Cărui grup de medicamente aparține Metformin? Terapie medicamentoasă perioperatorie și anestezie
Clorhidrat de metformină (metformină)
Compoziția și forma de eliberare a medicamentului
Comprimate filmate culoare alba, alungit, biconvex, cu risc pe o latură; pe o secțiune transversală - o masă omogenă albă sau aproape albă.
Profilul reacțiilor adverse la copiii cu vârsta de 10 ani și peste este același ca și la adulți.
interacțiunea medicamentoasă
Cu utilizarea concomitentă cu derivați de sulfoniluree, acarboză, insulină, salicilați, inhibitori MAO, oxitetraciclină, inhibitori ECA, cu clofibrat, ciclofosfamidă, efectul hipoglicemiant al metforminei poate crește.
Cu utilizarea simultană cu GCS, contraceptive hormonale pentru administrare orală, danazol, epinefrină, glucagon, hormoni glanda tiroida, derivați de fenotiazină, diuretice tiazidice, derivați pot reduce efectul hipoglicemiant al metforminei.
La pacienții cărora li se administrează metformină, utilizarea agenților de contrast care conțin iod în scopul efectuării unor studii de diagnostic (inclusiv urografie intravenoasă, colangiografie intravenoasă, angiografie, CT) crește riscul de a dezvolta disfuncție renală acută și acidoză lactică. Aceste combinații sunt contraindicate.
Beta2-agoniştii sub formă de injecţii cresc concentraţia de glucoză în sânge datorită stimulării receptorilor β2-adrenergici. În acest caz, este necesar să se controleze concentrația de glucoză din sânge. Dacă este necesar, se recomandă prescrierea de insulină.
Administrarea simultană a cimetidinei poate crește riscul de apariție a acidozei lactice.
Utilizarea simultană a diureticelor „de buclă” poate duce la dezvoltarea acidozei lactice din cauza posibilei insuficiențe renale funcționale.
Utilizarea concomitentă cu etanol crește riscul de apariție a acidozei lactice.
Nifedipina crește absorbția și Cmax ale metforminei.
Medicamentele cationice (amilorid, digoxină, morfină, procainamidă, chinidină, chinină, ranitidină, triamteren, trimetoprim și vancomicină) secretate în tubii renali concurează cu metformina pentru tubulare. sisteme de transportși poate duce la o creștere a Cmax-ului său.
Instrucțiuni Speciale
A nu se aplica înainte de operațiile chirurgicale și în decurs de 2 zile de la implementarea acestora.
Metformina trebuie utilizată cu prudență la pacienții vârstnici și la cei cu performanțe grele munca fizica asociat cu un risc crescut de acidoză lactică. Disfuncția renală asimptomatică este adesea observată la pacienții vârstnici. O atenție deosebită este necesară dacă funcția renală afectată este provocată de aportul fie de diuretice, cât și de AINS.
Dacă în timpul tratamentului pacientul are crampe musculare, indigestie (dureri abdominale) și astenie severă, atunci trebuie avut în vedere că aceste simptome pot indica debutul acidozei lactice.
În timpul perioadei de tratament, este necesar să se monitorizeze funcția rinichilor; determinarea conținutului de lactat în plasmă trebuie efectuată de cel puțin 2 ori pe an, precum și cu apariția mialgiei.
Când metforminul este utilizat ca monoterapie în conformitate cu regimul de dozare, hipoglicemia, de regulă, nu apare. Cu toate acestea, atunci când este combinat cu insulină sau derivați de sulfoniluree, există riscul de hipoglicemie. În astfel de cazuri, este necesară o monitorizare deosebit de atentă a concentrației de glucoză din sânge.
În timpul tratamentului, pacienții trebuie să evite consumul de alcool din cauza riscului de a dezvolta acidoză lactică.
Studiile preclinice au arătat că metformina nu are potenţial carcinogen.
Sarcina și alăptarea
Nu au fost efectuate studii adecvate și bine controlate privind siguranța utilizării metforminei în timpul sarcinii. Aplicarea în timpul sarcinii este posibilă în cazuri de urgență, când beneficiul așteptat al terapiei pentru mamă depășește riscul posibil pentru făt. Metformin traversează bariera placentară.
Metformina este excretată în cantități mici în laptele matern, în timp ce concentrația de metformină în laptele matern poate fi de 1/3 din concentrația din plasma maternă. Efecte secundare la nou-născuți alaptarea nu au fost observate în timpul tratamentului cu metformină. Cu toate acestea, din cauza datelor limitate, utilizarea în timpul alăptării nu este recomandată. Decizia de a opri alăptarea trebuie luată ținând cont de beneficiile alăptării și de riscul potențial de efecte secundare Copilul are.
Studiile preclinice au arătat că metforminul nu efect teratogenîn doze de 2-3 ori mai mari decât dozele terapeutice utilizate la om. Metformina nu are potențial mutagen și nu afectează fertilitatea.
Pentru afectarea funcției renale
Contraindicat în insuficiență renală severă.
Pentru afectarea funcției hepatice
Contraindicat în disfuncția hepatică severă.
Utilizare la vârstnici
Acest material discută mecanismul de acțiune al metforminei- un medicament antidiabetic oral popular, care este prescris pentru tratamentul diabetului de tip 2, precum și pentru persoanele cu greutate excesiva si obezitatea. previne dezvoltarea bolilor cardiovasculare și a complicațiilor diabetului, ajută organismul să crească sensibilitatea la insulină.
În ciuda popularității efectul metforminei asupra corpului uman nu este pe deplin înțeles. numit și „cel mai bine vândut, nu citit până la capăt”. Până în prezent, se desfășoară în mod activ diverse studii, iar oamenii de știință descoperă noi fațete ale acestui medicament, identificând caracteristici benefice si efecte secundare.
Se știe că Organizația Mondială asistență medicală recunoscută ca fiind unul dintre cele mai eficiente și sigure medicamente utilizate în sistemul de sănătate.
Pe de altă parte, deși metforminul a fost descoperit în 1922, abia în 1995 a început să fie utilizat în Statele Unite. Și în Germania, metforminul nu este încă un medicament eliberat pe bază de rețetă și Medicii germani nu o prescriu.
Mecanismul de acțiune al metforminei
Metformină activează secreția enzimei hepatice AMP-activated protein kinaze (AMPK), care este responsabilă pentru metabolismul glucozei și grăsimilor. Activarea AMPK este necesară pentru efectul inhibitor al metforminei asupra gluconeogenezei în ficat.
Pe lângă suprimarea procesului de gluconeogeneză în ficat metformina crește sensibilitatea țesuturilor la insulină, crește absorbția periferică a glucozei, crește oxidarea acizilor grași, reducând în același timp absorbția de glucoză din tractul gastrointestinal.
Vorbind mai mult limbaj simplu, apoi după ce alimentele cu conținut ridicat de carbohidrați intră în organism, începe să fie secretată insulina pancreatică pentru a menține nivelul zahărului din sânge în limite normale. Carbohidrații găsiți în alimente sunt digerați în intestine și transformați în glucoză, care intră în sânge. Cu ajutorul insulinei, aceasta este livrată celulelor și devine disponibilă pentru energie.
Ficatul și mușchii au capacitatea de a stoca excesul de glucoză, precum și de a o elibera cu ușurință în fluxul sanguin dacă este necesar (de exemplu, în timpul exercițiilor fizice). În plus, ficatul poate stoca glucoză din alte nutrienți, de exemplu, din grăsimi și aminoacizi (componentele de bază ale proteinelor).
Cel mai important efect al metforminei este inhibarea (suprimarea) producției de glucoză de către ficat, care este caracteristică diabetului de tip 2.
Un alt efect al medicamentului este exprimat inhibarea absorbției glucozei în intestin, care vă permite să obțineți mai mult niveluri scăzute glicemia după masă (glicemia postprandială), precum și creșterea sensibilității celulelor la insulină (celulele țintă încep să răspundă mai repede la insulină, care este eliberată atunci când glucoza este absorbită).
Cum acţionează metformina la femeile însărcinate cu diabet gestaţional?
Prescrierea metforminei femeilor însărcinate nu este o contraindicație absolută, necompensată este mult mai dăunătoare copilului. In orice caz, Insulina este prescrisă mai des pentru tratamentul diabetului gestațional. Acest lucru se explică prin rezultatele contradictorii ale studiilor privind efectele metforminei asupra pacientelor gravide.
Un studiu american a constatat că metformina este sigură în timpul sarcinii. Femeile cu diabet gestațional care au luat metformină au avut mai puțină creștere în greutate în timpul sarcinii decât pacientele tratate cu insulină. Copiii născuți din femei care au primit metformină au avut o creștere mai mică grasime viscerala, făcându-le mai puțin predispuse la rezistența la insulină mai târziu în viață.
În experimentele pe animale, nu a fost observat niciun efect advers al metforminei asupra dezvoltării fetale.
În ciuda acestui fapt, în unele țări metformina nu este recomandată femeilor însărcinate. De exemplu, în Germania, prescrierea acestui medicament în timpul sarcinii și diabetului gestațional este interzisă oficial, iar pacienții care doresc să-l asume își asumă toate riscurile și plătesc singuri pentru el. Potrivit medicilor germani, metformina poate avea un efect nociv asupra fatului si formeaza predispozitia acestuia la rezistenta la insulina.
În timpul alăptării, metforminul trebuie abandonat., deoarece el intră lapte matern. Tratamentul cu metformină în timpul alăptării trebuie întrerupt.
Cum afectează metformina ovarele?
Metforminul este cel mai adesea folosit pentru a trata diabetul de tip 2, dar este prescris și pentru sindromul ovarului polichistic (SOP) datorită relației dintre aceste boli, deoarece Sindromul ovarului polichistic este adesea asociat cu rezistența la insulină.
Studiile clinice finalizate în 2006-2007 au concluzionat că eficacitatea metforminei în PCOS nu este mai bună decât placebo, iar combinația de metformină cu clomifen nu este mai bună decât clomifenul singur.
În Marea Britanie, metformina nu este recomandată ca terapie de primă linie pentru sindromul ovarelor polichistice. Ca recomandare este indicat clomifenul si se subliniaza necesitatea schimbarii stilului de viata, indiferent de terapia medicamentoasa.
Metformin pentru infertilitatea feminină
O serie de studii clinice au arătat eficacitatea metforminei în infertilitate, împreună cu clomifenul. Metformina trebuie utilizată ca medicament a doua linie, dacă tratamentul cu clomifen s-a dovedit a fi ineficient.
Un alt studiu recomandă metformina necalificată ca opțiune de tratament primară, deoarece are un efect pozitiv nu numai asupra anovulației, ci și asupra tiroiditei, hirsutismului și obezității, care este adesea observată în PCOS.
prediabet și metformină
Metformina poate fi administrată persoanelor prediabetice (cei cu risc de a dezvolta diabet de tip 2), ceea ce le reduce șansele de a dezvolta boala, deși exercițiile intense și o dietă restricționată în carbohidrați sunt mult de preferat în acest scop.
În Statele Unite, a fost realizat un studiu conform căruia unui grup de subiecți i s-a administrat metformină, în timp ce celuilalt a făcut sport și a ținut dietă. Ca urmare, în grupul cu stil de viață sănătos, incidența diabetului zaharat a fost cu 31% mai mică decât la cei prediabetici care iau metformină.
Iată ce scriu ei despre prediabet și metformină într-o recenzie științifică publicată pe PubMed— baza de date în limba engleză cu publicații medicale și biologice ( PMC4498279):
"Oameni cu nivel crescut nivelurile de zahăr din sânge, non-diabetici sunt expuși riscului de a dezvolta diabet clinic de tip 2, așa-numitul „pre-diabet”. Termen prediabet aplicabil de obicei la nivelul limitei glucoza plasmatica a jeun (niveluri alterate de glucoza a jeun) si/sau la nivelul glucozei din plasma sanguina, donata la 2 ore dupa testul oral de toleranta la glucoza cu 75 g. zahăr (toleranță redusă la glucoză). În Statele Unite, chiar și nivelul limită superior al hemoglobinei glicate (HbA1c) a ajuns să fie considerat prediabet.
Persoanele cu prediabet au un risc crescut de leziuni microvasculare și complicații macrovasculare. similar cu complicațiile pe termen lung ale diabetului. Oprirea sau inversarea progresiei scăderii sensibilității la insulină și distrugerea funcției celulelor β este cheia pentru realizarea prevenirii diabetului de tip 2.Au fost dezvoltate numeroase intervenții de slăbire: tratament farmacologic (metformină, tiazolidindione, acarboză, injecții bazale cu insulină și medicamente pentru slăbire) și chirurgie bariatrică. Aceste măsuri urmăresc reducerea riscului de a dezvolta diabet de tip 2 la persoanele cu prediabet, deși nu se obțin întotdeauna rezultate pozitive.
Metformina îmbunătățește acțiunea insulinei în ficat și mușchii scheletici, iar eficacitatea acestuia în întârzierea sau prevenirea apariției diabetului a fost dovedită în diferite studii mari, bine concepute, randomizate,
inclusiv programe de prevenire a diabetului. Decenii de utilizare clinică au arătat că Metformina este în general bine tolerată și sigură.”
Se poate lua metformin pentru pierderea în greutate? Rezultatele cercetării
Conform cercetărilor, metformina poate ajuta unii oameni să slăbească. Cu toate acestea, încă nu este clar cum metforminul duce la pierderea în greutate.
O teorie este că metformina reduce apetitul, ceea ce duce la pierderea în greutate. În ciuda faptului că metforminul ajută la pierderea în greutate, acest medicament nu este destinat direct acestui scop.
Conform studiu randomizat pe termen lung(cm.: PubMed, PMCID: PMC3308305), pierderea în greutate ca urmare a utilizării metforminei tinde să apară treptat pe parcursul unui până la doi ani. Numărul de kilograme aruncate variază, de asemenea, de la persoană la persoană. oameni diferiti si se asociaza cu multi alti factori – cu constitutia organismului, cu numarul de calorii consumate zilnic, cu stilul de viata. Conform rezultatelor studiului, subiecții, în medie, au pierdut de la 1,8 la 3,1 kg după doi sau mai mulți ani de administrare a metforminului. În comparație cu alte metode de slăbire (diete cu conținut scăzut de carbohidrați, activitate fizică ridicată, post), acesta este un rezultat mai mult decât modest.
Utilizarea necugetă a medicamentului fără a observa alte aspecte ale unui stil de viață sănătos nu duce la pierderea în greutate. Persoane care urmează o dietă sănătoasă și exerciții fizice exercițiuîn timp ce luați metformină, de regulă, pierdeți greutate mai mare. Acest lucru se datorează faptului că metforminul crește rata cu care caloriile sunt arse în timpul exercițiilor fizice. Dacă nu faci mișcare, atunci probabil că nu vei avea acest beneficiu.
Se administrează metformina copiilor?
Recepția metforminei de către copiii și adolescenții cu vârsta peste zece ani este acceptabilă - acest lucru a fost verificat prin diferite studii clinice. Nu au evidențiat efecte secundare specifice legate de dezvoltarea copilului, dar tratamentul trebuie efectuat sub supravegherea unui medic.
concluzii
- Metformina reduce producția de glucoză în ficat (gluconeogeneză) și crește sensibilitatea țesuturilor corpului la insulină.
- În ciuda comerțului ridicat al medicamentului în lume, mecanismul său de acțiune nu este pe deplin înțeles și multe studii se contrazic.
- Utilizarea metforminei în mai mult de 10% din cazuri cauzează probleme cu intestinele. Pentru a rezolva această problemă, a fost dezvoltată metformină cu acțiune prelungită (original - Glucophage Long), care încetinește absorbția substanței active și face efectul acesteia asupra stomacului mai blând.
- Metformina nu trebuie luată în cazul bolilor hepatice severe ( hepatită cronică, ciroză) și rinichi (insuficiență renală cronică, nefrită acută).
- În combinație cu alcoolul, metforminul poate provoca boala mortală acidoză lactică, de aceea este strict interzis să o luați la alcoolici și atunci când beți doze mari de alcool.
- Utilizarea pe termen lung a metforminei determină o lipsă de vitamina B12, de aceea este indicat să luați suplimente din această vitamină în plus.
- Metformina nu este recomandată în timpul sarcinii și diabetului gestațional, precum și în timpul alăptării, deoarece. trece in lapte.
- Metformina nu este o „pilula magică” pentru pierderea în greutate. Cel mai bun mod de a pierde in greutate este urmarirea dieta sanatoasa(inclusiv restricția de carbohidrați) împreună cu activitatea fizică.
Surse:
- Petunina N.A., Kuzina I.A. Analogi ai metforminei cu acțiune prelungită // Medicul curant. 2012. №3.
- Metformin provoacă acidoză lactică? / Revizuirea sistematică Cochrane: prevederi principale // News of Medicine and Pharmacy. 2011. Nr 11-12.
- Siguranța pe termen lung, tolerabilitatea și pierderea în greutate asociate cu metformină în Studiul privind rezultatele programului de prevenire a diabetului // Îngrijirea diabetului. 2012 apr; 35(4): 731-737. PMCID: PMC3308305.
Pentru citare: Aleksandrov A.A. Metformina și complicațiile cardiovasculare ale diabetului zaharat: „Reflecții la ușa din față” // RMJ. 2008. Nr. 11. S. 1544
În prezent, metformina este poziționată drept unul dintre principalele medicamente de elecție în tratamentul diabetului zaharat de tip 2 (DZ). Cel puțin, aceasta este opinia autorilor multor articole bazate pe recomandările IFD și ADA. Se face impresia că metforminul este un fel de „uşă de intrare” a diabetului de tip 2, prin care se recomandă trecerea prin aproape fiecare pacient în tratamentul acestei boli.
Nici măcar nu este că capacitatea hipoglicemiantă a monoterapiei cu metformină este destul de comparabilă cu eficacitatea altor grupuri de agenți hipoglicemianți (Fig. 1). Și, poate, nici măcar că combinația de metformină cu majoritatea celorlalte medicamente hipoglicemiante extinde semnificativ posibilitățile de atingere a nivelurilor țintă de compensare a metabolismului carbohidraților la pacienții cu diabet zaharat de tip 2.
Se pare că opinia despre metformină ca medicament de primă alegere se bazează în primul rând pe datele din studiul UKPDS privind proprietatea unică a metforminei (Glucophage®) pentru medicamentele hipoglicemiante, de a reduce semnificativ incidența infarctului miocardic și a accidentelor cerebrovasculare la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 (Tabelul 2). unu).
Ideile despre proprietățile unice cardio-so-su-di-cu ale metforminei sunt deosebit de impresionante pe fondul datelor privind siguranța specială a utilizării metforminei. Acest lucru se manifestă, pe de o parte, în absența aproape completă a hipoglicemiei periculoase la utilizarea acesteia și, pe de altă parte, în faptul că o complicație atât de gravă precum acidoza lactică, care se dezvoltă la un număr de pacienți atunci când iau medicamente de grupul biguanidelor, este extrem de rar când se utilizează metformină. Toate acestea indică de necontestat necesitatea introducerii pe scară largă a acestui medicament în practica terapeutică a pacienților cu diabet zaharat de tip 2.
Cu toate acestea, practica medicală confruntă de fiecare dată medicul cu un pacient individual, specific. Și, prin urmare, atunci când intenționați să utilizați recomandări bazate pe experiența studiilor efectuate, de fiecare dată când încercați să vă amintiți din nou în ce pacienți au fost obținute rezultate atât de atractive. Și, bineînțeles, să comparăm pacientul care acum, astăzi a apelat la dumneavoastră pentru ajutor, cu acei pacienți din studiul citat.
De fapt, te confrunți cu nevoia de a răspunde la câteva întrebări simple. În primul rând: utilizarea metforminei duce cu adevărat la rezultatele dorite la toți pacienții fără excepție? Toți cei care așteaptă în fața acestei „uși din față” vor primi beneficiul promis? Sau tot nu merită ca unii dintre ei să intre în această „intrare”? Sunt multe? Cum să le recunoaștem? Și putem răspunde la aceste întrebări acum?
În Ghidurile europene pentru tratamentul diabetului zaharat, prediabetului și complicațiilor cardiovasculare, publicate în ianuarie 2007, dezvoltate de un grup comun special al Societății Europene de Cardiologie și al Societății Europene pentru Studiul Diabetului zaharat, metformina este prezentată ca medicament. de prima alegere.la supraponderal la pacientii cu diabet de tip 2.
Se știe că aproximativ 60-80% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 sunt supraponderali. Aceasta înseamnă că doar la aproximativ 20% dintre pacienții diabetici, utilizarea metforminei ca medicament de primă alegere nu este foarte justificată. Adevărat, nu este în niciun caz contraindicat. Pur și simplu normal și chiar mai puțin greutatea la pacienții cu diabet de tip 2 indică adesea că aceștia au deja un deficit de insulină destul de pronunțat. La astfel de pacienți, desigur, este mai oportun să începeți terapia cu numirea medicamentelor sulfonilureice.
Există o opinie că indicații suplimentare pentru utilizarea metforminei la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 pot fi prezența hiperinsulinemiei sau hiperlipidemiei. Până acum, acestea sunt opinii separate, private, care nu au fost reflectate în recomandările oficiale.
Atunci când prescriu metformină persoanelor supraponderale, cei care au contraindicații serioase pentru a lua metformină ar trebui excluși din numărul lor. Iată cum se precizează în ultimele recomandări europene deja menționate: „Metformina este o componentă importantă atât a terapiei mono- cât și a terapiei combinate, cu condiția să nu existe contraindicații pentru utilizarea sa”.
Cea mai gravă contraindicație pentru utilizarea metforminei este riscul ridicat de apariție a acidozei lactice.
Din punctul de vedere al clinicii, cele mai importante criterii de diagnostic pentru situațiile de mai sus sunt următorii indicatori:
- Lipsa funcției renale. Metformina este contraindicată la valorile creatininei serice >130 µmol/l la bărbați și >120 µmol/l la femei și clearance-ul creatininei<60 мл/мин. Известно, что введение йодированных рентгеноконтрастных средств больным с почечной недостаточностью может привести к острому функциональному ухудшению функции почек. Если больной при этом страдает диабетом и принимает метформин, велик риск развития лактат-ацидоза. Описаны случаи лактат-аци-доза с летальным исходом, развившиеся как следствие острой почечной недостаточности после введения йодсодержащего контраста. Поэтому существуют определенные правила терапии метформином в этой ситуации.
. La fiecare pacient cu diabet zaharat care primește metformină, este necesar să se determine concentrația serică a creatininei înainte de administrarea intravenoasă a substanțelor de contrast care conțin iod.
. Dacă nivelul creatininei este normal, testul poate fi efectuat, iar metforminul este suspendat timp de 48 de ore și poate fi reluat dacă funcția renală/concentrația creatininei rămâne normală.
. Dacă funcția renală este afectată, metformina este suspendată și studiile de contrast pot fi efectuate nu mai devreme de 48 de ore mai târziu. Repornirea metforminei este posibilă numai dacă nu există nicio modificare a funcției renale/concentrația creatininei (ESUR, 2006).
Avand in vedere ca in 80-90% din cazuri acidoza lactica se dezvolta cu insuficienta renala, aceasta este una dintre cele mai importante contraindicatii.
- Disfuncție cronică a plămânilor. Se crede că metforminul este contraindicat dacă există simptome care confirmă o încălcare a funcției de respirație externă, semne radiologice pronunțate de patologie a sistemului bronhopulmonar, terapie medicamentoasă constantă, cu excepția bronhodilatatoarelor inhalatorii.
- Insuficienta cardiaca. Fracția de ejecție mai mică de 50%, dovezi radiografice de congestie pulmonară, diuretice cronice sau terapie cu inhibitori ai ECA.
- Disfuncție hepatică cronică. Creșterea de peste 2 ori a nivelului transaminazelor și fosfatazei alcaline.
- Alcoolismul.
- Infecții acute, leziuni, operații sub anestezie generală.
Astfel, strict vorbind, este absolut sigur să utilizați metformină în primul rând la pacienții fără complicații cardiovasculare și renale evidente ale diabetului zaharat de tip 2.
În același timp, conform multor studii europene, metformina este utilizată mult mai pe scară largă în practică. Astfel, mai mult de jumătate dintre pacienții care primesc metformină au de fapt una sau mai multe contraindicații pentru administrarea acesteia. Printre pacienții spitalizați care iau metformină, proporția pacienților cu cel puțin o contraindicație la utilizarea sa ajunge la aproape 75%. În realitate, fiecare al zecelea ambulator și fiecare al doilea pacient internat care ia metformină are mai multe contraindicații.
Situația este explicată destul de simplu. Faptul este că, deși condițiile de mai sus cresc în mod dramatic riscul de apariție a acidozei lactice, acidoza lactică în sine se dezvoltă foarte rar atunci când se administrează metformină (în 0,03 cazuri / 1000 pacient-ani). Astfel, în practică, medicul curant se confruntă foarte rar cu o situație similară. Fără îndoială, acest lucru creează un sentiment de securitate „imaginară”. „Imaginar” datorită faptului că medicul nu are criterii exacte în mâinile sale pentru a calcula ce pacient anume cu risc ridicat de acidoză lactică va „reporta” și pe care îl va dezvolta brusc. Mortalitatea asociată cu acidoza lactică este de 0-0,039 la 1000 pacient-ani. Adică, dacă acidoza lactică se dezvoltă brusc „în mod neașteptat”, atunci probabilitatea decesului este de 40-50% pentru un astfel de „învins”. Un fel de „ruletă rusă” cu un număr mare de taxe goale.
Cu toate acestea, trebuie făcut toate eforturile pentru a minimiza pericolul acestuia. În primul rând, evaluând în mod regulat și consecvent posibilele contraindicații nu numai înainte de a prescrie metformină, ci și în procesul de administrare a medicamentului. Reevaluarea contraindicațiilor trebuie efectuată cel puțin o dată pe an, precum și atunci când se adaugă orice boli concomitente și intercurente, mai ales dacă apar complicații cardiovasculare. În al doilea rând, este necesar să se anuleze necondiționat utilizarea metforminei în cele mai frecvente situații din practica de zi cu zi, cum ar fi viitoarea anestezie generală (metformina este anulată cu cel puțin 72 de ore înainte), perioada perioperatorie, bolile infecțioase acute și exacerbarea celor cronice. , studii radioopace viitoare, sindrom coronarian acut. Trebuie să știți că administrarea mai multor medicamente pentru inimă (digoxină, procainamidă, chinină, amilorid, triamteren, furosemid) poate încetini excreția metforminei și poate crește nivelul de lactat din sânge.
În plus, în timpul terapiei cu metformină, este necesară monitorizarea regulată de laborator a hemoglobinei (o dată la șase luni) și cel puțin o dată pe an - ureea, creatinina, enzimele hepatice -. Dacă este posibil, atunci este planificat, de două ori pe an, să se determine conținutul de lactat din sânge și, de asemenea, să se efectueze acest studiu atunci când apar plângeri de durere musculară (!). Pacientul trebuie, de asemenea, avertizat cu strictețe despre pericolul abuzului de alcool, care, atunci când este administrat simultan cu metformină, poate crește producția de lactat, precum și poate contribui la dezvoltarea hipoglicemiei.
Urmând aceste reguli destul de simple, puteți realiza pe deplin siguranța potențială a metforminei.
Jocul merită cu siguranță lumânarea! Niciun medicament hipoglicemiant nu reduce mortalitatea cardiovasculară și infarctul miocardic la fel de puternic ca metforminul. Este necesar doar să ne amintim că medicii se pot aștepta la astfel de rezultate impresionante în primul rând atunci când folosesc metformină ca monoterapie la pacienții supraponderali cu diabet zaharat de tip 2 nou diagnosticat.
Din 2000 până în 2010, numărul pacienților diabetici din lume va crește de la 151 la 221 milioane, iar apoi la 300 milioane până în 2025 (o creștere de aproximativ 6 milioane de pacienți pe an). Acești pacienți ar trebui, în primul rând, să fie tratați cu metformină în monoterapie. Și mai mult de jumătate dintre ele vor rămâne efective până la 6 ani și timp de 25% - până la 9 ani. Și în fiecare an, se vor adăuga încă 6 milioane de pacienți. O gamă uriașă, în continuă creștere, abia conștientă de metformină, care acum reprezintă deja 25% din toate comprimatele hipoglicemice.
Cu această creștere uriașă a utilizării prognozate a metforminei este legată, în opinia mea, apelul experților internaționali pentru o diseminare mai persistentă a cunoștințelor despre contraindicațiile metforminei și pentru respectarea atentă a condițiilor pentru utilizarea sa în siguranță. Cu o utilizare atât de masivă a metforminei, capacitatea sa neglijabilă de a stimula acidoza lactică poate fi semnificativă clinic.
Utilizarea metforminei în 65% din cazuri este asociată cu utilizarea sa în combinație cu alte medicamente care scad zahărul, în principal cu medicamente sulfonilureice. Și aici există o problemă care a apărut după publicarea rezultatelor UKPDS. Nu are legătură cu potențialul hipoglicemic al unor astfel de combinații. Sulfanilamide + Metformin este un clasic hipoglicemiant. Eficacitatea sa în atingerea nivelurilor țintă de glucoză din sânge a făcut ca această combinație să fie cea mai utilizată la pacienții cu diabet zaharat de tip 2.
Problema este alta. Din 1998, următoarele date UKPDS au fost discutate pe larg: „La pacienții cu diabet zaharat tratați intensiv cu o combinație de sulfonamide și metformină, mortalitatea totală și mortalitatea asociate cu diabet zaharat sunt cu 96% și, respectiv, 60% mai mari decât acei pacienți tratați cu sulfonamide singure”. Grupul de astfel de pacienți din UKPDS a fost mic - 480 de pacienți. Aceasta a fost una dintre explicațiile rezultatelor șocante obținute.
Poate că critica la adresa UKPDS este bine întemeiată. Totuși, pot fi citate și alte studii, mai puțin cunoscute, în care mortalitatea în rândul pacienților cu diabet zaharat de tip 2 tratați cu o combinație de medicamente sulfonilureice și metformină a fost mai mare decât în rândul persoanelor tratate cu sulfonamide în monoterapie. Acolo pot fi făcute și o serie de observații critice. Este mai fructuos să ne îndoim de corectitudinea absolută a criticii și să cauți un posibil motiv pentru astfel de coincidențe.
Acum, în 2008, o posibilă explicație este destul de ușor de găsit. În literatura de specialitate, rezultatele mai multor studii bine organizate privind utilizarea medicamentelor combinate care conțin atât sulfoniluree, cât și metformină sunt destul de disponibile. În marea majoritate a acestor studii, s-a constatat că la administrarea anumitor combinații de doze de glibenclamidă și metformină, numărul de complicații hipoglicemice înregistrate nu este mult, dar totuși semnificativ mai mare decât același indicator atunci când se administrează doze similare cu glibenclamidă în monoterapie.
Fără îndoială, creșterea numărului de hipoglicemie reprezintă o creștere a riscului de mortalitate cardiovasculară în rândul diabeticilor. Nu sunt sigur dacă dovezile unei creșteri clare a riscului de hipoglicemie cu terapia combinată cu sulfoniluree și metformină pot fi folosite pentru a explica rezultatele UKPDS descrise mai sus? Altceva este important. Acum, că s-a dovedit că riscul de hipoglicemie la astfel de pacienți este de fapt crescut, conștientizarea medicilor și a pacienților cu privire la aceasta va ajuta la minimizarea consecințelor acesteia. Încă o dată confirmat: eficacitatea hipoglicemiantă și eficacitatea în prevenirea complicațiilor cardiovasculare nu sunt același lucru.
Cu toate acestea, creșterea riscului de hipoglicemie în terapia combinată cu metfarmin și sulfoniluree, aparent, dacă prezintă un risc cardiovascular real, este doar pentru un grup mic de pacienți cu diabet zaharat de tip 2. Acest lucru este dovedit de rezultatele unui studiu retrospectiv canadian care a analizat aportul de 5 ani de agenți hipoglicemici la 12.000 de pacienți cu diabet zaharat de tip 2. S-a constatat că, în general, la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 tratați cu metformină în monoterapie sau sub forma asocierii acesteia cu alte medicamente antidiabetice, mortalitatea globală și cardiovasculară a fost cu aproximativ 40% mai mică decât la pacienții aflați în terapie.medicamente sulfonilureice. Recomandările europene din 2007, subliniind beneficiile utilizării metforminei în asociere cu alți agenți hipoglicemianți pentru controlul dezvoltării complicațiilor cardiovasculare la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, reflectă astfel destul de obiectiv nivelul cunoștințelor actuale asupra acestei probleme.
Există, totuși, o altă perspectivă foarte tentantă pentru utilizarea metforminei. Aceasta este o perspectivă pentru utilizarea țintită a metforminei în rezolvarea problemelor de tratament intervențional al bolii coronariene la pacienții cu diabet zaharat.
După cum se știe, rezultatele revascularizării vaselor coronare ale inimii la pacienții cu diabet zaharat sunt semnificativ mai rele decât la persoanele fără metabolismul carbohidraților afectat. Chiar și cu refacerea completă a lumenului vaselor coronare afectate, reluarea semnelor clinice ale bolii coronariene la pacienții cu diabet zaharat apare mai des și după o perioadă mai scurtă de timp după intervenție. Acest lucru se datorează în mare măsură faptului că la pacienții cu diabet zaharat într-un procent mare de cazuri (până la 40%), restabilirea fluxului sanguin în vasele coronare mari nu este însoțită de o îmbunătățire totală a circulației sanguine microvasculare tisulare.
Tulburarea inițială a fluxului sanguin microvascular, care nu este asociată cu procesul de revascularizare, este o trăsătură caracteristică a leziunii bazinului coronarian în diabetul zaharat. Semnificativ - scăderea cu 30-40% a rezervei coronare microvasculare se observă la pacienții diabetici cu mult înainte de apariția îngustării semnificative hemodinamic a lumenului arterelor coronare mari. În multe privințe, acesta este motivul pentru care, după restabilirea cu succes a lumenului vaselor coronare mari la pacienții cu diabet zaharat, semnele clinice ale bolii coronariene persistă mai des sau reapar după un timp mai scurt: angina pectorală, tulburări de ritm cardiac, semne de inimă congestivă. eșec.
Din păcate, până în prezent nu există metode unice, general recunoscute, eficiente care să poată rezolva în mod pozitiv această problemă. Acesta este motivul pentru care rezultatele studiului PRESTO (Prevenirea Restenozei cu Tranilast și rezultatele sale), publicat în California în 2004, atrag o atenție deosebită.
PRESTO este cel mai mare studiu prospectiv, randomizat, în care a fost efectuată o urmărire atentă pe termen lung a pacienților supuși intervenției intervenționale percutanate pe vasele coronariene ale inimii. Studiul a inclus 11484 de pacienți. La analizarea istoricului lor de caz, s-a constatat că 2772 dintre acești pacienți suferă de diabet zaharat. Terapia specifică pentru pacienții diabetici a inclus medicamente cu sulfoniluree, metformină (Glucophage®), tiazolidindione sau injecții cu insulină. În același timp, 1110 pacienți au primit metformină sau combinația acesteia cu alte medicamente hipoglicemiante, iar la 887 de pacienți, metformină și tiazolidindione au lipsit în terapia lor hipoglicemiante.
Comparația multivariată a rezultatelor revascularizării intervenționale percutanate la pacienții tratați cu sinsetizatori de insulină (metformină + combinația acesteia cu alte medicamente) și la pacienții fără sinsetizatori de insulină a evidențiat diferențe semnificative semnificative. S-a dovedit că terapia cu metformină (Glucophage®) este însoțită de un debut semnificativ mai rar al decesului la pacienții cu diabet zaharat în perioada târzie post-revascularizare și o dezvoltare semnificativ mai rară a infarctului miocardic în perioada ulterioară. Interesant, nu a existat nicio diferență semnificativă în revascularizările repetate ale vaselor interesate între aceste grupuri de pacienți.
Datele obținute sugerează că mecanismul de acțiune al metforminei la acești pacienți nu este legat de efectul acesteia asupra proliferării intimale post-revascularizare în vasul coronarian afectat. Mai degrabă, efectul favorabil al metforminei poate fi asociat cu capacitatea sa absolut unică descoperită recent de a reduce dramatic tulburările hemodinamice la nivelul microvasculaturii, care se dezvoltă în special în timpul reperfuziei post-ischemice. Având în vedere că această capacitate a metforminei (Glucophage) se manifestă atât în prezența diabetului zaharat, cât și în absența acestuia, posibilul potențial de utilizare a acestuia în intervenții intervenționale poate fi neobișnuit de larg.
Cu toate acestea, pentru ca acest lucru să devină realitate, desigur, sunt necesare mai multe studii pentru a confirma rezultatele PRESTO. Dar dacă se întâmplă acest lucru, atunci milioane de pacienți supuși revascularizării coronariene intervenționale și, posibil, mulți alți pacienți la care apariția tulburărilor de microcirculație aduce o contribuție semnificativă la progresia bolii lor.
Metformină(Engleză) metformină) este un medicament hipoglicemiant (scăderea zahărului) din clasa biguanidelor pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2, în special la pacienții supraponderali, precum și pentru tratamentul obezității la pacienții cu diabet zaharat de tip 2.
Metformin - compus chimic
Metformina, ca substanță chimică, este N,N-dimetilimidă dicarboimid diamida. Formula empirică a metforminei este C 4 H 11 N 5 . Greutate moleculară 129,164 g/mol. Metformina este un medicament
Metformin este denumirea comună internațională (DCI) a medicamentului. Conform indicelui farmacologic, metforminul aparține grupului „Agenți hipoglicemici sintetici și alți”. Conform ATC, metformina este inclusă în grupa „A10 Medicamente pentru tratamentul diabetului” și are codul A10BA02.Metformina este utilizată ca parte a diferitelor medicamente hipoglicemiante combinate pentru administrare orală. Un număr de combinații au fost atribuite coduri ATX separate: 
Indicații pentru utilizarea metforminei
Metformina este indicată pentru diabetul zaharat (inclusiv în combinație cu obezitate):- non-insulinodependenți (tip 2), inclusiv la pacienții supraponderali și care nu răspund la tratament din cauza modificărilor dietei
- dependent de insulină (tip 1), ca adjuvant la insulină, pentru a preveni creșterea obezității
*Terapia farmacologică pentru diabetul de tip 2: rezumatul standardelor 2017 ale Asociației Americane de Diabet pentru îngrijirea medicală în diabet // Ann Intern Med. 2017, DOI: 10.7326/M16-2937.
Indicații pentru utilizarea metforminei în tratamentul obezității
Organizația Mondială de Gastroenterologie include metforminul în lista medicamentelor utilizate în tratamentul obezității la pacienții cu un indice de masă corporală de cel puțin 27 kg/m 2 (WGO. Obezitate. Recomandări practice):- pacienţii cu obezitate şi diabet
- femeile cu obezitate și ovare polichistice
- pacienții obezi cărora li se administrează antipsihotice conducând la rezistență la insulină
Ordinea și doza de metformină
Metforminul se administrează pe cale orală în timpul sau după mese, de mai multe ori pe zi. Doza este selectată în funcție de nivelul de glucoză din sânge și luând în considerare dacă pacientul primește sau nu insulină.
Dacă pacientul nu primește insulină, se iau 500 mg metformin de 3 ori pe zi sau 1 g de 2 ori pe zi ca doză inițială în primele 3 zile. Următoarele 10 zile - 1 g de metformină de 3 ori pe zi. În plus, doza este prescrisă în funcție de nivelul de glucoză din sânge și urină. Doza de întreținere este de 100-200 mg pe zi. Efectele secundare ale metforminei
Reacții adverse ale terapiei cu metformină: gust metalic în gură, anorexie, diaree, greață, vărsături, flatulență, dureri abdominale, care scad la administrarea cu alimente, erupții cutanate, dermatită, acidoză lactică (rar).Metformina este periculoasă pentru pacienții cu niveluri ridicate de creatinine
Metformina este recomandată ca tratament de primă linie pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 2. Cu toate acestea, este contraindicat la pacienții cu insuficiență renală din cauza posibilului risc de acidoză lactică. Metformina trebuie utilizată cu prudență în tratamentul pacienților cu boală renală cronică ușoară până la moderată. Metforminul la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și concentrațiile serice ale creatininei peste 530 µmol/L sunt asociate cu un risc semnificativ crescut de mortalitate din orice cauză în comparație cu riscul de mortalitate la pacienții care nu iau metformin (Hung S-C, Chang Y-K, Liu J-S, et al. Utilizarea metforminei și mortalitatea la pacienții cu boală renală cronică avansată: studiu național, retrospectiv, observațional, de cohortă.Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:605–14).Publicații medicale profesionale legate de utilizarea metforminei
- Polunina T.E. Patologia tractului gastrointestinal în diabetul zaharat // Farmacoterapia eficientă. Gastroenterologie. 2011. Nr. 5. pp. 36–42.
Metformina este unul dintre principalele medicamente în tratamentul diabetului de tip 2.
Referință istorică
Metforminul aparține biguanidelor. Înainte de metformină, au fost inventate și alte medicamente din acest grup, dar în studii s-au dovedit a fi nesigure și au fost în curând întrerupte. În 1957, metformina a fost sintetizată și deja în anii 60 ai secolului trecut a început să fie utilizată în mod activ pentru tratarea diabetului de tip 2.
În celebrul și foarte important studiu UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study - un studiu prospectiv multicentric randomizat al diabetului zaharat), care a fost realizat în Marea Britanie între 1977 și 1997 și a inclus mai mult de 11 mii de participanți, siguranța utilizării acestuia și un efect pozitiv asupra sistemului cardiovascular, și anume reducerea riscului de infarct miocardic.
Peste 50 de ani, au fost efectuate un număr mare de studii (mai mult de 5 mii), care au studiat diferitele efecte ale metforminei, precum și siguranța acțiunii sale. Recent, a fost studiat în mod activ efectul său asupra reducerii riscului de a dezvolta cancer la persoanele cu diabet zaharat de tip 2.
Cum acționează metformina?
- Reduce absorbția glucozei în intestin
- Reduce formarea de glucoză în ficat. Ficatul conține un depozit de glucoză sub forma unei substanțe speciale, glicogen. În plus, glucoza se poate forma din proteine și grăsimi, motiv pentru care dimineața se poate observa o glicemie mai mare pe un glucometru decât înainte de culcare.
- Îmbunătățește sensibilitatea la insulină: celulele devin mai active și percep mai bine insulina - atât a lor, cât și injectată din exterior. Aceasta înseamnă că metformina reduce rezistența la insulină (rezistența la acțiunea insulinei), care stă la baza diabetului de tip 2.
- Nu afectează producția de insulină și, prin urmare, nu poate provoca o scădere a nivelului de glucoză sub normal (hipoglicemie)
- Nu afectează și nu contribuie la pierderea în greutate
Cui i se prescrie metformin?
- Toți pacienții cu diabet zaharat de tip 2 în absența contraindicațiilor
- Persoanele cu prediabet
- Femeile cu sindromul ovarelor polichistice (SOP)
Când nu trebuie utilizată metformina?
- Cu o scădere pronunțată a funcției renale. Medicul determină modul în care funcționează rinichii în funcție de nivelul creatininei din sânge și de un indicator special - rata de filtrare glomerulară.
- În caz de boală cardiacă severă, insuficiență cardiacă severă, inclusiv pentru prima dată după infarctul miocardic, precum și după un accident vascular cerebral
- Anemie (scăderea hemoglobinei)
- Dacă aveți o boală respiratorie care a dus la insuficiență respiratorie
- Odată cu dezvoltarea cetoacidozei
- Pentru disfuncția hepatică severă
- În timpul sarcinii
- Dacă există o intoleranță individuală (de exemplu, reacții adverse severe)
Consultați-vă medicul despre toate contraindicațiile, nu anulați Metformin pe cont propriu! De exemplu, dacă ați avut un infarct miocardic în urmă cu câțiva ani și acum nu există semne de insuficiență cardiacă, sau dacă aveți astm bronșic, dar răspunde bine la tratament, aceasta nu înseamnă că trebuie să opriți acest medicament.
Care pot fi efectele secundare?
- Cele mai frecvente sunt greața, disconfortul și durerea în abdomen, scaunele frecvente, balonarea
- Erupții cutanate
- Acumulare excesivă de acid lactic - acidoză lactică (posibilă atunci când luați metformină dacă există contraindicații)
Cum să luați metformină?
- Se crede că administrarea medicamentului cu alimente reduce riscul de efecte secundare.
- Metforminul se administrează de 1 până la 3 ori pe zi
- Există o formă specială a medicamentului cu o acțiune lungă (prelungită), caz în care prefixul „lung” este prezent în nume. Acest tip de metformină se ia 1 dată pe bătaie
- Doza zilnică maximă pentru comprimatele convenționale este de 3000 mg, iar pentru metformină cu acțiune prelungită - 2000 mg. Prin urmare, nu vă fie teamă dacă medicul a prescris trei comprimate uriașe de 1000 mg fiecare. Dar nu ar trebui să mai iei!
- Metformina poate fi produsă sub formă de combinații gata făcute, adică două substanțe pot fi într-o tabletă simultan - metformină și un alt medicament. Este necesar să luați astfel de tablete conform instrucțiunilor.
- Metformina poate fi luată împreună cu alte comprimate, cu excepția cazului în care este instruit în mod specific să le utilizeze.
