Uporaba antidepresiva venlafaksina pri bolnikih s kroničnim bolečinskim sindromom. Antidepresivi: kateri so boljši? Pregled zdravil Ali antidepresivi lajšajo bolečine v mišicah

8938 0

amitriptilm
Antidepresivi (triciklični)

Obrazec za sprostitev

Dragee 25 mg
kape 50 mg
R-r d/in. 20 mg/2 ml
Tabela 5 mg, 10 mg
Tablete, p.o., 10 mg, 25 mg

Mehanizem delovanja

Mehanizem antidepresivnega delovanja amitriptilina je povezan z zaviranjem povratnega nevronskega privzema nevrotransmiterjev s presinaptične membrane živčnih končičev, kar poveča koncentracijo adrenalina in serotonina v sinaptični špranji in aktivira postsinaptične impulze. Pri dolgotrajni uporabi amitriptilin normalizira adrenergični in serotonergični prenos, vzpostavi ravnovesje teh sistemov, moteno v depresivnih stanjih. Poleg tega amitriptilin blokira histaminske in M-holinergične receptorje. Visoka afiniteta za M-holinergične receptorje določa centralne in močne periferne holinergične blokirne učinke amitriptilina.

Amitriptilin ima sedativne lastnosti.

Glavni učinki

■ Psihotropni učinek se razvije v 2-3 tednih po začetku uporabe: pri anksiozno-depresivnih stanjih se anksioznost, vznemirjenost in simptomi depresije zmanjšajo.
■ Učinkovitost zdravil za močenje postelje je očitno povezana predvsem s perifernim antiholinergičnim delovanjem.
■ Amitriptilin ima osrednji analgetični učinek, ki naj bi bil posledica sprememb v koncentraciji monoaminov v osrednjem živčevju (zlasti serotonina) in učinkov na endogene opioidne sisteme. Potencira učinek opioidnih analgetikov.
■ Pri vodenju splošna anestezija amitriptilin znižuje krvni tlak in telesno temperaturo.
■ Zmanjša izločanje žlez slinavk.
■ Jasen učinek zdravil se je pokazal pri bolnikih z bulimijo, tako brez depresije kot z depresijo.

Farmakokinetika

Absorpcija je visoka. Biološka uporabnost amitriptilina z različnimi načini uporabe je 30-60%, njegov glavni presnovek nortriptilin pa 46-70%. Povezava s plazemskimi beljakovinami je do -96%, največja plazemska koncentracija 0,04-0,16 mcg / ml je dosežena 2,0-7,7 ure po peroralni uporabi. Pri enakih odmerkih je pri jemanju kapsul največja koncentracija nižja kot pri uporabi tablet, kar povzroči manjši kardiotoksični učinek. Volumen porazdelitve - 5-10 l/kg. Terapevtske koncentracije amitriptilina v krvi so 50-250 ng / ml, nortriptilina - 50-150 ng / ml. Obe spojini zlahka prehajata skozi histohematske pregrade, vključno s krvno-možgansko in placentno pregrado, ter prodreta v Materino mleko.

Amitriptilin se presnavlja v jetrih s sodelovanjem encimskega sistema citokromov CYP2C19, CYP2D6, je podvržen procesom demetilacije, hidroksilacije in N-oksidacije s tvorbo aktivnih presnovkov (nortriptilin, 10-hidroksi-amitriptilin) ​​in neaktivnih spojin. Ima učinek "prvega prehoda" skozi jetra. V 2 tednih se 80 % danega odmerka izloči predvsem v obliki presnovkov skozi ledvice, delno z blatom. T1/2 amitriptilina - 10-26 ur, nortriptilina - 18-44 ur.

Indikacije

■ Amitriptilin je učinkovit pri bolnikih s kroničnimi sindrom bolečine(zlasti za kronično nevrogeno bolečino: postherpetična nevralgija, posttravmatska nevropatija, diabetična ali druge periferne nevropatije).
■ Glavobol in migrena (preventiva).
■ Depresija, zlasti z anksioznostjo, vznemirjenostjo in motnjami spanja različne narave (endogena, involucijska, reaktivna, nevrotična, medikamentozna, z organsko poškodbo možganov, z odtegnitvijo alkohola), depresivna faza manično-depresivne psihoze, shizofrene psihoze, mešane čustvene motnje. .

Navodila za uporabo in odmerki

Amitriptilin se daje peroralno, intramuskularno in intravensko.

Za preprečevanje migrene, za kronične bolečine nevrogene narave (vključno z dolgotrajnimi glavoboli) - od 12,5-25 do 100 mg na dan (največji odmerek se vzame ponoči).

Kontraindikacije

■ Preobčutljivost.
■ Glavkom z zaprtim zakotjem.
■ Epilepsija.
■ Hiperplazija prostate.
■ Atonija mehurja.
■ Paralitična črevesna obstrukcija, stenoza pilorusa.
■ Zgodovina miokardnega infarkta.
■ Kombinirana uporaba z zaviralci MAO.
■ Nosečnost.
■ Obdobje laktacije.
■ Otroci, mlajši od 6 let (za oblike za injiciranje - 12 let).

Omejitve uporabe:
■ koronarna srčna bolezen zaradi tahikardije;
■ arterijska hipertenzija;
■ peptični ulkusželodec in dvanajstnik;
■ anksiozno-paranoidni sindrom z depresijo (zaradi nevarnosti samomora).

Opozorila, spremljanje terapije

Pred začetkom zdravljenja je treba določiti krvni tlak (pri bolnikih z nizkim ali labilnim krvnim tlakom se lahko ta še bolj zniža).

Med zdravljenjem je treba spremljati periferno krvno sliko (v nekaterih primerih se lahko razvije agranulocitoza), med dolgotrajnim zdravljenjem pa spremljati funkcionalno stanje jeter.

Pri starejših ljudeh in bolnikih s srčno-žilnimi boleznimi je indicirano spremljanje srčnega utripa (HR), krvnega tlaka in elektrokardiografskih odčitkov. Na elektrokardiogramu se lahko pojavijo klinično nepomembne spremembe (glajenje vala T, depresija segmenta S-T, razširitev kompleksa QRS).

Parenteralno uporabo je treba izvajati le v bolnišničnem okolju, pod nadzorom zdravnika, s počitkom v postelji v prvih dneh zdravljenja. Pri nenadnem premikanju v navpičen položaj iz ležečega ali sedečega položaja je potrebna previdnost.

V obdobju zdravljenja je uživanje etanola nesprejemljivo.

Amitriptilin se predpiše ne prej kot 14 dni po prekinitvi zaviralcev monoaminooksidaze. Upoštevati je treba, da na terapevtsko aktivnost in resnost neželenih učinkov amitriptilina vplivajo zdravila številnih farmakoloških skupin (glejte "Interakcija").

Če po dolgotrajnem zdravljenju nenadoma prenehate z jemanjem, se lahko razvije odtegnitveni sindrom.

Pri nagnjenih bolnikih in starejših bolnikih lahko amitriptilin izzove razvoj psihoz, ki jih povzročajo zdravila, predvsem ponoči (po prekinitvi zdravila se umirijo v nekaj dneh).

Amitriptilin lahko povzroči paralitični ileus, predvsem pri bolnikih z kronično zaprtje, pri starejših ljudeh ali bolnikih, ki so prisiljeni ostati v postelji.

Pred izvedbo splošne ali lokalne anestezije je treba anesteziologa opozoriti, da bolnik jemlje amitriptilin.

Antiholinergični učinek povzroči zmanjšanje izločanja sline in suha usta. Pri dolgotrajni uporabi opazimo povečanje pojavnosti zobnega kariesa. Pride do zmanjšanja nastajanja solz in relativnega povečanja količine sluzi v solzni tekočini, kar lahko povzroči poškodbo epitelija roženice pri bolnikih, ki uporabljajo kontaktne leče.

Potreba po riboflavinu se lahko poveča.

Amitriptilin prehaja v materino mleko in lahko povzroči zaspanost pri dojenčkih.

Otroci so bolj občutljivi na akutno preveliko odmerjanje, ki je zanje nevarno in potencialno usodno.
Med zdravljenjem je potrebna previdnost pri vožnji vozil in drugih dejavnostih nevarne vrste dejavnosti, ki zahtevajo povečano koncentracijo in hitrost psihomotoričnih reakcij.

Predpisujte previdno, kadar:
■ kronični alkoholizem;
■ bronhialna astma;
■ zaviranje hematopoeze kostnega mozga;
■ možganska kap;
■ shizofrenija (možna aktivacija psihoze);
■ odpoved jeter in/ali ledvic;
■ tirotoksikoza.

Stranski učinki

Antiholinergični učinki holinergične blokade:
■ suha usta;
■ zamegljen vid;
■ paraliza akomodacije;
■ midriaza;
■ zvišan očesni tlak (samo pri osebah z lokalno anatomsko predispozicijo - ozek kot prednjega prekata);
■ tahikardija;
■ zmedenost;
■ delirij ali halucinacije;
■ zaprtje, paralitična črevesna obstrukcija;
■ težave pri uriniranju;
■ zmanjšano potenje.

S strani živčni sistem:
■ zaspanost;
■ astenija;
■ omedlevica;
■ anksioznost;
■ dezorientacija;
■ halucinacije (zlasti pri starejših bolnikih in bolnikih s Parkinsonovo boleznijo);
■ anksioznost;
■ razburjenje;
■ motorična nemirnost;
■ manično stanje, hipomanično stanje;
■ agresivnost;
■ motnje spomina, depersonalizacija;
■ povečana depresija;

■ nespečnost, "nočne more" sanje;
■ zehanje;
■ astenija;
■ aktivacija simptomov psihoze;
■ glavobol;
■ mioklonus;
■ dizartrija;
■ tresenje majhnih mišic, zlasti rok, dlani, glave in jezika;
■ periferna nevropatija (parestezija);
■ miastenija gravis;
■ ataksija;
■ ekstrapiramidni sindrom;
■ povečana pogostnost in stopnjevanje konvulzivnih napadov;
■ spremembe v elektroencefalogramu.

■ tahikardija;
■ srčni utrip;
■ omotica;
■ ortostatska hipotenzija;
■ nespecifične spremembe v elektrokardiogramu (S-T interval ali val T) pri bolnikih, ki nimajo srčnih bolezni; aritmija; labilnost krvnega tlaka; motnje intraventrikularnega prevajanja (razširitev kompleksa QRS, spremembe v intervalu P-Q, blok kračnega snopa).

Iz prebavnega sistema:
■ slabost.

Redko:
■ zatemnitev jezika;
■ povečan apetit in telesna teža ali zmanjšan apetit in telesna teža;
■ stomatitis, sprememba okusa (kislo-grenak okus v ustih);
■ hepatitis (vključno z motnjami delovanja jeter in holestatsko zlatenico);
■ zgaga;
■ bruhanje;
■ gastralgija;
■ driska.

Iz endokrinega sistema:
■ hipo- ali hiperglikemija;
■ oslabljena toleranca za glukozo;
■ diabetes mellitus;
■ hiponatremija (zmanjšana proizvodnja vazopresina);
■ sindrom neustreznega izločanja antidiuretičnega hormona.

Iz reproduktivnega sistema:
■ povečanje velikosti (oteklina) mod;
■ ginekomastija;
■ povečanje velikosti mlečnih žlez;
■ motnje ali zakasnitev ejakulacije;
■ zmanjšanje ali povečanje libida;
■ zmanjšana potenca.

Iz krvnega sistema:
■ agranulocitoza;
■ levkopenija;
■ trombocitopenija;
■ purpura;
■ eozinofilija.

Alergijske reakcije:
■ kožni izpuščaj;
■ srbenje kože;
■ urtikarija;
■ fotosenzitivnost;
■ otekanje obraza in jezika.

Drugi učinki:
■ izpadanje las;
■ tinitus;
■ otekanje;
■ hiperpireksija;
■ povečane bezgavke;
■ zastoj urina;
■ polakiurija;
■ hipoproteinemija.

Lokalne reakcije (z intravenskim dajanjem):
■ tromboflebitis;
■ limfangitis;
■ pekoč občutek;
■ kožne reakcije.

Preveliko odmerjanje

Simptomi: učinki se razvijejo 4 ure po prevelikem odmerjanju, dosežejo maksimum po 24 urah in trajajo 4-6 dni. Če obstaja sum na preveliko odmerjanje, zlasti pri otrocih, je treba bolnika hospitalizirati.

S strani centralnega živčnega sistema:
■ zaspanost;
■ omamljenost;
■ koma;
■ ataksija;
■ halucinacije;
■ anksioznost;
■ psihomotorična vznemirjenost;
■ zmanjšana sposobnost koncentracije;
■ dezorientacija;
■ zmedenost;
■ dizartrija;
■ hiperrefleksija;
■ togost mišic;
■ koreoatetoza;
■ konvulzije.

Iz srčno-žilnega sistema:
■ znižanje krvnega tlaka;
■ tahikardija;
■ aritmija;
■ kršitev intrakardialne prevodnosti;
■ spremembe v elektrokardiogramu (zlasti QRS), značilne za zastrupitev s tricikličnimi antidepresivi;
■ šok, srčno popuščanje; v zelo redkih primerih - srčni zastoj.

drugi:
■ depresija dihanja;
■ težko dihanje;
■ cianoza;
■ bruhanje;
■ midriaza;
■ povečano potenje;
■ oligurija ali anurija.

Zdravljenje: izpiranje želodca, recept aktivno oglje, odvajala (preveliko odmerjanje pri peroralnem jemanju); simptomatsko in podporno zdravljenje; pri hudih simptomih, ki jih povzroča blokada holinergičnih receptorjev, dajanje zaviralcev holinesteraze (uporaba fizostigmina ni priporočljiva zaradi povečanega tveganja za epileptične napade); vzdrževanje telesne temperature, krvnega tlaka in ravnovesja vode in elektrolitov.

Indicirano je spremljanje delovanja srčno-žilnega sistema 5 dni (relaps se lahko pojavi po 48 urah ali kasneje), antikonvulzivna terapija, umetno prezračevanje in drugi ukrepi oživljanja. Hemodializa in forsirana diureza sta neučinkoviti.

Interakcija

Sopomenke

Amizol (Slovenija), Amirol (Ciper), Adepren (Bolgarija), Aminevrin (Nemčija), Amiton (Indija), Amitriptilin (Nemčija, Indonezija, Poljska, Slovaška, Francija, Češka), Amitriptilin Lechiva (Češka), Amitriptilin Nycomed (Norveška), Amitriptyline-AKOS (Rusija), Amitriptyline-Grindeks (Latvija), Amitriptyline-LENS (Rusija), Amitriptyline-Slovakofarm (Slovaška), Amitriptyline-Ferein (Rusija), Apo-Amitriptyline (Kanada), Vero- Amitriptilin (Rusija), Novo-Triptin (Kanada), Sarotene (Danska), Sarotene retard (Danska), Triptisol (Indija), Elivel (Indija)

G.M. Barer, E.V. Zoryan

Poljubno poreklo. Njihov analgetični učinek ni povezan s samim antidepresivnim učinkom.

Po učinkovitosti so primerljivi z ljudska pravna sredstva http://golovnieboli.ru/drugie-stati/narodnye-sredstva-ot-golovnoj-boli. Najpogosteje uporabljana antidepresiva sta amitriptilin in imipramin (melipramin).

Imipramin se sprva predpisuje v odmerku 10 mg/dan, nato se odmerek vsak teden povečuje do doseženega učinka (največ do 150 mg/dan). Zdravilo ima sedativni učinek v manjši meri kot amitriptilin, vendar ga zaradi izrazitega antiholinergičnega učinka in neželenih učinkov na srce mnogi bolniki ne morejo jemati dlje časa.

Triciklični antidepresivi, zlasti amitriptilin, lahko zmanjšajo variabilnost srčnega utripa, poslabšajo srčno-žilno avtonomno disfunkcijo in povečajo ortostatsko hipotenzijo. Zato jih previdno predpisujemo osebam z boleznimi srčno-žilnega sistema in avtonomno nevropatijo.

Zaviralci ponovnega privzema serotonina (opomba: selektivni) blokirajo ponovni privzem samo serotonina.

Citalopram (cipramil) in paxil, vendar ne fluoksetin, imata lahko neodvisen analgetični učinek pri nekaterih vrstah nevropatske bolečine - pri diabetični polinevropatiji.

Včasih je pri glavobolih možna kombinacija majhnih odmerkov tricikličnih antidepresivov z nekaterimi selektivnimi zaviralci privzema serotonina, ki imajo kratko razpolovno dobo (citalopram). Citalopram ne zavira delovanja mikrosomov in jetrnih encimov, zato je varnejša njegova kombinacija s tricikličnimi.

Kljub temu, da se SSRI na splošno dobro prenašajo, pogosto povzročajo neželene učinke v želodcu in črevesnem traktu in lahko celo povečajo tveganje za krvavitev v želodcu(predvsem ob vzporednem jemanju NPS). Povzročajo lahko tudi spolno disfunkcijo (erektilna disfunkcija pri moških, anorgazmija pri ženskah), le poslabšajo glavobole, na ta neželeni učinek pa so lahko še posebej občutljivi bolniki z avtonomno nevropatijo.

Če sami triciklični antidepresivi slabo prenašamo ali so neučinkoviti, je možna uporaba zaviralcev privzema serotonina in norepinefrina, na primer venlafaksin (Effexor) do 225 mg/dan, duloksetin 60 mg/dan.

Članek pripravila in uredila: kirurg

Video:

Zdrav:

Povezani članki:

1. Skoraj vsak ima kdaj glavobol. Bolečina v glavi je ena izmed 20 najbolj...
2. Zdi se, da ni nič posebnega, če te boli glava. Da, vsak drugi ga ima. So pa bolečine...
3. Glavoboli (HEAD) se lahko pojavijo pri večkratni uporabi različnih substanc. Tako imenovani...

Pri diferenciranem zdravljenju bolečinskih sindromov nekanceroznega izvora je pomembno upoštevati temeljne razlike med akutno in kronično bolečino:

ostra bolečina evolucijsko je obrambni mehanizem do ekso- ali endogene poškodbe in se prenaša z nociceptivnim sistemom

kronične bolečine pogosteje predstavlja neustrezno visok, dolgotrajen in vztrajen odgovor na določene škodljive dejavnike in se lahko prenaša tako nociceptivno kot obstaja na podlagi patološkega internevronskega kroženja impulzov predvsem na centralnem nivoju - nevropatska bolečina.

Na podlagi teh idej, ki se tradicionalno uporablja pri zdravljenju nociceptivne bolečine analgetiki ali nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID). Zdravila se uporabljajo za zdravljenje nevropatske bolečine, antidepresivi in ​​antiepileptiki (AD in AED), ki vplivajo na nevrotransmiterski sistem.

Pri bolnikih z nevropatskim bolečinskim sindromom:
obstajajo pritožbe za pekočo, zbadajočo, streljajočo ali bolečo bolečino, ki jo spremljajo tresenje, parestezija in občutek otrplosti
značilnost alodinija– občutek bolečine, ki ga povzročajo običajni, neboleči dražljaji
bolečina se običajno poslabša ponoči ali med telesno aktivnostjo

Pri ugotavljanju sindroma kronične bolečine (CPS) (z izjemo CPS rakastega izvora) je treba ugotoviti, katero vrsto (periferno nevropatsko bolečino, centralno nevropatsko bolečino ali bolečino, ki ni povezana z nevropatijo) ima bolnik, kar bo vplivalo na terapevtska taktika:

Periferna nevropatska bolečina
Kompleksni lokalni bolečinski sindrom
Nevropatija, ki jo povzroča HIV
Idiopatska periferna nevropatija
Okužba
Presnovne motnje
Alkohol, toksini
Diabetična nevropatija
Pomanjkanje hranil
Stiskanje živcev
Fantomske bolečine v udih
Postherpetična nevralgija
Nevralgija trigeminusa itd.

Centralna nevropatska bolečina
Multipla skleroza
mielopatija
Parkinsonova bolezen
Bolečine po kapi itd.

Bolečina, ki ni povezana z nevropatijo ali ni nevropatska (elementi nevropatske bolečine se lahko prekrivajo z glavnimi simptomi)
artritis
Osteoartritis
Kronične bolečine v križu
Kronične bolečine v vratu
Fibromiolgija
Posttravmatske bolečine itd.

NB!!!Prenos bolečinskih impulzov skozi hrbtenjačo in možgane:
izvaja se s sodelovanjem ekscitatornih in inhibitornih nevrotransmiterjev
omejeno s stopnjo aktivnosti natrijevih in kalcijevih kanalčkov.

norepinefrin, serotonin in v največji meri gama-aminomaslena kislina(GABA) so fiziološki zaviralci prenosa bolečine.

Antidepresivi in antiepileptična zdravila zmanjšajo resnost bolečine z vplivanjem na te nevrotransmiterje in ionske kanale.

Triciklični antidepresivi (TCA):
vplivajo na prenos bolečine na ravni hrbtenjače, zavirajo ponovni privzem norepinefrina in serotonina, ki, ko se kopičita, zavirata prenos bolečinskih impulzov
Agonizem H1-receptorja in s tem povezana sedacija sta v korelaciji z analgetičnimi učinki TCA

Amitriptilin je učinkovit tudi pri bolnikih z akutno bolečino.

TCA so priročno razdeljeni na sekundarne in terciarne aminske derivate:
sekundarni amini(nortriptilin, dezipramin) dokaj selektivno blokirajo nevronski privzem norepinefrina
terciarni amini(amitriptilin, imipramin) skoraj enako zavirajo privzem norepinefrina in serotonina, imajo pa tudi izrazit antiholinergični učinek.

"Nova antidepresiva" venlafaksin in duloksetin:
zavira nevronski ponovni privzem norepinefrina in serotonina, ne da bi vplival na druge nevroreceptorje
nimajo antiholinergičnega učinka

Mehanizem delovanja bupropiona povezana z blokado ponovnega privzema dopamina (drugi mehanizmi delovanja zdravila niso popolnoma razumljeni).

Antiepileptična zdravila (AED):
zavirajo vzbujanje v nevronih
okrepi inhibicijo

Ta zdravila vplivajo na:
napetostno odvisni natrijevi in ​​kalcijevi ionski kanali
z ligandom odvisni ionski kanali
specifične receptorje za glutamat in N-metil-D-aspartat
vzbujajo receptorje za glicin in GABA

Klinična učinkovitost AD in PEP pri kronični bolezni srca

Nevropatska bolečina

1. Učinkovitost TCA pri zdravljenju nevropatske bolečine je bila potrjena v kliničnih študijah.

2. Drugi AD kažejo spremenljive učinke pri tej patologiji
Pri nevropatski bolečini so najbolj učinkoviti neselektivni AD ali AD z noradrenergičnim delovanjem.
Amitriptilin in nortriptilin imata največjo bazo dokazov med vsemi AD pri zdravljenju nevropatskih in nenevropatskih bolečinskih sindromov.
Učinek TCA je povezan z njihovimi antidepresivnimi učinki.
Zdravila s serotonergičnim delovanjem (kot je fluoksetin) so na splošno neučinkovita pri zdravljenju CHD.

3. Tradicionalno se pri zdravljenju bolnikov z nevropatsko bolečino uporabljajo AED, zdravilo prve generacije karbamazepin pa se uporablja pogosteje kot druga, zlasti v prisotnosti:
trigeminalnega
postherpetična nevralgija
sindrom bolečine zaradi diabetične nevropatije

Pogostost lajšanja bolečine pri trigeminalni nevralgiji med jemanjem karbamazepina se po različnih avtorjih giblje med 58–90%, pri diabetični nevropatiji pa doseže 63%, kar skupaj z ekonomsko dostopnostjo določa široko uporabo zdravila pri teh boleznih.

4. Tudi AED druge generacije imajo prepričljivo osnovo glede učinkovitosti pri nevropatski bolečini. V kliničnih študijah je bil gabapentin pri bolnikih z diabetično nevropatijo in postherpetično nevralgijo učinkovitejši od placeba. Pregabalin ima podobne lastnosti.

5. Lamotrigin je dokazal učinkovitost pri:
trigeminalna nevralgija
nevralgija, povezana z okužbo s HIV
sindrom bolečine po možganski kapi
nespecifična refraktorna nevropatska bolečina

Dolgotrajna uporaba lamotrigina je v veliki meri omejena s tveganjem za življenjsko nevarne kožne reakcije.

6. AD in AED so na splošno primerljivi po učinkovitosti pri kroničnih boleznih srca, razlike so le v uporabi in prenašanju zdravil znotraj teh skupin.

Nenevropatska bolečina

1. V večini primerov so TCA učinkoviti pri različnih nenevropatskih bolečinskih sindromih (čeprav se lahko resnost njihovega delovanja sčasoma zmanjša), drugi AD in AED v teh stanjih ne delujejo.

2. AD imajo povprečno stopnjo učinkovitosti pri zmanjševanju resnosti bolečine in tesnobe, izboljšanju spanja in splošnega stanja bolnikov s fibromialgijo.

3. Fluoksetin ima pomemben učinek pri bolečinskem sindromu, povezanem s fibromialgijo, v odmerku 80 mg/dan in nima takšnega učinka pri odmerku 20 mg/dan.

4. Iz PEP učinkovita sredstva Duloksetin in pregabalin veljata za zdravljenje fibromialgije.

5. AD ima pomemben (vendar šibek) učinek na kronično ledveno bolečino. Najmanj vpliva AD s prevladujočo serotonergično aktivnostjo.

Informacije o zdravilih, ki se lahko uporabljajo za CHD

Antidepresivi

1. TCA
Neželeni neželeni učinki (NZR): suha usta, zaprtje, zastajanje urina, sedacija, povečanje telesne mase

Amitriptilin, imipramin 10–25 mg; povečajte za 10–25 mg/teden do odmerka 75 do 150 mg ponoči
NPR: Izrazit antiholinergični učinek, ni mogoče uporabljati v starosti

Desipramin, nortriptilin 25 mg zjutraj ali zvečer; povečajte za 25 mg/teden na 150 mg/dan
NPR: Manj izrazit antiholinergični učinek

2. SSRI (selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina)

Fluoksetin, paroksetin 10–20 mg/dan, do 80 mg/dan za fibromialgijo
Neželeni učinki: slabost, sedacija, zmanjšan libido, glavobol, povečanje telesne mase; pri kronični bolezni srca je učinek šibek

3. »Novi« antidepresivi

Bupropion 100 mg/dan, povečajte za 100 mg/teden na 200 mg dvakrat na dan
Neželeni učinki: anksioznost, nespečnost ali sedacija, izguba teže, krči (pri odmerku nad 450 mg/dan)

Venlafaksin 37,5 mg/dan, povečan za 37,5 mg/teden na 300 mg/dan
Neželeni učinki: glavobol, slabost, povečano potenje, sedacija, hipertenzija, epileptični napadi; serotonergični učinki pri odmerku pod 150 mg/dan; serotoninski in noradrenergični učinki pri odmerkih nad 150 mg/dan

Duloksetin 20–60 mg/dan v 1–2 odmerkih za depresijo, 60 mg/dan za fibromialgijo
Neželeni učinki: slabost, suha usta, zaprtje, omotica, nespečnost

Antiepileptična zdravila

I generacija

karbamazepin (finlepsin) 200 mg/dan, povečajte za 200 mg/teden na 400 mg 3-krat/dan (1200 mg/dan)
Neželeni učinki: omotica, diplopija, slabost, aplastična anemija

Fenitoin 100 mg ponoči, odmerek se tedensko poveča na 500 mg ponoči
Neželeni učinki: slabost, omotica, ataksija, nejasen govor, tesnoba, hematopoetske motnje, hepatotoksičnost

II generacija

Gabapentin 100–300 mg ponoči, povečan za 100 mg vsake 3 dni na 1800–3600 mg/dan za 3 odmerke
Neželeni učinki: zaspanost, utrujenost, omotica, slabost, sedacija, povečanje telesne mase

Pregabalin 150 mg ponoči za diabetično nevropatijo; 300 mg 2-krat na dan za postherpetično nevralgijo
Neželeni učinki: zaspanost, utrujenost, sedacija, omotica, slabost, povečanje telesne mase

Lamotrigin 50 mg/dan, povečan za 50 mg vsaka 2 tedna do 400 mg/dan
Neželeni učinki: zaspanost, zaprtje, slabost, redko smrtno nevarne kožne reakcije

I. Akutna, kronična in patološka bolečina. Patofiziološke in klinične značilnosti kronične bolečine. Glavne vrste kroničnih bolečinskih sindromov. Nevrokemija kronične bolečine.

Akutna bolečina- simptom kakršne koli nenadne patologije ali poškodbe tkiva. Sindrom akutne bolečine lahko imenujemo fiziološki, saj opravlja določeno zaščitno funkcijo in signalizira razvoj patoloških procesov v tkivih, prispeva k razvoju adaptivnih kompleksnih reakcij v telesu. Terapija akutne bolečine je običajno usmerjena v odpravo vzroka, ki to bolečino izzove, ali v zmanjšanje njenega algogenega učinka (blokada).
Kronična ali ponavljajoča se bolečina ima večkomponentni izvor, ki ne temelji le na patofizioloških, ampak tudi na tesno medsebojno povezanih psiholoških in socialnih dejavnikih. Kronična bolečina se imenuje tudi patološka bolečina, ker ima patogeni pomen za telo in povzroča disfunkcijo centralnega živčnega sistema, duševne in čustvene motnje, vodi do poškodb notranjih organov.

Kronična (patološka) bolečina je samostojna bolezen s primarnim patološkim procesom v somatski sferi in sekundarno disfunkcijo perifernega in centralnega živčnega sistema.

Glavne razlike med kronično (patološko) bolečino:

u trajanje (najmanj 3 - 6 mesecev),

u povečuje bolnikovo odpornost na terapijo,

u pomanjkanje neposredne odvisnosti od prepoznavanja in odpravljanja vzroka, ki ga je povzročil.

Vrste kronične bolečine:

1) Bolečina kot posledica neprekinjene dolgotrajne izpostavljenosti (hernija medvretenčne ploščice).

2) Bolečina po akutni poškodbi, ki pa traja veliko dlje kot običajno obdobje celjenja (kavzalgija, regionalni bolečinski sindrom, fantomska bolečina).

3) Bolečine brez posebnega, vidnega, opaznega vzroka (glavoboli mišične napetosti, migrene).

§ Kronične bolečine je samostojna bolezen, v patogenezi katere igrajo vodilno vlogo psiho-čustveni in socialni dejavniki. Pri tej vrsti bolečine morda ni neposredne povezave med bolečino in vzrokom, ki jo je povzročil.

§ Mehanizmi razvoja kronične bolečine in depresije vključujejo skupne mediatorske sisteme.

§ Glede na epidemiološke študije obstaja močna povezava med depresijo in kronično bolečino.

Obstajajo različne klasifikacije kronične bolečine.

Večina jih temelji na lokalizaciji sindroma bolečine:

o glavoboli,

o bolečine v vratu in hrbtu,

o bolečina obraza,

o bolečine v okončinah,

o bolečina v prsih,

o bolečine v trebuhu,

o bolečine v medenici.

Obstajajo tudi bolečine somatsko izvor, nevrogeni in psihogene bolečine.V mehanizmih razvoja kronične bolečine, ne glede na njeno lokacijo in izvor, je pomemben pomen mediacijski sistem možganov in hrbtenjače:

v Serotoninergični

v Noradrenergični

v Dopaminergični

v GABAergic

v Peptidergični (opioidni in neopioidni).

Številne klinične in eksperimentalne študije so pokazale:

1. Intratekalno dajanje serotonina povzroči analgezijo in zavre aktivnost nevronov hrbtnega roga hrbtenjače, ki jo povzroči boleča stimulacija.
2. Ko se zaviralci ponovnega privzema serotonina uvedejo v določene predele možganov (jedro raphe nucleus magnum), kar spodbuja sproščanje serotonina iz sinaptičnih terminalov, se razvije analgetični učinek.
3. Selektivna motnja padajočih serotonergičnih poti poveča odziv na bolečino.

Pri proučevanju vpliva adrenergičnega mediatorskega sistema so bili pridobljeni podobni rezultati. Ugotovljeno je bilo, da norepinefrin modulira signale bolečine tako na suprasegmentalni kot hrbtenični ravni. Posledično zaviralci adrenergičnih receptorjev povečajo občutljivost za bolečino, agonisti (klonidin) pa zavirajo aktivnost nociceptivnih nevronov kot odgovor na bolečo stimulacijo.

II. Kronična bolečina in depresija.

Na podlagi rezultatov številnih kliničnih in epidemioloških raziskav je bilo ugotovljeno, da obstaja tesna povezava med kronično bolečino in depresijo. Prevalenca depresije med bolniki s kronično bolečino se giblje od 30 do 87 %. Po mnenju nekaterih raziskovalcev je depresija vodilni dejavnik zmanjšane delovne sposobnosti pri bolnikih s kronično bolečino oziroma najpomembnejša motivacija pri iskanju zdravniške pomoči.Zdi se, da razmerje med depresivnimi motnjami in kronično bolečino ni nedvoumno in obstajajo različne alternativne možnosti za njihova vzročno-posledična razmerja:

1) Kronična bolečina je vzrok za depresijo.

2) Bolniki z depresijo pogosteje občutijo bolečino.

3) Kronična bolečina in depresija sta posredno povezani z drugimi vmesnimi dejavniki (invalidnost).

III. Farmakoterapija kronične bolečine. Adjuvantno zdravljenje. Uporaba antidepresivov pri zdravljenju kronične bolečine.

Glavne skupine zdravil, ki se uporabljajo pri zdravljenje z zdravili kronični bolečinski sindromi:

1. Analgetiki

opioidi,

neopioidni.

2. adjuvantni analgetiki.

Adjuvantni analgetiki ("koanalgetiki") -heterogena skupina zdravila, ki zagotavljajo analgezijo bodisi pri specifičnih bolečinskih sindromih bodisi nevtralizirajo stranske učinke opioidov, kar jim omogoča podaljšanje analgetičnega učinka. Sem spadajo zdravila, ki nimajo neposrednih analgetičnih lastnosti, ampak jih pridobijo pod določenimi pogoji (antihistaminiki, pomirjevala, antikonvulzivi itd.). Kronična (patološka) bolečina je ravno tista stanja, pri katerih uporaba pomožnih sredstev vodi do pozitivnega učinka. Med slednjimi imajo pomembno mesto antidepresivi.
V razširjeni klinični praksi je na žalost predpisovanje antidepresivov s strani zdravnikov motivirano le z željo povzročiti sedativni učinek in s tem ustvariti ugodno ozadje za glavno terapijo (analgetike). Medtem je znano, da ima uporaba antidepresivov pozitiven učinek pri 50-60% bolnikov s kroničnimi boleznimi srca. Glede na več kot 60 kliničnih preskušanj je bil dokazan analgetični učinek antidepresivov pri zdravljenju večine CHD.

Antidepresivi imajo analgetični učinek prek treh glavnih mehanizmov :

1. Zmanjšajte depresijo.

2. Okrepi učinek analgetikov ali endogenih opiatnih peptidov.

3. Imajo lastne analgetične lastnosti, ki so sestavljene iz dolgotrajnega podaljšanja sinaptične aktivnosti norepinefrina in serotonina.

Splošna indikacija za uporabo antidepresivov je HBS , vendar so nekateri sindromi bolečine obvezna indikacija za njihovo uporabo.

Tej vključujejo :

· nevrogeni bolečinski sindrom (diabetična nevropatija, herpetična nevropatija, kavzalgija itd.),

· nekatere vrste primarnih glavobolov (glavobol mišične napetosti, migrena, glavobol itd.).

IV. Farmakoterapija CHD z antidepresivi.

Pri zdravljenju sindroma kronične bolečine se uporabljajo antidepresivi.

antidepresivi - zaviralci privzema nevrotransmiterjev v nevrone:

v nerazločno;

v selektivno.

Neinvazivni antidepresivi vključujejo triciklični in štiriciklični antidepresivi.

1. Triciklični antidepresivi:

amitriptilin,

· imipramin,

· klomipramin.

Farmakološko delovanje zdravil iz te skupine je zaviranje ponovnega privzema norepinefrina in serotonina, kar vodi do kopičenja teh nevrotransmiterjev v območju receptorjev. Začetni odmerek tricikličnih antidepresivov je 10 do 25 mg zvečer, pred spanjem, čemur sledi povečanje dnevnega odmerka za 10-25 mg vsakih 3-7 dni do največ 75 mg (migrene, tenzijski glavoboli) do 150 mg. mg (nevropatska bolečina). Analgetični učinek je možen do konca prvega tedna, po 2-3 tednih se pojavi psihotropni učinek - izboljša se razpoloženje, poveča se delovna sposobnost, izgine tesnobno pričakovanje bolečine. Zdravljenje traja več mesecev s postopnim umikom.

Stranski učinki:

a)holinergičen:

o suha usta,

o zamegljen vid,

o zaprtje,

o zastajanje urina,

o sinusna tahikardija,

o vrtoglavica.

b)histaminergični:

o zaspanost,

o povečanje telesne mase.

c)adrenergični:

o ortostatska hipotenzija,

o kardiotoksičnost.

2. Štirikratni ciklični antidepresivi:

· maprotilin-ludiomil,

· mianserin-lerivon.

Zanje je značilen prevladujoč učinek na noradrenergični prenašalni sistem. Obstajajo dokazi o učinkovitosti Mianserina (Lerivona) pri zdravljenju glavobolov mišična napetost. Zdravilo ima pomirjujoč učinek.Mianserin se dobro uporablja pri bolečinah v križu v odmerku od 10 do 30 mg na dan.

Zdravila v tej skupini imajo minimalne stranske učinke:

o zaspanost,

o povečanje telesne mase,

o ortostatska hipotenzija.

Selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina:

§ fluoksetin-prozac,

§ venflaksin,

§ nefazodon,

§ sertralin-zoloft,

§ Paroksetin-Paxil.

Pri zdravljenju sindroma kronične bolečine je vloga selektivnih zaviralcev kontroverzna in malo je kliničnih preskušanj, ki dokazujejo njihovo učinkovitost pri nevrogeni bolečini. Fluoksetin (Prozac) je najbolj poznan pri zdravljenju glavobolov: migren in predvsem kroničnih tenzijskih glavobolov. Priporočljivo je jemati 1 kapsulo (20 mg) 1-krat na dan 6-8 tednov. Dober učinek po ruskih avtorjih (A.M. Vein, T.G. Voznesenskaya itd.) Je bil dosežen pri 65% bolnikov. Fluoksetin povzroči statistično značilno zmanjšanje pogostosti napadov in njihovega trajanja.

Selektivni zaviralci imajo minimalen antiholinergični in a-drenergični učinek

nekaj blokirajoče dejavnosti.

Stranski učinki:

o slabost,

o bruhanje,

o tesnoba

o tesnoba,

o spolna disfunkcija,

o glavoboli,

o navdušenje.

Tabela prikazuje različne skupine antidepresivov, ki se razlikujejo po mehanizmu delovanja.

Antidepresivi (timoanaleptiki, timoleptiki)

Tabela 1.

A. Zaviralci monoaminooksidaze (MAO)
A) ireverzibilni zaviralci MAO: § Nialamid, § Fenelzin	b) reverzibilni zaviralci MAO: § Befolum, § Feprosidin HCL
B. Zaviralci privzema nevronov:
A) neselektivni zaviralci privzema nevronov:	b) selektivni zaviralci privzema nevronov:
triciklični antidepresivi: amitriptilin, klomipramin dezipramin, doksepin, nortriptilin 2. štiriciklični antidepresivi : § maprotilin, § Mianserin	§ burtriptilin, § fluoksetin § nefazodon, § paroksetin § sertralin, § Venflaksin.
IN. Antidepresivi drugačenskupine: § cefedrin, § citalopram, § Triptofan.
D. Zdravila drugih farmakoloških skupin z antidepresivnimi učinki: § Ademetionin.

V. Ocenjevanje učinkovitosti uporabe antidepresivov pri zdravljenju kroničnih bolezni srca.

V pregledu trenutne literature o uporabi antidepresivov za analgezijo (Onghena, Van Houdenhove, 1992) v s placebom nadzorovanih študijah je znano:

1. Med populacijo bolnikov s kroničnimi boleznimi srca, ki prejemajo antidepresive, se učinek v povprečju pojavi pri 74 %.

2. Pri uporabi antidepresivov je obseg analgetičnega učinka neodvisen od pretežno organske ali psihološke podlage bolečine.

3. Velikost analgetičnega učinka ni odvisna od antidepresivnega delovanja zdravila, prisotnosti prikrite depresije ali uporabe antidepresivov kot sedativov. Zaradi tega je treba pri bolnikih z motnjami spanja uporabljati antidepresive z izrazitejšim sedativnim učinkom, da se zmanjša tveganje za zasvojenost s hipnotiki.

4. Pri izbiri selektivnih antidepresivov (serotonin ali norepinefrin) ni očitnih prednosti. Antidepresivi z nizko selektivnostjo pri zaviranju ponovnega privzema monoaminov imajo večji analgetični učinek.

Učinkovitost v primerjavi z zapleti antidepresivov (McQuay et al. 1996)

Sindromi kronične bolečine	NNT (število, potrebno za zdravljenje) NNT - število bolnikov, ki jih je treba zdraviti, da se doseže določen učinek)
	Zmanjšanje bolečine (> 50 %)	Manjši neželeni učinki	Veliki stranski učinki
Diabetična nevropatija			19,6
Postherpetična nevralgija			19,6
Atipična obrazna bolečina
Centralna bolečina
Imipramin
Desipramin
Kombinacija TCA
paroksetin
fluoksetin	15,3
Mianserin

Najpomembnejši razlog, zaradi katerega bolniki iščejo zdravniško pomoč, je bolečina. Spremlja večino bolezni in patoloških stanj. Po eni strani je bolečina prilagoditvena reakcija, katere cilj je mobilizacija obrambe telesa, vendar intenzivna akutna ali kronična bolečina sama po sebi postane močan patogeni dejavnik, ki vodi do ostre omejitve aktivnosti, motenj spanja, kar bistveno zmanjša bolnikovo kakovost življenja.

17. in 19. maja je v Užgorodu potekala VI znanstvena in praktična konferenca "Karpatsko branje", v okviru katere je potekala šola kliničnih nevroznanosti, posvečena diagnostiki in zdravljenju bolečinskih sindromov v nevrologiji in možganski kapi.

Poročilo "Sindrom bolečine po možganski kapi" je pripravil V.N. Mishchenko (Inštitut za nevrologijo, psihiatrijo in narkologijo, Harkov).

IN sodobni svetŽilne bolezni možganov so velik medicinski in socialni problem. To je posledica visoke stopnje obolevnosti, umrljivosti in invalidnosti prebivalstva. V strukturi žilnih bolezni je vodilno mesto možganska kap - 150-200 primerov na 100 tisoč prebivalcev. Vsako leto približno 16 milijonov bolnikov prvič doživi možgansko kap, približno 7 milijonov ljudi pa zaradi tega umre. Le 10–20 % preživelih po možganski kapi se vrne na delo, 20–43 % bolnikov pa potrebuje zunanjo pomoč.

Dokaj pogosta posledica možganske kapi je bolečina po kapi, ki jo opazi od 11 do 53 % bolnikov. Najpogostejši tipi kronične bolečine po možganski kapi so mišično-skeletna bolečina - v 40 % primerov, bolečina v ramenskem sklepu - 20 %, glavobol - 10 %, centralna bolečina po možganski kapi (CPSP) - 10 %, boleča spastičnost - 7 %.

Centralna bolečina po možganski kapi je bolečinski sindrom, ki se razvije po akutnem cerebrovaskularnem insultu. Zanj so značilne bolečine in senzorične motnje v tistih delih telesa, ki ustrezajo območju možganov, ki ga je poškodovala žilna lezija. Centralna bolečina po možganski kapi sodi v skupino kroničnih bolečinskih motenj, ki jih združujemo v koncept »centralne nevropatske bolečine« (Henriett K., Nanna B. et al., 2009).

Centralna nevropatska bolečina se pojavi kot neposredna posledica poškodbe ali bolezni, ki prizadene centralni somatosenzorični sistem, pa tudi kot posledica patoloških učinkov na spinotalamokortikalne poti centralnega živčnega sistema.

Najpogostejši vzroki centralne nevropatske bolečine so: ishemična in hemoragična možganska kap, multipla skleroza, poškodba hrbtenjače, žilne malformacije, siringomielija, prostorsko zasedene lezije možganov in hrbtenjače, epilepsija, infekcijska poškodba možganov (encefalitis). Med vsemi nosološkimi oblikami poškodb živčnega sistema je razširjenost nevropatske bolečine pri možganski kapi 8-10% (Yakhno N.N., Kukushkin M.L., Davydov O.S., 2008).

Koncept centralne bolečine po možganski kapi je prvi predstavil Edinger leta 1891. 15 let pozneje sta Dejerine in Roussy v svojem znamenitem delu »Talamični sindrom« opisala centralno bolečino po kapi. Označena je bila kot močna, trdovratna, paroksizmalna, pogosto nevzdržna, pojavljala se je na strani hemiplegije, pri kateri zdravljenje s protibolečinskimi zdravili ni imelo učinka. Patomorfološka preiskava je pokazala lezije v talamusu in v posteriornem tuberkulu interne kapsule pri 3 od 8 bolnikov. Leta 1911 sta Head in Holmes podrobno opisala zmanjšanje občutljivosti in bolečine pri 24 bolnikih z možgansko kapjo, katerih klinični simptomi so kazali na poškodbo optičnega talamusa in jih je spremljala centralna bolečina. Leta 1938 je Riddoch opisal klinične manifestacije bolečine talamusnega in ekstratalamičnega izvora.

Z vidika patofiziologije se centralna nevropatska bolečina pojavi pri poškodbi centralnega živčnega sistema z vpletenostjo nociceptivnih struktur, kar vodi do sprememb v nociceptivnih nevronih, pa tudi do zmanjšanja aktivnosti antinociceptivnih descendentnih vplivov. Možen mehanizem za razvoj centralne bolečine po možganski kapi je funkcionalno neravnovesje med lateralnimi in medialnimi deli nociceptivnega sistema, pa tudi kršitev nadzora kortikalnih in talamičnih struktur nad vhodnimi informacijami o bolečini. CPIB se lahko pojavi s poškodbo somatosenzoričnih poti možganov na kateri koli ravni, vključno s podolgovato medulo, talamusom in možgansko skorjo.

Tako ima naslednje pomembno vlogo v patofiziologiji centralne bolečine po možganski kapi:

1. Centralna senzibilizacija, ki je vzrok kronične bolečine.

2. Motnje v obliki hiperekscitabilnosti in aktivnosti v spinotalamičnem traktu.

3. Lezija v lateralnem talamusu, ki prekine inhibitorne poti in povzroči dezinhibicijo medialnega talamusa (teorija dezinhibicije).

4. Spremembe v talamusu, saj ima vlogo generatorja bolečine in pride do izgube inhibitornih GABA-vsebujočih nevronov in aktivacije mikroglije.

Po MacCoulanu et al., 1997 je pojavnost centralne bolečine po možganski kapi odvisna od lokacije možganske kapi. Praviloma se pojavi pri lateralnem infarktu podolgovate medule (Wallenbergov sindrom) in pri poškodbi posteroventralnega dela talamusa.

Za talamični infarkt je značilna triada simptomov: anterogradna amnezija, oslabljeno zaznavanje informacij in prostorske motnje. Med srčnim infarktom v območju oskrbe s krvjo paramedianskih talamo-subtalamičnih arterij opazimo akutno motnjo zavesti. Možna je hipersomnija: bolniki so razburljivi, vendar lahko kmalu po prenehanju stimulacije padejo v globok spanec. Občutijo apatijo, brezbrižnost in pomanjkanje motivacije. Zaznana je okulomotorna vertikalna pareza.

Z veliko velikostjo infarkta v paramedialnem talamusu je povezana afazija, prehodna ali vztrajna demenca. Lezije, ki se nahajajo simetrično v paramedialnem talamusu, povzročajo sindrom dezinhibicije, vključno z maničnim delirijem, infantilnostjo ali Kluver-Bucyjevim sindromom.

Za klinično sliko CPIB je značilen pojav takoj po možganski kapi ali nekaj mesecev po njej. Bolečina se pojavi na desni ali levi strani telesa, čeprav je pri nekaterih bolnikih lahko lokalizirana: v eni roki, nogi ali predelu obraza. Je kronična, huda in vztrajna. Včasih se pojavi spontano ali pa je posledica delovanja dražilnega sredstva. Bolniki jo opisujejo kot pekočo, bolečo, zmrzovalno, stiskajočo, prebadajočo, streljajočo, bolečo, izčrpavajočo. Obvezen simptom CPIP je motnja občutljivosti: temperatura, bolečina, redkeje taktilna ali vibracijska, kot sta hipestezija ali hiperestezija. Bolečina pomembno vpliva na kakovost življenja bolnikov, moti spanec in zmanjšuje učinkovitost rehabilitacije.

Za sindrom nevropatske bolečine je značilen kompleks simptomov specifičnih senzoričnih motenj, kot so alodinija (pojav bolečine kot odziv na neboleč dražljaj), hiperalgezija ( povečana občutljivost na boleči dražljaj), hiperestezija (povečan odziv na taktilni dražljaj), hipestezija (izguba taktilne občutljivosti), hipalgezija (zmanjšana občutljivost za bolečino), občutek otrplosti, plazenje.

Med diagnostičnimi kriteriji za centralno bolečino po možganski kapi ločimo obvezna in pomožna merila.

Obvezna diagnostična merila za CPIP vključujejo:

1. Lokalizacija bolečine glede na lezijo v osrednjem živčnem sistemu.

2. Anamneza, ki kaže na možgansko kap in pojav bolečine sočasno z možgansko kapjo ali kasneje.

3. Potrditev prisotnosti patološkega žarišča v centralnem živčnem sistemu na slikanju ali negativnih ali pozitivnih senzoričnih simptomov, ki so omejeni na območje, ki ustreza leziji.

4. Drugi vzroki bolečine, kot je nociceptivna ali periferna nevropatska bolečina, so izključeni ali se štejejo za malo verjetne.

Pomožna diagnostična merila:

1. Ni vzročne povezave z gibanjem, vnetjem ali drugimi vrstami lokalne poškodbe tkiva.

2. Boleče občutke so pekoče, boleče, pritiskajoče, mravljinčaste narave. Lahko se pojavi bolečina, podobna ugrizu žuželke, električnemu udaru ali bolečemu prehladu.

3. Prisotnost alodinije ali disestezije pri izpostavljenosti mrazu ali dotiku.

Pri ocenjevanju skladnosti kliničnih primerov z merili Centra za klinično klinično prakso se uporablja naslednji sistem:

1. Izključitev drugih možnih vzrokov bolečine. Drugih očitnih vzrokov za bolečino ni.

2. Bolečina ima jasno in anatomsko utemeljeno lokalizacijo. Lokaliziran je enostransko na lezijo centralnega živčnega sistema na telesu in/ali obrazu ali enostransko na telo s kontralateralno prizadetostjo obraza.

3. Anamneza, ki kaže na možgansko kap. Nevrološki simptomi so se razvili nenadoma; bolečina se je pojavila sočasno z možgansko kapjo ali kasneje.

4. Identifikacija jasnih in anatomsko utemeljenih motenj pri kliničnem nevrološkem pregledu. Pri tem pregledu bolnika ugotovimo motnjo občutljivosti (s pozitivnim ali negativnim predznakom) v bolečem predelu. Bolečina je lokalizirana v območju senzoričnih motenj, njeno lokacijo pa lahko anatomsko upravičimo z lokalizacijo lezije v centralnem živčnem sistemu.

5. Identifikacija ustrezne vaskularne lezije z metodami nevroslikanja. Pri izvajanju CT ali MRI se vizualizira patološko žarišče, ki lahko pojasni lokacijo motenj občutljivosti.

Tako diagnoza CPIP temelji na anamnezi in rezultatih kliničnega nevrološkega pregleda. Upoštevajo se podatki o pojavu bolečine, njeni naravi, prisotnosti disestezije ali alodinije in senzoričnih motenj. Za oceno bolečine se uporablja vizualna analogna lestvica, pa tudi podatki o slikanju nevronov (CT ali MRI možganov).

Po priporočilih Evropske federacije nevroloških društev o farmakoterapiji nevropatskega bolečinskega sindroma (2010) se pri zdravljenju CPIP uporabljajo naslednje skupine zdravil: antidepresivi, antikonvulzivi (agonisti Ca kanalov - gabapentin, pregabalin; zaviralci Na kanalčkov). - karbamazepin), opioidni analgetiki, lokalna zdravila (lidokain itd.), antagonisti receptorjev NMDA (ketamin, memantin, amantadin), kot tudi nevrostimulacija.

Na podlagi bogatih izkušenj zdravnikov, ki se ukvarjajo s to težavo, in podatkov iz s placebom nadzorovanih študij je bilo ugotovljeno, da je najučinkovitejši pristop pri zdravljenju CPIP predpisovanje antidepresivov.

Mehanizem delovanja antidepresivov je blokada nevronskega ponovnega privzema monoaminov (serotonin, norepinefrin) v centralnem živčnem sistemu. Največji analgetični učinek so opazili pri amitriptilinu. Duloksetin, venlafaksin in paroksetin imajo izrazite analgetične lastnosti. Razvoj analgetičnega učinka pri zdravljenju bolnikov z bolečinskimi sindromi z antidepresivi je povezan s povečanjem tonične aktivnosti antinociceptivnega sistema, ki se pojavi kot posledica serotonina in noradrenergične inhibicije nociceptivnih nevronov zaradi inhibicije ponovnega privzema monoamini s presinaptičnimi končiči. To vodi do kopičenja mediatorjev v sinaptični špranji in povečanja učinkovitosti monoaminergičnega sinaptičnega prenosa. Poleg dejanskega analgetičnega učinka antidepresivi potencirajo učinek narkotičnih analgetikov in povečajo njihovo afiniteto za opioidne receptorje.

Opravljenih je bilo 17 študij, ki so preučevale učinkovitost in varnost 10 antidepresivov pri zdravljenju sindroma nevropatske bolečine. Te študije so pokazale, da ni bistvene razlike v učinkovitosti antidepresivov z različnimi mehanizmi delovanja. Venlafaksin in duloksetin, ki spadata v skupino zaviralcev ponovnega privzema serotonina in norepinefrina, sta se izkazala za učinkovita pri zdravljenju diabetične polinevropatije. Številne študije so pokazale, da je trazodon (Trittico) v odmerku 50-300 mg/dan učinkovit pri zdravljenju bolečine pri stanjih, kot je fibromialgija (Molina-Barea R. et al., 2008), diabetična nevropatija (Wilson R.C., 1999), migrenska bolečina (Brewetton T.D. et al., 1988), kronična bolečina (Ventafridda V. et al., 1988, slika 1).

Tako pri odmerku do 225 mg/dan Trittico ni bil slabši od analgetičnega učinka amitriptilina pri zdravljenju bolečine v onkološki praksi. Hkrati je jemanje zdravila Trittico hudim bolnikom z rakom omogočilo bistveno krajše bivanje v bolnišnici, možnost aktivnega življenjskega sloga brez bolečin in stranski učinki ki se pojavijo pri jemanju amitriptilina (slika 1).

Trazodon je sodobna alternativa amitriptilinu pri kompleksnem zdravljenju bolnikov s sindromom kronične bolečine.

Odbor Svetovnega kongresa za nevropsihofarmakologijo (Kanada, Montreal, 2002) je označil trazodon (Trittico) kot atipični antidepresiv s prevladujočim sedativnim in anksiolitičnim učinkom, prvega in edinega predstavnika antagonistov serotoninskih receptorjev tipa 2 in zaviralcev ponovnega privzema serotonina (SARI). v Ukrajini. Po farmakoloških parametrih spada trazodon v skupino antagonistov serotoninskih receptorjev (5-HT) in selektivnih zaviralcev ponovnega privzema serotonina (SSRI). Od vseh vrst učinkov zdravila, ki so mu lastne, je blokada serotoninskih receptorjev bolj izrazita v primerjavi z zaviranjem ponovnega privzema serotonina. Trazodon (Trittico) deluje kot antagonist serotoninskih receptorjev 2A in kot delni agonist receptorjev 5-HT1A. To določa njegovo uporabo pri depresiji, motnjah spanja, anksioznosti in spolnih disfunkcijah. Zdravilo ima tudi izrazit učinek na adrenergične receptorje alfa-1 in manj močno zavira ponovni privzem serotonina (Stephen M., Stahl M., slika 2).

Tako trazodon zaradi svojega edinstvenega kompleksnega večnamenskega učinka na profil receptorjev zagotavlja močan antidepresiv in anksiolitični učinek v kombinaciji z obnovo motenj spanja, vključno s tistimi, ki jih povzročajo SSRI.

Trazodon (Trittiko) ima močan dokazan antidepresivni učinek, kar je zelo pomembno za bolnike po možganski kapi. Po različnih avtorjih se pojavnost depresije po kapi giblje od 25 do 79%. Poleg tega je pomembno opozoriti, da je njegov razvoj možen tako v zgodnjih kot poznih obdobjih po možganski kapi, čeprav je največja pogostnost depresivnih epizod zabeležena v obdobju okrevanja po ishemični možganski kapi.

Za trazodon (Trittiko) je značilen izrazit anti-anksiozni učinek, ki se začne že od prvih dni zdravljenja. V dvojno slepem, s placebom nadzorovanem, randomiziranem preskušanju 230 bolnikov se je pokazalo, da je trazodon učinkovit in ga bolniki dobro prenašajo pri generalizirani anksiozni motnji. Bolnike so razdelili v 3 skupine. Skupina 1 je jemala imipramin 143 mg/dan, skupina 2 je jemala trazodon 225 mg/dan, skupina 3 pa je jemala diazepam 26 mg/dan. Po 8 tednih zdravljenja je 73 % bolnikov v skupini z imipraminom, 69 % v skupini s trazodonom, 66 % v skupini z diazepamom in le 47 % tistih, ki so jemali placebo, poročalo o zmernem ali pomembnem izboljšanju njihovega stanja (slika 3). .

Študija je potrdila, da je trazodon zelo učinkovit in ga v primerjavi z drugimi zdravili bistveno bolje prenašajo.

Zdravilo Trittico se je izkazalo za učinkovito pri zdravljenju bolnikov s frontotemporalno demenco. Uporaba zdravila v največjem odmerku 250 mg / dan (titracija odmerka se začne s 50 mg) 9 tednov vodi do opaznega izboljšanja simptomov: zmanjšanja vznemirjenosti, razdražljivosti, depresije in normalizacije prehranjevalnih navad.

Za zdravilo Trittico je značilna odlična toleranca, primerljiva s SSRI, kar je zelo pomembno za bolnike, ki so preboleli možgansko kap, in zagotavlja visoko adherenco pri tej terapiji. Zdravilo ne povzroča antiholinergičnih učinkov, vznemirjenosti, motenj spanja, spolne disfunkcije, ortostatske hipotenzije, povečanja telesne mase, sprememb EKG ali zaviranja agregacije trombocitov. Pojavijo se lahko manjše prebavne motnje, kot so slabost, bruhanje, driska in možna zaspanost.

Odmerjanje zdravila Trittico poteka na naslednji način. V 1.-3. dnevu je pred spanjem predpisano 50 mg (1/3 tablete), kar zagotavlja boljši spanec. 4-6 dni je odmerek 100 mg pred spanjem (2/3 tablete), kar povzroči anksiolitični učinek. Od 7. do 14. dne se za antidepresivni učinek odmerek poveča na 150 mg pred spanjem (1 tabela). In od 15. dne, za utrditev antidepresivnega učinka, se odmerek vzdržuje na 150 mg ali se poveča na 300 mg (2 mizi).

Tako je Trittico (trazodon) prvi in ​​edini predstavnik razreda SARI v Ukrajini, ki ima največjo svetovno bazo dokazov in se je izkazal kot učinkovit antidepresiv za odpravljanje simptomov depresije, anksioznosti, motenj spanja, pa tudi pri zdravljenje bolnikov s kroničnim bolečinskim sindromom.

Pripravila Tatyana Chistik