Upotreba antidepresiva venlafaksina kod pacijenata sa sindromom hronične boli. Antidepresivi: koji su bolji? Pregled lijekova Da li antidepresivi ublažavaju bolove u mišićima

8938 0

Amitriptilme
Antidepresivi (triciklična jedinjenja)

Obrazac za oslobađanje

Dragee 25 mg
Caps. 50 mg
Rješenje d/in. 20 mg/2 ml
Tab. 5 mg, 10 mg
Tableta, p.o., 10 mg, 25 mg

Mehanizam djelovanja

Mehanizam antidepresivnog djelovanja amitriptilina povezan je sa inhibicijom neuronskog ponovnog preuzimanja neurotransmitera presinaptičkim membranama nervnih završetaka, što povećava koncentraciju adrenalina i serotonina u sinaptičkom pukotinu i aktivira postsinaptičke impulse. Uz produženu upotrebu, amitriptilin normalizuje adrenergičku i serotonergičku transmisiju, uspostavlja ravnotežu ovih sistema, poremećenu u depresivnim stanjima. Osim toga, amitriptilin blokira histaminske i M-holinergičke receptore. Visok afinitet za M-holinergičke receptore uzrokuje centralno i snažno periferno antiholinergičko djelovanje amitriptilina.

Amitriptilin ima sedativna svojstva.

Glavni efekti

■ Psihotropni efekat se razvija u roku od 2-3 nedelje nakon početka upotrebe: kod anksiozno-depresivnih stanja anksioznost, agitacija i depresivne manifestacije se smanjuju.
■ Efikasnost lekova za mokrenje u krevet očigledno je povezana prvenstveno sa perifernom antiholinergičkom aktivnošću.
■ Amitriptilin ima centralno analgetsko dejstvo, za koje se veruje da je povezano sa promenama u koncentraciji monoamina u CNS-u (posebno serotonina) i efektima na endogene opioidne sisteme. Pojačava djelovanje opioidnih analgetika.
■ Prilikom izvođenja opšta anestezija amitriptilin snižava krvni pritisak i tjelesnu temperaturu.
■ Smanjuje lučenje pljuvačnih žlijezda.
■ Pokazuje se jasan učinak lijekova kod bolesnika s bulimijom i bez depresije i u njenom prisustvu.

Farmakokinetika

Apsorpcija je visoka. Bioraspoloživost amitriptilina kod različitih načina primjene je 30-60%, njegov glavni metabolit, nortriptilin, je 46-70%. Komunikacija sa proteinima plazme do - 96%, maksimalna koncentracija u plazmi od 0,04-0,16 μg/ml postiže se 2,0-7,7 sati nakon ingestije. U jednakim dozama, pri uzimanju kapsula, maksimalna koncentracija je niža nego kod upotrebe tableta, što dovodi do manjeg kardiotoksičnog učinka. Volumen distribucije je 5-10 l/kg. Terapijske koncentracije u krvi za amitriptilin - 50-250 ng / ml, za nortriptilin - 50-150 ng / ml. Oba spoja lako prolaze kroz histohematogene barijere, uključujući krvno-mozak i placentu, prodiru u majčino mleko.

Amitriptilin se metaboliše u jetri uz učešće enzimskog sistema citokroma CYP2C19, CYP2D6, podvrgava se procesima demetilacije, hidroksilacije i N-oksidacije, uz formiranje aktivnih metabolita (nortriptilin, 10-hidroksi-amitriptilin) ​​i neaktivnih jedinjenja. Ima efekat "prvog prolaska" kroz jetru. U roku od 2 sedmice, 80% primijenjene doze se izlučuje uglavnom u obliku metabolita putem bubrega, dijelom u fecesu. T1/2 amitriptilin - 10-26 sati, nortriptilin - 18-44 sata.

Indikacije

■ Amitriptilin je efikasan kod hroničnih pacijenata sindrom bola(posebno kod kronične neurogene boli: post-herpetična neuralgija, posttraumatska neuropatija, dijabetička ili druge periferne neuropatije).
■ Glavobolja i migrena (prevencija).
■ Depresija, posebno sa anksioznošću, agitacijom i poremećajima sna različite prirode (endogena, involuciona, reaktivna, neurotična, narkomanska, sa organskim oštećenjem mozga, sa odvikavanje od alkohola), depresivna faza manično-depresivne psihoze, šizofrene psihoze, mešoviti emocionalni poremećaji.

Doziranje i primjena

Amitriptilin se primjenjuje oralno, intramuskularno i intravenozno.

Za prevenciju migrene, s kroničnim bolom neurogene prirode (uključujući i dugotrajne glavobolje) - od 12,5-25 do 100 mg dnevno (maksimalni dio doze se uzima noću).

Kontraindikacije

■ Preosjetljivost.
■ Glaukom zatvorenog ugla.
■ Epilepsija.
■ Hiperplazija prostate.
■ Atonija mokraćne bešike.
■ Paralitički ileus, pilorična stenoza.
■ Infarkt miokarda u anamnezi.
■ Kombinovana upotreba sa MAO inhibitorima.
■ Trudnoća.
■ Period laktacije.
■ Uzrast djece do 6 godina (za injekcijske oblike - 12 godina).

Ograničenja aplikacije:
■ koronarna bolest srca na pozadini tahikardije;
■ arterijska hipertenzija;
■ peptički ulkusželudac i duodenum;
■ anksiozno-paranoidni sindrom kod depresije (zbog rizika od samoubistva).

Mjere opreza, kontrola terapije

Prije početka liječenja potrebno je odrediti krvni tlak (kod pacijenata s niskim ili labilnim tlakom može se i više smanjiti).

Tokom perioda lečenja potrebno je pratiti sliku periferne krvi (u nekim slučajevima može doći do razvoja agranulocitoze), uz dugotrajnu terapiju - praćenje funkcionalnog stanja jetre.

Kod starijih osoba i pacijenata sa kardiovaskularnim oboljenjima indicirano je praćenje otkucaja srca (HR), krvnog tlaka i elektrokardiografskih očitanja. Na elektrokardiogramu se mogu pojaviti klinički beznačajne promjene (izglađivanje T talasa, depresija S-T segmenta, proširenje QRS kompleksa).

Parenteralnu primjenu treba provoditi samo u bolnici, pod nadzorom ljekara, uz mirovanje u krevetu u prvim danima terapije. Treba biti oprezan pri naglom prelasku u uspravan položaj iz ležećeg ili sedećeg položaja.

Tokom perioda lečenja, upotreba etanola je neprihvatljiva.

Dodijelite amitriptilin ne ranije od 14 dana nakon ukidanja inhibitora monoaminooksidaze. Treba imati na umu da na terapijsku aktivnost i težinu nuspojava amitriptilina utječu lijekovi mnogih farmakoloških grupa (vidjeti "Interakcija").

Naglim prekidom nakon dužeg liječenja moguć je razvoj sindroma "otkazivanje".

U predisponiranih pacijenata i starijih pacijenata, amitriptilin može izazvati razvoj psihoza uzrokovanih lijekovima, uglavnom noću (nakon prestanka lijeka, one nestaju u roku od nekoliko dana).

Amitriptilin može izazvati paralitički ileus, uglavnom kod pacijenata sa hronični zatvor, kod starijih osoba ili kod pacijenata koji su primorani da se pridržavaju odmora u krevetu.

Prije izvođenja opće ili lokalne anestezije, anesteziologa treba upozoriti da pacijent uzima amitriptilin.

Antiholinergičko djelovanje dovodi do smanjenja lučenja pljuvačke, suhoće u usnoj šupljini. Produženom upotrebom dolazi do povećanja incidencije zubnog karijesa. Dolazi do smanjenja suzenja i relativnog povećanja količine sluzi u sastavu suzne tekućine, što može dovesti do oštećenja epitela rožnice kod pacijenata koji koriste kontaktna sočiva.

Potreba za riboflavinom se može povećati.

Amitriptilin prelazi u majčino mlijeko i može uzrokovati pospanost kod novorođenčadi.

Djeca su podložnija akutnom predoziranju, koje je za njih opasno i potencijalno fatalno.
Tokom perioda lečenja potrebno je voditi računa o upravljanju vozilima i drugim potencijalnim aktivnostima opasne vrste aktivnosti koje zahtijevaju povećanu koncentraciju pažnje i brzinu psihomotornih reakcija.

Koristite oprezno kada:
■ hronični alkoholizam;
■ bronhijalna astma;
■ ugnjetavanje hematopoeze koštane srži;
■ moždani udar;
■ šizofrenija (moguća je aktivacija psihoze);
■ zatajenje jetre i/ili bubrega;
■ tireotoksikoza.

Nuspojave

Antiholinergički antiholinergički efekti:
■ suva usta;
■ zamagljen vid;
■ paraliza smještaja;
■ midrijaza;
■ povećan intraokularni pritisak (samo kod osoba sa lokalnom anatomskom predispozicijom - uzak ugao prednje komore);
■ tahikardija;
■ konfuzija;
■ delirijum ili halucinacije;
■ konstipacija, paralitički ileus;
■ otežano mokrenje;
■ smanjeno znojenje.

Sa strane nervni sistem:
■ pospanost;
■ astenija;
■ nesvjestica;
■ anksioznost;
■ dezorijentacija;
■ halucinacije (posebno kod starijih pacijenata i pacijenata sa Parkinsonovom bolešću);
■ anksioznost;
■ uzbuđenje;
■ nemir;
■ manično stanje, hipomanično stanje;
■ agresivnost;
■ oštećenje pamćenja, depersonalizacija;
■ povećana depresija;

■ nesanica, "noćne more" snovi;
■ zijevanje;
■ astenija;
■ aktivacija simptoma psihoze;
■ glavobolja;
■ mioklonus;
■ dizartrija;
■ tremor malih mišića, posebno ruku, šaka, glave i jezika;
■ periferna neuropatija (parestezija);
■ mijastenija gravis;
■ ataksija;
■ ekstrapiramidni sindrom;
■ povećana učestalost i intenziviranje konvulzivnih napadaja;
■ promjene na elektroencefalogramu.

■ tahikardija;
■ otkucaji srca;
■ vrtoglavica;
■ ortostatska hipotenzija;
■ nespecifične promene na elektrokardiogramu (S-T interval ili T talas) kod pacijenata koji nemaju srčana oboljenja; aritmija; labilnost krvnog pritiska; kršenje intraventrikularne provodljivosti (širenje QRS kompleksa, promjene u P-Q intervalu, blokada nogu Hisovog snopa).

Iz probavnog sistema:
■ mučnina.

rijetko:
■ potamnjenje jezika;
■ povećanje apetita i tjelesne težine ili smanjenje apetita i tjelesne težine;
■ stomatitis, promena ukusa (gorak i kiseo ukus u ustima);
■ hepatitis (uključujući disfunkciju jetre i holestatsku žuticu);
■ žgaravica;
■ povraćanje;
■ gastralgija;
■ dijareja.

Iz endokrinog sistema:
■ hipo- ili hiperglikemija;
■ poremećena tolerancija glukoze;
■ dijabetes melitus;
■ hiponatremija (smanjena proizvodnja vazopresina);
■ Sindrom neodgovarajućeg lučenja antidiuretskog hormona.

Iz reproduktivnog sistema:
■ povećanje veličine (edem) testisa;
■ ginekomastija;
■ povećanje veličine mliječnih žlijezda;
■ poremećaj ili kašnjenje u ejakulaciji;
■ smanjenje ili povećanje libida;
■ smanjena potencija.

Iz krvnog sistema:
■ agranulocitoza;
■ leukopenija;
■ trombocitopenija;
■ purpura;
■ eozinofilija.

Alergijske reakcije:
■ kožni osip;
■ svrab kože;
■ urtikarija;
■ fotosenzitivnost;
■ oticanje lica i jezika.

Ostali efekti:
■ gubitak kose;
■ tinitus;
■ otok;
■ hiperpireksija;
■ otečeni limfni čvorovi;
■ zadržavanje urina;
■ polakiurija;
■ hipoproteinemija.

Lokalne reakcije (sa / u uvodu):
■ tromboflebitis;
■ limfangitis;
■ osećaj pečenja;
■ kožne reakcije.

Predoziranje

Simptomi: efekti se razvijaju 4 sata nakon predoziranja, dostižu maksimum nakon 24 sata i traju 4-6 dana. Ako se sumnja na predoziranje, posebno kod djece, pacijenta treba hospitalizirati.

Sa strane centralnog nervnog sistema:
■ pospanost;
■ stupor;
■ koma;
■ ataksija;
■ halucinacije;
■ anksioznost;
■ psihomotorna agitacija;
■ smanjena sposobnost koncentracije;
■ dezorijentacija;
■ konfuzija;
■ dizartrija;
■ hiperrefleksija;
■ rigidnost mišića;
■ koreoatetoza;
■ konvulzije.

Sa strane kardiovaskularnog sistema:
■ snižavanje krvnog pritiska;
■ tahikardija;
■ aritmija;
■ kršenje intrakardijalne provodljivosti;
■ promjene na elektrokardiogramu (posebno QRS) karakteristične za intoksikaciju tricikličkim antidepresivima;
■ šok, zatajenje srca; u vrlo rijetkim slučajevima - srčani zastoj.

Ostalo:
■ respiratorna depresija;
■ kratak dah;
■ cijanoza;
■ povraćanje;
■ midrijaza;
■ pojačano znojenje;
■ oligurija ili anurija.

Liječenje: ispiranje želuca, termin aktivni ugljen, laksativi (predoziranje kada se uzimaju oralno); simptomatska i suportivna terapija; kod teških simptoma zbog blokade holinergičkih receptora, uvođenje inhibitora holinesteraze (ne preporučuje se upotreba fizostigmina zbog povećanog rizika od napadaja); održavanje tjelesne temperature, krvnog pritiska i ravnoteže vode i elektrolita.

Prikazivanje kontrole funkcija kardiovaskularnog sistema 5 dana (relaps može nastupiti nakon 48 sati i kasnije), antikonvulzivna terapija, vještačka ventilacija pluća i druge mjere reanimacije. Hemodijaliza i forsirana diureza su neefikasne.

Interakcija

Sinonimi

Amizol (Slovenija), Amirol (Kipar), Adepren (Bugarska), Amineurin (Nemačka), Amiton (Indija), Amitriptilin (Nemačka, Indonezija, Poljska, Slovačka, Francuska, Češka), Amitriptilin Lechiva (Češka), Amitriptilin Nycomed (Norveška), Amitriptyline-AKOS (Rusija), Amitriptyline-Grindeks (Letonija), Amitriptyline-LENS (Rusija), Amitriptyline-Slovakofarm (Slovačka Republika), Amitriptyline-Ferein (Rusija), Apo-Amitriptyline (Kanada), Vero- Amitriptilin (Rusija), Novo-Triptin (Kanada), Saroten (Danska), Saroten retard (Danska), Triptizol (Indija), Elivel (Indija)

G.M. Barer, E.V. Zoryan

Bilo koje porijeklo. Njihov analgetski učinak nije povezan sa samim antidepresivnim djelovanjem.

Uporedivi su po efikasnosti sa narodni lekovi http://golovnieboli.ru/drugie-stati/narodnye-sredstva-ot-golovnoj-boli. Najrasprostranjeniji antidepresivi su amitriptilin i imipramin (melipramin).

Imipramin se prvo propisuje u dozi od 10 mg/dan, a zatim se doza povećava svake sedmice dok se ne postigne učinak (maksimalno do 150 mg/dan). Lijek, u manjoj mjeri od amitriptilina, daje sedativni učinak, ali zbog izraženog antiholinergičkog djelovanja i štetnih srčanih efekata, mnogi pacijenti ga ne mogu uzimati duže vrijeme.

Triciklički antidepresivi, posebno amitriptilin, mogu smanjiti varijabilnost otkucaja srca, pogoršati kardiovaskularnu autonomnu disfunkciju i povećati ortostatsku hipotenziju. Stoga se s oprezom propisuju osobama sa bolestima kardiovaskularnog sistema, autonomnom neuropatijom.

Inhibitori ponovnog uzimanja serotonina (pažnja - selektivni) blokiraju preuzimanje isključivo serotonina.

Citalopram (Cipramil) i Paxil, ali ne i fluoksetin, mogu imati nezavisno analgetsko djelovanje kod nekih vrsta neuropatskog bola – dijabetičke polineuropatije.

Ponekad je kod glavobolje moguća kombinacija u liječenju niskih doza tri ciklična antidepresiva s nekim selektivnim inhibitorima ponovne pohrane serotonina s kratkim poluživotom (citalopram). Citalopram ne inhibira aktivnost mikrosoma i enzima jetre, pa je njegova kombinacija s tricikličkim lijekovima sigurnija.

Međutim, uz općenito dobru toleranciju, SSRI često izazivaju nuspojave iz želuca, crijevnog trakta i mogu čak povećati rizik krvarenje u stomaku(posebno kada se NPS uzima paralelno). Također, mogu uzrokovati seksualnu disfunkciju (poremećaj erekcije kod muškaraca, anorgazmiju kod žena), samo pogoršavajući glavobolju, a pacijenti sa autonomnom neuropatijom mogu biti posebno osjetljivi na ovu nuspojavu.

Uz lošu toleranciju, neefikasnost samo jednog tricikličkog antidepresiva, moguće je koristiti inhibitore preuzimanja serotonina i norepinefrina, na primjer, venlafaksin (effexor), do 225 mg / dan, duloksetin 60 mg / dan.

Članak je pripremio i uredio: hirurg

Video:

zdravo:

Povezani članci:

1. Gotovo svakoga prije ili kasnije zaboli glava. Glavobolje su u top 20 naj...
2. To je posebno ako glava boli. Da, svake sekunde boli. Ali bol je...
3. Glavobolje (HA) se mogu javiti pri ponovljenom unosu različitih supstanci. Takozvani...

Prilikom provođenja diferencirane terapije za sindrome boli nekanceroznog porijekla, važno je zapamtiti osnovne razlike između akutne i kronične boli:

oštra bol evolutivno jeste odbrambeni mehanizam do egzogenog ili endogenog oštećenja i prenosi se nociceptivnim sistemom

hronični bolčešće se radi o neadekvatno visokom, produženom i perzistentnom odgovoru na određene štetne faktore i može se prenositi i nociceptivno i postojati na osnovu patološke interneuronske cirkulacije impulsa uglavnom na centralnom nivou – neuropatski bol.

Na osnovu ovih shvatanja, tradicionalno se koristi u liječenju nociceptivnog bola analgetici ili nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID). Koristi se za liječenje neuropatskog bola antidepresivi i antiepileptički lijekovi (AD i AED) koji djeluju na neurotransmiterski sistem.

Kod pacijenata sa neuropatskim bolnim sindromom:
oni su žalbe za pekuće, probadajuće, pucajuće ili bolove, praćene tremorom, parestezijama, utrnulošću
karakteristika alodinija osjećaj bola izazvan normalnim, bezbolnim podražajima
bol se obično pogoršava noću ili tokom fizičke aktivnosti

Prilikom utvrđivanja sindroma kronične boli (CPS) (sa izuzetkom CPS-a kancerogenog porijekla) potrebno je utvrditi koju vrstu (periferni neuropatski bol, centralni neuropatski bol ili bol koji nije povezan s neuropatijom) pacijent ima, što će utiču na terapijske taktike:

Periferni neuropatski bol
Složeni lokalni bolni sindrom
HIV neuropatija
Idiopatska periferna neuropatija
Infekcija
metabolički poremećaji
alkohol, toksini
Dijabetička neuropatija
Nedostatak nutrijenata
Kompresija nerva
Fantomski bol u udovima
Postherpetična neuralgija
Neuralgija trigeminusa itd.

Centralna neuropatska bol
Multipla skleroza
Mijelopatija
Parkinsonova bolest
Bol nakon moždanog udara itd.

Bol koji nije povezan s neuropatijom ili ne-neuropatski (elementi neuropatskog bola mogu se preklapati s osnovnim simptomima)
Artritis
Osteoartritis
Hronični bol u donjem dijelu leđa
Hronični bol u vratu
fibromiolgija
Posttraumatski bol, itd.

NB!!!Prijenos impulsa boli kroz kičmenu moždinu i mozak:
provodi uz učešće ekscitatornih i inhibitornih neurotransmitera
ograničen stepenom aktivnosti natrijumskih i kalcijumskih kanala.

Norepinefrin, serotonin i to u najvećoj meri gama-aminobutirna kiselina(GABA) su fiziološki inhibitori prenošenja bola.

Antidepresivi i antiepileptički lijekovi smanjuju jačinu boli djelovanjem na ove neurotransmitere i jonske kanale.

Triciklički antidepresivi (TCA):
utiču na transmisiju bola na nivou kičmene moždine, inhibirajući ponovnu pohranu norepinefrina i serotonina, koji se akumuliraju i inhibiraju prenošenje impulsa bola
Agonizam H1-histaminskih receptora i povezana sedacija koreliraju s analgetskim učinkom TCA

Amitriptilin je takođe efikasan kod pacijenata sa akutnim bolom.

TCA se prikladno dijele na sekundarne i tercijarne derivate amina:
sekundarnih amina(nortriptilin, dezipramin) prilično selektivno blokiraju neuronsko preuzimanje norepinefrina
tercijarni amini(amitriptilin, imipramin) skoro podjednako inhibiraju unos norepinefrina i serotonina, a imaju i izražen antiholinergički efekat

"Novi antidepresivi" venlafaksin i duloksetin:
inhibiraju ponovnu pohranu norepinefrina i serotonina bez uticaja na druge neuroreceptore
nemaju antiholinergički efekat

Mehanizam djelovanja bupropiona povezana s blokadom ponovnog preuzimanja dopamina (drugi mehanizmi djelovanja lijeka nisu u potpunosti shvaćeni).

Antiepileptički lijekovi (AED):
inhibiraju ekscitaciju u neuronima
pojačati inhibiciju

Ovi lijekovi utiču na:
naponski zavisni natrijum i kalcijum jonski kanali
jonski kanali vođeni ligandom
specifične glutamatne i N-metil-D-aspartat receptore
pobuđuju receptore glicina i GABA

Klinička efikasnost AD i AED u CHD

neuropatski bol

1. Efikasnost TCA u liječenju neuropatskog bola potvrđena je u kliničkim studijama.

2. Drugi AD pokazuju promjenjiv učinak u ovoj patologiji
Neselektivni AD ili AD sa noradrenergičkom aktivnošću najefikasniji su kod neuropatskog bola.
Amitriptilin i nortriptilin imaju najveću bazu dokaza od svih AD u liječenju neuropatskih i neneuropatskih bolnih sindroma.
Efekat TCA korelira sa njihovim antidepresivnim efektima.
Lijekovi sa serotonergičkom aktivnošću (kao što je fluoksetin) općenito su nedjelotvorni u liječenju koronarne bolesti srca.

3. Tradicionalno se u liječenju pacijenata sa neuropatskim bolom koriste AED, a češće od ostalih koristi se lijek prve generacije karbamazepin, posebno u prisustvu:
trigeminalni
postherpetična neuralgija
sindrom boli na pozadini dijabetičke neuropatije

Učestalost ublažavanja boli kod neuralgije trigeminusa tokom uzimanja karbamazepina varira, prema različitim autorima, u granicama od 58–90%, a kod dijabetičke neuropatije dostiže 63%, što uz ekonomsku dostupnost određuje široku primjenu lijeka kod ovih bolesti.

4. AED druge generacije takođe imaju ubedljivu osnovu u pogledu efikasnosti kod neuropatskog bola. U kliničkim ispitivanjima, gabapentin je bio efikasniji od placeba kod pacijenata sa dijabetičkom neuropatijom i postherpetičnom neuralgijom. Pregabalin ima slična svojstva.

5. Lamotrigin se pokazao efikasnim u:
neuralgija trigeminusa
neuralgija povezana sa HIV infekcijom
sindrom boli nakon moždanog udara
nespecifični refraktorni neuropatski bol

Dugotrajna upotreba lamotrigina je u velikoj mjeri ograničena rizikom od po život opasnih kožnih reakcija.

6. AD i AED su generalno uporedivi u pogledu efikasnosti kod koronarne bolesti srca, jedine razlike su u upotrebi i podnošljivosti lekova unutar ovih grupa.

Ne-neuropatski bol

1. U većini slučajeva, za različite ne-neuropatske bolne sindrome, TCA su efikasni (iako se težina njihovog djelovanja može smanjiti tokom vremena), drugi AD i AED ne pokazuju aktivnost u ovim stanjima.

2. AD imaju prosečan stepen efikasnosti u smanjenju jačine bola i anksioznosti, poboljšanju sna i opštem stanju pacijenata sa fibromijalgijom.

3. Fluoksetin ima značajan učinak na bol povezanu s fibromijalgijom u dozi od 80 mg/dan i nema efekta u dozi od 20 mg/dan.

4. Od PEP-a efektivna sredstva duloksetin i pregabalin se razmatraju za fibromijalgiju.

5. AD imaju značajan (ali slab) efekat kod hroničnog bola u leđima. Najmanji efekat ima AD sa dominantnom serotonergičkom aktivnošću.

Informacije o lijekovima koji se mogu koristiti u HBS

Antidepresivi

1. TCA
Nuspojave (nepoželjne reakcije): suha usta, zatvor, zadržavanje mokraće, sedacija, debljanje

Amitriptilin, imipramin 10–25 mg; povećati za 10 do 25 mg/tjedno na 75 do 150 mg noću
NPR: Izražen antiholinergički efekat, ne može se koristiti u starijoj dobi

dezipramin, nortriptilin 25 mg ujutro ili uveče; povećati za 25 mg/tjedno na 150 mg/dan
NPR: Manje izražen antiholinergički efekat

2. SSRI (selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina)

fluoksetin, paroksetin 10-20 mg/dan, do 80 mg/dan za fibromijalgiju
NDP: mučnina, sedacija, smanjen libido, glavobolja, debljanje; sa HBS, efekat je slab

3. "Novi" antidepresivi

Bupropion 100 mg/dan, povećati 100 mg/tjedno do 200 mg dvaput dnevno
ADR: anksioznost, nesanica ili sedacija, gubitak težine, napadi (u dozama iznad 450 mg/dan)

Venlafaksin 37,5 mg/dan, povećan za 37,5 mg/tjedno na 300 mg/dan
NDP: glavobolja, mučnina, pojačano znojenje, sedacija, arterijska hipertenzija, napadi; serotonergički efekti pri dozama ispod 150 mg/dan; serotonin i noradrenergički efekti pri dozama iznad 150 mg/dan

Duloksetin 20-60 mg/dan u 1-2 doze za depresiju, 60 mg/dan za fibromialgiju
NDP: mučnina, suva usta, zatvor, vrtoglavica, nesanica

Antiepileptički lijekovi

1. generacija

karbamazepin (finlepsin) 200 mg/dan, povećati za 200 mg/tjedno na 400 mg 3 puta/dan (1200 mg/dan)
NDR: vrtoglavica, diplopija, mučnina, aplastična anemija

Fenitoin 100 mg noću, povećava se sedmično na 500 mg noću
NDR: mučnina, vrtoglavica, ataksija, nejasan govor, nemir, hematopoeza, hepatotoksičnost

II generacija

Gabapentin 100-300 mg noću, povećava se za 100 mg svaka 3 dana na 1800-3600 mg/dan u 3 podijeljene doze
ADR: pospanost, umor, vrtoglavica, mučnina, sedacija, debljanje

Pregabalin 150 mg noću za dijabetičku neuropatiju; 300 mg 2 r / dan za postherpetičnu neuralgiju
ADR: pospanost, umor, sedacija, vrtoglavica, mučnina, debljanje

Lamotrigin 50 mg/dan, povećan za 50 mg svake 2 sedmice do 400 mg/dan
NDP: pospanost, zatvor, mučnina, rijetko po život opasne kožne reakcije

I. Akutna, hronična i patološka bol. Patofiziološke i kliničke karakteristike kronične boli. Glavne vrste sindroma kronične boli. Neurohemija hronične boli.

akutni bol- simptom bilo koje iznenadne patologije ili oštećenja tkiva. Sindrom akutne boli može se nazvati fiziološkim, jer obavlja određenu zaštitnu funkciju i, signalizirajući razvoj patoloških procesa u tkivima, doprinosi razvoju adaptivnih složenih reakcija u tijelu. Terapija akutnog bola obično je usmjerena na uklanjanje uzroka koji izaziva ovu bol, odnosno na smanjenje njegovog algogenog djelovanja (blokada).
Hronični ili ponavljajući bol ima višekomponentno porijeklo, koje se zasniva ne samo na patofiziološkim, već i na usko interaktivnim psihološkim i društvenim faktorima. Hronični bol se naziva i patološkim bolom, jer ima patogeni značaj za organizam, te, izazivajući disfunkciju centralnog nervnog sistema, psihičke i emocionalne poremećaje, dovodi do oštećenja unutrašnjih organa.

Hronični (patološki) bol je samostalna bolest sa primarnim patološkim procesom u somatskoj sferi i sekundarnom disfunkcijom perifernog i centralnog nervnog sistema.

Glavne razlike u kroničnoj (patološkoj) boli:

u trajanju (najmanje 3 - 6 mjeseci),

u povećanje otpornosti pacijenta na terapiju koja je u toku,

u odsustvo direktne ovisnosti o identifikaciji i otklanjanju uzroka koji je to izazvao.

Vrste hronične boli:

1) Bol kao rezultat kontinuiranog produženog izlaganja (hernija diska).

2) Bol nakon akutne povrede, ali koji traje mnogo duže od normalnog perioda zarastanja (kauzalgija, regionalni bolni sindrom, fantomski bol).

3) Bol bez specifičnog, vidljivog, značajnog uzroka (glavobolje napetosti mišića, migrena).

§ hronični bol je nezavisna bolest, u čijoj patogenezi vodeću ulogu imaju psihoemocionalni i socijalni faktori. Kod ove vrste boli možda nema direktne veze između bola i osnovnog uzroka.

§ Uobičajeni medijatorski sistemi leže u mehanizmima razvoja kronične boli i depresije.

§ Prema epidemiološkim studijama, postoji snažna veza između depresije i kronične boli.

Poznate su različite klasifikacije kronične boli.

Većina njih temelji se na lokalizaciji sindroma boli.:

o glavobolje,

o bol u vratu i leđima,

o bol u licu,

o bol u udovima,

o bol u grudima,

o bol u stomaku,

o bol u karlici.

Tu su i bolovi somatski porijeklo, neurogena i psihogeni bol.U mehanizmima razvoja hroničnog bola, bez obzira na njegovu lokalizaciju i porijeklo, veliki značaj imaju posrednički sistemi mozga i kičmene moždine:

v Serotonergički

v Noradrenergički

v Dopaminergički

v GABAergic

v Peptidergijski (opioidni i neopioidni).

Brojne kliničke i eksperimentalne studije su pokazale:

1. Intratekalna primjena serotonina uzrokuje analgeziju i inhibira aktivnost neurona u dorzalnim rogovima kičmene moždine, uzrokovanu stimulacijom bola.
2. Kada se inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina ubrizgavaju u određena područja mozga (veliko jezgro raphe), što potiče oslobađanje serotonina iz sinaptičkih terminala, razvija se analgetski učinak.
3. Selektivno uništavanje descendentnih serotonergičkih puteva pojačava odgovor na bol.

Proučavanjem uticaja adrenergičkog medijatornog sistema dobijeni su slični rezultati. Utvrđeno je da norepinefrin modulira signale bola, kako na suprasegmentalnom, tako i na spinalnom nivou. Kao rezultat toga, blokatori adrenergičkih receptora povećavaju osjetljivost na bol, a agonisti (klofelin) inhibiraju aktivnost nociceptivnih neurona kao odgovor na stimulaciju bola.

II. Hronični bol i depresija.

Prema rezultatima brojnih kliničkih i epidemioloških studija, utvrđeno je da postoji bliska veza između kronične boli i depresije. Prevalencija depresije među pacijentima s kroničnim bolom kreće se od 30 do 87%. Prema nekim istraživačima, depresija je vodeći faktor u smanjenju radne sposobnosti kod pacijenata sa hroničnim bolom, odnosno najznačajnija motivacija za traženje medicinske pomoći. Čini se da je odnos između depresivnih poremećaja i hronične boli nedvosmislen, a postoje razne alternativne verzije njihovih uzročno-posljedičnih veza:

1) Hronični bol je uzrok depresije.

2) Bolesnici s depresijom češće percipiraju bol.

3) Hronični bol i depresija su indirektno povezani sa drugim međufaktorima (invaliditet).

III. Farmakoterapija za hroničnu bol. adjuvantna terapija. Upotreba antidepresiva u liječenju kronične boli.

Glavne grupe lijekova koji se koriste u terapija lijekovima sindromi hronične boli:

1. Analgetici

opioidi,

neopioidni.

2. pomoćni analgetici.

Adjuvantni analgetici ("koanalgetici") -heterogena grupa lijekovi, koji obezbeđuju analgeziju bilo za specifične bolne sindrome, ili neutrališu nuspojave opioida, što im omogućava da produže svoj analgetski efekat. To uključuje lijekove koji nemaju direktna analgetska svojstva, ali ih dobivaju pod određenim okolnostima (antihistaminici, sredstva za smirenje, antikonvulzivi, itd.). Hronični (patološki) bol je upravo stanje u kojem upotreba pomoćnih sredstava dovodi do pozitivnog efekta. Među potonjima, značajno mjesto pripada antidepresivima.
U širokoj kliničkoj praksi, nažalost, propisivanje antidepresiva od strane liječnika motivirano je samo željom da se izazove sedativni učinak i time stvori povoljna pozadina za glavnu terapiju (analgetici). U međuvremenu, poznato je da upotreba antidepresiva ima pozitivan učinak kod 50-60% pacijenata sa CHD. Više od 60 kliničkih ispitivanja dokazalo je analgetski učinak antidepresiva u liječenju većine koronarne bolesti srca.

Antidepresivi imaju analgetski učinak kroz tri glavna mehanizma. :

1. Smanjite depresiju.

2. Pojačavaju djelovanje analgetika ili endogenih opijatnih peptida.

3. Imaju vlastita analgetska svojstva koja se sastoje u dugotrajnom produženju sinaptičke aktivnosti norepinefrina i serotonina.

Uobičajena indikacija za upotrebu antidepresiva je HBS , ali neki bolni sindromi su obavezna indikacija za njihovo imenovanje.

To uključuje :

· neurogeni sindrom boli (dijabetička neuropatija, herpetična neuropatija, kauzalgija, itd.),

· neke vrste primarnih glavobolja (glavobolja napetosti mišića, migrena, glavobolja zlostavljanja, itd.).

IV. Farmakoterapija antidepresivima CHD.

Antidepresivi se koriste u liječenju sindroma kronične boli.

antidepresivi - inhibitori neuronskog preuzimanja neurotransmitera:

v neselektivno;

v izborni.

Neopisivi antidepresivi uključuju triciklički i četiri ciklusa antidepresivi.

1. Triciklični antidepresivi:

amitriptilin,

imipramin,

klomipramin.

Farmakološko djelovanje ove grupe lijekova je da inhibira ponovni unos norepinefrina i serotonina, što dovodi do akumulacije ovih neurotransmitera u području receptora. Početna doza tricikličkih antidepresiva je 10 do 25 mg uveče, prije spavanja, nakon čega slijedi povećanje dnevne doze od 10-25 mg svakih 3-7 dana do maksimalnih 75 mg (migrena, tenzijske glavobolje) do 150 mg (neuropatski bol). Analgetski učinak je moguć do kraja prve sedmice, psihotropni učinak se javlja za 2-3 sedmice - raspoloženje se poboljšava, radna sposobnost se povećava, anksiozno očekivanje boli nestaje. Liječenje traje nekoliko mjeseci sa postepenim prekidom.

Nuspojave:

a)holinergički:

o suva usta,

o Zamagljen i zamagljen vid

o zatvor,

o retencija urina,

o sinusna tahikardija,

o vrtoglavica.

b)histaminergički:

o pospanost,

o debljanje.

c)adrenergički:

o ortostatska hipotenzija,

o kardiotoksičnost.

2. Kvadriciklični antidepresivi:

· maprotilin-ludiomil,

· mianserin-lerivon.

Karakterizira ih dominantan učinak na noradrenergički transmiterski sistem. Dostupni podaci o efikasnosti mianserina (Lerivona) u lečenju glavobolje napetost mišića. Lijek ima sedativno djelovanje.Mianserin se s dobrim efektom koristi kod bolova u donjem dijelu leđa u dozi od 10 do 30 mg dnevno.

Lijekovi ove grupe imaju minimalne nuspojave:

o pospanost,

o debljanje,

o ortostatska hipotenzija.

Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina:

§ fluoksetin-prozac,

§ venflaxin,

§ nefazodon,

§ sertralin-zoloft,

§ paroksetin-paksil.

U liječenju kronične boli, uloga selektivnih inhibitora je kontroverzna i postoji nekoliko kliničkih ispitivanja koja pokazuju njihovu djelotvornost kod neurogenog bola. Fluoksetin (Prozac) je najpoznatiji u liječenju glavobolja: migrene i, posebno, kronične tenzione glavobolje. Preporučuje se uzimanje 1 kapsule (20 mg) 1 put dnevno tokom 6-8 nedelja. Dobar efekat prema domaćim autorima (A.M. Vein, T.G. Voznesenskaya i drugi) postignut je kod 65% pacijenata. Fluoksetin uzrokuje statistički značajno smanjenje učestalosti napadaja i njihovog trajanja.

Selektivni inhibitori imaju minimalni antiholinergički i a-drenergički učinak

neke aktivnosti blokiranja.

Nuspojave:

o mučnina,

o povraćanje,

o anksioznost

o brini,

o seksualna disfunkcija,

o glavobolje,

o uzbuđenje.

U tabeli su prikazane različite grupe antidepresiva koji se razlikuju po mehanizmu djelovanja.

Antidepresivi (timoanaleptici, timoleptici)

Tabela 1.

A. Inhibitori monoamin oksidaze (MAO).
a) ireverzibilni MAO inhibitori: § Nialamid, § Phenelsine	b) reverzibilni MAO inhibitori: § zbilja, § Feprosidnin HCL
B. Inhibitori neuronskog preuzimanja:
a) neselektivni inhibitori neuronske apsorpcije:	b) selektivni inhibitori neuronske apsorpcije:
triciklički antidepresivi: amitriptilin, klomipramin Desipramine doksepin, Nortriptylin 2. četiri ciklusa antidepresivi : § maprotilin, § Mianserin	§ burtriptilin, § Fluoksetin § Nefazodon, § Paroksetin § sertralin, § Venflaxin.
AT. Antidepresivi drugačijegrupe: § cefedrinum, § citalopram, § Triptofan.
D. Lijekovi drugih farmakoloških grupa sa antidepresivnim djelovanjem: § Ademetionin.

V. Procjena efikasnosti primjene antidepresiva u liječenju koronarne bolesti srca.

U pregledu trenutne literature o upotrebi antidepresiva za analgeziju (Onghena, Van Houdenhove, 1992) u placebom kontrolisanim studijama, poznato je:

1. među populacijom pacijenata sa hroničnom bolešću bubrega koji primaju antidepresive, u proseku, efekat se javlja u 74%.

2. kada se koriste antidepresivi, veličina analgetskog efekta je nezavisna od pretežno organske ili psihološke osnove boli.

3. Veličina analgetskog učinka ne zavisi od antidepresivne aktivnosti lijeka, prisutnosti maskirane depresije i upotrebe antidepresiva kao sedativa. Kao rezultat toga, kod pacijenata s poremećajima spavanja treba koristiti antidepresive sa izraženijim sedativnim djelovanjem kako bi se smanjio rizik od ovisnosti o hipnoticima.

4. nema očigledne prednosti u odabiru selektivnih antidepresiva (serotonin ili norepinefrin). Antidepresivi sa niskom selektivnošću u inhibiciji ponovnog preuzimanja monoamina imaju veliki analgetski učinak.

Omjer efikasnosti i komplikacija antidepresiva (McQuay et al. 1996.)

Sindromi kronične boli	NNT (broj potreban za liječenje) NNT - broj pacijenata koji se trebaju liječiti da bi se postigao određeni efekat)
	Smanjenje bola (>50%)	Manje nuspojave	Veliki neželjeni efekti
Dijabetička neuropatija			19,6
Postherpetična neuralgija			19,6
Atipični bol lica
Centralni bol
Imipramine
Desipramine
Kombinirani TCA
Paroksetin
fluoksetin	15,3
Mianserin

Bol je razlog broj jedan zbog kojeg pacijenti traže medicinsku pomoć. Prati većinu bolesti i patoloških stanja. S jedne strane, bol je adaptivna reakcija usmjerena na mobilizaciju obrambenih snaga organizma, međutim, intenzivna akutna ili kronična bol sama po sebi postaje snažan patogeni čimbenik, što dovodi do oštrog ograničenja aktivnosti, poremećaja sna, značajno smanjujući kvalitetu života pacijenta.

Užgorod je od 17. do 19. maja bio domaćin VI naučno-praktične konferencije „Karpatsko čitanje“, u okviru koje je održana škola kliničkih neuronauka, posvećena dijagnostici i lečenju sindroma bola u neurologiji i strokeologiji.

Izvještaj "Sindrom bola nakon moždanog udara" napravio je V.N. Miščenko (Institut za neurologiju, psihijatriju i narkologiju, Harkov).

AT savremeni svet Vaskularne bolesti mozga veliki su medicinski i društveni problem. To je zbog visokog nivoa morbiditeta, mortaliteta i invaliditeta stanovništva. U strukturi vaskularnih bolesti vodeće mjesto zauzima cerebralni moždani udar - 150-200 slučajeva na 100 hiljada stanovnika. Svake godine oko 16 miliona ljudi prvi put doživi moždani udar, a oko 7 miliona ljudi umre od njega. Samo 10-20% preživjelih od moždanog udara vraća se na posao, a 20-43% pacijenata zahtijeva pomoć izvana.

Prilično česta posljedica cerebralnog moždanog udara je bol nakon moždanog udara, koju primjećuje 11 do 53% pacijenata. Najčešći tipovi hroničnog bola nakon moždanog udara su mišićno-koštani bol - u 40% slučajeva, bol u ramenskom zglobu - 20%, glavobolja - 10%, centralni bol nakon moždanog udara (CPBP) - 10%, bolna spastičnost - 7 %.

Centralna bol nakon moždanog udara je sindrom boli koji se razvija nakon akutnog cerebrovaskularnog udesa. Karakteriziraju ga bol i senzorni poremećaji u onim dijelovima tijela koji odgovaraju području mozga oštećenom vaskularnim fokusom. Centralna bol nakon moždanog udara spada u grupu hroničnih bolnih poremećaja, koji se objedinjuju u koncept „centralne neuropatske boli“ (Henriett K., Nanna B. et al., 2009).

Centralni neuropatski bol nastaje kao direktna posledica oštećenja ili oboljenja centralnog somatosenzornog sistema, kao i kao rezultat patološkog dejstva na spinotalamokortikalne puteve centralnog nervnog sistema.

Najčešći uzroci centralne neuropatske boli su: ishemijski i hemoragični moždani udar, multipla skleroza, ozljede kičmene moždine, vaskularne malformacije, siringomijelija, volumetrijske formacije mozga i kičmene moždine, epilepsija, infektivna oštećenja mozga (encefalitis). Među svim nozološkim oblicima oštećenja nervnog sistema, prevalenca neuropatskog bola kod cerebralnog moždanog udara je 8-10% (Yakhno N.N., Kukushkin M.L., Davydov O.S., 2008).

Koncept centralnog bola nakon moždanog udara prvi je predložio Edinger 1891. Nakon 15 godina, Dejerine i Roussy u svom čuvenom djelu "Thalamički sindrom" opisali su centralni bol nakon moždanog udara. Okarakterisana je kao jaka, uporna, paroksizmalna, često nepodnošljiva, koja se javlja na strani hemiplegije, kod koje lečenje lekovima protiv bolova nije dalo efekta. Patološkim pregledom utvrđene su lezije u talamusu i u stražnjem tuberkulu unutrašnje kapsule kod 3 od 8 pacijenata. Godine 1911. Head i Holmes su detaljno opisali gubitak osjeta i boli kod 24 pacijenta s moždanim udarom, čiji klinički simptomi su ukazivali na oštećenje talamusa i bili su praćeni centralnim bolom. Godine 1938. Riddoch je opisao kliničke manifestacije bola talamičkog i ekstratalamičkog porijekla.

Sa stanovišta patofiziologije, centralni neuropatski bol nastaje kada je CNS oštećen zahvaćenim nociceptivnim strukturama, što dovodi do promjene nociceptivnih neurona, kao i do smanjenja aktivnosti antinociceptivnih descendentnih utjecaja. Mogući mehanizam za nastanak centralnog bola nakon moždanog udara je funkcionalna neravnoteža između lateralnog i medijalnog dijela nociceptivnog sistema, kao i kršenje kontrole kortikalnih i talamičkih struktura nad dolaznim informacijama o bolu. CPIB se može pojaviti kada su somatosenzorni putevi mozga zahvaćeni na bilo kojem nivou, uključujući produženu moždinu, talamus i moždanu koru.

Dakle, u patofiziologiji centralnog bola nakon moždanog udara važnu ulogu imaju:

1. Centralna senzibilizacija koja uzrokuje kronični bol.

2. Kršenje u vidu hiperekscitabilnosti i aktivnosti u spinotalamičnom traktu.

3. Lezija u lateralnom talamusu koja prekida inhibitorne puteve i uzrokuje dezinhibiciju medijalnog talamusa (teorija dezinhibicije).

4. Promjene u talamusu, jer igra ulogu generatora bola i dolazi do gubitka inhibitornih neurona koji sadrže GABA i aktivacije mikroglije.

Prema MacCoulan et al., 1997., učestalost centralnog bola nakon moždanog udara ovisi o lokaciji moždanog udara. U pravilu se javlja s lateralnim infarktom produžene moždine (Wallenbergov sindrom) i s oštećenjem posteroventralnog dijela talamusa.

Talamusni infarkt karakterizira trijada simptoma: anterogradna amnezija, poremećena percepcija informacija i prostorni poremećaji. Kod srčanog udara u području opskrbe krvlju paramedijalnih talamus-subtalamičkih arterija uočava se akutno oštećenje svijesti. Hipersomnija je moguća: pacijenti su budni, ali mogu pasti u dubok san ubrzo nakon prestanka stimulacije. Oni doživljavaju apatiju, ravnodušnost, nedostatak motivacije. Otkriva se okulomotorna vertikalna pareza.

S velikim žarištem infarkta u paramedijalnom talamusu, pridružuje se afazija, prolazna ili perzistentna demencija. Lezije koje se nalaze simetrično u paramedijalnom talamusu uzrokuju dezinhibicijski sindrom, uključujući manični delirij, infantilizam ili Kluver-Bucyjev sindrom.

Kliničku sliku CPIB-a karakteriše njegova pojava neposredno nakon moždanog udara ili nekoliko mjeseci nakon njega. Bol se javlja u desnoj ili lijevoj strani tijela, iako kod nekih pacijenata može biti lokalni: u jednoj ruci, nozi ili licu. Kronična je, teška, uporna. Ponekad se javlja spontano ili je uzrokovano djelovanjem iritansa. Pacijenti ga karakterišu kao pečenje, bol, hlađenje, stezanje, prodorno, pucanje, bolno, iscrpljujuće. Obavezni simptom CPIB-a je povreda osjetljivosti: temperatura, bol, rjeđe taktilni ili vibracijski, prema vrsti hipestezije ili hiperestezije. Bol značajno utiče na kvalitet života pacijenata, remeti san i narušava efikasnost rehabilitacije.

Neuropatski bolni sindrom karakterizira kompleks simptoma specifičnih senzornih poremećaja, kao što su alodinija (pojava bola kao odgovor na nebolni stimulus), hiperalgezija ( preosjetljivost na bolni podražaj), hiperesteziju (pojačani odgovor na taktilni stimulus), hipesteziju (gubitak taktilne osjetljivosti), hipalgeziju (smanjenje osjetljivosti na bol), utrnulost, naježivanje.

Među dijagnostičkim kriterijima za centralnu bol nakon moždanog udara izdvajaju se obavezni i pomoćni.

Obavezni dijagnostički kriteriji CPIB-a uključuju:

1. Lokalizacija bola prema leziji u centralnom nervnom sistemu.

2. Istorija moždanog udara i početak bola u isto vrijeme kada i moždani udar ili kasnije.

3. Potvrda prisustva lezije CNS-a na slici, ili negativnih ili pozitivnih senzornih simptoma koji su ograničeni na područje koje odgovara leziji.

4. Drugi uzroci bola, kao što su nociceptivni ili periferni neuropatski bol, su isključeni ili se smatraju malo vjerojatnim.

Pomoćni dijagnostički kriterijumi:

1. Nema uzročne veze s kretanjem, upalom ili drugim vrstama lokalnog oštećenja tkiva.

2. Bolni osjećaji su peckanje, bol, pritiskanje, peckanje. Može doći do bola koji liči na ubod insekta, električnog pražnjenja, bolne prehlade.

3. Prisustvo alodinije ili disestezije kada su izloženi hladnoći ili dodiru.

Sljedeći sistem se koristi u procjeni kliničkih slučajeva u skladu sa CPIB kriterijumima:

1. Isključivanje drugih potencijalnih uzroka boli. Nema drugih očiglednih uzroka boli.

2. Bol ima jasnu i anatomski opravdanu lokalizaciju. Lokaliziran je jednostrano na fokus CNS-a na tijelu i/ili licu, ili jednostrano na tijelu sa kontralateralnim zahvaćanjem lica.

3. Istorija moždanog udara. Neurološki simptomi su se razvili iznenada; bol se pojavio istovremeno sa moždanim udarom ili kasnije.

4. Identifikacija jasnih i anatomski opravdanih poremećaja tokom kliničkog neurološkog pregleda. Prilikom ovog pregleda pacijenta otkriva se povreda osjetljivosti (sa pozitivnim ili negativnim predznakom) u bolnom području. Bol je lokaliziran u zoni osjetljivih poremećaja, a njegova lokacija se anatomski može opravdati lokalizacijom lezije u centralnom nervnom sistemu.

5. Identifikacija odgovarajućeg vaskularnog fokusa pomoću neuroimaging metoda. Prilikom provođenja CT ili MRI vizualizira se patološki fokus, što može objasniti lokalizaciju poremećaja osjetljivosti.

Dakle, dijagnoza CPIB-a se zasniva na anamnezi bolesti, rezultatima kliničkog i neurološkog pregleda. U obzir se uzimaju podaci o nastanku bola, njegovoj prirodi, prisutnosti disestezije ili alodinije i senzornim smetnjama. Za procjenu boli koristi se vizualna analogna skala, kao i podaci neuroimaginga (CT ili MRI mozga).

Prema preporukama Evropske federacije neuroloških društava o farmakoterapiji neuropatskog bolnog sindroma (2010), u liječenju CPIB-a koriste se sljedeće grupe lijekova: antidepresivi, antikonvulzivi (agonisti Ca kanala - gabapentin, pregabalin; blokatori Na kanala - karbamazepin), opioidni analgetici, lokalni lijekovi (lidokain i dr.), antagonisti NMDA receptora (ketamin, memantin, amantadin), kao i neurostimulacija.

Na osnovu velikog iskustva lekara koji se bave ovim problemom, kao i podataka iz placebo kontrolisanih studija, ustanovljeno je da je najefikasniji pristup u lečenju CPIB propisivanje antidepresiva.

Mehanizam djelovanja antidepresiva je blokiranje ponovnog preuzimanja neuronskih monoamina (serotonin, norepinefrin) u centralnom nervnom sistemu. Najveći analgetski efekat uočen je kod amitriptilina. Izražena analgetska svojstva imaju duloksetin, venlafaksin, paroksetin. Razvoj analgetskog učinka u liječenju bolesnika s bolnim sindromom antidepresivima povezan je s povećanjem toničke aktivnosti antinociceptivnog sistema, što nastaje kao rezultat serotonin- i noradrenergičke inhibicije nociceptivnih neurona zbog inhibicije ponovnog preuzimanja monoamina. presinaptičkim završecima. To dovodi do akumulacije medijatora u sinaptičkom pukotinu i povećanja efikasnosti monoaminergičke sinaptičke transmisije. Pored stvarnog analgetskog efekta, antidepresivi potenciraju učinak narkotičnih analgetika povećavajući njihov afinitet za opioidne receptore.

Bilo je 17 studija koje su ispitivale efikasnost i sigurnost 10 antidepresiva u liječenju neuropatskog bolnog sindroma. U toku ovih studija ustanovljeno je da nema značajne razlike u efikasnosti antidepresiva sa različitim mehanizmima delovanja. Venlafaksin i duloksetin, inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina i norepinefrina, pokazali su se efikasnim u liječenju dijabetičke polineuropatije. Trazodon (Trittico) u dozi od 50-300 mg/dan je u brojnim studijama pokazao svoju efikasnost u liječenju bola u stanjima kao što su fibromijalgija (Molina-Barea R. et al., 2008), dijabetička neuropatija (Wilson R.C., 1999), migrenski bolovi (Brewetton T.D. et al., 1988), hronični bol (Ventafridda V. et al., 1988, sl. 1).

Dakle, u dozi do 225 mg/dan, Trittiko nije bio inferioran u analgetskom učinku od amitriptilina u liječenju boli u onkološkoj praksi. Istovremeno, uzimanje Trittiko-a je omogućilo značajno kraći boravak u bolnici za teške onkološke pacijente, mogućnost vođenja aktivnog načina života bez bolova i nuspojave koji se javljaju prilikom uzimanja amitriptilina (slika 1).

Trazodon je moderna alternativa amitriptilinu u kompleksnom liječenju pacijenata sa sindromom kronične boli.

Odbor Svjetskog kongresa za neuropsihofarmakologiju (Kanada, Montreal, 2002.) definirao je trazodon (Trittico) kao atipični antidepresiv s dominantnim sedativnim i anksiolitičkim djelovanjem, prvi i jedini predstavnik antagonista receptora serotonina tipa 2 i inhibitora ponovnog preuzimanja serotonina (SARI). u Ukrajini. Prema svojim farmakološkim parametrima, trazodon spada u grupu antagonista serotonin receptora (5-HT) i selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SSRI). Od svih vrsta lekovitih efekata karakterističnih za njega, blokada serotoninskih receptora je izraženija od inhibicije ponovnog preuzimanja serotonina. Trazodon (Trittico) djeluje kao antagonist na podtipu receptora serotonina 2A i kao djelomični agonist na 5-HT1A receptoru. To dovodi do njegove upotrebe kod depresije, poremećaja sna, anksioznosti, seksualnih disfunkcija. Lek takođe ima izražen efekat na alfa-1-adrenergičke receptore i slabije inhibira ponovni unos serotonina (Stephen M., Stahl M., sl. 2).

Stoga, zbog jedinstvenog kompleksnog multifunkcionalnog djelovanja na profil receptora, trazodon pruža snažan antidepresiv i anksiolitički učinak u kombinaciji s obnavljanjem poremećaja spavanja, uključujući i one uzrokovane SSRI.

Trazodon (Trittico) ima snažno dokazano antidepresivno djelovanje, što je vrlo važno za pacijente nakon moždanog udara. Prema različitim autorima, incidencija depresije nakon moždanog udara kreće se od 25 do 79%. Osim toga, važno je napomenuti da je njegov razvoj moguć kako u ranim tako iu kasnim periodima nakon moždanog udara, iako se maksimalna učestalost depresivnih epizoda bilježi u periodu oporavka od ishemijskog moždanog udara.

Trazodon (Trittico) karakteriše izražen antianksiozni efekat, počevši od prvih dana terapije. U dvostruko slijepoj, placebom kontroliranoj, randomiziranoj studiji na 230 pacijenata, pokazalo se da je trazodon efikasan i dobro se podnosi kod generaliziranog anksioznog poremećaja. Pacijenti su podijeljeni u 3 grupe. Grupa 1 je primala imipramin 143 mg/dan, grupa 2 je primala trazodon 225 mg/dan, a grupa 3 je primala diazepam 26 mg/dan. Nakon 8 nedelja terapije, 73% pacijenata u grupi koja je primala imipramin, 69% u grupi sa trazodonom, 66% u grupi koja je primala diazepam i samo 47% u placebo grupi primetilo je umereno ili značajno poboljšanje svog stanja (slika 3. ).

Studija je potvrdila da je trazodon bio visoko efikasan i da se značajno bolje podnosi od drugih lijekova.

Dokazana je efikasnost Trittica u liječenju pacijenata sa frontotemporalnom demencijom. Primjena lijeka u maksimalnoj dozi od 250 mg / dan (titracija doze počinje s 50 mg) tijekom 9 tjedana dovodi do primjetnog poboljšanja simptoma: smanjenja uzbuđenja, iritacije, depresije, normalizacije ponašanja u ishrani.

Trittiko se odlikuje odličnom podnošljivošću, uporedivom sa SSRI, što je vrlo važno za pacijente sa moždanim udarom i osigurava visoku privrženost ovoj terapiji. Lijek ne uzrokuje antiholinergičko djelovanje, agitaciju, poremećaj sna, seksualnu disfunkciju, ortostatsku hipotenziju, povećanje tjelesne težine, promjene EKG-a, inhibiciju agregacije trombocita. Može doći do manjih gastrointestinalnih smetnji, kao što su mučnina, povraćanje, dijareja i moguća pospanost.

Doziranje Trittiko-a se provodi na sljedeći način. U toku 1-3 dana prepisuje se 50 mg prije spavanja (1/3 tabele), što poboljšava san. 4-6. dana doza je 100 mg prije spavanja (tabela 2/3), što izaziva anksiolitičko djelovanje. Od 7. do 14. dana za antidepresivni efekat, doza se povećava na 150 mg prije spavanja (tabela 1). A od 15. dana, da bi se konsolidirao antidepresivni učinak, doza od 150 mg se zadržava ili povećava na 300 mg (Tablica 2).

Tako je Trittico (trazodon) prvi i jedini predstavnik klase SARI u Ukrajini, koja ima najveću svjetsku bazu dokaza i etablirala se kao efikasan antidepresiv za eliminaciju simptoma depresije, anksioznosti, poremećaja spavanja, kao i u liječenju pacijenata sa sindromom kronične boli.

Pripremila Tatjana Čistik