V katero skupino zdravil spada metformin. Perioperativna uporaba medikamentozne terapije in anestezije
Metformin hidroklorid (metformin)
Sestava in oblika sproščanja zdravila
Filmsko obložene tablete bela, podolgovat, bikonveksen, z zarezo na eni strani; na prerezu je homogena bela ali skoraj bela masa.
Profil neželenih učinkov pri otrocih, starih 10 let in več, je enak kot pri odraslih.
Interakcije z zdravili
Pri sočasni uporabi z derivati sulfonilsečnine, akarbozo, insulinom, salicilati, zaviralci MAO, oksitetraciklinom, zaviralci ACE, klofibratom, ciklofosfamidom se lahko poveča hipoglikemični učinek metformina.
Pri sočasni uporabi s GCS, hormonskimi kontraceptivi za peroralno uporabo, danazolom, epinefrinom, glukagonom, hormoni Ščitnica, derivati fenotiazina, tiazidni diuretiki, derivati lahko zmanjšajo hipoglikemični učinek metformina.
Pri bolnikih, ki prejemajo metformin, uporaba kontrastnih sredstev, ki vsebujejo jod, za namene diagnostičnih študij (vključno z IV urografijo, IV holangiografijo, angiografijo, CT) poveča tveganje za razvoj akutne ledvične disfunkcije in laktacidoze. Te kombinacije so kontraindicirane.
Injiciranje adrenergičnih agonistov beta 2 poveča koncentracijo glukoze v krvi zaradi stimulacije adrenergičnih receptorjev beta 2. V tem primeru je potrebno spremljanje koncentracije glukoze v krvi. Če je potrebno, je priporočljivo predpisati insulin.
Sočasna uporaba cimetidina lahko poveča tveganje za nastanek laktacidoze.
Sočasna uporaba diuretikov Henlejeve zanke lahko povzroči razvoj laktacidoze zaradi možne funkcionalne odpovedi ledvic.
Pri sočasnem jemanju z etanolom se poveča tveganje za nastanek laktacidoze.
Nifedipin poveča absorpcijo in Cmax metformina.
Kationska zdravila (amilorid, digoksin, morfin, prokainamid, kinidin, kinin, ranitidin, triamteren, trimetoprim in vankomicin), ki se izločajo v ledvičnih tubulih, tekmujejo z metforminom za tubularno transportni sistemi in lahko vodi do povečanja njegove Cmax.
Posebna navodila
Ne uporabljajte pred operacijo in v 2 dneh po operaciji.
Metformin je treba uporabljati previdno pri starejših bolnikih in ljudeh, ki dvigujejo težka dela. fizično delo, kar je povezano s povečanim tveganjem za nastanek laktacidoze. Starejši bolniki imajo pogosto asimptomatsko ledvično disfunkcijo. Posebna previdnost je potrebna, če je moteno delovanje ledvic posledica jemanja diuretikov ali nesteroidnih protivnetnih zdravil.
Če se med zdravljenjem pri bolniku pojavijo mišični krči, prebavne motnje (bolečine v trebuhu) in huda astenija, je treba upoštevati, da lahko ti simptomi kažejo na začetek laktacidoze.
Med zdravljenjem je treba spremljati delovanje ledvic; Določanje vsebnosti laktata v plazmi je treba opraviti vsaj 2-krat na leto, pa tudi ob pojavu mialgije.
Pri uporabi metformina kot monoterapije v skladu z režimom odmerjanja se hipoglikemija praviloma ne pojavi. Vendar pa v kombinaciji z insulinom ali derivati sulfonilsečnine obstaja tveganje za razvoj hipoglikemije. V takih primerih je potrebno še posebej skrbno spremljanje koncentracije glukoze v krvi.
Med zdravljenjem naj se bolniki izogibajo pitju alkohola zaradi nevarnosti razvoja laktacidoze.
Predklinične študije so pokazale, da metformin nima rakotvornega potenciala.
Nosečnost in dojenje
Ustreznih in strogo nadzorovanih študij o varnosti metformina med nosečnostjo ni bilo. Uporaba med nosečnostjo je možna v primerih skrajne potrebe, ko pričakovana korist zdravljenja za mater odtehta možno tveganje za plod. Metformin prodre skozi placentno pregrado.
Metformin se v majhnih količinah izloča v materino mleko, koncentracija metformina v materinem mleku pa je lahko 1/3 koncentracije v materini plazmi. Neželeni učinki pri novorojenčkih dojenje med jemanjem metformina niso opazili. Vendar zaradi omejenih podatkov uporaba med dojenjem ni priporočljiva. Odločitev o prenehanju dojenja je treba sprejeti ob upoštevanju koristi dojenja in možnega tveganja stranski učinki Otrok ima.
Predklinične študije so pokazale, da metformin nima teratogeni učinek v odmerkih, ki so 2-3-krat večji od terapevtskih odmerkov, ki se uporabljajo pri ljudeh. Metformin nima mutagenega potenciala in ne vpliva na plodnost.
Pri okvarjenem delovanju ledvic
Kontraindicirano v primerih hude ledvične okvare.
Za disfunkcijo jeter
Kontraindicirano v primerih hude disfunkcije jeter.
Uporaba v starosti
To gradivo obravnava mehanizem delovanja metformina- priljubljeno peroralno hipoglikemično zdravilo, ki je predpisano za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2, pa tudi za osebe z odvečne teže in debelost. preprečuje razvoj srčno-žilnih bolezni in zapletov sladkorne bolezni, pomaga povečati občutljivost telesa na insulin.
Kljub priljubljenosti Učinek metformina na človeško telo ni bil v celoti raziskan. imenovan tudi »uspešnica, ki ni prebrana do konca«. Do danes se aktivno izvajajo različne študije in znanstveniki odkrivajo nove vidike tega zdravila in odkrivajo njegove dodatne koristne lastnosti in neželeni učinki.
Znano je, da Svetovna organizacija zdravstvo prepoznano kot eno najbolj učinkovitih in varnih zdravil, ki se uporabljajo v zdravstvenem sistemu.
Po drugi strani, čeprav so metformin odkrili že leta 1922, so ga v ZDA začeli uporabljati šele leta 1995. In v Nemčiji metformin še vedno ni zdravilo na recept in Nemški zdravniki ga ne predpisujejo.
Mehanizem delovanja metformina
Metformin aktivira sproščanje jetrnega encima AMP-aktivirane proteinske kinaze (AMPK), ki je odgovorna za presnovne procese glukoze in maščob. Aktivacija AMPK je potrebna za zaviralni učinek metformina na glukoneogenezo v jetrih.
Poleg zatiranja procesa glukoneogeneze v jetrih Metformin poveča občutljivost tkiva na insulin, poveča periferni privzem glukoze, poveča oksidacijo maščobnih kislin, hkrati pa zmanjša absorpcijo glukoze iz prebavil.
Bolj bistvo v preprostem jeziku, potem ko obrok z visoko vsebnostjo ogljikovih hidratov vstopi v telo, začne izločati inzulin trebušne slinavke, da vzdržuje raven krvnega sladkorja v normalnih mejah. Ogljikovi hidrati, ki jih najdemo v hrani, se prebavijo v črevesju in pretvorijo v glukozo, ki vstopi v krvni obtok. S pomočjo inzulina se dostavi v celice in postane na voljo za energijo.
Jetra in mišice imajo sposobnost shraniti odvečno glukozo in jo po potrebi (na primer med vadbo) zlahka sprostiti v krvni obtok. Poleg tega lahko jetra shranjujejo glukozo iz drugih hranila, na primer iz maščob in aminokislin (gradnikov beljakovin).
Najpomembnejši učinek metformina je zaviranje (zaviranje) proizvodnje glukoze v jetrih, kar je značilno za sladkorno bolezen tipa 2.
Izražen je še en učinek zdravila pri zapozneli absorpciji glukoze v črevesju, ki vam omogoča, da prejmete več nizke ravni glukoze v krvi po obrokih (postprandialni krvni sladkor), poveča pa se tudi občutljivost celic na inzulin (tarčne celice se začnejo hitreje odzivati na inzulin, ki se sprošča ob absorpciji glukoze).
Kako metformin vpliva na nosečnice z gestacijskim diabetesom?
Predpisovanje metformina nosečnicam ni absolutna kontraindikacija, nekompenzirana uporaba je veliko bolj škodljiva za otroka. vendar Za zdravljenje gestacijske sladkorne bolezni se pogosto predpisuje insulin. To pojasnjujejo nasprotujoči si rezultati raziskav o učinkih metformina pri nosečnicah.
Neka ameriška študija je pokazala, da je metformin med nosečnostjo varen. Ženske z gestacijskim diabetesom, ki so jemale metformin, so med nosečnostjo manj pridobile na teži kot tiste na insulinu. Otroci, rojeni ženskam, zdravljenim z metforminom, so imeli manjšo rast visceralna maščoba, zaradi česar je manj verjetno, da bodo kasneje v življenju razvili insulinsko rezistenco.
V poskusih na živalih niso opazili škodljivih učinkov metformina na razvoj ploda.
Kljub temu v nekaterih državah metformin ni priporočljiv za nosečnice. Na primer, v Nemčiji je uporaba tega zdravila med nosečnostjo in gestacijskim diabetesom uradno prepovedana, bolniki, ki ga želijo jemati, pa vsa tveganja in stroške plačajo sami. Po mnenju nemških zdravnikov lahko metformin škodljivo vpliva na plod in ga nagne k insulinski rezistenci.
Med dojenjem se je treba izogibati uporabi metformina, Ker on prodre Materino mleko. Med dojenjem je treba zdravljenje z metforminom prekiniti.
Kako metformin vpliva na jajčnike?
Metformin se najpogosteje uporablja za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2, predpisujejo pa ga tudi za sindrom policističnih jajčnikov (PCOS) zaradi povezanosti teh bolezni. Sindrom policističnih jajčnikov je pogosto povezan z insulinsko rezistenco.
Klinične študije, zaključene v letih 2006–2007, so pokazale, da učinkovitost metformina pri PCOS ni bila nič boljša od placeba, jemanje metformina v kombinaciji s klomifenom pa ni bilo nič boljše od jemanja klomifena samega.
V Združenem kraljestvu se metformin ne priporoča kot zdravilo prve izbire za sindrom policističnih jajčnikov. Priporočilo je predpisovanje klomifena in poudarjanje potrebe po spremembi življenjskega sloga ne glede na zdravljenje z zdravili.
Jemanje metformina za žensko neplodnost
Številne klinične študije so pokazale učinkovitost metformina pri neplodnosti, enako kot klomifen. Metformin je treba uporabljati kot zdravilo druga linija, če se je zdravljenje s klomifenom izkazalo za neučinkovito.
Druga študija brez zadržkov priporoča uporabo metformina kot primarne možnosti zdravljenja, saj ima pozitiven učinek ne le na anovulacijo, ampak tudi na hirzutizem in debelost, ki ju pogosto opazimo pri PCOS.
Prediabetes in metformin
Metformin lahko predpišemo pri prediabetesu (ljudje s tveganjem za nastanek sladkorne bolezni tipa 2), kar zmanjša možnosti za nastanek bolezni, čeprav sta za ta namen veliko boljša intenzivna vadba in dieta z omejenim vnosom ogljikovih hidratov.
V ZDA so izvedli študijo, v kateri je ena skupina oseb dobivala metformin, druga pa se je ukvarjala s športom in sledila dieti. Zaradi tega je bila incidenca sladkorne bolezni v skupini zdravega življenjskega sloga za 31 % nižja kot pri preddiabetikih, ki so jemali metformin.
Tukaj je tisto, kar pravijo o prediabetesu in metforminu v enem znanstvenem pregledu, objavljenem na PubMed— baza podatkov medicinskih in bioloških publikacij v angleškem jeziku ( PMC4498279):
"Ljudje z povečana raven ravni sladkorja v krvi, so nediabetiki izpostavljeni tveganju za razvoj klinične sladkorne bolezni tipa 2, imenovane "prediabetes". Izraz prediabetes običajno velja za mejna raven glukoze v plazmi na tešče (zmanjšana raven glukoze na tešče) in/ali na raven glukoze v plazmi, vzeto 2 uri po peroralnem testu tolerance za glukozo s 75 g. sladkorja (motena toleranca za glukozo). V ZDA so celo zgornjo mejno raven glikiranega hemoglobina (HbA1c) začeli obravnavati kot prediabetes.
Posamezniki s prediabetesom imajo povečano tveganje za mikrovaskularne poškodbe in razvoj makrovaskularnih zapletov., podobno dolgotrajnim zapletom sladkorne bolezni. Začasna zaustavitev ali obrnitev napredovanja zmanjšane občutljivosti za inzulin in uničenja delovanja celic β je ključ do doseganja preprečevanja sladkorne bolezni tipa 2.Za spodbujanje izgube teže so bili razviti številni posegi: farmakološko zdravljenje (metformin, tiazolidindioni, akarboza, bazalne injekcije inzulina in zdravila za hujšanje), pa tudi bariatrična kirurgija. Ti ukrepi so namenjeni zmanjšanju tveganja za nastanek sladkorne bolezni tipa 2 pri ljudeh s prediabetesom, čeprav pozitivni rezultati niso vedno doseženi.
Metformin poveča delovanje insulina v jetrih in skeletnih mišicah in njegova učinkovitost pri odložitvi ali preprečevanju pojava sladkorne bolezni je bila dokazana v različnih velikih, dobro zasnovanih, randomiziranih študijah,
vključno s programi za preprečevanje sladkorne bolezni. Desetletja klinične uporabe so to pokazala Metformin se na splošno dobro prenaša in je varen."
Ali je mogoče jemati metformin za hujšanje? Rezultati raziskav
Raziskave kažejo, da lahko metformin nekaterim ljudem pomaga pri izgubi teže. Kljub temu, Še vedno ni jasno, kako metformin vodi do izgube teže.
Ena od teorij je, da metformin zmanjša apetit in povzroči izgubo teže. Čeprav metformin pomaga pri hujšanju, zdravilo ni neposredno namenjeno za ta namen.
Po navedbah randomizirana dolgoročna študija(cm: PubMed PMCID: PMC3308305), izguba teže zaradi uporabe metformina običajno poteka postopoma v enem do dveh letih. Tudi število izgubljenih kilogramov se med različni ljudje in je povezana s številnimi drugimi dejavniki - s telesno zgradbo, količino dnevno zaužitih kalorij in življenjskim slogom. Po rezultatih raziskave so preiskovanci po dveh ali več letih jemanja metformina v povprečju izgubili od 1,8 do 3,1 kg. V primerjavi z drugimi načini hujšanja (diete z nizko vsebnostjo ogljikovih hidratov, visoka telesna aktivnost, post) je to več kot skromen rezultat.
Brezglavo jemanje zdravila brez upoštevanja drugih vidikov zdravega načina življenja ne vodi do izgube teže. Ljudje, ki se zdravo prehranjujejo in telovadijo psihične vaje, ki jemljejo metformin, praviloma izgubijo večjo težo. To je zato, ker metformin poveča hitrost izgorevanja kalorij med vadbo. Če ne telovadite, verjetno ne boste imeli te prednosti.
Ali je metformin predpisan otrokom?
Jemanje metformina pri otrocih in mladostnikih, starejših od deset let, je sprejemljivo – to so preizkušali v različnih kliničnih študijah. Niso ugotovili posebnih stranskih učinkov, povezanih z razvojem otroka, vendar je treba zdravljenje izvajati pod nadzorom zdravnika.
zaključki
- Metformin zmanjša nastajanje glukoze v jetrih (glukoneogeneza) in poveča občutljivost telesnih tkiv na insulin.
- Kljub visoki prodaji zdravila v svetu mehanizem njegovega delovanja ni popolnoma razumljen, številne študije pa si nasprotujejo.
- Jemanje metformina povzroči črevesne težave v več kot 10% primerov. Za rešitev tega problema je bil razvit dolgodelujoči metformin (original - Glucophage Long), ki upočasni absorpcijo zdravilne učinkovine in naredi njen učinek na želodec bolj nežen.
- Metformina ne smete jemati, če imate hudo bolezen jeter ( kronični hepatitis, ciroza) in ledvic (kronična odpoved ledvic, akutni nefritis).
- V kombinaciji z alkoholom lahko metformin povzroči smrtno bolezen laktacidozo, zato je strogo prepovedan alkoholikom in pri pitju velikih odmerkov alkohola.
- Dolgotrajna uporaba metformina povzroča pomanjkanje vitamina B12, zato je priporočljivo dodatno jemanje dodatkov tega vitamina.
- Jemanje metformina ni priporočljivo med nosečnostjo in gestacijskim diabetesom ter med dojenjem, ker prodre v mleko.
- Metformin ni "čarobna tableta" za hujšanje. Bolje je shujšati tako, da sledite zdrava prehrana(vključno z omejitvijo ogljikovih hidratov) skupaj s telesno dejavnostjo.
Viri:
- Petunina N.A., Kuzina I.A. Analogi metformina z dolgotrajnim delovanjem // Lečeči zdravnik. 2012. št. 3.
- Ali metformin povzroča laktacidozo? / Cochrane sistemski pregled: glavne določbe // Novice medicine in farmacije. 2011. št. 11-12.
- Dolgoročna varnost, prenašanje in izguba teže, povezana z metforminom v študiji rezultatov programa za preprečevanje sladkorne bolezni // Diabetes Care. april 2012; 35 (4): 731-737. PMCID: PMC3308305.
Za ponudbo: Aleksandrov A.A. Metformin in srčno-žilni zapleti sladkorne bolezni: »odsevi pred vhodnimi vrati« // RMJ. 2008. št. 11. S. 1544
Trenutno je metformin eno glavnih zdravil izbire pri zdravljenju sladkorne bolezni tipa 2. Vsaj tako menijo avtorji številnih člankov, ki temeljijo na priporočilih IFD in ADA. Zdi se, da je metformin nekakšna »vhodna vrata« za sladkorno bolezen tipa 2, skozi katera se priporoča skoraj vsakemu bolniku pri zdravljenju te bolezni.
Bistvo niti ni v tem, da je sposobnost monoterapije z metforminom za zniževanje glukoze povsem primerljiva z učinkovitostjo drugih skupin hipoglikemičnih zdravil (slika 1). In morda celo ne, da kombinacija metformina z večino drugih zdravil za zniževanje glukoze bistveno razširi možnosti za doseganje ciljnih ravni kompenzacije za presnovo ogljikovih hidratov pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2.
Zdi se, da mnenje o metforminu kot zdravilu prve izbire temelji predvsem na podatkih študije UKPDS o edinstveni lastnosti metformina (Glucophage®) med antihiperglikemičnimi zdravili, da bistveno zmanjša incidenco miokardnega infarkta in cerebrovaskularnih inzultov pri bolnikih s tipom 2 diabetes mellitus (tabela 1).
Zamisli o edinstvenih srčno-žilnih lastnostih metformina so še posebej impresivne v ozadju podatkov o posebni varnosti metformina. To se na eni strani kaže v skoraj popolni odsotnosti nevarne hipoglikemije pri uporabi, na drugi strani pa v dejstvu, da se tako resen zaplet, kot je laktacidoza, ki se razvije pri številnih bolnikih med jemanjem zdravil skupino bigvanidov, je izjemno redka pri uporabi metformina. Vse to neizpodbitno kaže na potrebo po čim širši uvedbi tega zdravila v terapevtsko prakso bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2.
Zdravstvena praksa pa zdravnika vsakokrat sooči s posameznim, specifičnim bolnikom. In zato, ko nameravate uporabiti priporočila, ki temeljijo na izkušnjah izvedenih študij, se vsakič znova spomnite, kateri bolniki so dosegli tako privlačne rezultate. In seveda primerjajte bolnika, ki se je sedaj, danes obrnil na vas po pomoč, s tistimi bolniki iz citirane študije.
V bistvu se soočate s potrebo po odgovoru na nekaj preprostih vprašanj. Najprej: ali uporaba metformina res pri vseh brez izjeme vodi do želenih rezultatov? Ali bodo vsi čakajoči pred temi »vhodnimi vrati« prejeli obljubljeno ugodnost? Ali pa nekateri še vedno niso vredni vstopa v ta »vhod«? Je teh veliko? Kako jih prepoznati? In ali lahko zdaj odgovorimo na ta vprašanja?
Evropske smernice za zdravljenje sladkorne bolezni, prediabetesa in srčno-žilnih zapletov, objavljene januarja 2007, ki jih je razvila skupna delovna skupina Evropskega kardiološkega združenja in Evropskega združenja za preučevanje sladkorne bolezni, predstavljajo metformin kot prvo zdravilo. izbira pri prekomerno telesno težo pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2.
Znano je, da ima približno 60-80 % bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 prekomerno telesno težo. To pomeni, da le pri približno 20 % bolnikov s sladkorno boleznijo uporaba metformina kot zdravila prve izbire ni preveč upravičena. Res je, nikakor ni kontraindicirano. Preprosto normalna in predvsem nizka telesna teža pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 pogosto kaže na to, da že imajo precej hudo pomanjkanje insulina. Pri takih bolnikih je seveda bolj priporočljivo začeti zdravljenje s predpisovanjem sulfonilsečnin.
Obstaja mnenje, da je lahko dodatna indikacija za uporabo metformina pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 prisotnost hiperinzulinemije ali hiperlipidemije. Zaenkrat so to ločena, zasebna mnenja, ki se ne odražajo v uradnih priporočilih.
Pri predpisovanju metformina ljudem s povečano telesno težo je treba izključiti tiste, ki imajo resne kontraindikacije za jemanje metformina. Tako piše v že omenjenih najnovejših evropskih priporočilih: »Met-form-min je pomembna sestavina tako mono- kot kombinirane terapije, če za njegovo uporabo ni kontraindikacij.«
Najresnejša kontraindikacija za uporabo metformina je visoko tveganje za nastanek laktacidoze.
S kliničnega vidika so najpomembnejši diagnostični kriteriji za zgornje situacije naslednji kazalci:
- Nezadostno delovanje ledvic. Uporaba metformina je kontraindicirana, če je serumska koncentracija kreatinina >130 µmol/L pri moških in >120 µmol/L pri ženskah in z očistkom kreatinina.<60 мл/мин. Известно, что введение йодированных рентгеноконтрастных средств больным с почечной недостаточностью может привести к острому функциональному ухудшению функции почек. Если больной при этом страдает диабетом и принимает метформин, велик риск развития лактат-ацидоза. Описаны случаи лактат-аци-доза с летальным исходом, развившиеся как следствие острой почечной недостаточности после введения йодсодержащего контраста. Поэтому существуют определенные правила терапии метформином в этой ситуации.
. Pri vsakem bolniku s sladkorno boleznijo, ki prejema metformin, je treba pred intravenskim dajanjem kontrastnih sredstev, ki vsebujejo jod, določiti koncentracijo kreatinina v serumu.
. Če so ravni kreatinina normalne, se lahko opravi test in zdravljenje z metforminom prekine za 48 ur ter se lahko nadaljuje, če ledvična funkcija/koncentracije kreatinina ostanejo normalni.
. Če je ledvična funkcija okvarjena, se metformin prekine in kontrastne študije se lahko izvedejo ne prej kot 48 ur kasneje. Zdravljenje z metforminom je treba znova začeti le, če ni sprememb v ledvični funkciji/koncentraciji kreatinina (ESUR, 2006).
Glede na to, da se v 80-90% primerov laktacidoza razvije z odpovedjo ledvic, je to ena najpomembnejših kontraindikacij.
- Kronična pljučna disfunkcija. Šteje se, da je metformin kontraindiciran, če obstajajo simptomi, ki potrjujejo kršitev funkcije zunanjega dihanja, izraziti radiološki znaki patologije bronhopulmonalnega sistema, stalno zdravljenje z zdravili, razen inhalacijskih bronhodilatatorjev.
- Odpoved srca. Iztisni delež manjši od 50%, radiološki znaki pljučne kongestije, stalna terapija z diuretiki ali zaviralci ACE.
- Kronična okvara jeter. Povečanje ravni transaminaz in alkalne fosfataze za več kot 2-krat.
- Alkoholizem.
- Akutne okužbe, poškodbe, operacije v splošni anesteziji.
Tako se lahko strogo gledano metformin uporablja popolnoma varno, predvsem pri bolnikih brez očitnih srčno-žilnih in ledvičnih zapletov sladkorne bolezni tipa 2.
Hkrati se po številnih evropskih raziskavah metformin v praksi uporablja veliko širše. Tako ima več kot polovica ambulantnih bolnikov, ki prejemajo metformin, dejansko eno ali celo več kontraindikacij za njegovo uporabo. Med hospitaliziranimi bolniki, ki jemljejo metformin, doseže delež bolnikov z vsaj eno kontraindikacijo za njegovo uporabo skoraj 75 %. V resnici ima vsak deseti ambulantni in vsak drugi bolnišnični bolnik, ki jemlje metformin, več kontraindikacij.
Situacijo je mogoče razložiti povsem preprosto. Dejstvo je, da čeprav zgornja stanja močno povečajo tveganje za nastanek laktacidoze, se sama laktacidoza pri jemanju metformina razvije zelo redko (v 0,03 primera/1000 bolnik-let). Tako se v praksi lečeči zdravnik zelo redko srečuje s takšno situacijo. Nedvomno to ustvarja občutek »namišljene« varnosti. »Namišljeno« zaradi dejstva, da zdravnik nima v rokah natančnih kriterijev, ki bi mu omogočili izračunati, kateri bolnik z visokim tveganjem za laktacidozo bo »prenesel« in pri katerem se bo nenadoma razvila. Smrtnost, povezana z laktacidozo, je 0–0,039 na 1000 bolnik-let. To pomeni, da če se nenadoma "nepričakovano" razvije laktacidoza, potem je verjetnost smrti za tako specifično "poraženko" 40-50%. Nekakšna "ruska ruleta" z velikim številom praznih polnjenj.
Vendar pa je treba storiti vse, da bi zmanjšali njegovo nevarnost. Prvič, redno in dosledno ocenjevanje morebitnih kontraindikacij ne le pred predpisovanjem metformina, ampak tudi med jemanjem zdravila. Ponovno ovrednotenje kontraindikacij je treba opraviti vsaj enkrat letno, pa tudi v primeru morebitnih sočasnih in sočasnih bolezni, še posebej, če se pojavijo srčno-žilni zapleti. Drugič, brezpogojno je treba prenehati jemati metformin v najpogostejših situacijah v vsakdanji praksi, kot so prihajajoča splošna anestezija (metformin prekličemo vsaj 72 ur vnaprej), perioperativno obdobje, akutne nalezljive bolezni in poslabšanja kroničnih, prihajajoče radiokontaktne študije, akutni koronarni sindrom. Zavedati se morate, da lahko jemanje številnih zdravil za srce (digoksin, prokainamid, kinin, amilorid, triamteren, furosemid) upočasni izločanje metformina in prispeva k povečanju ravni laktata v krvi.
Poleg tega je med zdravljenjem z metforminom potrebno redno laboratorijsko spremljanje hemoglobina (enkrat na šest mesecev) in vsaj enkrat letno - sečnine, kreatinina in jetrnih encimov. Če je mogoče, načrtujte določitev vsebnosti laktata v krvi dvakrat letno in to študijo izvedite tudi, če se pojavijo pritožbe zaradi bolečin v mišicah (!). Bolnika je treba tudi strogo opozoriti na nevarnosti zlorabe alkohola, ki lahko ob sočasnem jemanju z metforminom poveča nastajanje laktata in prispeva tudi k razvoju hipoglikemije.
Če upoštevate ta dokaj preprosta pravila, lahko v celoti spoznate potencialno varnost metformina.
Igra je vsekakor vredna sveče! Nobeno zdravilo za zniževanje glukoze ne zmanjša srčno-žilne umrljivosti in umrljivosti zaradi miokardnega infarkta tako močno kot metformin. Zapomniti si moramo le, da imajo zdravniki pravico pričakovati tako impresivne rezultate predvsem pri uporabi metformina kot monoterapije pri bolnikih s prekomerno telesno težo in na novo odkritim diabetesom tipa 2.
Od leta 2000 do leta 2010 se bo število ljudi s sladkorno boleznijo na svetu povečalo s 151 na 221 milijonov, nato pa do leta 2025 na 300 milijonov (povečanje za približno 6 milijonov bolnikov na leto). Ti bolniki bi morali primarno prejemati monoterapijo z metforminom. In v več kot polovici od njih bo njegova učinkovitost ostala do 6 let, v 25% pa do 9 let. In vsako naslednje leto bo dodanih dodatnih 6 milijonov bolnikov. Ogromno, nenehno rastoče, komaj realizirano področje metformina, ki že zdaj predstavlja 25% vseh tabletiranih hipoglikemičnih zdravil.
Prav ta enormni porast predvidene uporabe metformina je po mojem mnenju povezan s pozivom mednarodnih strokovnjakov k vztrajnejšemu širjenju znanja med zdravniki o kontraindikacijah za metformin in skrbnem upoštevanju pogojev za njegovo uporabo. varno uporabo. Pri tako razširjeni uporabi metformina se lahko njegova nepomembna sposobnost stimulacije laktacidoze izkaže za klinično pomembno.
Uporaba metformina v 65% primerov je povezana z njegovo uporabo v kombinaciji z drugimi zdravili za zniževanje sladkorja, predvsem s sulfonilsečninami. In tukaj je ena težava, ki je nastala po objavi rezultatov UKPDS. To ni povezano z zmožnostmi takšnih kombinacij za zniževanje glukoze. Sulfonamidi + metformin so klasična antihiperglikemična zdravila. Zaradi učinkovitosti pri doseganju ciljnih ravni glukoze v krvi je ta kombinacija najbolj uporabljena pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2.
Problem je drugačen. Od leta 1998 se na široko razpravlja o naslednjih podatkih UKPDS: »Pri bolnikih s sladkorno boleznijo, ki se intenzivno zdravijo s kombinacijo sulfonamidov in metformina, je splošna umrljivost in umrljivost, povezana s sladkorno boleznijo, 96 % oziroma 60 % večja kot pri bolnikih, zdravljenih s sulfonamidi. sam." Skupina takih bolnikov v UKPDS je bila majhna - 480 bolnikov. To je služilo kot ena od razlag za dobljene šokantne rezultate.
Morda je kritika UKPDS utemeljena. Lahko pa navedemo druge, manj znane študije, v katerih je bila smrtnost med bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2, zdravljenimi s kombinacijo sulfonilsečnin in metformina, višja kot med posamezniki na monoterapiji s sulfonamidi. Tudi tu je mogoče podati številne kritične pripombe. Bolj plodno je dvomiti v absolutno pravilnost kritike in iskati možne razloge za takšna naključja.
Zdaj, leta 2008, je možno razlago precej enostavno najti. Rezultati več dobro načrtovanih študij o uporabi kombiniranih zdravil, ki vsebujejo tako sulfonilsečnino kot metformin, so na voljo v literaturi. V veliki večini teh študij je bilo ugotovljeno, da pri jemanju določenih kombinacij odmerkov glibenklamida in metformina število zabeleženih hipoglikemičnih zapletov ni veliko, vendar še vedno znatno presega podoben kazalnik pri jemanju podobnih odmerkov z monoterapijo z glibenklamidom.
Povečanje števila hipoglikemij nedvomno pomeni povečanje tveganja srčno-žilne umrljivosti pri bolnikih s sladkorno boleznijo. Ne vem, ali lahko podatke o določenem povečanju tveganja za hipoglikemijo pri kombiniranem zdravljenju s sulfonilsečninami in metforminom uporabimo za razlago zgoraj opisanih rezultatov UKPDS? Pomembno je nekaj drugega. Zdaj, ko je dokazano, da je nevarnost hipoglikemije pri takih bolnikih dejansko povečana, bo ozaveščenost zdravnikov in bolnikov o tem pripomogla k zmanjšanju njenih posledic. Ponovno se je potrdilo: učinkovitost zniževanja glukoze in učinkovitost pri preprečevanju srčno-žilnih zapletov nista isto.
Kljub temu je povečano tveganje za hipoglikemijo med kombiniranim zdravljenjem z metfarminom in sulfonilsečninami, očitno, če predstavlja resnično srčno-žilno nevarnost, le za majhno skupino bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2. To dokazujejo rezultati kanadske retrospektivne študije, ki je analizirala 5-letno uporabo hipoglikemičnih zdravil pri 12 tisoč bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2. Ugotovljeno je bilo, da je bila na splošno med bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2, ki so prejemali metformin kot monoterapijo ali v kombinaciji z drugimi zdravili za zniževanje glukoze, skupna in srčno-žilna umrljivost približno 40 % nižja kot pri tistih, ki so se zdravili s sulfonilsečninami. Evropska priporočila iz leta 2007, ki poudarjajo prednosti uporabe metformina v kombinaciji z drugimi hipoglikemiki za obvladovanje razvoja srčno-žilnih zapletov pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, tako povsem objektivno odražajo raven trenutnega znanja o tej problematiki.
Obstaja pa še ena zelo mamljiva možnost za uporabo metformina. To je možnost ciljne uporabe metformina pri reševanju problemov interventnega zdravljenja koronarne srčne bolezni pri bolnikih s sladkorno boleznijo.
Kot je znano, so rezultati revaskularizacije koronarnih žil srca pri bolnikih s sladkorno boleznijo bistveno slabši kot pri osebah brez motene presnove ogljikovih hidratov. Tudi ob popolni obnovi lumna prizadetih koronarnih žil se ponovni pojav kliničnih znakov koronarne bolezni pri bolnikih s sladkorno boleznijo pojavi pogosteje in v krajšem času po posegu. To je v veliki meri posledica dejstva, da pri bolnikih s sladkorno boleznijo v velikem odstotku primerov (do 40%) obnovitev krvnega pretoka v velikih koronarnih žilah ne spremlja popolno izboljšanje tkivnega mikrovaskularnega krvnega obtoka.
Začetna motnja mikrovaskularnega pretoka krvi, ki ni povezana s procesom revaskularizacije, je značilna značilnost lezij koronarnih arterij pri diabetes mellitusu. Znatno - 30-40% zmanjšanje mikrovaskularne koronarne rezerve opazimo pri bolnikih s sladkorno boleznijo veliko pred pojavom hemodinamsko pomembnega zoženja lumna velikih koronarnih arterij. V veliki meri zato po uspešni obnovi svetline velikih koronarnih žil pri bolnikih s sladkorno boleznijo pogosteje vztrajajo ali se po krajšem času ponovno pojavijo klinični znaki koronarne bolezni: angina pektoris, srčne aritmije, znaki kongestivnega srčnega popuščanja.
Na žalost do danes ni enotne splošno sprejete učinkovite metode, ki bi lahko pozitivno rešila ta problem. Zato so rezultati raziskave PRESTO (Prevention of Restenosis with Tranilast and Its Outcomes), objavljeni leta 2004 v Kaliforniji, vzbujajo veliko pozornosti.
PRESTO je največje prospektivno randomizirano preskušanje, ki natančno spremlja bolnike, ki so bili podvrženi perkutanemu koronarnemu posegu v daljšem časovnem obdobju. Študija je zajela 11.484 bolnikov. Pri analizi njihove anamneze je bilo ugotovljeno, da je 2772 teh bolnikov imelo sladkorno bolezen. Specifična terapija za bolnike s sladkorno boleznijo je vključevala jemanje sulfonilsečnin, metformina (Glucophage®), tiazolidindionov ali injekcije insulina. Istočasno je 1110 bolnikov prejemalo metformin ali njegovo kombinacijo z drugimi zdravili za zniževanje glukoze, pri 887 bolnikih pa metformin in tiazolidindioni niso bili vključeni v njihovo zniževalno terapijo.
Multivariatna primerjava rezultatov perkutane intervencijske revaskularizacije pri bolnikih na insulinskih sintetizatorjih (metformin + njegova kombinacija z drugimi zdravili) in bolnikih brez insulinskih sintetizatorjev je pokazala pomembne pomembne razlike. Izkazalo se je, da zdravljenje z metforminom (Glucofage®) spremlja bistveno redkejši pojav smrti pri bolnikih s sladkorno boleznijo v poznem postvaskularizacijskem obdobju in bistveno redkejši razvoj miokardnega infarkta pri njih v kasnejšem obdobju. Zanimivo je, da med temi skupinami bolnikov ni bilo pomembne razlike pri ponavljajoči se revaskularizaciji prizadetih žil.
Ugotovitve kažejo, da mehanizem delovanja metformina pri teh bolnikih ni povezan z njegovim učinkom na postvaskularizacijsko proliferacijo intime v izpostavljeni koronarni žili. Bolj koristne učinke metformina lahko povežemo z njegovo popolnoma edinstveno, nedavno odkrito sposobnostjo, da močno zmanjša hemodinamske motnje na ravni mikrovaskulature, zlasti med poishemično reperfuzijo. Glede na to, da se ta sposobnost metformina (Glucophage) pojavlja v prisotnosti in odsotnosti sladkorne bolezni, je možen potencial za njegovo uporabo v intervencijskih okoljih nenavadno širok.
Da pa bi to postalo resničnost, je za potrditev rezultatov PRESTO seveda potrebna več kot ena študija. Toda če se to zgodi, potem milijoni bolnikov, ki so podvrženi interventni koronarni revaskularizaciji, in morda številni drugi bolniki, pri katerih pojav mikrocirkulacijskih motenj pomembno prispeva k napredovanju njihove bolezni.
Metformin(Angleščina) metformin) je hipoglikemično (znižuje sladkor) zdravilo iz razreda bigvanidov za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2, zlasti pri bolnikih s prekomerno telesno težo, kot tudi za zdravljenje debelosti pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2.
Metformin - kemična spojina
Metformin je kot kemična snov N,N-dimetilimdikarboimid diamid. Empirična formula metformina je C 4 H 11 N 5. Molekulska masa 129,164 g/mol. Metformin - zdravilo
Metformin je mednarodno nelastniško ime (INN) zdravila. Po farmakološkem indeksu metformin spada v skupino "hipoglikemičnih sintetičnih in drugih zdravil". Po ATC je metformin vključen v skupino "A10 Zdravila za zdravljenje sladkorne bolezni" in ima oznako A10BA02.Metformin se uporablja kot del različnih kombiniranih peroralnih hipoglikemičnih zdravil. Številnim kombinacijam so dodeljene ločene kode ATX: 
Indikacije za uporabo metformina
Metformin je indiciran za diabetes mellitus (vključno s tistimi v kombinaciji z debelostjo):- od insulina neodvisni (tip 2), tudi pri bolnikih s prekomerno telesno težo in brez učinka zdravljenja zaradi spremembe prehrane
- od insulina odvisen (tip 1), kot dodatek insulinu, za preprečevanje povečane debelosti
*Farmakološka terapija za sladkorno bolezen tipa 2: povzetek standardov zdravstvene oskrbe pri sladkorni bolezni Ameriškega diabetičnega združenja iz leta 2017 // Ann Intern Med. 2017, DOI: 10.7326/M16-2937.
Indikacije za uporabo metformina pri zdravljenju debelosti
Svetovna gastroenterološka organizacija uvršča metformin na seznam zdravil, ki se uporabljajo pri zdravljenju debelosti pri bolnikih z indeksom telesne mase najmanj 27 kg/m2 (WGO. Debelost. Praktična priporočila):- bolniki z debelostjo in sladkorno boleznijo
- ženske z debelostjo in sindromom policističnih jajčnikov
- debelih bolnikov, ki prejemajo antipsihotike, ki povzročajo insulinsko rezistenco
Kako jemati metformin in odmerek
Metformin se jemlje peroralno med ali po obroku, večkrat na dan. Odmerek je izbran glede na raven glukoze v krvi in glede na to, ali bolnik prejema insulin ali ne.
Če bolnik ne prejema insulina, je začetni odmerek v prvih 3 dneh 500 mg metformina 3-krat na dan ali 1 g 2-krat na dan. Naslednjih 10 dni - 1 g metformina 3-krat na dan. Nato se odmerek predpiše glede na raven glukoze v krvi in urinu. Vzdrževalni odmerek je 100-200 mg na dan. Stranski učinki metformina
Neželeni učinki med zdravljenjem z metforminom: kovinski okus v ustih, anoreksija, driska, slabost, bruhanje, napenjanje, bolečine v trebuhu, ki se zmanjšajo ob jedi, izpuščaj, dermatitis, laktacidoza (redko).Metformin je nevaren za bolnike z visokimi ravnmi kreatinina
Metformin se priporoča kot zdravilo prve izbire pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2. Vendar pa je kontraindiciran pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic zaradi možnega tveganja za laktacidozo. Pri zdravljenju bolnikov z blago do zmerno kronično ledvično boleznijo je treba metformin uporabljati previdno. Uporaba metformina pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 in koncentracijo kreatinina v serumu, večjo od 530 μmol/l, je povezana z znatno povečanim tveganjem umrljivosti zaradi vseh vzrokov v primerjavi s tveganjem umrljivosti pri bolnikih, ki ne jemljejo metformina (Hung S-C, Chang Y-K, Liu J-S, et al. Uporaba metformina in umrljivost pri bolnikih z napredovalo kronično ledvično boleznijo: nacionalna, retrospektivna, opazovalna, kohortna študija Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:605–14).Strokovne medicinske publikacije o uporabi metformina
- Polunina T.E. Patologija gastrointestinalnega trakta pri diabetes mellitusu // Učinkovita farmakoterapija. Gastroenterologija. 2011. št. 5. strani 36–42.
Metformin je eno glavnih zdravil pri zdravljenju sladkorne bolezni tipa 2.
Zgodovinska referenca
Metformin je bigvanid. Pred metforminom so izumili druga zdravila iz te skupine, vendar so se v študijah izkazala za nevarna in so jih kmalu ukinili. Metformin je bil sintetiziran leta 1957, že v 60. letih prejšnjega stoletja pa se je začel aktivno uporabljati za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2.
V znani in zelo pomembni študiji UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study - prospektivna multicentrična randomizirana študija diabetesa mellitusa), ki je potekala v Veliki Britaniji od leta 1977 do 1997 in je vključevala več kot 11 tisoč udeležencev, je varnost njegove uporabe. ter pozitiven učinek na srčno-žilni sistem, in sicer zmanjšanje tveganja za nastanek miokardnega infarkta.
V 50 letih je bilo izvedenih ogromno število študij (več kot 5 tisoč), v katerih so preučevali različne učinke metformina, pa tudi varnost njegovega delovanja. V zadnjem času so aktivno preučevali njegov učinek na zmanjšanje tveganja za nastanek raka pri ljudeh s sladkorno boleznijo tipa 2.
Kako deluje metformin?
- Zmanjša absorpcijo glukoze v črevesju
- Zmanjša nastajanje glukoze v jetrih. Jetra shranjujejo glukozo v obliki posebne snovi, glikogena. Poleg tega se lahko glukoza tvori iz beljakovin in maščob, zato lahko zjutraj na glukometru opazite višjo številko krvnega sladkorja kot pred spanjem.
- Izboljša občutljivost na inzulin: celice postanejo bolj aktivne in bolje zaznavajo inzulin - tako lastnega kot tistega, ki ga vnesemo od zunaj v obliki injekcij. To pomeni, da metformin zmanjša inzulinsko rezistenco (odpornost na delovanje insulina), ki je osnova sladkorne bolezni tipa 2.
- Ne vpliva na proizvodnjo insulina in zato ne more povzročiti padca ravni glukoze pod normalno (hipoglikemija)
- Ne vpliva na težo ali spodbuja hujšanje
Komu je predpisan metformin?
- Vsi bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2 brez kontraindikacij
- Ljudje s prediabetesom
- Ženske s sindromom policističnih jajčnikov (PCOS)
Kdaj se metformin ne sme uporabljati?
- Z izrazitim zmanjšanjem delovanja ledvic. Zdravnik določi, kako delujejo ledvice, glede na raven kreatinina v krvi in poseben indikator - hitrost glomerularne filtracije.
- V primeru hude bolezni srca, hudega srčnega popuščanja, tudi prvič po miokardnem infarktu, pa tudi po možganski kapi
- Za anemijo (zmanjšan hemoglobin)
- Če imate bolezen dihal, ki je povzročila odpoved dihanja
- Z razvojem ketoacidoze
- Za hudo disfunkcijo jeter
- Med nosečnostjo
- Če obstaja posamezna nestrpnost (na primer hudi neželeni učinki)
O vseh kontraindikacijah se posvetujte z zdravnikom, ne prenehajte jemati metformina sami! Na primer, če ste pred nekaj leti imeli miokardni infarkt in zdaj ni znakov srčne disfunkcije ali če imate bronhialno astmo, vendar se dobro odziva na zdravljenje, to ne pomeni, da je treba to zdravilo opustiti.
Kakšni stranski učinki so lahko?
- Najpogostejši so slabost, nelagodje in bolečine v trebuhu, pogosto odvajanje blata, napenjanje.
- Kožni izpuščaj
- Prekomerno kopičenje mlečne kisline - laktacidoza (možna pri jemanju metformina, če obstajajo kontraindikacije)
Kako jemati metformin?
- Jemanje zdravila s hrano naj bi zmanjšalo tveganje za neželene učinke
- Metformin se jemlje 1- do 3-krat na dan
- Obstaja posebna oblika zdravila z dolgoročnim učinkom (razširjeno), v tem primeru ime vsebuje predpono "dolgo". Ta vrsta metformina se jemlje 1-krat na dan
- Največji dnevni odmerek za običajne tablete je 3000 mg, za metformin s podaljšanim sproščanjem pa 2000 mg. Zato se ne bojte, če vam je zdravnik predpisal tri ogromne tablete po 1000 mg. Vendar tudi ne bi smeli vzeti več!
- Metformin se lahko proizvaja v obliki že pripravljenih kombinacij, to pomeni, da lahko ena tableta vsebuje dve snovi hkrati - metformin in kakšno drugo zdravilo. Te tablete je treba jemati v skladu z navodili.
- Metformin se lahko jemlje skupaj z drugimi tabletami, razen če ni posebnih navodil za njihovo uporabo
