Kojoj skupini lijekova pripada Metformin? Perioperativna medikamentozna terapija i anestezija
Metformin hidroklorid (metformin)
Sastav i oblik otpuštanja lijeka
Filmom obložene tablete bijela boja, duguljast, bikonveksan, s rizikom na jednoj strani; na presjeku - homogena bijela ili gotovo bijela masa.
Profil nuspojava u djece u dobi od 10 godina i starije isti je kao i u odraslih.
interakcija lijekova
Uz istovremenu primjenu s derivatima sulfonilureje, akarbozom, inzulinom, salicilatima, MAO inhibitorima, oksitetraciklinom, ACE inhibitorima, s klofibratom, ciklofosfamidom, hipoglikemijski učinak metformina može se povećati.
Uz istodobnu primjenu s GCS, hormonskim kontraceptivima za oralnu primjenu, danazolom, epinefrinom, glukagonom, hormonima Štitnjača, derivati fenotiazina, tiazidni diuretici, derivati mogu smanjiti hipoglikemijski učinak metformina.
U bolesnika koji primaju metformin, uporaba kontrastnih sredstava koja sadrže jod u svrhu provođenja dijagnostičkih studija (uključujući intravensku urografiju, intravensku kolangiografiju, angiografiju, CT) povećava rizik od razvoja akutne bubrežne disfunkcije i laktacidoze. Ove kombinacije su kontraindicirane.
Beta 2 -agonisti u obliku injekcija povećavaju koncentraciju glukoze u krvi zbog stimulacije β 2 -adrenergičkih receptora. U tom slučaju potrebno je kontrolirati koncentraciju glukoze u krvi. Ako je potrebno, preporuča se propisati inzulin.
Istovremena primjena cimetidina može povećati rizik od razvoja laktacidoze.
Istodobna primjena diuretika "petlje" može dovesti do razvoja laktacidoze zbog mogućeg funkcionalnog zatajenja bubrega.
Istodobna primjena s etanolom povećava rizik od razvoja laktacidoze.
Nifedipin povećava apsorpciju i Cmax metformina.
Kationski lijekovi (amilorid, digoksin, morfin, prokainamid, kinidin, kinin, ranitidin, triamteren, trimetoprim i vankomicin) koji se izlučuju u bubrežnim tubulima natječu se s metforminom za tubularne transportni sustavi i može dovesti do povećanja njegove Cmax.
posebne upute
Ne primjenjivati prije kirurških operacija i unutar 2 dana nakon njihove provedbe.
Metformin treba primjenjivati s oprezom u starijih bolesnika i onih koji izvode teške fizički rad povezan s povećanim rizikom od laktacidoze. Asimptomatska bubrežna disfunkcija često se opaža u starijih bolesnika. Potreban je poseban oprez ako je oštećena bubrežna funkcija izazvana uzimanjem diuretika, kao i nesteroidnih protuupalnih lijekova.
Ako tijekom liječenja pacijent ima grčeve u mišićima, probavne smetnje (bol u trbuhu) i tešku asteniju, tada treba imati na umu da ti simptomi mogu ukazivati na početak laktacidoze.
Tijekom razdoblja liječenja potrebno je pratiti rad bubrega; određivanje sadržaja laktata u plazmi treba provoditi najmanje 2 puta godišnje, kao i kod pojave mialgije.
Kada se metformin koristi kao monoterapija u skladu s režimom doziranja, hipoglikemija se u pravilu ne pojavljuje. Međutim, u kombinaciji s inzulinom ili derivatima sulfonilureje postoji rizik od hipoglikemije. U takvim slučajevima potrebno je posebno pažljivo praćenje koncentracije glukoze u krvi.
Tijekom liječenja bolesnici trebaju izbjegavati alkohol zbog rizika od razvoja laktacidoze.
Pretkliničke studije su pokazale da metformin nema kancerogeni potencijal.
Trudnoća i dojenje
Nisu provedena odgovarajuća i dobro kontrolirana ispitivanja sigurnosti primjene metformina tijekom trudnoće. Primjena tijekom trudnoće moguća je u hitnim slučajevima, kada očekivana korist od terapije za majku nadmašuje mogući rizik za fetus. Metformin prolazi placentarnu barijeru.
Metformin se u malim količinama izlučuje u majčino mlijeko, dok koncentracija metformina u majčinom mlijeku može iznositi 1/3 koncentracije u majčinoj plazmi. Nuspojave kod novorođenčadi dojenje nisu primijećeni tijekom uzimanja metformina. Međutim, zbog ograničenih podataka, ne preporučuje se primjena tijekom dojenja. Odluku o prestanku dojenja treba donijeti uzimajući u obzir dobrobiti dojenja i potencijalni rizik od dojenja nuspojave Dijete ima.
Pretkliničke studije pokazale su da metformin ne teratogeni učinak u dozama koje su 2-3 puta veće od terapijskih doza koje se koriste u ljudi. Metformin nema mutageni potencijal i ne utječe na plodnost.
Za oslabljenu funkciju bubrega
Kontraindicirano kod teškog oštećenja bubrega.
Za oslabljenu funkciju jetre
Kontraindiciran u teškim poremećajima funkcije jetre.
Primjena u starijih osoba
Ovaj materijal raspravlja mehanizam djelovanja metformina- popularan oralni antidijabetik koji se propisuje za liječenje dijabetesa tipa 2, kao i za osobe s višak kilograma i pretilosti. sprječava razvoj kardiovaskularnih bolesti i komplikacija dijabetesa, pomaže tijelu povećati osjetljivost na inzulin.
Unatoč popularnosti učinak metformina na ljudsko tijelo nije u potpunosti shvaćen. nazivaju ga i "bestselerom koji nije pročitan do kraja". Do danas se aktivno provode razne studije i znanstvenici otkrivaju nove aspekte ovog lijeka, identificirajući njegove dodatne korisna svojstva i nuspojave.
Poznato je da Svjetska organizacija zdravstvenu zaštitu prepoznat kao jedan od najučinkovitijih i najsigurnijih lijekova koji se koriste u zdravstvenom sustavu.
S druge strane, iako je metformin otkriven još 1922. godine, u SAD-u se počeo koristiti tek 1995. godine. A u Njemačkoj se metformin još uvijek ne izdaje na recept Njemački liječnici ga ne propisuju.
Mehanizam djelovanja metformina
Metformin aktivira izlučivanje jetrenog enzima AMP-aktivirane protein kinaze (AMPK), koji je odgovoran za metabolizam glukoze i masti. AMPK aktivacija je potrebna za inhibicijski učinak metformina na glukoneogenezu u jetri.
Osim potiskivanja procesa glukoneogeneze u jetri metformin povećava osjetljivost tkiva na inzulin, povećava periferni unos glukoze, povećava oksidaciju masnih kiselina, dok smanjuje apsorpciju glukoze iz gastrointestinalnog trakta.
Govoreći više prostim jezikom, zatim nakon što hrana s visokim udjelom ugljikohidrata uđe u tijelo, gušterača počinje lučiti inzulin kako bi održao razinu šećera u krvi u normalnim granicama. Ugljikohidrati koji se nalaze u hrani probavljaju se u crijevima i pretvaraju u glukozu koja ulazi u krvotok. Uz pomoć inzulina on se dostavlja stanicama i postaje dostupan za energiju.
Jetra i mišići imaju sposobnost pohranjivanja viška glukoze, kao i lakog otpuštanja u krvotok ako je potrebno (na primjer, tijekom vježbanja). Osim toga, jetra može pohraniti glukozu iz drugih hranjivim tvarima, na primjer, iz masti i aminokiselina (građevni blokovi proteina).
Najvažniji učinak metformina je inhibicija (supresija) proizvodnje glukoze u jetri, što je karakteristično za dijabetes tipa 2.
Izražen je još jedan učinak lijeka inhibicija apsorpcije glukoze u crijevima, što vam omogućuje da dobijete više niske razine glukoze u krvi nakon obroka (postprandijalni šećer u krvi), kao i povećanje osjetljivosti stanica na inzulin (ciljne stanice počinju brže reagirati na inzulin, koji se oslobađa kada se glukoza apsorbira).
Kako metformin djeluje na trudnice s gestacijskim dijabetesom?
Propisivanje metformina trudnicama nije apsolutna kontraindikacija, nekompenzirani je mnogo štetniji za dijete. Međutim, Inzulin se češće propisuje za liječenje gestacijskog dijabetesa. To se objašnjava proturječnim rezultatima studija o učincima metformina na trudnice.
Jedno američko istraživanje pokazalo je da je metformin siguran tijekom trudnoće. Žene s gestacijskim dijabetesom koje su uzimale metformin imale su manji dobitak na težini tijekom trudnoće od pacijenata na inzulinu. Djeca rođena od žena koje su primale metformin imala su manji porast visceralna mast, što ih čini manje sklonima inzulinskoj rezistenciji kasnije u životu.
U pokusima na životinjama nije primijećen štetan učinak metformina na razvoj fetusa.
Unatoč tome, u nekim zemljama metformin se ne preporučuje trudnicama. Primjerice, u Njemačkoj je službeno zabranjeno propisivanje ovog lijeka tijekom trudnoće i gestacijskog dijabetesa, a pacijentice koje ga žele uzimati preuzimaju sve rizike i same ga plaćaju. Prema njemačkim liječnicima, metformin može imati štetan učinak na fetus i stvara njegovu predispoziciju za inzulinsku rezistenciju.
Tijekom dojenja treba napustiti metformin., jer on ulazi u majčino mlijeko. Liječenje metforminom tijekom dojenja treba prekinuti.
Kako metformin utječe na jajnike?
Metformin se najčešće koristi za liječenje dijabetesa tipa 2, ali se propisuje i za sindrom policističnih jajnika (PCOS) zbog povezanosti ovih bolesti, jer Sindrom policističnih jajnika često je povezan s inzulinskom rezistencijom.
Kliničke studije završene 2006.-2007. zaključile su da učinkovitost metformina u PCOS-u nije ništa bolja od placeba, a kombinacija metformina s klomifenom nije bolja od samog klomifena.
U Velikoj Britaniji metformin se ne preporučuje kao prva linija terapije za sindrom policističnih jajnika. Kao preporuka indiciran je klomifen te se ističe potreba za promjenom načina života, neovisno o medikamentoznoj terapiji.
Metformin za žensku neplodnost
Niz kliničkih studija pokazalo je učinkovitost metformina u liječenju neplodnosti, zajedno s klomifenom. Metformin treba koristiti kao medicinski proizvod druga linija, ako se liječenje klomifenom pokazalo neučinkovitim.
Druga studija preporučuje nekvalificirani metformin kao primarnu opciju liječenja, budući da ima pozitivan učinak ne samo na anovulaciju, već i na tiroiditis, hirzutizam i pretilost, što se često vidi kod PCOS-a.
predijabetes i metformin
Metformin se može davati preddijabetičarima (onima s rizikom od razvoja dijabetesa tipa 2), što smanjuje njihove šanse za razvoj bolesti, iako su intenzivna tjelovježba i dijeta s ograničenim unosom ugljikohidrata puno poželjniji u tu svrhu.
U SAD-u je provedeno istraživanje prema kojem je jedna skupina ispitanika dobivala metformin, a druga se bavila sportom i držala dijetu. Kao rezultat toga, u skupini zdravih stilova života, učestalost dijabetes melitusa bila je 31% manja nego u predijabetičara koji su uzimali metformin.
Evo što o predijabetesu i metforminu pišu u jednom znanstvenom pregledu objavljenom na PubMed— baza podataka medicinskih i bioloških publikacija na engleskom jeziku ( PMC4498279):
„Ljudi sa povećana razina razine šećera u krvi, nedijabetičari su u opasnosti od razvoja kliničkog dijabetesa tipa 2, takozvanog "preddijabetesa". Termin predijabetes obično primjenjivo na granična razina glukoze u plazmi natašte (poremećaj razine glukoze natašte) i/ili na razinu glukoze u krvnoj plazmi, donirano 2 sata nakon oralnog testa tolerancije glukoze sa 75 g. šećera (poremećena tolerancija glukoze). U Sjedinjenim Državama se čak i gornja granična razina glikiranog hemoglobina (HbA1c) počela smatrati predijabetesom.
Osobe s predijabetesom imaju povećan rizik od mikrovaskularnih ozljeda i makrovaskularnih komplikacija. slično dugotrajnim komplikacijama dijabetesa. Zaustavljanje ili poništavanje progresije smanjene osjetljivosti na inzulin i uništavanja funkcije β-stanica ključ je za postizanje prevencije dijabetesa tipa 2.Razvijene su mnoge intervencije za mršavljenje: farmakološko liječenje (metformin, tiazolidindioni, akarboza, bazalne injekcije inzulina i lijekovi za mršavljenje) i barijatrijska kirurgija. Ove mjere imaju za cilj smanjiti rizik od razvoja dijabetesa tipa 2 kod osoba s predijabetesom, iako se ne postižu uvijek pozitivni rezultati.
Metformin pojačava djelovanje inzulina u jetri i skeletnim mišićima, a njegova učinkovitost u odgađanju ili sprječavanju pojave dijabetesa dokazana je u raznim velikim, dobro osmišljenim, randomiziranim ispitivanjima,
uključujući programe za prevenciju dijabetesa. Desetljeća kliničke uporabe su to pokazala Metformin se općenito dobro podnosi i siguran je."
Može li se metformin uzimati za mršavljenje? Rezultati istraživanja
Prema istraživanju, metformin može pomoći nekim ljudima da izgube težinu. Štoviše, još uvijek nije jasno kako metformin dovodi do gubitka težine.
Jedna je teorija da metformin smanjuje apetit, što dovodi do gubitka težine. Unatoč činjenici da metformin pomaže izgubiti težinu, ovaj lijek nije izravno namijenjen za tu svrhu.
Prema randomizirana dugoročna studija(cm.: PubMed, PMCID: PMC3308305), gubitak težine zbog uzimanja metformina obično se javlja postupno tijekom jedne do dvije godine. Broj izgubljenih kilograma također varira od osobe do osobe. razliciti ljudi a povezana je s mnogim drugim čimbenicima – s konstitucijom tijela, s brojem dnevno unesenih kalorija, s načinom života. Prema rezultatima istraživanja, ispitanici su nakon dvije ili više godina uzimanja metformina u prosjeku izgubili od 1,8 do 3,1 kg. U usporedbi s drugim metodama mršavljenja (dijete s niskim udjelom ugljikohidrata, visoka tjelesna aktivnost, post), to je više nego skroman rezultat.
Nepromišljena uporaba lijeka bez promatranja drugih aspekata zdravog načina života ne dovodi do gubitka težine. Ljudi koji slijede zdravu prehranu i tjelovježbu vježbanje tijekom uzimanja metformina, u pravilu, gube više težine. To je zato što metformin povećava brzinu sagorijevanja kalorija tijekom vježbanja. Ako ne vježbate, vjerojatno nećete imati ovu korist.
Daje li se metformin djeci?
Prihvatanje metformina kod djece i adolescenata starijih od deset godina je prihvatljivo - to je potvrđeno različitim kliničkim studijama. Nisu otkrili nikakve specifične nuspojave povezane s razvojem djeteta, ali liječenje treba provoditi pod nadzorom liječnika.
zaključke
- Metformin smanjuje proizvodnju glukoze u jetri (glukoneogeneza) i povećava osjetljivost tjelesnih tkiva na inzulin.
- Unatoč visokoj tržišnosti lijeka u svijetu, njegov mehanizam djelovanja nije u potpunosti razjašnjen, a mnoge studije proturječe jedna drugoj.
- Uzimanje metformina u više od 10% slučajeva uzrokuje probleme s crijevima. Kako bi se riješio ovaj problem, razvijen je dugodjelujući metformin (izvorni - Glucophage Long), koji usporava apsorpciju aktivne tvari i čini njegov učinak na želudac nježnijim.
- Metformin se ne smije uzimati u slučaju teške bolesti jetre ( kronični hepatitis, ciroza) i bubrega (kronično zatajenje bubrega, akutni nefritis).
- U kombinaciji s alkoholom, metformin može izazvati smrtonosnu bolest laktacidozu, pa ga je strogo zabranjeno uzimati alkoholičarima i pri konzumiranju velikih doza alkohola.
- Dugotrajna primjena metformina uzrokuje nedostatak vitamina B12, pa je preporučljivo dodatno uzimati suplemente ovog vitamina.
- Metformin se ne preporučuje tijekom trudnoće i gestacijskog dijabetesa, kao ni tijekom dojenja, jer. prelazi u mlijeko.
- Metformin nije "čarobna pilula" za mršavljenje. Najbolji način za mršavljenje je slijedeći zdrava dijeta(uključujući ograničenje ugljikohidrata) zajedno s tjelesnom aktivnošću.
Izvori:
- Petunina N.A., Kuzina I.A. Analozi metformina produljenog djelovanja // Liječnik. 2012. №3.
- Uzrokuje li metformin laktacidozu? / Cochrane sustavni pregled: glavne odredbe // News of Medicine and Pharmacy. 2011. broj 11-12.
- Dugoročna sigurnost, podnošljivost i gubitak težine povezani s metforminom u studiji ishoda programa prevencije dijabetesa // Diabetes Care. Travanj 2012.; 35 (4): 731-737. PMCID: PMC3308305.
Za citat: Aleksandrov A.A. Metformin i kardiovaskularne komplikacije dijabetes melitusa: "Odsjaji na ulaznim vratima" // RMJ. 2008. broj 11. S. 1544
Trenutno je metformin pozicioniran kao jedan od glavnih lijekova izbora u liječenju dijabetes melitusa tipa 2 (DM). Barem tako misle autori mnogih članaka temeljenih na preporukama IFD i ADA. Stječe se dojam da je metformin svojevrsna "ulazna vrata" dijabetesa tipa 2 kroz koja se preporuča proći gotovo svaki pacijent u liječenju ove bolesti.
Nije čak ni da je hipoglikemijska sposobnost monoterapije metforminom sasvim usporediva s učinkovitošću drugih skupina hipoglikemijskih lijekova (slika 1). A možda čak ni da kombinacija metformina s većinom drugih hipoglikemijskih lijekova značajno proširuje mogućnosti postizanja ciljne razine kompenzacije metabolizma ugljikohidrata u bolesnika s dijabetesom tipa 2.
Čini se da se mišljenje o metforminu kao lijeku prvog izbora prvenstveno temelji na podacima iz UKPDS studije o jedinstvenom svojstvu metformina (Glucophage®) za hipoglikemijske lijekove, da značajno smanjuje incidenciju infarkta miokarda i cerebrovaskularnih inzulta u bolesnika s dijabetes melitus tip 2 (tablica 2).1).
Ideje o jedinstvenim kardio-so-su-di-s svojstvima metformina posebno su impresivne na pozadini podataka o posebnoj sigurnosti uporabe metformina. To se očituje, s jedne strane, u gotovo potpunoj odsutnosti opasne hipoglikemije tijekom njegove primjene, as druge strane, u činjenici da postoji tako ozbiljna komplikacija kao što je laktacidoza, koja se razvija kod određenog broja pacijenata tijekom uzimanja lijekova skupinu bigvanida, izuzetno je rijetka kada se koristi metformin. Sve ovo nepobitno ukazuje na potrebu što šireg uvođenja ovog lijeka u terapijsku praksu bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2.
Međutim, liječnička praksa svaki put liječnika suočava s pojedinačnim, konkretnim pacijentom. I stoga, kada planirate koristiti preporuke temeljene na iskustvu provedenih studija, svaki put se ponovno pokušajte sjetiti kod kojih pacijenata su dobiveni tako privlačni rezultati. I, naravno, usporediti pacijenta koji vam se sad, danas obratio za pomoć, s onim pacijentima iz navedene studije.
Zapravo, suočeni ste s potrebom da odgovorite na nekoliko jednostavnih pitanja. Prije svega: dovodi li primjena metformina doista do željenih rezultata kod svih pacijenata bez iznimke? Hoće li svi oni koji čekaju ispred ovih “prednjih vrata” dobiti obećanu korist? Ili se nekima od njih ipak ne isplati ući na taj “ulaz”? Ima li ih mnogo? Kako ih prepoznati? I možemo li sada odgovoriti na ova pitanja?
U Europskim smjernicama za liječenje šećerne bolesti, predijabetesa i kardiovaskularnih komplikacija, objavljenim u siječnju 2007., koje je izradila posebna zajednička skupina Europskog kardiološkog društva i Europskog društva za proučavanje dijabetesa, metformin je predstavljen kao lijek prvog izbora pretežak u bolesnika s dijabetesom tipa 2.
Poznato je da oko 60-80% bolesnika s dijabetesom tipa 2 ima prekomjernu tjelesnu težinu. To znači da samo u oko 20% dijabetičara primjena metformina kao lijeka prvog izbora nije baš opravdana. Istina, nipošto nije kontraindicirano. Jednostavno normalna, pa čak i manja tjelesna težina kod bolesnika s dijabetesom tipa 2 često ukazuje na to da već imaju prilično izražen nedostatak inzulina. U takvim je pacijentima, naravno, svrhovitije započeti terapiju s imenovanjem lijekova sulfonilureje.
Postoji mišljenje da dodatne indikacije za uporabu metformina u bolesnika s dijabetesom tipa 2 mogu biti prisutnost hiperinzulinemije ili hiperlipidemije. Zasad su to izdvojena, privatna mišljenja koja nisu reflektirana u službenim preporukama.
Kada se metformin propisuje osobama s prekomjernom tjelesnom težinom, iz njihovog broja treba isključiti one koji imaju ozbiljne kontraindikacije za uzimanje metformina. Evo kako stoji u posljednjim već spomenutim europskim preporukama: “Metformin je važna komponenta i monoterapije i kombinirane terapije, pod uvjetom da nema kontraindikacija za njegovu primjenu.”
Najozbiljnija kontraindikacija za primjenu metformina je visok rizik od razvoja laktacidoze.
S gledišta klinike, najvažniji dijagnostički kriteriji za gore navedene situacije su sljedeći pokazatelji:
- Nedostatak funkcije bubrega. Metformin je kontraindiciran kod razina kreatinina u serumu >130 µmol/l u muškaraca i >120 µmol/l u žena i klirensa kreatinina<60 мл/мин. Известно, что введение йодированных рентгеноконтрастных средств больным с почечной недостаточностью может привести к острому функциональному ухудшению функции почек. Если больной при этом страдает диабетом и принимает метформин, велик риск развития лактат-ацидоза. Описаны случаи лактат-аци-доза с летальным исходом, развившиеся как следствие острой почечной недостаточности после введения йодсодержащего контраста. Поэтому существуют определенные правила терапии метформином в этой ситуации.
. U svakog bolesnika sa šećernom bolešću koji prima metformin potrebno je odrediti koncentraciju kreatinina u serumu prije intravenske primjene kontrastnih sredstava koja sadrže jod.
. Ako je razina kreatinina normalna, test se može provesti, a metformin se obustavlja na 48 sati i može se nastaviti ako funkcija bubrega/koncentracija kreatinina ostane normalna.
. Ako je bubrežna funkcija oštećena, metformin se obustavlja, a kontrastne studije mogu se provesti najranije 48 sati kasnije. Ponovno uvođenje metformina moguće je samo ako nema promjena u bubrežnoj funkciji/koncentraciji kreatinina (ESUR, 2006.).
S obzirom da se u 80-90% slučajeva laktacidoza razvija uz zatajenje bubrega, ovo je jedna od najvažnijih kontraindikacija.
- Kronična disfunkcija pluća. Smatra se da je metformin kontraindiciran ako postoje simptomi koji potvrđuju povredu funkcije vanjskog disanja, izraženi radiološki znakovi patologije bronhopulmonalnog sustava, stalna terapija lijekovima, osim inhalacijskih bronhodilatatora.
- Zastoj srca. Ejekcijska frakcija manja od 50%, radiografski dokaz plućne kongestije, kronična terapija diureticima ili ACE inhibitorima.
- Kronična disfunkcija jetre. Više od 2 puta povećanje razine transaminaza i alkalne fosfataze.
- Alkoholizam.
- Akutne infekcije, ozljede, operacije u općoj anesteziji.
Stoga je, strogo govoreći, apsolutno sigurno koristiti metformin u prvom redu kod pacijenata bez očitih kardiovaskularnih i bubrežnih komplikacija dijabetes melitusa tipa 2.
Istodobno, prema mnogim europskim studijama, metformin se u praksi mnogo više koristi. Dakle, više od polovice ambulantnih bolesnika koji primaju metformin zapravo ima jednu ili više kontraindikacija za uzimanje. Među hospitaliziranim pacijentima koji uzimaju metformin, udio bolesnika s barem jednom kontraindikacijom za njegovu primjenu doseže gotovo 75%. U stvarnosti svaki deseti ambulantni i svaki drugi bolnički pacijent koji uzima metformin ima nekoliko kontraindikacija.
Situacija se objašnjava vrlo jednostavno. Činjenica je da iako gore navedena stanja dramatično povećavaju rizik od razvoja laktacidoze, sama laktacidoza se vrlo rijetko razvija kod uzimanja metformina (u 0,03 slučaja / 1000 pacijent-godina). Dakle, u praksi se liječnik vrlo rijetko suočava sa sličnom situacijom. Bez sumnje, to stvara osjećaj "imaginarne" sigurnosti. „Imaginarni“ zbog činjenice da liječnik nema u rukama točne kriterije po kojima će izračunati koji će pacijent s visokim rizikom od laktacidoze „prenijeti“, a kod kojeg će se iznenada razviti. Smrtnost povezana s laktacidozom je 0-0,039 na 1000 pacijent-godina. To jest, ako se iznenada "neočekivano" razvije laktacidoza, tada je vjerojatnost smrti 40-50% za takvog "gubitnika". Svojevrsni "ruski rulet" s velikim brojem bjanko punjenja.
Međutim, potrebno je učiniti sve kako bi se njegova opasnost svela na minimum. Prvo, redovitom i dosljednom procjenom mogućih kontraindikacija ne samo prije propisivanja metformina, već i tijekom uzimanja lijeka. Ponovnu procjenu kontraindikacija potrebno je provesti najmanje jednom godišnje, kao i kada se dodaju popratne i interkurentne bolesti, osobito ako se pojave kardiovaskularne komplikacije. Drugo, potrebno je bezuvjetno prekinuti primjenu metformina u najčešćim situacijama u svakodnevnoj praksi, kao što su nadolazeća opća anestezija (metformin se otkazuje najmanje 72 sata prije), perioperativno razdoblje, akutne zarazne bolesti i egzacerbacije kroničnih. , nadolazeće radiokontaktne studije, akutni koronarni sindrom. Trebate znati da uzimanje niza srčanih lijekova (digoksin, prokainamid, kinin, amilorid, triamteren, furosemid) može usporiti izlučivanje metformina i povećati razinu laktata u krvi.
Osim toga, tijekom terapije metforminom potrebno je redovito laboratorijsko praćenje hemoglobina (jednom u šest mjeseci) i najmanje jednom godišnje - ureje, kreatinina, jetrenih enzima. Ako je moguće, tada se planira dva puta godišnje odrediti sadržaj laktata u krvi, a također provesti ovu studiju kada se pojave pritužbe na bolove u mišićima (!). Bolesnika također treba strogo upozoriti na opasnost od zlouporabe alkohola, koji, kada se uzima istodobno s metforminom, može povećati proizvodnju laktata, kao i pridonijeti razvoju hipoglikemije.
Slijedeći ova prilično jednostavna pravila, možete u potpunosti shvatiti potencijalnu sigurnost metformina.
Igra je definitivno vrijedna svijeća! Nijedan antidijabetik ne smanjuje smrtnost od kardiovaskularnih bolesti i infarkta miokarda tako snažno kao metformin. Potrebno je samo zapamtiti da liječnici mogu očekivati tako impresivne rezultate prije svega kada koriste metformin kao monoterapiju kod pacijenata s prekomjernom tjelesnom težinom s novodijagnosticiranim dijabetesom melitusom tipa 2.
Od 2000. do 2010. godine broj dijabetičara u svijetu porast će sa 151 na 221 milijun, a potom na 300 milijuna do 2025. godine (povećanje od oko 6 milijuna bolesnika godišnje). Upravo te bolesnike treba prije svega liječiti monoterapijom metforminom. I više od polovice njih ostat će na snazi do 6 godina, a za 25% - do 9 godina. A svake iduće godine će se dodati još 6 milijuna pacijenata. Ogroman, stalno rastući, jedva svjestan asortiman metformina, koji već sada čini 25% svih hipoglikemijskih tableta.
Upravo s tim golemim porastom predviđene uporabe metformina, smatram, povezan je poziv međunarodnih stručnjaka na ustrajnije širenje znanja o kontraindikacijama metformina i njihovo pažljivo pridržavanje uvjeta za njegovu sigurnu primjenu. Uz tako masovnu upotrebu metformina, njegova zanemariva sposobnost stimuliranja laktacidoze može biti klinički značajna.
Primjena metformina u 65% slučajeva povezana je s njegovom primjenom u kombinaciji s drugim lijekovima za snižavanje šećera, prvenstveno s lijekovima sulfonilureje. I tu postoji jedan problem koji se pojavio nakon objave rezultata UKPDS-a. To nije povezano s hipoglikemijskim potencijalom takvih kombinacija. Sulfanilamidi + Metformin je hipoglikemijski klasik. Zbog svoje učinkovitosti u postizanju ciljane razine glukoze u krvi ova je kombinacija najčešće korištena kod bolesnika s dijabetesom tipa 2.
Problem je drugačiji. Od 1998. naširoko se raspravljalo o sljedećim podacima UKPDS-a: "Kod pacijenata s dijabetesom koji su intenzivno liječeni kombinacijom sulfonamida i metformina, ukupna smrtnost i smrtnost povezana s dijabetesom su 96% odnosno 60% više nego kod pacijenata liječenih samo sulfonamidima ." Skupina takvih bolesnika u UKPDS-u bila je mala - 480 bolesnika. To je bilo jedno od objašnjenja za dobivene šokantne rezultate.
Možda je kritika UKPDS-a i utemeljena. Međutim, mogu se navesti i druge, manje poznate studije, u kojima je mortalitet među pacijentima sa šećernom bolešću tipa 2 liječenim kombinacijom sulfonilureje i metformina bio veći nego među osobama na monoterapiji sulfonamidima. Tu se također može iznijeti niz kritičkih primjedbi. Plodonosnije je sumnjati u apsolutnu ispravnost kritike i tražiti mogući razlog za takve podudarnosti.
Sada, 2008. godine, prilično je lako pronaći moguće objašnjenje. U literaturi su dosta dostupni rezultati nekoliko dobro organiziranih studija o primjeni kombiniranih lijekova koji sadrže i sulfonilureju i metformin. U velikoj većini ovih studija utvrđeno je da pri uzimanju određenih kombinacija doza glibenklamida i metformina, broj zabilježenih hipoglikemijskih komplikacija nije puno, ali ipak značajno veći od istog pokazatelja pri uzimanju sličnih doza s monoterapijom glibenklamidom.
Nedvojbeno je povećanje broja hipoglikemija povećanje rizika od kardiovaskularne smrtnosti među dijabetičarima. Nisam siguran mogu li se dokazi o definitivnom povećanju rizika od hipoglikemije s kombiniranom terapijom sulfonilureje i metformina koristiti za objašnjenje gore opisanih rezultata UKPDS-a? Bitno je nešto drugo. Sada kada je dokazano da je rizik od hipoglikemije kod takvih pacijenata zapravo povećan, svijest liječnika i pacijenata o tome pomoći će da se njezine posljedice svedu na minimum. Još jednom potvrđeno: hipoglikemijska učinkovitost i učinkovitost u prevenciji kardiovaskularnih komplikacija nisu isto.
Ipak, povećanje rizika od hipoglikemije u kombiniranoj terapiji metfarminom i lijekovima sulfonilureje, očito, ako predstavlja stvarni kardiovaskularni rizik, samo je za malu skupinu bolesnika s dijabetesom tipa 2. O tome svjedoče i rezultati kanadske retrospektivne studije koja je analizirala 5-godišnje uzimanje hipoglikemijskih sredstava kod 12 000 bolesnika s dijabetesom tipa 2. Utvrđeno je da je općenito kod bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2 liječenih metforminom kao monoterapijom ili u obliku njegove kombinacije s drugim antidijabeticima, ukupna i kardiovaskularna smrtnost bila približno 40% niža nego u bolesnika na terapiji lijekovima sulfonilureje. Europske preporuke iz 2007. godine, koje naglašavaju dobrobit primjene metformina u kombinaciji s drugim hipoglikemijskim lijekovima za kontrolu razvoja kardiovaskularnih komplikacija u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2, tako sasvim objektivno odražavaju razinu današnjeg znanja o ovoj problematici.
Postoji, međutim, još jedan vrlo primamljiv izgled za korištenje metformina. To je perspektiva ciljane primjene metformina u rješavanju problema intervencijskog liječenja koronarne bolesti srca u bolesnika sa šećernom bolešću.
Kao što je poznato, rezultati revaskularizacije koronarnih žila srca u bolesnika sa šećernom bolešću znatno su lošiji nego u osoba bez poremećaja metabolizma ugljikohidrata. Čak i uz potpunu obnovu lumena zahvaćenih koronarnih žila, ponovno javljanje kliničkih znakova koronarne bolesti srca u bolesnika sa šećernom bolešću događa se češće i nakon kraćeg vremenskog razdoblja nakon intervencije. To je uglavnom zbog činjenice da u bolesnika s dijabetesom u velikom postotku slučajeva (do 40%), obnova protoka krvi u velikim koronarnim žilama nije popraćena potpunim poboljšanjem mikrovaskularne cirkulacije tkiva.
Početni poremećaj mikrovaskularnog protoka krvi, koji nije povezan s procesom revaskularizacije, karakteristična je značajka lezije koronarnog bazena kod dijabetes melitusa. Značajno - 30-40% smanjenje mikrovaskularne koronarne rezerve uočeno je u bolesnika s dijabetesom puno prije pojave hemodinamski značajnog suženja lumena velikih koronarnih arterija. To je umnogome razlog zašto nakon uspješne obnove lumena velikih koronarnih žila u bolesnika sa šećernom bolešću klinički znakovi koronarne bolesti češće perzistiraju ili se ponovno javljaju nakon kraćeg vremena: angina pektoris, poremećaji srčanog ritma, znakovi kongestivnog srca neuspjeh.
Nažalost, do danas ne postoje općepriznate učinkovite metode koje mogu pozitivno riješiti ovaj problem. Zato veliku pozornost izazivaju rezultati studije PRESTO (Prevention of Restenosis with Tranilast and its Outcomes), objavljene u Kaliforniji 2004. godine.
PRESTO je najveća prospektivna, randomizirana studija u kojoj je provedeno dugoročno pažljivo praćenje pacijenata podvrgnutih perkutanoj intervencijskoj intervenciji na koronarnim žilama srca. Istraživanje je obuhvatilo 11484 bolesnika. Analizirajući njihove povijesti bolesti, utvrđeno je da 2772 ovih pacijenata boluje od šećerne bolesti. Specifična terapija za dijabetičare uključivala je lijekove sulfonilureje, metformin (Glucophage®), tiazolidindione ili injekcije inzulina. Istodobno je 1110 bolesnika primalo metformin ili njegovu kombinaciju s drugim hipoglikemijskim lijekovima, a kod 887 bolesnika metformin i tiazolidindioni nisu bili prisutni u hipoglikemijskoj terapiji.
Multivarijantnom usporedbom rezultata perkutane intervencijske revaskularizacije u bolesnika na inzulinskim sinsetizatorima (metformin + njegova kombinacija s drugim lijekovima) i bolesnika bez inzulinskih sinsetizatora utvrđene su značajne značajne razlike. Pokazalo se da terapiju metforminom (Glucophage®) prati znatno rjeđi nastup smrti bolesnika sa šećernom bolešću u kasnom postrevaskularizacijskom razdoblju te znatno rjeđi razvoj infarkta miokarda u narednom razdoblju. Zanimljivo, nije bilo značajne razlike u ponovljenim revaskularizacijama zainteresiranih žila između ovih skupina pacijenata.
Dobiveni podaci pokazuju da mehanizam djelovanja metformina u ovih bolesnika nije povezan s njegovim učinkom na postrevaskularizacijsku proliferaciju intime u zahvaćenoj koronarnoj žili. Umjesto toga, povoljan učinak metformina može se povezati s njegovom potpuno jedinstvenom nedavno otkrivenom sposobnošću dramatičnog smanjenja hemodinamskih poremećaja na razini mikrovaskulature, posebno onih koji se razvijaju tijekom postishemične reperfuzije. S obzirom da se ova sposobnost metformina (Glucophage) očituje kako u prisutnosti dijabetes melitusa, tako iu odsutnosti, mogući potencijal njegove primjene u intervencijskim intervencijama može biti neobično širok.
Međutim, da bi to postalo stvarnost, naravno, potrebno je još studija koje će potvrditi rezultate PRESTO-a. Ali ako se to dogodi, onda milijuni pacijenata koji se podvrgavaju intervencijskoj koronarnoj revaskularizaciji i, moguće, mnogi drugi pacijenti kod kojih pojava mikrocirkulacijskih poremećaja značajno pridonosi progresiji njihove bolesti.
Metformin(Engleski) metformin) je hipoglikemijski (smanjivač šećera) lijek iz klase bigvanida za liječenje dijabetes melitusa tipa 2, osobito u bolesnika s prekomjernom tjelesnom težinom, kao i za liječenje pretilosti u bolesnika s dijabetesom tipa 2.
Metformin - kemijski spoj
Metformin, kao kemijska tvar, je N,N-dimetilimid dikarboimid diamid. Empirijska formula metformina je C 4 H 11 N 5 . Molekularna težina 129,164 g/mol. Metformin je lijek
Metformin je međunarodno nezaštićeno ime (INN) lijeka. Prema farmakološkom indeksu metformin pripada skupini "Hipoglikemijskih sintetskih i drugih lijekova". Prema ATC-u, metformin je uvršten u skupinu "A10 Lijekovi za liječenje šećerne bolesti" i ima šifru A10BA02.Metformin se koristi kao dio različitih kombiniranih hipoglikemijskih lijekova za oralnu primjenu. Brojnim kombinacijama dodijeljeni su zasebni ATX kodovi: 
Indikacije za primjenu metformina
Metformin je indiciran za dijabetes melitus (uključujući kombinaciju s pretilošću):- neovisni o inzulinu (tip 2), uključujući i bolesnike koji imaju prekomjernu tjelesnu težinu i ne reagiraju na liječenje zbog promjena u prehrani
- ovisni o inzulinu (tip 1), kao dodatak inzulinu, za sprječavanje porasta pretilosti
*Farmakološka terapija za dijabetes tipa 2: sinopsis standarda medicinske skrbi za dijabetes iz 2017. Američke dijabetičke udruge // Ann Intern Med. 2017, DOI: 10.7326/M16-2937.
Indikacije za primjenu metformina u liječenju pretilosti
Svjetska gastroenterološka organizacija uvrštava metformin na popis lijekova koji se koriste u liječenju pretilosti u bolesnika s indeksom tjelesne mase od najmanje 27 kg/m 2 (WGO. Pretilost. Praktične preporuke):- bolesnika s pretilošću i dijabetesom
- žene s pretilošću i policističnim jajnicima
- pretili pacijenti koji primaju antipsihotike što dovodi do inzulinske rezistencije
Narudžba i doza metformina
Metformin se uzima oralno tijekom ili nakon jela, nekoliko puta dnevno. Doza se odabire ovisno o razini glukoze u krvi i uzimajući u obzir prima li pacijent inzulin ili ne.
Ako bolesnik ne prima inzulin, uzima se 500 mg metformina 3 puta dnevno ili 1 g 2 puta dnevno kao početna doza prva 3 dana. Sljedećih 10 dana - 1 g metformina 3 puta dnevno. Nadalje, doza se propisuje na temelju razine glukoze u krvi i urinu. Doza održavanja je 100-200 mg dnevno. Nuspojave metformina
Nuspojave kod terapije metforminom: metalni okus u ustima, anoreksija, proljev, mučnina, povraćanje, nadutost, bolovi u trbuhu, koji se smanjuju kada se uzimaju s hranom, osip, dermatitis, laktacidoza (rijetko).Metformin je opasan za pacijente s visokom razinom kreatinina
Metformin se preporučuje kao prva linija liječenja za bolesnike s dijabetesom tipa 2. Međutim, kontraindiciran je u bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega zbog mogućeg rizika od laktacidoze. Metformin treba primjenjivati s oprezom u liječenju bolesnika s blagom do umjerenom kroničnom bubrežnom bolešću. Metformin u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2 i koncentracijama kreatinina u serumu iznad 530 µmol/L povezani su sa značajno povećanim rizikom od smrtnosti iz bilo kojeg uzroka u usporedbi s rizikom od smrtnosti u bolesnika koji ne uzimaju metformin (Hung S-C, Chang Y-K, Liu J-S, et al. Upotreba metformina i mortalitet u bolesnika s uznapredovalom kroničnom bubrežnom bolešću: nacionalna, retrospektivna, opservacijska, kohortna studija Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:605–14).Stručne medicinske publikacije vezane uz primjenu metformina
- Polunina T.E. Patologija gastrointestinalnog trakta kod dijabetes melitusa // Učinkovita farmakoterapija. Gastroenterologija. 2011. br. 5. str. 36–42.
Metformin je jedan od glavnih lijekova u liječenju dijabetesa tipa 2.
Povijesna referenca
Metformin spada u bigvanide. Prije metformina izumljeni su i drugi lijekovi iz ove skupine, ali su se u studijama pokazali nesigurnima i ubrzo su ukinuti. Godine 1957. metformin je sintetiziran, a već 60-ih godina prošlog stoljeća počeo se aktivno koristiti za liječenje dijabetesa tipa 2.
U poznatoj i vrlo važnoj studiji UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study - prospektivna multicentrična randomizirana studija dijabetesa melitusa), koja se provodila u Velikoj Britaniji od 1977. do 1997. godine i uključila više od 11 tisuća sudionika, ispitana je sigurnost njegove primjene i pozitivan učinak na kardiovaskularni sustav, odnosno smanjenje rizika od infarkta miokarda.
Tijekom 50 godina proveden je ogroman broj studija (više od 5 tisuća), koji su proučavali različite učinke metformina, kao i sigurnost njegovog djelovanja. Nedavno se aktivno proučava njegov učinak na smanjenje rizika od razvoja raka kod osoba s dijabetesom tipa 2.
Kako djeluje metformin?
- Smanjuje apsorpciju glukoze u crijevima
- Smanjuje stvaranje glukoze u jetri. Jetra sadrži depo glukoze u obliku posebne tvari, glikogena. Osim toga, glukoza se može formirati iz bjelančevina i masti, zbog čega se ujutro na glukometru može vidjeti viši šećer u krvi nego prije spavanja.
- Poboljšava osjetljivost na inzulin: stanice postaju aktivnije i bolje percipiraju inzulin - vlastiti i ubrizgan izvana. To znači da metformin smanjuje inzulinsku rezistenciju (otpornost na djelovanje inzulina), koja je u osnovi dijabetesa tipa 2.
- Ne utječe na proizvodnju inzulina i stoga ne može uzrokovati smanjenje razine glukoze ispod normale (hipoglikemija).
- Ne utječe niti doprinosi gubitku težine
Kome je propisan metformin?
- Svi pacijenti s dijabetesom tipa 2 u nedostatku kontraindikacija
- Osobe s predijabetesom
- Žene sa sindromom policističnih jajnika (PCOS)
Kada se metformin ne smije koristiti?
- S izraženim smanjenjem funkcije bubrega. Liječnik određuje kako bubrezi rade prema razini kreatinina u krvi i posebnom pokazatelju - brzini glomerularne filtracije.
- U slučaju teške bolesti srca, teškog zatajenja srca, uključujući i prvi put nakon infarkta miokarda, kao i nakon moždanog udara
- Anemija (smanjeni hemoglobin)
- Ako imate respiratornu bolest koja je dovela do zatajenja disanja
- S razvojem ketoacidoze
- Za tešku disfunkciju jetre
- Tijekom trudnoće
- Ako postoji individualna netolerancija (na primjer, ozbiljne nuspojave)
Posavjetujte se sa svojim liječnikom o svim kontraindikacijama, nemojte sami otkazati Metformin! Na primjer, ako ste prije nekoliko godina imali infarkt miokarda i sada nema znakova zatajenja srca, ili ako imate bronhijalnu astmu, ali dobro reagira na liječenje, to ne znači da morate prekinuti ovaj lijek.
Koje mogu biti nuspojave?
- Najčešće su mučnina, nelagoda i bol u trbuhu, česta stolica, nadutost
- Kožni osip
- Prekomjerno nakupljanje mliječne kiseline - laktacidoza (moguća kod uzimanja metformina ako postoje kontraindikacije)
Kako uzimati metformin?
- Vjeruje se da uzimanje lijeka s hranom smanjuje rizik od nuspojava.
- Metformin se uzima 1 do 3 puta dnevno
- Postoji poseban oblik lijeka s dugim djelovanjem (produljeno), u kojem slučaju u nazivu postoji prefiks "dugo". Ova vrsta metformina uzima se 1 put po udarcu
- Maksimalna dnevna doza za konvencionalne tablete je 3000 mg, a za dugodjelujući metformin - 2000 mg. Stoga se nemojte bojati ako vam je liječnik propisao tri ogromne tablete od po 1000 mg. Ali ne biste trebali više uzimati!
- Metformin se može proizvoditi u obliku gotovih kombinacija, odnosno jedna tableta može sadržavati dvije tvari odjednom - metformin i neki drugi lijek. Takve tablete potrebno je uzimati prema uputama.
- Metformin se može uzimati s drugim tabletama osim ako nije izričito uputa za njihovu primjenu.
