Utilisation de l'antidépresseur venlafaxine chez les patients souffrant du syndrome de douleur chronique. Antidépresseurs : lesquels sont les meilleurs ? Revue des remèdes Les antidépresseurs soulagent-ils les douleurs musculaires

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Amitriptylme
Antidépresseurs (tricycliques)

Formulaire de décharge

Dragée 25 mg
Casquettes. 50mg
R-r d/dans. 20 mg/2 ml
Tableau 5 mg, 10 mg
Comprimé, p.o., 10 mg, 25 mg

Mécanisme d'action

Le mécanisme de l'action antidépressive de l'amitriptyline est associé à l'inhibition de la captation neuronale inverse des neurotransmetteurs par les membranes présynaptiques des terminaisons nerveuses, ce qui augmente la concentration d'adrénaline et de sérotonine dans la fente synaptique et active les impulsions post-synaptiques. Avec une utilisation à long terme, l'amitriptyline normalise la transmission adrénergique et sérotoninergique, rétablit l'équilibre de ces systèmes, perturbés dans les états dépressifs. De plus, l'amitriptyline bloque les récepteurs histaminiques et M-cholinergiques. La forte affinité pour les récepteurs M-cholinergiques détermine à la fois les effets de blocage cholinergiques centraux et périphériques de l'amitriptyline.

L'amitriptyline a des propriétés sédatives.

Principaux effets

■ L'effet psychotrope se développe dans les 2-3 semaines après le début de l'utilisation : dans les états anxieux-dépressifs, l'anxiété, l'agitation et les symptômes dépressifs diminuent.
■ L'efficacité des médicaments contre l'énurésie nocturne est évidemment associée principalement à l'activité anticholinergique périphérique.
■ L'amitriptyline a un effet analgésique central, qui serait dû à des modifications de la concentration de monoamines dans le système nerveux central (en particulier la sérotonine) et à des effets sur les systèmes opioïdes endogènes. Potentialise l'effet des analgésiques opioïdes.
■ Lors de la conduite anesthésie générale l'amitriptyline réduit la tension artérielle et la température corporelle.
■ Réduit la sécrétion des glandes salivaires.
■ Un effet évident des médicaments a été démontré chez les patients souffrant de boulimie, qu'ils soient dépressifs ou non.

Pharmacocinétique

L'absorption est élevée. La biodisponibilité de l'amitriptyline par diverses voies d'administration est de 30 à 60 %, celle de son principal métabolite, la nortriptyline, est de 46 à 70 %. La connexion avec les protéines plasmatiques peut atteindre - 96 %, la concentration plasmatique maximale de 0,04 à 0,16 mcg/ml est atteinte 2,0 à 7,7 heures après l'administration orale. A doses égales, lors de la prise de gélules, la concentration maximale est inférieure à celle lors de l'utilisation de comprimés, ce qui provoque moins d'effet cardiotoxique. Volume de distribution - 5-10 l/kg. Les concentrations sanguines thérapeutiques pour l'amitriptyline sont de 50 à 250 ng/ml, pour la nortriptyline de 50 à 150 ng/ml. Les deux composés traversent facilement les barrières histohématiques, notamment les barrières hémato-encéphalique et placentaire, et pénètrent dans lait maternel.

L'amitriptyline est métabolisée dans le foie avec la participation du système enzymatique des cytochromes CYP2C19, CYP2D6, subit les processus de déméthylation, d'hydroxylation et de N-oxydation, avec formation de métabolites actifs (nortriptyline, 10-hydroxy-amitriptyline) et de composés inactifs. A un effet de « premier passage » à travers le foie. En 2 semaines, 80 % de la dose administrée est excrétée principalement sous forme de métabolites par les reins, partiellement dans les selles. T1/2 d'amitriptyline - 10-26 heures, nortriptyline - 18-44 heures.

Les indications

■ L'amitriptyline est efficace chez les patients atteints de syndrome douloureux(notamment pour les douleurs neurogènes chroniques : névralgie postherpétique, neuropathie post-traumatique, neuropathies diabétiques ou autres neuropathies périphériques).
■ Maux de tête et migraine (prévention).
■ La dépression, notamment avec anxiété, agitation et troubles du sommeil de diverses natures (endogènes, involutifs, réactifs, névrotiques, médicamenteux, avec lésions organiques cérébrales, avec sevrage alcoolique), la phase dépressive des psychoses maniaco-dépressives, les psychoses schizophréniques, les troubles émotionnels mixtes .

Conseils d'utilisation et doses

L'amitriptyline est prescrite par voie orale, intramusculaire et intraveineuse.

Pour la prévention des migraines, pour les douleurs chroniques de nature neurogène (y compris les maux de tête à long terme) - de 12,5 à 25 à 100 mg par jour (la dose maximale est prise la nuit).

Contre-indications

■ Hypersensibilité.
■ Glaucome à angle fermé.
■ Épilepsie.
■ Hyperplasie prostatique.
■ Atonie de la vessie.
■ Occlusion intestinale paralytique, sténose pylorique.
■ Antécédents d'infarctus du myocarde.
■ Utilisation combinée avec des inhibiteurs de la MAO.
■ Grossesse.
■ Période de lactation.
■ Enfants de moins de 6 ans (pour les formes injectables - 12 ans).

Restrictions d'utilisation :
■ maladie coronarienne due à une tachycardie ;
■ hypertension artérielle ;
■ ulcère gastroduodénal estomac et duodénum;
■ syndrome anxio-paranoïaque avec dépression (en raison du risque de suicide).

Précautions, surveillance thérapeutique

Avant de commencer le traitement, il est nécessaire de déterminer la tension artérielle (chez les patients présentant une tension artérielle basse ou instable, elle peut diminuer encore plus).

Pendant le traitement, l'image du sang périphérique doit être surveillée (dans certains cas, une agranulocytose peut se développer) ; pendant un traitement à long terme, surveiller l'état fonctionnel du foie.

Chez les personnes âgées et chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires, une surveillance de la fréquence cardiaque (FC), de la tension artérielle et des lectures d'électrocardiographie est indiquée. Des modifications cliniquement insignifiantes peuvent apparaître sur l'électrocardiogramme (lissage de l'onde T, dépression du segment S-T, élargissement du complexe QRS).

L'utilisation parentérale ne doit être effectuée qu'en milieu hospitalier, sous la surveillance d'un médecin, avec repos au lit pendant les premiers jours du traitement. Des précautions doivent être prises lors du passage soudain à une position verticale à partir d'une position couchée ou assise.

Pendant la période de traitement, la consommation d'éthanol est inacceptable.

L'amitriptyline est prescrite au plus tôt 14 jours après l'arrêt des inhibiteurs de la monoamine oxydase. Il convient de garder à l'esprit que l'activité thérapeutique et la gravité des effets indésirables de l'amitriptyline sont influencées par des médicaments appartenant à de nombreux groupes pharmacologiques (voir « Interactions »).

Si vous arrêtez brusquement de le prendre après un traitement à long terme, un syndrome de sevrage peut se développer.

Chez les patients prédisposés et les patients âgés, l'amitriptyline peut provoquer le développement de psychoses médicamenteuses, principalement la nuit (après l'arrêt du médicament, elles disparaissent en quelques jours).

L'amitriptyline peut provoquer un iléus paralytique, principalement chez les patients présentant constipation chronique, chez les personnes âgées ou chez les patients contraints de rester alités.

Avant de procéder à une anesthésie générale ou locale, l'anesthésiste doit être averti que le patient prend de l'amitriptyline.

L'effet anticholinergique entraîne une diminution de la sécrétion salivaire et une bouche sèche. Avec une utilisation à long terme, on observe une augmentation de l'incidence des caries dentaires. Il y a une diminution de la production de larmes et une augmentation relative de la quantité de mucus dans le liquide lacrymal, ce qui peut endommager l'épithélium cornéen chez les patients utilisant des lentilles de contact.

Le besoin en riboflavine peut augmenter.

L'amitriptyline passe dans le lait maternel et peut provoquer une somnolence chez le nourrisson.

Les enfants sont plus sensibles au surdosage aigu, qui est dangereux et potentiellement mortel pour eux.
Pendant la période de traitement, des précautions doivent être prises lors de la conduite de véhicules et lors d'autres activités potentiellement dangereuses. espèce dangereuse activités qui nécessitent une concentration accrue et une rapidité de réactions psychomotrices.

Prescrire avec prudence lorsque :
■ alcoolisme chronique;
■ asthme bronchique ;
■ inhibition de l'hématopoïèse médullaire ;
■ accident vasculaire cérébral;
■ schizophrénie (activation possible de la psychose) ;
■ insuffisance hépatique et/ou rénale ;
■ thyréotoxicose.

Effets secondaires

Effets anticholinergiques bloquants cholinergiques :
■ bouche sèche ;
■ vision floue ;
■ paralysie de l'accommodation ;
■ mydriase ;
■ augmentation de la pression intraoculaire (uniquement chez les personnes présentant une prédisposition anatomique locale - un angle étroit de la chambre antérieure) ;
■ tachycardie ;
■ confusion;
■ délire ou hallucinations;
■ constipation, occlusion intestinale paralytique ;
■ difficulté à uriner;
■ diminution de la transpiration.

De l'exterieur système nerveux:
■ somnolence;
■ asthénie ;
■ évanouissement;
■ anxiété;
■ désorientation;
■ hallucinations (surtout chez les patients âgés et les patients atteints de la maladie de Parkinson) ;
■ anxiété;
■ l'enthousiasme ;
■ agitation motrice;
■ état maniaque, état hypomaniaque ;
■ agressivité ;
■ troubles de la mémoire, dépersonnalisation ;
■ augmentation de la dépression;

■ insomnie, rêves « cauchemardesques » ;
■ bâiller;
■ asthénie ;
■ activation des symptômes de psychose ;
■ mal de tête;
■ myoclonies ;
■ dysarthrie ;
■ tremblements des petits muscles, notamment des bras, des mains, de la tête et de la langue ;
■ neuropathie périphérique (paresthésie) ;
■ myasthénie grave ;
■ ataxie ;
■ syndrome extrapyramidal ;
■ augmentation de la fréquence et de l'intensification des crises convulsives ;
■ modifications de l'électroencéphalogramme.

■ tachycardie ;
■ battement de coeur;
■ vertiges;
■ hypotension orthostatique ;
■ modifications non spécifiques de l'électrocardiogramme (intervalle S-T ou onde T) chez les patients ne souffrant pas de maladie cardiaque ; arythmie; labilité de la pression artérielle; perturbation de la conduction intraventriculaire (élargissement du complexe QRS, modifications de l'intervalle P-Q, bloc de branche).

Du système digestif :
■ nausées.

Rarement:
■ assombrissement de la langue;
■ augmentation de l'appétit et du poids corporel ou diminution de l'appétit et du poids corporel ;
■ stomatite, modification du goût (goût aigre-amer en bouche) ;
■ hépatite (y compris dysfonctionnement hépatique et ictère cholestatique) ;
■ brûlures d'estomac;
■ vomissements;
■ gastralgie;
■ diarrhée.

Du système endocrinien :
■ hypo- ou hyperglycémie ;
■ tolérance altérée au glucose ;
■ diabète sucré ;
■ hyponatrémie (diminution de la production de vasopressine) ;
■ syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique.

Du système reproducteur :
■ augmentation de la taille (gonflement) des testicules ;
■ gynécomastie ;
■ augmentation de la taille des glandes mammaires ;
■ troubles ou retard de l'éjaculation ;
■ diminution ou augmentation de la libido ;
■ diminution de la puissance.

Du système sanguin :
■ agranulocytose ;
■ leucopénie ;
■ thrombocytopénie ;
■ purpura;
■ éosinophilie.

Réactions allergiques :
■ éruption cutanée ;
■ démangeaisons de la peau ;
■ l'urticaire ;
■ photosensibilité ;
■ gonflement du visage et de la langue.

Autres effets :
■ perte de cheveux ;
■ acouphènes ;
■ gonflement;
■ hyperpyrexie;
■ une hypertrophie des ganglions lymphatiques ;
■ rétention urinaire ;
■ pollakiurie ;
■ hypoprotéinémie.

Réactions locales (avec administration intraveineuse) :
■ thrombophlébite ;
■ lymphangite ;
■ sensation de brûlure ;
■ réactions cutanées.

Surdosage

Symptômes : les effets apparaissent 4 heures après un surdosage, atteignent leur maximum après 24 heures et durent 4 à 6 jours. Si un surdosage est suspecté, notamment chez les enfants, le patient doit être hospitalisé.

Du côté du système nerveux central :
■ somnolence;
■ stupeur;
■ coma;
■ ataxie ;
■ hallucinations;
■ anxiété;
■ agitation psychomotrice ;
■ diminution de la capacité de concentration;
■ désorientation;
■ confusion;
■ dysarthrie ;
■ hyperréflexie ;
■ rigidité musculaire ;
■ choréoathétose ;
■ convulsions.

De l'exterieur du système cardio-vasculaire:
■ diminution de la tension artérielle ;
■ tachycardie ;
■ arythmie;
■ violation de la conduction intracardiaque;
■ modifications de l'électrocardiogramme (notamment QRS) caractéristiques d'une intoxication aux antidépresseurs tricycliques ;
■ choc, insuffisance cardiaque ; dans de très rares cas - arrêt cardiaque.

Autres:
■ dépression respiratoire ;
■ essoufflement ;
■ cyanose ;
■ vomissements;
■ mydriase ;
■ augmentation de la transpiration ;
■ oligurie ou anurie.

Traitement : lavage gastrique, prescription charbon actif, laxatifs (surdosage en cas de prise orale) ; thérapie symptomatique et de soutien ; en cas de symptômes sévères causés par le blocage des récepteurs cholinergiques, administration d'inhibiteurs de la cholinestérase (l'utilisation de physostigmine n'est pas recommandée en raison du risque accru de convulsions) ; maintenir la température corporelle, la pression artérielle et l’équilibre eau-électrolyte.

Une surveillance des fonctions du système cardiovasculaire pendant 5 jours (une rechute peut survenir après 48 heures ou plus), un traitement anticonvulsivant, une ventilation artificielle et d'autres mesures de réanimation sont indiqués. L'hémodialyse et la diurèse forcée sont inefficaces.

Interaction

Synonymes

Amizol (Slovénie), Amirol (Chypre), Adepren (Bulgarie), Amineurin (Allemagne), Amiton (Inde), Amitriptyline (Allemagne, Indonésie, Pologne, République slovaque, France, République tchèque), Amitriptyline Lechiva (République tchèque), Amitriptyline Nycomed (Norvège), Amitriptyline-AKOS (Russie), Amitriptyline-Grindeks (Lettonie), Amitriptyline-LENS (Russie), Amitriptyline-Slovakofarm (République slovaque), Amitriptyline-Ferein (Russie), Apo-Amitriptyline (Canada), Vero- Amitriptyline (Russie), Novo-Triptin (Canada), Sarotène (Danemark), Sarotène retard (Danemark), Triptisol (Inde), Elivel (Inde)

G.M. Barer, E.V. Zoryan

Toute origine. Leur effet analgésique n’est pas associé à l’effet antidépresseur lui-même.

Leur efficacité est comparable à celle remèdes populaires http://golovnieboli.ru/drugie-stati/narodnye-sredstva-ot-golovnoj-boli. Les antidépresseurs les plus utilisés sont l'amitriptyline et l'imipramine (mélipramine).

L'imipramine est initialement prescrite à raison de 10 mg/jour, puis la dose est augmentée chaque semaine jusqu'à l'obtention de l'effet (maximum jusqu'à 150 mg/jour). Le médicament produit un effet sédatif dans une moindre mesure que l'amitriptyline, mais en raison de son effet anticholinergique prononcé et de ses effets cardiaques indésirables, de nombreux patients ne peuvent pas le prendre pendant une longue période.

Les antidépresseurs tricycliques, en particulier l'amitriptyline, peuvent réduire la variabilité de la fréquence cardiaque, aggraver le dysfonctionnement cardiovasculaire autonome et augmenter l'hypotension orthostatique. Par conséquent, ils sont prescrits avec prudence aux personnes atteintes de maladies du système cardiovasculaire et de neuropathie autonome.

Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (remarque : sélectifs) bloquent uniquement la recapture de la sérotonine.

Le citalopram (cipramil) et le paxil, mais pas la fluoxétine, peuvent avoir un effet analgésique indépendant dans certains types de douleurs neuropathiques - dans la polyneuropathie diabétique.

Parfois, pour les maux de tête, une association d'antidépresseurs tricycliques à faible dose avec certains inhibiteurs sélectifs de la captation de la sérotonine ayant une demi-vie courte (citalopram) est possible. Le citalopram n'inhibe pas l'activité des microsomes et des enzymes hépatiques, sa combinaison avec des tricycliques est donc plus sûre.

Cependant, bien qu'ils soient généralement bien tolérés, les ISRS provoquent souvent des effets secondaires au niveau de l'estomac et du tractus intestinal et peuvent même augmenter le risque de saignement d'estomac(surtout lorsqu'on prend du NPS en parallèle). En outre, ils peuvent provoquer un dysfonctionnement sexuel (dysfonction érectile chez l’homme, anorgasmie chez la femme), ne faisant qu’aggraver les maux de tête, et les patients atteints de neuropathie autonome peuvent être particulièrement sensibles à cet effet secondaire.

Si les antidépresseurs tricycliques seuls sont mal tolérés ou inefficaces, il est possible d'utiliser des inhibiteurs de la captation de la sérotonine et de la noradrénaline, par exemple la venlafaxine (Effexor), jusqu'à 225 mg/jour, la duloxétine 60 mg/jour.

L'article a été préparé et édité par : chirurgien

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Lors de la mise en œuvre d'une thérapie différenciée pour les syndromes douloureux d'origine non cancéreuse, il est important de se rappeler les différences fondamentales entre la douleur aiguë et chronique :

douleur aiguëévolutivement est mécanisme de défenseà des dommages exo- ou endogènes et est transmis par le système nociceptif

la douleur chronique le plus souvent, elle représente une réponse insuffisamment élevée, prolongée et persistante à certains facteurs dommageables et peut être transmise à la fois par voie nociceptive et exister sur la base d'une circulation interneuronale pathologique des impulsions principalement au niveau central - douleur neuropathique.

Sur la base de ces idées, traditionnellement utilisé dans le traitement des douleurs nociceptives analgésiques ou anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Les médicaments sont utilisés pour traiter la douleur neuropathique, les antidépresseurs et les médicaments antiépileptiques (MA et AED) qui affectent le système des neurotransmetteurs.

Chez les patients présentant un syndrome douloureux neuropathique :
disponible plaintes pour une douleur brûlante, lancinante, lancinante ou douloureuse, accompagnée de tremblements, de paresthésies et d'une sensation d'engourdissement
caractéristique allodynie– la sensation de douleur évoquée par des stimuli normaux et non douloureux
la douleur s'aggrave généralement la nuit ou pendant une activité physique

Lors de l'établissement d'un syndrome douloureux chronique (CPS) (à l'exception des CPS d'origine cancéreuse), il est nécessaire de déterminer de quel type de syndrome (douleur neuropathique périphérique, douleur neuropathique centrale ou douleur non associée à une neuropathie) souffre le patient, ce qui influencera tactiques thérapeutiques :

Douleur neuropathique périphérique
Syndrome douloureux local complexe
Neuropathie causée par le VIH
Neuropathie périphérique idiopathique
Infection
Troubles métaboliques
Alcool, toxines
Neuropathie diabétique
Carence nutritionnelle
Compression nerveuse
Douleur du membre fantôme
Névralgie postherpétique
Névralgie du trijumeau, etc.

Douleur neuropathique centrale
Sclérose en plaques
Myélopathie
la maladie de Parkinson
Douleurs post-AVC, etc.

Douleur non associée à une neuropathie ou non neuropathique (des éléments de douleur neuropathique peuvent se chevaucher avec les principaux symptômes)
Arthrite
Arthrose
Douleur lombaire chronique
Douleur chronique au cou
Fibromyolgie
Douleurs post-traumatiques, etc.

Attention!!!Transmission des impulsions douloureuses à travers la moelle épinière et le cerveau :
réalisée avec la participation de neurotransmetteurs excitateurs et inhibiteurs
limité par le degré d'activité des canaux sodiques et calciques.

Norépinéphrine, sérotonine et dans la plus grande mesure acide gamma-aminobutyrique(GABA) sont des inhibiteurs physiologiques de la transmission de la douleur.

Antidépresseurs Et médicaments antiépileptiques réduire la gravité de la douleur en influençant ces neurotransmetteurs et canaux ioniques.

Antidépresseurs tricycliques (ATC) :
affectent la transmission de la douleur au niveau de la moelle épinière, en inhibant la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine, qui, une fois accumulées, inhibent la transmission des impulsions douloureuses
L'agonisme des récepteurs H1 et la sédation associée sont en corrélation avec les effets analgésiques des ATC

L'amitriptyline est également efficace chez les patients souffrant de douleurs aiguës.

Les TCA peuvent être commodément divisés en dérivés d’amines secondaires et tertiaires :
amines secondaires(nortriptyline, désipramine) bloquent de manière assez sélective l'absorption neuronale de la noradrénaline
amines tertiaires(amitriptyline, imipramine) inhibent presque également l'absorption de la noradrénaline et de la sérotonine, et ont également un effet anticholinergique prononcé

« Nouveaux antidépresseurs » venlafaxine et duloxétine :
inhiber la recapture neuronale de la noradrénaline et de la sérotonine sans affecter les autres neurorécepteurs
n'ont pas d'effets anticholinergiques

Mécanisme d'action du bupropion associé au blocage de la recapture de la dopamine (les autres mécanismes d’action du médicament ne sont pas entièrement compris).

Médicaments antiépileptiques (DEA) :
inhiber l'excitation dans les neurones
améliorer les processus d’inhibition

Ces médicaments affectent :
Canaux ioniques sodium et calcium voltage-dépendants
canaux ioniques ligand-dépendants
récepteurs spécifiques du glutamate et du N-méthyl-D-aspartate
exciter les récepteurs de la glycine et du GABA

Efficacité clinique de la MA et de la PEP dans les maladies cardiaques chroniques

Douleur neuropathique

1. L’efficacité des ATC dans le traitement des douleurs neuropathiques a été confirmée par des études cliniques.

2. D'autres AD montrent des effets variables dans cette pathologie
Les AD non sélectifs ou les AD ayant une activité noradrénergique sont les plus efficaces contre la douleur neuropathique.
L'amitriptyline et la nortriptyline disposent de la plus grande base de données probantes parmi toutes les MA dans le traitement des syndromes douloureux neuropathiques et non neuropathiques.
L’effet des ATC est en corrélation avec leurs effets antidépresseurs.
Les médicaments ayant une activité sérotoninergique (tels que la fluoxétine) sont généralement inefficaces dans le traitement des maladies coronariennes.

3. Traditionnellement, les DAE sont utilisés dans le traitement des patients souffrant de douleurs neuropathiques, et le médicament de première génération, la carbamazépine, est le plus souvent utilisé, notamment en présence de :
trijumeau
névralgie postherpétique
syndrome douloureux dû à une neuropathie diabétique

Fréquence du soulagement de la douleur dans la névralgie du trijumeau pendant la prise de carbamazépine fluctue, selon divers auteurs, entre 58 et 90 %, et pour la neuropathie diabétique, il atteint 63 %, ce qui, avec l'accessibilité économique, détermine l'utilisation généralisée du médicament dans ces maladies.

4. Les DEA de deuxième génération disposent également d’une base convaincante quant à leur efficacité dans le traitement de la douleur neuropathique. Dans les études cliniques, la gabapentine s'est avérée plus efficace que le placebo chez les patients atteints de neuropathie diabétique et de névralgie postherpétique. La prégabaline a des propriétés similaires.

5. La lamotrigine a démontré son efficacité dans :
la névralgie du trijumeau
névralgie associée à l'infection par le VIH
syndrome douloureux post-AVC
douleur neuropathique réfractaire non spécifique

L'utilisation à long terme de lamotrigine est largement limitée par le risque de réactions cutanées potentiellement mortelles.

6. La MA et les DEA sont généralement comparables en termes d'efficacité dans le traitement des maladies cardiaques chroniques ; il existe des différences uniquement dans l'utilisation et la tolérabilité des médicaments au sein de ces groupes.

Douleur non neuropathique

1. Dans la plupart des cas, les ATC sont efficaces pour traiter divers syndromes douloureux non neuropathiques (bien que la gravité de leur action puisse diminuer avec le temps) ; les autres AD et AED ne démontrent aucune activité dans ces conditions.

2. Les AD ont un degré d'efficacité moyen pour réduire la gravité de la douleur et de l'anxiété, améliorer le sommeil et l'état général des patients atteints de fibromyalgie.

3. La fluoxétine a un effet significatif sur le syndrome douloureux associé à la fibromyalgie à la dose de 80 mg/jour et n'a pas un tel effet à la dose de 20 mg/jour.

4. De la PPE des moyens efficaces La duloxétine et la prégabaline sont envisagées pour la fibromyalgie.

5. Les AD ont un effet significatif (mais faible) sur les douleurs lombaires chroniques. La MA avec une activité sérotoninergique prédominante a le moins d’effet.

Informations sur les médicaments pouvant être utilisés pour la maladie coronarienne

Antidépresseurs

1. ACT
Effets indésirables (EI) : bouche sèche, constipation, rétention urinaire, sédation, prise de poids

Amitriptyline, imipramine 10 à 25 mg ; augmenter de 10 à 25 mg/semaine jusqu'à une dose de 75 à 150 mg le soir
NPR : effet anticholinergique prononcé, ne peut pas être utilisé chez les personnes âgées

Désipramine, nortriptyline 25 mg le matin ou le soir ; augmenter de 25 mg/semaine à 150 mg/jour
NPR : Effet anticholinergique moins prononcé

2. ISRS (inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine)

Fluoxétine, paroxétine 10 à 20 mg/jour, jusqu'à 80 mg/jour pour la fibromyalgie
Effets indésirables : nausées, sédation, diminution de la libido, maux de tête, prise de poids ; pour les maladies cardiaques chroniques, l'effet est faible

3. Les « nouveaux » antidépresseurs

Bupropion 100 mg/jour, augmenter de 100 mg/semaine à 200 mg deux fois par jour
Effets indésirables : anxiété, insomnie ou sédation, perte de poids, convulsions (à une dose supérieure à 450 mg/jour)

Venlafaxine 37,5 mg/jour, augmentée de 37,5 mg/semaine à 300 mg/jour
Effets indésirables : maux de tête, nausées, transpiration accrue, sédation, hypertension, convulsions ; effets sérotoninergiques à une dose inférieure à 150 mg/jour ; effets sérotoninergiques et noradrénergiques à des doses supérieures à 150 mg/jour

Duloxétine 20 à 60 mg/jour en 1 à 2 prises pour la dépression, 60 mg/jour pour la fibromyalgie
Effets indésirables : nausées, bouche sèche, constipation, étourdissements, insomnie

Médicaments antiépileptiques

Je génération

Carbamazépine (Finlepsine) 200 mg/jour, augmenter de 200 mg/semaine jusqu'à 400 mg 3 fois/jour (1 200 mg/jour)
Effets indésirables : étourdissements, diplopie, nausées, anémie aplasique

Phénytoïne 100 mg le soir, dose augmentée chaque semaine à 500 mg le soir
Effets indésirables : nausées, vertiges, ataxie, troubles de l'élocution, anxiété, troubles hématopoïétiques, hépatotoxicité.

IIe génération

Gabapentine 100 à 300 mg le soir, augmentée de 100 mg tous les 3 jours jusqu'à 1 800 à 3 600 mg/jour pour 3 doses
Effets indésirables : somnolence, fatigue, étourdissements, nausées, sédation, prise de poids

Prégabaline 150 mg le soir pour la neuropathie diabétique ; 300 mg 2 fois par jour pour la névralgie postherpétique
Effets indésirables : somnolence, fatigue, sédation, étourdissements, nausées, prise de poids

Lamotrigine 50 mg/jour, augmenté de 50 mg toutes les 2 semaines jusqu'à 400 mg/jour
Effets indésirables : somnolence, constipation, nausées, réactions cutanées rarement potentiellement mortelles

I. Douleurs aiguës, chroniques et pathologiques. Caractéristiques physiopathologiques et cliniques de la douleur chronique. Les principaux types de syndromes douloureux chroniques. Neurochimie de la douleur chronique.

La douleur aiguë- un symptôme de toute pathologie soudaine ou lésion tissulaire. Le syndrome douloureux aigu peut être qualifié de physiologique, car il remplit une certaine fonction protectrice et, signalant le développement de processus pathologiques dans les tissus, contribue au développement de réactions complexes adaptatives dans le corps. Le traitement de la douleur aiguë vise généralement à éliminer la cause qui provoque cette douleur ou à réduire son effet algogène (blocage).
Douleur chronique ou récurrente a une origine à plusieurs composants, qui repose non seulement sur des facteurs physiopathologiques, mais également sur des facteurs psychologiques et sociaux en interaction étroite. La douleur chronique est également appelée douleur pathologique, car elle a une signification pathogène pour le corps et, provoquant un dysfonctionnement du système nerveux central, des troubles mentaux et émotionnels, entraîne des dommages aux organes internes.

La douleur chronique (pathologique) est une maladie indépendante caractérisée par un processus pathologique primaire dans la sphère somatique et un dysfonctionnement secondaire du système nerveux périphérique et central.

Les principales différences entre la douleur chronique (pathologique):

u durée (au moins 3 à 6 mois),

u augmenter la résistance du patient au traitement,

vous ne dépendez pas directement de l'identification et de l'élimination de la cause qui l'a provoqué.

Types de douleurs chroniques :

1) Douleur résultant d'une exposition continue à long terme (hernie discale intervertébrale).

2) Douleur après une blessure aiguë, mais qui dure beaucoup plus longtemps que la période normale de guérison (causalgie, syndrome douloureux régional, douleur fantôme).

3) Douleur sans cause spécifique, visible et perceptible (céphalées de tension musculaire, migraines).

§ La douleur chronique est une maladie indépendante dans la pathogenèse de laquelle les facteurs psycho-émotionnels et sociaux jouent un rôle majeur. Avec ce type de douleur, il se peut qu’il n’y ait aucun lien direct entre la douleur et la cause qui l’a provoquée.

§ Les mécanismes de développement de la douleur chronique et de la dépression font appel à des systèmes médiateurs communs.

§ Selon des études épidémiologiques, il existe un lien étroit entre la dépression et la douleur chronique.

Il existe différentes classifications de douleur chronique.

La plupart d'entre eux sont basés sur la localisation du syndrome douloureux:

o maux de tête,

o douleurs au cou et au dos,

o douleur au visage,

o douleur dans les membres,

o douleur thoracique,

o douleurs abdominales,

o douleur dans la région pelvienne.

Il y a aussi des douleurs somatique origine, neurogène Et douleur psychogène.Dans les mécanismes de développement de la douleur chronique, quelles que soient sa localisation et son origine, une importance importante est accordée aux systèmes médiateurs du cerveau et de la moelle épinière :

v Sérotoninergique

v Noradrénergique

v Dopaminergique

v GABAergique

v Peptidergique (opioïde et non opioïde).

De nombreuses études cliniques et expérimentales ont établi :

1. L'administration intrathécale de sérotonine provoque une analgésie et inhibe l'activité des neurones de la corne dorsale de la moelle épinière provoquée par une stimulation douloureuse.
2. Lorsqu'il est injecté dans certaines zones du cerveau ( gros noyau couture) inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, qui favorisent la libération de sérotonine par les terminaisons synaptiques, un effet analgésique se développe.
3. La perturbation sélective des voies sérotoninergiques descendantes améliore la réponse à la douleur.

Lors de l'étude de l'influence du système médiateur adrénergique, des résultats similaires ont été obtenus. Il a été constaté que la noradrénaline module les signaux de douleur aux niveaux suprasegmental et rachidien. En conséquence, les bloqueurs des récepteurs adrénergiques augmentent la sensibilité à la douleur et les agonistes (clonidine) inhibent l'activité des neurones nociceptifs en réponse à une stimulation douloureuse.

II. Douleur chronique et dépression.

Sur la base des résultats de nombreuses études cliniques et épidémiologiques, il a été établi qu'il existe un lien étroit entre la douleur chronique et la dépression. La prévalence de la dépression chez les patients souffrant de douleurs chroniques varie de 30 à 87 %. Selon certains chercheurs, la dépression est l'un des principaux facteurs de diminution de la capacité de travail chez les patients souffrant de douleur chronique, ou la motivation la plus importante lorsqu'ils recherchent une aide médicale. La relation entre les troubles dépressifs et la douleur chronique ne semble pas être sans ambiguïté, et il existe diverses options alternatives pour leurs relations de cause à effet :

1) La douleur chronique est une cause de dépression.

2) Les patients souffrant de dépression sont plus susceptibles de ressentir de la douleur.

3) La douleur chronique et la dépression sont indirectement liées à d’autres facteurs intermédiaires (handicap).

III. Pharmacothérapie de la douleur chronique. Thérapie adjuvante. L'utilisation d'antidépresseurs dans le traitement de la douleur chronique.

Principaux groupes de médicaments utilisés dans thérapie médicamenteuse syndromes de douleur chronique :

1. Analgésiques

· les opioïdes,

· non opioïde.

2. Analgésiques adjuvants.

Analgésiques adjuvants (« coanalgésiques ») -groupe hétérogène médicaments, qui procurent une analgésie soit pour des syndromes douloureux spécifiques, soit neutralisent les effets secondaires des opioïdes, ce qui leur permet de prolonger leur effet analgésique. Il s'agit notamment de médicaments qui n'ont pas de propriétés analgésiques directes, mais qui les acquièrent dans certaines circonstances (antihistaminiques, tranquillisants, anticonvulsivants, etc.). La douleur chronique (pathologique) correspond précisément aux conditions dans lesquelles l'utilisation d'agents adjuvants entraîne un effet positif. Parmi ces derniers, une place importante appartient aux antidépresseurs.
Malheureusement, dans la pratique clinique répandue, la prescription d'antidépresseurs par les médecins n'est motivée que par le désir de provoquer un effet sédatif et, ainsi, de créer un contexte favorable pour le traitement principal (analgésiques). Entre-temps, on sait que l'utilisation d'antidépresseurs a un effet positif chez 50 à 60 % des patients atteints d'une maladie cardiaque chronique. Selon plus de 60 essais cliniques, l’effet analgésique des antidépresseurs dans le traitement de la plupart des maladies coronariennes a été prouvé.

Les antidépresseurs ont un effet analgésique via trois mécanismes principaux :

1. Réduire la dépression.

2. Potentialiser l'effet des analgésiques ou des peptides opiacés endogènes.

3. Ils ont leurs propres propriétés analgésiques, qui consistent en une prolongation à long terme de l'activité synaptique de la noradrénaline et de la sérotonine.

L'indication générale de l'utilisation des antidépresseurs est HBS , mais certains syndromes douloureux constituent une indication obligatoire pour leur utilisation.

Ceux-ci inclus :

· syndromes douloureux neurogènes (neuropathie diabétique, neuropathie herpétique, causalgie, etc.),

· certains types de maux de tête primaires (céphalées de tension musculaire, migraines, céphalées d'abus, etc.).

IV. Pharmacothérapie avec des antidépresseurs pour les maladies coronariennes.

Les antidépresseurs sont utilisés dans le traitement du syndrome de douleur chronique.

Antidépresseurs - inhibiteurs de la captation neuronale des neurotransmetteurs :

v aveugle;

v sélectif.

Les antidépresseurs non invasifs comprennent tricyclique Et quatre cycles antidépresseurs.

1. Antidépresseurs tricycliques :

l'amitriptyline,

· l'imipramine,

· clomipramine.

L'action pharmacologique des médicaments de ce groupe consiste à inhiber la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine, ce qui conduit à l'accumulation de ces neurotransmetteurs dans la zone réceptrice. La dose initiale d'antidépresseurs tricycliques est de 10 à 25 mg le soir, avant le coucher, suivie d'une augmentation de la dose quotidienne de 10 à 25 mg tous les 3 à 7 jours jusqu'à un maximum de 75 mg (migraine, céphalées de tension) à 150 mg. mg (douleur neuropathique). Un effet analgésique est possible dès la fin de la première semaine, après 2-3 semaines un effet psychotrope se produit - l'humeur s'améliore, la capacité de travail augmente et l'anticipation anxieuse de la douleur disparaît. Le traitement dure plusieurs mois avec un retrait progressif.

Effets secondaires:

un)cholinergique :

Ô bouche sèche,

o vision floue,

o la constipation,

o rétention urinaire,

o tachycardie sinusale,

o vertiges.

b)histaminergique :

Ô somnolence,

o gain de poids.

c)adrénergique :

o hypotension orthostatique,

o cardiotoxicité.

2. Antidépresseurs quadruples cycliques :

· maprotiline-ludiomil,

· miansérine-lérivon.

Ils se caractérisent par un effet prédominant sur le système émetteur noradrénergique. Il existe des preuves de l'efficacité Mianserina (Lerivona) dans le traitement des maux de tête tension musculaire. Le médicament a un effet sédatif. La miansérine est utilisée avec un bon effet contre les douleurs dans le bas du dos à une dose de 10 à 30 mg par jour.

Les médicaments de ce groupe ont des effets secondaires minimes :

Ô somnolence,

o gain de poids,

o hypotension orthostatique.

Inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine:

§ fluoxétine-prozac,

§ venflaxine,

§ néfazodone,

§ sertraline-zoloft,

§ Paroxétine-Paxil.

Dans le traitement du syndrome douloureux chronique, le rôle des inhibiteurs sélectifs est controversé et il existe peu d’essais cliniques prouvant leur efficacité dans le traitement des douleurs neurogènes. La fluoxétine (Prozac) est surtout connue pour le traitement des maux de tête : migraines et, surtout, céphalées de tension chroniques. Il est recommandé de prendre 1 capsule (20 mg) 1 fois par jour pendant 6 à 8 semaines. Un bon effet, selon les auteurs russes (A.M. Vein, T.G. Voznesenskaya, etc.), a été obtenu chez 65 % des patients. La fluoxétine entraîne une réduction statistiquement significative de la fréquence des crises et de leur durée.

Les inhibiteurs sélectifs ont des effets anticholinergiques et a-drenergiques minimes.

une certaine activité de blocage.

Effets secondaires:

o nausées,

o vomissements,

o anxiété

ô anxiété,

o dysfonction sexuelle,

o maux de tête,

o excitation.

Le tableau présente différents groupes d'antidépresseurs qui diffèrent par leur mécanisme d'action.

Antidépresseurs (thymoanaleptiques, thymoleptiques)

Tableau 1.

A. Inhibiteurs de la monoamine oxydase (MAO)
UN) inhibiteurs irréversibles de la MAO : § Nialamide, § Phénelsine	b) inhibiteurs réversibles de la MAO : § Befolum, § Féprosidnine HCL
B. Inhibiteurs de la captation neuronale :
UN) inhibiteurs non sélectifs de la captation neuronale :	b) inhibiteurs sélectifs de la captation neuronale :
antidépresseurs tricycliques : Amitriptyline, Clomipramine désipramine, doxépine, Nortriptyline 2. quatre cycles antidépresseurs : § Maprotiline, § Miansérine	§ Burtriptiline, § Fluoxétine § Néfazodon, § Paroxétine § sertraline, § Venflaxine.
DANS. Antidépresseurs différentgroupes: § Céphédrine, § Citalopram, § Tryptophane.
D. Médicaments d'autres groupes pharmacologiques ayant des effets antidépresseurs : § Adémétionine.

V. Évaluation de l'efficacité de l'utilisation d'antidépresseurs dans le traitement des maladies cardiaques chroniques.

Dans une revue de la littérature actuelle sur l'utilisation des antidépresseurs pour l'analgésie (Onghena, Van Houdenhove, 1992) dans des études contrôlées par placebo, on sait :

1. Parmi la population de patients atteints d'une maladie cardiaque chronique recevant des antidépresseurs, en moyenne, l'effet se produit chez 74 %.

2. Lors de l'utilisation d'antidépresseurs, l'ampleur de l'effet analgésique est indépendante de la base principalement organique ou psychologique de la douleur.

3. L'ampleur de l'effet analgésique ne dépend pas de l'activité antidépressive du médicament, de la présence d'une dépression masquée ou de l'utilisation d'antidépresseurs comme sédatifs. En conséquence, des antidépresseurs ayant un effet sédatif plus prononcé doivent être utilisés chez les patients souffrant de troubles du sommeil afin de réduire le risque de dépendance aux hypnotiques.

4. Il n’y a aucun avantage évident à choisir des antidépresseurs sélectifs (sérotonine ou noradrénaline). Les antidépresseurs ayant une faible sélectivité pour inhiber la recapture de la monoamine ont un effet analgésique plus important.

Efficacité versus complications des antidépresseurs (McQuay et al. 1996)

Syndromes de douleur chronique	NNT (nombre nécessaire à traiter) NNT - le nombre de patients qui doivent être traités pour obtenir un certain effet)
	Réduction de la douleur (>50 %)	Effets secondaires mineurs	Gros effets secondaires
Neuropathie diabétique			19,6
Névralgie postherpétique			19,6
Douleur faciale atypique
Douleur centrale
Imipramine
Désipramine
Combinaisons de TCA
Paroxétine
Fluoxétine	15,3
Miansérine

La douleur est la raison la plus importante pour laquelle les patients recherchent des soins médicaux. Il accompagne la plupart des maladies et conditions pathologiques. D’une part, la douleur est une réaction adaptative visant à mobiliser les défenses de l’organisme, mais la douleur aiguë ou chronique intense elle-même devient un puissant facteur pathogène, entraînant une forte limitation de l’activité, des troubles du sommeil, réduisant considérablement la qualité de vie du patient.

Du 17 au 19 mai, s'est tenue à Oujgorod la VIe conférence scientifique et pratique « Lecture des Carpates », dans le cadre de laquelle s'est tenue une école de neurosciences cliniques, dédiée au diagnostic et au traitement des syndromes douloureux en neurologie et des accidents vasculaires cérébraux.

Le rapport « Syndrome douloureux post-AVC » a été réalisé par V.N. Mishchenko (Institut de neurologie, psychiatrie et narcologie, Kharkov).

DANS monde moderne Les maladies vasculaires du cerveau constituent un énorme problème médical et social. Cela est dû au niveau élevé de morbidité, de mortalité et d’invalidité de la population. Dans la structure des maladies vasculaires, la première place appartient aux accidents vasculaires cérébraux - 150 à 200 cas pour 100 000 habitants. Chaque année, environ 16 millions de patients sont victimes d'un premier accident vasculaire cérébral et environ 7 millions de personnes en meurent. Seulement 10 à 20 % des survivants d’un AVC retournent au travail et 20 à 43 % des patients ont besoin d’une aide extérieure.

Une conséquence assez courante d'un accident vasculaire cérébral est la douleur post-AVC, qui est constatée par 11 à 53 % des patients. Les types de douleur chronique les plus courants après un accident vasculaire cérébral sont les douleurs musculo-squelettiques - dans 40 % des cas, les douleurs dans l'articulation de l'épaule - 20 %, les maux de tête - 10 %, les douleurs centrales post-AVC (CPSP) - 10 %, la spasticité douloureuse - 7. %.

La douleur centrale post-AVC est un syndrome douloureux qui se développe après un accident vasculaire cérébral aigu. Elle se caractérise par des douleurs et des troubles sensoriels dans les parties du corps qui correspondent à la zone du cerveau endommagée par la lésion vasculaire. La douleur centrale post-AVC appartient au groupe des troubles douloureux chroniques, qui sont regroupés dans le concept de « douleur neuropathique centrale » (Henriett K., Nanna B. et al., 2009).

La douleur neuropathique centrale est la conséquence directe d'une blessure ou d'une maladie affectant le système somatosensoriel central, ainsi que d'effets pathologiques sur les voies spinothalamocorticales du système nerveux central.

La plupart raisons courantes les douleurs neuropathiques centrales sont : les accidents vasculaires cérébraux ischémiques et hémorragiques, sclérose en plaques, lésions de la moelle épinière, malformations vasculaires, syringomyélie, lésions spatiales du cerveau et de la moelle épinière, épilepsie, lésions cérébrales infectieuses (encéphalite). Parmi toutes les formes nosologiques de lésions du système nerveux, la prévalence des douleurs neuropathiques lors d'accidents vasculaires cérébraux est de 8 à 10 % (Yakhno N.N., Kukushkin M.L., Davydov O.S., 2008).

Le concept de douleur centrale post-AVC a été proposé pour la première fois par Edinger en 1891. 15 ans plus tard, Dejerine et Roussy, dans leur célèbre ouvrage « Thalamic Syndrome », décrivent des douleurs centrales post-AVC. Elle a été caractérisée comme forte, persistante, paroxystique, souvent insupportable, survenant du côté de l'hémiplégie, sur laquelle le traitement par analgésiques n'a eu aucun effet. L'examen pathomorphologique a révélé des lésions au niveau du thalamus et du tubercule postérieur de la capsule interne chez 3 patients sur 8. En 1911, Head et Holmes ont décrit en détail la diminution de la sensibilité et de la douleur chez 24 patients victimes d'un accident vasculaire cérébral, dont les symptômes cliniques indiquaient une lésion du thalamus optique et étaient accompagnés de douleurs centrales. En 1938, Riddoch décrit les manifestations cliniques de douleurs d'origine thalamique et extrathalamique.

Du point de vue physiopathologique, la douleur neuropathique centrale survient lorsque le système nerveux central est endommagé avec l'implication de structures nociceptives, ce qui entraîne des modifications des neurones nociceptifs, ainsi qu'une diminution de l'activité des influences descendantes antinociceptives. Un mécanisme possible pour le développement de la douleur centrale post-AVC est un déséquilibre fonctionnel entre les parties latérales et médiales du système nociceptif, ainsi qu'une violation du contrôle des structures corticales et thalamiques sur les informations entrantes sur la douleur. Le CPIB peut survenir avec des lésions des voies somatosensorielles du cerveau à n'importe quel niveau, y compris la moelle oblongate, le thalamus et le cortex cérébral.

Ainsi, les éléments suivants jouent un rôle important dans la physiopathologie de la douleur centrale post-AVC :

1. La sensibilisation centrale, qui est à l’origine de douleurs chroniques.

2. Perturbation sous forme d'hyperexcitabilité et d'activité dans le tractus spinothalamique.

3. Une lésion du thalamus latéral qui interrompt les voies d'inhibition et provoque une désinhibition du thalamus médial (théorie de la désinhibition).

4. Modifications du thalamus, car il joue le rôle de générateur de douleur et il y a une perte de neurones inhibiteurs contenant du GABA et une activation des microglies.

Selon MacCoulan et al., 1997, l'incidence de la douleur centrale post-AVC dépend de la localisation de l'AVC cérébral. En règle générale, cela se produit avec un infarctus latéral du bulbe rachidien (syndrome de Wallenberg) et avec des lésions de la partie postéroventrale du thalamus.

L'infarctus thalamique se caractérise par une triade de symptômes : amnésie antérograde, altération de la perception de l'information et perturbations spatiales. Lors d'une crise cardiaque dans la zone d'apport sanguin aux artères paramédianes thalamo-sous-thalamiques, un trouble aigu de la conscience est observé. L'hypersomnie est possible : les patients sont capables de se réveiller, mais peuvent sombrer dans un sommeil profond peu de temps après l'arrêt de la stimulation. Ils éprouvent de l'apathie, de l'indifférence et un manque de motivation. Une parésie verticale oculomotrice est détectée.

Avec une grande taille d'infarctus dans le thalamus paramédial, une aphasie, une démence transitoire ou persistante est associée. Les lésions situées symétriquement dans le thalamus paramédial provoquent un syndrome de désinhibition, notamment un délire maniaque, une infantilité ou un syndrome de Kluver-Bucy.

Pour image clinique Le CPIB se caractérise par son apparition immédiatement après un accident vasculaire cérébral ou plusieurs mois après celui-ci. La douleur survient sur le côté droit ou gauche du corps, bien que chez certains patients, elle puisse être localisée : dans un bras, une jambe ou une zone du visage. C'est chronique, grave et persistant. Parfois, cela se produit spontanément ou est provoqué par l’action d’un irritant. Les patients le caractérisent comme une sensation de brûlure, de douleur, de gel, de compression, de perçage, de tir, douloureuse, débilitante. Un symptôme obligatoire du CPIP est une perturbation de la sensibilité : température, douleur, moins souvent tactile ou vibratoire, comme une hypoesthésie ou une hyperesthésie. La douleur affecte considérablement la qualité de vie des patients, perturbe le sommeil et nuit à l’efficacité de la rééducation.

Le syndrome douloureux neuropathique est caractérisé par un complexe de symptômes de troubles sensoriels spécifiques, tels que l'allodynie (apparition de douleur en réponse à un stimulus non douloureux), l'hyperalgésie ( sensibilité accrueà un stimulus douloureux), une hyperesthésie (réponse accrue à un stimulus tactile), une hypoesthésie (perte de sensibilité tactile), une hypalgésie (diminution de la sensibilité à la douleur), une sensation d'engourdissement, de rampement.

Parmi les critères diagnostiques de la douleur centrale post-AVC, on distingue les critères obligatoires et auxiliaires.

Les critères de diagnostic obligatoires pour le CPIP comprennent :

1. Localisation de la douleur selon la lésion du système nerveux central.

2. Antécédents évocateurs d'un accident vasculaire cérébral et apparition de la douleur en même temps que l'accident vasculaire cérébral ou plus tard.

3. Confirmation de la présence d'un foyer pathologique dans le système nerveux central à l'imagerie ou de symptômes sensoriels négatifs ou positifs limités à la zone correspondant à la lésion.

4. D'autres causes de douleur, telles que la douleur nociceptive ou neuropathique périphérique, sont exclues ou considérées comme peu probables.

Critères diagnostiques auxiliaires :

1. Aucune relation causale avec le mouvement, l’inflammation ou d’autres types de lésions tissulaires locales.

2. Les sensations douloureuses sont de nature brûlante, douloureuse, pressante et picotante. Une douleur ressemblant à une piqûre d’insecte, à un choc électrique ou à un rhume douloureux peut survenir.

3. Présence d'allodynie ou de dysesthésie en cas d'exposition au froid ou au toucher.

Le système suivant est utilisé pour évaluer la conformité des cas cliniques aux critères du Centre de pratique clinique clinique :

1. Exclusion d'autres causes potentielles de douleur. Il n’existe aucune autre cause évidente de douleur.

2. La douleur a une localisation claire et anatomique. Elle est localisée unilatéralement à une lésion du système nerveux central sur le corps et/ou le visage, ou unilatéralement au corps avec atteinte controlatérale du visage.

3. Antécédents indiquant un accident vasculaire cérébral. Les symptômes neurologiques se sont développés soudainement ; la douleur est apparue simultanément à l'accident vasculaire cérébral ou plus tard.

4. Identification de troubles clairs et anatomiques lors d'un examen neurologique clinique. Lors de cet examen du patient, un trouble de la sensibilité (avec un signe positif ou négatif) au niveau de la zone douloureuse est détecté. La douleur est localisée dans la zone des troubles sensoriels, et sa localisation peut être anatomiquement justifiée par la localisation de la lésion dans le système nerveux central.

5. Identification de la lésion vasculaire correspondante à l'aide de méthodes de neuroimagerie. Lors de la réalisation d'un scanner ou d'une IRM, un foyer pathologique est visualisé, ce qui peut expliquer la localisation des troubles de la sensibilité.

Ainsi, le diagnostic de CPIP repose sur les antécédents médicaux et les résultats d’un examen neurologique clinique. Les informations sur l'apparition de la douleur, sa nature, la présence de dysesthésie ou d'allodynie et les troubles sensoriels sont prises en compte. Une échelle visuelle analogique est utilisée pour évaluer la douleur, ainsi que des données de neuroimagerie (TDM ou IRM du cerveau).

Selon les recommandations de la Fédération européenne des sociétés neurologiques sur la pharmacothérapie du syndrome douloureux neuropathique (2010), les groupes de médicaments suivants sont utilisés dans le traitement de la CPIP : antidépresseurs, anticonvulsivants (agonistes des canaux Ca - gabapentine, prégabaline ; bloqueurs des canaux Na - carbamazépine), des analgésiques opioïdes, des médicaments locaux (lidocaïne, etc.), des antagonistes des récepteurs NMDA (kétamine, mémantine, amantadine), ainsi que la neurostimulation.

Sur la base de la vaste expérience des médecins confrontés à ce problème, ainsi que des données d'études contrôlées par placebo, il a été établi que l'approche la plus efficace dans le traitement du CPIP est la prescription d'antidépresseurs.

Le mécanisme d'action des antidépresseurs est le blocage de la recapture neuronale des monoamines (sérotonine, noradrénaline) dans le système nerveux central. Le plus grand effet analgésique a été observé avec l'amitriptyline. La duloxétine, la venlafaxine et la paroxétine ont des propriétés analgésiques prononcées. Le développement d'un effet analgésique dans le traitement des patients souffrant de syndromes douloureux avec des antidépresseurs est associé à une augmentation de l'activité tonique du système antinociceptif, qui résulte de l'inhibition de la sérotonine et de la noradrénergique des neurones nociceptifs en raison de l'inhibition de la recapture de monoamines par terminaisons présynaptiques. Cela conduit à l'accumulation de médiateurs dans la fente synaptique et à une augmentation de l'efficacité de la transmission synaptique monoaminergique. En plus de l'effet analgésique réel, les antidépresseurs potentialisent l'effet des analgésiques narcotiques, augmentant ainsi leur affinité pour les récepteurs opioïdes.

Dix-sept études ont examiné l'efficacité et l'innocuité de 10 antidépresseurs dans le traitement du syndrome douloureux neuropathique. Ces études ont révélé qu’il n’y avait pas de différence significative dans l’efficacité des antidépresseurs ayant des mécanismes d’action différents. La venlafaxine et la duloxétine, qui appartiennent au groupe des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, ont démontré leur efficacité dans le traitement de la polyneuropathie diabétique. La trazodone (Trittico), à la dose de 50 à 300 mg/jour, s'est révélée efficace dans un certain nombre d'études dans le traitement de la douleur dans des affections telles que la fibromyalgie (Molina-Barea R. et al., 2008), la neuropathie diabétique. (Wilson R.C., 1999), douleurs migraineuses (Brewetton T.D. et al., 1988), douleurs chroniques (Ventafridda V. et al., 1988, Fig. 1).

Ainsi, à une dose allant jusqu'à 225 mg/jour, Trittico n'avait pas un effet analgésique inférieur à l'amitriptyline dans le traitement de la douleur en pratique oncologique. Dans le même temps, la prise de Trittico a permis aux patients atteints d'un cancer grave de bénéficier d'un séjour à l'hôpital nettement plus court, de mener une vie active sans douleur ni Effets secondaires qui surviennent lors de la prise d'amitriptyline (Fig. 1).

La trazodone est une alternative moderne à l'amitriptyline dans le traitement complexe des patients souffrant du syndrome douloureux chronique.

Le Conseil du Congrès mondial de neuropsychopharmacologie (Canada, Montréal, 2002) a identifié la trazodone (Trittico) comme un antidépresseur atypique avec un effet sédatif et anxiolytique prédominant, le premier et le seul représentant des antagonistes des récepteurs de la sérotonine de type 2 et des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (SARI). en Ukraine. Selon ses paramètres pharmacologiques, la trazodone appartient au groupe des antagonistes des récepteurs de la sérotonine (5-HT) et des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS). De tous les types d'effets médicamenteux qui lui sont inhérents, le blocage des récepteurs de la sérotonine est plus prononcé que l'inhibition de la recapture de la sérotonine. La trazodone (Trittico) agit comme antagoniste des récepteurs de la sérotonine 2A et comme agoniste partiel des récepteurs 5-HT1A. Cela détermine son utilisation pour la dépression, les troubles du sommeil, l’anxiété et les dysfonctionnements sexuels. Le médicament a également un effet prononcé sur les récepteurs adrénergiques alpha-1 et inhibe moins puissamment la recapture de la sérotonine (Stephen M., Stahl M., Fig. 2).

Ainsi, la trazodone, en raison de son effet multifonctionnel complexe unique sur le profil des récepteurs, procure un puissant effet antidépresseur et anxiolytique en combinaison avec la restauration des troubles du sommeil, y compris ceux provoqués par les ISRS.

La trazodone (Trittiko) a un puissant effet antidépresseur prouvé, ce qui est très important pour les patients après un AVC. Selon divers auteurs, l'incidence de la dépression post-AVC varie de 25 à 79 %. De plus, il est important de noter que son développement est possible à la fois au début et à la fin d'un accident vasculaire cérébral, bien que la fréquence maximale des épisodes dépressifs soit enregistrée pendant la période de récupération d'un accident vasculaire cérébral ischémique.

La trazodone (Trittiko) se caractérise par un effet anti-anxiété prononcé dès les premiers jours de traitement. Dans un essai randomisé en double aveugle, contrôlé par placebo, portant sur 230 patients, la trazodone s'est révélée efficace et bien tolérée dans le trouble d'anxiété généralisée. Les patients ont été divisés en 3 groupes. Le groupe 1 a pris 143 mg/jour d’imipramine, le groupe 2 a pris 225 mg/jour de trazodone et le groupe 3 a pris 26 mg/jour de diazépam. Après 8 semaines de traitement, 73 % des patients du groupe imipramine, 69 % du groupe trazodone, 66 % du groupe diazépam et seulement 47 % de ceux prenant un placebo ont signalé une amélioration modérée ou significative de leur état (Fig. 3). .

L’étude a confirmé que la trazodone est très efficace et nettement mieux tolérée que d’autres médicaments.

Trittico s'est révélé efficace dans le traitement des patients atteints de démence frontotemporale. L'utilisation du médicament à une dose maximale de 250 mg/jour (la titration de la dose commence à partir de 50 mg) pendant 9 semaines entraîne une amélioration notable des symptômes : diminution de l'agitation, de l'irritation, de la dépression et normalisation du comportement alimentaire.

Le médicament Trittico se caractérise par une excellente tolérance, comparable à celle des ISRS, ce qui est très important pour les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral, et garantit une grande observance de ce traitement. Le médicament ne provoque pas d'effets anticholinergiques, d'agitation, de troubles du sommeil, de dysfonctionnement sexuel, d'hypotension orthostatique, de prise de poids, de modifications de l'ECG ou d'inhibition de l'agrégation plaquettaire. Il peut y avoir des troubles gastro-intestinaux mineurs, tels que des nausées, des vomissements, de la diarrhée et une éventuelle somnolence.

Le dosage de Trittico s'effectue comme suit. Durant le 1er au 3ème jour, 50 mg sont prescrits avant le coucher (1/3 du comprimé), ce qui assure un meilleur sommeil. Aux jours 4 et 6, la dose est de 100 mg au coucher (2/3 comprimés), ce qui provoque un effet anxiolytique. Du 7ème au 14ème jour, pour un effet antidépresseur, la dose est augmentée à 150 mg au coucher (1 table). Et à partir du 15ème jour, pour consolider l'effet antidépresseur, la dose est maintenue à 150 mg ou augmentée à 300 mg (2 tableaux).

Ainsi, Trittico (trazodone) est le premier et le seul représentant de la classe SARI en Ukraine, qui possède la plus grande base de preuves mondiale et s'est révélé être un antidépresseur efficace pour éliminer les symptômes de dépression, d'anxiété, de troubles du sommeil, ainsi que dans le traitement des patients souffrant du syndrome de douleur chronique.

Préparé par Tatiana Chistik