Marino, Paul L. Samara Bölgesel Tıbbi Bilgi ve Analiz Merkezi Çocuklarda kronik fonksiyonel kabızlığın tedavisine yönelik müdahaleler

Sevgili okuyucular!
Bölgesel bilimsel tıp kütüphanesi MIAC fonundan "Yoğun Bakım" konulu elektronik kitap sergisine dikkatinizi çekeriz. Her baskıya kısa bir açıklama içeren bir bibliyografik açıklama eşlik eder. İlgilendiğiniz yayının kapağını etkinleştirirseniz, içeriğini tanıyabileceksiniz. Yeni kitapların sizin için yararlı olacağını umuyoruz.

Yoğun bakım [Metin]: ulusal yönergeler / ch. ed. B.R. Gelfand, A.I. Saltanov; ASMOK, Anestezi Uzmanları ve Resüsitatörler Federasyonu, Ros. doç. cerrahi enfeksiyon uzmanları. - Moskova: GEOTAR-Media, 2009. - 956 s. : hasta.

Dipnot:
Kitap, kritik bakıma ilişkin orijinal bir kılavuzdur ve en sık görülenlerle ilgili önemli verilerin dikkatli bir şekilde seçilmesini içerir. önemli konularçeşitli hastalıkların ve kritik durumların teşhisi ve tedavisinin ilk aşamaları. Bu yayındaki tüm konular tek bir plana göre açıklanır ve hacimleri bir sayfalık metin çerçevesine sığar ve okuyucunun ilgisini çeken soruların aranması alfabetik dizin tarafından kolaylaştırılır. Yayın, pratik birinci basamak klinisyenlerine yöneliktir.

Yoğun bakım [Metin]: ulusal yönergeler / ch. ed. B.R. Gelfand, A.I. Saltanov; ASMOK, Anestezi Uzmanları ve Resüsitatörler Federasyonu, Ros. doç. cerrahi enfeksiyon uzmanları. - Moskova: GEOTAR-Media, 2009. - 784 s. : hasta.

Dipnot:
Kılavuz, çeşitli etiyolojiler ve patogenezdeki kritik durumların tanı ve tedavisi hakkında güncel bilgiler içermektedir. Yazarlar ekibinde önde gelen Rus uzmanların birleşmesi sayesinde, modern yoğun bakımın güncel konularında koordineli bir konumu yansıtan bir rehber oluşturmak mümkün oldu. Tüm öneriler hakem tarafından gözden geçirilmiştir. Yayının, bilgi materyalleri ve yüksek kaliteli İnternet kaynaklarına bağlantılar içeren bir CD'de eki vardır. Kılavuz, tüm uzmanlık alanlarından doktorlar, tıp üniversitelerinin son sınıf öğrencileri, stajyerler, asistanlar, yüksek lisans öğrencileri için tasarlanmıştır.

Shurygin I.A. Anesteziyoloji ve yoğun bakımda solunum izleme [Metin] - St. Petersburg. : Ağız, 2003. - 416 s. : hasta.

Dipnot:
Kitap, anesteziyoloji ve yoğun bakımda non-invaziv solunum monitörizasyonunun uygulanması hakkında ayrıntılı bilgi sağlar. Solunum ve pulmoner gaz değişiminin mekaniğini izlemeye yönelik yöntemlerin teknik, fizyolojik ve klinik yönleri göz önünde bulundurulur. Çok sayıda örnek, hasta güvenliğini sağlamak için monitörlerin ve monitör sistemlerinin nasıl kullanılacağını gösterir. Elde edilen verilerin derinlemesine yorumlanması ve çeşitli klinik durumlarda karar vermede kullanılması konularına çok dikkat edilir. Çalışmalarında izleme kontrol yöntemlerini kullanan anestezistler, resüsitatörler, acil servis doktorları ve diğer uzmanlar için.

Marino P.L. Yoğun bakım [Metin] / çev. İngilizceden, ed. A.P. Zilber. - Moskova: GEOTAR-Media, 2010. - 768 s. : hasta.

Dipnot:
Bu kitap, Pennsylvania Üniversitesi ABD profesörü Paul Marino, The ICU Book tarafından yazılan temel kılavuzun en son, üçüncü, dünyaca ünlü baskısının çevirisidir. Hemodinamik ve metabolik izleme, kritik durumların patofizyolojisi, modern tanı ve tedavi yöntemleri hakkında en güncel ve ilgili bilgileri sunar. Pek çok doktorun polifarmasiye eğilimi göz önüne alındığında çok değerli olan, iyatrojenik komplikasyon riskini artıran ve ekonomik maliyetleri makul olmayan bir şekilde artıran yeterli tedavinin seçimine özellikle dikkat edilir. Materyal, bilgilerin algılanmasını kolaylaştıran çok sayıda klinik örnek ve özet tabloları ile birlikte sunulmaktadır. Ekler, farmakoterapinin özelliklerini, bir dizi ilacın dozlarını ve uygulama yollarını tanımlar. ilaçlar, resüsitasyon ve tanı önlemleri şemaları ve algoritmaları verilmiştir, vücudun çeşitli ihtiyaçlarını hesaplamak için referans tabloları, hastanın durumunun ciddiyetini değerlendirmek için uluslararası sistemler, enfeksiyonları önleme önlemleri ve hemodinamik profil ana hatlarıyla belirtilmiştir. Kitap sadece yoğun bakım ve resüsitasyon alanındaki uzmanlar için değil, aynı zamanda diğer uzmanlık doktorları ve tıp enstitülerinin son sınıf öğrencileri için de faydalı olacaktır.

Marino P.L. ICU kitabı [Metin] / Kenneth M. Sutin'in katkılarıyla. - Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2007: hasta.

Dipnot:
Kitabın üçüncü baskısı, 15 yıldan fazla bir süredir yoğun bakım konusunda temel bir ders kitabı olmuştur. Yazar bu baskıyı yazarken, daha önce olduğu gibi, hasta bakımının temellerini ve ilkelerini içerecek ve bölümün profiline bakılmaksızın herhangi bir yoğun bakım ünitesinde kullanılabilecek bir ders kitabı oluşturma hedefini takip etti. Acil obstetrik patoloji, yanık bakımı ve acil nörolojik bakım gibi son derece uzmanlaşmış yoğun bakım alanları dikkate alınmadı. Yayındaki bölümlerin çoğu tamamen revize edilmiş, yoğun bakım ünitelerinde enfeksiyon kontrolü ve termoregülatuar hastalıklarla ilgili konulara iki yeni bölüm eklenmiştir. Bölümlerin çoğunu, okunan bölümün ana tezlerini kısaca sunan bir son bölüm takip eder. Literatür referansları, klinik uygulamada kullanılan son çalışmalara ve kılavuzlara odaklanılarak önemli ölçüde güncellenmiştir.

Cerrahi hepatoloji, gastroenteroloji ve transfüzyonolojinin güncel konuları Sheshunov I.V. (ed.).rar -

Anesteziyoloji ve resüsitasyonun gerçek sorunları. Derslerin canlandırıcı kursu 2006 Nedashkovsky E.V. (Ed.).rar -

Anesteziyoloji ve resüsitasyonun gerçek sorunları. Derslerin canlandırıcı kursu Nedashkovsky E.V. (Ed.).rar -

Anesteziyolojide kritik durumlarda eylem algoritmaları McCormick B..rar -

Zor trakeal entübasyon için algoritmalar Chuev P.N., Budnyuk A.A., Basenko I.L.rar -

Alkollü çılgın şok Galankin L.N., Livanov G.A., Burov V. V.rar -

Anestezi ve yoğun bakım sırasında anafilaktik reaksiyonlar Levi D.X..rar -

Anafilaktik şok, Emelyanov A.V.rar -

Anesteziyoloji, canlandırma ve acil olmayan istasyonların yoğun tedavisi Kovalchuk.zip -

Anesteziyoloji, canlandırma ve acil durumların yoğun tedavisi Kovalchuk L.Ya..rar -

Anesteziyoloji ve yoğun tedavi. Pratik acemi Etaloni Shlapak.zip -

Anesteziyoloji ve yoğun tedavi Paliy L.V..rar -

Anesteziyoloji ve yoğun tedavi Chepkiy L.P..rar -

Kardiyojenik şokta anestezi bakımı Kheraskov V.Yu., Plotnikov G.P., Shukevich D.L..rar -

Diş hekimliği ve çene cerrahisinde anesteziyoloji, resüsitasyon ve yoğun bakım Agapov V.S., Emelyanova N.V., Shipkova T.P.rar -

Anesteziyoloji, resüsitasyon ve yoğun bakım Kaplıcaları V.V., Bushma K.M..rar -

Tablolarda anesteziyoloji ve yoğun bakım Lebedinsky K.M.rar -

Tablolarda anesteziyoloji ve yoğun bakım Lebedinsky K.M..rar -

Anesteziyoloji ve Yoğun Bakım Gelfand.zip -

Anesteziyoloji ve Yoğun Bakım Gelfand B.R., Kirienko P.A., Grinenko T.F..rar -

Pediatri Anesteziyolojisi ve Yoğun Bakımı Kurek V.V., Kulagin A.E.rar -

Anesteziyoloji ve canlandırma - Kolesnikov M.A..rar'ın ders notları -

Anesteziyoloji ve canlandırma - XXI yüzyılın başında sepsis.rar -

Anesteziyoloji ve canlandırma. Doktorlar için yönergeler) ed. Polushina Yu.S.rar -

Anesteziyoloji ve canlandırma. Beşikler Kolesnikov A..rar -

Anesteziyoloji ve resüsitasyon Dolina O.A. (ed.).rar -

Anesteziyoloji ve resüsitasyon Kizimenko A.N..rar -

Anesteziyoloji ve resüsitasyon Sumin S.A., Rudenko M.V., Borodinov I.M..rar -

Anesteziyoloji ve resüsitasyon Hile sayfaları.rar -

Pankreas Zubkov V.I., Dubitsky A.E.'deki operasyonlar için anesteziyolojik ve resüsitasyon desteği. vb..rar -

Obstetrikte anestezi ve yoğun bakım Kalinin A.L..rar -

Pediatride anestezi ve yoğun bakım.rar -

Pediatride anestezi ve yoğun bakım V.A. Michelson V.A. Sidorov S.M. Stepanenko.rar -

Endoskopik cerrahide anestezi ve yoğun bakım Butrov A.V.rar -

Anestezi ve Yoğun Bakım Koryachkin V.A., Strashnov V.I..rar -

Anestezi ve Yoğun Bakım Koryachkin Strashnov.zip -

Çocuklarda Anestezi ve Yoğun Bakım Kurek V.V., Kulagin A.E., Furmanchuk D.A.rar -

Obstetrik ve jinekolojide anestezi ve resüsitasyon Kulakov V.I., Serov V.N., Abubakirova A.M., Chernukha E.A..rar -

Tıbbi tahliye aşamalarında anestezi ve resüsitasyon Darbinyan T.M., Zvyagin A.A., Tsitovsky Yu.I..zip -

Anestezi uzmanı-resüsitatör Zaprudina G.G.rar'ın pratiğinde astım durumu -

Atlas Yoğun Bakım Acil. Patofizyoloji, klinik, tedavi Butylin.rar -

Ukraynaca torasik resüsitasyon Atlası.rar -

Çocuklarda temel ve ileri resüsitasyon Aleksandroviç Yu.S., Gordeev V.I.rar -

Ani kalp durması. Canlandırma Kudryashov V.G.rar -

intrauterin hipoksi. Yenidoğanların asfiksi ve resüsitasyonu Neiman E.G..rar -

Su-elektrolit ve asit-baz dengesi M.M. Korna.rar -

Su-elektrolit metabolizması, bozuklukları ve düzeltilmesi Sukhorukov V.P.rar -

Askeri ve aşırı tıp. Bölüm 1 Drokin A.V..rar -

Askeri ve aşırı tıp. 2. Bölüm Prokhorov I.I..rar -

Askeri alan cerrahisi ve ölüm sonrası kan nakli sorunları Yudin S.S..rar -

Sepsiste biyostabilitenin restorasyonu, Shifrin G.A., Gorenstein M.L.rar -

Tıbbi manipülasyonlar, Kondratenko P.G..rar -

Gastrointestinal yetmezlik, tanı ve düzeltme yolları Maltseva Usenko.zip -

Obstetrikte hemorajik şok Klimov V.A., Chibisova I.V., Shkola L.I..rar -

Kan transfüzyonları - Polushin Yu.S..rar sorununa bir anesteziyoloji ve resüsitasyon görünümü -

Kritik durumların tedavisinde hidroksietil nişastalar Siyah Kobanko.zip -

Kritik durumların hipoksisi Ryabov G.A..rar -

Solunum desteğinin grafik olarak izlenmesi Gritsan A.I., Kolesnichenko A.P..rar -

Pediatrik anesteziyoloji ve resüsitasyon Michelson, V.A. Grebennikov.zip -

Pediatrik anesteziyoloji ve resüsitasyon Mikhelson V.A., Grebennikov V.A.rar -

Pediatrik anesteziyoloji ve resüsitasyon Mikhelson V.A., Grebennikov V.A..rar -

Anesteziyoloji ve yoğun bakımda kardiyak aritmilerin tanı ve tedavisi. Yönergeler - Kiev, 2003.rar -

Anesteziyoloji ve yoğun bakımda kardiyak aritmilerin teşhis ve tedavisi Cherniy V.I., Novikova R.I., Shramenko E.K..rar -

Şok tanı ve tedavisi Weil M.G., Shubin G..rar -

Radyasyon tedavisinin dozimetrik planlaması. Bölüm 3. Modüle edilmiş yoğunluğa sahip ışınlarla radyasyon tedavisi Klimanov V.A..rar -

Shain'in Acil Karın Cerrahisinde Sağduyu Moshe Schein, Paul Rogers, Ahmad Assali.rar -

IVL, temel bilgiler ve kavramlar Anestezi uzmanları için en iyi kitap.rar -

Anesteziyoloji ve resüsitasyonda akupunktur Staroverov A.T., Barashkov G.N..rar -

Anesteziyoloji ve resüsitasyon üzerine seçilmiş dersler Churlyaev Yu.A. (Genel ed.).rar -

Yoğun bakım ve anesteziyolojide hemodinamiğin invaziv izlenmesi Kuzkov V.V., Kirov M.Yu.rar -

Yoğun bakım ve anesteziyolojide hemodinamiğin invaziv izlenmesi Kuzkov V.V., Kirov M.Yu..rar -

Eşlik eden yaralanması olan kurbanların yoğun rehabilitasyonu Kachesov V.A.rar -

Yoğun terapi. 2 ciltte ulusal liderlik (II cilt) Gelfand B.R., Saltanov A.I. (ed.).rar -

Yoğun terapi. 2 ciltte ulusal liderlik (I cilt) Gelfand B.R., Saltanov A.I. (ed.).rar -

Yoğun terapi. Ulusal liderlik. B.R. Gelfand, I.B. Zabolotskikh 2017.pdf -

Yoğun terapi. Canlandırma. İlk Yardım Ed. Malysheva V.D..zip -

Yoğun Bakım Marino Paul L..rar -

Doğum ve jinekolojide yoğun bakım Kulakov V.I., Serov V.N., Abubakirova A.M., Fedorova T.A..rar -

Neonatolojide yoğun bakım Romanenko V.A..rar -

Pediatride yoğun bakım Grebennikov V.I., Lazarev V.V., Lekmanov A.U.rar -

Pediatride Yoğun Bakım, ed. Prof. Michelson V.A.rar -

Hastane öncesi aşamada kritik koşulların yoğun bakımı Balatanova E.A., Volny I.F., Pomerantseva T.I.rar -

Yoğun kan kaybı bakımı Kligunenko E.N., Kravets O.V.rar -

Yoğun bakım Malyshev V.D., Vedenina I.V..rar -

Yoğun bakım Marino P.L., Rusça çeviri Martynov A.I..rar'ın yazı işleri müdürü -

Yoğun bakım acil. Çizimlerde. Evet. butylin.rar -

Yanık hastalığının yoğun bakımı Kligunenko Leshchev.zip -

Akut su ve elektrolit bozukluklarının yoğun bakımı Malyshev V.D..rar -

Akut zehirlenmenin yoğun bakımı Kurashov O.V.rar -

Kan kaybı için yoğun bakım Usenko L.V., Shifrin G.A..rar -

Yanıklar için yoğun bakım. Guidelines.rar -

Pulmoner embolinin yoğun bakımı Klinik kılavuzlar (taslak).rar -

Tehdit edici koşulların yoğun bakımı. Ed. Koryachkina V.A., Strashnova, V. I.rar -

Akut karaciğer yetmezliğinin yoğun tedavisi Usenko.zip -

Çeşitli yürüyüşlerin koma durumlarının yoğun tedavisi Usenko Maltseva.zip -

Acil durumlar için yoğun terapi Navch. yardım Chuev P. M., Vladika A. S.rar -

Kan ve idrar testlerinin yorumlanması ve klinik önemi Kozinets.rar -

Trakeal entübasyon. Bogdanov A.B., Koryachkin V.A.rar -

İnfüzyon tedavisi, Gumenyuk N.I., Kirkilevsky S.I.rar -

Perioperatif dönemin infüzyon tedavisi E. M. Shifman, A. D. Tikanadze.rar -

Yapay akciğer ventilasyonu (ilkeler, yöntemler, ekipman) Burlakov R.I., Galperin Yu.Sh., Yurevich V.M.rar -

Yoğun bakımda suni akciğer ventilasyonu. Kassil V.L. - Moskova, Tıp, 1987.rar -

Yapay akciğer ventilasyonu Gess D.R., Kaczmarek R.M..rar -

Akciğerlerin yapay ve yardımlı ventilasyonu Kassil V.L., Vyzhigina M.A., Leskin G.S..rar -

Yapay beslenme Bachman A.L.rar -

Kronik dermatozlarda düşük yoğunluklu EHF tedavisinin kullanımına ilişkin sonuçlar ve beklentiler Kournikov G.Yu., Klemenova I.A..rar -

Kan kaybı için BT. Usenko L.V., Shifrin G.A. - Dnepropetrovsk, Yeni İdeoloji, 2007.rar -

Bir anestezistin gözünden iskemik inme. Yoğun bakıma modern yaklaşımlar Usenko L.V., Maltseva L.A., Tsarev A.V., Chernenko V.G.rar -

Kardiyojenik şok Golub I.E., Sorokina L.V..rar -

Yoğun bakımda asit-baz durumu ve su-elektrolit dengesi Malyshev V.D..rar -

Yoğun bakımda asit-baz dengesi Kostyuchenko S.S. 2008.rar -

Subklavyen damarların kateterizasyonunun hatalarının ve komplikasyonlarının sınıflandırılması Shtarberg A.I.rar -

kama. Gebelik sırasında sepsis, septik şok hastalarının yönetimi için kılavuzlar. ve doğum sonrası. nokta.rar -

Klinik nöroreanimatoloji. Doktorlar için rehber. Starchenko A.A. Toplamın altında ed. acad. RAM, prof. V.A. Khilko.rar -

Klinik nöroreanimatoloji. Doktorlar için Rehber Starchenko.zip -

Klinik transfüzyonoloji, Rumyantsev A.G., Agranenko V.A.rar -

Anesteziyoloji ve resüsitasyonda klinik fizyoloji. Zilber A.P.rar -

Anesteziyoloji ve resüsitasyonda klinik fizyoloji Zilber A.P.rar -

Anesteziyoloji ve resüsitasyonda klinik fizyoloji Zilber A.P..rar -

Anesteziyoloji ve Yoğun Bakımda Temel Gerçekler Gomez A.C..rar -

Anesteziyoloji ve yoğun bakımdaki temel gerçekler Park Gilbert R., Serrano Gómez A.rar -

BT'de KOS ve VEB. Malyshev V.D.rar -

Anesteziyolojide kritik durumlar Gaba David M., Fish Kevin J., Howard Stephen K..rar -

Obstetrikte kritik durumlar Serov.rar -

Obstetrikte kritik koşullar Serov V.N., Markin S.A..rar -

Kan kaybı ve kan nakli. Kansız cerrahinin ilke ve yöntemleri. Zilber A.P.rar -

Tıpta ksenon ve inert gazlar. Rusya Federasyonu Savunma Bakanlığı'nın tıbbi kurumlarının anestezi uzmanları-resüsitatörleri konferansının materyalleri.rar -

Nöroresüsitasyon üzerine dersler Krylov V.V., Petrikov S.S., Belkin A.A.rar -

Kritik koşullarda çocukların terapötik beslenmesi Gurov.rar -

Nöroanesteziyoloji ve nöroreanimatolojide master sınıfı. Dersler Kondratiev A.N. (önceki).rar -

Yoğun Bakım Tıbbı John Marini.rar -

Yoğun Bakım Tıbbı Zilber A.P..zip -

Yoğun bakımda küçük şeyler Polyakov G.A..rar -

Modern yapay akciğer ventilasyonu yöntemleri ve modları Brygin P.A..rar -

Akciğerlerin mekanik ventilasyonu Satishur.zip -

Akciğerlerin mekanik ventilasyonu Satishur O.E..rar -

Solunum izleme-nabız oksimetresi, kapnografi, oksimetre, Shurygin I.A.rar -

Adrenal yetmezlik, V.V. Fadeev, G.A. Melnichenko.rar -

Dolaşım yetmezliği. Tablo ve diyagramlarda metodik el kitabı Dzyak G.V., Drynovets J..rar -

Non-invaziv akciğer ventilasyonu Skryagin A.E. vb..rar -

Akut solunum yetmezliğinde akciğerlerin non-invaziv maske ventilasyonu Moroz V.V., Marchenkov Yu.V., Kuzovlev A.N..rar -

Nörojenik hiperventilasyon Wayne A.M., Moldovanu I.V.rar -

Nöroreanimatoloji. Travmatik beyin hasarının yoğun bakımı Tsarenko S.V..rar -

Neuroreanimatology_ Neuromonitoring, yoğun bakım ilkeleri, nörorehabilitasyon Usenko Mal.zip -

Nöroreanimatoloji nöroizleme, yoğun bakım ilkeleri, nörorehabilitasyon Usenko Mal.zip -

Nöroreanimatoloji nöroizleme, yoğun bakım ilkeleri, nörorehabilitasyon Usenko Maltseva.zip -

Akut zehirlenme için acil bakım Golikov S.N.rar -

Acil tıp, anestezi ve canlandırma. Kısa kurs François J., Cara M., Deleuze R., Poiver M..rar -

Yetişkinlerde hastane kaynaklı pnömoni Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I.rar -

Doktorlar için Yanık Kılavuzu Paramonov B.A., Porembsky Ya.O., Yablonsky V.G.rar -

Çok disiplinli bir hastanenin anesteziyoloji ve resüsitasyon servisinin operasyonel yönetimi_ monografi Nedashkovsky E.V.rar -

Akut böbrek yetmezliği olan hastalarda protein katabolizma hızının belirlenmesi Yampolsky A.F.rar -

Cerrahi Gastroenterolojide Yoğun Bakım Optimizasyonu Zabolotskikh I.B., Malyshev Yu.P., Klevko V.A., Filippova E.G.rar -

Cerrahi gastroenterolojide yoğun bakımın optimizasyonu Zabolotskikh I.B., Malyshev Yu.P., Klevko V.A., Filippova E.G.pdf.rar -

Anesteziyoloji ve resüsitasyon servisi organizasyonu Popov A.Ş., Ekstrem A.V..rar -

Anesteziyoloji, yoğun bakım ve resüsitasyon bölümünün organizasyonu ve çalışma prensipleri Prasmytsky O.T., Rzheutskaya R.E., Ivankovich N.K..rar -

Yoğun bakım ve anestezi organizasyonu ve standardizasyonu Shifrin G.A..rar -

Canlandırma ve yoğun bakım komplikasyonları Permyakov N.K.rar -

Yoğun bakımın temelleri. Usenko'nun kılavuzu Krishtafor Sizonenko.zip -

Kan transfüzyonunun temelleri Ligonenko O.V., Girin L.V..rar -

Kan transfüzyonunun temelleri Ligonenko O.V., Girin L.V..pdf.rar -

Anesteziyoloji ve resüsitasyonun temelleri Volodchenko N.P..rar -

Çocuklarda temel ve genişletilmiş resüsitasyonun temelleri M.D.Ivaneev, O.Yu.Kuznetsova, E.V.Parshin.rar -

IVL 2009 Goryachev A.S.'nin Temelleri, Savin I.A..rar -

IVL 2013 Temelleri Goryachev A.S., Savin I.A..rar -

IVL Goryachev A.S.'nin Temelleri, Savin I.A.rar -

Yoğun rehabilitasyonun temelleri. Omurga ve omurilik yaralanması, Kachesov V.A.rar -

Serebral palsinin yoğun rehabilitasyonunun temelleri, Kachesov V.A.rar -

Serebral Palsi Yoğun Rehabilitasyonunun Temelleri Kachesov V.A.rar -

Yoğun kendi kendine rehabilitasyonun temelleri, Kachesov V.A.rar -

Yoğun Bakımın Temelleri Gordeev V.I., Lebedinsky K.M.rar -

Yoğun Bakımın Temelleri McCormick B.rar -

Canlandırmanın temelleri Negovsky N.A..rar -

Anesteziyoloji, resüsitasyon ve yoğun bakımda solunum desteğinin temelleri Kolesnichenko A.P., Gritsan A.I..rar -

Solunum desteğinin temelleri Lebedinsky K.M., Mazurok V.A., Nefedov A.V..rar -

Yoğun bakım ve resüsitasyonun iyon-ozmotik komplikasyonlarının patoanatomik tanısının özellikleri Permyakov N.K., Tumansky V.A.rar -

Hemofili hastalarında planlı ortopedik operasyonların transfüzyon desteğinin özellikleri Kargin V.D., Papayan L.P..rar -

Hemofili hastalarında planlı ortopedik operasyonların transfüzyolojik olarak sağlanmasının özellikleri Kargin V.D., Papayan L.P..pdf.rar -

Çocuklarda üst solunum yollarının akut obstrüksiyonu Zhuchenko V.K., Poltarin V.P., Romanenko V.A.rar -

Akut kalp yetmezliği. AHF ACG Clinic.rar tanı ve tedavisi için kılavuzlar -

Akut zehirlenme. Ludevig R., Los K.rar -

Akut zehirlenme teşhisi, acil bakım Luzhnikov E.A., Aleksandrovsky V.N.rar -

Akut pankreatit. Cerrahi tedavi, yoğun bakım Maltseva Usenko.zip -

Akut koroner sendrom Stelmashok V.I., Petrov Yu.P..doc.rar -

Çocuklarda oto- ve rinosinüzojenik sepsis Sergeev M.M., Zinkin A.N., Gornostaev A.A..rar -

Çocuklukta zehirlenme Zabolotskikh T.V., Grigorenko G.V., Klimova N.V..rar -

Yoğun bakım tıbbında değerlendirme ve prognostik ölçekler Aleksandrovich Yu.S..rar -

Kan, kan ürünleri ve kan ikamelerinin transfüzyonu, Ostrovsky A.G., Karashurov E.S..rar -

Kan transfüzyonu ve bileşenleri A.V. Fedoseev, S.A. Pigin, L.A. Novikov, B.I. Gureev.rar -

Cerrahi ve pediatride kan ve kan ikamelerinin transfüzyonu.rar -

Perftoran kritik koşullarda yoğun bakımda Usenko Kligulenko.zip -

Perftoran kan kaybı nedeniyle yoğun bakımda Kligulenko Kravets Novikovi.zip -

Karaciğer yetmezliği. Patofizyolojik ve klinik yönler Chesnokova N.P., Nevvazhay T.A. (comp.).rar -

Solunum eğitiminden yardım Shlapak Pilipenko.zip -

Posіbnik, anesteziyoloji ve resüsitasyonda pratik çalışmalar yapacak Usenko Zueva Sizonenko.zip -

Yenidoğan pratiğinde ana manipülasyonları gerçekleştirme sırası Tsaregorodtsev A.D., Baybarina E.N., Ryumina I.I..rar -

Yoğun bakım görevlisi el kitabı.rar -

SA ve Donanma Nechaev E.A..rar'ın askeri tıbbi kurumlarında yoğun bakım hakkında bir el kitabı -

Resüsitasyon sonrası hastalık, V. A. Negovsky, A. M. Gurevich, E. S. Zolotokrylina.rar -

Pratik transfüzyon bilimi Kozinets G.I..zip -

Yapay akciğer ventilasyonunun pratik seyri Tsarenko.zip -

Sunum - Anafilaktik şok. Astım durumu ve tedavisi.rar -

Sunum - Anafilaktik şok. Etiyoloji Patogenez. Tedavi.rar -

Sunum - Otodonasyon. Otohemotransfüzyon.rar -

Sunum - Otodonasyon. Otohemotransfüzyon.ppt.rar -

Sunum - Kan nakli için veya karşı.rar -

Sunum - Kan nakli lehine veya aleyhine.ppt.rar -

Yoğun bakımdaki hastaların durumunun ciddiyetini değerlendirme ilkeleri ve yöntemleri Shano Cherny.zip -

Yoğun Bakımda Karar Verme Don H..rar -

Sabit koşullarda kritik koşulların tanı, anestezi, resüsitasyon ve yoğun bakım protokolleri Kolbanov V.V., Tsybin A.K. ve diğerleri (comp.).rar -

Pratik tıpta delikler ve kateterizasyonlar. Pratik rehber V.M. Binevich.rar -

Pratik tıpta delikler ve kateterizasyonlar Binevich V.M..rar -

Pratisyen hekim Radushkevich V.L. için resüsitasyon ve yoğun terapi, Bartashevich B.I.zip -

bölgesel anestezi. Anesteziyolojide Temel Bilgiler Rafmell D.P.rar -

Bölgesel anestezi Pashchuk A.Yu.rar -

Rusya İlaç Kaydı RLS Doktor Cerrahisi ve Yoğun Bakım. 18. sayı Vyshkovsky G.L.rar -

Rusya İlaç Kaydı RLS Cerrahi ve Yoğun Bakım Doktoru Vyshkovsky G.L.rar -

Solunum desteği Kassil V.L., Leskin G.S., Vyzhigina M.A..rar -

Anestezi, resüsitasyon ve yoğun bakım sırasında solunum desteği Levshankov A.I..rar -

Çocuklarda solunum desteği Gordeev V.I., Aleksandrovich Yu.S., Parshin E.V.rar -

Yenidoğanlarda solunum tedavisi Fomichev M.V..zip - -

Kardiyopulmoner resüsitasyon Safar P.rar -

Anesteziyoloji ve resüsitasyonda hemşirelik Levshankov A.I., Klimov A.G.rar -

Kritik durum sendromları Ryabov G.A.rar -

Yoğun nörofizyolojik rehabilitasyon sistemi. Kinesiterapi bloğu, Kozyavkin V.I.rar -

Yoğun Nörofizyolojik Rehabilitasyon Sistemi Kozyavkin V.I.rar -

Ambulans. Sağlık görevlileri ve hemşireler için bir rehber, Vertkin A.L..rar - -

Akciğerlerin havalandırma fonksiyonunun ihlallerinin spirografik teşhisi Perelman Yu.M., Prikhodko A.G.rar -

Acil ve acil bakım sağlanması için el kitabı Eliseev O.M.rar -

Acil tıbbi bakım için bakım standartları, Miroshnichenko A.G., Shaitor V.M.rar -

Kritik durumlar kliniğinde beslenme desteğinin teorik arka planı ve pratik temelleri. Ed. Usenko L.V., Maltseva L.A.rar -

Anesteziyoloji ve resüsitasyonda test görevleri Lyzikova T.V., Alekseeva L.A..rar -

Pediatride yoğun bakım teknikleri. Ed. Romanenko V.A., Sparlinga D.rar -

Pediatride yoğun bakım teknikleri Gromov Yu.A. Zhuchenko V.K.rar -

Resüsitasyonda transfüzyoloji. Ragimov A.A., Eremenko A.A., Nikiforov Yu.V.rar -

Anestezi uzmanı-resüsitatör Schlahter S.M.rar için transfüzyonyoloji -

Trakeostomi. Modern teknolojiler, Sukhorukov V.P.rar -

Nöroşirürji hastalarında trakeostomi Fokin Goryachev.zip -

Trakeostomi Shlyaga I.D., Ermolin S.V.rar -

Trakeal entübasyondaki zorluklar Latto I.P., Rosen M..rar -

Bir anestezi uzmanı-resüsitatör pozisyonundan zor hava yolu - doktorlar için bir rehber. Molchanov I.V.rar -

Anestezi uzmanı-resüsitatör Molchanov I.V., Zabolotskikh I.B., Magomedov M.A..rar açısından zor hava yolu -

Yoğun bakım ünitelerinde infüzyon tedavisinin sağlanmasında ultrason araştırması Bykov M.V.rar -

Yoğun bakım ünitelerinde infüzyon tedavisi sağlamada ultrason araştırması Bykov M.V..rar -

Akut solunum yetmezliğinde acil akciğer sonografisi Kiev, Sonomir, 2012.rar -

Akut ağrının farmakoterapisi Lebedeva R.N., Nikoda V.V..zip -

Yapay akciğer ventilasyonunun fizyolojisi ve patofizyolojisi Belebeziev G.I., Kozyar V.V..rar -

Yoğun bakımda fonksiyonel ve laboratuvar testleri Koryachkin V.A., Strashnov V.I., Chufarov V.N., Shelukhin D.A..zip -

Travmatik beyin hasarı. Pedachenko.rar'ın vazgeçilmez desteğinin modern ilkeleri -

Perkütan Santral Ven Kateterizasyonu Rosen M., Latto J.P., Ng W. Shang.rar -

Şok. Teori, klinik, şok önleyici bakım organizasyonu Mazurkevich Bagnenko.zip -tıp kitabı al

Hastane öncesi aşamada acil tıbbi bakım Volny I.F., Posternak G.I., Peshkov Yu.V., Tkacheva M.Yu.rar -tıp kitabı al

Zehirlenme için Acil Tıbbi Bakım R. Hoffman, L. Nelson, M.-E. Howland, N. Lewin, N. Flomenbau.m, L. Goldfrank.rar -

Yaralanmalar, ağrı şokları ve iltihaplanma için acil bakım. Acil durumlarda deneyim sahibi Yakovlev V..rar -

Yoğun bakımda enteral klinik beslenme Luft V.M..rar -

Kritik Tıp Etüdleri Cilt 1. Yoğun Bakım Tıbbı_ Genel Sorunlar Zilber A.P..rar -

Akut zehirlenmenin efferent tedavi yöntemleri. Dedenko I.K., Starikov A.V., Litvinyuk V.A., Torbin V.F.rar -

Yoğun Bakım ~ Paul L. Marino / Paul L. Marino. ""YBÜ Kitabı"" (2. Baskı) - Rus/1-2.JPG Yoğun Bakım~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""YBÜ Kitabı" (2. Baskı) - Rus/1-3.JPG Kritik Bakım~Paul L. Marino. ""YBÜ Kitabı" (2. Baskı) - Rus/1-4.JPG Yoğun Bakım~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""YBÜ Kitabı" (2. Baskı) - Rus/1-5.JPG Yoğun Bakım~Paul L. Marino. ""YBÜ Kitabı"" (2. Baskı) - Rus/1-7.JPG Yoğun Bakım~Paul L. Marino. ""YBÜ Kitabı" (2. Baskı) - Müh/1.html İçindekiler Kardiyak Aktivite Bu bölümde, kalbin verimli işleyişini, atım hacminin oluşumunu ve bunların etkileşimini etkileyen kuvvetleri inceleyeceğiz. normal koşullar altında ve gelişimin çeşitli aşamalarında kalp yetmezliği. Bu bölümde karşılaşacağınız terimlerin ve kavramların çoğu sizin için iyi bilinmektedir, ancak şimdi bu bilgiyi yatak başında uygulayabilirsiniz. KAS KAZILMASI Kalp içi boş kaslı bir organdır. İskelet kaslarının yapı ve fizyolojik özellikler bakımından kalp kasından (miyokard) farklı olmasına rağmen, görünüşe göre kas kasılmasının temel mekanik yasalarını göstermek için basitleştirilmiş bir şekilde kullanılabilirler. Bunun için genellikle kasın bir destek üzerinde sert bir şekilde askıya alındığı bir model kullanılır. 1. Kasın serbest ucuna bir yük uygulanırsa, kas gerilir ve dinlenme sırasında uzunluğunu değiştirir. Kası kasılmadan önce geren kuvvete ön yük denir. 2. Bir kasın ön yüklemeden sonra esnediği uzunluk, kasın “elastikiyeti” ile belirlenir. Esneklik (esneklik) - bir nesnenin deformasyondan sonra orijinal şeklini alma yeteneği. Kas ne kadar elastik olursa, ön yük ile o kadar az gerilebilir. Bir kasın esnekliğini karakterize etmek için geleneksel olarak "uzatılabilirlik" kavramı kullanılır; anlamında bu terim "esneklik" kavramının tersidir. 3. Kasaya bir sınırlayıcı takılırsa, kasın ek gerilmesi olmadan yükü ek ağırlıkla artırmak mümkündür. Elektrik stimülasyonu ve sınırlayıcının çıkarılması ile kas kasılır ve her iki yükü de kaldırır. Kasılan kasın kaldırması gereken yük, art yük olarak adlandırılır. Afterload'ın ön yüklemeyi içerdiğini unutmayın. 4. Bir kasın yükü hareket ettirme yeteneği, kas kasılma gücünün bir göstergesi olarak kabul edilir ve kasılma terimi ile tanımlanır. Tablo 1-1. İskelet kasının kasılmasını belirleyen parametreler Ön yük Dinlenme halindeyken (kasılmadan önce) kası geren kuvvet Son yük Kasılma sırasında kasın kaldırması gereken yük Kasılma Sabit ön ve art yük ile kas kasılma kuvveti Uzatılabilirlik Ön yükün hangi uzunlukta olduğu kası gerer TANIMLAR Mekaniğin pozisyonları C, kas kasılması birkaç kuvvet tarafından belirlenir (Tablo. 1-1). Bu kuvvetler kas üzerinde ya istirahatte ya da aktif kasılmalar sırasında etki eder. Dinlenme durumunda, kasın durumu, uygulanan ön yük ve dokunun elastik özellikleri (bileşen kısımların uzayabilirliği) tarafından belirlenir. Kasılma sırasında kasın durumu, kasılma elemanlarının özelliklerine ve kaldırılacak yüke (ardyük) bağlıdır. Normal koşullar altında kalp benzer şekilde çalışır (aşağıya bakınız). Bununla birlikte, kas kasılmasının mekanik yasalarını bir bütün olarak kalp kasının aktivitesine (yani pompalama işlevine) aktarırken, yük özellikleri kuvvet değil basınç birimlerinde tanımlanır, ayrıca bunun yerine kan hacmi kullanılır. uzunluk. Basınç-Hacim Eğrileri Şekil 1-2'de gösterilen basınç-hacim eğrileri, sol ventrikülün kasılmasını ve bu süreci etkileyen kuvvetleri göstermektedir. Grafiğin içindeki döngü, bir kalp döngüsünü tanımlar. KALP DÖNGÜSÜ Nokta A (bkz. Şekil 1-2), mitral kapak açıldığında ve sol kulakçıktan kan aktığında ventriküler dolumun başlangıcıdır. Karıncık hacmi, karıncıktaki basınç kulakçıktaki basıncı geçene ve mitral kapak kapanana kadar kademeli olarak artar (B noktası). Bu noktada ventriküldeki hacim diyastol sonu hacimdir (EDV). Bu hacim, ventriküler miyokardiyal liflerin yeni bir artık (diyastolik) uzunluğa gerilmesine yol açacağından, yukarıda tartışılan modeldeki ön yüke benzer. Başka bir deyişle, diyastol sonu hacim ön yüke eşdeğerdir. Pirinç. Sağlam bir kalbin sol ventrikülü için 1-2 Basınç-hacim eğrileri. 2. Nokta B - kapalı aort ve mitral kapakçıklarla sol ventrikülün kasılmasının başlangıcı (izometrik kasılma fazı). Karıncıktaki basınç, aorttaki basıncı geçene kadar hızla yükselir ve aort kapağı açılır (B noktası). Bu noktadaki basınç, kasılma (sistol) başladıktan sonra ventriküle uygulandığından ve sistolik (inme) "atmak" için ventrikülün üstesinden gelmesi gereken kuvvet olduğundan, yukarıda tartışılan modeldeki art yüke benzer. kan hacmi. Bu nedenle, aorttaki basınç, art yüke benzer (aslında, art yük birkaç bileşenden oluşur, ancak bununla ilgili daha fazla bilgi için aşağıya bakın). 3. Aort kapağı açıldıktan sonra kan aorta girer. Karıncıktaki basınç aorttaki basıncın altına düştüğünde aort kapağı kapanır. Ventrikülün kasılma kuvveti, verilen ön ve son yük değerlerinde atılan kanın hacmini belirler. Başka bir deyişle, B (ön yük) ve C (son yük) değerleri değişmezse D noktasındaki basınç kontraktilitenin bir fonksiyonudur. Bu nedenle, ön yük ve art yük sabit olduğunda sistolik basınç kontraktiliteye benzer. Aort kapağı G noktasında kapandığında, sol ventriküldeki basınç keskin bir şekilde düşer (izometrik gevşeme süresi), mitral kapağın A noktasındaki bir sonraki açılış anına kadar, yani. bir sonraki kalp döngüsünün başlangıcı. 4. Basınç-hacim eğrisi tarafından sınırlanan alan, bir kalp döngüsü sırasında sol ventrikülün çalışmasına karşılık gelir (kuvvet işi, kuvvet ve yer değiştirme modüllerinin çarpımına eşit bir değerdir). Bu alanı artıran herhangi bir işlem (örneğin, ön ve son yük veya kasılmada bir artış), kalbin darbe çalışmasını arttırır. Şok çalışması, kalbin harcadığı enerjiyi (oksijen tüketimi) belirlediği için önemli bir göstergedir. Bu konu Bölüm 14'te tartışılmaktadır. STARLING EĞRİSİ Sağlıklı bir kalp, öncelikle diyastolün sonunda ventriküllerdeki kan hacmine bağlıdır. Bu ilk olarak 1885'te Otto Frank tarafından bir kurbağa kalbi örneği üzerinde keşfedildi. Ernst Starling, memeli kalbi üzerinde bu çalışmalarına devam etti ve 1914 yılında çok ilginç veriler elde etti. Şek. 1-2, EDV ile sistolik basınç arasındaki ilişkiyi gösteren bir Starling (Frank-Starling) eğrisidir. Eğrinin dik yükselen kısmına dikkat edin. Starling eğrisinin dik eğimi, sağlıklı bir kalpten kan çıkışını arttırmada ön yükün (hacimin) önemini gösterir; yani diyastolde kalbin kan dolumunun artması ve buna bağlı olarak kalp kasının gerilmesinin artması ile kalp kasılmalarının gücü artar. Bu bağımlılık, kalbin fizyolojisinin temel bir yasasıdır (“kalbin yasası”). dolaşım sistemi Kalbin aktivitesinin bir heterometrik (yani, miyokard liflerinin uzunluğundaki bir değişikliğe yanıt olarak gerçekleştirilen) bir düzenleme mekanizmasının ortaya çıktığı . İNEN STARLING EĞRİSİ EDV'de aşırı bir artışla, Starling eğrisinin azalan bir bölümünün oluşumuyla bazen sistolik basınçta bir düşüş gözlenir. Bu fenomen başlangıçta, kasılma filamanları birbirinden önemli ölçüde ayrıldığında, kasılma kuvvetini korumak için gerekli olan teması azaltan kalp kasının aşırı gerilmesiyle açıklandı. Bununla birlikte, Starling eğrisinin azalan kısmı, yalnızca diyastol sonunda kas lifi uzunluğundaki bir artıştan dolayı değil, ard yükteki bir artışla da elde edilebilir. Afterload sabit tutulursa, kalbin atım hacmini azaltmak için diyastol sonu basıncı (EDP) 60 mmHg'yi geçmelidir. Klinikte böyle bir baskı nadiren gözlemlendiğinden, Starling eğrisinin azalan kısmının anlamı tartışma konusu olmaya devam etmektedir. Pirinç. 1-3. Ventriküllerin fonksiyonel eğrileri. Klinik pratikte Starling eğrisinin azalan kısmını destekleyecek yeterli kanıt yoktur. Bu, hipervolemi ile kalp debisinin azalmaması gerektiği ve hipovolemi ile (örneğin, artan diürez nedeniyle) artamayacağı anlamına gelir. Kalp yetmezliği tedavisinde diüretikler sıklıkla kullanıldığı için buna özellikle dikkat edilmelidir. Detaylarda bu soru 14. Bölümde tartışılmıştır. KALP FONKSİYONEL EĞRİ Klinikte, Starling eğrisinin analoğu fonksiyonel kalp eğrisidir (Şekil 1-3). Atım hacminin sistolik basıncın yerini aldığını ve EDV'nin EDV'nin yerini aldığını unutmayın. Her iki gösterge de pulmoner arter kateterizasyonu kullanılarak hastanın başucunda belirlenebilir (bkz. Bölüm 9). Kalbin fonksiyonel eğrisinin eğimi sadece miyokardiyal kontraktiliteden değil, aynı zamanda art yükten de kaynaklanmaktadır. Şekilde görüldüğü gibi. 1-3, kontraktiliteyi azaltmak veya art yükü arttırmak eğrinin eğimini azaltır. Kalbin fonksiyonel eğrisinin daha önce varsayıldığı gibi miyokardiyal kontraktilitenin güvenilir bir göstergesi olmadığı anlamına geldiğinden, afterload etkisini hesaba katmak önemlidir [6]. DAĞILIM EĞRİLERİ Ventrikülün diyastol sırasında dolma yeteneği, Şekil 1'de gösterildiği gibi diyastol sonunda basınç ve hacim (EPV ve EDV) arasındaki ilişki ile karakterize edilebilir. 1-4. Diyastol sırasında basınç-hacim eğrilerinin eğimi ventriküler kompliyansı yansıtır. Ventriküler komplians = AKDO / AKDD. Pirinç. 1-4 Diyastol sırasındaki basınç-hacim eğrileri Şek. 1-4, genişletilebilirlikteki bir azalma eğrinin aşağı ve sağa kaymasına yol açacaktır, DPV herhangi bir DRC için daha yüksek olacaktır. Artan streç ters etkiye sahiptir. Ön yük - Dinlenme halindeki bir kası geren kuvvet, EDV'ye değil, EDV'ye eşittir. Bununla birlikte, EDV, yatak başında geleneksel yöntemlerle belirlenemez ve EDV ölçümü, ön yükü belirlemek için standart bir klinik prosedürdür (bkz. Bölüm 9). Ön yükü değerlendirmek için PDD kullanırken, PDD'nin genişletilebilirlikteki değişime bağımlılığı hesaba katılmalıdır. Şek. 1-4, ERR (ön yük) aslında azaltılmış olmasına rağmen, EPC'nin artırılabileceği görülebilir. Başka bir deyişle, KDD göstergesi, ventriküler kompliyansın azalmasıyla ön yükün değerini olduğundan fazla tahmin edecektir. CDD, yalnızca normal (değişmemiş) ventriküler uyum ile önyüklemeyi güvenilir bir şekilde karakterize etmenize olanak tanır. Kritik hastalardaki bazı terapötik önlemler ventriküler kompliyansta bir azalmaya yol açabilir (örneğin, pozitif inspiratuar basınçla mekanik ventilasyon) ve bu, ön yükün bir göstergesi olarak CPP değerini sınırlar. Bu konular 14. Bölüm'de daha ayrıntılı olarak tartışılmaktadır. SONRA YÜK Yukarıda, art yük ventriküler kasılmayı önleyen veya buna direnen kuvvet olarak tanımlanmıştır. Bu kuvvet, sistol sırasında ventrikül duvarında meydana gelen strese eşdeğerdir. Ventrikül duvarının transmural geriliminin bileşenleri Şekil 2'de gösterilmiştir. 1-5. Pirinç. 1-5. son yük bileşenleri Laplace yasasına göre, duvar gerilimi sistolik basıncın ve oda (ventriküler) yarıçapının bir fonksiyonudur. Sistolik basınç, aorttaki akış empedansına bağlıyken, odacık boyutu EDV'nin bir fonksiyonudur (yani, ön yük). Yukarıdaki modelde ön yükün art yükün bir parçası olduğu gösterilmiştir. VASKÜLER DİRENÇ Empedans, bir ortamın titreşimli bir sıvı akışının yayılmasına karşı direnci ile karakterize edilen fiziksel bir niceliktir. Empedansın iki bileşeni vardır: akıştaki hız değişikliklerini önleyen esneme ve sınırlayan direnç. ortalama sürat akış [b]. Arteriyel esneyebilirlik rutin olarak ölçülemez, bu nedenle ortalama arteriyel basınç (giriş) ve venöz basınç (çıkış) arasındaki farkın kan akış hızına (kalp çıkışı) bölünmesi olarak tanımlanan art yükü değerlendirmek için arteriyel direnç (BP) kullanılır. Pulmoner vasküler direnç (PVR) ve toplam periferik vasküler direnç (OPVR) şu şekilde belirlenir: PVR = (Dla-Dlp) / SV; OPSS \u003d (SBP - Dpp) CB, burada CO kardiyak çıktıdır, Pla, pulmoner arterdeki ortalama basınçtır, Dp, sol atriyumdaki ortalama basınçtır, SBP, ortalama sistemik arter basıncıdır, Dpp, içindeki ortalama basınçtır. sağ atriyum. Sunulan denklemler, doğrudan elektrik akımına (Ohm yasası) karşı direnci tanımlamak için kullanılan formüllere benzer, yani. hidrolik ve elektrik devreleri arasında bir benzerlik vardır. Bununla birlikte, bir elektrik devresindeki bir direncin davranışı, dalgalanma ve kapasitif elemanların (damarların) mevcudiyeti nedeniyle bir hidrolik devredeki bir sıvı akış empedansının davranışından önemli ölçüde farklı olacaktır. TRANSMURAL BASINÇ Gerçek art yük transmural bir kuvvettir ve bu nedenle vasküler sistemin parçası olmayan bir bileşen içerir: plevral boşluktaki (yarık) basınç. Negatif plevral basınç, belirli bir intraventriküler basınçta transmural basıncı arttırdığı için afterload'ı arttırırken, pozitif intraplevral basınç zıt etkiye sahiptir. Bu, plevral boşluktaki negatif basınç azaldığında, spontan inspirasyon sırasında sistolik basıncın (atım hacmi) azalmasını açıklayabilir. Plevral basıncın kardiyak performans üzerindeki etkisi Bölüm 27'de tartışılmıştır. Sonuç olarak, deneysel veriler vasküler direncin ventriküler art yükün güvenilir olmayan bir göstergesi olduğunu gösterdiğinden, art yükün bir göstergesi olarak vasküler dirençle ilgili bir takım problemler vardır. Vasküler direnç, kan basıncının bir belirleyicisi olarak kullanıldığında, vasküler direncin ölçümü bilgilendirici olabilir. Ortalama kan basıncının kalp debisi ve vasküler direncin bir türevi olması nedeniyle, ikincisinin ölçümü arteriyel hipotansiyonun hemodinamik özelliklerinin araştırılmasına yardımcı olur. Şok durumlarının tanı ve tedavisi için TPVR'nin kullanımı Bölüm 12'de tartışılmıştır. KALP YETMEZLİĞİNDE DEVİRDAİM Kalp yetmezliğinde dolaşım düzenlemesi, kalp debisini bağımsız bir değer olarak ve KPP ve TPVR'yi bağımlı değişkenler olarak alırsak açıklanabilir (Şek. 1-6). Kardiyak output azaldıkça KDD ve OPSS'de artış olur. Bu, kalp yetmezliğinin klinik belirtilerini açıklar: Artan EBP = venöz tıkanıklık ve ödem; Artan VR = vazokonstriksiyon ve hipoperfüzyon. En azından kısmen, bu hemodinamik değişiklikler renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin aktivasyonundan kaynaklanır. Kalp yetmezliğinde renin salınımı, renal kan akışındaki azalmadan kaynaklanır. Daha sonra, renin etkisi altında, kanda anjiyotensin I oluşur ve ondan, kan damarları üzerinde doğrudan etkisi olan güçlü bir vazokonstriktör olan bir anjiyotensin dönüştürücü enzim, anjiyotensin II yardımıyla oluşur. Aldosteronun anjiyotensin II'nin neden olduğu adrenal korteksten salınması, sodyum iyonlarının vücudunda bir gecikmeye yol açar, bu da venöz basıncın artmasına ve ödem oluşumuna katkıda bulunur. İLERLEYEN KALP YETMEZLİĞİ Progresif kalp yetmezliğindeki hemodinaminin göstergeleri, Şek. 1-7. Düz çizgi, kalp debisinin ön yüke (yani, kalbin fonksiyonel eğrisine) grafiksel bağımlılığını gösterir, noktalı çizgi OPSS'de (son yük) kalp debisini gösterir. Eğrilerin kesişme noktaları, ventriküler disfonksiyonun her aşamasında ön yük, art yük ve kalp debisi ilişkilerini yansıtır. Pirinç. 1-6. Kardiyak debinin final üzerindeki etkisi 1-7. Kardiyak diyastolik basınç ve genel periferik yetmezlik ile hemodinamideki değişiklikler. H - normal, Y - orta derecede kardiyak vasküler direnç. yetmezlik, T-ağır kalp yetmezliği 1. Orta derecede kalp yetmezliği Ventriküler fonksiyon kötüleştikçe, fonksiyonel kalp eğrisinin eğimi azalır ve kesişme noktası TPVR-CO eğrisi boyunca sağa kayar (art yük eğrisi) (Şekil 1-7). ). Orta dereceli kalp yetmezliğinin erken evresinde, EPP-SV eğrisinde (ön yük eğrisi) hala dik bir eğim vardır ve kesişme noktası (Y noktası) ardyük eğrisinin düz kısmında yer alır (Şekil 1-7) . Diğer bir deyişle, orta dereceli kalp yetmezliğinde ventriküler aktivite ön yüke bağlıdır ve art yükten bağımsızdır. Orta derecede kalp yetmezliğinde ventrikülün ön yüke yanıt verme yeteneği, kan akış seviyelerinin korunabileceği, ancak normal dolum basınçlarından daha yüksek olduğu anlamına gelir. Bu, orta dereceli kalp yetmezliğinde en belirgin semptomun neden nefes darlığı olduğunu açıklar. 2. Şiddetli kalp yetmezliği Kalp fonksiyonunda daha fazla düşüş ile ventriküler aktivite ön yüke daha az bağımlı hale gelir (örn. kalbin fonksiyonel eğrisinin eğimi azalır) ve kalp debisi azalmaya başlar. Kalbin fonksiyonel eğrisi, art yük eğrisinin dik kısmına kayar (T noktası) (Şekil 1-7): Şiddetli kalp yetmezliğinde ventriküler aktivite ön yüke bağlı değildir ve art yüke bağlıdır. Kalp yetmezliğinin ileri evrelerinde görülen kan akışındaki azalmadan her iki faktör de sorumludur. Arteriyel vazokonstriksiyon sadece kardiyak debiyi azaltmakla kalmaz, aynı zamanda periferik kan akışını da azalttığından, art yükün rolü özellikle büyüktür. Şiddetli kalp yetmezliği gelişiminde art yükün artan önemi, periferik vazodilatörlerle tedavisinin temelidir. Bu konu aşağıda daha ayrıntılı olarak tartışılmaktadır (Bölüm 14). KAYNAKÇA Berne RM, Levy MN. Kardiyovasküler fizyoloji, 3. baskı. St. Louis: CV Mosby, 1981. Küçük R.C. Kalbin fizyolojisi ve dolaşımı, 3. baskı. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1985. Parmley WW tarafından yapılan incelemeler, Talbot L. Heart as a pump. İçinde: Bern RM ed. Fizyoloji El Kitabı: Kardiyovasküler sistem. Bethesda: Amerikan Fizyoloji Derneği, 1979; 429-460. Braunwald E, Sonnenblick EH, Ross J Jr. Kalbin kasılma ve gevşeme mekanizmaları. İçinde: Braunwald E. ed. kalp hastalığı. Kardiyovasküler tıp ders kitabı, 3. baskı. Philadelphia: W.B. Saunders, 1988; 383-425. Weber K, Janicki JS, Hunter WC, et al. Kalbin kasılma davranışı ve dolaşımla işlevsel bağlantısı. Prog Kardiyovasküler Dis 1982; 24:375-400. Rothe C.F. Venöz dönüşün fizyolojisi. Arch Intern Med 1986; 246:977-982. Katz AM. Starling eğrisinin azalan kolu ve başarısız kalp. Dolaşım 1965; 32:871-875. Nichols WW, Pepine CJ. Sol ventrikül ardyükü ve aort giriş empedansı: Pulsatil kan akışının etkileri. Prog Kardiyovasküler Dis 1982; 24:293-306. Harizi RC, Bianco JA, Alpert JS. Klinik kardiyolojide kalbin diyastolik işlevi. Arch Intern Med 1988; 148:99-109. Robotham JL, Scharf SM. Pozitif ve negatif basınçlı ventilasyonun kardiyak performans üzerine etkileri. Clin Chest Med 1983; 4:161-178. Lang RM, Borow KM, Neumann A, et al. Sistemik vasküler direnç: Güvenilmez bir sol ventrikül ardyük indeksi. Sirkülasyon 1986; 74:1114-1123. Zeiis R, Flaim SF. Konjestif kalp yetmezliğinde vazomotor tonda değişiklikler. Prog Kardiyovasküler Dis 1982; 24:437-459. Cohn JN, Franciosa JA. Kalp yetmezliğinin vazodilatör tedavisi (iki bölümden ilki). N Engin Med 1977; 297:27-31. Dzau VJ, Colucci WS, Hollenberg NK, Williams GH. Konjestif kalp yetmezliğinde renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin klinik durumla ilişkisi. Dolaşım 1981; 63:645-651. İçindekiler Kritik Bakım~Paul L. Marino/Paul L. Marino. ""YBÜ Kitabı" (2. Baskı) - Rus/10-1.JPG Kritik Bakım~Paul L. Marino. ""YBÜ Kitabı"" (2. Baskı) - Rus/10-2.JPG Yoğun Bakım~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""YBÜ Kitabı" (2. Baskı) - Rus/10-3.JPG Kritik Bakım~Paul L. Marino. ""YBÜ Kitabı"" (2. Baskı) - Rus/10-4.JPG Yoğun Bakım~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""YBÜ Kitabı"" (2. Baskı) - Rus/10.html 10 Kama basıncı Kesin bilimlere görelilik fikri hakimdir B. Paccell Pulmoner kapiller kama basıncı (PWPC) geleneksel olarak kritik uygulamalarda kullanılır. bakım tıbbı ve “kama basıncı” terimi doktorlara zaten oldukça aşina oldu. Bu gösterge oldukça sık kullanılmasına rağmen; her zaman eleştirel olarak anlaşılmaz. Bu bölüm, DZLK'nın bazı "sınırlı" uygulamalarını tanımlar ve bu göstergeyi klinik uygulamada kullanırken ortaya çıkan yanlış anlamaları tartışır. ANA ÖZELLİKLER DZLK'nın evrensel bir gösterge olduğuna dair bir görüş var, ancak bu öyle değil. Aşağıda bu parametrenin açıklaması yer almaktadır. DZLK: Sol kulakçıktaki basıncı belirler. Her zaman sol ventriküldeki ön yükün bir göstergesi değildir. Yakındaki alveollerdeki basıncı yansıtabilir. Pulmoner kapillerlerdeki hidrostatik basıncın doğru bir şekilde değerlendirilmesine izin vermez. Transmural basıncın bir göstergesi değildir. Bu ifadelerin her biri aşağıda ayrıntılı olarak açıklanmıştır. DZLK hakkında ek bilgi incelemelerden edinilebilir. KAMA BASINCI VE ÖN YÜK DZLK, sol kulakçıktaki basıncı belirlemek için kullanılır. Elde edilen bilgiler intravasküler kan hacmini ve sol ventrikül fonksiyonunu değerlendirmeyi mümkün kılar. DZLK ÖLÇÜM PRENSİBİ DZLK ölçüm prensibi şekil 2'de gösterilmiştir. 10-1. Pulmoner artere yerleştirilen kateterin distal ucundaki balon tıkanıklık oluşana kadar şişirilir. Bu, kateterin ucu ile sol kulakçık arasında bir kan sütunu oluşmasına neden olacak ve sütunun iki ucundaki basınç dengelenecektir. Kateterin ucundaki basınç daha sonra sol kulakçıktaki basınca eşit olur. Bu ilke hidrostatik denklemi ifade eder: Dk - Dlp = Q x Rv 10-1. DZLK'yı ölçme prensibi. Akciğerler, alveolar basıncın (RAP), ortalama pulmoner arter basıncının (bkz. Dla) ve pulmoner kılcal damarlardaki basınç (Dc). DZLK, yalnızca Dk, Rav'ı (bölge 3) aştığında sol atriyumdaki (Dlp) basıncı doğru bir şekilde belirlemenizi sağlar. Metinde ek açıklamalar. Burada Dk pulmoner kılcal damarlardaki basınç, Dlp sol atriyumdaki basınç, Q pulmoner kan akımı, Rv pulmoner venlerin direncidir. Q = 0 ise, Dk - Dlp = 0 ve sonuç olarak Dk - Dlp = DZLK. Pulmoner arterin balonla tıkanması sırasında kateterin ucundaki basınca LEP denir ve sol atriyum ile sol ventrikül arasında bir tıkanıklık olmadığında sol ventrikül diyastol sonu basıncına eşit kabul edilir. (LVDD). ÖN YÜK İÇİN BİR KRİTER OLARAK SOL VENTRİKÜL END-DİASTOLİK BASINÇ Bölüm 1'de, istirahat miyokardiyal ön yük, kalp kasını geren kuvvet olarak tanımlanır. Sağlam bir ventrikül için ön yük, diyastol sonu hacimdir (EDV). Ne yazık ki, EDV'yi doğrudan hastanın yatağında belirlemek zordur (bkz. Bölüm 14), bu nedenle ön yükü değerlendirmek için diyastol sonu basınç (EDP) gibi bir gösterge kullanılır. Normal (değişmemiş) sol ventrikül genişletilebilirliği, CDV'yi bir ön yük ölçüsü olarak kullanmayı mümkün kılar. Bu, germe eğrileri şeklinde temsil edilir (bkz. Şekil 1-4 ve Şekil 14-4). Kısaca, bu şu şekilde özetlenebilir: LVDD (LVL), yalnızca sol ventrikül kompliyansı normal (veya değişmemiş) olduğunda, ön yükün güvenilir bir göstergesidir. Yoğun bakım ünitelerindeki yetişkin hastalarda ventriküler kompliyansın normal olduğu veya değişmediği varsayımı olası değildir. Aynı zamanda, bu tür hastalarda bozulmuş diyastolik fonksiyonun prevalansı araştırılmamıştır, ancak bazı durumlarda ventriküler esneyebilirlikleri şüphesiz değişmiştir. Çoğu zaman bu patoloji, özellikle inspiratuar basıncın yüksek olduğu durumlarda pozitif basınçlı mekanik ventilasyon nedeniyle gözlenir (bkz. Bölüm 27). Miyokardiyal iskemi, ventriküler hipertrofi, miyokardiyal ödem, kardiyak tamponad ve bir takım ilaçlar (kalsiyum kanal blokerleri vb.) ventriküler kompliyansı da değiştirebilir. Ventriküler kompliyans azaldığında, hem sistolik hem de diyastolik kalp yetmezliğinde DPLD'de bir artış görülecektir. Bu konu Bölüm 14'te ayrıntılı olarak tartışılmaktadır. KAMA BASINCI VE HİDROSTATİK BASINÇ DZLK, pulmoner kapillerlerdeki hidrostatik basıncın bir göstergesi olarak kullanılır, bu da hidrostatik pulmoner ödem gelişme olasılığını değerlendirmeyi mümkün kılar. Ancak sorun, DZLK'nin kılcal damarlar dahil olmak üzere kan akışının olmadığı durumlarda ölçülmesidir. DZLK'nın hidrostatik basınca bağımlılığının özellikleri, Şek. 10-2. Kateterin ucundaki balon söndürüldüğünde kan akışı tekrar sağlanır ve kılcal damarlardaki basınç DZLK'dan daha yüksek olur. Bu farkın büyüklüğü (Dk - DZLK), pulmoner damarlardaki kan akışı (Q) ve kan akışına direnç (Rv) değerleri ile belirlenir. Aşağıda bu bağımlılığın denklemi bulunmaktadır (önceki formülün aksine bu formülde Dlp yerine DZLK olduğuna dikkat edin): Dk - DZLK - Q x Rv. Rv = 0 ise, Dk - DZLK = 0 ve sonuç olarak Dk = DZLK. Pirinç. 10-2. Pulmoner kılcal damarlardaki (Dk) hidrostatik basınç ile DZLK arasındaki fark. Bu denklemden şu önemli sonuç çıkar: DZLK, pulmoner kılcal damarlardaki hidrostatik basınca yalnızca pulmoner damarların direnci sıfıra yaklaştığında eşittir. Bununla birlikte, pulmoner arterlerin direnci nispeten düşük olduğundan, pulmoner dolaşımdaki toplam vasküler direncin çoğunu pulmoner damarlar oluşturur. Pulmoner dolaşım, düşük basınç koşulları altında (ince duvarlı sağ ventrikül nedeniyle) gerçekleştirilir ve pulmoner arterler, sistemik dolaşımın arterleri kadar sert değildir. Bu, toplam pulmoner vasküler direncin (PVR) ana kısmının pulmoner damarlar tarafından oluşturulduğu anlamına gelir. Hayvan çalışmaları, pulmoner damarların PVR'nin en az %40'ını oluşturduğunu göstermiştir [6]. İnsanlarda bu oranlar tam olarak bilinmemekle birlikte muhtemelen benzerdir. Pulmoner dolaşımın venöz kısmının direncinin PVR'nin %40'ı olduğunu varsayarsak, pulmoner venlerdeki basınçtaki azalma (Dc - Dlp) pulmoner arter ile pulmoner arter arasındaki toplam basınç düşüşünün %40'ı olacaktır. sol atriyum (Dla - Dlp). Yukarıdakiler, DZLK'nin Dlp'ye eşit olduğu varsayılarak formülle ifade edilebilir. Dk - DZLK = 0.4 (Dla - Dlp); Dk \u003d DZLK + 0.4 (Dla - DZLK). saat sağlıklı insanlar pulmoner arterdeki basınç düşük olduğundan, aşağıda gösterildiği gibi Dk ve DZLK arasındaki fark sıfıra yaklaşır. Ancak pulmoner hipertansiyon veya pulmoner venöz direncin artması ile fark artabilir. Bu, aşağıda hem pulmoner arter hem de pulmoner venlerde basıncın arttığı yetişkin solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) ile gösterilmiştir (bkz. Bölüm 23). DZLK, 10 mm Hg'ye eşit olarak alınır. hem normal koşullarda hem de ARDS'de: DZLK = 10 mm Hg. Normal Dk \u003d 10 + 0.4 (15 - 10) \u003d 12 mm Hg. ARDS ile, Dk \u003d 10 + 0,6 (30 - 10) \u003d 22 mm Hg. Pulmoner arterdeki ortalama basınç 2 kat artarsa ​​ve venöz direnç -% 50 artarsa, hidrostatik basınç DZLK'yi 2 kattan fazla aşar (22'ye karşı 10 mm Hg). Bu durumda, tedavi seçimi, pulmoner kılcal damarlardaki hidrostatik basıncı değerlendirme yönteminden etkilenir. Hesaplanan kılcal basınç (22 mm Hg) dikkate alınırsa, tedavi pulmoner ödem gelişimini önlemeyi amaçlamalıdır. DZLK, Dk (10 mm Hg) için bir kriter olarak dikkate alınırsa, terapötik önlemler belirtilmez. Bu örnek, DZLK'nin (daha doğrusu yanlış yorumlanmasının) nasıl yanıltıcı olabileceğini göstermektedir. Ne yazık ki, pulmoner damarların direnci doğrudan belirlenemez ve yukarıdaki denklem pratikte belirli bir hasta için geçerli değildir. Bununla birlikte, bu formül, hidrostatik basıncın DZLK'dan daha doğru bir tahminini verir ve bu nedenle, daha iyi bir Dk tahmini elde edilene kadar kullanılması tavsiye edilir. OKLÜZYON BASINCININ ÖZELLİKLERİ Kan akışının balon tarafından tıkandığı andan itibaren pulmoner arterdeki basınç düşüşüne, başlangıçta hızlı bir basınç düşüşü ve ardından yavaş bir düşüş eşlik eder. Bu iki bileşeni ayıran noktanın, pulmoner kapillerlerdeki hidrostatik basınca eşit kabul edilmesi önerilmektedir. Ancak bu kavram matematiksel olarak desteklenmediği için tartışmalıdır. Ayrıca, hasta yatağındaki basıncın hızlı ve yavaş bileşenlerini net bir şekilde ayırmak her zaman mümkün değildir (yazarın kişisel gözlemleri), bu nedenle konu daha fazla çalışma gerektirir. Göğüs Basıncının Neden Olduğu Artefaktlar Göğüs basıncının LDLP üzerindeki etkisi, lümen içi (damar içi) ve transmural (damar duvarından iletilen ve damar içi ve damar dışı basınç arasındaki farkı temsil eder) arasındaki farka dayanır. İntraluminal basınç geleneksel olarak vasküler basıncın bir ölçüsü olarak kabul edilir, ancak ön yük ve ödem gelişimini etkileyen transmural basınçtır. Alveolar basınç pulmoner damarlara iletilebilir ve damar duvarının kalınlığı ve uzayabilirliği gibi çeşitli faktörlere bağlı olarak transmural basıncı değiştirmeden intravasküler basıncı değiştirebilir ve bu elbette sağlıklı ve hasta insanlarda farklı olacaktır. Göğüsteki basıncın DZLK üzerindeki etkisini azaltmak için DZLK'yı ölçerken, aşağıdakiler hatırlanmalıdır. Göğüste, damar lümeninde kaydedilen vasküler basınç, çevreleyen alveollerdeki basınç atmosferik (sıfır seviye) eşit olduğunda, yalnızca ekshalasyonun sonunda transmural basınca karşılık gelir. Yoğun bakım ünitelerinde kaydedilen vasküler basıncın (yani intraluminal basıncın) kan basıncına göre ölçüldüğü de unutulmamalıdır. atmosferik basınç (sıfır) ve doku basıncı atmosfer basıncına yaklaşana kadar transmural basıncı doğru şekilde yansıtmaz. Bu, özellikle DZLK'nin belirlenmesi sırasında solunumla ilişkili kaymalar kaydedildiğinde önemlidir (aşağıya bakın). SOLUNUMLA İLGİLİ DEĞİŞİKLİKLER Göğüs basıncının LDLP üzerindeki etkisi Şekil 2'de gösterilmiştir. 10-3. Bu eylem, göğüste kılcal damarlara iletilen basınçtaki bir değişiklik ile ilişkilidir. Bu kayıttaki gerçek (transmural) basınç, solunum döngüsü boyunca sabit olabilir. Ekshalasyonun sonunda, akciğerlerin (ALV) yapay ventilasyonu ile belirlenen DZLK, en düşük nokta ve spontan solunum ile - en yüksek ile temsil edilir. Birçok yoğun bakım ünitesindeki elektronik basınç monitörleri, basıncı 4 saniye aralıklarla kaydeder (osiloskop ekranından 1 dalga geçişine karşılık gelir). Aynı zamanda monitör ekranında 3 farklı basınç gözlemlenebilir: sistolik, diyastolik ve ortalama. Sistolik basınç, her 4 saniyelik aralıktaki en yüksek noktadır. Diyastolik en düşük basınçtır ve ortalama, ortalama basınca karşılık gelir. Bu bağlamda, hastanın bağımsız solunumu ile ekshalasyonun sonunda DZLK, seçici olarak sistolik dalga ve mekanik ventilasyon ile - diyastolik dalga tarafından belirlenir. Nefes değiştikçe ortalama basıncın monitör ekranında kaydedilmediğini unutmayın. Pirinç. 10-3. DZLK'nin solunumdaki değişikliklere bağımlılığı (spontan solunum ve mekanik ventilasyon). Transmural fenomen, ekspirasyonun sonunda belirlenir, spontan solunum sırasında sistolik basınçla ve mekanik ventilasyon sırasında diyastolik basınçla çakışır. POZİTİF SON BASINÇ Pozitif ekspirasyon sonu basıncı (PEEP) ile solunumda, ekshalasyonun sonunda alveolar basınç atmosfer basıncına geri dönmez. Sonuç olarak, ekshalasyonun sonundaki DZLK değeri gerçek değerini aşıyor. PEEP yapay olarak oluşturulur veya hastanın kendisine özgü olabilir (auto-PEEP). Otomatik - PEEP, obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalarda mekanik ventilasyon sırasında sıklıkla meydana gelen eksik ekspirasyonun sonucudur. Mekanik ventilasyonlu otomatik PEEP'in genellikle asemptomatik kaldığı unutulmamalıdır (bkz. Bölüm 29). Takipneli ajite bir hastada DLL'de beklenmedik veya açıklanamayan bir artış varsa, bu değişikliklerin nedeninin otomatik PEEP olduğu düşünülür. Otomatik PEEP olgusu Bölüm 29'un sonunda daha ayrıntılı olarak açıklanmıştır. PEEP'in PDZLK üzerindeki etkisi belirsizdir ve akciğer kompliyansına bağlıdır. DZLK'yı PEEP'in arka planına kaydederken, ikincisini sıfıra düşürmek ve hastanın solunum cihazından bağlantısını kesmeden gereklidir. Hastanın ventilatörden (PEEP modu) ayrılmasının kendi başına çeşitli sonuçları olabilir. Bazı araştırmacılar bu manipülasyonun tehlikeli olduğuna ve gaz değişiminde bozulmaya yol açtığına inanmaktadır. Diğerleri sadece geçici hipoksemi gelişimini rapor eder. PEEP geçici olarak durdurulduğunda, ventilasyon sırasında pozitif basınç oluşturularak hastanın solunum cihazından bağlantısı kesildiğinde ortaya çıkan risk önemli ölçüde azaltılabilir. PEEP sırasında DZLK'deki artışın olası 3 nedeni vardır: PEEP, transmural kapiler basıncını değiştirmez. PEEP, kılcal damarların sıkışmasına yol açar ve bu arka plana karşı DZLK, sol atriyumda değil alveollerdeki basıncı temsil eder. PEEP, kalbi etkiler ve sol ventrikülün esneyebilirliğini azaltır, bu da aynı EDV ile DZLK'de bir artışa yol açar. Ne yazık ki, DZLK'daki değişikliğin bir veya başka nedenini belirlemek genellikle imkansızdır. Son iki durum, infüzyon tedavisinin gerekli olduğu düzeltme için hipovolemiyi (göreceli veya mutlak) gösterebilir. AKCİĞER BÖLGELERİ DZLK tespitinin doğruluğu, kateterin ucu ile sol atriyum arasındaki doğrudan iletişime bağlıdır. Çevredeki alveollerdeki basınç, pulmoner kılcal damarlardaki basınçtan daha yüksekse, ikincisi sıkıştırılır ve sol atriyumdaki basınç yerine pulmoner kateterdeki basınç, alveollerdeki basıncı yansıtır. Alveolar basınç ve pulmoner dolaşım sistemindeki basınç oranına dayanarak, akciğerler şartlı olarak Şekil 3'te gösterildiği gibi 3 fonksiyonel bölgeye ayrıldı. 10-1, sırayla akciğerlerin tepelerinden tabanlarına. Sadece 3. bölgede kılcal basıncın alveolar basıncı aştığı vurgulanmalıdır. Bu bölgede, vasküler basınç en yüksektir (belirgin bir yerçekimi etkisinin bir sonucu olarak) ve alveollerdeki basınç en düşüktür. DZLK kaydedilirken, kateterin ucu bölge 3'te (sol atriyum seviyesinin altında) bulunmalıdır. Bu pozisyonda alveolar basıncın pulmoner kılcal damarlardaki basınç üzerindeki etkisi azalır (veya ortadan kalkar). Ancak hasta hipovolemik ise veya yüksek PEEP ile ventile ediliyorsa bu durum gerekli değildir [I]. Doğrudan hastanın yatağında röntgen kontrolü olmadan, bir kateteri 3. bölgeye geçirmek neredeyse imkansızdır, ancak çoğu durumda yüksek kan akış hızı nedeniyle, kateterin ucu akciğerlerin bu alanlarındadır. hedefine ulaşır. Ortalama olarak, 3 kateterizasyondan sadece 1 vakada kateter, sol atriyum seviyesinin üzerinde bulunan akciğerlerin üst bölgelerine girer [I]. KLİNİK DURUMLARDA KUYU BASINÇ DOĞRULUĞU WLL'yi ölçerken hatalı sonuç alma olasılığı yüksektir. Vakaların %30'unda çeşitli teknik sorunlar vardır ve vakaların %20'sinde alınan verilerin yanlış yorumlanması nedeniyle hatalar ortaya çıkar. Patolojik sürecin doğası da ölçümün doğruluğunu etkileyebilir. Elde edilen sonuçların doğruluğu ve güvenilirliği ile ilgili bazı pratik hususlar aşağıda ele alınmıştır. ELDE EDİLEN SONUÇLARIN DOĞRULANMASI Kateterin ucunun konumu. Genellikle kateterizasyon, sırt üstü yatan hasta pozisyonunda gerçekleştirilir. Bu durumda, kateterin kan akışı olan ucu, akciğerlerin arka bölümlerine girer ve 3. bölgeye karşılık gelen sol atriyum seviyesinin altında bulunur. Ne yazık ki, portatif X-ray makineleri doğrudan fotoğraf çekmeye izin vermez. projeksiyon ve böylece kateterin konumunun belirlenmesi, bu nedenle, bu amaçla lateral görünümün kullanılması tavsiye edilir [I]. Ancak lateral projeksiyonda çekilen röntgenlerin önemi şüphelidir, çünkü literatürde ventral bölgelerdeki (sol atriyumun hem üstünde hem de altında bulunan) basıncın dorsal olanlara göre pratik olarak değişmediğine dair raporlar vardır. Ayrıca böyle bir röntgen muayenesinin (lateral projeksiyonda) yapılması zordur, pahalıdır ve muhtemelen her klinikte yapılmaz. X-ray kontrolünün yokluğunda, solunumla ilişkili basınç eğrisinde aşağıdaki değişiklik kateterin 3. bölgeye girmediğini gösterir. PEEP modunda mekanik ventilasyon ile DZLK değeri %50 veya daha fazla artar. DZLK ölçüm alanında kanın oksijenlenmesi. Kateterin yerini belirlemek için ucundan şişirilmiş bir balonla kan alınması önerilir. Kan örneğinin oksijenle hemoglobin doygunluğu %95 veya daha fazlasına ulaşırsa, kan arteriyel olarak kabul edilir. Bir yazıda, vakaların %50'sinde DZLK'nın ölçüm alanının bu kriteri karşılamadığı belirtilmektedir. Sonuç olarak, DSLC ölçümündeki hatayı azaltmadaki rolü minimumdur. Aynı zamanda, akciğer patolojisi olan hastalarda, kateter ucunun yanlış pozisyonundan değil, lokal hipoksemi nedeniyle bu tür bir oksijenlenme görülmeyebilir. Özellikle solunum yetmezliği olan hastalarda, bu testin pozitif bir sonucunun yardımcı olabileceği ve negatif bir sonucun neredeyse hiçbir prognostik değeri olmadığı görülmektedir. LDLP'yi ölçmek için yoğun bakım ünitemizde yaygın hale gelen mikst venöz oksijen satürasyonunun sürekli izlenmesini morbiditeyi veya maliyeti artırmadan kullanıyoruz. Atriyal basınç eğrisinin şekli. DLL eğrisinin şekli, DLL'nin sol atriyal basıncı yansıttığını doğrulamak için kullanılabilir. Bir kulak kepçesindeki basınç eğrisi, Şek. 10-4, netlik için paralel bir EKG kaydını da gösterir. Atriyal basınç eğrisinin aşağıdaki bileşenleri ayırt edilir: Atriyal kasılmanın neden olduğu ve EKG'nin P dalgası ile çakışan A dalgası. Bu dalgalar, atriyal fibrilasyon ve çarpıntı ile ve ayrıca akut pulmoner emboli ile kaybolur. Atriyumun gevşemesine karşılık gelen X dalgası. Kardiyak tamponad ile bu dalganın genliğinde belirgin bir azalma gözlenir. C dalgası ventrikülün kasılmasının başlangıcını işaretler ve mitral kapağın kapanmaya başladığı ana karşılık gelir. V dalgası ventriküler sistol anında ortaya çıkar ve kapakçıkların sol atriyum boşluğuna girmesinden kaynaklanır. Y-inen - diyastolün başlangıcında mitral kapak açıldığında atriyumun hızlı boşalmasının sonucu. Kardiyak tamponad ile bu dalga zayıf bir şekilde ifade edilir veya yoktur. Atriyal basınç kaydı sırasında dev bir V dalgası, mitral kapak yetmezliğine karşılık gelir. Bu dalgalar, pulmoner damarlardan kanın ters akışının bir sonucu olarak ortaya çıkar ve pulmoner kapağın uçlarına bile ulaşabilir. Pirinç. 10-4. EKG'ye karşı atriyal basınç eğrisinin şematik gösterimi. Metinde açıklama. Yüksek bir V dalgası, ortalama DZLK'de pulmoner arterdeki diyastolik basıncı aşan bir seviyeye yükselmeye yol açar. Bu durumda, ortalama DZLK değeri sol ventrikülün dolum basıncının değerini de aşacaktır, bu nedenle daha fazla doğruluk için diyastoldeki basıncın ölçülmesi önerilir.Yüksek bir V dalgası mitral için patognomonik değildir yetmezlik Bu dalga ayrıca sol atriyal hipertrofi (kardiyomiyopati) ve yüksek pulmoner kan akışı (ventriküler septal defekt) ile gözlenir DEĞİŞKENLİK Çoğu insanda DPLD değerleri 4 mmHg içinde dalgalanır, ancak bazı durumlarda sapmaları 7 mmHg'ye ulaşabilir İstatistiksel olarak anlamlı DPLD'deki değişiklik 4 mmHg'yi geçmelidir DPLD VE LVDD Çoğu durumda, LVLD değeri LVDD değerine [I] karşılık gelir, ancak aşağıdaki durumlarda durum böyle olmayabilir: 1. Aort kapak yetmezliğinde. Bu durumda, LVDD seviyesi, LVLD'yi aşar, çünkü mideye geriye doğru kan akışı nedeniyle mitral kapak erken kapanır. 2. Rijit bir ventriküler duvarla atriyal kasılma, mitral kapağın erken kapanmasıyla KDD'de hızlı bir artışa yol açar. Sonuç olarak, DLLK, LVDLV [I]'den daha düşüktür. 3. Solunum yetmezliği durumunda pulmoner patolojisi olan hastalarda DZLK değeri KDDLV değerini geçebilir. Bu fenomen için olası bir mekanizma, akciğerlerin hipoksik bölgelerindeki küçük damarların azalmasıdır, bu nedenle bu durumda elde edilen sonuçların doğruluğu garanti edilemez. Böyle bir hata riski, kateteri akciğerlerin patolojik sürece dahil olmayan bölgelerine yerleştirerek azaltılabilir. YORUMLAR Marini JJ, Pulmoner arter oklüzyon basıncı: Klinik fizyoloji, ölçüm ve yorumlama. Am Rev Respir Dis 1983; 125:319-325. Köpekbalığı SW. Kamanın ötesinde: Klinik fizyoloji ve Swan-Ganz kateteri. J Med 1987 miyim; 53:111-122. Rapçi R, Sibbald WJ. Kama tarafından yanıltıldınız mı? Swan-Ganz kateteri ve solventriküler ön yük. Göğüs 1986; 59:427-434. Weidemann HP, Matthay MA, Matthay RA. Yoğun bakım ünitesinde kardiyovasküler-pulmoner izleme (bölüm 1). Göğüs 1984; 55:537-549. KARAKTERİSTİK ÖZELLİKLER Harizi RC, Bianco JA, Alpert JS. Klinik kardiyolojide kalbin diyastolik işlevi. Arch Intern Med 1988; 145:99-109. Michel RP, Hakim TS, Chang HK. Küçük kateterlerle ölçülen pulmoner arter ve ven basınçları. J Appi Physiol 1984; 57:309-314. Alien SJ, Drake RE, Williams JP, et al. Pulmoner ödemde son gelişmeler. Crit Care Med 1987; 15:963-970. Cope DK, Allison RC, Parmentier JL, ef al. Pulmoner arter tıkanıklığından sonra basınç profili kullanılarak etkin pulmoner kapiller basıncın ölçümü. Crit Care Med 1986; 14:16-22. Seigel LC, İnci RG. Pulmoner arter tıkanıklık basınç profillerinden pulmoner vasküler direncin uzunlamasına dağılımının ölçümü. Anesteziyoloji 1988; 65:305-307. GÖĞÜS BASINCI YAPILARI Schmitt EA, Brantigan CO. Pulmoner arter ve pulmoner arter kama basınçlarının ortak artefaktları: Tanıma ve yönetim. J Clin Monit 1986; 2:44-52. Weismann IM, Rinaldo JE, Rogers RM. Erişkin solunum sıkıntısı sendromunda pozitif ekspirasyon sonu basıncı. N Engi J Med 1982; 307:1381-1384. deCampo T, Civetta JM. Akut solunum yetmezliği olan hastalarda yüksek seviyeli PEEP'in kısa süreli kesilmesinin etkisi. Crit Care Med 1979; 7:47-49. KUYU BASINCI DOĞRULUĞU Morris AH, Chapman RH, Gardner RM. Pulmoner arter kama basıncının ölçümünde karşılaşılan teknik problemlerin sıklığı. Crit Care Med 1984; 12:164-170. Wilson RF, Beckman B, Tyburski JG, et al. Kritik hastalarda pulmoner arter diyastolik ve kama basıncı ilişkileri. Arch Surg 1988; 323:933-936. Henriquez AH, Schrijen FV, Redondo J, et al. Kronik akciğer hastalığı olan hastalarda pulmoner arter kama basıncı ve kama anjiyogramlarının lokal varyasyonları. Sandık 1988; 94:491-495. Morris AH, Chapman RH. Pulmoner kapiller kanın aspirasyonu ile kama basıncı doğrulaması. Crit Care Med 1985; 23:756-759. Nemens EJ, Woods S.L. Akut hasta hastalarda pulmoner arter ve pulmoner kapiller kama basınçlarında normal dalgalanmalar. Kalp Akciğer 1982; S:393-398. Johnston WE, Prough DS, Royster RL. Pulmoner arter kama basıncı, oleik aside bağlı pulmoner ödemli köpeklerde sol ventrikül diyastol sonu basıncını yansıtmada başarısız olabilir. Crit Care Med 1985:33:487-491. İçindekiler Kritik Bakım~Paul L. Marino/Paul L. Marino. ""YBÜ Kitabı" (2. Baskı) - Rus/11-1.JPG Yoğun Bakım~Paul L. Marino. ""YBÜ Kitabı" (2. Baskı) - Rus/11-2.JPG Yoğun Bakım~Paul L. Marino. ""YBÜ Kitabı" (2. Baskı) - Rus/12-1.JPG Yoğun Bakım~Paul L. Marino. ""YBÜ Kitabı" (2. Baskı) - Rus/12-2.JPG Kritik Bakım~Paul L. Marino. ""YBÜ Kitabı" (2. Baskı) - Rus/12-3.JPG Yoğun Bakım~Paul L. Marino/Paul L.Marino. ""YBÜ Kitabı" (2. Baskı) - Rus/12.html 12 yapısal yaklaşım klinik şok sorununa Bu bölüm, yalnızca 6 göstergenin (çoğu pulmoner arter kateterizasyonu ile ölçülür) analizine dayanan ve iki aşamada gerçekleştirilen şokun tanı ve tedavisine yönelik basit bir yaklaşımı tanıtacaktır. Bu yaklaşım şoku hipotansiyon veya hipoperfüzyon olarak tanımlamaz, onu yetersiz doku oksijenasyonu durumu olarak sunar. Bu yaklaşımın nihai amacı, dokulara oksijen verilmesi ile dokulardaki metabolizma düzeyi arasında bir uyum sağlamaktır. Kan basıncının ve kan akışının normalleştirilmesi de kabul edilir, ancak nihai hedef olarak kabul edilmez. Önerilen yaklaşımımızda kullanılan temel hükümler 1, 2, 9 numaralı bölümlerde ortaya konmuş ve ayrıca eserlerde de dikkate alınmıştır (bu bölümün sonuna bakınız). Bu kitapta, şok sorununa yaklaşırken, bir Merkezi tema : doku oksijenlenme durumunu her zaman açıkça belirlemeye çalışın. İkincisinde şok "gizlenir" ve göğüs boşluğunun organlarını dinleyerek veya brakiyal arterdeki basıncı ölçerek bunu tespit edemezsiniz. Şok sorununa yeni yaklaşımlar aramak gerekiyor. Teknolojideki hasarı belirlemek için yaygın olarak kullanılan “kara kutu” yaklaşımı, bize göre insan vücudundaki karmaşık patolojik süreçlerin çalışmasına uygulanabilir. GENEL KAVRAMLAR Yaklaşımımız, “basınç/kan akışı” ve “oksijen taşınması” olmak üzere iki grup şeklinde sunulabilen bir dizi göstergenin analizine dayanmaktadır. “Basınç/kan akışı” grubunun göstergeleri: 1. Pulmoner kapillerlerde (PWPC) kama basıncı; 2. Kardiyak çıktı (CO); 3. Toplam periferik vasküler direnç (OPSS). “Oksijen taşıma” grubunun göstergeleri: 4. Oksijen iletimi (UOg); 5. Oksijen tüketimi (VC^); 6 Kan serumundaki laktat içeriği. 1. Aşama I'de, önde gelen hemodinamik bozuklukları belirlemek ve düzeltmek için bir dizi “basınç/kan akışı” parametresi kullanılır. Böyle bir grupta birleştirilen göstergeler, temelinde tüm kompleksi karakterize etmenin mümkün olduğu (başka bir deyişle, küçük bir hemodinamik profil, "formül" tanımlayın veya oluşturun) belirli değerlere sahiptir, bu da teşhis ve değerlendirme için kullanılır. tedavinin etkinliği. Bu aşamanın nihai amacı, kan basıncını ve kan akışını (mümkünse) eski haline getirmek ve patolojik sürecin altında yatan nedeni belirlemektir. II. Aşama II'de, başlangıç ​​tedavisinin doku oksijenasyonu üzerindeki etkisi değerlendirilir. Bu aşamanın amacı, dokuların oksijen tüketimi ile kan serumundaki laktat konsantrasyonu gibi bir göstergenin kullanıldığı dokulardaki metabolizma düzeyi arasında bir uyum sağlamaktır. VO2 değerini düzeltmek için oksijen iletimi (gerekirse) değiştirilir. ADIM I: KÜÇÜK HEMODİNAMİK PROFİLLER (“FORMÜLLER”) Basitlik için, “basınç/akış” gösterge grubundan her bir faktörün, örneğin aşağıda gösterildiği gibi, ana şok türlerinden birinde lider bir rol oynadığını düşünüyoruz. . Parametre Şok tipi Neden DZLK Hipovolemik Kan kaybı (daha kesin olarak, kanama veya dehidratasyonda olduğu gibi BCC'de bir azalma CO Kardiyojenik Akut miyokard enfarktüsü CVR Vazojenik Sepsis DZLK, SV ve OPSS arasındaki ilişki normalde Bölüm 1'de ele alınmıştır. 3 ana şok tipini karakterize eden küçük hemodinamik profiller, Şek. 12-1. Pirinç. 12.1 3 ana şok tipini karakterize eden küçük hemodinamik profiller ("formüller") HİPOVOLEMİK ŞOK Bu durumda, ventriküler dolumda (düşük LVLD) bir azalma çok önemlidir, bu da CO'da bir azalmaya neden olur ve bu da vazokonstriksiyona ve TPVR'de bir artış. Yukarıdakilerin ışığında, hipovolemik şokun “formülü” şu şekilde olacaktır: düşük DZLK / düşük CO / yüksek TPVR. KARDİYOJENİK ŞOK Bu durumda, önde gelen faktör, pulmoner dolaşımda kanın durgunluğu (yüksek DZLK) ve periferik vazokonstriksiyon (yüksek TPVR) tarafından takip edilen CO'da keskin bir azalmadır. Kardiyojenik şokun “formülü” şu şekildedir: yüksek DZLK / düşük CO / yüksek OPSS. VAZOJENİK ŞOK - Bu tür bir şokun bir özelliği, arterlerin tonunda (düşük OPSS) ve değişen derecelerde damarlarda (düşük DZLK) bir düşüştür. Kardiyak debi genellikle yüksektir, ancak büyüklüğü önemli ölçüde değişebilir. Vazojenik şokun “formülü” şu şekildedir: düşük DZLK / yüksek CO / düşük OPSS. Venöz ton değişmezse veya ventrikülün sertliği artarsa ​​DZLK değeri normal olabilir. Bu vakalar 15. bölümde tartışılmaktadır. Vazojenik şokun ana nedenleri şunlardır: 1. Sepsis/çoklu organ yetmezliği. 2. Ameliyat sonrası durum. 3. Pankreatit. 4. Travma. 5. Akut adrenal yetmezlik. 6. Anafilaksi. HEMODİNAMİK GÖSTERGELERİN KOMPLEKS KOMBİNASYONLARI Bu üç ana hemodinamik parametre, farklı şekillerde bir araya geldiğinde daha karmaşık profiller oluşturabilir. Örneğin, "formül" şöyle görünebilir: normal DLL/düşük CO/yüksek VR. Bununla birlikte, iki ana “formülün” bir kombinasyonu olarak sunulabilir: 1) kardiyojenik şok (yüksek FLD/düşük CO/yüksek VR) + 2) hipovolemik şok (düşük FLD/düşük CO/yüksek VR). Toplam 27 küçük hemodinamik profil vardır (3 değişkenin her birinin 3 özelliği daha vardır), ancak her biri 3 ana “formül” temelinde yorumlanabilir. KÜÇÜK HEMODİNAMİK PROFİLLERİN YORUMLANMASI (“FORMÜLLER”) Küçük hemodinamik profillerin bilgi olanakları Tablo'da gösterilmektedir. 12-1. İlk olarak, önde gelen dolaşım bozukluğu belirlenmelidir. Bu nedenle, söz konusu durumda, göstergelerin özellikleri, TPVR'nin normal değeri dışında, hipovolemik şokun “formülüne” benzemektedir. Bu nedenle, ana hemodinamik bozukluklar, dolaşımdaki kan hacminde bir azalma artı düşük vasküler tonus olarak formüle edilebilir. Bu, tedavi seçimini belirledi: infüzyon ve periferik vasküler direnci artıran ilaçlar (örneğin, dopamin). Bu nedenle, dolaşım bozukluklarının eşlik ettiği ana patolojik süreçlerin her biri, küçük bir hemodinamik profile karşılık gelecektir. Masada. 12-1 bu tür bozukluklar, dolaşımdaki kan hacminde ve vazodilatasyonda bir azalmaydı. * Yerli literatürde “vazojenik şok” kavramı geçmemektedir. Akut adrenal yetmezlikte, anafilaktik şokta, septik şokun geç evresinde, çoklu organ yetmezliği sendromunda vb. Arter ve venöz damarların tonunda keskin bir düşüş gözlenir. dolaşan kan hacmi. Çöküş, çoğunlukla ciddi hastalıkların ve patolojik durumların bir komplikasyonu olarak gelişir. (Etiyolojik faktörlere bağlı olarak) bulaşıcı, hipoksemik ayırt edin. pankreas, ortostatik çökme vb. - Yaklaşık. ed. Tablo 12-1 Küçük hemodinamik profillerin kullanımı Bilgi Örnek Profil oluşturulmuş Patolojik süreç tanımı Hedeflenen tedavi Olası nedenler Dopamin, gerekirse Adrenal yetmezlik Sepsis Anafilaksi SİRKÜLASYONUN NORMALİZASYONU Aşağıdaki şema, hemodinamik bozuklukları düzeltmek için hangi terapötik önlemlerin kullanılabileceğini göstermektedir. Bu bölümde bahsedilen ilaçların farmakolojik özellikleri 20. bölümde ayrıntılı olarak tartışılmaktadır. Basitleştirmek için, ilaçlar ve etkileri oldukça kısa ve basit bir şekilde açıklanmaktadır, örneğin alfa: vazokonstriksiyon (yani a-adrenerjik reseptörlerin uyarılması bir vazokonstriktif verir. etkisi), (beta: vazodilatasyon ve artmış kardiyak aktivite (yani beta-adrenerjik reseptörlerin uyarılması vazodilatasyona neden olur ve kalp - kalp hızı ve kuvvetinde bir artış) DZLK'de veya 18-20 mm Hg'ye kadar bir artışta veya plazmanın kolloid ozmotik basıncına (COP) eşit bir seviyeye COP ölçümü için yöntemler Bölüm 23'ün 1. Kısmında tartışılmıştır. 2. Düşük CO a. Yüksek TPVR Dobutamin b Normal TPVR Dopamin Seçici (dobutamin (beta1- gibi beta agonistler) agonist) hipotansiyon olmaksızın düşük kalp debisi için endikedir ve. Dobutamin, her zaman kan basıncını artırmadığı için kardiyojenik şokta daha az değerlidir; ancak OPSS'yi azaltarak kalp debisini önemli ölçüde artırır. Şiddetli arteriyel hipotansiyon durumlarında (beta-agonistler, bazı alfa-adrenerjik agonistlerle birlikte, kan basıncını artırmak için en uygundur, çünkü kan damarlarının a-adrenerjik reseptörlerinin uyarılması, onların daralmasına neden olarak, periferik vaskülerde bir azalmayı önleyecektir. CO'daki artışa yanıt olarak direnç 3. Düşük periferik vasküler direnç a. Azalmış veya normal CO alfa-, beta agonistleri b. Yüksek CO alfa agonistleri* * Vazokonstriktörlerden mümkün olduğunca kaçınılmalıdır, çünkü sistemik kan basıncını artırırlar. arteriolar spazm nedeniyle doku perfüzyon masrafı. -agonistler, ciddi vazokonstriksiyona neden olabilen selektif alfa agonistlerine göre tercih edilirler. onları genişletmek, böbreklere kan akışını korumanıza izin verir.İlaçların cephaneliğinin gerekli olduğu unutulmamalıdır. şokta kan dolaşımını etkileme konusunda, küçüktür. Kendinizi temel olarak aşağıda listelenen ilaçlarla sınırlamanız gerekir. Beklenen etki İlaçlar Beta: artmış kardiyak aktivite Dobutamin alfa, beta ve dopamin reseptörleri: kardiyotonik etki ve renal ve mezenterik damarların genişlemesi Orta dozlarda dopamin alfa vazokonstriksiyon, artmış kan basıncı Yüksek dozlarda dopamin Orta dozlarda kardiyotonik aktivitede kombine dopamin varlığı bölgesel damarların direnci üzerinde etkisi olan ve yüksek belirgin alfa-adrenerjik özellikleri ile onu çok değerli bir anti-şok ilaç yapar. Dopaminin etkinliğinin, presinaptik sinir uçlarının granüllerinden saldığı noradrenalinin tükenmesi nedeniyle uygulamadan birkaç gün sonra azalması olasıdır. Bazı durumlarda, örneğin hızlı bir şekilde vazokonstriktör etki elde etme (özellikle septik şokta) veya kan basıncını artırma ihtiyacı varsa, norepinefrin dopaminin yerini alabilir. Kan basıncında keskin bir düşüş olan hemorajik ve kardiyojenik şok durumunda, norepinefrinin kullanılamayacağı (dokulara kan akışının bozulması nedeniyle) ve kan basıncını normalleştirmek için infüzyon tedavisinin önerildiği unutulmamalıdır. Ek olarak, yukarıdaki ilaçlar metabolizmayı uyarır ve enerji arzı tehlikedeyken dokulardaki enerji ihtiyacını arttırır. POST-resüsitasyon yaralanması Sistemik kan basıncının düzelmesini takip eden döneme, devam eden iskemi ve ilerleyici organ hasarı eşlik edebilir. Üç resüsitasyon sonrası yaralanma sendromu, doku oksijenasyonunun izlenmesinin önemini vurgulamak ve şok yönetiminde evre II'nin yararlılığını doğrulamak için bu bölümde kısaca sunulmuştur. GERÇEKLEŞTİRİLMEYEN KAN AKIŞI Kan akışının eski haline getirilmemesi (yeniden akış olmaması) fenomeni, iskemik inmede resüsitasyondan sonra kalıcı hipoperfüzyon ile karakterizedir. Bu fenomenin, vazokonstriksiyonun neden olduğu iskemi sırasında vasküler düz kasta kalsiyum iyonlarının birikmesinden kaynaklandığına ve daha sonra resüsitasyondan sonra birkaç saat devam ettiğine inanılmaktadır. Beynin ve iç organların damarları, hastalığın sonucunu önemli ölçüde etkileyen bu sürece özellikle duyarlıdır. İç organların, özellikle gastrointestinal sistemin iskemisi, bağırsak duvarının mukozal bariyerini bozabilir, bu da bağırsak mikroflorasının bağırsak duvarından sistemik dolaşıma girmesini mümkün kılar (translokasyon fenomeni). Kalıcı serebral iskemi, kalp durması olan hastaların resüsitasyonundan sonra beyin bozukluklarının prevalansını açıklayabilen kalıcı bir nörolojik defisite neden olur [6]. Uzun vadede, kan akışının eski haline getirilememesi olgusu klinik olarak kendini sıklıkla ölüme yol açan bir çoklu organ yetmezliği sendromu olarak gösterir. REPERFÜZYON YARALANMASI Reperfüzyon hasarı, kan akışının yeniden sağlanamaması olgusundan farklıdır, çünkü bu durumda, bir iskemik inmeden sonra kan beslemesi yeniden sağlanır. Gerçek şu ki, iskemi sırasında toksik maddeler birikir ve kan dolaşımının restorasyonu döneminde, bunlar yıkanır ve kan dolaşımı tarafından vücutta taşınır, uzak organlara girer. Bilindiği gibi serbest radikaller ve diğer reaktif oksijen türleri (süperoksit anyon radikali, hidroksil radikali, hidrojen peroksit ve singlet oksijen) ile lipid peroksidasyon (LPO) ürünleri membran geçirgenliğini değiştirerek hücre ve dokuda metabolik kaymalara neden olabilir. seviyeler.. (Serbest radikaller, dış yörüngede eşleşmemiş elektronları olan ve bu nedenle yüksek kimyasal reaktiviteye sahip parçacıklardır.) Çoğu LPO ürününün (lipid hidroperoksitler, aldehitler, aldehit asitler, ketonlar) oldukça toksik olduğu ve vücudun yapısını bozabileceği unutulmamalıdır. biyolojik zarlar, zar içi dikişlerin ve kırılmaların oluşumuna kadar. Bu tür değişiklikler, membranların fizikokimyasal özelliklerini ve her şeyden önce geçirgenliklerini önemli ölçüde ihlal eder. LPO ürünleri, sülfhidril gruplarını bloke ederek membran enzimlerinin aktivitesini inhibe eder, membran geçirgenlik bozukluklarını şiddetlendiren sodyum-potasyum pompasının çalışmasını engeller. artış olduğu tespit edilmiştir.

Arama sonuçlarını daraltmak için, üzerinde arama yapılacak alanları belirleyerek sorguyu daraltabilirsiniz. Alanların listesi yukarıda sunulmuştur. Örneğin:

Aynı anda birden fazla alanda arama yapabilirsiniz:

mantıksal operatörler

Varsayılan operatör VE.
Şebeke VE belgenin gruptaki tüm öğelerle eşleşmesi gerektiği anlamına gelir:

Araştırma & Geliştirme

Şebeke VEYA belgenin gruptaki değerlerden biriyle eşleşmesi gerektiği anlamına gelir:

çalışmak VEYA gelişim

Şebeke OLUMSUZLUK bu öğeyi içeren belgeleri hariç tutar:

çalışmak OLUMSUZLUK gelişim

Arama Tipi

Bir sorgu yazarken, ifadenin aranacağı yolu belirtebilirsiniz. Dört yöntem desteklenir: morfolojiye dayalı arama, morfoloji olmadan, bir önek arama, bir ifade arama.
Varsayılan olarak, arama morfolojiye dayalıdır.
Morfoloji olmadan arama yapmak için, ifadedeki kelimelerin önüne "dolar" işaretini koymak yeterlidir:

$ çalışmak $ gelişim

Bir önek aramak için sorgudan sonra bir yıldız işareti koymanız gerekir:

çalışmak *

Bir kelime öbeği aramak için sorguyu çift tırnak içine almanız gerekir:

" Araştırma ve Geliştirme "

Eş anlamlılara göre ara

Bir kelimenin eş anlamlılarını arama sonuçlarına dahil etmek için bir kare işareti koyun " # " bir kelimeden önce veya parantez içindeki bir ifadeden önce.
Bir kelimeye uygulandığında, onun için en fazla üç eş anlamlı bulunur.
Parantez içindeki bir ifadeye uygulandığında, eğer bulunursa her kelimeye bir eşanlamlı eklenecektir.
Morfolojisiz, önek veya kelime öbeği aramalarıyla uyumlu değildir.

# çalışmak

gruplama

Arama ifadelerini gruplamak için parantezler kullanılır. Bu, isteğin boole mantığını kontrol etmenizi sağlar.
Örneğin, bir talepte bulunmanız gerekir: Yazarı Ivanov veya Petrov olan belgeleri bulun ve başlık araştırma veya geliştirme kelimelerini içeriyor:

Yaklaşık kelime arama

Yaklaşık bir arama için yaklaşık işareti koymanız gerekir " ~ " bir cümlede bir kelimenin sonunda. Örneğin:

brom ~

Arama, "brom", "rom", "balo" gibi kelimeleri bulacaktır.
İsteğe bağlı olarak maksimum olası düzenleme sayısını belirtebilirsiniz: 0, 1 veya 2. Örneğin:

brom ~1

Varsayılan 2 düzenlemedir.

yakınlık kriteri

Yakınlığa göre arama yapmak için yaklaşık işareti koymanız gerekir " ~ " bir cümlenin sonunda. Örneğin, 2 kelime içinde araştırma ve geliştirme kelimelerinin olduğu belgeleri bulmak için aşağıdaki sorguyu kullanın:

" Araştırma & Geliştirme "~2

İfade alaka düzeyi

Aramadaki tek tek ifadelerin alaka düzeyini değiştirmek için " işaretini kullanın. ^ " bir ifadenin sonunda ve ardından bu ifadenin diğerlerine göre alaka düzeyini belirtin.
Düzey ne kadar yüksek olursa, verilen ifade o kadar alakalı olur.
Örneğin, bu ifadede "araştırma" kelimesi "geliştirme" kelimesinden dört kat daha alakalıdır:

çalışmak ^4 gelişim

Varsayılan olarak seviye 1'dir. Geçerli değerler pozitif bir gerçek sayıdır.

Bir aralıkta ara

Bir alanın değerinin olması gereken aralığı belirtmek için, operatör tarafından ayrılmış parantez içinde sınır değerlerini belirtmelisiniz. İLE.
Sözlükbilimsel bir sıralama yapılacaktır.

Böyle bir sorgu, yazar Ivanov'dan başlayıp Petrov ile biten sonuçları döndürür, ancak Ivanov ve Petrov sonuca dahil edilmez.
Bir aralığa değer eklemek için köşeli parantez kullanın. Bir değerden kaçmak için küme parantezleri kullanın.