Primjena antidepresiva venlafaksina u bolesnika s kroničnim bolnim sindromom. Antidepresivi: koji su bolji? Pregled lijekova Ublažavaju li antidepresivi bolove u mišićima

8938 0

amitriptilm
Antidepresivi (triciklički)

Obrazac za otpuštanje

Dragee 25 mg
kape 50 mg
R-r d/in. 20 mg/2 ml
Stol 5 mg, 10 mg
Tableta, p.o., 10 mg, 25 mg

Mehanizam djelovanja

Mehanizam antidepresivnog djelovanja amitriptilina povezan je s inhibicijom obrnutog neuronskog unosa neurotransmitera presinaptičkim membranama živčanih završetaka, što povećava koncentraciju adrenalina i serotonina u sinaptičkoj pukotini i aktivira postsinaptičke impulse. Uz dugotrajnu primjenu, amitriptilin normalizira adrenergički i serotonergički prijenos, uspostavlja ravnotežu ovih sustava, poremećenu u depresivnim stanjima. Osim toga, amitriptilin blokira histaminske i M-kolinergičke receptore. Visoki afinitet za M-kolinergičke receptore određuje i središnje i snažno periferno kolinergičko blokiranje učinaka amitriptilina.

Amitriptilin ima sedativna svojstva.

Glavni učinci

■ Psihotropni učinak razvija se unutar 2-3 tjedna nakon početka primjene: u anksiozno-depresivnim stanjima smanjuje se tjeskoba, agitacija i simptomi depresije.
■ Učinkovitost lijekova za mokrenje u krevet očito je prvenstveno povezana s perifernom antikolinergičkom aktivnošću.
■ Amitriptilin ima centralni analgetski učinak, za koji se vjeruje da je posljedica promjena u koncentraciji monoamina u središnjem živčanom sustavu (osobito serotonina) i učinaka na endogene opioidne sustave. Potencira učinak opioidnih analgetika.
■ Prilikom dirigiranja opća anestezija amitriptilin snižava krvni tlak i tjelesnu temperaturu.
■ Smanjuje lučenje žlijezda slinovnica.
■ Jasan učinak lijekova pokazao se kod pacijenata s bulimijom, kako bez depresije tako i s depresijom.

Farmakokinetika

Apsorpcija je visoka. Bioraspoloživost amitriptilina različitim načinima primjene je 30-60%, njegovog glavnog metabolita nortriptilina je 46-70%. Veza s proteinima plazme je do - 96%, maksimalna koncentracija u plazmi od 0,04-0,16 mcg/ml postiže se 2,0-7,7 sati nakon oralne primjene. Pri jednakim dozama, pri uzimanju kapsula, maksimalna koncentracija je manja nego kod primjene tableta, što uzrokuje manji kardiotoksični učinak. Volumen distribucije - 5-10 l/kg. Terapeutske koncentracije u krvi za amitriptilin su 50-250 ng / ml, za nortriptilin - 50-150 ng / ml. Oba spoja lako prolaze kroz histohematske barijere, uključujući krvno-moždanu i placentarnu barijeru, te prodiru u majčino mlijeko.

Amitriptilin se metabolizira u jetri uz sudjelovanje enzimskog sustava citokroma CYP2C19, CYP2D6, prolazi kroz procese demetilacije, hidroksilacije i N-oksidacije, uz stvaranje aktivnih metabolita (nortriptilin, 10-hidroksi-amitriptilin) ​​i neaktivnih spojeva. Ima učinak "prvog prolaska" kroz jetru. U roku od 2 tjedna, 80% primijenjene doze izlučuje se uglavnom u obliku metabolita putem bubrega, djelomično fecesom. T1/2 amitriptilina - 10-26 sati, nortriptilina - 18-44 sata.

Indikacije

■ Amitriptilin je učinkovit u bolesnika s kroničnim sindrom boli(osobito za kroničnu neurogenu bol: postherpetička neuralgija, posttraumatska neuropatija, dijabetička ili druge periferne neuropatije).
■ Glavobolja i migrena (prevencija).
■ Depresija, osobito uz anksioznost, agitaciju i poremećaje spavanja različite prirode (endogene, involutivne, reaktivne, neurotične, medikamentozne, s organskim oštećenjem mozga, uz odvikavanje od alkohola), depresivna faza manično-depresivne psihoze, shizofrene psihoze, mješoviti emocionalni poremećaji .

Upute za uporabu i doze

Amitriptilin se propisuje oralno, intramuskularno i intravenozno.

Za prevenciju migrene, za kronične bolove neurogene prirode (uključujući dugotrajne glavobolje) - od 12,5-25 do 100 mg dnevno (maksimalna doza se uzima noću).

Kontraindikacije

■ Preosjetljivost.
■ Glaukom zatvorenog kuta.
■ Epilepsija.
■ Hiperplazija prostate.
■ Atonija mokraćnog mjehura.
■ Paralitička intestinalna opstrukcija, stenoza pilorusa.
■ Infarkt miokarda u anamnezi.
■ Kombinirana primjena s MAO inhibitorima.
■ Trudnoća.
■ Razdoblje laktacije.
■ Djeca mlađa od 6 godina (za injekcijske oblike - 12 godina).

Ograničenja upotrebe:
■ koronarna bolest srca zbog tahikardije;
■ arterijska hipertenzija;
■ peptički ulkusželuca i dvanaesnika;
■ anksiozno-paranoidni sindrom s depresijom (zbog rizika od samoubojstva).

Oprez, praćenje terapije

Prije početka liječenja potrebno je odrediti krvni tlak (u bolesnika s niskim ili labilnim krvnim tlakom može se još više sniziti).

Tijekom liječenja potrebno je pratiti perifernu krvnu sliku (u nekim slučajevima može se razviti agranulocitoza), a tijekom dugotrajne terapije potrebno je pratiti funkcionalno stanje jetre.

U starijih osoba i bolesnika s kardiovaskularnim bolestima indicirano je praćenje srčane frekvencije (HR), krvnog tlaka i elektrokardiografskih očitanja. Na elektrokardiogramu se mogu pojaviti klinički beznačajne promjene (izglađivanje T vala, depresija S-T segmenta, proširenje QRS kompleksa).

Parenteralna primjena treba se provoditi samo u bolničkim uvjetima, pod nadzorom liječnika, uz mirovanje u krevetu u prvim danima terapije. Potreban je oprez kada se iz ležećeg ili sjedećeg položaja naglo pomaknete u okomiti položaj.

Tijekom razdoblja liječenja, potrošnja etanola je neprihvatljiva.

Amitriptilin se propisuje najranije 14 dana nakon prekida uzimanja inhibitora monoaminooksidaze. Treba uzeti u obzir da na terapijsku aktivnost i težinu nuspojava amitriptilina utječu lijekovi mnogih farmakoloških skupina (vidi "Interakcije").

Ako ga nakon dugotrajnog liječenja naglo prestanete uzimati, može se razviti sindrom ustezanja.

U predisponiranih bolesnika i starijih bolesnika amitriptilin može izazvati razvoj psihoza izazvanih lijekovima, uglavnom noću (nakon povlačenja lijeka, povlače se za nekoliko dana).

Amitriptilin može uzrokovati paralitički ileus, prvenstveno u bolesnika s kronični zatvor, kod starijih osoba ili pacijenata koji su prisiljeni ostati u krevetu.

Prije izvođenja opće ili lokalne anestezije, anesteziologa treba upozoriti da pacijent uzima amitriptilin.

Antikolinergički učinak dovodi do smanjenja izlučivanja sline i suhoće usta. Dugotrajnom primjenom uočava se porast učestalosti zubnog karijesa. Dolazi do smanjenja proizvodnje suza i relativnog povećanja količine sluzi u suznoj tekućini, što može dovesti do oštećenja epitela rožnice kod pacijenata koji koriste kontaktne leće.

Potreba za riboflavinom može se povećati.

Amitriptilin prelazi u majčino mlijeko i može izazvati pospanost kod dojenčadi.

Djeca su osjetljivija na akutno predoziranje koje je za njih opasno i potencijalno smrtonosno.
Tijekom razdoblja liječenja treba biti oprezan pri upravljanju vozilima i drugim poslovima opasne vrste aktivnosti koje zahtijevaju povećanu koncentraciju i brzinu psihomotornih reakcija.

Propisivati ​​s oprezom kada:
■ kronični alkoholizam;
■ bronhijalna astma;
■ inhibicija hematopoeze koštane srži;
■ moždani udar;
■ shizofrenija (moguća aktivacija psihoze);
■ zatajenje jetre i/ili bubrega;
■ tireotoksikoza.

Nuspojave

Antikolinergički kolinergički blokirajući učinci:
■ suha usta;
■ zamagljen vid;
■ paraliza smještaja;
■ midrijaza;
■ povišeni intraokularni tlak (samo kod osoba s lokalnom anatomskom predispozicijom - uzak kut prednje komore);
■ tahikardija;
■ zbunjenost;
■ delirij ili halucinacije;
■ zatvor, paralitička crijevna opstrukcija;
■ poteškoće s mokrenjem;
■ smanjeno znojenje.

Izvana živčani sustav:
■ pospanost;
■ astenija;
■ nesvjestica;
■ tjeskoba;
■ dezorijentacija;
■ halucinacije (osobito u starijih bolesnika i bolesnika s Parkinsonovom bolešću);
■ tjeskoba;
■ uzbuđenje;
■ motorički nemir;
■ manično stanje, hipomanično stanje;
■ agresivnost;
■ oštećenje pamćenja, depersonalizacija;
■ povećana depresija;

■ nesanica, "noćni" snovi;
■ zijevanje;
■ astenija;
■ aktivacija simptoma psihoze;
■ glavobolja;
■ mioklonus;
■ dizartrija;
■ drhtanje malih mišića, osobito ruku, šaka, glave i jezika;
■ periferna neuropatija (parestezija);
■ miastenija gravis;
■ ataksija;
■ ekstrapiramidalni sindrom;
■ povećana učestalost i intenziviranje konvulzivnih napadaja;
■ promjene u elektroencefalogramu.

■ tahikardija;
■ otkucaji srca;
■ vrtoglavica;
■ ortostatska hipotenzija;
■ nespecifične promjene u elektrokardiogramu (S-T interval ili T val) u bolesnika koji ne boluju od srčanih bolesti; aritmija; labilnost krvnog tlaka; poremećaj intraventrikularnog provođenja (proširenje QRS kompleksa, promjene u P-Q intervalu, blok grane snopa).

Iz probavnog sustava:
■ mučnina.

Rijetko:
■ tamnjenje jezika;
■ povećan apetit i tjelesna težina ili smanjen apetit i tjelesna težina;
■ stomatitis, promjena okusa (kiselo-gorak okus u ustima);
■ hepatitis (uključujući disfunkciju jetre i kolestatsku žuticu);
■ žgaravica;
■ povraćanje;
■ gastralgija;
■ proljev.

Iz endokrinog sustava:
■ hipo- ili hiperglikemija;
■ poremećena tolerancija glukoze;
■ dijabetes melitus;
■ hiponatrijemija (smanjena proizvodnja vazopresina);
■ sindrom neodgovarajućeg lučenja antidiuretskog hormona.

Iz reproduktivnog sustava:
■ povećanje veličine (oteklina) testisa;
■ ginekomastija;
■ povećanje veličine mliječnih žlijezda;
■ smetnje ili kašnjenje ejakulacije;
■ smanjenje ili povećanje libida;
■ smanjena potencija.

Iz krvnog sustava:
■ agranulocitoza;
■ leukopenija;
■ trombocitopenija;
■ purpura;
■ eozinofilija.

Alergijske reakcije:
■ kožni osip;
■ svrbež kože;
■ urtikarija;
■ fotoosjetljivost;
■ oticanje lica i jezika.

Ostali efekti:
■ gubitak kose;
■ tinitus;
■ oticanje;
■ hiperpireksija;
■ povećani limfni čvorovi;
■ zadržavanje mokraće;
■ polakiurija;
■ hipoproteinemija.

Lokalne reakcije (kod intravenske primjene):
■ tromboflebitis;
■ limfangitis;
■ osjećaj pečenja;
■ kožne reakcije.

Predozirati

Simptomi: učinci se razvijaju 4 sata nakon predoziranja, dosežu maksimum nakon 24 sata i traju 4-6 dana. Ako se sumnja na predoziranje, osobito u djece, bolesnika treba hospitalizirati.

Sa strane središnjeg živčanog sustava:
■ pospanost;
■ stupor;
■ koma;
■ ataksija;
■ halucinacije;
■ tjeskoba;
■ psihomotorna agitacija;
■ smanjena sposobnost koncentracije;
■ dezorijentacija;
■ zbunjenost;
■ dizartrija;
■ hiperrefleksija;
■ ukočenost mišića;
■ koreoatetoza;
■ napadaji.

Izvana kardio-vaskularnog sustava:
■ smanjenje krvnog tlaka;
■ tahikardija;
■ aritmija;
■ kršenje intrakardijalnog provođenja;
■ promjene u elektrokardiogramu (osobito QRS) karakteristične za intoksikaciju tricikličkim antidepresivima;
■ šok, zatajenje srca; u vrlo rijetkim slučajevima - srčani zastoj.

Drugi:
■ depresija disanja;
■ otežano disanje;
■ cijanoza;
■ povraćanje;
■ midrijaza;
■ pojačano znojenje;
■ oligurija ili anurija.

Liječenje: ispiranje želuca, recept aktivni ugljik, laksativi (predoziranje kada se uzima oralno); simptomatska i potporna terapija; za teške simptome uzrokovane blokadom kolinergičkih receptora, primjena inhibitora kolinesteraze (ne preporučuje se primjena fizostigmina zbog povećanog rizika od napadaja); održavanje tjelesne temperature, krvnog tlaka i ravnoteže vode i elektrolita.

Indicirano je praćenje funkcija kardiovaskularnog sustava tijekom 5 dana (relaps može nastupiti nakon 48 sati ili kasnije), antikonvulzivna terapija, umjetna ventilacija i druge mjere oživljavanja. Hemodijaliza i forsirana diureza su neučinkovite.

Interakcija

Sinonimi

Amizol (Slovenija), Amirol (Cipar), Adepren (Bugarska), Amineurin (Njemačka), Amiton (Indija), Amitriptilin (Njemačka, Indonezija, Poljska, Slovačka, Francuska, Češka), Amitriptilin Lechiva (Češka), Amitriptilin Nycomed (Norveška), Amitriptyline-AKOS (Rusija), Amitriptyline-Grindeks (Latvija), Amitriptyline-LENS (Rusija), Amitriptyline-Slovakofarm (Slovačka Republika), Amitriptyline-Ferein (Rusija), Apo-Amitriptyline (Kanada), Vero- Amitriptyline (Rusija), Novo-Triptin (Kanada), Sarotene (Danska), Sarotene retard (Danska), Triptisol (Indija), Elivel (Indija)

G.M. Barer, E.V. Zoryan

Bilo koje porijeklo. Njihov analgetski učinak nije povezan sa samim antidepresivnim učinkom.

Po učinkovitosti su usporedivi s narodni lijekovi http://golovnieboli.ru/drugie-stati/narodnye-sredstva-ot-golovnoj-boli. Najčešće korišteni antidepresivi su amitriptilin i imipramin (melipramin).

Imipramin se inicijalno propisuje u dozi od 10 mg/dan, zatim se doza povećava svaki tjedan do postizanja učinka (maksimalno do 150 mg/dan). Lijek ima sedativni učinak u manjoj mjeri od amitriptilina, ali zbog izraženog antikolinergičkog učinka i štetnih srčanih učinaka mnogi ga bolesnici ne mogu uzimati dulje vrijeme.

Triciklički antidepresivi, osobito amitriptilin, mogu smanjiti varijabilnost otkucaja srca, pogoršati kardiovaskularnu autonomnu disfunkciju i povećati ortostatsku hipotenziju. Stoga se s oprezom propisuju osobama s bolestima kardiovaskularnog sustava i autonomnom neuropatijom.

Inhibitori ponovne pohrane serotonina (napomena: selektivni) blokiraju ponovnu pohranu samo serotonina.

Citalopram (cipramil) i paxil, ali ne i fluoksetin, mogu imati neovisno analgetsko djelovanje kod nekih vrsta neuropatske boli – kod dijabetičke polineuropatije.

Ponekad je za glavobolje moguća kombinacija niskih doza tricikličkih antidepresiva s nekim selektivnim inhibitorima pohrane serotonina koji imaju kratko vrijeme poluživota (citalopram). Citalopram ne inhibira aktivnost mikrosoma i jetrenih enzima, pa je njegova kombinacija s tricikličkim lijekovima sigurnija.

Međutim, iako se općenito dobro podnose, SSRI često uzrokuju nuspojave u želucu i probavnom traktu te mogu čak povećati rizik od krvarenje u želucu(osobito kada se paralelno uzima NPS). Također, mogu uzrokovati poremećaj spolne funkcije (erektilna disfunkcija kod muškaraca, anorgazmija kod žena), samo pogoršanje glavobolje, a posebno osjetljivi na ovu nuspojavu mogu biti pacijenti s autonomnom neuropatijom.

Ako se sami triciklički antidepresivi loše podnose ili su neučinkoviti, moguće je primijeniti inhibitore preuzimanja serotonina i norepinefrina, npr. venlafaksin (Effexor), do 225 mg/dan, duloksetin 60 mg/dan.

Članak pripremili i uredili: kirurg

Video:

Zdrav:

Povezani članci:

1. Gotovo svatko s vremena na vrijeme ima glavobolju. Glavobolja je jedna od 20 najčešćih...
2. Čini se da nema ništa posebno ako vas boli glava. Da, ima ga svaka druga osoba. Ali postoje bolovi...
3. Glavobolje (HEAD) mogu se javiti kod opetovane upotrebe raznih supstanci. Takozvani...

Prilikom provođenja diferencirane terapije za sindrome boli nekanceroznog podrijetla, važno je zapamtiti temeljne razlike između akutne i kronične boli:

Oštra bol evolucijski jest obrambeni mehanizam do egzo- ili endogenog oštećenja i prenosi se nociceptivnim sustavom

kronične boličešće predstavlja neadekvatno visok, produljen i perzistentan odgovor na određene štetne čimbenike i može se prenositi i nociceptivno i postojati na temelju patološke interneuronske cirkulacije impulsa uglavnom na središnjoj razini - neuropatska bol.

Na temelju ovih ideja, tradicionalno se koristi u liječenju nociceptivne boli analgetici ili nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID). Lijekovi se koriste za liječenje neuropatske boli, antidepresive i antiepileptike (AD i AED) koji utječu na sustav neurotransmitera.

U bolesnika s neuropatskim bolnim sindromom:
dostupno pritužbe za žarenje, probadanje, strijeljanje ili jaku bol, praćenu drhtanjem, parestezijom i osjećajem obamrlosti
karakteristika alodinija– osjećaj boli izazvan normalnim, nebolnim podražajem
bol se obično pogoršava noću ili tijekom tjelesne aktivnosti

Pri utvrđivanju sindroma kronične boli (KBB) (izuzev KBK karcinomskog podrijetla) potrebno je utvrditi koju vrstu (perifernu neuropatsku bol, centralnu neuropatsku bol ili bol koja nije povezana s neuropatijom) bolesnik ima, što će utjecati terapijske taktike:

Periferna neuropatska bol
Složeni sindrom lokalne boli
Neuropatija uzrokovana HIV-om
Idiopatska periferna neuropatija
Infekcija
Metabolički poremećaji
Alkohol, toksini
Dijabetička neuropatija
Nedostatak hranjivih tvari
Kompresija živaca
Fantomska bol u udovima
Postherpetička neuralgija
Neuralgija trigeminusa itd.

Centralna neuropatska bol
Multipla skleroza
mijelopatija
Parkinsonova bolest
Bolovi nakon moždanog udara itd.

Bol koja nije povezana s neuropatijom ili nije neuropatska (elementi neuropatske boli mogu se preklapati s glavnim simptomima)
Artritis
Osteoartritis
Kronična lumbalna bol
Kronična bol u vratu
fibromiolgija
Posttraumatska bol, itd.

NB!!!Prijenos impulsa boli kroz leđnu moždinu i mozak:
provodi uz sudjelovanje ekscitatornih i inhibitornih neurotransmitera
ograničena stupnjem aktivnosti natrijevih i kalcijevih kanala.

norepinefrin, serotonina i to u najvećoj mjeri gama-aminomaslačna kiselina(GABA) su fiziološki inhibitori prijenosa boli.

Antidepresivi I antiepileptički lijekovi smanjiti jačinu boli utječući na ove neurotransmitere i ionske kanale.

Triciklički antidepresivi (TCA):
utječu na prijenos boli na razini leđne moždine, inhibirajući ponovnu pohranu norepinefrina i serotonina, koji nakupljeni inhibiraju prijenos impulsa boli
Agonizam H1-receptora i povezana sedacija koreliraju s analgetskim učincima TCA

Amitriptilin je također učinkovit kod bolesnika s akutnom boli.

TCA se mogu prikladno podijeliti na sekundarne i tercijarne derivate amina:
sekundarni amini(nortriptilin, dezipramin) prilično selektivno blokiraju neuronski unos norepinefrina
tercijarni amini(amitriptilin, imipramin) gotovo podjednako inhibiraju preuzimanje norepinefrina i serotonina, a imaju i izražen antikolinergički učinak

“Novi antidepresivi” venlafaksin i duloksetin:
inhibiraju neuronsku ponovnu pohranu norepinefrina i serotonina bez utjecaja na druge neuroreceptore
nemaju antikolinergičko djelovanje

Mehanizam djelovanja bupropiona povezan s blokadom ponovne pohrane dopamina (ostali mehanizmi djelovanja lijeka nisu u potpunosti razjašnjeni).

Antiepileptički lijekovi (AED):
inhibiraju ekscitaciju u neuronima
pojačati procese inhibicije

Ovi lijekovi utječu na:
naponskim ionskim kanalima natrija i kalcija
ionski kanali upravljani ligandom
specifične receptore za glutamat i N-metil-D-aspartat
pobuđuju glicinske i GABA receptore

Klinička učinkovitost AD i PEP u kroničnoj bolesti srca

Neuropatska bol

1. Učinkovitost TCA u liječenju neuropatske boli potvrđena je kliničkim studijama.

2. Ostali AD-i pokazuju različite učinke u ovoj patologiji
Neselektivni AD ili AD s noradrenergičkim djelovanjem najučinkovitiji su za neuropatsku bol.
Amitriptilin i nortriptilin imaju najveću bazu dokaza od svih AD u liječenju neuropatskih i neneuropatskih bolnih sindroma.
Učinak TCA korelira s njihovim antidepresivnim učincima.
Lijekovi sa serotonergičkim djelovanjem (kao što je fluoksetin) obično su neučinkoviti u liječenju CHD-a.

3. Tradicionalno se AEL koriste u liječenju bolesnika s neuropatskom boli, a najčešće se koristi lijek prve generacije karbamazepin, posebice kod:
trigeminalni
postherpetička neuralgija
sindrom boli zbog dijabetičke neuropatije

Učestalost ublažavanja boli kod neuralgije trigeminusa tijekom uzimanja karbamazepina varira, prema različitim autorima, u rasponu od 58-90%, a za dijabetičku neuropatiju doseže 63%, što, uz ekonomsku dostupnost, određuje široku upotrebu lijeka u tim bolestima.

4. Druga generacija AEL-a također ima uvjerljivu osnovu za svoju učinkovitost kod neuropatske boli. U kliničkim studijama gabapentin je bio učinkovitiji od placeba u bolesnika s dijabetičkom neuropatijom i postherpetičnom neuralgijom. Pregabalin ima slična svojstva.

5. Lamotrigin je pokazao učinkovitost u:
neuralgija trigeminusa
neuralgija povezana s HIV infekcijom
sindrom boli nakon moždanog udara
nespecifična refraktorna neuropatska bol

Dugotrajna primjena lamotrigina uvelike je ograničena rizikom od po život opasnih kožnih reakcija.

6. AD i AEL općenito su usporedivi u djelotvornosti za kronične bolesti srca, razlike postoje samo u upotrebi i podnošljivosti lijekova unutar ovih skupina.

Neneuropatska bol

1. U većini slučajeva, TCA su učinkoviti za razne neneuropatske sindrome boli (iako se ozbiljnost njihovog djelovanja može smanjiti tijekom vremena); drugi AD i AED ne pokazuju aktivnost u tim stanjima.

2. AD imaju prosječan stupanj učinkovitosti u smanjenju jačine boli i tjeskobe, poboljšanju sna i općeg stanja bolesnika s fibromialgijom.

3. Fluoksetin ima značajan učinak kod bolnog sindroma povezanog s fibromialgijom u dozi od 80 mg/dan, a nema takav učinak u dozi od 20 mg/dan.

4. Iz PEP-a učinkovita sredstva Duloksetin i pregabalin dolaze u obzir za fibromialgiju.

5. AD imaju značajan (ali slab) učinak na kroničnu lumbalnu bol. AD s dominantnom serotonergičkom aktivnošću ima najmanji učinak.

Informacije o lijekovima koji se mogu koristiti za CHD

Antidepresivi

1. TCA
Nuspojave (nuspojave): suha usta, zatvor, retencija urina, sedacija, povećanje tjelesne težine

Amitriptilin, imipramin 10-25 mg; povećati za 10–25 mg/tjedan do doze od 75 do 150 mg noću
NPR: Izražen antikolinergički učinak, ne može se koristiti u starijoj dobi

Desipramin, nortriptilin 25 mg ujutro ili navečer; povećati za 25 mg/tjedan do 150 mg/dan
NPR: Manje izražen antikolinergički učinak

2. SSRI (selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina)

Fluoksetin, paroksetin 10–20 mg/dan, do 80 mg/dan za fibromialgiju
Nuspojave: mučnina, sedacija, smanjen libido, glavobolja, debljanje; za kronične bolesti srca učinak je slab

3. “Novi” antidepresivi

Bupropion 100 mg/dan, povećati za 100 mg/tjedan do 200 mg dva puta dnevno
Nuspojave: anksioznost, nesanica ili sedacija, gubitak tjelesne težine, napadaji (u dozi iznad 450 mg/dan)

Venlafaksin 37,5 mg/dan, povećan za 37,5 mg/tjedan na 300 mg/dan
Nuspojave: glavobolja, mučnina, pojačano znojenje, sedacija, hipertenzija, napadaji; serotonergički učinci u dozi ispod 150 mg/dan; serotonin i noradrenergičke učinke pri dozama iznad 150 mg/dan

Duloksetin 20-60 mg/dan u 1-2 doze za depresiju, 60 mg/dan za fibromialgiju
Nuspojave: mučnina, suha usta, zatvor, vrtoglavica, nesanica

Antiepileptički lijekovi

I generacija

karbamazepin (finlepsin) 200 mg/dan, povećati za 200 mg/tjedan do 400 mg 3 puta/dan (1200 mg/dan)
Nuspojave: vrtoglavica, diplopija, mučnina, aplastična anemija

Fenitoin 100 mg noću, doza se povećava tjedno na 500 mg noću
Nuspojave: mučnina, vrtoglavica, ataksija, nejasan govor, tjeskoba, hematopoetski poremećaji, hepatotoksičnost

II generacija

Gabapentin 100-300 mg noću, povećanje za 100 mg svaka 3 dana do 1800-3600 mg/dan za 3 doze
Nuspojave: pospanost, umor, vrtoglavica, mučnina, sedacija, povećanje tjelesne težine

Pregabalin 150 mg noću za dijabetičku neuropatiju; 300 mg 2 puta dnevno za postherpetičnu neuralgiju
Nuspojave: pospanost, umor, sedacija, vrtoglavica, mučnina, povećanje tjelesne težine

Lamotrigin 50 mg/dan, povećanje za 50 mg svaka 2 tjedna do 400 mg/dan
Nuspojave: pospanost, zatvor, mučnina, rijetko po život opasne kožne reakcije

I. Akutna, kronična i patološka bol. Patofiziološka i klinička obilježja kronične boli. Glavne vrste sindroma kronične boli. Neurokemija kronične boli.

Akutna bol- simptom bilo kakve iznenadne patologije ili oštećenja tkiva. Sindrom akutne boli može se nazvati fiziološkim, budući da obavlja određenu zaštitnu funkciju i, signalizirajući razvoj patoloških procesa u tkivima, doprinosi razvoju adaptivnih složenih reakcija u tijelu. Terapija akutne boli obično je usmjerena na otklanjanje uzroka koji tu bol izaziva ili na smanjenje njenog algogenog učinka (blokada).
Kronična ili rekurentna bol ima višekomponentno podrijetlo, koje se temelji ne samo na patofiziološkim, već i na blisko povezanim psihološkim i društvenim čimbenicima. Kroničnu bol nazivamo još i patološkom boli, zbog toga što ima patogeni značaj za organizam, te, uzrokujući disfunkciju središnjeg živčanog sustava, mentalne i emocionalne poremećaje, dovodi do oštećenja unutarnjih organa.

Kronična (patološka) bol je samostalna bolest s primarnim patološkim procesom u somatskoj sferi i sekundarnom disfunkcijom perifernog i središnjeg živčanog sustava.

Glavne razlike između kronične (patološke) boli:

u trajanje (najmanje 3 - 6 mjeseci),

u povećanje otpornosti pacijenta na terapiju,

u nedostatak izravne ovisnosti o utvrđivanju i uklanjanju uzroka koji ga je izazvao.

Vrste kronične boli:

1) Bol kao posljedica kontinuirane dugotrajne izloženosti (hernija intervertebralnog diska).

2) Bolovi nakon akutne ozljede, ali koji traju puno duže od normalnog razdoblja cijeljenja (kauzalgija, regionalni bolni sindrom, fantomska bol).

3) Bolovi bez određenog, vidljivog, uočljivog uzroka (glavobolje mišićne napetosti, migrene).

§ Kronične boli je neovisna bolest, u čijoj patogenezi vodeću ulogu igraju psihoemocionalni i socijalni čimbenici. Kod ove vrste boli možda ne postoji izravna veza između boli i uzroka koji ju je uzrokovao.

§ Mehanizmi razvoja kronične boli i depresije uključuju zajedničke sustave medijatora.

§ Prema epidemiološkim studijama, postoji snažna povezanost između depresije i kronične boli.

Postoje različite klasifikacije kronične boli.

Većina njih temelji se na lokalizaciji sindroma boli:

o glavobolje,

o bol u vratu i leđima,

o bol u licu,

o bol u udovima,

o bol u prsima,

o bol u trbuhu,

o bol u području zdjelice.

Tu su i bolovi somatski podrijetlo, neurogeni I psihogena bol.U mehanizmima nastanka kronične boli, bez obzira na njezino mjesto i podrijetlo, važnu važnost imaju posrednički sustavi mozga i leđne moždine:

v Serotoninergički

v Noradrenergički

v Dopaminergički

v GABAergički

v Peptidergički (opioidni i neopioidni).

Brojne kliničke i eksperimentalne studije utvrdile su:

1. Intratekalna primjena serotonina uzrokuje analgeziju i inhibira aktivnost neurona dorzalnog roga leđne moždine uzrokovanu bolnom stimulacijom.
2. Kada se ubrizgava u određena područja mozga ( velika jezgrašav) inhibitori ponovne pohrane serotonina, koji potiče otpuštanje serotonina iz sinaptičkih završetaka, razvija se analgetski učinak.
3. Selektivni poremećaj silaznih serotonergičkih putova pojačava odgovor na bol.

Pri proučavanju utjecaja sustava adrenergičkih medijatora dobiveni su slični rezultati. Utvrđeno je da norepinefrin modulira signale boli i na suprasegmentalnoj i na spinalnoj razini. Kao rezultat toga, blokatori adrenergičkih receptora povećavaju osjetljivost na bol, a agonisti (klonidin) inhibiraju aktivnost nociceptivnih neurona kao odgovor na bolnu stimulaciju.

II. Kronična bol i depresija.

Na temelju rezultata brojnih kliničkih i epidemioloških studija utvrđeno je da postoji bliska povezanost kronične boli i depresije. Prevalencija depresije među pacijentima s kroničnom boli kreće se od 30 do 87%. Prema nekim istraživačima, depresija je vodeći čimbenik smanjene radne sposobnosti kod bolesnika s kroničnom boli ili najznačajnija motivacija pri traženju liječničke pomoći.Odnos između depresivnih poremećaja i kronične boli ne čini se jednoznačnim te postoje razni alternativne opcije za njihove uzročno-posljedične odnose:

1) Kronična bol je uzrok depresije.

2) Pacijenti s depresijom imaju veću vjerojatnost da će osjetiti bol.

3) Kronična bol i depresija neizravno su povezani s drugim posrednim čimbenicima (invaliditet).

III. Farmakoterapija kronične boli. Adjuvantna terapija. Primjena antidepresiva u liječenju kronične boli.

Glavne skupine lijekova koji se koriste u terapija lijekovima kronični bolni sindromi:

1. Analgetici

· opioidi,

· neopioidni.

2. Pomoćni analgetici.

Adjuvantni analgetici ("koanalgetici") -heterogena grupa lijekovi, koji osiguravaju analgeziju bilo za specifične bolne sindrome ili neutraliziraju nuspojave opioida, što im omogućuje produljenje analgetskog učinka. To uključuje lijekove koji nemaju izravna analgetska svojstva, ali ih stječu pod određenim okolnostima (antihistaminici, trankvilizatori, antikonvulzivi itd.). Kronična (patološka) bol je upravo ona stanja u kojima primjena pomoćnih sredstava dovodi do pozitivnog učinka. Među potonjima važno mjesto zauzimaju antidepresivi.
U širokoj kliničkoj praksi, nažalost, propisivanje antidepresiva od strane liječnika motivirano je samo željom da se izazove sedativni učinak i time stvori povoljna pozadina za glavnu terapiju (analgetike). U međuvremenu, poznato je da uporaba antidepresiva ima pozitivan učinak u 50-60% bolesnika s kroničnom bolesti srca. Prema više od 60 kliničkih ispitivanja, dokazan je analgetski učinak antidepresiva u liječenju većine KBS.

Antidepresivi imaju analgetski učinak kroz tri glavna mehanizma :

1. Smanjite depresiju.

2. Pojačati učinak analgetika ili endogenih opijatnih peptida.

3. Imaju vlastita analgetska svojstva, koja se sastoje u dugotrajnom produljenju sinaptičke aktivnosti norepinefrina i serotonina.

Opća indikacija za primjenu antidepresiva je HBS , ali neki bolni sindromi su obvezna indikacija za njihovu uporabu.

To uključuje :

· neurogeni bolni sindromi (dijabetička neuropatija, herpetična neuropatija, kauzalgija, itd.),

· neke vrste primarnih glavobolja (glavobolja mišićne napetosti, migrena, glavobolja zlostavljanja, itd.).

IV. Farmakoterapija antidepresivima za CHD.

Antidepresivi se koriste u liječenju sindroma kronične boli.

antidepresivi - inhibitori neuronskog unosa neurotransmitera:

v neselektivan;

v selektivno.

Neinvazivni antidepresivi uključuju triciklički I četverociklusni antidepresivi.

1. Triciklički antidepresivi:

amitriptilin,

· imipramin,

· klomipramin.

Farmakološko djelovanje lijekova iz ove skupine je inhibicija ponovne pohrane norepinefrina i serotonina, što dovodi do nakupljanja ovih neurotransmitera u području receptora. Početna doza tricikličkih antidepresiva je 10 do 25 mg navečer, prije spavanja, zatim se dnevna doza povećava za 10-25 mg svakih 3-7 dana do najviše 75 mg (migrena, tenzijske glavobolje) do 150 mg. mg (neuropatska bol). Analgetski učinak moguć je do kraja prvog tjedna; nakon 2-3 tjedna javlja se psihotropni učinak - poboljšava se raspoloženje, povećava se radna sposobnost, nestaje tjeskobno iščekivanje boli. Liječenje traje nekoliko mjeseci uz postupno ukidanje.

Nuspojave:

a)kolinergički:

o suha usta,

o zamagljen vid,

o zatvor,

o zadržavanje mokraće,

o sinusna tahikardija,

o vrtoglavica.

b)histaminergički:

o pospanost,

o debljanje.

c)adrenergički:

o ortostatska hipotenzija,

o kardiotoksičnost.

2. Četverostruki ciklički antidepresivi:

· maprotilin-ludiomil,

· mianserin-lerivon.

Karakterizira ih dominantan učinak na noradrenergički prijenosni sustav. Postoje dokazi o učinkovitosti Mianserina (Lerivona) u liječenju glavobolja napetost mišića. Lijek ima sedativni učinak.Mianserin se s dobrim učinkom koristi kod bolova u donjem dijelu leđa u dozi od 10 do 30 mg dnevno.

Lijekovi u ovoj skupini imaju minimalne nuspojave:

o pospanost,

o debljanje,

o ortostatska hipotenzija.

Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina:

§ fluoksetin-prozac,

§ venflaksin,

§ nefazodon,

§ sertralin-zoloft,

§ Paroksetin-Paxil.

U liječenju sindroma kronične boli uloga selektivnih inhibitora je kontroverzna i malo je kliničkih ispitivanja koja dokazuju njihovu učinkovitost kod neurogene boli. Fluoksetin (Prozac) je najpoznatiji u liječenju glavobolja: migrene i, posebno, kronične tenzijske glavobolje. Preporuča se uzimati 1 kapsulu (20 mg) 1 puta dnevno tijekom 6-8 tjedana. Dobar učinak, prema ruskim autorima (A.M. Vein, T.G. Voznesenskaya, itd.) Dobiven je u 65% pacijenata. Fluoksetin uzrokuje statistički značajno smanjenje učestalosti napadaja i njihova trajanja.

Selektivni inhibitori imaju minimalno antikolinergičko i a-drenergičko djelovanje

neka blokirajuća aktivnost.

Nuspojave:

o mučnina,

o povraćanje,

o tjeskoba

o tjeskoba,

o seksualna disfunkcija,

o glavobolje,

o uzbuđenje.

Tablica prikazuje različite skupine antidepresiva koji se razlikuju po mehanizmu djelovanja.

Antidepresivi (timoanaleptici, timoleptici)

Stol 1.

A. Inhibitori monoaminooksidaze (MAO)
A) ireverzibilni MAO inhibitori: § Nialamid, § fenelsin	b) reverzibilni MAO inhibitori: § Befolum, § Feprosidin HCL
B. Inhibitori neuronske pohrane:
A) neselektivni inhibitori neuronske pohrane:	b) selektivni inhibitori neuronske pohrane:
triciklički antidepresivi: amitriptilin, klomipramin Desipramin, Doksepin, nortriptilin 2. četverociklusni antidepresivi : § maprotilin, § Mianserin	§ burtriptilin, § Fluoksetin § nefazodon, § paroksetin § sertralin, § Venflaksin.
U. Antidepresivi drugačijiskupine: § Cephedrinum, § citalopram, § Triptofan.
D. Lijekovi drugih farmakoloških skupina s antidepresivnim učinkom: § Ademetionin.

V. Procjena učinkovitosti primjene antidepresiva u liječenju kroničnih bolesti srca.

U pregledu aktualne literature o upotrebi antidepresiva za analgeziju (Onghena, Van Houdenhove, 1992.) u placebom kontroliranim studijama, poznato je:

1. U populaciji bolesnika s kroničnom srčanom bolešću koji primaju antidepresive u prosjeku se učinak javlja u 74%.

2. Kod primjene antidepresiva, veličina analgetskog učinka ne ovisi o pretežno organskoj ili psihičkoj osnovi boli.

3. Veličina analgetskog učinka ne ovisi o antidepresivnom djelovanju lijeka, prisutnosti maskirane depresije ili uporabi antidepresiva kao sedativa. Zbog toga bi kod bolesnika s poremećajima spavanja trebalo koristiti antidepresive s izraženijim sedativnim učinkom kako bi se smanjio rizik od ovisnosti o hipnoticima.

4. Nema očitih prednosti u odabiru selektivnih antidepresiva (serotonin ili norepinefrin). Antidepresivi s niskom selektivnošću u inhibiciji ponovne pohrane monoamina imaju veći analgetski učinak.

Djelotvornost u odnosu na komplikacije antidepresiva (McQuay et al. 1996.)

Sindromi kronične boli	NNT (broj potreban za liječenje) NNT - broj pacijenata koje je potrebno liječiti da bi se postigao određeni učinak)
	Smanjenje boli (>50%)	Manje nuspojave	Velike nuspojave
Dijabetička neuropatija			19,6
Postherpetička neuralgija			19,6
Atipična bol lica
Centralna bol
Imipramin
Desipramin
Kombinacija TCA
paroksetin
Fluoksetin	15,3
Mianserin

Najvažniji razlog zbog kojeg pacijenti traže medicinsku pomoć je bol. Prati većinu bolesti i patoloških stanja. S jedne strane, bol je adaptivna reakcija usmjerena na mobilizaciju obrane tijela, ali intenzivna akutna ili kronična bol sama po sebi postaje snažan patogeni čimbenik, što dovodi do oštrog ograničenja aktivnosti, poremećaja spavanja, značajno smanjujući kvalitetu života pacijenta.

17. i 19. svibnja u Užgorodu je održana VI. znanstveno-praktična konferencija „Karpatsko čitanje“, u okviru koje je održana škola kliničkih neuroznanosti posvećena dijagnostici i liječenju bolnih sindroma u neurologiji i moždanom udaru.

Izvješće "Sindrom boli nakon moždanog udara" napravio je V.N. Mishchenko (Institut za neurologiju, psihijatriju i narkologiju, Kharkov).

U moderni svijet Vaskularne bolesti mozga veliki su medicinski i društveni problem. To je zbog visoke razine morbiditeta, mortaliteta i invaliditeta stanovništva. U strukturi vaskularnih bolesti vodeće mjesto pripada moždanom udaru - 150-200 slučajeva na 100 tisuća stanovnika. Svake godine oko 16 milijuna pacijenata po prvi put dobije moždani udar, a oko 7 milijuna ljudi umre od toga. Samo 10-20% osoba koje su preživjele moždani udar vrati se na posao, a 20-43% pacijenata treba vanjsku pomoć.

Prilično česta posljedica moždanog udara je bol nakon moždanog udara, koju primjećuje 11 do 53% pacijenata. Najčešći tipovi kronične boli nakon moždanog udara su mišićno-koštana bol - u 40% slučajeva, bol u ramenom zglobu - 20%, glavobolja - 10%, centralna bol nakon moždanog udara (CPSP) - 10%, bolna spastičnost - 7 %.

Središnja bol nakon moždanog udara je bolni sindrom koji se razvija nakon akutnog cerebrovaskularnog inzulta. Karakteriziraju ga bolovi i senzorni poremećaji u onim dijelovima tijela koji odgovaraju području mozga oštećenom vaskularnom lezijom. Centralna postinzultna bol pripada skupini kroničnih bolnih poremećaja koji se objedinjuju u pojam „centralne neuropatske boli” (Henriett K., Nanna B. i sur., 2009.).

Centralna neuropatska bol javlja se kao izravna posljedica ozljede ili bolesti koja zahvaća središnji somatosenzorni sustav, kao i kao rezultat patoloških učinaka na spinotalamokortikalne putove središnjeg živčanog sustava.

Najviše uobičajeni razlozi centralna neuropatska bol je: ishemijski i hemoragijski moždani udar, Multipla skleroza, ozljeda leđne moždine, vaskularne malformacije, siringomijelija, lezije mozga i leđne moždine koje zauzimaju prostor, epilepsija, infektivna oštećenja mozga (encefalitis). Među svim nosološkim oblicima oštećenja živčanog sustava, prevalencija neuropatske boli kod moždanog udara je 8-10% (Yakhno N.N., Kukushkin M.L., Davydov O.S., 2008.).

Koncept centralne boli nakon moždanog udara prvi je iznio Edinger 1891. godine. 15 godina kasnije, Dejerine i Roussy, u svom poznatom djelu "Talamički sindrom", opisali su centralnu bol nakon moždanog udara. Okarakterizirana je kao jaka, uporna, paroksizmalna, često nepodnošljiva, javlja se na strani hemiplegije, kod koje liječenje lijekovima protiv bolova nije imalo učinka. Patomorfološki pregled otkrio je lezije u talamusu iu stražnjem tuberkulumu interne kapsule u 3 od 8 bolesnika. Godine 1911. Head i Holmes detaljno su opisali smanjenje osjetljivosti i bol u 24 bolesnika s moždanim udarom, čiji su klinički simptomi upućivali na oštećenje optičkog talamusa i bili popraćeni centralnom boli. Godine 1938. Riddoch je opisao kliničke manifestacije boli talamusnog i ekstratalamičkog podrijetla.

S patofiziološkog gledišta centralna neuropatska bol nastaje kod oštećenja središnjeg živčanog sustava uz zahvaćanje nociceptivnih struktura, što dovodi do promjena na nociceptivnim neuronima, kao i do smanjenja aktivnosti antinociceptivnih descendentnih utjecaja. Mogući mehanizam za razvoj središnje boli nakon moždanog udara je funkcionalna neravnoteža između lateralnih i medijalnih dijelova nociceptivnog sustava, kao i kršenje kontrole kortikalnih i talamusnih struktura nad dolaznim informacijama o boli. CPIB se može pojaviti s oštećenjem somatosenzornih putova mozga na bilo kojoj razini, uključujući produljenu moždinu, talamus i cerebralni korteks.

Stoga, sljedeće igra važnu ulogu u patofiziologiji centralne boli nakon moždanog udara:

1. Centralna senzibilizacija, koja je uzrok kronične boli.

2. Poremećaj u vidu hiperekscitabilnosti i aktivnosti u spinotalamičkom traktu.

3. Lezija u lateralnom talamusu koja prekida inhibicijske putove i uzrokuje dezinhibiciju medijalnog talamusa (teorija dezinhibicije).

4. Promjene u talamusu, budući da on ima ulogu generatora boli te dolazi do gubitka inhibitornih neurona koji sadrže GABA i aktivacije mikroglije.

Prema MacCoulanu i sur., 1997., incidencija središnje boli nakon moždanog udara ovisi o mjestu moždanog udara. U pravilu se javlja s bočnim infarktom produljene moždine (Wallenbergov sindrom) i s oštećenjem posteroventralnog dijela talamusa.

Infarkt talamusa karakterizira trijas simptoma: anterogradna amnezija, poremećaj percepcije informacija i prostorni poremećaji. Tijekom srčanog udara u području opskrbe krvlju paramedijalnih talamo-subtalamičkih arterija opaža se akutni poremećaj svijesti. Moguća je hipersomnija: pacijenti su razdražljivi, ali mogu duboko zaspati ubrzo nakon prestanka stimulacije. Osjećaju apatiju, ravnodušnost i nedostatak motivacije. Otkriva se okulomotorna vertikalna pareza.

S velikom veličinom infarkta u paramedijalnom talamusu povezana je afazija, prolazna ili perzistentna demencija. Lezije smještene simetrično u paramedijalnom talamusu uzrokuju sindrom dezinhibicije, uključujući manični delirij, infantilnost ili Kluver-Bucyjev sindrom.

Za klinička slika CPIB karakterizira pojava neposredno nakon moždanog udara ili nekoliko mjeseci nakon njega. Bol se javlja na desnoj ili lijevoj strani tijela, iako u nekih bolesnika može biti lokaliziran: u jednoj ruci, nozi ili području lica. Kronična je, teška i uporna. Ponekad nastaje spontano ili je uzrokovano djelovanjem iritansa. Pacijenti ga karakteriziraju kao žarenje, bol, smrzavanje, stiskanje, probadanje, pucanje, bol, iscrpljivanje. Obvezni simptom CPIP-a je poremećaj osjetljivosti: temperatura, bol, rjeđe taktilni ili vibracijski, poput hipoestezije ili hiperestezije. Bol značajno utječe na kvalitetu života bolesnika, remeti san i smanjuje učinkovitost rehabilitacije.

Neuropatski bolni sindrom karakterizira kompleks simptoma specifičnih senzornih poremećaja, kao što su alodinija (pojava boli kao odgovor na nebolni podražaj), hiperalgezija ( povećana osjetljivost na bolni podražaj), hiperestezija (povećan odgovor na taktilni podražaj), hipoestezija (gubitak taktilne osjetljivosti), hipalgezija (smanjena osjetljivost na bol), osjećaj obamrlosti, puzanje.

Među dijagnostičkim kriterijima centralne boli nakon moždanog udara razlikuju se obvezni i pomoćni kriteriji.

Obavezni dijagnostički kriteriji za CPIP uključuju:

1. Lokalizacija boli prema leziji u središnjem živčanom sustavu.

2. Povijest koja ukazuje na moždani udar i pojavu boli u isto vrijeme s moždanim udarom ili kasnije.

3. Potvrda prisutnosti patološkog žarišta u središnjem živčanom sustavu na slikama ili negativni ili pozitivni senzorni simptomi koji su ograničeni na područje koje odgovara leziji.

4. Ostali uzroci boli, kao što je nociceptivna ili periferna neuropatska bol, isključeni su ili se smatraju malo vjerojatnim.

Pomoćni dijagnostički kriteriji:

1. Nema uzročne veze s kretanjem, upalom ili drugim vrstama lokalnog oštećenja tkiva.

2. Bolni osjećaji su gori, bolni, pritiskom, trnci u prirodi. Može se pojaviti bol nalik ubodu insekta, strujnom udaru ili bolnoj prehladi.

3. Prisutnost alodinije ili disestezije pri izlaganju hladnoći ili dodiru.

Sljedeći sustav koristi se za procjenu kliničkih slučajeva za usklađenost s kriterijima Centra za kliničku praksu:

1. Isključivanje drugih mogućih uzroka boli. Ne postoje drugi očiti uzroci boli.

2. Bol ima jasnu i anatomski utemeljenu lokalizaciju. Lokaliziran je jednostrano na leziji središnjeg živčanog sustava na tijelu i/ili licu ili jednostrano na tijelu s kontralateralnim zahvaćanjem lica.

3. Povijest koja ukazuje na moždani udar. Neurološki simptomi su se iznenada razvili; bol se javila istodobno s moždanim udarom ili kasnije.

4. Identifikacija jasnih i anatomski utemeljenih poremećaja tijekom kliničkog neurološkog pregleda. Prilikom ovog pregleda bolesnika otkriva se poremećaj osjetljivosti (s pozitivnim ili negativnim predznakom) u bolnom području. Bol je lokalizirana u području senzornih smetnji, a njezino mjesto može se anatomski opravdati lokalizacijom lezije u središnjem živčanom sustavu.

5. Identifikacija odgovarajuće vaskularne lezije pomoću neuroimaging metoda. Prilikom izvođenja CT ili MRI vizualizira se patološki fokus, koji može objasniti mjesto poremećaja osjetljivosti.

Stoga se dijagnoza CPIP-a temelji na povijesti bolesti i rezultatima kliničkog neurološkog pregleda. U obzir se uzimaju podaci o nastanku boli, njezinoj prirodi, prisutnosti disestezije ili alodinije te senzornih poremećaja. Za procjenu boli koristi se vizualna analogna ljestvica, kao i neuroimaging podaci (CT ili MRI mozga).

Prema preporukama Europske federacije neuroloških društava o farmakoterapiji neuropatskog bolnog sindroma (2010.) u liječenju CPIP-a koriste se sljedeće skupine lijekova: antidepresivi, antikonvulzivi (agonisti Ca kanala - gabapentin, pregabalin; blokatori Na kanala - karbamazepin), opioidni analgetici, lijekovi za lokalne lijekove (lidokain i dr.), antagonisti NMDA receptora (ketamin, memantin, amantadin), kao i neurostimulacija.

Na temelju bogatog iskustva liječnika koji se bave ovim problemom, kao i podataka iz placebo kontroliranih studija, utvrđeno je da je najučinkovitiji pristup u liječenju CPIP-a propisivanje antidepresiva.

Mehanizam djelovanja antidepresiva je blokada neuronske ponovne pohrane monoamina (serotonin, norepinefrin) u središnji živčani sustav. Najveći analgetski učinak zabilježen je kod amitriptilina. Duloksetin, venlafaksin i paroksetin imaju izražena analgetska svojstva. Razvoj analgetskog učinka u liječenju bolesnika s bolnim sindromom antidepresivima povezan je s povećanjem toničke aktivnosti antinociceptivnog sustava, koja se javlja kao rezultat serotonin i noradrenergičke inhibicije nociceptivnih neurona zbog inhibicije ponovne pohrane monoamini presinaptičkim završecima. To dovodi do nakupljanja medijatora u sinaptičkoj pukotini i povećanja učinkovitosti monoaminergičkog sinaptičkog prijenosa. Osim stvarnog analgetskog učinka, antidepresivi potenciraju učinak narkotičkih analgetika, povećavajući njihov afinitet za opioidne receptore.

Bilo je 17 studija koje su ispitivale učinkovitost i sigurnost 10 antidepresiva u liječenju sindroma neuropatske boli. Ta su istraživanja pokazala da nema značajne razlike u učinkovitosti antidepresiva s različitim mehanizmima djelovanja. Venlafaksin i duloksetin, koji pripadaju skupini inhibitora ponovne pohrane serotonina i norepinefrina, pokazali su učinkovitost u liječenju dijabetičke polineuropatije. Trazodon (Trittico) u dozi od 50-300 mg/dan pokazao se u brojnim studijama učinkovitim u liječenju boli u stanjima kao što su fibromijalgija (Molina-Barea R. i sur., 2008.), dijabetička neuropatija (Wilson R.C., 1999), migrenska bol (Brewetton T.D. i sur., 1988), kronična bol (Ventafridda V. i sur., 1988, slika 1).

Dakle, u dozi do 225 mg/dan, Trittico nije bio inferioran u analgetskom učinku od amitriptilina u liječenju boli u onkološkoj praksi. U isto vrijeme, uzimanje Trittica je bolesnicima s teškim oblikom raka omogućilo znatno kraće boravke u bolnici, priliku za vođenje aktivnog načina života bez boli i nuspojave koji se javljaju pri uzimanju amitriptilina (slika 1).

Trazodon je moderna alternativa amitriptilinu u složenom liječenju bolesnika s kroničnim bolnim sindromom.

Odbor Svjetskog kongresa za neuropsihofarmakologiju (Kanada, Montreal, 2002.) identificirao je trazodon (Trittico) kao atipični antidepresiv s dominantnim sedativnim i anksiolitičkim učinkom, prvim i jedinim predstavnikom antagonista receptora serotonina tipa 2 i inhibitora ponovne pohrane serotonina (SARI). u Ukrajini. Trazodon prema svojim farmakološkim parametrima pripada skupini antagonista serotoninskih receptora (5-HT) i selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SSRI). Od svih vrsta učinaka lijeka svojstvenih njemu, blokada serotoninskih receptora je izraženija u usporedbi s inhibicijom ponovne pohrane serotonina. Trazodon (Trittico) djeluje kao antagonist na serotoninske 2A receptore i kao djelomični agonist na 5-HT1A receptore. To određuje njegovu upotrebu za depresiju, poremećaje spavanja, tjeskobu i seksualne disfunkcije. Lijek također ima izražen učinak na alfa-1 adrenergičke receptore i slabije inhibira ponovnu pohranu serotonina (Stephen M., Stahl M., slika 2).

Dakle, trazodon, zbog svog jedinstvenog složenog multifunkcionalnog učinka na profil receptora, pruža snažan antidepresivni i anksiolitički učinak u kombinaciji s obnavljanjem poremećaja spavanja, uključujući one uzrokovane SSRI.

Trazodon (Trittiko) ima snažno dokazano antidepresivno djelovanje, što je vrlo važno za bolesnike nakon moždanog udara. Prema različitim autorima, učestalost depresije nakon moždanog udara kreće se od 25 do 79%. Štoviše, važno je napomenuti da je njegov razvoj moguć iu ranom iu kasnom razdoblju nakon moždanog udara, iako je najveća učestalost depresivnih epizoda zabilježena u razdoblju oporavka od ishemijskog moždanog udara.

Trazodon (Trittiko) karakterizira izražen anti-anksiozni učinak, počevši od prvih dana terapije. U dvostruko slijepom, placebom kontroliranom, randomiziranom ispitivanju na 230 pacijenata pokazalo se da je trazodon učinkovit i da se dobro podnosi u općem anksioznom poremećaju. Pacijenti su podijeljeni u 3 skupine. Grupa 1 je uzimala imipramin 143 mg/dan, grupa 2 je uzimala trazodon 225 mg/dan, a grupa 3 je uzimala diazepam 26 mg/dan. Nakon 8 tjedana terapije, 73% pacijenata u skupini koja je primala imipramin, 69% u skupini koja je primala trazodon, 66% u skupini koja je primala diazepam i samo 47% pacijenata koji su uzimali placebo prijavilo je umjereno ili značajno poboljšanje svog stanja (slika 3). .

Studija je potvrdila da je trazodon vrlo učinkovit i da se znatno bolje podnosi u usporedbi s drugim lijekovima.

Trittico se pokazao učinkovitim u liječenju pacijenata s frontotemporalnom demencijom. Primjena lijeka u maksimalnoj dozi od 250 mg/dan (titracija doze počinje s 50 mg) tijekom 9 tjedana dovodi do zamjetnog poboljšanja simptoma: smanjenja agitacije, iritacije, depresije i normalizacije prehrambenog ponašanja.

Lijek Trittico odlikuje se izvrsnom podnošljivošću, usporedivom sa SSRI, što je vrlo važno za bolesnike koji su preboljeli moždani udar, te osigurava visoku adherenciju na ovu terapiju. Lijek ne uzrokuje antikolinergičke učinke, agitaciju, poremećaje spavanja, seksualnu disfunkciju, ortostatsku hipotenziju, povećanje tjelesne težine, EKG promjene ili inhibiciju agregacije trombocita. Mogu postojati manji gastrointestinalni poremećaji, poput mučnine, povraćanja, proljeva i moguće pospanosti.

Doziranje Trittica provodi se na sljedeći način. Tijekom 1.-3. dana, 50 mg se propisuje prije spavanja (1/3 tablete), što osigurava bolji san. Dana 4-6, doza je 100 mg prije spavanja (2/3 tablete), što uzrokuje anksiolitički učinak. Od 7. do 14. dana, za antidepresivni učinak, doza se povećava na 150 mg prije spavanja (1 tablica). A od 15. dana, za konsolidaciju antidepresivnog učinka, doza se održava na 150 mg ili se povećava na 300 mg (2 tablete).

Tako je Trittico (trazodon) prvi i jedini predstavnik klase SARI u Ukrajini, koji ima najveću svjetsku bazu dokaza i pokazao se kao učinkovit antidepresiv za uklanjanje simptoma depresije, anksioznosti, poremećaja spavanja, kao i kod liječenje bolesnika s kroničnim bolnim sindromom.

Pripremila Tatyana Chistik