Marino, Paul L. Regionalni medicinski informacijsko-analitički centar Samara Mjere za liječenje kronične funkcionalne opstipacije u djece

Poštovani čitatelji!
Vašoj pozornosti predstavljamo elektroničku izložbu knjiga iz zbirki regionalne znanstveno-medicinske knjižnice MIAC na temu “Intenzivna njega”. Uz svaku publikaciju nalazi se bibliografski opis s kratkom napomenom. Ako aktivirate naslovnicu publikacije koja vas zanima, moći ćete se upoznati s njezinim sadržajem. Nadamo se da će vam nove knjige biti korisne.

Intenzivna njega [Tekst]: nacionalne smjernice / pogl. izd. B. R. Gelfand, A. I. Saltanov; ASMOK, Federacija anesteziologa i reanimatologa, Ruska Federacija. izv. prof. specijalisti za kirurške infekcije. - Moskva: GEOTAR-Media, 2009. - 956 str. : ilustr.

Napomena:
Knjiga je izvorni vodič za intenzivnu njegu, pažljivo odabran kako bi uključio ključne podatke o većini važna pitanja dijagnoza i početne faze liječenja raznih bolesti i kritičnih stanja. Sve teme u ovoj publikaciji obrađene su prema jedinstvenom planu i obujmom se uklapaju u okvire jedne stranice teksta, a traženje pitanja od interesa za čitatelja olakšano je zahvaljujući abecednom kazalu. Publikacija je namijenjena praktičnim liječnicima primarne zdravstvene zaštite.

Intenzivna njega [Tekst]: nacionalne smjernice / pogl. izd. B. R. Gelfand, A. I. Saltanov; ASMOK, Federacija anesteziologa i reanimatologa, Ruska Federacija. izv. prof. specijalisti za kirurške infekcije. - Moskva: GEOTAR-Media, 2009. - 784 str. : ilustr.

Napomena:
Priručnik sadrži suvremene informacije o dijagnostici i liječenju kritičnih stanja različite etiologije i patogeneze. Zahvaljujući ujedinjenju vodećih ruskih stručnjaka u timu autora, bilo je moguće stvoriti vodič koji odražava koordinirani stav o aktualnim pitanjima suvremene intenzivne skrbi. Sve su preporuke prošle postupak neovisne recenzije. Publikacija ima dodatak na CD-u koji uključuje informativne materijale i poveznice na kvalitetne internetske izvore. Priručnik je namijenjen liječnicima svih specijalnosti i studentima viših godina medicinska sveučilišta, pripravnici, specijalizanti, diplomirani studenti.

Šurigin I. A. Praćenje disanja u anesteziologiji i intenzivnoj njezi [Tekst] - Sankt Peterburg. : Dijalekt, 2003. - 416 str. : ilustr.

Napomena:
Knjiga sadrži detaljne informacije o primjeni neinvazivnog respiratornog praćenja u anesteziologiji i intenzivnoj njezi. Razmatraju se tehnički, fiziološki i klinički aspekti metoda praćenja respiratorne mehanike i plućne izmjene plinova. Brojni primjeri pokazuju kako koristiti monitore i sustave za nadzor kako bi se osigurala sigurnost pacijenata. Velika pozornost posvećena je pitanjima dubinske interpretacije dobivenih podataka i njihovoj uporabi za donošenje odluka u različitim kliničkim situacijama. Za anesteziologe, reanimatologe, liječnike hitne pomoći i druge specijaliste koji u svom radu koriste metode kontrole monitora.

Marino P. L. Intenzivna njega [Tekst] / trans. s engleskog, ur. A.P. Zilber. - Moskva: GEOTAR-Media, 2010. - 768 str. : ilustr.

Napomena:
Ova je knjiga prijevod posljednjeg, trećeg, svjetski poznatog izdanja temeljnog priručnika profesora Paula Marina sa Sveučilišta u Pennsylvaniji, SAD, “The ICU Book”. Predstavlja najsuvremenije i relevantne informacije o hemodinamskom i metaboličkom praćenju, patofiziologiji kritičnih stanja, suvremenim metodama njihove dijagnostike i liječenja. Posebna se pozornost pridaje odabiru adekvatnog liječenja, što je vrlo vrijedno s obzirom na sklonost mnogih liječnika polifarmaciji, čime se povećava rizik od jatrogenih komplikacija i neopravdano rastu ekonomski troškovi. Materijal je popraćen brojnim kliničkim primjerima i zbirnim tablicama koje olakšavaju percepciju informacija. U prilozima su opisane značajke farmakoterapije, doze i načini primjene niza lijekovi, daje dijagrame i algoritme za reanimacijske i dijagnostičke mjere, referentne tablice za izračun različitih potreba organizma, međunarodne sustave za procjenu težine stanja bolesnika, te ocrtava mjere za sprječavanje infekcija i hemodinamski profil. Knjiga će biti korisna ne samo stručnjacima iz područja intenzivne njege i reanimacije, već i liječnicima drugih specijalnosti, kao i studentima viših godina medicinskih instituta.

Marino P. L. The ICU book [Tekst] / s prilozima Kennetha M. Sutina. - Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007: ilustr.

Napomena:
Treće izdanje knjige ostalo je temeljni udžbenik intenzivne njege više od 15 godina. Pri pisanju ove publikacije autor je, kao i do sada, slijedio cilj izrade udžbenika koji bi sadržavao osnove i principe liječenja bolesnika i mogao bi se koristiti u bilo kojoj jedinici intenzivnog liječenja, bez obzira na profil odjela. Visoko specijalizirana područja kritične njege kao što su porodnička hitna stanja, skrb za opekline i neurološka hitna stanja nisu uzeta u obzir. Većina poglavlja knjige potpuno je revidirana, a uključena su i dva nova poglavlja o kontroli infekcija u jedinicama intenzivnog liječenja i bolestima povezanim s termoregulacijom. Većina poglavlja popraćena je završnim dijelom, koji ukratko predstavlja glavne točke pročitanog poglavlja. Literatura je značajno ažurirana, s fokusom na novija istraživanja i preporuke koje se koriste u kliničkoj praksi.

Aktualna pitanja kirurške hepatologije, gastroenterologije i transfuziologije Sheshunov I.V. (prir.).rar -

Aktualni problemi anesteziologije i reanimatologije. Osvježavajući tečaj predavanja 2006 Nedashkovsky E.V. (Ur.).rar -

Aktualni problemi anesteziologije i reanimatologije. Osvježavajući tečaj predavanja Nedashkovsky E.V. (Ur.).rar -

Algoritmi za postupanje u kritičnim situacijama u anesteziologiji McCormick B..rar -

Algoritmi za tešku trahealnu intubaciju Chuev P.N., Budnyuk A.A., Basenko I.L.rar -

Šok alkoholnog delirija Galankin L.N., Livanov G.A., Burov V.V.rar -

Anafilaktičke reakcije tijekom anestezije i intenzivnog liječenja Levy D.X..rar -

Anafilaktički šok, Emelyanov A.V.rar -

Anesteziologija, reanimacija i intenzivno liječenje hitnih stanja Kovalchuk.zip -

Anesteziologija, reanimacija i intenzivno liječenje hitnih stanja Kovalchuk L.Ya..rar -

Anesteziologija i intenzivno liječenje. Etaloni praktične vještine Shlapak.zip -

Anesteziologija i intenzivno liječenje Paliy L.V..rar -

Anesteziologija i intenzivno liječenje Chepky L.P..rar -

Anestezijsko liječenje kardiogenog šoka Kheraskov V.Yu., Plotnikov G.P., Shukevich D.L.rar -

Anesteziologija, reanimacija i intenzivna njega u stomatologiji i maksilofacijalnoj kirurgiji Agapov V.S., Emelyanova N.V., Shipkova T.P.rar -

Anesteziologija, reanimatologija i intenzivno liječenje Spas V.V., Bushma K.M..rar -

Anesteziologija i intenzivno liječenje u tablicama Lebedinsky K.M.rar -

Anesteziologija i intenzivno liječenje u tablicama Lebedinsky K.M..rar -

Anesteziologija i intenzivno liječenje Gelfand.zip -

Anesteziologija i intenzivno liječenje Gelfand B.R., Kirienko P.A., Grinenko T.F..rar -

Anesteziologija i intenzivno liječenje djece Kurek V.V., Kulagin A.E.rar -

Anesteziologija i reanimatologija - bilješke s predavanja Kolesnikov M.A..rar -

Anesteziologija i reanimatologija - Sepsa na početku 21. stoljeća.rar -

Anesteziologija i reanimatologija. Vodič za liječnike) ur. Polushina Yu.S.rar -

Anesteziologija i reanimatologija. Cheat sheets by Kolesnikov A..rar -

Anesteziologija i reanimatologija Dolina O.A. (ur.)..rar -

Anesteziologija i reanimatologija Kizimenko A.N..rar -

Anesteziologija i reanimacija Sumin S.A., Rudenko M.V., Borodinov I.M..rar -

Anesteziologija i reanimatologija Cribs.rar -

Anesteziološka i reanimacijska podrška operacijama gušterače Zubkov V.I., Dubitsky A.E. itd..rar -

Anestezija i intenzivno liječenje u opstetriciji Kalinin A.L..rar -

Anestezija i intenzivno liječenje u pedijatriji.rar -

Anestezija i intenzivno liječenje u pedijatriji V.A. Mikhelson V.A. Sidorov S.M. Stepanenko.rar -

Anestezija i intenzivna njega u endoskopskoj kirurgiji Butrov A.V.rar -

Anestezija i intenzivno liječenje Koryachkin V.A., Strashnov V.I..rar -

Anestezija i intenzivno liječenje Koryachkin Strashnov.zip -

Anestezija i intenzivna njega u djece Kurek V.V., Kulagin A.E., Furmanchuk D.A.rar -

Anestezija i reanimacija u porodništvu i ginekologiji Kulakov V.I., Serov V.N., Abubakirova A.M., Chernukha E.A..rar -

Anestezija i reanimacija u fazama medicinske evakuacije Darbinyan T.M., Zvyagin A.A., Tsitovsky Yu.I..zip -

Astmatični status u ordinaciji anesteziologa-reanimatologa Zaprudina G.G.rar -

Atlas Intenzivna njega hitnih stanja. Patofiziologija, klinika, liječenje Butylin.rar -

Atlas torakalne reanimacije na ukrajinskom.rar -

Osnovna i napredna reanimacija kod djece Aleksandrovich Yu.S., Gordeev V.I.rar -

Iznenadni srčani zastoj. Mjere reanimacije Kudryashov V.G.rar -

Intrauterina hipoksija. Asfiksija i reanimacija novorođenčadi Neiman E.G..rar -

Vodeno-elektrolitska i acidobazna ravnoteža M.M. Rog.rar -

Metabolizam vode i elektrolita, poremećaji i korekcija Suhorukov V.P.rar -

Vojna i ekstremna medicina. 1. dio Drokin A.V..rar -

Vojna i ekstremna medicina. Drugi dio Prokhorov I.I..rar -

Problemi vojnopoljske kirurgije i posmrtne transfuzije krvi Yudin S.S..rar -

Vraćanje biostabilnosti kod sepse, Shifrin G.A., Gorenshtein M.L.rar -

Medicinske manipulacije, Kondratenko P.G..rar -

Gastrointestinalna insuficijencija, načini dijagnoze i korekcije Maltseva Usenko.zip -

Hemoragijski šok u opstetriciji Klimov V. A., Chibisova I. V., Škola L.I..rar -

Transfuzije krvi - anesteziološki i reanimacijski pogled na problem Polushin Yu.S..rar -

Hidroksietil škrobovi u liječenju kritičnih stanja Cherny Kobanko.zip -

Hipoksija kritičnih stanja Ryabov G.A..rar -

Grafički nadzor respiratorne potpore Gritsan A.I., Kolesnichenko A.P..rar -

Pedijatrijska anesteziologija i reanimacija Mikhelson, V.A. Grebennikov.zip -

Pedijatrijska anesteziologija i reanimacija Mikhelson V.A., Grebennikov V.A.rar -

Pedijatrijska anesteziologija i reanimatologija Mikhelson V.A., Grebennikov V.A..rar -

Dijagnostika i liječenje srčanih aritmija u anesteziologiji i intenzivnoj njezi. Metodološke preporuke - Kijev, 2003.rar -

Dijagnostika i liječenje srčanih aritmija u anesteziologiji i intenzivnoj njezi Cherniy V.I., Novikova R.I., Shramenko E.K..rar -

Dijagnostika i liječenje šoka Weil M.G., Shubin G..rar -

Dozimetrijsko planiranje terapije zračenjem. Dio 3. Terapija zračenjem snopovima moduliranim intenzitetom Klimanov V.A..rar -

Shineov zdrav razum u hitnoj abdominalnoj kirurgiji Moshe Shine, Paul Rogers, Ahmad Assaly.rar -

Mehanička ventilacija, osnove i pojmovi.Najbolja knjiga za anesteziologe.rar -

Akupunktura u anesteziologiji i reanimatologiji Staroverov A.T., Barashkov G.N..rar -

Odabrana predavanja iz anesteziologije i reanimatologije Churlyaev Yu.A. (opće izd.).rar -

Invazivno hemodinamsko praćenje u intenzivnoj njezi i anesteziologiji Kuzkov V.V., Kirov M.Yu.rar -

Invazivno praćenje hemodinamike u intenzivnoj njezi i anesteziologiji Kuzkov V.V., Kirov M.Yu..rar -

Intenzivna rehabilitacija žrtava s kombiniranom traumom Kachesov V.A.rar -

Intenzivna terapija. Nacionalno vodstvo u 2 toma (svezak II) Gelfand B.R., Saltanov A.I. (prir.).rar -

Intenzivna terapija. Nacionalno vodstvo u 2 toma (I. svezak) Gelfand B.R., Saltanov A.I. (prir.).rar -

Intenzivna terapija. Nacionalno vodstvo. B.R. Gelfand, I.B. Zabolotskikh 2017.pdf -

Intenzivna terapija. Reanimacija. Prva pomoć Ed. Malysheva V.D..zip -

Intenzivna njega Marino Paul L..rar -

Intenzivna njega u porodništvu i ginekologiji Kulakov V.I., Serov V.N., Abubakirova A.M., Fedorova T.A..rar -

Intenzivna njega u neonatologiji Romanenko V.A..rar -

Intenzivna njega u pedijatriji Grebennikov V.I., Lazarev V.V., Lekmanov A.U.rar -

Intenzivna njega u pedijatriji, ur. prof. Mikhelson V.A.rar -

Intenzivna njega kritičnih stanja u prehospitalnoj fazi Balatanova E.A., Volny I.F., Pomerantseva T.I.rar -

Intenzivna terapija gubitka krvi Kligunenko E.N., Kravets O.V.rar -

Intenzivna njega Malyshev V.D., Vedenina I.V..rar -

Intenzivna njega Marino P.L., glavni urednik ruskog prijevoda Martynov A.I..rar -

Intenzivna njega hitnih stanja. U crtežima. Yu.P. Butilin.rar -

Intenzivna terapija opeklinske bolesti Kligunenko Leshchev.zip -

Intenzivna terapija akutnih poremećaja vode i elektrolita Malyshev V.D..rar -

Intenzivna terapija akutnog trovanja Kurashov O.V.rar -

Intenzivna terapija gubitka krvi Usenko L.V., Shifrin G.A..rar -

Intenzivna njega opeklina. Metodičke preporuke.rar -

Intenzivna terapija plućne embolije Kliničke smjernice (nacrt).rar -

Intenzivna terapija prijetećih stanja. ur. Koryachkina V. A., Strashnova, V. I.rar -

Intenzivna terapija akutnog zatajenja jetre Usenko.zip -

Intenzivna terapija komatoznih stanja raznih pokreta Usenko Maltseva.zip -

Intenzivna terapija hitnih stanja Navc. Pratilac Čuev P. M., Vladika A. S.rar -

Tumačenje pretraga krvi i urina i njihovo kliničko značenje Kozinets.rar -

Trahealna intubacija. Bogdanov A.B., Koryachkin V.A.rar -

Infuzijska terapija, Gumenyuk N.I., Kirkilevsky S.I.rar -

Infuzijska terapija perioperativnog razdoblja E. M. Shifman, A. D. Tikanadze.rar -

Umjetna ventilacija (principi, metode, oprema) Burlakov R.I., Galperin Yu.Sh., Yurevich V.M.rar -

Umjetna ventilacija u intenzivnoj njezi. Kassil V.L. - Moskva, Medicina, 1987.rar -

Umjetna ventilacija Hess D.R., Kaczmarek R.M..rar -

Umjetna i potpomognuta ventilacija Kassil V.L., Vyzhigina M.A., Leskin G.S..rar -

Umjetna prehrana Bakhman A.L.rar -

Rezultati i izgledi za korištenje EHF terapije niskog intenziteta za kronične dermatoze Kurnikov G.Yu., Klemenova I.A..rar -

IT za gubitak krvi. Usenko L.V., Shifrin G.A. - Dnepropetrovsk, Nova ideologija, 2007.rar -

Ishemijski moždani udar očima anesteziologa. Suvremeni pristupi intenzivnoj njezi Usenko L.V., Maltseva L.A., Tsarev A.V., Chernenko V.G.rar -

Kardiogeni šok Golub I.E., Sorokina L.V..rar -

Acidobazno stanje i ravnoteža vode i elektrolita u intenzivnoj njezi Malyshev V.D..rar -

Acidobazna ravnoteža u intenzivnoj njezi Kostyuchenko S.S 2008.rar -

Klasifikacija grešaka i komplikacija kateterizacije subklavijskih vena Starberg A.I.rar -

Klin. Smjernice za liječenje bolesnika sa sepsom, septičkim šokom tijekom liječenja. i u postporođajnom razdoblje.rar -

Klinička neuroreanimacija. Vodič za liječnike. Starchenko A.A. Pod općim izd. akad. RAMS, prof. V.A. Khilko.rar -

Klinička neuroreanimatologija. Vodič za liječnike Starchenko.zip -

Klinička transfuziologija, Rumyantsev A.G., Agranenko V.A.rar -

Klinička fiziologija u anesteziologiji i reanimatologiji. Zilber A.P.rar -

Klinička fiziologija u anesteziologiji i reanimatologiji Zilber A.P.rar -

Klinička fiziologija u anesteziologiji i reanimatologiji Zilber A.P.rar -

Ključne činjenice u anesteziologiji i intenzivnoj njezi Gomez A.S.rar -

Ključne činjenice u anesteziologiji i intenzivnoj njezi Park Gilbert R., Serrano Gomez A.rar -

KOS i VEB u IT. Malyshev V.D.rar -

Kritične situacije u anesteziologiji Gaba David M., Fish Kevin J., Howard Stephen K..rar -

Kritična stanja u porodništvu Serov.rar -

Kritična stanja u opstetriciji Serov V.N., Markin S.A..rar -

Gubitak krvi i transfuzija krvi. Principi i metode beskrvne kirurgije. Zilber A.P.rar -

Ksenon i inertni plinovi u medicini. Zbornik radova konferencije anesteziologa i reanimatologije medicinskih ustanova Ministarstva obrane Ruske Federacije.rar -

Predavanja o neuroreanimaciji Krylov V.V., Petrikov S.S., Belkin A.A.rar -

Terapeutska prehrana za djecu u kritičnim stanjima Gurova.rar -

Majstorski tečaj iz neuroanesteziologije i neuroreanimatologije. Predavanja Kondratyev A.N. (prethodni)..rar -

Critical Care Medicine John Marini.rar -

Intenzivna medicina Zilber A.P..zip -

Male stvari na intenzivnoj njezi Polyakov G.A..rar -

Metode i načini suvremene umjetne ventilacije pluća Brygin P.A..rar -

Mehanička ventilacija Satishur.zip -

Mehanička ventilacija Satishur O.E..rar -

Praćenje disanja - pulsna oksimetrija, kapnografija, oksimetrija, Shurygin I.A.rar -

Adrenalna insuficijencija, V.V. Fadeev, G.A. Meljničenko.rar -

Neuspjeh cirkulacije. Metodološki priručnik u tablicama i dijagramima Dzyak G.V., Drynovets J..rar -

Neinvazivna ventilacija Skryagin A.E. itd..rar -

Neinvazivna maska ​​za ventilaciju pluća kod akutnog respiratornog zatajenja Moroz V.V., Marchenkov Yu.V., Kuzovlev A.N..rar -

Neurogena hiperventilacija Vein A.M., Moldovanu I.V.rar -

Neuroreanimatologija. Intenzivna terapija traumatske ozljede mozga Tsarenko S.V..rar -

Neuroreanimatologija_ neuromonitoring, principi intenzivne njege, neurorehabilitacija Usenko Mal.zip -

Neuroreanimatologija neuromonitoring, principi intenzivne njege, neurorehabilitacija Usenko Mal.zip -

Neuroreanimatologija neuromonitoring, principi intenzivne njege, neurorehabilitacija Usenko Maltseva.zip -

Hitna pomoć za akutno trovanje Golikov S.N.rar -

Hitna terapija, anestezija i reanimacija. Kratki tečaj François J., Cara M., Deleuze R., Poiver M..rar -

Nozokomijalna pneumonija kod odraslih Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I.rar -

Vodič za opekline za liječnike Paramonov B.A., Porembsky Ya.O., Yablonsky V.G.rar -

Operativno upravljanje službom anesteziologije i reanimacije multidisciplinarne bolnice_ monografija Nedashkovsky E.V.rar -

Određivanje brzine katabolizma proteina u bolesnika s akutnim zatajenjem bubrega Yampolsky A.F.rar -

Optimizacija intenzivne njege u kirurškoj gastroenterologiji Zabolotskikh I.B., Malyshev Yu.P., Klevko V.A., Filippova E.G.rar -

Optimizacija intenzivne njege u kirurškoj gastroenterologiji Zabolotskikh I.B., Malyshev Yu.P., Klevko V.A., Filippova E.G.pdf.rar -

Organizacija službe anesteziologije i reanimacije Popov A.S., Ekstrem A.V..rar -

Organizacija i načela rada odjela za anesteziologiju, intenzivnu njegu i reanimaciju Prasmytsky O.T., Rzheutskaya R.E., Ivankovich N.K..rar -

Organizacija i standardizacija intenzivne njege i liječenja boli Shifrin G.A..rar -

Komplikacije reanimacije i intenzivne njege Permjakov N.K.rar -

Osnove intenzivne njege. Voditelj publikacije Usenko Krishtafor Sizonenko.zip -

Osnove transfuzije krvi Ligonenko O.V., Girin L.V..rar -

Osnove transfuzije krvi Ligonenko O.V., Girin L.V..pdf.rar -

Osnove anesteziologije i reanimatologije Volodchenko N.P..rar -

Osnove osnovne i napredne reanimacije kod djece M.D.Ivaneev, O.Yu.Kuznjetsova, E.V.Parshin.rar -

Osnove mehaničke ventilacije 2009 Goryachev A.S., Savin I.A..rar -

Osnove mehaničke ventilacije 2013 Goryachev A.S., Savin I.A..rar -

Osnove mehaničke ventilacije Goryachev A.S., Savin I.A.rar -

Osnove intenzivne rehabilitacije. Ozljeda kralježnice i leđne moždine, Kachesov V. A.rar -

Osnove intenzivne rehabilitacije cerebralne paralize, Kachesov V. A.rar -

Osnove intenzivne rehabilitacije cerebralne paralize Kachesov V.A.rar -

Osnove intenzivne samorehabilitacije, Kachesov V. A.rar -

Osnove intenzivne njege Gordeev V.I., Lebedinsky K.M.rar -

Osnove intenzivne njege McCormick B.rar -

Osnove reanimacije Negovsky N.A..rar -

Osnove respiratorne potpore u anesteziologiji, reanimaciji i intenzivnoj njezi Kolesnichenko A.P., Gritsan A.I..rar -

Osnove respiratorne potpore Lebedinsky K.M., Mazurok V.A., Nefedov A.V..rar -

Značajke patološke dijagnoze ionsko-osmotskih komplikacija intenzivne njege i reanimacije Permyakov N.K., Tumansky V.A.rar -

Značajke transfuzijske potpore za planirane ortopedske operacije u bolesnika s hemofilijom V.D. Kargin, L.P. Papayan.rar -

Značajke transfuzijske potpore za planirane ortopedske operacije u bolesnika s hemofilijom Kargin V.D., Papayan L.P..pdf.rar -

Akutna opstrukcija gornjih dišnih putova u djece.Nastavno metodički priručnik. Zhuchenko V.K., Poltarin V.P., Romanenko V.A.rar -

Akutno zatajenje srca. Smjernice za dijagnostiku i liječenje AZS ACG Clinic.rar -

Akutno trovanje. Ludevig R., Los K.rar -

Dijagnostika akutnog trovanja, hitna pomoć Luzhnikov E.A., Aleksandrovsky V.N.rar -

Akutni pankreatitis. Kirurško liječenje, intenzivna njega Maltseva Usenko.zip -

Akutni koronarni sindrom Stelmashok V.I., Petrov Yu.P..doc.rar -

Oto- i rinosinusogena sepsa u djece Sergeev M.M., Zinkin A.N., Gornostaev A.A..rar -

Trovanje u djetinjstvu Zabolotskikh T.V., Grigorenko G.V., Klimova N.V..rar -

Ocjena i prognostičke ljestvice u intenzivnoj medicini Aleksandrovich Yu.S..rar -

Transfuzija krvi, krvnih produkata i krvnih nadomjestaka, Ostrovsky A.G., Karashurov E.S..rar -

Transfuzija krvi i njezinih komponenti A.V. Fedoseev, S.A. Pigin, L.A. Novikov, B.I. Gureev.rar -

Transfuzija krvi i krvni nadomjesci u kirurgiji i pedijatriji.rar -

Perftoran u intenzivnoj njezi kritičnih stanja Usenko Kligulenko.zip -

Perftoran u intenzivnoj njezi gubitka krvi Kligulenko Kravets Novikovi.zip -

Zatajenje jetre. Patofiziološki i klinički aspekti Chesnokova N.P., Nevvazhay T.A. (komp.).rar -

Vodič za respiratornu potporu Shlapak Pilipenko.zip -

Vodič za praktični rad u anesteziologiji i reanimatologiji Usenko Zueva Sizonenko.zip -

Redoslijed izvođenja osnovnih manipulacija u neonatalnoj praksi Tsaregorodtsev A.D., Baibarina E.N., Ryumina I.I..rar -

Priručnik za djelatnike intenzivne njege.rar -

Priručnik o intenzivnoj njezi u vojnomedicinskim ustanovama SA i mornarice Nechaev E.A..rar -

Bolest nakon reanimacije, V. A. Negovsky, A. M. Gurevich, E. S. Zolotokrylina.rar -

Praktična transfuziologija Kozinets G.I..zip -

Praktični tečaj umjetne ventilacije pluća Tsarenko.zip -

Prezentacija - Anafilaktički šok. Astmatično stanje i njegova terapija.rar -

Prezentacija - Anafilaktički šok. Etiologija Patogeneza. Liječenje.rar -

Prezentacija - Samodonatorstvo. Autohemotransfuzija.rar -

Prezentacija - Samodonatorstvo. Autohemotransfuzija.ppt.rar -

Prezentacija - Za ili protiv transfuzije krvi.rar -

Prezentacija - Za ili protiv transfuzije krvi.ppt.rar -

Principi i metode za procjenu ozbiljnosti stanja pacijenata na intenzivnoj njezi Shano Cherniy.zip -

Odlučivanje u intenzivnoj njezi Don H.rar -

Protokoli za dijagnostiku, anesteziju, reanimaciju i intenzivnu njegu kritičnih stanja u bolničkim uvjetima Kolbanov V.V., Tsybin A.K. itd. (komp.).rar -

Punkcije i kateterizacija u praktičnoj medicini. Praktični vodič V.M. Binewich.rar -

Punkcija i kateterizacija u praktičnoj medicini Binewich V.M..rar -

Reanimacija i intenzivna njega za liječnika Radushkevich V.L., Bartashevich B.I.zip -

Regionalna anestezija. Najpotrebnije stvari u anesteziologiji Rafmell D.P.rar -

Regionalna anestezija Pashchuk A.Yu.rar -

Registar lijekova Rusije RLS liječnik kirurgije i intenzivne njege. 18. broj Vyshkovsky G.L.rar -

Registar lijekova Rusije Radarski liječnik Kirurgija i intenzivna njega Vyshkovsky G.L.rar -

Respiratorna potpora Kassil V.L., Leskin G.S., Vyzhigina M.A..rar -

Respiratorna potpora tijekom anestezije, reanimacije i intenzivne njege Levshankov A.I..rar -

Respiratorna potpora kod djece Gordeev V.I., Aleksandrovich Yu.S., Parshin E.V.rar -

Respiratorna terapija u novorođenčadi Fomichev M.V..zip - -

Kardiopulmonalna reanimacija Safar P.rar -

Sestrinstvo u anesteziologiji i reanimatologiji Levshankov A.I., Klimov A.G.rar -

Sindromi kritičnih stanja Ryabov G.A.rar -

Sustav intenzivne neurofiziološke rehabilitacije. Kineziterapijski blok, Kozyavkin V.I.rar -

Sustav intenzivne neurofiziološke rehabilitacije Kozyavkin V.I.rar -

Hitna pomoć. Vodič za bolničare i medicinske sestre, Vertkin A.L..rar - -

Spirografska dijagnostika poremećaja ventilacijske funkcije pluća Perelman Yu.M., Prikhodko A.G.rar -

Imenik hitne pomoći Eliseev O.M.rar -

Standardi medicinske skrbi za hitnu medicinsku pomoć, Miroshnichenko A.G., Shaytor V.M.rar -

Teorijske osnove i praktične osnove nutritivne potpore u klinici za kritične bolesti. ur. Usenko L.V., Maltseva L.A.rar -

Testni zadaci iz anesteziologije i reanimatologije Lyzikova T.V., Alekseeva L.A..rar -

Tehnike intenzivnog liječenja u pedijatriji. ur. Romanenko V.A., Sparlinga D.rar -

Tehničke tehnike intenzivne njege u pedijatriji Gromov Yu.A. Zhuchenko V.K.rar -

Transfuziologija u reanimatologiji. Ragimov A.A., Eremenko A.A., Nikiforov Yu.V.rar -

Transfuziologija za anesteziologa-resuscitatora Shlakhter S.M.rar -

Traheostomija. Moderne tehnologije, Suhorukov V.P.rar -

Traheostomija u neurokirurških bolesnika Fokin Goryachev.zip -

Traheostomija Shlyaga I.D., Ermolin S.V.rar -

Poteškoće u trahealnoj intubaciji Latto I.P., Rosen M..rar -

Otežan dišni put iz pozicije anesteziologa-reanimatora - priručnik za liječnike. Molchanov I.V.rar -

Otežan dišni put s pozicije anesteziologa-reanimatatora Molchanov I.V., Zabolotskikh I.B., Magomedov M.A..rar -

Ultrazvučne studije u pružanju infuzijske terapije u jedinicama intenzivne njege Bykov M.V.rar -

Ultrazvučne studije u pružanju infuzijske terapije u jedinicama intenzivne njege Bykov M.V..rar -

Hitna sonografija pluća kod akutnog respiratornog zatajenja Kijev, Sonomir, 2012.rar -

Farmakoterapija akutne boli Lebedeva R.N., Nikoda V.V..zip -

Fiziologija i patofiziologija umjetne ventilacije pluća Belebezev G.I., Kozyar V.V..rar -

Funkcionalni i laboratorijski testovi u intenzivnoj njezi Koryachkin V.A., Strashnov V.I., Chufarov V.N., Shelukhin D.A..zip -

Traumatična ozljeda mozga. Aktualni principi nekomplicirane pomoći Pedachenko.rar -

Perkutana kateterizacija središnjih vena Rosen M., Latto Y. P., Ng W. Sheng.rar -

Šok. Teorija, klinika, organizacija njege protiv šoka Mazurkevich Bagnenko.zip -Uzmi knjigu o medicini

Hitna medicinska pomoć u prehospitalnoj fazi Volny I.F., Posternak G.I., Peshkov Yu.V., Tkacheva M.Yu.rar -Uzmi knjigu o medicini

Hitna medicinska pomoć kod otrovanja R. Hoffman, L. Nelson, M.-E. Howland, N. Lewin, N. Flomenbau.m, L. Goldfrank.rar -

Hitna pomoć kod ozljeda, bolnih šokova i upala. Iskustvo u hitne situacije Jakovljev V..rar -

Enteralna klinička prehrana u intenzivnoj medicini Luft V.M..rar -

Etide kritičke medicine Svezak 1. Medicina kritičnih stanja_ opći problemi Zilber A.P..rar -

Eferentne metode liječenja akutnih otrovanja. Dedenko I.K., Starikov A.V., Litvinyuk V.A., Torbin V.F.rar -

Intenzivna njega~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""The ICU Book"" (2. izdanje) - Rus/1-2.JPG Intenzivna njega~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""The ICU Book"" (2. izdanje) - Rus/1-3.JPG Intenzivna njega~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""The ICU Book"" (2. izdanje) - Rus/1-4.JPG Intenzivna njega~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""The ICU Book"" (2. izdanje) - Rus/1-5.JPG Intenzivna njega~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""The ICU Book"" (2. izdanje) - Rus/1-7.JPG Intenzivna njega~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""The ICU Book"" (2. izdanje) - Rus/1.html Sadržaj Aktivnost srca U ovom poglavlju ćemo razmotriti sile koje utječu na učinkovitu aktivnost srca, formiranje njegovog udarnog volumena i njihovu interakciju u normalnim uvjetima i u različitim fazama razvoja zatajenja srca. Većina pojmova i koncepata s kojima ćete se susresti u ovom poglavlju su vam poznati, ali sada ćete to znanje moći primijeniti uz krevet. KONTRAKCIJA MIŠIĆA Srce je šuplji mišićni organ. Unatoč činjenici da se skeletni mišići po građi i fiziološkim svojstvima razlikuju od srčanog mišića (miokarda), naizgled pojednostavljeno mogu poslužiti za prikaz osnovnih mehaničkih zakona mišićne kontrakcije. U tu svrhu obično se koristi model u kojem je mišić kruto obješen na nosač. 1. Ako se opterećenje primijeni na slobodni kraj mišića, mišić će se istegnuti i njegova duljina u mirovanju će se promijeniti. Sila koja rasteže mišić prije kontrakcije naziva se predopterećenje. 2. Duljina do koje je mišić istegnut nakon primjene predopterećenja određena je "elastičnošću" mišića. Elastičnost (čvrstoća) je sposobnost predmeta da se nakon deformacije vrati u prvobitni oblik. Što je mišić elastičniji, to je manje osjetljiv na istezanje predopterećenjem. Za karakterizaciju elastičnosti mišića tradicionalno se koristi pojam "rastezljivosti", koji je u svom značenju suprotan konceptu "elastičnosti". 3. Ako na mišić pričvrstite limiter, dodatno opterećenje možete povećati bez dodatnog istezanja mišića. Kada se primijeni električna stimulacija i ukloni steznik, mišić se kontrahira i podiže obje težine. Opterećenje koje kontrakcijski mišić mora podići naziva se naknadno opterećenje. Imajte na umu da naknadno učitavanje također uključuje predučitavanje. 4. Sposobnost mišića da pomakne teret smatra se indeksom snage mišićne kontrakcije i definira se pojmom kontraktilnost. Tablica 1-1. Parametri koji određuju kontrakciju skeletnog mišića Predopterećenje Sila koja isteže mišić u mirovanju (prije kontrakcije) Naknadno opterećenje Opterećenje koje mišić mora podići tijekom kontrakcije Kontraktilnost Sila mišićne kontrakcije pod konstantnim prije i poslije opterećenja Rastezljivost Duljina do koje predopterećenje isteže mišić DEFINICIJE C mehaničkih položaja, kontrakciju mišića određuje nekoliko sila (tablica. 1-1). Te sile djeluju na mišić ili u mirovanju ili tijekom aktivnih kontrakcija. U mirovanju, stanje mišića određeno je primijenjenim predopterećenjem i elastičnim svojstvima (rastezljivost sastavnih dijelova) tkiva. Tijekom kontrakcije stanje mišića ovisi o svojstvima kontraktilnih elemenata i teretu koji treba podići (afterload). U normalnim uvjetima, srce funkcionira na sličan način (vidi dolje). Međutim, kada se mehanički zakoni mišićne kontrakcije prenesu na aktivnost srčanog mišića u cjelini (tj. na njegovu pumpnu funkciju), karakteristike opterećenja se opisuju u jedinicama pritiska, a ne sile, a osim toga, umjesto duljine, krv koristi se volumen. Krivulje tlak-volumen Krivulje tlak-volumen prikazane su na sl. 1-2, objašnjavajući kontrakciju lijeve klijetke i sile koje utječu na taj proces. Petlja unutar grafikona opisuje jedan srčani ciklus. SRČANI CIKLUS Točka A (vidi sl. 1-2) - početak punjenja ventrikula, kada se mitralni zalistak otvara i krv teče iz lijevog atrija. Volumen ventrikula postupno raste sve dok tlak u ventrikulu ne premaši tlak u atriju i mitralni zalistak se zatvori (točka B). U ovom trenutku, volumen u ventrikulu je krajnji dijastolički volumen (EDV). Ovaj volumen sličan je predopterećenju na modelu koji je gore razmatran, budući da će dovesti do rastezanja ventrikularnih miokardijalnih vlakana na novu rezidualnu (dijastoličku) duljinu. Drugim riječima, krajnji dijastolički volumen je ekvivalentan predopterećenju. Riža. 1-2 Krivulje tlak-volumen za lijevu klijetku intaktnog srca. 2. Točka B - početak kontrakcije lijeve klijetke sa zatvorenim aortnim i mitralnim zaliskom (faza izometrijske kontrakcije). Tlak u ventrikulu brzo raste sve dok ne premaši tlak u aorti i otvori se aortalni zalistak (točka B). Tlak u ovoj točki sličan je naknadnom opterećenju u gore razmatranom modelu, budući da se primjenjuje na ventrikul nakon početka kontrakcije (sistola) i predstavlja silu koju ventrikul mora savladati kako bi "izbacio" sistolički ( moždani udar) volumen krvi. Stoga je tlak u aorti sličan naknadnom opterećenju (u stvarnosti se naknadno opterećenje sastoji od nekoliko komponenti, ali više o tome pogledajte u nastavku). 3. Nakon što se aortalni zalistak otvori, krv teče u aortu. Kada tlak u ventrikulu postane niži od tlaka u aorti, aortni zalistak se zatvara. Sila ventrikularne kontrakcije određuje volumen istisnute krvi pri zadanim vrijednostima prije i poslije opterećenja. Drugim riječima, tlak u točki G je funkcija kontraktilnosti ako se vrijednosti B (preopterećenje) i C (naknadno opterećenje) ne mijenjaju. Stoga je sistolički tlak sličan kontraktilnosti kada su pred- i naknadno opterećenje konstantni. Kad se aortalni zalistak zatvori u točki D, tlak u lijevoj klijetki naglo opada (period izometrijske relaksacije) sve dok se u sljedećem trenutku mitralni zalistak ne otvori u točki A, tj. početak sljedećeg srčanog ciklusa. 4. Površina ograničena krivuljom tlak-volumen odgovara radu lijeve klijetke tijekom jednog srčanog ciklusa (rad sile je vrijednost jednaka umnošku modula sile i pomaka). Bilo koji procesi koji povećavaju ovo područje (na primjer, povećanje prije i poslije opterećenja ili kontraktilnosti) povećavaju srčani udarni rad. Udarni rad je važan pokazatelj, jer određuje energiju koju srce troši (potrošnja kisika). O ovom pitanju raspravlja se u poglavlju 14. STARLINGOVA KRIVULJA Rad zdravog srca prvenstveno ovisi o volumenu krvi u klijetkama na kraju dijastole. Ovo je prvi put otkriveno 1885. godine na uzorku srca žabe od strane Otta Franka. Ernest Starling nastavio je ova istraživanja na srcu sisavaca i 1914. godine dobio vrlo zanimljive podatke. Na sl. Slika 1-2 prikazuje Starlingovu (Frank-Starlingovu) krivulju, pokazujući odnos između EDV i sistoličkog tlaka. Obratite pažnju na strmi uzlazni dio krivulje. Strmi nagib Starlingove krivulje ukazuje na važnost predopterećenja (volumena) u povećanju izlaza krvi u zdravom srcu; drugim riječima, s povećanjem opskrbe srca krvlju u dijastoli i, prema tome, s povećanjem istezanja srčanog mišića, povećava se snaga srčane kontrakcije. Ta je ovisnost temeljni zakon ("zakon srca") fiziologije srca. vaskularni sustav, u kojem se manifestira heterometrijski (tj. koji se provodi kao odgovor na promjene u duljini vlakana miokarda) mehanizam za regulaciju srčane aktivnosti. SILAZNI DIO STARLINGOVE KRIVULJE Kod prekomjernog porasta EDV ponekad se opaža pad sistoličkog tlaka uz formiranje silaznog dijela Starlingove krivulje. Ovaj fenomen izvorno je objašnjen hiperekstenzijom srčanog mišića, gdje se kontraktilne niti značajno udaljavaju jedna od druge, smanjujući kontakt između njih neophodan za održavanje sile kontrakcije. No, silazni dio Starlingove krivulje može se dobiti i s povećanjem naknadnog opterećenja, a ne samo zbog povećanja duljine mišićnog vlakna na kraju dijastole. Ako naknadno opterećenje ostane konstantno, tada da bi se udarni volumen srca smanjio, krajnji dijastolički tlak (EDP) mora prijeći 60 mmHg. Budući da se takvi pritisci rijetko klinički opažaju, značaj silaznog dijela Starlingove krivulje ostaje predmetom rasprave. Riža. 1-3. Funkcionalne krivulje ventrikula. U kliničkoj praksi nema dovoljno dokaza koji bi poduprli silazni dio Starlingove krivulje. To znači da se kod hipervolemije minutni volumen ne smije smanjiti, a kod hipovolemije (npr. zbog pojačane diureze) ne može se povećati. Na to treba obratiti posebnu pozornost jer se diuretici često koriste u liječenju zatajenja srca. U detalje ovo pitanje objašnjeno u poglavlju 14. FUNKCIONALNA KRIVULJA SRCA U klinici, analog Starlingove krivulje je funkcionalna krivulja srca (sl. 1-3). Imajte na umu da udarni volumen zamjenjuje sistolički tlak, a EDP zamjenjuje EDV. Oba se pokazatelja mogu odrediti uz bolesnikov krevet kateterizacijom plućne arterije (vidi Poglavlje 9). Nagib funkcionalne krivulje srca određen je ne samo kontraktilnošću miokarda, već i naknadnim opterećenjem. Kao što se može vidjeti na Sl. 1-3, smanjenje kontraktilnosti ili povećanje naknadnog opterećenja smanjuje strminu nagiba krivulje. Važno je uzeti u obzir učinak naknadnog opterećenja jer to znači da krivulja srčane funkcije nije pouzdan pokazatelj kontraktilnosti miokarda, kao što je prethodno pretpostavljeno [b]. KRIVULJE EKSTENZIBILNOSTI Sposobnost ventrikula da se puni tijekom dijastole može se karakterizirati odnosom između tlaka i volumena na kraju dijastole (EPV i EDV), što je prikazano na slici. 1-4. Nagib krivulja tlak-volumen tijekom dijastole odražava ventrikularnu popustljivost. Ventrikularna komplijansa = ACDO/ACDD. Riža. 1-4 Krivulje tlak-volumen tijekom dijastole Kao što je prikazano na sl. 1-4, smanjenje rastezljivosti će dovesti do pomaka krivulje prema dolje i udesno, EDC će biti veći za bilo koji EDV. Povećanje rastezljivosti ima suprotan učinak. Predopterećenje - sila koja isteže mišić u mirovanju, ekvivalentna je EDV, a ne EDD. Međutim, EDV se ne može odrediti konvencionalnim metodama uz krevet, a mjerenje EDV je standardni klinički postupak za određivanje predopterećenja (vidi Poglavlje 9). Kada se koristi FDC za procjenu predopterećenja, treba uzeti u obzir ovisnost FDC o promjenama u rastezljivosti. Na sl. 1-4 može se vidjeti da se EDD može povećati, iako je EDL (predopterećenje) zapravo smanjen. Drugim riječima, EDP indikator će precijeniti vrijednost predopterećenja sa smanjenom ventrikularnom popustljivošću. EDC omogućuje pouzdanu karakterizaciju predopterećenja samo uz normalnu (nepromijenjenu) ventrikularnu popustljivost. Neke terapijske intervencije u kritično bolesnih pacijenata mogu dovesti do smanjenja ventrikularne popustljivosti (na primjer, mehanička ventilacija s pozitivnim inspiracijskim tlakom), a to ograničava vrijednost EDP-a kao pokazatelja predopterećenja. O ovim se pitanjima detaljnije raspravlja u 14. poglavlju. NAKNADNO OPTEREĆENJE Gore je definirano naknadno opterećenje kao sila koja se suprotstavlja ili opire kontrakciji ventrikula. Ta je sila ekvivalentna stresu koji nastaje u stijenci ventrikula tijekom sistole. Komponente transmuralnog naprezanja stijenke ventrikula prikazane su na sl. 1-5. Riža. 1-5. Komponente naknadnog opterećenja. Prema Laplaceovom zakonu, naprezanje stijenke je funkcija sistoličkog tlaka i polumjera komorice (ventrikula). Sistolički tlak ovisi o impedanciji protoka krvi u aorti, dok je veličina komore funkcija EDV (tj. predopterećenja). U gornjem modelu pokazano je da je predopterećenje dio naknadnog opterećenja. VASKULARNI OTPOR Impedancija je fizikalna veličina koju karakterizira otpor medija na širenje pulsirajućeg toka tekućine. Impedancija ima dvije komponente: popustljivost, koja sprječava promjene brzine protoka, i otpor, koji ograničava Prosječna brzina protok [b]. Arterijska popustljivost ne može se mjeriti rutinski, pa se naknadno opterećenje procjenjuje pomoću arterijskog otpora (BP), koji se definira kao razlika između srednjeg arterijskog tlaka (ulaz) i venskog tlaka (izlaz), podijeljen s brzinom protoka krvi (srčani minutni volumen). Plućni vaskularni otpor (PVR) i ukupni periferni vaskularni otpor (TPVR) određuju se kako slijedi: PVR = (Pla-Dlp)/SV; OPSS = (SBP - DPP)CB, gdje je CO minutni volumen srca, Dla prosječni tlak u plućnoj arteriji, Dlp prosječni tlak u lijevom atriju, SBP prosječni sistemski arterijski tlak, Dpp prosječni tlak u desni atrij. Prikazane jednadžbe slične su formulama koje se koriste za opisivanje otpora istosmjernoj električnoj struji (Ohmov zakon), tj. Postoji analogija između hidrauličkih i električnih krugova. Međutim, ponašanje otpornika u električnom krugu značajno će se razlikovati od ponašanja impedancije protoka tekućine u hidrauličkom krugu zbog prisutnosti pulsiranja i kapacitivnih elemenata (vena). TRANSMURALNI TLAK Pravo naknadno opterećenje je transmuralna sila i stoga uključuje komponentu koja nije dio vaskularnog sustava: tlak u pleuralnoj šupljini (rascjep). Negativan pleuralni tlak povećava naknadno opterećenje jer povećava transmuralni tlak pri danom intraventrikularnom tlaku, dok pozitivni intrapleuralni tlak ima suprotan učinak. Time se može objasniti smanjenje sistoličkog tlaka (udarnog volumena) tijekom spontanog udisaja, kada se smanji negativni tlak u pleuralnoj šupljini. Učinak tlaka u pleuralnoj šupljini na rad srca raspravlja se u poglavlju 27. Zaključno, postoji niz problema povezanih s vaskularnim otporom protoku krvi kao pokazateljem naknadnog opterećenja, budući da eksperimentalni dokazi pokazuju da je vaskularni otpor nepouzdan pokazatelj ventrikularnog naknadno opterećenje. Mjerenje vaskularnog otpora može biti informativno kada se vaskularni otpor koristi kao čimbenik koji određuje krvni tlak. Zbog činjenice da je srednji krvni tlak derivat minutnog volumena srca i vaskularnog otpora, mjerenje potonjeg pomaže u proučavanju karakteristika hemodinamike tijekom arterijske hipotenzije. O korištenju perifernog vaskularnog otpora za dijagnozu i liječenje stanja šoka govori se u poglavlju 12. CIRKULACIJA KOD ZATAJANJA SRCA Regulacija cirkulacije krvi kod zatajenja srca može se opisati ako se minutni volumen srca uzme kao neovisna vrijednost, a EDD i vaskularni otpor su ovisne varijable (sl. 1-6). Kako se minutni volumen srca smanjuje, kardiopulmonalni otpor i periferni vaskularni otpor rastu. Ovo objašnjava kliničke znakove zatajenja srca: Povećani EVP = venska kongestija i edem; Povećan periferni vaskularni otpor = vazokonstrikcija i hipoperfuzija. Barem djelomično, te hemodinamske promjene proizlaze iz aktivacije sustava renin-angiotenzin-aldosteron. Otpuštanje renina kod zatajenja srca nastaje zbog smanjenog bubrežnog protoka krvi. Tada pod utjecajem renina u krvi nastaje angiotenzin I, a iz njega, uz pomoć angiotenzin-konvertirajućeg enzima, angiotenzin II, snažan vazokonstriktor koji izravno djeluje na krvne žile. Oslobađanje aldosterona iz kore nadbubrežne žlijezde uzrokovano angiotenzinom II dovodi do zadržavanja natrijevih iona u tijelu, što pridonosi povećanju venskog tlaka i stvaranju edema. PROGRESIVNO ZATAJENJE SRCA Hemodinamski parametri kod progresivnog zatajenja srca prikazani su na sl. 1-7 (prikaz, ostalo). Puna linija označava grafičku ovisnost minutnog volumena srca o predopterećenju (tj. funkcionalnoj krivulji srca), isprekidana linija označava minutni volumen srca o TPSS-u (nakon opterećenja). Točke sjecišta krivulja odražavaju odnos između predopterećenja, naknadnog opterećenja i minutnog volumena srca u svakoj fazi ventrikularne disfunkcije. Riža. 1-6. Učinak minutnog volumena srca na konačni Sl. 1-7 (prikaz, ostalo). Promjene u hemodinamici s dijastoličkim tlakom srca i općim perifernim zatajenjem. N - normalan, U - umjeren srčani vaskularni otpor. zatajenje, T-teško zatajenje srca 1. Umjereno zatajenje srca Kako se ventrikularna funkcija pogoršava, nagib funkcionalne krivulje srca se smanjuje, a sjecište se pomiče udesno duž krivulje TPR-CO (krivulja naknadnog opterećenja) (Slika 1. -7). U ranom stadiju umjerenog zatajenja srca, nagib krivulje EDC-CO (krivulja predopterećenja) još je strm, a točka presjeka (točka Y) određena je na ravnom dijelu krivulje naknadnog opterećenja (Sl. 1-7). . Drugim riječima, kod umjerenog zatajenja srca, ventrikularna aktivnost ovisi o predopterećenju i neovisna o naknadnom opterećenju. Sposobnost ventrikula da odgovori na predopterećenje kod umjerenog zatajenja srca znači da se razine protoka krvi mogu održati, ali pri tlakovima punjenja višima od normalnih. Ovo objašnjava zašto je najistaknutiji simptom kod umjerenog zatajenja srca dispneja. 2. Teško zatajenje srca S daljnjim smanjenjem srčane funkcije, ventrikularna aktivnost postaje manje ovisna o predopterećenju (tj. smanjuje se nagib funkcionalne krivulje srca) i minutni volumen srca se počinje smanjivati. Funkcionalna krivulja srca pomiče se prema strmom dijelu krivulje naknadnog opterećenja (točka T) (Sl. 1-7): kod teškog zatajenja srca ventrikularna aktivnost ne ovisi o predopterećenju, a ovisi o naknadnom opterećenju. Oba čimbenika odgovorna su za smanjenje protoka krvi u kasnim fazama zatajenja srca. Uloga naknadnog opterećenja je posebno važna, budući da arterijska vazokonstrikcija ne samo da smanjuje minutni volumen, već također smanjuje periferni protok krvi. Sve veća važnost naknadnog opterećenja tijekom razvoja teškog zatajenja srca temelj je za njegovo liječenje perifernim vazodilatatorima. Ovo pitanje je detaljnije objašnjeno u nastavku (14. poglavlje). REFERENCE Berne RM, Levy MN. Kardiovaskularna fiziologija, 3. izdanje. Sv. Louis: C.V. Mosby, 1981. Mali R.C. Fiziologija srca i cirkulacije, 3. izdanje. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1985. Recenzije Parmley WW, Talbot L. Srce kao pumpa. U: Berne RM ed. Priručnik iz fiziologije: Kardiovaskularni sustav. Bethesda: Američko fiziološko društvo, 1979.; 429-460 (prikaz, ostalo). Braunwald E, Sonnenblick EH, Ross J Jr. Mehanizmi kontrakcije i relaksacije srca. U: Braunwald E. ur. Srčana bolest. Udžbenik kardiovaskularne medicine, 3. izdanje. Philadelphia: W.B. Saunders, 1988.; 383-425 (prikaz, ostalo). Weber K, Janicki JS, Hunter WC, et al. Kontraktilno ponašanje srca i njegova funkcionalna veza s cirkulacijom. Prog Cardiovasc Dis 1982; 24:375-400. Rothe CF. Fiziologija venskog povratka. Arch Intern Med 1986; 246:977-982. Katz AM. Silazni dio Starlingove krivulje i posustalo srce. Naklada 1965.; 32: 871-875. Nichols WW, Pepine CJ. Naknadno opterećenje lijeve klijetke i ulazna impedancija aorte: Implikacije pulsirajućeg protoka krvi. Prog Cardiovasc Dis 1982; 24: 293-306. Harizi RC, Bianco JA, Alpert JS. Dijastolička funkcija srca u kliničkoj kardiologiji. Arch Intern Med 1988; 148:99-109. Robotham JL, Scharf SM. Učinci ventilacije pozitivnim i negativnim tlakom na rad srca. Clin Chest Med 1983; 4: 161-178. Lang RM, Borow KM, Neumann A, et al. Sistemski vaskularni otpor: nepouzdan indeks naknadnog opterećenja lijeve klijetke. Naklada 1986.; 74:1114-1123. Zeis R, Flaim SF. Promjene u vazomotornom tonusu kod kongestivnog zatajenja srca. Prog Cardiovasc Dis 1982; 24:437-459. Cohn JN, Franciosa JA. Vazodilatacijska terapija zatajenja srca (prvi od dva dijela). N Engin Med 1977; 297:27-31. Dzau VJ, Colucci WS, Hollenberg NK, Williams GH. Odnos renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava s kliničkim stanjem kod kongestivnog zatajenja srca. Naklada 1981.; 63:645-651. Sadržaj Intenzivna njega~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""The ICU Book"" (2. izdanje) - Rus/10-1.JPG Intenzivna njega~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""The ICU Book"" (2. izdanje) - Rus/10-2.JPG Intenzivna njega~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""The ICU Book"" (2. izdanje) - Rus/10-3.JPG Intenzivna njega~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""The ICU Book"" (2. izdanje) - Rus/10-4.JPG Intenzivna njega~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""The ICU Book"" (2. izdanje) - Rus/10.html 10 Klinasti pritisak Egzaktnim znanostima dominira ideja relativnosti B. Paccell Pulmonalni kapilarni klinasti pritisak (PCWP) tradicionalno se koristi u praksi kritičnih njegu medicine, a pojam "klinasti pritisak" već je postao poznat liječnicima. Unatoč činjenici da se ovaj pokazatelj koristi prilično često; nije uvijek kritički promišljeno. Ovo poglavlje identificira neka od ograničenja uporabe PCI i raspravlja o pogrešnim predodžbama koje se javljaju pri korištenju ovog pokazatelja u kliničkoj praksi. GLAVNE ZNAČAJKE Postoji mišljenje da je DZLK univerzalni pokazatelj, ali to nije tako. Ispod je opis ovog parametra. DZLK: Određuje tlak u lijevom atriju. Nije uvijek pokazatelj predopterećenja lijeve klijetke. Može odražavati pritisak u obližnjim alveolama. Ne dopušta točnu procjenu hidrostatskog tlaka u plućnim kapilarama. Nije pokazatelj transmuralnog tlaka. Svaka od ovih izjava objašnjena je u nastavku. Dodatne informacije o DZLK može se dobiti iz recenzija. WEGGING PRESSURE AND PRELOAD DPLC koristi se za određivanje tlaka lijevog atrija. Dobivene informacije omogućuju nam procjenu intravaskularnog volumena krvi i funkcije lijeve klijetke. PRINCIP MJERENJA DZLK Princip mjerenja DZLK prikazan je na sl. 10-1. Balon na distalnom kraju katetera umetnutog u plućnu arteriju se napuhuje sve dok se ne ometa protok krvi. To će uzrokovati stvaranje stupca krvi između vrha katetera i lijevog atrija, a tlak na dva kraja stupca će se izjednačiti. Tlak na kraju katetera postaje jednak tlaku u lijevom atriju. Ovaj princip izražava hidrostatičku jednadžbu: Dk - Dlp = Q x Rv Sl. 10-1. Princip mjerenja DZLK. Pluća su podijeljena u 3 funkcionalne zone na temelju omjera alveolarnog tlaka (Palv), srednjeg tlaka u plućnoj arteriji (avg. Dla) i tlaka u plućnim kapilarama (Pk). DZLK vam omogućuje točno određivanje tlaka u lijevom atriju (LAP) samo kada Dc prelazi Ralv (zona 3). Dodatna objašnjenja u tekstu. gdje je Dk tlak u plućnim kapilarama, Dlp tlak u lijevom atriju, Q plućni protok krvi, Rv otpor plućnih vena. Ako je Q = 0, tada je Dk - Dlp = 0 i, prema tome, Dk - Dlp = DZLK. Tlak na vrhu katetera u trenutku balonske okluzije plućne arterije naziva se LVP, koji se, u nedostatku opstrukcije između lijevog atrija i lijeve klijetke, smatra jednakim krajnjem dijastoličkom tlaku lijeve klijetke. (LVEDP). KRAJNJI DIJASTOLIČKI TLAK U LIJEVOJ KLIJETCI KAO KRITERIJ ZA PREDOPTEREĆENJE U poglavlju 1, predopterećenje miokarda u mirovanju definirano je kao sila koja isteže srčani mišić. Za intaktni ventrikul, predopterećenje je krajnji dijastolički volumen (EDV). Nažalost, EDV je teško odrediti izravno uz bolesnikov krevet (vidi Poglavlje 14), tako da se pokazatelj kao što je krajnji dijastolički tlak (EDP) koristi za procjenu predopterećenja. Normalna (nepromijenjena) popustljivost lijeve klijetke omogućuje korištenje EDC-a kao mjere predopterećenja. To je predstavljeno vlačnim krivuljama (vidi sliku 1-4 i sliku 14-4). Ukratko, to se može okarakterizirati na sljedeći način: LVEDP (LVED) je pouzdan pokazatelj predopterećenja samo kada je popustljivost lijeve klijetke normalna (ili nepromijenjena). Malo je vjerojatna pretpostavka da je ventrikularna popustljivost normalna ili nepromijenjena u odraslih bolesnika u jedinicama intenzivnog liječenja. Istodobno, prevalencija oslabljene dijastoličke funkcije u takvih bolesnika nije proučavana, iako je u nekim stanjima njihova ventrikularna popustljivost nedvojbeno promijenjena. Ova se patologija najčešće opaža zbog mehaničke ventilacije pozitivnim tlakom, osobito kada je inspiracijski tlak visok (vidi Poglavlje 27). Ventrikularnu popustljivost također može promijeniti ishemija miokarda, hipertrofija ventrikula, edem miokarda, tamponada srca i niz lijekova (blokatori kalcijevih kanala, itd.). Kada je ventrikularna popustljivost smanjena, porast PCWP-a će se primijetiti i kod sistoličkog i kod dijastoličkog zatajenja srca. Ovo pitanje je detaljno obrađeno u poglavlju 14. KLINASTI TLAK I HIDROSTATSKI TLAK DPLP se koristi kao pokazatelj hidrostatskog tlaka u plućnim kapilarama, što omogućuje procjenu mogućnosti razvoja hidrostatskog plućnog edema. Međutim, problem je što se PCWP mjeri u nedostatku protoka krvi, uključujući i kapilare. Značajke ovisnosti DPLC o hidrostatskom tlaku prikazane su na slici. 10-2. Kada se balon na kraju katetera ispuha, protok krvi se uspostavlja, a tlak u kapilarama bit će viši od maksimalno dopuštenog tlaka. Veličina ove razlike (Dk - DZLK) određena je vrijednostima protoka krvi (Q) i otpora protoku krvi u plućnim venama (Rv). Ispod je jednadžba za ovaj odnos (imajte na umu da, za razliku od prethodne formule, ova ima DZLK umjesto Dlp): Dk - DZLK - Q x Rv. Ako je Rv = 0, onda je Dk - DZLK = 0 i, prema tome, Dk = DZLK. Riža. 10-2. Razlika između hidrostatskog tlaka u plućnim kapilarama (Pc) i plućnim kapilarama. Iz ove jednadžbe proizlazi sljedeći važan zaključak: plućni kapilarni tlak jednak je hidrostatskom tlaku u plućnim kapilarama samo kada se otpor plućnih vena približi nuli. Međutim, plućne vene stvaraju najveći dio ukupnog vaskularnog otpora u plućnoj cirkulaciji jer je otpor plućnih arterija relativno mali. Plućna cirkulacija odvija se u uvjetima niskog tlaka (zbog tanke stijenke desne klijetke), a plućne arterije nisu tako krute kao arterije sistemske cirkulacije. To znači da glavninu ukupnog plućnog vaskularnog otpora (PVR) stvaraju plućne vene. Studije na životinjama pokazale su da plućne vene čine najmanje 40% PVR [b]. Ovi omjeri kod ljudi nisu točno poznati, ali su vjerojatno slični. Ako pretpostavimo da je otpor venskog dijela plućne cirkulacije 40% PVR-a, tada će pad tlaka u plućnim venama (Dk - Dlp) uzrokovati 40% ukupnog pada tlaka između plućne arterije i lijevi atrij (Dl - Dlp). Ovo se može izraziti formulom, uz pretpostavku da je DZLK jednak Dlp. Dk - DZLK = 0,4 (Dla - Dlp); Dk = DZLK + 0,4 (Dla - DZLK). U zdravi ljudi razlika između DP i PCWP približava se nuli, kao što je prikazano u nastavku, budući da je tlak u plućnoj arteriji nizak. Međutim, s plućnom hipertenzijom ili povećanim plućnim venskim otporom, razlika se može povećati. To je dolje ilustrirano primjerom sindroma respiratornog distresa kod odraslih (ADRS), u kojem se tlak povećava iu plućnoj arteriji iu plućnim venama (vidi Poglavlje 23). Pretpostavlja se da je PCWP 10 mm Hg. i normalno i s ARDS-om: PCWP = 10 mm Hg. Normalno Dk = 10 + 0,4 (15 - 10) = 12 mm Hg. Uz ARDS Dk = 10+0,6 (30 - 10) = 22 mm Hg. Ako se prosječni tlak u plućnoj arteriji poveća 2 puta, a venski otpor za 50%, tada hidrostatski tlak premašuje PCWP više od 2 puta (22 naspram 10 mm Hg). U ovoj situaciji na izbor liječenja utječe metoda procjene hidrostatskog tlaka u plućnim kapilarama. Ako se uzme u obzir izračunati tlak u kapilarama (22 mm Hg), tada terapija treba biti usmjerena na sprječavanje razvoja plućnog edema. Ako se PCWP uzme u obzir kao kriterij za DK (10 mm Hg), tada nisu indicirane nikakve terapijske mjere. Ovaj primjer ilustrira kako DZLK (točnije njegovo pogrešno tumačenje) može dovesti u zabludu. Nažalost, nemoguće je izravno odrediti otpor plućnih vena, a gornja jednadžba praktički nije primjenjiva na konkretnog bolesnika. Međutim, ova formula daje točniju procjenu hidrostatskog tlaka od DZLK, pa je preporučljivo koristiti je dok ne postoji bolja procjena Dk. KARAKTERISTIKE OKLUZALNOG TLAKA Smanjenje tlaka u plućnoj arteriji od trenutka začepljenja protoka krvi balonom praćeno je početnim brzim padom tlaka nakon kojeg slijedi polagano smanjenje. Predlaže se da se točka koja razdvaja ove dvije komponente smatra jednakom hidrostatskom tlaku u plućnim kapilarama. Međutim, ova je ideja kontroverzna jer nije matematički potvrđena. Štoviše, nije uvijek moguće jasno razdvojiti brzu i sporu komponentu pritiska uz krevet (osobna zapažanja autora), pa ovo pitanje zahtijeva daljnje proučavanje. ARTEFAKTI UZROKOVANI PRITISKOM U PRSIMA Utjecaj tlaka u prsima na PCWP temelji se na razlici između intraluminalnog (unutar krvne žile) i transmuralnog (prenosi se kroz vaskularnu stijenku i predstavlja razliku između intra- i ekstravaskularnog tlaka) tlaka. Intraluminalni tlak tradicionalno se smatra mjerom vaskularnog tlaka, ali transmuralni tlak utječe na predopterećenje i razvoj edema. Alveolarni tlak može se prenositi na plućne žile i mijenjati intravaskularni tlak bez promjene transmuralnog tlaka, ovisno o nekoliko čimbenika, uključujući debljinu krvožilnog zida i njegovu rastezljivost, koja će, naravno, biti različita u zdravih i bolesnih ljudi. Prilikom mjerenja PCWP-a treba imati na umu sljedeće kako bi se smanjio učinak pritiska prsnog koša na PCWP. U prsima, vaskularni tlak zabilježen u lumenu žile odgovara transmuralnom tlaku samo na kraju izdisaja, kada je tlak u okolnim alveolama jednak atmosferskom tlaku (nula razina). Također se mora zapamtiti da se vaskularni tlak zabilježen u jedinicama intenzivne njege (tj. intraluminalni tlak) mjeri u odnosu na atmosferski pritisak (nula) i ne odražava točno transmuralni tlak sve dok se tlak tkiva ne približi atmosferskom tlaku. Ovo je posebno važno kada se promjene povezane s disanjem bilježe prilikom određivanja PCWP (vidi dolje). PROMJENE VEZANE S DISANJEM Učinak pritiska prsnog koša na PCWP prikazan je na sl. 10-3. Ovo djelovanje povezano je s promjenom tlaka u prsima, koji se prenosi na kapilare. Pravi (transmuralni) tlak u ovoj snimci može biti konstantan tijekom cijelog respiratornog ciklusa. PCWP, koji se određuje na kraju izdisaja, tijekom umjetne plućne ventilacije (ALV) predstavljen je najnižom točkom, a tijekom samostalnog disanja - najvišom. Elektronički monitori tlaka u mnogim jedinicama intenzivne njege bilježe tlak u intervalima od 4 s (što odgovara 1 valu koji prolazi kroz ekran osciloskopa). U tom se slučaju na zaslonu monitora mogu vidjeti 3 različita tlaka: sistolički, dijastolički i prosječni. Sistolički tlak je najviša točka u svakom intervalu od 4 sekunde. Dijastolički je najniži tlak, a prosjek odgovara prosječnom tlaku. S tim u vezi, PCWP na kraju izdisaja tijekom spontanog disanja pacijenta određuje se selektivno sistoličkim valom, a tijekom mehaničke ventilacije - dijastoličkim valom. Imajte na umu da se prosječni tlak ne bilježi na zaslonu monitora kako se disanje mijenja. Riža. 10-3. Ovisnost PCWP o promjenama u disanju (spontano disanje i mehanička ventilacija). Transmuralni fenomen utvrđuje se na kraju izdisaja, podudara se sa sistoličkim tlakom tijekom spontanog disanja i s dijastoličkim tlakom tijekom mehaničke ventilacije. POZITIVNI TLAK NA KRAJU IZDIHA Kada dišete s pozitivnim tlakom na kraju izdisaja (PEEP), alveolarni tlak se ne vraća na atmosferski tlak na kraju izdisaja. Kao rezultat toga, vrijednost EPC-a na kraju isteka premašuje njegovu stvarnu vrijednost. PEEP se stvara umjetno ili može biti karakterističan za samog pacijenta (auto-PEEP). Auto-PEEP rezultat je nepotpunog izdisaja, koji se često događa tijekom mehaničke ventilacije u bolesnika s opstruktivnim plućnim bolestima. Mora se imati na umu da auto-PEEP tijekom mehaničke ventilacije često ostaje asimptomatski (vidi Poglavlje 29). Ako uzbuđeni pacijent s tahipnejom doživi neočekivano ili neobjašnjivo povećanje PCWP-a, tada se auto-PEEP smatra uzrokom tih promjena. Fenomen auto-PEEP-a detaljnije je opisan na kraju 29. poglavlja. Učinak PEEP-a na PCWP je dvosmislen i ovisi o popustljivosti pluća. Pri registraciji PCWP-a na pozadini PEEP-a, potrebno ga je smanjiti na nulu, bez odspajanja pacijenta s respiratora. Samo po sebi odspajanje pacijenta s ventilatora (PEEP način) može imati različite posljedice. Neki istraživači vjeruju da je ova manipulacija opasna i dovodi do pogoršanja izmjene plina. Drugi izvješćuju samo o razvoju prolazne hipoksemije. Rizik koji nastaje kada se pacijent odvoji od respiratora može se značajno smanjiti stvaranjem ventilacije s pozitivnim tlakom kada se PEEP privremeno zaustavi. Postoje 3 moguća razloga za povećanje PCWP-a s PEEP-om: PEEP ne mijenja transmuralni kapilarni tlak. PEEP dovodi do kompresije kapilara, au tom kontekstu PEEP predstavlja tlak u alveolama, a ne u lijevom atriju. PEEP utječe na srce i smanjuje popustljivost lijeve klijetke, što dovodi do povećanja PCWP-a pri istom EDV. Nažalost, često je nemoguće identificirati jedan ili drugi razlog promjene PCWP-a. Posljednje dvije okolnosti mogu ukazivati ​​na hipovolemiju (relativnu ili apsolutnu), čija korekcija zahtijeva infuzijsku terapiju. PLUĆNE ZONE Točnost određivanja plućne bolesti plućne arterije ovisi o izravnoj komunikaciji između vrha katetera i lijevog atrija. Ako je tlak u okolnim alveolama viši od tlaka u plućnim kapilarama, tada su potonje komprimirane i tlak u plućnom kateteru, umjesto tlaka u lijevom atriju, odražavat će tlak u alveolama. Na temelju odnosa između alveolarnog tlaka i tlaka u sustavu plućne cirkulacije, pluća su konvencionalno podijeljena u 3 funkcionalne zone, kao što je prikazano na sl. 10-1, sekvencijalno od vrhova pluća do njihove baze. Treba naglasiti da samo u zoni 3 kapilarni tlak premašuje alveolarni tlak. U ovoj je zoni vaskularni tlak najviši (kao posljedica izraženog gravitacijskog utjecaja), a tlak u alveolama najniži. Prilikom snimanja PCWP-a, kraj katetera trebao bi se nalaziti u zoni 3 (ispod razine lijevog atrija). U tom položaju smanjuje se (ili eliminira) utjecaj alveolarnog tlaka na tlak u plućnim kapilarama. Međutim, ako pacijent ima hipovolemiju ili je podvrgnut mehaničkoj ventilaciji s visokim PEEP-om, tada ovo stanje nije potrebno [I]. Bez rendgenske kontrole izravno uz bolesnikov krevet gotovo je nemoguće uvesti kateter u zonu 3, iako je u većini slučajeva zbog velike brzine protoka krvi upravo u tim dijelovima pluća završetak kateter dosegne željeno odredište. U prosjeku, od 3 kateterizacije, samo u 1 slučaju kateter ulazi u gornje zone pluća, koje se nalaze iznad razine lijevog atrija [I]. TOČNOST MJERENJA ČELJUSTNOG TLAKA U KLINIČKIM UVJETIMA Kod mjerenja PCWP postoji velika vjerojatnost dobivanja pogrešnog rezultata. U 30% slučajeva radi se o različitim tehničkim problemima, au 20% pogreške nastaju zbog netočne interpretacije primljenih podataka. Na točnost mjerenja može utjecati i priroda patološkog procesa. U nastavku se raspravlja o nekim praktičnim pitanjima koja se odnose na točnost i pouzdanost dobivenih rezultata. VERIFIKACIJA DOBIVENIH REZULTATA Položaj kraja katetera. Tipično, kateterizacija se izvodi s pacijentom koji leži na leđima. U ovom slučaju, kraj katetera s protokom krvi ulazi u stražnje dijelove pluća i nalazi se ispod razine lijevog atrija, što odgovara zoni 3. Nažalost, prijenosni rendgenski uređaji ne dopuštaju snimanje fotografija u izravnu projekciju i time određuje položaj katetera, stoga se preporučuje korištenje bočne projekcije [I]. Međutim, upitna je važnost rendgenskih snimaka snimljenih u bočnoj projekciji, budući da u literaturi postoje izvješća da tlak u ventralnim područjima (koje se nalaze i iznad i ispod lijevog atrija) ostaje gotovo nepromijenjen u usporedbi s dorzalnim. Osim toga, takav rendgenski pregled (u bočnoj projekciji) teško je izvesti, skup i nije moguć u svakoj klinici. U nedostatku rendgenske kontrole, kateter ne ulazi u zonu 3, na što ukazuje sljedeća promjena krivulje tlaka, koja je povezana s disanjem. Tijekom mehaničke ventilacije u načinu rada PEEP, PCWP vrijednost se povećava za 50% ili više. Oksigenacija krvi u području mjerenja plućnog arterijskog tlaka. Da biste odredili mjesto katetera, preporuča se uzeti krv s njegovog kraja s napuhanim balonom. Ako zasićenje hemoglobina uzorka krvi kisikom dosegne 95% ili više, tada se krv smatra arterijskom. Jedan rad ukazuje da u 50% slučajeva područje mjerenja DZLK ne zadovoljava ovaj kriterij. Posljedično, njegova uloga u smanjenju pogreške u mjerenju PCWP je minimalna. Istodobno, u bolesnika s plućnom patologijom takva oksigenacija se možda neće primijetiti zbog lokalne hipoksemije, a ne zbog netočnog položaja kraja katetera. Čini se da pozitivan nalaz ovog testa može pomoći, a negativan nema gotovo nikakvu prognostičku vrijednost, osobito kod bolesnika s respiratornim zatajenjem. Koristimo kontinuirano praćenje saturacije kisikom miješane venske krvi, što je postalo rutina u našoj jedinici intenzivne njege pri mjerenju PCWP-a, bez povećanja incidencije komplikacija i troškova. Oblik krivulje atrijalnog tlaka. Oblik PCWP valnog oblika može se koristiti za potvrdu da PCWP odražava tlak lijevog atrija. Krivulja atrijalnog tlaka prikazana je na sl. 10-4, koja također prikazuje paralelni EKG snimak radi jasnoće. Razlikuju se sljedeće komponente krivulje intraatrijalnog tlaka: A-val koji nastaje kontrakcijom atrija i podudara se s Pna valom EKG-a. Ovi valovi nestaju tijekom atrijske fibrilacije i lepršanja, kao i tijekom akutne plućne embolije. X-val, koji odgovara relaksaciji atrija. Izraženo smanjenje amplitude ovog vala uočeno je kod tamponade srca. Val C označava početak ventrikularne kontrakcije i odgovara trenutku kada se mitralni zalistak počinje zatvarati. V-val se pojavljuje u trenutku ventrikularne sistole, a uzrokovan je pritiskom zalistaka u šupljinu lijevog atrija. Y-descedent je rezultat brzog pražnjenja atrija kada mitralni zalistak pukne rano u dijastoli. Uz tamponadu srca, ovaj val je slabo izražen ili ga nema. Divovski V val pri snimanju atrijalnog tlaka odgovara insuficijenciji mitralnog zaliska. Ovi valovi nastaju kao rezultat obrnutog protoka krvi kroz plućne vene, koji mogu doći čak i do zalistaka plućnog debla. Riža. 10-4. Shematski prikaz valnog oblika atrijalnog tlaka u usporedbi s EKG-om. Objašnjenje u tekstu. Visoki V-val dovodi do povećanja prosječnog PCWP-a do razine koja premašuje dijastolički tlak u plućnoj arteriji. U tom će slučaju vrijednost prosječnog PCWP također premašiti tlak punjenja lijeve klijetke, stoga se za veću točnost preporučuje mjerenje tlaka u dijastoli. Visoki V-val nije patognomoničan za mitralnu regurgitaciju. Ovaj val također se opaža kod hipertrofije lijevog atrija (kardiomiopatija) i visokog plućnog protoka krvi (ventrikularni septalni defekt) VARIJABILNOST Vrijednosti PCWP kod većine ljudi fluktuiraju unutar 4 mm Hg, ali u nekim slučajevima njihovo odstupanje može doseći 7 mm Hg. statistički značajna promjena u PCWP trebala bi premašiti 4 mm Hg PCWP I LVEDP U većini slučajeva vrijednost LVEP odgovara vrijednosti LVEDP [I].Međutim, to ne mora biti slučaj u sljedećim situacijama: 1. U slučaju aortne insuficijencija ventila.U ovom slučaju, razina LVEDP-a premašuje onu LVEDP-a, budući da se mitralni zalistak prerano zatvara zbog retrogradnog protoka krvi u ventrikul. 2. Kontrakcija atrija s krutim ventrikularnim zidom dovodi do brzog povećanja EDP-a s preranim zatvaranjem mitralnog zaliska. Kao rezultat toga, PCWP je niži od LVEF [I]. 3. U slučaju respiratornog zatajenja, vrijednost LVAD u bolesnika s plućnom patologijom može premašiti vrijednost LVED. Mogući mehanizam za ovaj fenomen je kontrakcija malih vena u hipoksičnim područjima pluća, tako da se u ovoj situaciji ne može jamčiti točnost rezultata. Rizik od takve pogreške može se smanjiti postavljanjem katetera u područja pluća koja nisu uključena u patološki proces. PREGLED LITERATURE Marini JJ, Tlak okluzije plućne arterije: Klinička fiziologija, mjerenje i tumačenje. Am Rev Respir Dis 1983; 125: 319-325. Sharkey SW. Izvan klina: Klinička fiziologija i Swan-Ganz kateter. Am J Med 1987; 53:111-122. Raper R, Sibbald WJ. Zavedeni klinom? Swan-Ganz kateter i predopterećenje lijeve klijetke. Škrinja 1986.; 59: 427-434. Weidemann HP, Matthay MA, Matthay RA. Kardiovaskularno-plućni monitoring u jedinici intenzivnog liječenja (1. dio). Škrinja 1984.; 55: 537-549. KARAKTERISTIČNE ZNAČAJKE Harizi RC, Bianco JA, Alpert JS. Dijastolička funkcija srca u kliničkoj kardiologiji. Arch Intern Med 1988; 145:99-109. Michel RP, Hakim TS, Chang HK. Plućni arterijski i venski tlak mjeren malim kateterima. J Appi Physiol 1984; 57: 309-314. Alien SJ, Drake RE, Williams JP, et al. Nedavni napredak u plućnom edemu. Crit Care Med 1987; 15:963-970. Cope DK, Allison RC, Parmentier JL, ef. al. Mjerenje efektivnog plućnog kapilarnog tlaka pomoću profila tlaka nakon okluzije plućne arterije. Crit Care Med 1986; 14:16-22. Seigel LC, Pearl RG. Mjerenje longitudinalne distribucije plućnog vaskularnog otpora iz profila tlaka okluzije plućne arterije. Anesteziologija 1988.; 65: 305-307. ARTEFAKTI POVEZANI S RAZINOM PRITISKA U PRSOM Šmitt EA, Brantigan CO. Uobičajeni artefakti plućne arterije i pritisaka klinaste plućne arterije: prepoznavanje i upravljanje. J Clin Monit 1986; 2:44-52. Weismann IM, Rinaldo JE, Rogers RM. Pozitivni tlak na kraju izdisaja u sindromu respiratornog distresa kod odraslih. N Engi J Med 1982; 307:1381-1384. deCampo T, Civetta JM. Učinak kratkotrajnog prekida PEEP-a visoke razine u bolesnika s akutnim respiratornim zatajenjem. Crit Care Med 1979; 7:47-49. TOČNOST MJERENJA TLAKA ZASTOJA Morris AN, Chapman RH, Gardner RM. Učestalost tehničkih problema koji se javljaju pri mjerenju klinastog tlaka plućne arterije. Crit Care Med 1984; 12: 164-170. Wilson RF, Beckman B, Tyburski JG, et al. Odnosi dijastoličkog i klinastog tlaka u plućnoj arteriji u kritično bolesnih bolesnika. Arch Surg 1988; 323:933-936. Henriquez AN, Schrijen FV, Redondo J, et al. Lokalne varijacije klinastog tlaka u plućnoj arteriji i klinasti angiogrami u bolesnika s kroničnom plućnom bolešću. Škrinja 1988.; 94:491-495. Morris AN, Chapman RH. Potvrda klinastog pritiska aspiracijom plućne kapilarne krvi. Crit Care Med 1985; 23:756-759. Nemens EJ, Woods SL. Normalne fluktuacije u plućnoj arteriji i plućnom kapilarnom klinastom tlaku u akutnih bolesnika. Srce pluća 1982.; P: 393-398. Johnston WE, Prough DS, Royster RL. Klinasti tlak plućne arterije možda neće odražavati krajnji dijastolički tlak lijeve klijetke u pasa s plućnim edemom izazvanim oleinskom kiselinom. Crit Care Med 1985:33:487-491. Sadržaj Intenzivna njega~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""The ICU Book"" (2. izdanje) - Rus/11-1.JPG Intenzivna njega~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""The ICU Book"" (2. izdanje) - Rus/11-2.JPG Intenzivna njega~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""The ICU Book"" (2. izdanje) - Rus/12-1.JPG Intenzivna njega~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""The ICU Book"" (2. izdanje) - Rus/12-2.JPG Intenzivna njega~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""The ICU Book"" (2. izdanje) - Rus/12-3.JPG Intenzivna njega~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""The ICU Book"" (2. izdanje) - Rus/12.html 12 Strukturni pristup na problem kliničkog šoka U ovom poglavlju upoznati ćemo vas s jednostavnim pristupom dijagnostici i liječenju šoka koji se temelji na analizi samo 6 pokazatelja (većina se mjeri kateterizacijom plućne arterije) i provodi se u dvije faze. Ovaj pristup ne definira šok kao hipotenziju ili hipoperfuziju, već kao stanje neadekvatne oksigenacije tkiva. Konačni cilj ovog pristupa je postići usklađenost između dostave kisika u tkiva i razine metabolizma u njima. Normalizacija krvnog tlaka i krvotoka također se uzima u obzir, ali ne kao konačni cilj. Temeljna načela koja se koriste u našem predloženom pristupu navedena su u poglavljima 1, 2, 9, a također se o njima raspravlja u radovima (vidi kraj ovog poglavlja). U pristupu ove knjige problemu šoka postoji jedan središnja tema : Uvijek nastojte jasno odrediti stanje oksigenacije tkiva. U potonjem se šok “skriva” i nećete ga otkriti slušanjem organa prsne šupljine ili mjerenjem tlaka u brahijalnoj arteriji. Potrebno je tražiti nove pristupe problemu šoka. Pristup “crne kutije”, široko korišten za određivanje oštećenja u tehnologiji, po našem mišljenju primjenjiv je i pri proučavanju složenih patoloških procesa u ljudskom tijelu. OPĆI STAVOVI Pristup koji predlažemo temelji se na analizi niza pokazatelja koji se mogu predstaviti u obliku dvije skupine: “tlak/protok krvi” i “transport kisika”. Pokazatelji skupine “tlak/krvotok”: 1. Klinasti tlak u plućnim kapilarama (PCP); 2. Minutni volumen srca (CO); 3. Ukupni periferni vaskularni otpor (TPVR). Pokazatelji skupine “transport kisika”: 4. Isporuka kisika (UOg); 5. Potrošnja kisika (VC^); 6 Sadržaj laktata u krvnom serumu. 1. U stadiju I koristi se skup parametara "tlak/krvotok" za određivanje i ispravljanje vodećih hemodinamskih poremećaja. Pokazatelji spojeni u takvu skupinu imaju određene vrijednosti, na temelju kojih se može karakterizirati cijeli kompleks (drugim riječima, opisati ili izraditi mali hemodinamski profil, "formula"), koji se koristi za dijagnozu i procjenu učinkovitosti liječenja. Konačni cilj ove faze je uspostavljanje krvnog tlaka i protoka krvi (ako je moguće) i utvrđivanje temeljnog uzroka patološkog procesa. II. U fazi II procjenjuje se učinak početne terapije na oksigenaciju tkiva. Cilj ove faze je postići korespondenciju između potrošnje kisika u tkivima i razine metabolizma u njima, za što se koristi pokazatelj kao što je koncentracija laktata u krvnom serumu. Dovod kisika se modificira (ako je potrebno) kako bi se ispravio VO2. FAZA I: GLAVNI HEMODINAMIČKI PROFILI ("FORMULE") Da pojednostavimo, vjerujemo da svaki čimbenik iz skupine pokazatelja "tlak/krvotok" igra vodeću ulogu u jednoj od glavnih vrsta šoka, kao što je, na primjer, prikazano u nastavku . Indikator Vrsta šoka Uzrok PCOS Hipovolemijski gubitak krvi (točnije, smanjenje volumena krvi, kao kod krvarenja ili dehidracije SV Kardiogeni Akutni infarkt miokarda OPSS Vazogeni sepsa Odnos između PALS, SV i OPSS u ovim vrstama šoka može se prikazati takozvanim malim hemodinamskim profilima, koji pomažu u određivanju individualnog pristupa u svakom konkretnom slučaju. Odnos između DZLK, SV i OPSS obično se govori u 1. poglavlju. Mali hemodinamski profili koji karakteriziraju 3 glavne vrste šoka prikazani su na slici. 12-1. Riža. 12.1 Mali hemodinamski profili ("formule") koji karakteriziraju 3 glavne vrste šoka HIPOVOLEMIČNI ŠOK S njim je smanjenje ventrikularnog punjenja (nizak PCWP) od najveće važnosti, što dovodi do smanjenja CO, što zauzvrat uzrokuje vazokonstrikciju i povećanje u OPSS-u. Uzimajući u obzir gore navedeno, “formula” hipovolemičnog šoka imat će sljedeći oblik: niski PCWP/niski CO/visoki TPR. KARDIOGENI ŠOK U ovom je slučaju vodeći čimbenik nagli pad CO s naknadnom stagnacijom krvi u plućnoj cirkulaciji (visoki PCWP) i perifernom vazokonstrikcijom (visoki OPSS). “Formula” kardiogenog šoka je sljedeća: visok PCOS/nizak CO/visok TPR. VAZOGENI ŠOK - Značajka ove vrste šoka je pad arterijskog tonusa (nizak OPSS) i različitim stupnjevima vene (nizak PVLC). Minutni volumen srca obično je visok, ali njegova vrijednost može značajno varirati. “Formula” vazogenog šoka je sljedeća: nizak PCOS/visok CO/nizak TPR. Vrijednost PVLC može biti normalna ako venski tonus nije promijenjen ili je krutost ventrikula povećana. O tim se slučajevima raspravlja u 15. poglavlju. Glavni uzroci vazogenog šoka su: 1. Sepsa/zatajenje više organa. 2. Postoperativno stanje. 3. Pankreatitis. 4. Trauma. 5. Akutna adrenalna insuficijencija. 6. Anafilaksija. SLOŽENE KOMBINACIJE HEMODINAMIČKIH POKAZATELJA Tri navedena osnovna hemodinamska pokazatelja, kada se kombiniraju na različite načine, mogu stvoriti složenije profile. Na primjer, "formula" može izgledati ovako: normalan PA/niski CO/visoki OPSS. Međutim, može se predstaviti kao kombinacija dvije glavne "formule": 1) kardiogeni šok (visoki PCWP/niski CO/visoki TPR) + 2) hipovolemijski šok (niski PCWP/niski CO/visoki TPR). Postoji samo 27 manjih hemodinamskih profila (budući da svaka od 3 varijable ima još 3 karakteristike), ali svaki se može tumačiti na temelju 3 glavne "formule". INTERPRETACIJA MALIH HEMODINAMIČKIH PROFILA (“FORMULA”) Informacijske mogućnosti malih hemodinamskih profila prikazane su u tablici. 12-1. Najprije se mora odrediti vodeći poremećaj cirkulacije. Dakle, u slučaju koji se razmatra, karakteristike pokazatelja nalikuju "formuli" hipovolemičnog šoka, s izuzetkom normalne vrijednosti TPVR. Posljedično, glavni hemodinamski poremećaji mogu se formulirati kao smanjenje volumena cirkulirajuće krvi plus nizak vaskularni tonus. To je odredilo izbor terapije: infuzija i lijekovi koji povećavaju periferni vaskularni otpor (primjerice dopamin). Dakle, svaki od glavnih patoloških procesa praćenih poremećajima cirkulacije odgovarat će malom hemodinamskom profilu. U tablici 12-1 takvi poremećaji bili su smanjenje volumena cirkulirajuće krvi i vazodilatacija. * Pojam "vazogeni šok" ne pojavljuje se u ruskoj literaturi. Oštar pad tonusa arterijskih i venskih žila opažen je kod akutne insuficijencije nadbubrežne žlijezde, anafilaktičkog šoka, u kasnoj fazi septičkog šoka, sindroma zatajenja više organa itd. U domaćoj literaturi pojam "kolapsa" je blizak u što znači vazogeni šok - vaskularna insuficijencija koja se akutno razvija, karakterizirana prvenstveno smanjenjem vaskularnog tonusa, a također i smanjenjem volumena cirkulirajuće krvi. Kolaps se najčešće razvija kao komplikacija ozbiljnih bolesti i patoloških stanja. Postoje (ovisno o etiološkim čimbenicima) infektivni, hipoksemični. pankreas, ortostatski kolaps, itd. - Pribl. izd. Tablica 12-1 Primjena malih hemodinamskih profila Informacije Primjer Formiran je profil Definicija patološkog procesa Ciljana terapija Mogući uzroci Nizak PCWP/nizak CO/normalan TPR Smanjenje volumetrijskog volumena krvi i vazodilatacija Povećanje volumetrijskog volumena dok se ne uspostavi PCWP = 12 mm Hg. Dopamin, ako je potrebno Insuficijencija nadbubrežne žlijezde Sepsa Anafilaksija NORMALIZACIJA KRVOTOKA Sljedeći dijagram pokazuje koje se terapijske mjere mogu koristiti za ispravljanje hemodinamskih poremećaja. Farmakološka svojstva lijekova spomenutih u ovom odjeljku detaljno su obrađena u Poglavlju 20. Da pojednostavimo, lijekovi i njihovo djelovanje opisani su vrlo kratko i jednostavno, na primjer, alfa: vazokonstrikcija (tj. stimulacija α-adrenergičkih receptora daje vazokonstriktor učinak), (beta: vazodilatacija i povećana srčana aktivnost (tj. stimulacija beta-adrenergičkih receptora krvnih žila uzrokuje njihovo širenje, a srca - povećanje učestalosti i jačine srčanih kontrakcija) Stanje Terapija 1. Nizak ili normalan PCWP Infuzijska terapija Tekućine su uvijek poželjnije od vazokonstriktora. Cilj je infuzijske terapije povećati PCWP ili na 18-20 mm Hg ili na razinu jednaku koloidno-osmotskom tlaku (COP) plazme. Metode mjerenja COP-a raspravljaju se u 1. dio poglavlja 23. 2. Nizak CO a. Visok TOP Dobutamin b Normalan periferni vaskularni otpor Selektivni dopamin (beta-agonisti poput dobutamina (beta1-adrenergički agonist) indicirani su za nizak minutni volumen bez hipotenzije. Dobutamin je manje vrijedan u kardiogenom šoku, budući da ne povećava uvijek krvni tlak; ali, smanjujući periferni vaskularni otpor, značajno povećava minutni volumen srca. U slučajevima teške arterijske hipotenzije (beta-agonisti, zajedno s nekim alfa-adrenergičkim agonistima, najprikladniji su za povećanje krvnog tlaka, jer će stimulacija α-adrenergičkih receptora krvnih žila, uzrokujući njihovu konstrikciju, spriječiti pad OPSS-a u odgovor na povećanje CO. 3. Nizak OPSS a. Sniženi ili normalni CO alfa-, beta-agonisti b. Visoki CO alfa-agonisti* * Propisivanje vazokonstriktora treba izbjegavati ako je moguće, jer oni povisuju sustavni krvni tlak po cijenu pogoršanja opskrbe tkiva krvlju zbog spazma arteriola.Ako je neophodna primjena vazokonstriktora, tada se preferiraju alfa-, beta-agonisti u odnosu na selektivne alfa-agoniste, koji mogu uzrokovati tešku vazokonstrikciju. Dopamin se često koristi u kombinaciji s drugim lijekovima; osim toga, stimulirajući posebne dopaminske receptore glatkih mišića krvnih žila, uzrokuje njihovu ekspanziju, što omogućuje održavanje protoka krvi u bubrezima. Treba napomenuti da je arsenal lijekova koji značajno utječu na cirkulaciju krvi tijekom šoka mali. U osnovi se morate ograničiti na dolje navedene lijekove. Očekivani učinak Lijekovi Beta: pojačana srčana aktivnost Dobutamin alfa, beta i dopaminski receptori: kardiotonični učinak i dilatacija bubrežnih i mezenterijskih žila Dopamin u srednjim dozama alfa vazokonstrikcija, povišen krvni tlak Velike doze dopamina Prisutnost dopamina u srednjim dozama ima kardiotonično djelovanje, u kombinaciji s učinkom na otpornost regionalnih krvnih žila, te u visoko izraženim alfa-adrenomimetičkim svojstvima čini ga vrlo vrijednim lijekom protiv šoka. Učinkovitost dopamina može se smanjiti nakon nekoliko dana primjene zbog iscrpljivanja norepinefrina koji on oslobađa iz granula presinaptičkih živčanih završetaka. U nekim slučajevima, norepinefrin može zamijeniti dopamin, na primjer, ako postoji potreba za brzim postizanjem vazokonstriktorskog učinka (osobito sa septičkim šokom) ili za povećanje krvnog tlaka. Treba imati na umu da se u slučaju hemoragičnog i kardiogenog šoka s naglim padom krvnog tlaka ne može koristiti norepinefrin (zbog pogoršanja opskrbe tkiva krvlju), a za normalizaciju krvnog tlaka preporučuje se terapija infuzijom. Osim toga, gore navedeni lijekovi potiču metabolizam i povećavaju energetsku potrebu tkiva, dok je njihova opskrba energijom ugrožena. OZLJEDA NAKON OŽIVLJAVANJA Razdoblje nakon uspostavljanja sistemskog krvnog tlaka može biti popraćeno trajnom ishemijom i progresivnim oštećenjem organa. Tri sindroma ozljede nakon reanimacije ukratko su predstavljena u ovom odjeljku kako bi se pokazala važnost praćenja oksigenacije tkiva i opravdala prikladnost liječenja šoka u fazi II. NEOBNAVLJEN ORGANSKI PROTOK krvi Fenomen nepovratnog protoka krvi (no-reflow) karakterizira perzistentna hipoperfuzija nakon reanimacijskih mjera za ishemijski moždani udar. Vjeruje se da je ovaj fenomen posljedica nakupljanja iona kalcija u glatkim mišićima krvnih žila tijekom ishemije uzrokovane vazokonstrikcijom, koja zatim traje nekoliko sati nakon oživljavanja. Moždane žile i unutarnji organi posebno su osjetljivi na ovaj proces, što značajno utječe na ishod bolesti. Ishemija unutarnjih organa, posebice gastrointestinalnog trakta, može poremetiti mukoznu barijeru crijevne stijenke, što omogućuje ulazak crijevne mikroflore u sustavnu cirkulaciju kroz crijevnu stijenku (fenomen translokacije). Perzistentna cerebralna ishemija uzrokuje trajne neurološke ispade, što može objasniti dominaciju cerebralne disfunkcije nakon reanimacije bolesnika sa srčanim arestom [b]. Dugoročno gledano, fenomen neuspostavljanja krvotoka klinički se manifestira kao sindrom višestrukog zatajenja organa, koji često dovodi do smrti. REPERFUZIJSKA OZLJEDA Reperfuzijska ozljeda razlikuje se od fenomena neuspostavljanja krvotoka jer se u ovom slučaju nakon ishemijskog moždanog udara ponovno uspostavlja opskrba krvlju. Činjenica je da se tijekom ishemije nakupljaju otrovne tvari, au razdoblju obnove cirkulacije krvi ispiraju se i krvotokom raspoređuju po tijelu, dopirući do udaljenih organa. Kao što je poznato, slobodni radikali i druge reaktivne vrste kisika (superoksidni anionski radikal, hidroksilni radikal, vodikov peroksid i singletni kisik), kao i produkti lipidne peroksidacije (LPO) sposobni su promijeniti propusnost membrane i time uzrokovati metaboličke promjene u stanici. i razine tkiva. (Slobodni radikali su čestice koje imaju nesparene elektrone u vanjskoj orbiti i, kao rezultat toga, imaju visoku kemijsku reaktivnost.) Treba podsjetiti da je većina proizvoda LPO (lipidni hidroperoksidi, aldehidi, aldehidne kiseline, ketoni) vrlo toksični i mogu poremetiti strukturu bioloških membrana do stvaranja intramembranskih šavova i lomova. Takve promjene značajno remete fizikalno-kemijska svojstva membrana, a prije svega njihovu propusnost. LPO proizvodi inhibiraju aktivnost membranskih enzima blokirajući njihove sulfhidrilne skupine i potiskuju rad natrij-kalijeve pumpe, čime se pogoršavaju poremećaji propusnosti membrane. Utvrđeno je da povećanje

Kako biste suzili rezultate pretraživanja, možete precizirati svoj upit navođenjem polja za pretraživanje. Gore je prikazan popis polja. Na primjer:

Možete pretraživati ​​u nekoliko polja istovremeno:

Logički operatori

Zadani operator je I.
Operater I znači da dokument mora odgovarati svim elementima u grupi:

Istraživanje i razvoj

Operater ILI znači da dokument mora odgovarati jednoj od vrijednosti u grupi:

studija ILI razvoj

Operater NE isključuje dokumente koji sadrže ovaj element:

studija NE razvoj

Vrsta pretraživanja

Prilikom pisanja upita možete odrediti metodu kojom će se fraza pretraživati. Podržane su četiri metode: pretraživanje uzimajući u obzir morfologiju, bez morfologije, pretraživanje prefiksa, pretraživanje izraza.
Prema zadanim postavkama, pretraga se provodi uzimajući u obzir morfologiju.
Za pretraživanje bez morfologije samo stavite znak "dolar" ispred riječi u frazi:

$ studija $ razvoj

Za traženje prefiksa morate staviti zvjezdicu iza upita:

studija *

Za traženje fraze, trebate staviti upit u dvostruke navodnike:

" istraživanje i razvoj "

Pretraživanje po sinonimima

Da biste uključili sinonime riječi u rezultate pretraživanja, morate staviti hash " # " prije riječi ili prije izraza u zagradi.
Kada se primijeni na jednu riječ, za nju će se pronaći do tri sinonima.
Kada se primijeni na izraz u zagradi, sinonim će biti dodan svakoj riječi ako se pronađe.
Nije kompatibilno s pretraživanjem bez morfologije, pretraživanjem prefiksa ili pretraživanjem izraza.

# studija

Grupiranje

Kako biste grupirali izraze za pretraživanje morate koristiti zagrade. To vam omogućuje kontrolu Booleove logike zahtjeva.
Na primjer, trebate napraviti zahtjev: pronaći dokumente čiji je autor Ivanov ili Petrov, a naslov sadrži riječi istraživanje ili razvoj:

Približno pretraživanje riječi

Za približno pretraživanje morate staviti tildu " ~ " na kraju riječi iz fraze. Na primjer:

brom ~

Prilikom pretraživanja pronaći će se riječi poput "brom", "rum", "industrijski" itd.
Dodatno možete odrediti najveći broj mogućih izmjena: 0, 1 ili 2. Na primjer:

brom ~1

Prema zadanim postavkama dopuštena su 2 uređivanja.

Kriterij blizine

Za pretraživanje po kriteriju blizine potrebno je staviti tildu " ~ " na kraju fraze. Na primjer, da pronađete dokumente s riječima istraživanje i razvoj unutar 2 riječi, upotrijebite sljedeći upit:

" Istraživanje i razvoj "~2

Relevantnost izraza

Za promjenu relevantnosti pojedinih izraza u pretrazi koristite znak " ^ " na kraju izraza, nakon čega slijedi razina relevantnosti ovog izraza u odnosu na ostale.
Što je viša razina, izraz je relevantniji.
Na primjer, u ovom izrazu riječ "istraživanje" je četiri puta relevantnija od riječi "razvoj":

studija ^4 razvoj

Prema zadanim postavkama, razina je 1. Valjane vrijednosti su pozitivni realni broj.

Traži unutar intervala

Da biste naznačili interval u kojem bi se trebala nalaziti vrijednost polja, trebali biste navesti granične vrijednosti u zagradama, odvojene operatorom DO.
Provest će se leksikografsko sređivanje.

Takav će upit vratiti rezultate s autorom koji počinje od Ivanova do Petrova, ali Ivanov i Petrov neće biti uključeni u rezultat.
Da biste uključili vrijednost u raspon, koristite uglate zagrade. Za izuzimanje vrijednosti upotrijebite vitičaste zagrade.