Kronik ağrı sendromlu hastalarda antidepresan venlafaksin kullanımı. Antidepresanlar: hangileri daha iyi? Çözümlere genel bakış Antidepresanlar kas ağrısını hafifletir mi?

8938 0

amitriptilme
Antidepresanlar (trisiklik bileşikler)

Salım formu

Draje 25 mg
Kapaklar 50 mg
Çözüm d / in. 20 mg/2 ml
Sekme. 5 mg, 10 mg
Tablet, p.o., 10 mg, 25 mg

Hareket mekanizması

Amitriptilinin antidepresan etkisinin mekanizması, sinaptik yarıkta adrenalin ve serotonin konsantrasyonunu artıran ve postsinaptik uyarıları aktive eden sinir uçlarının presinaptik zarları tarafından nörotransmitterlerin nöronal geri alımının inhibisyonu ile ilişkilidir. Uzun süreli kullanımda, amitriptilin adrenerjik ve serotonerjik iletimi normalleştirir, depresif durumlarda bozulan bu sistemlerin dengesini geri yükler. Ayrıca amitriptilin, histamin ve M-kolinerjik reseptörleri bloke eder. M-kolinerjik reseptörler için yüksek afinite, amitriptilinin hem merkezi hem de güçlü periferik antikolinerjik etkisini belirler.

Amitriptilin yatıştırıcı özelliklere sahiptir.

Ana Etkiler

■ Psikotropik etki, kullanıma başladıktan 2-3 hafta sonra gelişir: anksiyete-depresif durumlarda, anksiyete, ajitasyon ve depresif belirtiler azalır.
■ Yatak ıslatma için ilaçların etkinliği, açıkça, öncelikle periferik antikolinerjik aktivite ile ilişkilidir.
■ Amitriptilin, CNS'deki (özellikle serotonin) monoamin konsantrasyonundaki değişikliklerle ve endojen opioid sistemleri üzerindeki etkilerle ilişkili olduğuna inanılan merkezi bir analjezik etkiye sahiptir. Opioid analjeziklerin etkisini güçlendirir.
■ Gerçekleştirirken Genel anestezi amitriptilin kan basıncını ve vücut ısısını düşürür.
■ Tükürük bezlerinin salgısını azaltır.
■ Bulimia hastalarında hem depresyonu olmayan hem de varlığında ilaçların net bir etkisi gösterilmektedir.

farmakokinetik

Emilim yüksektir. Amitriptilinin çeşitli uygulama yollarıyla biyoyararlanımı %30-60, ana metaboliti nortriptilin ise %46-70'dir. Plazma proteinleri ile -% 96'ya kadar iletişim, 0.04-0.16 μg / ml'lik maksimum plazma konsantrasyonu, alımdan 2.0-7.7 saat sonra elde edilir. Eşit dozlarda, kapsül alırken maksimum konsantrasyon, tablet kullanımına göre daha düşüktür, bu da daha düşük kardiyotoksik etkiye yol açar. Dağılım hacmi 5-10 l/kg'dır. Amitriptilin için kandaki terapötik konsantrasyonlar - 50-250 ng / ml, nortriptilin için - 50-150 ng / ml. Her iki bileşik de, kan-beyin ve plasenta dahil olmak üzere histohematojen bariyerleri kolayca geçerek, vücuda nüfuz eder. anne sütü.

Amitriptilin, sitokrom CYP2C19, CYP2D6 enzim sisteminin katılımıyla karaciğerde metabolize edilir, aktif metabolitlerin (nortriptilin, 10-hidroksi-amitriptilin) ​​ve aktif olmayan bileşiklerin oluşumu ile demetilasyon, hidroksilasyon ve N-oksidasyon süreçlerine girer. Karaciğerden "ilk geçiş" etkisine sahiptir. 2 hafta içinde, uygulanan dozun %80'i esas olarak metabolitler şeklinde böbrekler tarafından kısmen dışkıyla atılır. T1 / 2 amitriptilin - 10-26 saat, nortriptilin - 18-44 saat.

Belirteçler

■ Amitriptilin kronik hastalığı olan hastalarda etkilidir. ağrı sendromu(özellikle kronik nörojenik ağrıda: herpetik sonrası nevralji, travma sonrası nöropati, diyabetik veya diğer periferik nöropatiler).
■ Baş ağrısı ve migren (önleme).
■ Depresyon, özellikle anksiyete, ajitasyon ve çeşitli yapıdaki uyku bozuklukları (endojen, evrimsel, reaktif, nevrotik, ilaç, organik beyin hasarı, alkol yoksunluğu), manik-depresif psikozun depresif evresi, şizofrenik psikozlar, karışık duygusal bozukluklar.

Dozaj ve uygulama

Amitriptilin oral, intramüsküler ve intravenöz olarak uygulanır.

Nörojenik nitelikteki kronik ağrılı (uzun süreli baş ağrıları dahil) migrenin önlenmesi için - günde 12.5-25 ila 100 mg (dozun maksimum kısmı gece alınır).

Kontrendikasyonlar

■ Aşırı duyarlılık.
■ Açı kapanması glokomu.
■ Epilepsi.
■ Prostat hiperplazisi.
■ Mesane atonisi.
■ Paralitik ileus, pilor stenozu.
■ Miyokard enfarktüsü öyküsü.
■ MAO inhibitörleri ile birlikte kullanım.
■ Hamilelik.
■ Emzirme dönemi.
■ 6 yaşına kadar çocukların yaşı (enjekte edilebilir formlar için - 12 yıl).

Uygulama kısıtlamaları:
■ taşikardi zemininde koroner kalp hastalığı;
■ arteriyel hipertansiyon;
■ ülser mide ve duodenum;
■ depresyonda anksiyete-paranoid sendromu (intihar riskinden dolayı).

Önlemler, terapi kontrolü

Tedaviye başlamadan önce kan basıncının belirlenmesi gerekir (basıncı düşük veya kararsız olan hastalarda daha da düşebilir).

Tedavi süresince, periferik kanın resmi izlenmelidir (bazı durumlarda agranülositoz gelişebilir), uzun süreli tedavi ile - karaciğerin fonksiyonel durumunun izlenmesi.

Yaşlılarda ve kardiyovasküler hastalıkları olan hastalarda, kalp hızı (KH), kan basıncı ve elektrokardiyografi okumalarının izlenmesi endikedir. Elektrokardiyogramda klinik olarak önemsiz değişiklikler görünebilir (T dalgasının düzleşmesi, S-T segmentinin çökmesi, QRS kompleksinin genişlemesi).

Parenteral kullanım sadece hastanede, doktor gözetiminde, tedavinin ilk günlerinde yatak istirahati ile yapılmalıdır. Yatar veya oturur pozisyondan aniden dik pozisyona geçerken dikkatli olunmalıdır.

Tedavi süresi boyunca etanol kullanımı kabul edilemez.

Amitriptilin, monoamin oksidaz inhibitörlerinin kaldırılmasından en geç 14 gün sonra atanır. Amitriptilinin terapötik aktivitesinin ve advers reaksiyonlarının ciddiyetinin, birçok farmakolojik grubun ilaçlarından etkilendiği akılda tutulmalıdır (bkz. "Etkileşim").

Uzun süreli tedaviden sonra ani bir kesinti ile bir "iptal" sendromunun gelişmesi mümkündür.

Predispoze hastalarda ve yaşlı hastalarda, amitriptilin, esas olarak geceleri ilaca bağlı psikozların gelişimini tetikleyebilir (ilacın kesilmesinden sonra birkaç gün içinde kaybolurlar).

Amitriptilin, ağırlıklı olarak aşağıdaki hastalarda paralitik ileusa neden olabilir. kronik kabızlık, yaşlılarda veya yatak istirahatine uymak zorunda kalan hastalarda.

Genel veya lokal anestezi yapılmadan önce anestezi uzmanı hastanın amitriptilin kullandığı konusunda uyarılmalıdır.

Antikolinerjik etki, tükürük salgısında azalmaya, ağız boşluğunda kuruluğa yol açar. Uzun süreli kullanımda diş çürüğü insidansında bir artış vardır. Gözyaşı sıvısının bileşiminde lakrimasyonda azalma ve mukus miktarında nispi bir artış vardır, bu da kontakt lens kullanan hastalarda kornea epitelinde hasara yol açabilir.

Riboflavin ihtiyacı artabilir.

Amitriptilin anne sütüne geçer ve bebeklerde uyuşukluğa neden olabilir.

Çocuklar, kendileri için tehlikeli ve potansiyel olarak ölümcül olan akut doz aşımına daha duyarlıdır.
Tedavi süresi boyunca, araç sürerken ve potansiyel olarak diğer faaliyetlerde bulunurken dikkatli olunmalıdır. tehlikeli türler artan dikkat konsantrasyonu ve psikomotor reaksiyonların hızı gerektiren faaliyetler.

Şu durumlarda dikkatli kullanın:
■ kronik alkolizm;
■ bronşiyal astım;
■ kemik iliği hematopoezinin baskılanması;
■ vuruş;
■ şizofreni (psikozun aktivasyonu mümkündür);
■ karaciğer ve/veya böbrek yetmezliği;
■ tirotoksikoz.

Yan etkiler

Antikolinerjik antikolinerjik etkiler:
■ ağız kuruluğu;
■ bulanık görme;
■ barınma felci;
■ midriyazis;
■ artan göz içi basıncı (sadece lokal anatomik yatkınlığı olan kişilerde - ön kamaranın dar bir açısı);
■ taşikardi;
■ karışıklık;
■ deliryum veya halüsinasyonlar;
■ kabızlık, felçli ileus;
■ idrar yapma zorluğu;
■ terlemeyi azaltır.

Yandan gergin sistem:
■ uyuşukluk;
■ asteni;
■ bayılma;
■ kaygı;
■ oryantasyon bozukluğu;
■ halüsinasyonlar (özellikle yaşlı hastalarda ve Parkinson hastalığı olan hastalarda);
■ kaygı;
■ heyecan;
■ huzursuzluk;
■ manik durum, hipomanik durum;
■ saldırganlık;
■ hafıza bozukluğu, duyarsızlaşma;
■ artan depresyon;

■ uykusuzluk, "kabus" rüyalar;
■ esneme;
■ asteni;
■ psikoz semptomlarının aktivasyonu;
■ baş ağrısı;
■ miyoklonus;
■ dizartri;
■ özellikle kollar, eller, baş ve dil olmak üzere küçük kasların titremesi;
■ periferik nöropati (parestezi);
■ miyastenia gravis;
■ ataksi;
■ ekstrapiramidal sendrom;
■ konvülsif nöbetlerin sıklığı ve yoğunlaşması;
■ elektroensefalogramdaki değişiklikler.

■ taşikardi;
■ kalp atışı;
■ baş dönmesi;
■ ortostatik hipotansiyon;
■ kalp hastalığı olmayan hastalarda elektrokardiyogramda (S-T aralığı veya T dalgası) spesifik olmayan değişiklikler; aritmi; kan basıncının kararsızlığı; intraventriküler iletimin ihlali (QRS kompleksinin genişlemesi, P-Q aralığındaki değişiklikler, His demetinin bacaklarının blokajı).

Sindirim sisteminden:
■ mide bulantısı.

Seyrek:
■ dilin koyulaşması;
■ iştahta ve vücut ağırlığında artış veya iştahta ve vücut ağırlığında azalma;
■ stomatit, tat değişikliği (ağızda acı ve ekşi tat);
■ hepatit (karaciğer fonksiyon bozukluğu ve kolestatik sarılık dahil);
■ mide ekşimesi;
■ kusma;
■ gastralji;
■ ishal.

Endokrin sisteminden:
■ hipo veya hiperglisemi;
■ bozulmuş glukoz toleransı;
■ şeker hastalığı;
■ hiponatremi (azalmış vazopressin üretimi);
■ Antidiüretik hormonun uygunsuz salgılanması sendromu.

Üreme sisteminden:
■ testislerin boyutunda (ödem) artış;
■ jinekomasti;
■ meme bezlerinin boyutunda bir artış;
■ boşalmada bozukluk veya gecikme;
■ libidoda azalma veya artış;
■ azaltılmış güç.

Kan sisteminden:
■ agranülositoz;
■ lökopeni;
■ trombositopeni;
■ purpura;
■ eozinofili.

Alerjik reaksiyonlar:
■ deri döküntüsü;
■ cilt kaşıntısı;
■ ürtiker;
■ ışığa duyarlılık;
■ yüz ve dilin şişmesi.

Diğer etkiler:
■ saç dökülmesi;
■ kulak çınlaması;
■ şişme;
■ hiperpireksi;
■ şişmiş lenf düğümleri;
■ idrar retansiyonu;
■ pollaküri;
■ hipoproteinemi.

Lokal reaksiyonlar (girişte / ile):
■ tromboflebit;
■ lenfanjit;
■ yanma hissi;
■ cilt reaksiyonları.

aşırı doz

Semptomlar: etkiler aşırı dozdan 4 saat sonra gelişir, 24 saat sonra maksimuma ulaşır ve 4-6 gün sürer. Özellikle çocuklarda aşırı dozdan şüpheleniliyorsa hasta hastaneye yatırılmalıdır.

Merkezi sinir sisteminin yanından:
■ uyuşukluk;
■ sersemlik;
■ koma;
■ ataksi;
■ halüsinasyonlar;
■ kaygı;
■ psikomotor ajitasyon;
■ konsantre olma yeteneğinin azalması;
■ oryantasyon bozukluğu;
■ karışıklık;
■ dizartri;
■ hiperrefleksi;
■ kas sertliği;
■ koreoatetoz;
■ kasılmalar.

Kardiyovasküler sistemin yanından:
■ kan basıncını düşürmek;
■ taşikardi;
■ aritmi;
■ intrakardiyak iletimin ihlali;
■ trisiklik antidepresanlarla intoksikasyonun karakteristik elektrokardiyogramındaki (özellikle QRS) değişiklikler;
■ şok, kalp yetmezliği; çok nadir durumlarda - kalp durması.

Diğerleri:
■ solunum depresyonu;
■ nefes darlığı;
■ siyanoz;
■ kusma;
■ midriyazis;
■ artan terleme;
■ oligüri veya anüri.

Tedavi: mide yıkama, randevu aktif karbon, laksatifler (ağızdan alındığında aşırı doz); semptomatik ve destekleyici tedavi; kolinerjik reseptörlerin bloke edilmesi nedeniyle şiddetli semptomlar, kolinesteraz inhibitörlerinin tanıtılması (artan nöbet riski nedeniyle fizostigmin kullanımı önerilmez); vücut ısısının, kan basıncının ve su ve elektrolit dengesinin korunması.

5 gün boyunca kardiyovasküler sistem fonksiyonlarının kontrolünün gösterilmesi (48 saat ve daha sonra nüks olabilir), antikonvülsan tedavi, akciğerlerin suni ventilasyonu ve diğer resüsitasyon önlemleri. Hemodiyaliz ve zorlu diürez etkisizdir.

Etkileşim

Eş anlamlı

Amizol (Slovenya), Amirol (Kıbrıs), Adepren (Bulgaristan), Amineurin (Almanya), Amiton (Hindistan), Amitriptyline (Almanya, Endonezya, Polonya, Slovak Cumhuriyeti, Fransa, Çek Cumhuriyeti), Amitriptyline Lechiva (Çek Cumhuriyeti), Amitriptyline Nycomed (Norveç), Amitriptyline-AKOS (Rusya), Amitriptyline-Grindeks (Letonya), Amitriptyline-LENS (Rusya), Amitriptyline-Slovakopharm (Slovak Cumhuriyeti), Amitriptyline-Ferein (Rusya), Apo-Amitriptyline (Kanada), Vero- Amitriptilin (Rusya), Novo-Triptin (Kanada), Saroten (Danimarka), Saroten retard (Danimarka), Triptizol (Hindistan), Elivel (Hindistan)

G.M. Barer, E.V. Zoryan

Herhangi bir köken. Analjezik etkileri, antidepresan etkisinin kendisiyle ilişkili değildir.

Verimlilik açısından karşılaştırılabilirler Halk ilaçları http://golovnieboli.ru/drugie-stati/narodnye-sredstva-ot-golovnoj-boli. En yaygın kullanılan antidepresanlar amitriptilin ve imipramindir (melipramin).

İmipramin önce günde 10 mg olarak reçete edilir, daha sonra etki elde edilene kadar (maksimum 150 mg / güne kadar) doz her hafta artırılır. İlaç, amitriptilinden daha az ölçüde yatıştırıcı bir etki sağlar, ancak belirgin antikolinerjik etki ve olumsuz kardiyak etkiler nedeniyle, birçok hasta uzun süre alamaz.

Trisiklik antidepresanlar, özellikle amitriptilin, kalp hızı değişkenliğini azaltabilir, kardiyovasküler otonomik disfonksiyonu şiddetlendirebilir ve ortostatik hipotansiyonu artırabilir. Bu nedenle, kardiyovasküler sistem, otonom nöropati hastalıkları olan kişilere dikkatle reçete edilir.

Serotonin geri alım inhibitörleri (dikkat - seçici) sadece serotonin alımını bloke eder.

Sitalopram (Cipramil) ve Paxil, ancak fluoksetin değil, bazı nöropatik ağrı türlerinde - diyabetik polinöropatide bağımsız bir analjezik etkiye sahip olabilir.

Bazen baş ağrıları için, düşük dozlarda üç siklik antidepresan ile kısa yarı ömürlü (sitalopram) bazı seçici serotonin geri alım inhibitörlerinin tedavisinde bir kombinasyon mümkündür. Sitalopram, mikrozom ve karaciğer enzimlerinin aktivitesini inhibe etmez, bu nedenle trisiklik ilaçlarla kombinasyonu daha güvenlidir.

Bununla birlikte, genellikle iyi bir toleransla, SSRI'lar genellikle mide, bağırsak yolundan yan etkilere neden olur ve hatta riski artırabilir. mide kanaması(özellikle NPS'yi paralel alırken). Ayrıca, cinsel işlev bozukluğuna (erkeklerde ereksiyon bozukluğu, kadınlarda anorgazmi) neden olabilirler, yalnızca baş ağrısını şiddetlendirebilirler ve otonom nöropatisi olan hastalar bu yan etkiye özellikle duyarlı olabilir.

Zayıf tolerans, sadece bir trisiklik antidepresanın etkisizliği ile, alım inhibitörleri ve serotonin ve norepinefrin, örneğin venlafaksin (efexor), 225 mg / gün'e kadar, duloksetin 60 mg / gün kullanmak mümkündür.

Makaleyi hazırlayan ve düzenleyen: cerrah

Video:

Sağlıklı:

İlgili Makaleler:

1. Hemen hemen herkes er ya da geç baş ağrısı çeker. Baş ağrısı en sık ilk 20'de...
2. Baş ağrıyorsa çok özel görünüyor. Evet, her saniye acıtıyor. Ama acı...
3. Baş ağrısı (HA), çeşitli maddelerin tekrarlanan alımı ile ortaya çıkabilir. Sözde...

Kanser kökenli olmayan ağrı sendromları için farklılaştırılmış tedavi uygularken, akut ve kronik ağrı arasındaki temel farklılıkları hatırlamak önemlidir:

keskin acı evrimsel olarak savunma mekanizması eksojen veya endojen hasara yol açar ve nosiseptif sistem tarafından iletilir

kronik ağrı daha sıklıkla, belirli zarar verici faktörlere yetersiz yüksek, uzun süreli ve kalıcı bir yanıttır ve hem nosiseptif olarak iletilebilir hem de esas olarak merkezi düzeyde - nöropatik ağrı - dürtülerin patolojik internöronal dolaşımı temelinde var olabilir.

Bu kavramlardan hareketle, geleneksel olarak nosiseptif ağrının tedavisinde kullanılır analjezikler veya steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar (NSAID'ler). Nöropatik ağrıyı tedavi etmek için kullanılır nörotransmitter sistemi üzerinde etkili olan antidepresanlar ve antiepileptik ilaçlar (AD ve AED'ler).

Nöropatik ağrı sendromu olan hastalarda:
var şikayetler titreme, parestezi, uyuşukluk eşliğinde yanma, bıçaklama, ateş etme veya ağrıyan ağrılar için
karakteristik allodini normal, ağrısız uyaranların neden olduğu bir ağrı hissi
ağrı genellikle kötüleşir gece veya fiziksel aktivite sırasında

Kronik ağrı sendromunu (KPS) kurarken (kanser kaynaklı KPS hariç), hastanın ne tür (periferik nöropatik ağrı, merkezi nöropatik ağrı veya nöropati ile ilişkili olmayan ağrı) olduğunu belirlemek gerekir. terapötik taktikleri etkiler:

Periferik nöropatik ağrı
Kompleks lokal ağrı sendromu
HIV nöropatisi
İdiyopatik periferik nöropati
enfeksiyon
metabolik bozukluklar
alkol, toksinler
Diyabetik nöropati
besin eksikliği
sinir sıkışması
hayali uzuv ağrısı
postherpetik nevralji
Trigeminal nevralji, vb.

Merkezi nöropatik ağrı
Multipl skleroz
miyelopati
Parkinson hastalığı
İnme sonrası ağrı vb.

Nöropati ile ilişkili olmayan veya nöropatik olmayan ağrı (nöropatik ağrının unsurları altta yatan semptomlarla örtüşebilir)
Artrit
Kireçlenme
Kronik bel ağrısı
Kronik boyun ağrısı
fibromyolji
Travma sonrası ağrı vb.

not!!!Ağrı uyarılarının omurilik ve beyin yoluyla iletilmesi:
uyarıcı ve inhibe edici nörotransmitterlerin katılımıyla gerçekleştirilir
sodyum ve kalsiyum kanallarının aktivite derecesi ile sınırlıdır.

norepinefrin, serotonin ve büyük ölçüde Gama-aminobütirik asit(GABA) ağrı iletiminin fizyolojik inhibitörleridir.

antidepresanlar ve antiepileptik ilaçlar Bu nörotransmiterler ve iyon kanalları üzerinde hareket ederek ağrının şiddetini azaltır.

Trisiklik antidepresanlar (TCA'lar):
omurilik seviyesinde ağrı iletimini etkiler, ağrı uyarılarının iletimini biriktiren ve engelleyen norepinefrin ve serotoninin geri alımını inhibe eder
H1-histamin reseptörü agonizmi ve ilişkili sedasyon, TCA'ların analjezik etkisi ile ilişkilidir

Amitriptilin, akut ağrılı hastalarda da etkilidir.

TCA'lar uygun bir şekilde ikincil ve üçüncül amin türevlerine ayrılır:
ikincil aminler(nortriptilin, desipramin) norepinefrinin nöronal alımını oldukça seçici bir şekilde bloke eder
üçüncül aminler(amitriptilin, imipramin) noradrenalin ve serotonin alımını neredeyse eşit olarak inhibe eder ve ayrıca belirgin bir antikolinerjik etkiye sahiptir.

"Yeni antidepresanlar" venlafaksin ve duloksetin:
diğer nöroreseptörleri etkilemeden norepinefrin ve serotonin geri alımını inhibe eder
antikolinerjik etkisi yoktur

Bupropionun etki mekanizması dopamin geri alımının blokajı ile ilişkili (ilacın diğer etki mekanizmaları tam olarak anlaşılmamıştır).

Antiepileptik ilaçlar (AED'ler):
nöronlarda uyarımı inhibe
inhibisyonu arttırmak

Bu ilaçlar şunları etkiler:
voltaja bağlı sodyum ve kalsiyum iyon kanalları
ligand kapılı iyon kanalları
spesifik glutamat ve N-metil-D-aspartat reseptörleri
glisin ve GABA reseptörlerini uyarmak

AD ve AED'nin KKH'de klinik etkinliği

nöropatik ağrı

1. Nöropatik ağrının tedavisinde TCA'ların etkinliği klinik çalışmalarda doğrulanmıştır.

2. Diğer AD'ler bu patolojide değişken bir etki gösterir
Noradrenerjik aktiviteye sahip seçici olmayan AD'ler veya AD'ler, nöropatik ağrıda en etkilidir.
Amitriptilin ve nortriptilin, nöropatik ve nöropatik olmayan ağrı sendromlarının tedavisinde tüm AD'nin en büyük kanıt tabanına sahiptir.
TCA'ların etkisi, antidepresan etkileri ile ilişkilidir.
Serotonerjik aktiviteye sahip ilaçlar (fluoksetin gibi) genellikle KKH tedavisinde etkisizdir.

3. Geleneksel olarak, nöropatik ağrılı hastaların tedavisinde AED'ler kullanılır ve birinci nesil ilaç karbamazepin, özellikle aşağıdakilerin varlığında diğerlerinden daha sık kullanılır:
üçlü
postherpetik nevralji
diyabetik nöropatinin arka planında ağrı sendromu

Karbamazepin alırken trigeminal nevraljide ağrı kesici sıklığı farklı yazarlara göre,% 58-90 arasında değişir ve diyabetik nöropatide% 63'e ulaşır, bu da ekonomik kullanılabilirlik ile birlikte ilacın bu hastalıklarda yaygın kullanımını belirler.

4. İkinci nesil AEİ'ler de nöropatik ağrıdaki etkinlik açısından ikna edici bir temele sahiptir. Klinik çalışmalarda, diyabetik nöropati ve postherpetik nevraljisi olan hastalarda gabapentin plasebodan daha etkiliydi. Pregabalin benzer özelliklere sahiptir.

5. Lamotrijin'in aşağıdaki durumlarda etkili olduğu gösterilmiştir:
trigeminal nöralji
HIV enfeksiyonu ile ilişkili nevralji
inme sonrası ağrı sendromu
spesifik olmayan refrakter nöropatik ağrı

Uzun süreli lamotrijin kullanımı, yaşamı tehdit eden cilt reaksiyonları riski nedeniyle büyük ölçüde sınırlıdır.

6. AD ve AED'ler, KKH'deki etkinlik açısından genellikle karşılaştırılabilirdir, tek fark, bu gruplar içindeki ilaçların kullanımı ve tolere edilebilirliğidir.

Nöropatik olmayan ağrı

1. Çoğu durumda, çeşitli nöropatik olmayan ağrı sendromları için, TCA'lar etkilidir (etkilerinin şiddeti zamanla azalabilir), diğer AD ve AED'ler bu koşullarda aktivite göstermez.

2. AD, ağrı ve kaygı şiddetini azaltmada, uykuyu ve fibromiyaljili hastaların genel durumunu iyileştirmede ortalama bir etkinliğe sahiptir.

3. Fluoksetin, 80 mg/gün dozunda fibromiyalji ile ilişkili ağrı üzerinde önemli bir etkiye sahiptir ve 20 mg/gün dozunda hiçbir etkisi yoktur.

4. KEP'ten Etkili araçlar fibromiyalji için duloksetin ve pregabalin düşünülür.

5. AD'nin kronik bel ağrısında önemli (ama zayıf) etkisi vardır. En az etki, baskın serotonerjik aktiviteye sahip AD tarafından uygulanır.

HBS'de kullanılabilecek ilaçlar hakkında bilgi

antidepresanlar

1. TCA
Olumsuz reaksiyonlar (ADR'ler): ağız kuruluğu, kabızlık, idrar retansiyonu, sedasyon, kilo alımı

Amitriptilin, imipramin 10-25 mg; geceleri 10 ila 25 mg/hafta ila 75 ila 150 mg arasında artış
NPR: Belirgin antikolinerjik etki, yaşlılıkta kullanılamaz

desipramin, nortriptilin sabah veya gece 25 mg; 25 mg/hafta artışla 150 mg/gün
NPR: Daha az belirgin antikolinerjik etki

2. SSRI'lar (Seçici Serotonin Geri Alım İnhibitörleri)

fluoksetin, paroksetin 10-20 mg/gün, fibromiyalji için 80 mg/gün'e kadar
NDP: mide bulantısı, sedasyon, libido azalması, baş ağrısı, kilo alımı; HBS ile etki zayıftır

3. "Yeni" antidepresanlar

Bupropion 100 mg/gün, günde 100 mg'dan 200 mg'a kadar artırın
ADR: anksiyete, uykusuzluk veya sedasyon, kilo kaybı, nöbetler (450 mg/gün'ün üzerindeki dozlarda)

Venlafaksin 37.5 mg/gün, 37.5 mg/hafta artarak 300 mg/gün'e yükseltildi
NDP: baş ağrısı, mide bulantısı, artan terleme, sedasyon, arteriyel hipertansiyon, nöbetler; 150 mg/gün'ün altındaki dozlarda serotonerjik etkiler; 150 mg/gün üzerindeki dozlarda serotonin ve noradrenerjik etkiler

Depresyon için 1-2 dozda duloksetin 20-60 mg/gün, fibromiyalji için 60 mg/gün
NDP: mide bulantısı, ağız kuruluğu, kabızlık, baş dönmesi, uykusuzluk

antiepileptik ilaçlar

1. nesil

Karbamazepin (Finlepsin) 200 mg/gün, 200 mg/hafta artırılarak günde 3 kez 400 mg (1200 mg/gün)
NDR: baş dönmesi, diplopi, mide bulantısı, aplastik anemi

Geceleri 100 mg fenitoin, geceleri 500 mg'a haftalık artış
NDR: mide bulantısı, baş dönmesi, ataksi, konuşma bozukluğu, huzursuzluk, hematopoez, hepatotoksisite

2. nesil

Geceleri 100-300 mg gabapentin, 3 günde bir 100 mg artarak 3'e bölünmüş dozlarda 1800-3600 mg/gün'e yükselir.
ADR: uyuşukluk, yorgunluk, baş dönmesi, mide bulantısı, sedasyon, kilo alımı

Diyabetik nöropati için gece 150 mg Pregabalin; Postherpetik nevralji için 300 mg 2 r / gün
ADR: uyuşukluk, yorgunluk, sedasyon, baş dönmesi, mide bulantısı, kilo alımı

Lamotrijin 50 mg/gün, 2 haftada bir 50 mg artırılarak günde 400 mg'a yükseltildi
NDP: uyuşukluk, kabızlık, mide bulantısı, nadiren hayatı tehdit eden cilt reaksiyonları

I. Akut, kronik ve patolojik ağrı. Kronik ağrının patofizyolojik ve klinik özellikleri. Kronik ağrı sendromlarının ana türleri. Kronik ağrının nörokimyası.

akut ağrı- herhangi bir ani başlangıçlı patoloji veya doku hasarı belirtisi. Akut ağrı sendromu fizyolojik olarak adlandırılabilir, çünkü belirli bir koruyucu işlevi yerine getirir ve dokularda patolojik süreçlerin gelişimini işaret ederek, vücutta adaptif kompleks reaksiyonların gelişimine katkıda bulunur. Akut ağrı tedavisi genellikle bu ağrıya neden olan nedeni ortadan kaldırmayı veya algojenik etkisini (blokaj) azaltmayı amaçlar.
Kronik veya tekrarlayan ağrı sadece patofizyolojik değil, aynı zamanda yakından etkileşen psikolojik ve sosyal faktörlere dayanan çok bileşenli bir kökene sahiptir. Kronik ağrı, vücut için patojenik bir öneme sahip olması ve merkezi sinir sisteminin işlev bozukluğuna, zihinsel ve duygusal bozukluklara neden olması nedeniyle iç organlarda hasara yol açması nedeniyle patolojik ağrı olarak da adlandırılır.

Kronik (patolojik) ağrı, somatik alanda birincil patolojik süreç ve periferik ve merkezi sinir sisteminin ikincil işlev bozukluğu olan bağımsız bir hastalıktır.

Kronik (patolojik) ağrıdaki temel farklılıklar:

u süre (en az 3 - 6 ay),

Hastanın devam eden tedaviye direncini arttırmak,

u buna neden olan nedenin tanımlanmasına ve ortadan kaldırılmasına doğrudan bağımlılığın olmaması.

Kronik ağrı türleri:

1) Sürekli uzun süreli maruz kalmanın bir sonucu olarak ağrı (fıtıklaşmış disk).

2) Akut bir yaralanmadan sonra ağrı, ancak normal iyileşme döneminden çok daha uzun sürer (neden ağrısı, bölgesel ağrı sendromu, hayalet ağrı).

3) Spesifik, görünür, kayda değer bir nedeni olmayan ağrı (kas gerilimli baş ağrıları, migren).

§ kronik ağrı patogenezinde psiko-duygusal ve sosyal faktörlerin başrol oynadığı bağımsız bir hastalıktır. Bu tür ağrılarda ağrı ile altta yatan neden arasında doğrudan bir ilişki olmayabilir.

§ Ortak aracı sistemler, kronik ağrı ve depresyonun gelişim mekanizmalarında yatmaktadır.

§ Epidemiyolojik araştırmalara göre, depresyon ve kronik ağrı arasında güçlü bir bağlantı var.

Kronik ağrının çeşitli sınıflandırmaları bilinmektedir.

Çoğu ağrı sendromunun lokalizasyonuna dayanmaktadır.:

o baş ağrısı,

Ö boyun ve sırt ağrısı,

o yüz ağrısı,

Ö uzuv ağrısı,

o göğüs ağrısı,

o karın ağrısı,

Ö pelviste ağrı.

acı da var somatik Menşei, nörojenik ve psikojenik ağrı.Kronik ağrının gelişim mekanizmalarında, yeri ve kaynağı ne olursa olsun, beyin ve omuriliğin aracı sistemleri büyük önem taşır:

v Serotonerjik

v Noradrenerjik

v Dopaminerjik

v GABAerjik

v Peptidergic (opioid ve opioid olmayan).

Çok sayıda klinik ve deneysel çalışma ortaya koymuştur:

1. Serotoninin intratekal uygulaması analjeziye neden olur ve ağrı stimülasyonunun neden olduğu omuriliğin dorsal boynuzlarındaki nöronların aktivitesini inhibe eder.
2. Serotonin geri alım inhibitörleri, sinaptik terminallerden serotonin salınımını destekleyen beynin belirli bölgelerine (büyük rafe çekirdeği) enjekte edildiğinde, bir analjezik etki gelişir.
3. Azalan serotonerjik yolların seçici yıkımı ağrı yanıtını artırır.

Adrenerjik aracı sistemin etkisini incelerken benzer sonuçlar elde edildi. Norepinefrinin hem suprasegmental hem de spinal seviyelerde ağrı sinyallerini modüle ettiği bulundu. Sonuç olarak, adrenerjik reseptör blokerleri ağrı duyarlılığını arttırır ve agonistler (klopelin) ağrı uyarısına yanıt olarak nosiseptif nöronların aktivitesini inhibe eder.

II. Kronik ağrı ve depresyon.

Çok sayıda klinik ve epidemiyolojik çalışmanın sonuçlarına göre, kronik ağrı ve depresyon arasında yakın bir ilişki olduğu tespit edilmiştir. Kronik ağrılı hastalarda depresyon prevalansı %30 ile %87 arasında değişmektedir. Bazı araştırmacılara göre, depresyon, kronik ağrılı hastalarda çalışma yeteneğini azaltmada veya tıbbi yardım aramanın en önemli motivasyonunda önde gelen faktördür.Depresif bozukluklar ve kronik ağrı arasındaki ilişki açık görünmemektedir ve nedensel ilişkilerinin çeşitli alternatif versiyonları:

1) Kronik ağrı depresyonun nedenidir.

2) Depresyon hastalarının ağrıyı algılaması daha olasıdır.

3) Kronik ağrı ve depresyon, dolaylı olarak diğer ara faktörlerle (sakatlık) ilişkilidir.

III. Kronik ağrı için farmakoterapi. adjuvan tedavi. Kronik ağrı tedavisinde antidepresan kullanımı.

Kullanılan ana ilaç grupları ilaç tedavisi kronik ağrı sendromları:

1. analjezikler

opioidler,

opioid olmayan.

2. adjuvan analjezikler.

Adjuvan analjezikler (“koanaljezikler”) -heterojen grup ilaçlar Spesifik ağrı sendromları için analjezi sağlayan veya opioidlerin yan etkilerini nötralize eden, bu da analjezik etkilerini uzatmalarına izin verir. Bunlar, doğrudan analjezik özelliklere sahip olmayan, ancak bunları belirli koşullar altında (antihistaminikler, sakinleştiriciler, antikonvülsanlar, vb.) Elde eden ilaçları içerir. Kronik (patolojik) ağrı, tam olarak adjuvan ajanların kullanımının olumlu bir etkiye yol açtığı koşullardır. İkincisi arasında, önemli bir yer antidepresanlara aittir.
Geniş klinik uygulamada, ne yazık ki, doktorlar tarafından antidepresanların reçete edilmesi, yalnızca yatıştırıcı bir etkiye neden olma ve böylece ana tedavi (analjezikler) için uygun bir arka plan oluşturma arzusuyla motive edilir. Bu arada KKH'li hastaların %50-60'ında antidepresan kullanımının olumlu etkisi olduğu bilinmektedir. 60'tan fazla klinik çalışma, çoğu KKH tedavisinde antidepresanların analjezik etkisini kanıtlamıştır.

Antidepresanlar üç ana mekanizma ile analjezik etkiye sahiptir. :

1. Depresyonu azaltın.

2. Analjeziklerin veya endojen afyon peptitlerinin etkisini güçlendirin.

3. Norepinefrin ve serotoninin sinaptik aktivitesinin uzun süreli uzamasından oluşan kendi analjezik özelliklerine sahiptirler.

Antidepresan kullanımı için yaygın bir endikasyon, HBS , ancak bazı ağrı sendromları randevuları için zorunlu bir göstergedir.

Bunlar şunları içerir: :

· nörojenik ağrı sendromları (diyabetik nöropati, herpetik nöropati, nedensellik vb.),

· bazı birincil baş ağrıları türleri (kas gerginliği baş ağrısı, migren, kötüye kullanım baş ağrısı vb.).

IV. CHD'nin antidepresanları ile farmakoterapi.

Kronik ağrı sendromunun tedavisinde antidepresanlar kullanılır.

antidepresanlar - nörotransmiterlerin nöronal alımının inhibitörleri:

v ayrım gözetmeksizin;

v seçim.

Sıradan olmayan antidepresanlar şunları içerir: trisiklik ve dört döngü antidepresanlar.

1. Trisiklik antidepresanlar:

amitriptilin,

imipramin,

klomipramin.

Bu ilaç grubunun farmakolojik etkisi, reseptör alanında bu nörotransmitterlerin birikmesine yol açan norepinefrin ve serotoninin geri alımını engellemektir. Trisiklik antidepresanların başlangıç ​​dozu, akşam yatmadan önce 10 ila 25 mg'dır, ardından günlük doz her 3-7 günde bir 10-25 mg'lık bir artışla maksimum 75 mg'a (migren, gerilim tipi baş ağrıları) 150 mg'a çıkarılır. (nöropatik ağrı). İlk haftanın sonunda analjezik bir etki mümkündür, 2-3 haftada psikotropik bir etki ortaya çıkar - ruh hali düzelir, çalışma kapasitesi artar, endişeli ağrı beklentisi ortadan kalkar. Tedavi kademeli olarak geri çekilme ile birkaç ay sürer.

Yan etkiler:

a)kolinerjik:

o ağız kuruluğu,

o Bulanık ve bulanık görme

o kabızlık,

Ö idrar retansiyonu,

Ö sinüs taşikardisi,

o baş dönmesi.

b)histaminerjik:

o uyuşukluk,

Ö kilo almak.

c)adrenerjik:

Ö ortostatik hipotansiyon,

Ö kardiyotoksisite.

2. Kuadrisiklik antidepresanlar:

· maprotilin-ludiomil,

· mianserin-lerivon.

Noradrenerjik verici sistemi üzerinde baskın bir etki ile karakterize edilirler. Etkililik verileri mevcut Mianserina (Lerivona) baş ağrısı tedavisinde kas gerginliği. İlacın yatıştırıcı bir etkisi vardır.Mianserin, günde 10 ila 30 mg'lık bir dozda bel ağrısı için iyi bir etki ile kullanılır.

Bu gruptaki ilaçların minimum yan etkileri vardır:

o uyuşukluk,

Ö kilo almak,

Ö ortostatik hipotansiyon.

Seçici serotonin geri alım inhibitörleri:

§ fluoksetin-prozak,

§ venflaxin,

§ nefazodon,

§ sertralin-zoloft,

§ paroksetin-paxil.

Kronik ağrı tedavisinde seçici inhibitörlerin rolü tartışmalıdır ve nörojenik ağrıda etkinliklerini gösteren az sayıda klinik çalışma vardır. Fluoksetin (Prozac) en iyi baş ağrılarının tedavisi için bilinir: migren ve özellikle kronik gerilim baş ağrıları. 6-8 hafta boyunca günde 1 kez 1 kapsül (20 mg) alınması tavsiye edilir. Yerli yazarlara göre (A.M. Ven, T.G. Voznesenskaya ve diğerleri) hastaların% 65'inde iyi bir etki elde edildi. Fluoksetin, nöbet sıklığında ve süresinde istatistiksel olarak anlamlı bir azalmaya neden olur.

Seçici inhibitörler minimal antikolinerjik ve a-drenerjiktir.

bazı engelleme faaliyetleri.

Yan etkiler:

o mide bulantısı,

o kusma,

o kaygı

ya endişe,

Ö cinsel işlev bozukluğu,

o baş ağrısı,

o uyarılma.

Tablo, etki mekanizmalarında farklılık gösteren çeşitli antidepresan gruplarını göstermektedir.

antidepresanlar (timoanaleptikler, timoleptikler)

Tablo 1.

A. Monoamin oksidaz (MAO) inhibitörleri
a) geri dönüşümsüz MAO inhibitörleri: § Nialamid, § Fenelsin	b) geri dönüşümlü MAO inhibitörleri: § befolum, § feprosidin HCL
B. Nöronal alım inhibitörleri:
a) seçici olmayan nöronal alım inhibitörleri:	b) seçici nöronal alım inhibitörleri:
trisiklik antidepresanlar: amitriptilin, klomipramin desipramin doksepin, nortriptilin 2. dört döngü antidepresanlar : § haritarotilin, § Mianserin	§ Burtriptilin, § fluoksetin § nefazodon, § paroksetin § sertralin, § Venflaxin.
AT. antidepresanlar farklıgruplar: § sedef, § sitalopram, § Triptofan.
D. Antidepresan etkisi olan diğer farmakolojik grupların ilaçları: § Ademetionin.

V. KKH tedavisinde antidepresan kullanımının etkinliğinin değerlendirilmesi.

Plasebo kontrollü çalışmalarda analjezi için antidepresanların kullanımına ilişkin güncel literatürün gözden geçirilmesinde (Onghena, Van Houdenhove, 1992) şunlar bilinmektedir:

1. antidepresan alan kronik böbrek hastalığı olan hasta popülasyonu arasında, ortalama olarak, etki %74 oranında görülür.

2. antidepresanlar kullanıldığında, analjezik etkinin büyüklüğü, ağrının ağırlıklı olarak organik veya psikolojik temelinden bağımsızdır.

3. Analjezik etkinin büyüklüğü, ilacın antidepresan aktivitesine, maskeli depresyonun varlığına ve yatıştırıcı olarak antidepresan kullanımına bağlı değildir. Sonuç olarak, uyku bozukluğu olan hastalarda hipnotiklere bağımlılık riskini azaltmak için daha belirgin yatıştırıcı etkiye sahip antidepresanlar kullanılmalıdır.

4. seçici antidepresanların (serotonin veya norepinefrin) seçilmesinde belirgin bir avantaj yoktur. Monoamin geri alımının inhibisyonunda düşük seçiciliğe sahip antidepresanlar, büyük bir analjezik etkiye sahiptir.

Antidepresanların etkinliğine karşı komplikasyon oranı (McQuay ve ark. 1996)

Kronik ağrı sendromları	NNT (tedavi edilmesi gereken sayı) NNT - belirli bir etkiyi elde etmek için tedavi edilmesi gereken hasta sayısı)
	Ağrı azalması (>%50)	Küçük yan etkiler	Büyük Yan Etkiler
Diyabetik nöropati			19,6
postherpetik nevralji			19,6
Atipik yüz ağrısı
Merkezi ağrı
imipramin
desipramin
Birleşik TCA'lar
paroksetin
fluoksetin	15,3
Mianserin

Ağrı, hastaların tıbbi yardım almasının bir numaralı nedenidir. Çoğu hastalığa ve patolojik duruma eşlik eder. Bir yandan ağrı, vücudun savunmasını harekete geçirmeyi amaçlayan adaptif bir reaksiyondur, ancak yoğun akut veya kronik ağrının kendisi, aktivitede keskin bir sınırlamaya, uyku bozukluğuna yol açan ve hastanın yaşam kalitesini önemli ölçüde azaltan güçlü bir patojenik faktör haline gelir.

17-19 Mayıs'ta Uzhgorod, nöroloji ve inmeolojide ağrı sendromlarının tanı ve tedavisine adanmış bir klinik sinirbilimler okulunun düzenlendiği VI bilimsel ve pratik konferans "Karpatya Okuması"na ev sahipliği yaptı.

"İnme sonrası ağrı sendromu" raporu V.N. Mishchenko (Nöroloji, Psikiyatri ve Narkoloji Enstitüsü, Kharkov).

AT modern dünya Beynin damar hastalıkları büyük bir tıbbi ve sosyal sorundur. Bunun nedeni, nüfusun yüksek düzeyde morbidite, mortalite ve sakatlığıdır. Vasküler hastalıkların yapısında, önde gelen yer beyin felcine aittir - 100 bin nüfus başına 150-200 vaka. Her yıl yaklaşık 16 milyon insan ilk kez felç geçiriyor ve bunun sonucunda yaklaşık 7 milyon insan ölüyor. İnmeden kurtulanların sadece %10-20'si işe dönüyor ve hastaların %20-43'ü dışarıdan yardıma ihtiyaç duyuyor.

Serebral inmenin oldukça yaygın bir sonucu, hastaların %11 ila 53'ü tarafından not edilen inme sonrası ağrıdır. İnme sonrası en yaygın kronik ağrı türleri kas-iskelet ağrısıdır - vakaların %40'ında omuz ekleminde ağrı - %20, baş ağrısı - %10, inme sonrası merkezi ağrı (CPIB) - %10, ağrılı spastisite - 7 %.

İnme sonrası santral ağrı, akut serebrovasküler bir olaydan sonra gelişen bir ağrı sendromudur. Vücudun vasküler odak tarafından hasar gören bölgesine karşılık gelen ağrı ve duyusal rahatsızlıklarla karakterizedir. İnme sonrası merkezi ağrı, "merkezi nöropatik ağrı" kavramıyla birleştirilen kronik ağrı bozuklukları grubuna aittir (Henriett K., Nanna B. ve diğerleri, 2009).

Santral nöropatik ağrı, merkezi somatosensör sistemi etkileyen hasarın veya hastalığın doğrudan bir sonucu olarak ve ayrıca merkezi sinir sisteminin spinotalamokortikal yolakları üzerindeki patolojik etkilerin bir sonucu olarak ortaya çıkar.

Santral nöropatik ağrının en yaygın nedenleri şunlardır: iskemik ve hemorajik inmeler, multipl skleroz, omurilik yaralanması, vasküler malformasyonlar, siringomiyeli, beyin ve omuriliğin hacimsel oluşumları, epilepsi, bulaşıcı beyin hasarı (ensefalit). Sinir sistemine verilen tüm nozolojik hasar biçimleri arasında, beyin felçinde nöropatik ağrı prevalansı %8-10'dur (Yakhno N.N., Kukushkin M.L., Davydov O.S., 2008).

İnme sonrası merkezi ağrı kavramı ilk olarak 1891'de Edinger tarafından önerildi. 15 yıl sonra, Dejerine ve Roussy ünlü çalışmaları "Talamik Sendrom"da inme sonrası merkezi ağrıyı tanımladılar. Ağrı kesicilerle tedavinin etki etmediği hemipleji tarafında ortaya çıkan, güçlü, kalıcı, paroksismal, genellikle dayanılmaz olarak karakterize edildi. Patolojik incelemede 8 hastanın 3'ünde talamusta ve iç kapsülün arka tüberkülünde lezyon saptandı. 1911'de Head ve Holmes, klinik semptomları talamusta hasara işaret eden ve merkezi ağrının eşlik ettiği felçli 24 hastada duyu ve ağrı kaybını ayrıntılı olarak tanımladılar. 1938'de Riddoch, talamik ve ekstratalamik kökenli ağrının klinik belirtilerini tanımladı.

Patofizyoloji açısından, merkezi nöropatik ağrı, nosiseptif yapıların katılımıyla CNS hasar gördüğünde ortaya çıkar, bu da nosiseptif nöronlarda bir değişikliğe ve ayrıca antinosiseptif azalan etkilerin aktivitesinde bir azalmaya yol açar. İnme sonrası merkezi ağrının gelişmesi için olası bir mekanizma, nosiseptif sistemin lateral ve medial kısımları arasındaki fonksiyonel bir dengesizliğin yanı sıra gelen ağrı bilgisi üzerindeki kortikal ve talamik yapıların kontrolünün ihlalidir. CPIB, beynin somatosensör yolları, medulla oblongata, talamus ve serebral korteks dahil olmak üzere herhangi bir düzeyde etkilendiğinde ortaya çıkabilir.

Bu nedenle, inme sonrası merkezi ağrının patofizyolojisinde aşağıdakiler önemli bir rol oynar:

1. Kronik ağrıya neden olan merkezi sensitizasyon.

2. Spinotalamik sistemde hipereksitabilite ve aktivite şeklinde ihlal.

3. İnhibitör yolakları kesintiye uğratan ve medial talamusun disinhibisyonuna neden olan lateral talamusta bir lezyon (disinhibisyon teorisi).

4. Talamustaki değişiklikler, çünkü bir ağrı üreticisi rolü oynar ve GABA içeren inhibitör nöronların kaybı ve mikroglia aktivasyonu vardır.

MacCoulan ve ark., 1997'ye göre, inme sonrası merkezi ağrı insidansı, inmenin konumuna bağlıdır. Kural olarak, medulla oblongata'nın (Wallenberg sendromu) lateral enfarktüsü ve talamusun posteroventral kısmında hasar ile ortaya çıkar.

Talamik enfarktüs, üç semptomla karakterizedir: anterograd amnezi, bozulmuş bilgi algısı ve uzamsal rahatsızlıklar. Paramedian talamik-subtalamik arterlerin kan temini alanında kalp krizi ile akut bir bilinç bozukluğu gözlenir. Hipersomni mümkündür: hastalar uyanıktır, ancak stimülasyonun kesilmesinden hemen sonra derin bir uykuya dalabilir. Kayıtsızlık, ilgisizlik, motivasyon eksikliği yaşarlar. Okülomotor vertikal parezi ortaya çıkar.

Paramedial talamusta büyük bir enfarktüs odağı ile afazi, geçici veya kalıcı demans birleşir. Paramedial talamusta simetrik olarak yerleşen lezyonlar, manik deliryum, infantilizm veya Kluver-Bucy sendromu gibi bir disinhibisyon sendromuna neden olur.

CPIB'nin klinik tablosu, felçten hemen sonra veya birkaç ay sonra ortaya çıkması ile karakterize edilir. Ağrı, vücudun sağ veya sol tarafında meydana gelir, ancak bazı hastalarda lokal olabilir: bir kol, bacak veya yüzde. Kronik, şiddetli, kalıcıdır. Bazen kendiliğinden ortaya çıkar veya tahriş edici bir maddenin etkisinden kaynaklanır. Hastalar bunu yanma, ağrı, üşüme, sıkma, delici, ateş etme, dayanılmaz, güçten düşürücü olarak nitelendiriyor. CPIB'nin zorunlu bir semptomu, hassasiyetin ihlalidir: sıcaklık, ağrı, daha az sıklıkla dokunsal veya titreşim, hipestezi veya hiperestezi tipine göre. Ağrı hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde etkiler, uykuyu bozar ve rehabilitasyonun etkinliğini bozar.

Nöropatik ağrı sendromu, allodini (ağrısız bir uyarana yanıt olarak ağrının ortaya çıkması), hiperaljezi gibi spesifik duyusal bozuklukların bir semptom kompleksi ile karakterize edilir ( aşırı duyarlılık ağrılı bir uyarana), hiperestezi (dokunsal bir uyarana artan tepki), hipestezi (dokunsal hassasiyet kaybı), hipaljezi (ağrı duyarlılığında azalma), uyuşukluk, tüylerin diken diken olması.

Merkezi inme sonrası ağrı için tanı kriterleri arasında zorunlu ve yardımcı olanlar ayırt edilir.

CPIB'nin zorunlu tanı kriterleri şunları içerir:

1. Merkezi sinir sistemindeki lezyona göre ağrının lokalizasyonu.

2. İnme ile aynı zamanda veya daha sonra inme öyküsü ve ağrı başlangıcı.

3. Görüntülemede bir CNS lezyonunun varlığının veya lezyona karşılık gelen alanla sınırlı negatif veya pozitif duyusal semptomların doğrulanması.

4. Nosiseptif veya periferik nöropatik ağrı gibi diğer ağrı nedenleri dışlanır veya olası görülmez.

Yardımcı tanı kriterleri:

1. Hareket, iltihaplanma veya diğer yerel doku hasarı türleri ile nedensel bir ilişki yoktur.

2. Ağrı hissi yanma, ağrı, baskı, karıncalanmadır. Böcek ısırığına benzeyen ağrı, elektrik boşalması, ağrılı soğuk algınlığı olabilir.

3. Soğuğa veya dokunmaya maruz kaldığında allodini veya dizestezi varlığı.

Klinik vakaların CPIB kriterlerine uygunluğunun değerlendirilmesinde aşağıdaki sistem kullanılmaktadır:

1. Diğer potansiyel ağrı nedenlerinin dışlanması. Ağrının başka belirgin nedenleri yoktur.

2. Ağrının açık ve anatomik olarak doğrulanmış bir lokalizasyonu vardır. Tek taraflı olarak vücut ve/veya yüzde MSS odağında veya tek taraflı olarak yüzün kontralateral tutulumu ile vücutta lokalizedir.

3. İnme tarihi. Ani gelişen nörolojik semptomlar; ağrı inme ile aynı anda veya daha sonra ortaya çıktı.

4. Klinik nörolojik muayene sırasında açık ve anatomik olarak gerekçelendirilmiş bozuklukların tanımlanması. Hastanın bu muayenesi sırasında ağrılı bölgede hassasiyet ihlali (pozitif veya negatif işaretli) tespit edilir. Ağrı, hassas bozukluklar bölgesinde lokalizedir ve konumu, lezyonun merkezi sinir sistemindeki lokalizasyonu ile anatomik olarak doğrulanabilir.

5. Nörogörüntüleme yöntemleri kullanılarak ilgili vasküler odağın tanımlanması. BT veya MRG yaparken, duyarlılık bozukluklarının lokalizasyonunu açıklayabilen patolojik bir odak görselleştirilir.

Bu nedenle, CPIB tanısı, hastalığın geçmişine, klinik ve nörolojik muayene sonuçlarına dayanır. Ağrının başlangıcı, doğası, dizestezi veya allodini varlığı ve duyusal rahatsızlıklar hakkında bilgiler dikkate alınır. Ağrıyı ve ayrıca nörogörüntüleme verilerini (beynin BT veya MRG'si) değerlendirmek için görsel bir analog skala kullanılır.

Avrupa Nörolojik Dernekler Federasyonu'nun nöropatik ağrı sendromunun farmakoterapisine ilişkin tavsiyelerine göre (2010), CPIB tedavisinde aşağıdaki ilaç grupları kullanılmaktadır: antidepresanlar, antikonvülsanlar (Ca kanal agonistleri - gabapentin, pregabalin; Na kanal blokerleri - karbamazepin), opioid analjezikler, lokal ilaçlar (lidokain vb.), NMDA reseptör antagonistleri (ketamin, memantin, amantadin) ve ayrıca nörostimülasyon.

Bu sorunla uğraşan doktorların kapsamlı deneyimine ve plasebo kontrollü çalışmalardan elde edilen verilere dayanarak, CPIB tedavisinde en etkili yaklaşımın antidepresan reçetesi olduğu tespit edilmiştir.

Antidepresanların etki mekanizması, merkezi sinir sisteminde nöronal monoaminlerin (serotonin, norepinefrin) geri alımını bloke etmektir. En büyük analjezik etki amitriptilinde gözlendi. Belirgin analjezik özellikler duloksetin, venlafaksin, paroksetin içerir. Antidepresanlarla ağrı sendromlu hastaların tedavisinde analjezik bir etkinin gelişmesi, monoamin geri alımının inhibisyonu nedeniyle nosiseptif nöronların serotonin ve noradrenerjik inhibisyonunun bir sonucu olarak ortaya çıkan antinosiseptif sistemin tonik aktivitesinde bir artış ile ilişkilidir. presinaptik sonlanmalarla. Bu, sinaptik yarıkta aracıların birikmesine ve monoaminerjik sinaptik iletimin etkinliğinde bir artışa yol açar. Gerçek analjezik etkiye ek olarak, antidepresanlar, narkotik analjeziklerin etkisini, opioid reseptörlerine olan afinitelerini artırarak güçlendirir.

Nöropatik ağrı sendromunun tedavisinde 10 antidepresanın etkinliğini ve güvenliğini inceleyen 17 çalışma vardı. Bu çalışmalar sırasında, farklı etki mekanizmalarına sahip antidepresanların etkinliğinde önemli bir fark olmadığı bulundu. Hem serotonin hem de norepinefrin geri alım inhibitörleri olan venlafaksin ve duloksetinin diyabetik polinöropati tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir. 50-300 mg/gün dozunda trazodon (Trittico), fibromiyalji (Molina-Barea R. ve ark., 2008), diyabetik nöropati (Wilson) gibi durumlarda ağrı tedavisinde etkinliğini bir dizi çalışmada göstermiştir. R.C., 1999), migren ağrıları (Brewetton T.D. ve diğerleri, 1988), kronik ağrı (Ventafridda V. ve diğerleri, 1988, Şekil 1).

Bu nedenle, günde 225 mg'a kadar olan bir dozda Trittiko, onkolojik uygulamada ağrı tedavisinde analjezik etkide amitriptilinden daha düşük değildi. Aynı zamanda, Trittiko'nun alımı, ciddi onkolojik hastalar için hastanede kalış sürelerini önemli ölçüde kısalttı, ağrısız ve aktif bir yaşam tarzı sürdürme yeteneği sağladı. yan etkiler amitriptilin alırken meydana gelen (Şekil 1).

Trazodon, kronik ağrı sendromlu hastaların karmaşık tedavisinde amitriptilin için modern bir alternatiftir.

Dünya Nöropsikofarmakoloji Kongresi Kurulu (Kanada, Montreal, 2002) trazodonu (Trittico), baskın bir yatıştırıcı ve anksiyolitik etkiye sahip atipik bir antidepresan, tip 2 serotonin reseptör antagonistleri ve serotonin geri alım inhibitörlerinin (SARI) ilk ve tek temsilcisi olarak tanımlamıştır. Ukrayna'da. Farmakolojik parametrelerine göre trazodon, serotonin reseptör antagonistleri (5-HT) ve seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI'lar) grubuna aittir. Karakteristik tüm tıbbi etki türleri arasında, serotonin reseptörlerinin blokajı, serotonin geri alımının inhibisyonundan daha belirgindir. Trazodon (Trittico), serotonin 2A reseptör alt tipinde bir antagonist olarak ve 5-HT1A reseptöründe kısmi bir agonist olarak görev yapar. Bu da depresyon, uyku bozukluğu, anksiyete, cinsel işlev bozukluklarında kullanımına yol açar. İlaç ayrıca alfa-1-adrenerjik reseptörler üzerinde belirgin bir etkiye sahiptir ve serotoninin geri alımını daha az güçlü bir şekilde engeller (Stephen M., Stahl M., Şekil 2).

Bu nedenle, reseptör profili üzerindeki benzersiz karmaşık çok işlevli etki nedeniyle, trazodon, SSRI'ların neden olduğu uyku bozukluklarının restorasyonu ile kombinasyon halinde güçlü bir antidepresan ve anksiyolitik etki sağlar.

Trazodone (Trittico), inme sonrası hastalar için çok önemli olan kanıtlanmış güçlü bir antidepresan etkiye sahiptir. Farklı yazarlara göre inme sonrası depresyon görülme sıklığı %25 ile %79 arasında değişmektedir. Ayrıca, iskemik inmenin iyileşme döneminde maksimum depresif atak sıklığı kaydedilmesine rağmen, inme sonrası hem erken hem de geç dönemlerde gelişiminin mümkün olduğunu belirtmek önemlidir.

Trazodon (Trittico), tedavinin ilk günlerinden başlayarak belirgin bir anti-anksiyete etkisi ile karakterizedir. 230 hastada yapılan çift kör, plasebo kontrollü, randomize bir çalışmada, trazodon'un yaygın anksiyete bozukluğunda etkili olduğu ve iyi tolere edildiği gösterilmiştir. Hastalar 3 gruba ayrıldı. Grup 1 imipramin 143 mg/gün, grup 2 trazodon 225 mg/gün ve grup 3 diazepam 26 mg/gün aldı. 8 haftalık tedaviden sonra, imipramin grubundaki hastaların %73'ü, trazodon grubundaki %69'u, diazepam grubundaki hastaların %66'sı ve plasebo grubundaki hastaların sadece %47'si durumlarında orta veya önemli bir iyileşme kaydetti (Şekil 3). ).

Çalışma, trazodon'un oldukça etkili olduğunu ve diğer ilaçlardan önemli ölçüde daha iyi tolere edildiğini doğruladı.

Frontotemporal demansı olan hastaların tedavisinde Trittico'nun etkinliği kanıtlanmıştır. İlacın maksimum 250 mg / gün dozunda (doz titrasyonu 50 mg ile başlar) 9 hafta boyunca kullanılması semptomlarda gözle görülür bir iyileşmeye yol açar: uyarılma, tahriş, depresyonda azalma ve yeme davranışının normalleşmesi.

Trittiko, inme hastaları için çok önemli olan ve bu tedaviye yüksek düzeyde uyum sağlayan SSRI'lara kıyasla mükemmel tolere edilebilirlik ile karakterizedir. İlaç antikolinerjik bir etkiye, ajitasyona, uyku bozukluğuna, cinsel işlev bozukluğuna, ortostatik hipotansiyona, kilo alımına, EKG değişikliklerine, trombosit agregasyonunun inhibisyonuna neden olmaz. Bulantı, kusma, ishal ve olası uyuşukluk gibi küçük gastrointestinal rahatsızlıklar olabilir.

Trittiko'nun dozlaması aşağıdaki gibi yapılır. 1-3. gün boyunca, uykuyu iyileştiren yatmadan önce 50 mg (tablonun 1/3'ü) reçete edilir. 4-6. günde, doz yatmadan önce 100 mg'dır (tablo 2/3), bu da anksiyolitik etkiye neden olur. Antidepresan etki için 7. günden 14. güne kadar, doz yatmadan önce 150 mg'a çıkarılır (tablo 1). Ve 15. günden itibaren, antidepresan etkisini pekiştirmek için 150 mg'lık doz korunur veya 300 mg'a çıkarılır (Tablo 2).

Böylece, Trittico (trazodon), dünyanın en büyük kanıt tabanına sahip olan ve depresyon, anksiyete, uyku bozuklukları semptomlarının ortadan kaldırılması için etkili bir antidepresan olarak kendini kanıtlamış olan SARI sınıfının Ukrayna'daki ilk ve tek temsilcisidir. Kronik ağrı sendromu olan hastaların tedavisinde.

Tatyana Chistik tarafından hazırlanmıştır.