U koju grupu lijekova spada metformin. Perioperativna primjena medikamentne terapije i anestezije
metformin hidrohlorid (metformin)
Sastav i oblik oslobađanja lijeka
Filmom obložene tablete bijela, duguljasto, bikonveksno, sa zarezom na jednoj strani; na poprečnom presjeku je homogena bijela ili gotovo bijela masa.
Profil nuspojava kod djece od 10 godina i više je isti kao i kod odraslih.
Interakcije lijekova
Kada se koristi istovremeno s derivatima sulfonilureje, akarbozom, inzulinom, salicilatima, MAO inhibitorima, oksitetraciklinom, ACE inhibitorima, klofibratom, ciklofosfamidom, hipoglikemijski učinak metformina može biti pojačan.
Kada se koristi istovremeno sa GCS, hormonskim kontraceptivima za oralnu primenu, danazolom, epinefrinom, glukagonom, hormonima štitne žlijezde, derivati fenotiazina, tiazidni diuretici, derivati mogu smanjiti hipoglikemijski učinak metformina.
Kod pacijenata koji primaju metformin, upotreba kontrastnih sredstava koja sadrže jod u svrhu dijagnostičkih studija (uključujući IV urografiju, IV holangiografiju, angiografiju, CT) povećava rizik od razvoja akutne bubrežne disfunkcije i laktacidoze. Ove kombinacije su kontraindicirane.
Injekcioni beta 2 adrenergički agonisti povećavaju koncentraciju glukoze u krvi zbog stimulacije beta 2 adrenergičkih receptora. U tom slučaju potrebno je pratiti koncentraciju glukoze u krvi. Ako je potrebno, preporučuje se prepisivanje insulina.
Istovremena primjena cimetidina može povećati rizik od razvoja laktacidoze.
Istodobna primjena diuretika petlje može dovesti do razvoja laktacidoze zbog mogućeg funkcionalnog zatajenja bubrega.
Kada se uzima istovremeno s etanolom, povećava se rizik od razvoja laktacidoze.
Nifedipin povećava apsorpciju i Cmax metformina.
Kationski lijekovi (amilorid, digoksin, morfin, prokainamid, kinidin, kinin, ranitidin, triamteren, trimetoprim i vankomicin), koji se luče u bubrežnim tubulima, takmiče se s metforminom za tubularne transportni sistemi i može dovesti do povećanja njegovog Cmax.
specialne instrukcije
Ne koristiti prije operacije i unutar 2 dana nakon operacije.
Metformin treba primjenjivati s oprezom kod starijih pacijenata i osoba koje podižu teške terete. fizički rad, što je povezano s povećanim rizikom od razvoja laktacidoze. Stariji pacijenti često imaju asimptomatsku disfunkciju bubrega. Poseban oprez je potreban ako je bubrežna disfunkcija uzrokovana uzimanjem diuretika ili NSAIL.
Ako se tijekom liječenja kod pacijenta pojave grčevi u mišićima, probavne smetnje (bol u trbuhu) i teška astenija, treba imati na umu da ovi simptomi mogu ukazivati na početak laktacidoze.
Tokom liječenja potrebno je pratiti funkciju bubrega; Određivanje sadržaja laktata u plazmi treba vršiti najmanje 2 puta godišnje, kao i kada se pojavi mijalgija.
Kada se metformin koristi kao monoterapija u skladu s režimom doziranja, hipoglikemija se u pravilu ne javlja. Međutim, kada se kombinira s inzulinom ili derivatima sulfonilureje, postoji rizik od razvoja hipoglikemije. U takvim slučajevima potrebno je posebno pažljivo praćenje koncentracije glukoze u krvi.
Tokom terapije pacijenti treba da izbegavaju konzumiranje alkohola zbog rizika od razvoja laktacidoze.
Pretkliničke studije su pokazale da metformin nema karcinogeni potencijal.
Trudnoća i dojenje
Nije bilo adekvatnih i strogo kontrolisanih studija o bezbednosti metformina tokom trudnoće. Primjena tokom trudnoće je moguća u slučajevima krajnje nužde, kada je očekivana korist terapije za majku veća od mogućeg rizika za fetus. Metformin prodire kroz placentnu barijeru.
Metformin se u malim količinama izlučuje u majčino mlijeko, a koncentracija metformina u majčinom mlijeku može biti 1/3 koncentracije u majčinoj plazmi. Nuspojave kod novorođenčadi dojenje nisu primećeni tokom uzimanja metformina. Međutim, zbog ograničenih podataka, upotreba tokom dojenja se ne preporučuje. Odluku o prekidu dojenja treba donijeti uzimajući u obzir prednosti dojenja i potencijalni rizik od nuspojave Dijete ima.
Pretkliničke studije su pokazale da metformin nema teratogeno dejstvo u dozama koje su 2-3 puta veće od terapijskih doza koje se koriste kod ljudi. Metformin nema mutageni potencijal i ne utiče na plodnost.
Za oštećenu funkciju bubrega
Kontraindicirano u slučajevima teškog oštećenja bubrega.
Za disfunkciju jetre
Kontraindicirano u slučajevima teške disfunkcije jetre.
Upotreba u starijoj dobi
Ovaj materijal razmatra mehanizam djelovanja metformina- popularan oralni hipoglikemijski lijek koji se propisuje za liječenje dijabetes melitusa tipa 2, kao i za osobe sa višak kilograma i gojaznost. sprječava razvoj kardiovaskularnih bolesti i komplikacija dijabetesa, pomaže tijelu da poveća osjetljivost na inzulin.
Uprkos popularnosti Učinak metformina na ljudski organizam nije u potpunosti proučavan. nazivaju i "bestselerom koji nije pročitan do kraja". Do danas se aktivno provode različite studije i znanstvenici otkrivaju nove aspekte ovog lijeka, identificirajući njegove dodatne korisne karakteristike i nuspojave.
To je poznato Svjetska organizacija zdravstvo prepoznato kao jedan od najefikasnijih i najsigurnijih lijekova koji se koriste u zdravstvenom sistemu.
S druge strane, iako je metformin otkriven još 1922. godine, u Sjedinjenim Državama počeo se koristiti tek 1995. godine. A u Njemačkoj metformin još uvijek nije lijek koji se izdaje na recept i Njemački ljekari to ne propisuju.
Mehanizam djelovanja metformina
Metformin aktivira oslobađanje jetrenog enzima AMP-aktivirane protein kinaze (AMPK), koji je odgovoran za metaboličke procese glukoze i masti. Aktivacija AMPK je neophodna za inhibitorni efekat metformina na glukoneogenezu u jetri.
Osim što suzbija proces glukoneogeneze u jetri Metformin povećava osjetljivost tkiva na inzulin, povećava periferni unos glukoze, povećava oksidaciju masnih kiselina, dok smanjuje apsorpciju glukoze iz gastrointestinalnog trakta.
Tačnije jednostavnim jezikom, zatim nakon što obrok bogat ugljikohidratima uđe u tijelo, inzulin pankreasa počinje da se luči kako bi se nivo šećera u krvi održao u granicama normale. Ugljikohidrati koji se nalaze u hrani probavljaju se u crijevima i pretvaraju u glukozu, koja ulazi u krvotok. Uz pomoć inzulina, on se isporučuje u ćelije i postaje dostupan za energiju.
Jetra i mišići imaju sposobnost skladištenja viška glukoze i lako je otpuštaju u krvotok ako je potrebno (na primjer, tokom vježbanja). Osim toga, jetra može skladištiti glukozu iz drugih hranljive materije, na primjer, iz masti i aminokiselina (građevinski blokovi proteina).
Najvažniji učinak metformina je inhibicija (supresija) proizvodnje glukoze u jetri, što je tipično za dijabetes melitus tipa 2.
Još jedan efekat leka je izražen u odloženoj apsorpciji glukoze u crijevima, što vam omogućava da dobijete više niske nivoe glukoze u krvi nakon jela (šećer u krvi nakon obroka), a također povećavaju osjetljivost stanica na inzulin (ciljne stanice počinju brže reagirati na inzulin, koji se oslobađa kada se glukoza apsorbira).
Kako metformin utiče na trudnice sa gestacijskim dijabetesom?
Prepisivanje metformina trudnicama nije apsolutna kontraindikacija, nenadoknađena upotreba je mnogo štetnija za dijete. Kako god, Inzulin se često propisuje za liječenje gestacijskog dijabetesa. Ovo se objašnjava oprečnim rezultatima istraživanja o učincima metformina na trudnice.
Jedno američko istraživanje pokazalo je da je metformin bezbedan tokom trudnoće. Žene sa gestacijskim dijabetesom koje su uzimale metformin imale su manji porast težine tokom trudnoće od onih na inzulinu. Djeca rođena od žena liječenih metforminom imala su manji rast visceralne masti, što ih čini manjom vjerovatnoćom da razviju inzulinsku rezistenciju kasnije u životu.
U eksperimentima na životinjama nisu uočeni neželjeni efekti metformina na razvoj fetusa.
Uprkos tome, u nekim zemljama se metformin ne preporučuje trudnicama. Na primjer, u Njemačkoj je službeno zabranjena upotreba ovog lijeka u trudnoći i gestacijskom dijabetesu, a pacijenti koji žele da ga preuzmu preuzimaju sve rizike i sami ga plaćaju. Prema njemačkim ljekarima, metformin može štetno djelovati na fetus i predisponirati ga na inzulinsku rezistenciju.
Metformin treba izbjegavati tokom dojenja, jer on prodire majčino mleko. Liječenje metforminom treba prekinuti tokom dojenja.
Kako metformin utiče na jajnike?
Metformin se najčešće koristi za liječenje dijabetesa tipa 2, ali se propisuje i za sindrom policističnih jajnika (PCOS) zbog povezanosti ovih bolesti. Sindrom policističnih jajnika je često povezan s inzulinskom rezistencijom.
Kliničke studije završene 2006-2007. godine zaključile su da efikasnost metformina za PCOS nije ništa bolja od placeba, a uzimanje metformina u kombinaciji sa klomifenom nije bilo bolje od uzimanja samog klomifena.
U Ujedinjenom Kraljevstvu, metformin se ne preporučuje kao lijek prve linije za sindrom policističnih jajnika. Preporuka je propisivanje klomifena i naglašavanje potrebe za promjenom načina života, bez obzira na terapiju lijekovima.
Uzimanje metformina za žensku neplodnost
Brojne kliničke studije su pokazale efikasnost metformina u neplodnosti, na nivou klomifena. Metformin treba koristiti kao lijek druga linija, ako se liječenje klomifenom pokazalo nedjelotvornim.
Druga studija preporučuje bezrezervno korištenje metformina kao primarne opcije liječenja, jer ima pozitivan učinak ne samo na anovulaciju, već i na hirzutizam i gojaznost, koji se često primjećuju kod PCOS-a.
Predijabetes i metformin
Metformin se može propisati za predijabetes (osobe s rizikom od razvoja dijabetesa tipa 2), što smanjuje njihove šanse za razvoj bolesti, iako su intenzivne vježbe i dijeta s ograničenim unosom ugljikohidrata mnogo poželjniji u tu svrhu.
U Sjedinjenim Državama provedeno je istraživanje u kojem je jedna grupa ispitanika primala metformin, dok se druga bavila sportom i držala dijetu. Kao rezultat toga, incidencija dijabetes melitusa u grupi zdravog načina života bila je 31% niža nego kod predijabetičara koji su uzimali metformin.
Evo šta kažu o predijabetesu i metforminu u jednom naučnom pregledu objavljenom na PubMed— Baza medicinskih i bioloških publikacija na engleskom jeziku ( PMC4498279):
„Ljudi sa povećan nivo nivoa šećera u krvi, nedijabetičari su u opasnosti od razvoja kliničkog dijabetesa tipa 2, koji se naziva "predijabetes". Termin predijabetes obično primjenjivo na granični nivo glukoze u plazmi natašte (poremećeni nivoi glukoze natašte) i/ili do nivoa glukoze u plazmi uzetog 2 sata nakon oralnog testa tolerancije na glukozu sa 75 g. šećer (poremećena tolerancija glukoze). U Sjedinjenim Državama se čak i gornja granica glikiranog hemoglobina (HbA1c) počela smatrati preddijabetesom.
Osobe s predijabetesom imaju povećan rizik od mikrovaskularnih oštećenja i razvoja makrovaskularnih komplikacija, slično kao i dugotrajne komplikacije dijabetesa. Pauziranje ili preokretanje progresije smanjene osjetljivosti na inzulin i uništavanja funkcije β-stanica ključ je za postizanje prevencije dijabetesa tipa 2.Razvijene su mnoge intervencije za promicanje gubitka težine: farmakološki tretmani (metformin, tiazolidindioni, akarboza, injekcije bazalnog inzulina i lijekovi za mršavljenje), kao i barijatrijska hirurgija. Ove mjere imaju za cilj smanjenje rizika od razvoja dijabetesa tipa 2 kod osoba s predijabetesom, iako se pozitivni rezultati ne postižu uvijek.
Metformin pojačava djelovanje inzulina u jetri i skeletnim mišićima, a njegova učinkovitost u odgađanju ili sprječavanju pojave dijabetesa je dokazana u raznim velikim, dobro osmišljenim, randomiziranim studijama,
uključujući u programe prevencije dijabetesa. To su pokazale decenije kliničke upotrebe Metformin se općenito dobro podnosi i bezbjedan."
Da li je moguće uzimati metformin za mršavljenje? Rezultati istraživanja
Istraživanja pokazuju da metformin može pomoći nekim ljudima da izgube težinu. ipak, Još uvijek nije jasno kako metformin dovodi do gubitka težine.
Jedna teorija je da metformin smanjuje apetit, uzrokujući gubitak težine. Iako metformin pomaže da izgubite težinu, lijek nije direktno namijenjen za ovu svrhu.
Prema randomizirana dugoročna studija(cm.: PubMed PMCID: PMC3308305), gubitak težine uslijed primjene metformina obično se javlja postepeno tijekom jedne do dvije godine. Broj izgubljenih kilograma također varira među ljudima različiti ljudi i povezan je s mnogim drugim faktorima - konstitucijom tijela, količinom kalorija koje se dnevno unose i načinom života. Prema rezultatima studije, ispitanici su u prosjeku izgubili od 1,8 do 3,1 kg nakon dvije ili više godina uzimanja metformina. U poređenju sa drugim metodama mršavljenja (dijeta sa malo ugljenih hidrata, visoka fizička aktivnost, post) ovo je više nego skroman rezultat.
Bezobzirno uzimanje lijeka bez pridržavanja drugih aspekata zdravog načina života ne dovodi do gubitka težine. Ljudi koji se zdravo hrane i vježbaju fizičke vežbe, uzimajući metformin, u pravilu gubi više težine. To je zato što metformin povećava brzinu kojom sagorijevate kalorije tokom vježbanja. Ako ne vježbate, vjerovatno nećete imati ovu prednost.
Da li se metformin prepisuje djeci?
Prihvatljivo je uzimanje metformina kod djece i adolescenata starijih od deset godina - to je ispitano u različitim kliničkim studijama. Nisu utvrdili nikakve specifične nuspojave vezane za razvoj djeteta, ali liječenje treba provoditi pod nadzorom ljekara.
zaključci
- Metformin smanjuje proizvodnju glukoze u jetri (glukoneogeneza) i povećava osjetljivost tjelesnih tkiva na inzulin.
- Unatoč velikoj prodaji lijeka u svijetu, mehanizam njegovog djelovanja nije u potpunosti shvaćen, a mnoge studije su u suprotnosti jedna s drugom.
- Uzimanje metformina uzrokuje crijevne probleme u više od 10% slučajeva. Za rješavanje ovog problema razvijen je dugodjelujući metformin (original - Glucophage Long) koji usporava apsorpciju aktivne tvari i čini njegovo djelovanje na želudac nježnijim.
- Metformin ne treba uzimati ako imate teško oboljenje jetre ( hronični hepatitis, ciroza) i bubrega (hronična bubrežna insuficijencija, akutni nefritis).
- U kombinaciji sa alkoholom, metformin može izazvati smrtonosnu bolest laktacidozu, pa je strogo zabranjen za alkoholičare i kod konzumiranja velikih doza alkohola.
- Dugotrajna upotreba metformina uzrokuje manjak vitamina B12, pa je preporučljivo dodatno uzimati suplemente ovog vitamina.
- Ne preporučuje se uzimanje metformina u trudnoći i gestacijskom dijabetesu, kao ni u periodu dojenja, jer prodire u mleko.
- Metformin nije „čarobna pilula“ za mršavljenje. Bolje je smršati slijedeći zdrava dijeta(uključujući ograničenje unosa ugljikohidrata) zajedno s fizičkom aktivnošću.
Izvori:
- Petunina N.A., Kuzina I.A. Analogi metformina dugog djelovanja // Liječnik. 2012. br. 3.
- Da li metformin uzrokuje laktacidozu? / Cochrane sistematski pregled: glavne odredbe // Vijesti medicine i farmacije. 2011. br. 11-12.
- Dugoročna sigurnost, podnošljivost i gubitak težine povezani s metforminom u studiji ishoda programa prevencije dijabetesa // Diabetes Care. 2012 Apr; 35(4): 731-737. PMCID: PMC3308305.
Za citat: Aleksandrov A.A. Metformin i kardiovaskularne komplikacije dijabetes melitusa: “odrazi na ulaznim vratima” // RMJ. 2008. br. 11. S. 1544
Trenutno je metformin pozicioniran kao jedan od glavnih lijekova izbora za liječenje dijabetes melitusa tipa 2 (DM). Tako barem misle autori mnogih članaka zasnovanih na preporukama IFD-a i ADA. Čini se da je metformin svojevrsna „ulazna vrata“ za dijabetes tipa 2, kroz koja se preporučuje da prođe gotovo svaki pacijent u liječenju ove bolesti.
Poenta nije čak ni u tome da je sposobnost monoterapije metforminom u snižavanju glukoze sasvim uporediva s djelotvornošću drugih grupa hipoglikemijskih lijekova (slika 1). A možda čak ni to da kombinacija metformina s većinom drugih lijekova za snižavanje glukoze značajno proširuje mogućnosti postizanja ciljanih razina kompenzacije metabolizma ugljikohidrata kod pacijenata s dijabetesom tipa 2.
Čini se da je mišljenje o metforminu kao lijeku prvog izbora prvenstveno zasnovano na podacima iz UKPDS studije o jedinstvenom svojstvu metformina (Glucophage®) među antihiperglikemicima da značajno smanjuje incidencu infarkta miokarda i cerebrovaskularnih nezgoda kod pacijenata sa tipom 2 dijabetes melitus (Tabela 1).
Ideje o jedinstvenim kardiovaskularnim svojstvima metformina posebno su impresivne na pozadini podataka o posebnoj sigurnosti metformina. To se očituje, s jedne strane, u gotovo potpunom odsustvu opasne hipoglikemije prilikom njegove upotrebe, as druge strane u činjenici da se može pojaviti tako ozbiljna komplikacija kao što je laktacidoza, koja se razvija kod velikog broja pacijenata kada uzimaju lijekove bigvanidna grupa, izuzetno je rijetka kada se koristi metformin. Sve ovo nepobitno ukazuje na potrebu što šireg uvođenja ovog lijeka u terapijsku praksu pacijenata sa dijabetesom mellitusom tipa 2.
Međutim, medicinska praksa svaki put suočava doktora sa pojedinačnim, specifičnim pacijentom. I stoga, kada planirate koristiti preporuke zasnovane na iskustvu provedenih studija, svaki put se pokušavate još jednom sjetiti koji su pacijenti dobili tako atraktivne rezultate. I, naravno, uporedite pacijenta koji vam se sada, danas obratio za pomoć, sa onim pacijentima iz navedene studije.
U suštini, suočeni ste s potrebom da odgovorite na nekoliko jednostavnih pitanja. Prije svega: da li primjena metformina zaista dovodi do željenih rezultata kod svih pacijenata bez izuzetka? Hoće li svi koji čekaju ispred ovih „ulaznih vrata“ dobiti obećanu beneficiju? Ili neke od njih ipak ne vrijede ulaska na ovaj “ulaz”? Ima li mnogo ovih? Kako ih prepoznati? I možemo li sada odgovoriti na ova pitanja?
Europske smjernice za liječenje dijabetes melitusa, predijabetesa i kardiovaskularnih komplikacija, objavljene u januaru 2007., koje je razvila zajednička radna grupa Evropskog kardiološkog društva i Evropskog društva za proučavanje dijabetes melitusa, predstavljaju metformin kao prvi lijek. izbor. at prekomjerna težina kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2.
Poznato je da oko 60-80% pacijenata sa dijabetesom tipa 2 ima prekomjernu težinu. To znači da kod samo oko 20% pacijenata sa dijabetesom upotreba metformina kao lijeka prvog izbora nije baš opravdana. Istina, to nikako nije kontraindicirano. Jednostavno normalna, a posebno mala težina kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2 često ukazuje na to da već imaju prilično ozbiljan nedostatak inzulina. Kod takvih pacijenata je, naravno, preporučljivije započeti terapiju propisivanjem lijekova sulfonilureje.
Postoji mišljenje da dodatne indikacije za primjenu metformina u bolesnika s dijabetesom tipa 2 mogu biti prisutnost hiperinzulinemije ili hiperlipidemije. Za sada su to odvojena, privatna mišljenja koja se ne odražavaju u zvaničnim preporukama.
Kada se metformin propisuje osobama sa povećanom tjelesnom težinom, treba isključiti one koji imaju ozbiljne kontraindikacije za uzimanje metformina. Ovako stoji u već spomenutim najnovijim evropskim preporukama: „Met-form-min je važna komponenta i mono- i kombinovane terapije, pod uslovom da ne postoje kontraindikacije za njegovu upotrebu.
Najozbiljnija kontraindikacija za upotrebu metformina je visok rizik od razvoja laktacidoze.
Sa kliničke tačke gledišta, najvažniji dijagnostički kriterijumi za gore navedene situacije su sledeći pokazatelji:
- Insuficijencija bubrežne funkcije. Upotreba metformina je kontraindicirana ako je koncentracija kreatinina u serumu >130 µmol/L kod muškaraca i >120 µmol/L kod žena i sa klirensom kreatinina<60 мл/мин. Известно, что введение йодированных рентгеноконтрастных средств больным с почечной недостаточностью может привести к острому функциональному ухудшению функции почек. Если больной при этом страдает диабетом и принимает метформин, велик риск развития лактат-ацидоза. Описаны случаи лактат-аци-доза с летальным исходом, развившиеся как следствие острой почечной недостаточности после введения йодсодержащего контраста. Поэтому существуют определенные правила терапии метформином в этой ситуации.
. Kod svakog bolesnika sa šećernom bolešću koji prima metformin, prije intravenske primjene kontrastnih sredstava koja sadrže jod, potrebno je odrediti koncentraciju kreatinina u serumu.
. Ako je nivo kreatinina normalan, može se uraditi test i prekinuti metformin na 48 sati i može se nastaviti ako bubrežna funkcija/koncentracija kreatinina ostane normalna.
. Ako je bubrežna funkcija oštećena, metformin se obustavlja, a kontrastne studije se mogu provesti najkasnije 48 sati kasnije. Metformin treba ponovo započeti samo ako nema promjene u bubrežnoj funkciji/koncentraciji kreatinina (ESUR, 2006).
S obzirom da se u 80-90% slučajeva laktacidoza razvija uz zatajenje bubrega, ovo je jedna od najvažnijih kontraindikacija.
- Hronična plućna disfunkcija. Smatra se da je metformin kontraindiciran ako postoje simptomi koji potvrđuju kršenje funkcije vanjskog disanja, izraženi radiološki znaci patologije bronhopulmonalnog sistema, stalna terapija lijekovima, osim inhalacijskih bronhodilatatora.
- Otkazivanje Srca. Frakcija izbacivanja manja od 50%, radiološki znaci plućne kongestije, stalna terapija diureticima ili ACE inhibitorima.
- Hronična disfunkcija jetre. Povećanje nivoa transaminaza i alkalne fosfataze više od 2 puta.
- Alkoholizam.
- Akutne infekcije, povrede, operacije u opštoj anesteziji.
Dakle, strogo govoreći, metformin se može apsolutno bezbedno koristiti prvenstveno kod pacijenata bez očiglednih kardiovaskularnih i bubrežnih komplikacija dijabetesa tipa 2.
Istovremeno, prema mnogim evropskim studijama, u praksi se metformin koristi mnogo šire. Dakle, više od polovine ambulantnih pacijenata koji primaju metformin zapravo ima jednu ili čak nekoliko kontraindikacija za njegovu upotrebu. Među hospitaliziranim pacijentima koji uzimaju metformin, udio pacijenata s barem jednom kontraindikacijom za njegovu primjenu dostiže gotovo 75%. U stvarnosti, svaki deseti ambulantni i svaki drugi stacionar koji uzima metformin ima nekoliko kontraindikacija.
Situacija se može jednostavno objasniti. Činjenica je da iako gore navedena stanja dramatično povećavaju rizik od razvoja laktacidoze, sama laktacidoza se razvija vrlo rijetko kada se uzima metformin (u 0,03 slučaja/1000 pacijent-godina). Dakle, u praksi se ljekar koji prisustvuje takvoj situaciji izuzetno rijetko susreće. Bez sumnje, to stvara osjećaj „imaginarne“ sigurnosti. „Imaginarni“ zbog činjenice da doktor nema tačne kriterijume u rukama koji bi mu omogućili da izračuna koji će pacijent sa visokim rizikom od laktacidoze „preneti“, a kod koga će je iznenada razviti. Smrtnost povezana sa laktacidozom je 0-0,039 na 1000 pacijent-godina. Odnosno, ako se laktacidoza iznenada "neočekivano" razvije, tada je vjerovatnoća smrti za tako specifičnog "gubitnika" 40-50%. Neka vrsta „ruskog ruleta“ sa velikim brojem praznih naplata.
Međutim, mora se učiniti sve da se njegova opasnost svede na minimum. Prvo, redovno i dosljedno procijenite moguće kontraindikacije ne samo prije propisivanja metformina, već i tijekom uzimanja lijeka. Ponovnu procjenu kontraindikacija treba provoditi najmanje jednom godišnje, kao i u slučaju bilo kakvih popratnih i interkurentnih bolesti, posebno ako se pojave kardiovaskularne komplikacije. Drugo, neophodno je bezuslovno prestati sa uzimanjem metformina u najčešćim situacijama u svakodnevnoj praksi, kao što su nadolazeća opšta anestezija (metformin se otkazuje najmanje 72 sata ranije), perioperativni period, akutne zarazne bolesti i egzacerbacije hroničnih, nadolazeće radionepropusne studije, akutni koronarni sindrom. Morate biti svjesni da uzimanje brojnih srčanih lijekova (digoksin, prokainamid, kinin, amilorid, triamteren, furosemid) može usporiti eliminaciju metformina i doprinijeti povećanju nivoa laktata u krvi.
Osim toga, tokom terapije metforminom potrebno je redovno laboratorijsko praćenje hemoglobina (jednom u šest mjeseci) i najmanje jednom godišnje - uree, kreatinina i jetrenih enzima. Ako je moguće, planirajte određivanje sadržaja laktata u krvi dva puta godišnje, a također provedite ovu studiju ako se pojave pritužbe na bol u mišićima (!). Pacijenta također treba strogo upozoriti na opasnosti od zloupotrebe alkohola, koji, kada se uzima istovremeno s metforminom, može povećati proizvodnju laktata i također doprinijeti razvoju hipoglikemije.
Slijedeći ova prilično jednostavna pravila, možete u potpunosti shvatiti potencijalnu sigurnost metformina.
Igra je definitivno vrijedna svijeća! Nijedan lijek za snižavanje glukoze ne smanjuje kardiovaskularni mortalitet i smrtnost od infarkta miokarda tako snažno kao što to može metformin. Treba samo imati na umu da liječnici imaju pravo očekivati tako impresivne rezultate prvenstveno kada koriste metformin kao monoterapiju kod pacijenata sa prekomjernom težinom s novodijagnosticiranim dijabetesom tipa 2.
Od 2000. do 2010. godine broj oboljelih od dijabetes melitusa u svijetu će se povećati sa 151 na 221 milion, a zatim na 300 miliona do 2025. godine (povećanje od približno 6 miliona pacijenata godišnje). Ovi pacijenti bi prvenstveno trebali primati monoterapiju metforminom. A u više od polovine njih, njegova učinkovitost će ostati do 6 godina, a u 25% - do 9 godina. I svake naredne godine će se dodati još 6 miliona pacijenata. Ogromna, stalno rastuća, teško realizirana oblast metformina, koja već sada čini 25% svih tabletiranih hipoglikemijskih lijekova.
Upravo je ovo enormno povećanje projektovane upotrebe metformina, po mom mišljenju, povezano sa pozivom međunarodnih stručnjaka na upornije širenje znanja među praktičarima o kontraindikacijama za metformin i da se pažljivo pridržavaju uslova za njegovo korišćenje. bezbedna upotreba. Uz tako raširenu upotrebu metformina, njegova beznačajna sposobnost da stimulira laktacidozu može se pokazati klinički značajnom.
Primjena metformina u 65% slučajeva povezana je s njegovom primjenom u kombinaciji s drugim lijekovima za snižavanje šećera, prvenstveno sa sulfonilureama. I tu postoji jedan problem koji je nastao nakon objavljivanja rezultata UKPDS-a. Nije povezano sa mogućnošću snižavanja glukoze takvih kombinacija. Sulfonamidi + metformin su klasični antihiperglikemijski lijek. Njegova efikasnost u postizanju ciljnih nivoa glukoze u krvi učinila je ovu kombinaciju najkorišćenijom kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2.
Problem je drugačiji. Od 1998. godine naširoko se raspravlja o sljedećim podacima UKPDS-a: „Kod pacijenata s dijabetesom koji su intenzivno liječeni kombinacijom sulfonamida i metformina, ukupni mortalitet i smrtnost od dijabetesa su 96% odnosno 60% veći nego kod pacijenata liječenih sulfonamidima. sam." Grupa takvih pacijenata u UKPDS-u je bila mala - 480 pacijenata. Ovo je poslužilo kao jedno od objašnjenja za šokantne rezultate dobijene.
Možda je kritika UKPDS-a osnovana. Međutim, mogu se navesti i druge, manje poznate studije u kojima je smrtnost među pacijentima sa dijabetes melitusom tipa 2 liječenih kombinacijom sulfonilureje i metformina bila veća nego među pojedincima na monoterapiji sulfonamidom. I tu se može dati niz kritičnih primjedbi. Plodnije je sumnjati u apsolutnu ispravnost kritike i tražiti mogući razlog za takve slučajnosti.
Sada, 2008. godine, moguće je objašnjenje prilično lako pronaći. Rezultati nekoliko dobro osmišljenih studija o upotrebi kombinovanih lijekova koji sadrže i sulfonilureju i metformin lako su dostupni u literaturi. U ogromnoj većini ovih studija utvrđeno je da pri uzimanju određenih kombinacija doza glibenklamida i metformina broj zabilježenih hipoglikemijskih komplikacija nije velik, ali ipak značajno premašuje sličan pokazatelj pri uzimanju sličnih doza uz monoterapiju glibenklamida.
Bez sumnje, povećanje broja hipoglikemija znači povećanje rizika od kardiovaskularnog mortaliteta kod pacijenata sa dijabetesom. Ne znam da li se podaci o određenom povećanju rizika od hipoglikemije pri korištenju kombinirane terapije sulfonilureama i metforminom mogu koristiti za objašnjenje gore opisanih rezultata UKPDS-a? Nešto drugo je važno. Sada kada je dokazano da je opasnost od hipoglikemije kod takvih pacijenata zapravo povećana, svijest o tome među ljekarima i pacijentima pomoći će da se njene posljedice minimiziraju. Još jednom je potvrđeno: efikasnost snižavanja glukoze i efikasnost u prevenciji kardiovaskularnih komplikacija nisu ista stvar.
Ipak, povećani rizik od hipoglikemije tokom kombinovane terapije metfarminom i sulfonilureama, očigledno, ako predstavlja stvarnu kardiovaskularnu opasnost, postoji samo za malu grupu pacijenata sa dijabetes melitusom tipa 2. O tome svjedoče rezultati kanadske retrospektivne studije koja je analizirala 5 godina upotrebe hipoglikemijskih lijekova kod 12 hiljada pacijenata sa dijabetesom tipa 2. Utvrđeno je da je, sveukupno, među pacijentima sa dijabetesom mellitusom tipa 2 koji su primali metformin kao monoterapiju ili u kombinaciji s drugim lijekovima za snižavanje glukoze, ukupni i kardiovaskularni mortalitet bio približno 40% niži nego kod onih na terapiji lijekovima sulfonilureje. Europske preporuke iz 2007. godine, koje naglašavaju prednosti primjene metformina u kombinaciji s drugim hipoglikemicima za kontrolu razvoja kardiovaskularnih komplikacija kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2, prilično objektivno odražavaju nivo dosadašnjeg znanja o ovom problemu.
Međutim, postoji još jedan vrlo primamljiv izgled za upotrebu metformina. Ovo je perspektiva za ciljanu primjenu metformina u rješavanju problema interventnog liječenja koronarne bolesti srca kod pacijenata sa dijabetes melitusom.
Kao što je poznato, rezultati revaskularizacije koronarnih sudova srca kod pacijenata sa šećernom bolešću značajno su lošiji nego kod osoba bez poremećenog metabolizma ugljikohidrata. Čak i uz potpunu restauraciju lumena zahvaćenih koronarnih žila, obnavljanje kliničkih znakova koronarne bolesti u bolesnika sa šećernom bolešću javlja se češće iu kraćem vremenskom periodu nakon intervencije. To je najvećim dijelom posljedica činjenice da kod pacijenata sa dijabetesom u velikom postotku slučajeva (do 40%), obnavljanje protoka krvi u velikim koronarnim žilama nije praćeno potpunim poboljšanjem mikrovaskularne cirkulacije tkiva.
Početni poremećaj mikrovaskularnog krvotoka, koji nije povezan s procesom revaskularizacije, karakteristična je karakteristika lezija koronarnih arterija kod dijabetes melitusa. Značajno smanjenje mikrovaskularne koronarne rezerve za 30-40% uočeno je kod pacijenata sa dijabetesom mnogo prije pojave hemodinamski značajnog suženja lumena velikih koronarnih arterija. Uvelike je to razlog zašto, nakon uspješne obnove lumena velikih koronarnih žila, kod pacijenata sa šećernom bolešću češće perzistiraju ili se ponovno pojavljuju nakon kraćeg vremena klinički znaci koronarne bolesti: angina pektoris, srčane aritmije, znaci kongestivnog zatajenja srca.
Nažalost, do danas ne postoje jedinstvene općeprihvaćene efikasne metode koje mogu pozitivno riješiti ovaj problem. Zato privlače veliku pažnju rezultati studije PRESTO (Prevencija restenoze sa Tranilastom i njenim ishodima) objavljene 2004. godine u Kaliforniji.
PRESTO je najveća prospektivna randomizirana studija za pomno praćenje pacijenata koji su podvrgnuti perkutanoj koronarnoj intervenciji tokom dužeg vremenskog perioda. Studija je obuhvatila 11.484 pacijenata. Analizirajući njihovu anamnezu, ustanovljeno je da 2772 od ovih pacijenata boluje od dijabetes melitusa. Specifična terapija za pacijente sa dijabetesom uključivala je uzimanje sulfonilureje, metformina (Glucophage®), tiazolidindiona ili injekcije inzulina. Istovremeno, 1110 pacijenata je primalo metformin ili njegovu kombinaciju s drugim lijekovima za snižavanje glukoze, a kod 887 pacijenata metformin i tiazolidindioni nisu bili uključeni u terapiju za snižavanje glukoze.
Multivarijantna usporedba rezultata perkutane interventne revaskularizacije kod pacijenata na sintetizatorima inzulina (metformin + njegova kombinacija s drugim lijekovima) i pacijenata bez sintisajzera inzulina pokazala je značajne razlike. Pokazalo se da je terapija metforminom (Glucofage®) praćena značajno rjeđom pojavom smrti kod pacijenata sa šećernom bolešću u kasnom post-vaskularizacijskom periodu i značajno rjeđim razvojem infarkta miokarda kod njih u narednom periodu. Zanimljivo je da nije bilo značajne razlike u ponovljenoj revaskularizaciji zahvaćenih krvnih žila između ovih grupa pacijenata.
Nalazi sugeriraju da mehanizam djelovanja metformina kod ovih pacijenata nije povezan s njegovim djelovanjem na postvaskularizaciju proliferacije intime u izloženom koronarnom sudu. Umjesto toga, blagotvorno djelovanje metformina može se povezati s njegovom apsolutno jedinstvenom, nedavno otkrivenom sposobnošću da naglo smanji hemodinamske poremećaje na nivou mikrovaskulature, posebno nastaju tokom postishemične reperfuzije. Uzimajući u obzir da se ova sposobnost metformina (Glucophage) javlja iu prisutnosti i u odsustvu dijabetes melitusa, mogući potencijal za njegovu primjenu u interventnim okruženjima može biti neobično širok.
Međutim, da bi ovo postalo stvarnost, potrebno je, naravno, više studija koje će potvrditi rezultate PRESTO-a. Ali ako se to dogodi, tada milioni pacijenata koji su podvrgnuti interventnoj koronarnoj revaskularizaciji i, moguće, mnogi drugi pacijenti kod kojih pojava mikrocirkulacijskih poremećaja značajno doprinosi napredovanju njihove bolesti.
Metformin(engleski) metformin) je hipoglikemijski (snižavajući) lijek iz klase bigvanida za liječenje dijabetes melitusa tipa 2, posebno kod pacijenata sa prekomjernom težinom, kao i za liječenje gojaznosti kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2.
Metformin - hemijsko jedinjenje
Metformin, kao hemijska supstanca, je N,N-dimetilimdikarboimid diamid. Empirijska formula metformina je C 4 H 11 N 5. Molekulska težina 129,164 g/mol. Metformin - lijek
Metformin je međunarodno nezaštićeno ime (INN) lijeka. Prema farmakološkom indeksu, metformin pripada grupi „Hipoglikemijski sintetički i drugi lijekovi“. Prema ATC-u, metformin je uvršten u grupu “A10 lijekovi za liječenje dijabetes melitusa” i ima šifru A10BA02.Metformin se koristi kao dio različitih kombiniranih oralnih hipoglimijskih lijekova. Brojnim kombinacijama dodijeljeni su zasebni ATX kodovi: 
Indikacije za upotrebu metformina
Metformin je indiciran za dijabetes melitus (uključujući one u kombinaciji s gojaznošću):- neovisni o inzulinu (tip 2), uključujući pacijente s prekomjernom težinom i bez učinka liječenja zbog promjena u ishrani
- ovisni o inzulinu (tip 1), kao dodatak inzulinu, za sprječavanje povećane pretilosti
*Farmakološka terapija dijabetesa tipa 2: Sinopsis standarda medicinske skrbi za dijabetes iz 2017. Američkog udruženja za dijabetes // Ann Intern Med. 2017, DOI: 10.7326/M16-2937.
Indikacije za upotrebu metformina u liječenju gojaznosti
Svjetska gastroenterološka organizacija uvrstila je metformin na listu lijekova koji se koriste u liječenju gojaznosti kod pacijenata sa indeksom tjelesne mase od najmanje 27 kg/m2 (WGO. Obesity. Praktične preporuke):- pacijenata sa gojaznošću i dijabetesom
- žene sa gojaznošću i sindromom policističnih jajnika
- gojazni pacijenti koji primaju antipsihotike koji dovode do inzulinske rezistencije
Kako uzimati metformin i doziranje
Metformin se uzima oralno tokom ili nakon obroka, nekoliko puta dnevno. Doza se odabire ovisno o razini glukoze u krvi i uzimajući u obzir prima li pacijent inzulin ili ne.
Ako pacijent ne prima inzulin, početna doza u prva 3 dana je 500 mg metformina 3 puta dnevno ili 1 g 2 puta dnevno. Sljedećih 10 dana - 1 g metformina 3 puta dnevno. Zatim se doza propisuje na osnovu nivoa glukoze u krvi i urinu. Doza održavanja je 100-200 mg dnevno. Nuspojave metformina
Nuspojave tokom terapije metforminom: metalni ukus u ustima, anoreksija, dijareja, mučnina, povraćanje, nadimanje, bol u stomaku, koji se smanjuje kada se uzima uz obrok, osip, dermatitis, laktacidoza (retko).Metformin je opasan za pacijente sa visokim nivoom kreatinina
Metformin se preporučuje kao tretman prve linije za pacijente sa dijabetesom tipa 2. Međutim, kontraindiciran je kod pacijenata s oštećenom funkcijom bubrega zbog mogućeg rizika od laktacidoze. Metformin treba koristiti s oprezom u liječenju pacijenata sa blagom do umjerenom kroničnom bolešću bubrega. Upotreba metformina kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2 i koncentracija kreatinina u serumu veća od 530 µmol/L povezana je sa značajno povećanim rizikom od smrtnosti od svih uzroka u usporedbi s rizikom od smrtnosti kod pacijenata koji ne uzimaju metformin (Hung S-C, Chang Y-K, Liu J-S, et al. Upotreba metformina i mortalitet kod pacijenata sa uznapredovalom hroničnom bolešću bubrega: nacionalna, retrospektivna, opservaciona, kohortna studija Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:605–14).Stručne medicinske publikacije o upotrebi metformina
- Polunina T.E. Patologija gastrointestinalnog trakta kod dijabetes melitusa // Učinkovita farmakoterapija. Gastroenterologija. 2011. br. 5. str. 36–42.
Metformin je jedan od glavnih lijekova u liječenju dijabetesa tipa 2.
Istorijska referenca
Metformin je bigvanid. Prije metformina izmišljeni su i drugi lijekovi iz ove grupe, ali se u studijama pokazalo da nisu bezbedni i ubrzo su obustavljeni. Metformin je sintetiziran 1957. godine, a već 60-ih godina prošlog stoljeća počeo se aktivno koristiti za liječenje dijabetesa tipa 2.
U poznatoj i vrlo važnoj studiji UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study - prospective multicentric randomized study of diabetes mellitus), koja je provedena u Velikoj Britaniji od 1977. do 1997. godine i uključivala je više od 11 hiljada sudionika, sigurnost njegove upotrebe i pozitivan efekat na kardiovaskularni sistem, odnosno smanjenje rizika od razvoja infarkta miokarda.
Preko 50 godina proveden je ogroman broj studija (više od 5 hiljada) u kojima su proučavani različiti učinci metformina, kao i sigurnost njegovog djelovanja. Nedavno se aktivno proučava njegov učinak na smanjenje rizika od razvoja raka kod osoba s dijabetesom tipa 2.
Kako metformin djeluje?
- Smanjuje apsorpciju glukoze u crijevima
- Smanjuje stvaranje glukoze u jetri. Jetra skladišti glukozu u obliku posebne supstance, glikogena. Osim toga, glukoza se može formirati iz proteina i masti, zbog čega možete vidjeti veći broj šećera u krvi na glukometru ujutro nego prije spavanja.
- Poboljšava osjetljivost na inzulin: stanice počinju biti aktivnije i bolje percipiraju inzulin – kako svoj tako i onaj koji se unosi izvana u obliku injekcija. To znači da metformin smanjuje inzulinsku rezistenciju (otpornost na djelovanje inzulina), koja je u osnovi dijabetesa tipa 2.
- Ne utječe na proizvodnju inzulina i stoga ne može uzrokovati pad razine glukoze ispod normalnog (hipoglikemija)
- Ne utiče na težinu niti podstiče gubitak težine
Kome je propisan metformin?
- Svi pacijenti sa dijabetesom mellitusom tipa 2 u nedostatku kontraindikacija
- Ljudi sa predijabetesom
- Žene sa sindromom policističnih jajnika (PCOS)
Kada se metformin ne smije koristiti?
- Uz izraženo smanjenje funkcije bubrega. Doktor određuje kako bubrezi rade po nivou kreatinina u krvi i posebnom indikatoru - brzini glomerularne filtracije.
- U slučaju teškog srčanog oboljenja, teškog zatajenja srca, uključujući prvi put nakon infarkta miokarda, kao i nakon moždanog udara
- Za anemiju (smanjenje hemoglobina)
- Ako imate respiratornu bolest koja je dovela do respiratorne insuficijencije
- Sa razvojem ketoacidoze
- Za tešku disfunkciju jetre
- Tokom trudnoće
- Ako postoji individualna netolerancija (na primjer, teške nuspojave)
Posavjetujte se sa svojim ljekarom o svim kontraindikacijama, nemojte na svoju ruku prestati uzimati metformin! Na primjer, ako ste prije nekoliko godina imali infarkt miokarda, a sada nema znakova srčane disfunkcije, ili ako imate bronhijalnu astmu, ali dobro reagira na liječenje, to ne ukazuje na potrebu da se ovaj lijek prekine.
Koje nuspojave mogu postojati?
- Najčešći su mučnina, nelagodnost i bol u abdomenu, učestalo pražnjenje crijeva, nadimanje
- Osip
- Prekomjerno nakupljanje mliječne kiseline - laktacidoza (moguća pri uzimanju metformina ako postoje kontraindikacije)
Kako uzimati metformin?
- Vjeruje se da uzimanje lijeka s hranom smanjuje rizik od nuspojava
- Metformin se uzima 1 do 3 puta dnevno
- Postoji poseban oblik lijeka s dugotrajnim djelovanjem (produženo), u kom slučaju naziv sadrži prefiks „dugo“. Ova vrsta metformina se uzima 1 put dnevno
- Maksimalna dnevna doza za obične tablete je 3000 mg, a za metformin s produženim oslobađanjem je 2000 mg. Stoga, nemojte se plašiti ako vam je doktor prepisao tri ogromne tablete od 1000 mg. Ali ni vi ne biste trebali uzimati više!
- Metformin se može proizvoditi u obliku gotovih kombinacija, odnosno jedna tableta može sadržavati dvije tvari odjednom - metformin i neki drugi lijek. Ove tablete se moraju uzimati prema uputstvu.
- Metformin se može uzimati zajedno sa drugim tabletama, osim ako ne postoje posebna uputstva za njihovu upotrebu
