ca urmare a efectelor patologice asupra căilor spinotalamocorticale ale sistemului nervos central.

Cele mai frecvente cauze ale durerii neuropatice centrale sunt: ​​accidente vasculare cerebrale ischemice și hemoragice, scleroză multiplă, leziuni ale măduvei spinării, malformații vasculare, siringomielie, formațiuni volumetrice ale creierului și măduvei spinării, epilepsie, leziuni infecțioase ale creierului (encefalită). Dintre toate formele nosologice de afectare a sistemului nervos, prevalența durerii neuropatice în accidentul vascular cerebral este de 8-10% (Yakhno N.N., Kukushkin M.L., Davydov O.S., 2008).

Conceptul de durere centrală post-accident vascular cerebral a fost propus pentru prima dată de Edinger în 1891. După 15 ani, Dejerine și Roussy în celebra lor lucrare „Sindromul talamic” au descris durerea centrală post-accident vascular cerebral. S-a caracterizat ca fiind puternic, persistent, paroxistic, adesea insuportabil, care apare pe partea hemiplegiei, în care tratamentul cu analgezice nu a dat efect. Examenul patologic a evidențiat leziuni în talamus și în tuberculul posterior al capsulei interne la 3 din 8 pacienți. În 1911, Head și Holmes au descris în detaliu pierderea senzației și a durerii la 24 de pacienți cu un accident vascular cerebral, ale cărui simptome clinice indicau leziuni ale talamusului și erau însoțite de dureri centrale. În 1938, Riddoch a descris manifestările clinice ale durerii de origine talamică și extratalamică.

Din punct de vedere fiziopatologic, durerea neuropatică centrală apare atunci când SNC este afectat cu implicarea structurilor nociceptive, ceea ce duce la o modificare a neuronilor nociceptivi, precum și la scăderea activității influențelor descendente antinociceptive. Un posibil mecanism pentru dezvoltarea durerii centrale post-accident vascular cerebral este un dezechilibru funcțional între părțile laterale și mediale ale sistemului nociceptiv, precum și o încălcare a controlului structurilor corticale și talamice asupra informațiilor primite despre durere. CPIB poate apărea atunci când căile somatosenzoriale ale creierului sunt afectate la orice nivel, inclusiv medula oblongata, talamus și cortexul cerebral.

Astfel, în patofiziologia durerii centrale post-accident vascular cerebral joacă un rol important:

1. Sensibilizare centrală care provoacă durere cronică.

2. Încălcare sub formă de hiperexcitabilitate și activitate în tractul spinotalamic.

3. O leziune la nivelul talamusului lateral care întrerupe căile inhibitorii și provoacă dezinhibarea talamusului medial (teoria dezinhibării).

4. Modificări ale talamusului, deoarece joacă rolul unui generator de durere și există o pierdere a neuronilor inhibitori care conțin GABA și activarea microgliei.

Potrivit MacCoulan et al., 1997, incidența durerii centrale post-accident vascular cerebral depinde de localizarea accidentului vascular cerebral. De regulă, apare cu un infarct lateral al medulei oblongate (sindromul Wallenberg) și cu afectarea părții posteroventrale a talamusului.

Infarctul talamic este caracterizat printr-o triadă de simptome: amnezie anterogradă, percepție afectată a informațiilor și tulburări de spațiu. Cu un atac de cord în zona de alimentare cu sânge a arterelor talamo-subtalamice paramediane, se observă o afectare acută a conștienței. Hipersomnia este posibilă: pacienții sunt treji, dar pot cădea într-un somn profund la scurt timp după încetarea stimulării. Ei experimentează apatie, indiferență, lipsă de motivație. Se dezvăluie pareza verticală oculomotorie.

Cu un focar mare de infarct în talamusul paramedial, se unesc afazie, demență tranzitorie sau persistentă. Leziunile localizate simetric în talamusul paramedial provoacă un sindrom de dezinhibire, inclusiv delir maniacal, infantilism sau sindrom Kluver-Bucy.

Tabloul clinic al CPIB se caracterizează prin apariția sa imediat după un accident vascular cerebral sau la câteva luni după acesta. Durerea apare în partea dreaptă sau stângă a corpului, deși la unii pacienți poate fi locală: la un braț, picior sau față. Este cronică, severă, persistentă. Uneori apare spontan sau este cauzată de acțiunea unui iritant. Pacienții îl caracterizează ca arzător, dureros, înfrigurat, strângător, pătrunzător, împușcător, chinuitor, debilitant. Un simptom obligatoriu al CPIB este o încălcare a sensibilității: temperatură, durere, mai rar tactilă sau vibrație, în funcție de tipul de hipestezie sau hiperestezie. Durerea afectează semnificativ calitatea vieții pacienților, perturbă somnul și afectează eficacitatea reabilitării.

Sindromul durerii neuropatice se caracterizează printr-un complex de simptome de tulburări senzoriale specifice, cum ar fi alodinia (apariția durerii ca răspuns la un stimul nedureros), hiperalgezia ( hipersensibilitate la un stimul dureros), hiperestezie (răspuns crescut la un stimul tactil), hipestezie (pierderea sensibilității tactile), hipalgezie (scăderea sensibilității la durere), amorțeală, pielea de găină.

Dintre criteriile de diagnostic pentru durerea centrală post-AVC se disting cele obligatorii și auxiliare.

Criteriile de diagnostic obligatorii ale CPIB includ:

1. Localizarea durerii în funcție de leziune în sistemul nervos central.

2. Istoric de accident vascular cerebral și apariția durerii în același timp cu accidentul vascular cerebral sau mai târziu.

3. Confirmarea prezenței unei leziuni SNC la imagistică, sau simptome senzoriale negative sau pozitive care sunt limitate la zona corespunzătoare leziunii.

4. Alte cauze ale durerii, cum ar fi durerea nociceptivă sau neuropatică periferică, sunt excluse sau considerate improbabile.

Criterii auxiliare de diagnostic:

1. Nicio relație cauzală cu mișcarea, inflamația sau alte tipuri de leziuni tisulare locale.

2. Senzațiile de durere sunt arsură, durere, apăsare, furnicături. Poate exista o durere asemănătoare cu o mușcătură de insectă, o descărcare electrică, o răceală dureroasă.

3. Prezența alodiniei sau a disesteziei atunci când este expus la frig sau la atingere.

Următorul sistem este utilizat în evaluarea cazurilor clinice pentru conformitatea cu criteriile CPIB:

1. Excluderea altor cauze potențiale de durere. Nu există alte cauze evidente ale durerii.

2. Durerea are o localizare clară şi justificată anatomic. Este localizat unilateral la focalizarea SNC pe corp și/sau față, sau unilateral pe corp cu implicare contralaterală a feței.

3. Istoric de accident vascular cerebral. Simptomele neurologice s-au dezvoltat brusc; durerea a apărut concomitent cu accidentul vascular cerebral sau mai târziu.

4. Identificarea tulburărilor clare și justificate anatomic în timpul examenului clinic neurologic. În timpul acestei examinări a pacientului, se detectează o încălcare a sensibilității (cu un semn pozitiv sau negativ) în zona dureroasă. Durerea este localizată în zona tulburărilor sensibile, iar localizarea ei poate fi justificată anatomic prin localizarea leziunii în sistemul nervos central.

5. Identificarea focarului vascular corespunzător folosind metode de neuroimagistică. La efectuarea CT sau RMN, se vizualizează un focus patologic, care poate explica localizarea tulburărilor de sensibilitate.

Astfel, diagnosticul de CPIB se bazează pe istoricul bolii, pe rezultatele unui examen clinic și neurologic. Sunt luate în considerare informații despre debutul durerii, natura acesteia, prezența dizesteziei sau alodiniei și tulburările senzoriale. O scală vizuală analogică este utilizată pentru a evalua durerea, precum și datele neuroimagistice (CT sau RMN al creierului).

Conform recomandărilor Federației Europene a Societăților Neurologice privind farmacoterapia sindromului de durere neuropatică (2010), în tratamentul CPIB sunt utilizate următoarele grupe de medicamente: antidepresive, anticonvulsivante (agonişti ai canalelor Ca - gabapentin, pregabalin; blocante ale canalelor Na). - carbamazepină), analgezice opioide, medicamente locale (lidocaină etc.), antagonişti ai receptorilor NMDA (ketamină, memantină, amantadină), precum şi neurostimulare.

Pe baza experienței vaste a medicilor care se ocupă de această problemă, precum și a datelor din studii controlate cu placebo, s-a stabilit că cea mai eficientă abordare în tratamentul CPIB este prescrierea de antidepresive.

Mecanismul de acțiune al antidepresivelor este de a bloca recaptarea monoaminelor neuronale (serotonina, norepinefrina) în sistemul nervos central. Cel mai mare efect analgezic a fost observat la amitriptilină. Proprietăți analgezice pronunțate au duloxetina, venlafaxina, paroxetina. Dezvoltarea unui efect analgezic în tratamentul pacienților cu sindroame dureroase cu antidepresive este asociată cu o creștere a activității tonice a sistemului antinociceptiv, care apare ca urmare a inhibării serotoninei și noradrenergice a neuronilor nociceptivi datorită inhibării recaptării monoaminei. prin terminaţii presinaptice. Aceasta duce la acumularea de mediatori în fanta sinaptică și o creștere a eficienței transmiterii sinaptice monoaminergice. Pe lângă efectul analgezic real, antidepresivele potențează efectul analgezicelor narcotice prin creșterea afinității acestora pentru receptorii opioizi.

Au existat 17 studii care au examinat eficacitatea și siguranța a 10 antidepresive în tratamentul sindromului de durere neuropatică. În cursul acestor studii, s-a constatat că nu există nicio diferență semnificativă în eficacitatea antidepresivelor cu mecanisme diferite de acțiune. Venlafaxina și duloxetina, atât inhibitori ai recaptării serotoninei, cât și a norepinefrinei, s-au dovedit a fi eficiente în tratamentul polineuropatiei diabetice. Trazodona (Trittico) în doză de 50-300 mg/zi și-a demonstrat într-o serie de studii eficacitatea în tratamentul durerii în afecțiuni precum fibromialgia (Molina-Barea R. și colab., 2008), neuropatia diabetică (Wilson). R.C., 1999), dureri migrenoase (Brewetton T.D. et al., 1988), dureri cronice (Ventafridda V. et al., 1988, Fig. 1).

Astfel, la o doză de până la 225 mg/zi, Trittiko nu a fost inferior ca efect analgezic față de amitriptilina în tratamentul durerii în practica oncologică. În același timp, aportul lui Trittiko a oferit spitalizări semnificativ mai scurte pentru pacienții oncologici severi, capacitatea de a duce un stil de viață activ, fără durere și efecte secundare care apar la administrarea amitriptilinei (Fig. 1).

Trazodona este o alternativă modernă la amitriptilina în tratamentul complex al pacienților cu sindrom de durere cronică.

Consiliul Congresului Mondial de Neuropsihofarmacologie (Canada, Montreal, 2002) a definit trazodona (Trittico) ca un antidepresiv atipic cu efect sedativ și anxiolitic predominant, primul și singurul reprezentant al antagoniștilor receptorilor serotoninei de tip 2 și al inhibitorilor recaptării serotoninei (SARI) în Ucraina. Conform parametrilor săi farmacologici, trazodona aparține grupului de antagoniști ai receptorilor serotoninei (5-HT) și inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS). Dintre toate tipurile de efecte medicinale caracteristice acestuia, blocarea receptorilor serotoninei este mai pronunțată decât inhibarea recaptării serotoninei. Trazodona (Trittico) acționează ca un antagonist la subtipul receptorului serotoninei 2A și ca un agonist parțial la receptorul 5-HT1A. Acest lucru duce la utilizarea sa în depresie, tulburări de somn, anxietate, disfuncții sexuale. Medicamentul are, de asemenea, un efect pronunțat asupra receptorilor alfa-1-adrenergici și inhibă mai puțin recaptarea serotoninei (Stephen M., Stahl M., Fig. 2).

Astfel, datorită acțiunii multifuncționale complexe unice asupra profilului receptorului, trazodona oferă un puternic efect antidepresiv și anxiolitic în combinație cu restabilirea tulburărilor de somn, inclusiv a celor cauzate de ISRS.

Trazodona (Trittico) are un efect antidepresiv puternic dovedit, care este foarte important pentru pacienții post-accident vascular cerebral. Potrivit diferiților autori, incidența depresiei post-AVC variază de la 25 la 79%. Mai mult, este important de reținut că dezvoltarea sa este posibilă atât în ​​perioada precoce, cât și în perioada târzie după un AVC, deși frecvența maximă a episoadelor depresive se înregistrează în perioada de recuperare a AVC ischemic.

Trazodona (Trittico) se caracterizează printr-un efect anti-anxietate pronunțat, începând din primele zile de terapie. Într-un studiu dublu-orb, controlat cu placebo, randomizat pe 230 de pacienți, trazodona s-a dovedit a fi eficientă și bine tolerată în tulburarea de anxietate generalizată. Pacienții au fost împărțiți în 3 grupuri. Grupul 1 a primit imipramină 143 mg/zi, grupul 2 a primit trazodonă 225 mg/zi, iar grupul 3 a primit diazepam 26 mg/zi. După 8 săptămâni de terapie, 73% dintre pacienții din grupul cu imipramină, 69% din grupul cu trazodonă, 66% din grupul cu diazepam și doar 47% din grupul placebo au observat o îmbunătățire moderată sau semnificativă a stării lor (Fig. 3). ).

Studiul a confirmat că trazodona a fost extrem de eficientă și semnificativ mai bine tolerată decât alte medicamente.

Eficiența Trittico în tratamentul pacienților cu demență frontotemporală a fost dovedită. Utilizarea medicamentului la o doză maximă de 250 mg / zi (titrarea dozei începe cu 50 mg) timp de 9 săptămâni duce la o îmbunătățire vizibilă a simptomelor: o scădere a excitării, iritație, depresie, normalizarea comportamentului alimentar.

Trittiko se caracterizează printr-o tolerabilitate excelentă, comparabilă cu ISRS, care este foarte importantă pentru pacienții cu AVC și asigură o aderență ridicată la această terapie. Medicamentul nu provoacă efect anticolinergic, agitație, tulburări de somn, disfuncție sexuală, hipotensiune ortostatică, creștere în greutate, modificări ECG, inhibarea agregării trombocitelor. Pot exista tulburări gastrointestinale minore, cum ar fi greață, vărsături, diaree și posibilă somnolență.

Dozarea Trittiko se efectuează după cum urmează. În a 1-3-a zi, se prescriu 50 mg la culcare (1/3 din tabel), ceea ce îmbunătățește somnul. În a 4-6-a zi, doza este de 100 mg la culcare (tabelul 2/3), ceea ce determină un efect anxiolitic. Din a 7-a până în a 14-a zi pentru un efect antidepresiv, doza este crescută la 150 mg la culcare (tabelul 1). Iar din a 15-a zi, pentru consolidarea efectului antidepresiv, se reține doza de 150 mg sau se mărește la 300 mg (Tabelul 2).

Astfel, Trittico (trazodona) este primul și singurul reprezentant al clasei SARI din Ucraina, care are cea mai mare bază de dovezi din lume și s-a impus ca un antidepresiv eficient pentru eliminarea simptomelor de depresie, anxietate, tulburări de somn, precum și în tratamentul pacienţilor cu sindrom de durere cronică.

Pregătit de Tatyana Chistik